Zwangsstörung

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Zwangsneurose
OCD handwash.jpg
Bei manchen Menschen mit Zwangsstörungen kommt es zu häufigem und übermäßigem Händewaschen.
FachgebietPsychiatrie
SymptomeDas Bedürfnis, Dinge wiederholt zu überprüfen, bestimmte Routinen wiederholt auszuführen, bestimmte Gedanken wiederholt zu haben
KomplikationenTics, Angststörung, Selbstmord
Übliches AuftretenVor dem 35. Lebensjahr
AuslöserVeränderungen der Lebenssituation, z. B. Umzug, Heirat oder Scheidung, Schul- oder Berufswechsel, Tod eines geliebten Menschen oder ein anderes emotionales Trauma, Missbrauch in der Vergangenheit, niedriger Serotoninspiegel, eine natürliche Substanz im Gehirn, die das geistige Gleichgewicht aufrechterhält, Überaktivität in bestimmten Bereichen des Gehirns, Probleme bei der Arbeit oder in der Schule, Probleme in einer wichtigen Beziehung, Unwohlsein (wenn man z. B. eine Grippe bekommt, kann man sich zwanghaft mit Keimen beschäftigen und sich zwanghaft waschen).
RisikofaktorenKindesmissbrauch, Stress
Diagnostische MethodeBasierend auf den Symptomen
DifferenzialdiagnoseAngststörung, schwere depressive Störung, Essstörungen, zwanghafte Persönlichkeitsstörung
BehandlungBeratung, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Clomipramin
Häufigkeit2.3%

Die Zwangsstörung ist eine psychische und Verhaltensstörung, bei der eine Person aufdringliche Gedanken hat und/oder das Bedürfnis verspürt, bestimmte Routinen wiederholt auszuführen, und zwar in einem Ausmaß, das Leiden hervorruft oder die allgemeine Funktion beeinträchtigt. Wie der Name der Störung schon sagt, sind die Hauptsymptome der Zwangsstörung Obsessionen und Zwänge. Zwangsvorstellungen sind anhaltende unerwünschte Gedanken, mentale Bilder oder Triebe, die Gefühle der Angst, des Ekels oder des Unbehagens auslösen. Zu den häufigen Zwangsvorstellungen gehören die Angst vor Verunreinigungen, die Besessenheit von Symmetrie und aufdringliche Gedanken über Religion, Sex und Schaden. Zwänge sind wiederholte Handlungen oder Routinen, die als Reaktion auf Zwangsvorstellungen auftreten. Zu den häufigen Zwängen gehören übermäßiges Händewaschen, Putzen, Ordnen, Zählen, Suchen nach Bestätigung und Überprüfen von Dingen. Viele Erwachsene mit Zwangsstörungen sind sich bewusst, dass ihre Zwänge keinen Sinn ergeben, führen sie aber trotzdem aus, um den durch die Zwänge verursachten Stress zu lindern. Die Zwänge treten so häufig auf und nehmen in der Regel mindestens eine Stunde pro Tag in Anspruch, dass sie die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigen.

Die Ursache der Zwangsstörung ist unbekannt. Es scheint einige genetische Komponenten zu geben, und es ist wahrscheinlicher, dass beide eineiige Zwillinge betroffen sind als beide zweieiige Zwillinge. Zu den Risikofaktoren gehören Kindesmissbrauch oder andere stressauslösende Ereignisse in der Vergangenheit; einige Fälle traten nach Streptokokkeninfektionen auf. Die Diagnose basiert auf den vorliegenden Symptomen und erfordert den Ausschluss anderer drogenbedingter oder medizinischer Ursachen; Bewertungsskalen wie die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) dienen der Beurteilung des Schweregrads. Andere Störungen mit ähnlichen Symptomen sind generalisierte Angststörungen, schwere depressive Störungen, Essstörungen, Tic-Störungen und zwanghafte Persönlichkeitsstörungen. Die Erkrankung wird auch mit einer allgemeinen Zunahme der Suizidalität in Verbindung gebracht.

Die Behandlung von Zwangsstörungen kann eine Psychotherapie wie die kognitive Verhaltenstherapie (CBT), eine Pharmakotherapie wie Antidepressiva oder chirurgische Verfahren wie die Tiefenhirnstimulation umfassen. Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) erhöht den Umgang mit Zwangsvorstellungen und verhindert Zwänge, während die metakognitive Therapie rituelle Verhaltensweisen fördert, um die Beziehung zu den eigenen Gedanken darüber zu verändern. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind ein gängiges Antidepressivum, das zur Behandlung von Zwangsstörungen eingesetzt wird. SSRI sind wirksamer, wenn sie in einer höheren als der für Depressionen empfohlenen Dosierung eingesetzt werden; höhere Dosen können jedoch die Intensität der Nebenwirkungen erhöhen. Zu den häufig verwendeten SSRIs gehören Sertralin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram und Escitalopram. Bei einigen Patienten tritt keine Besserung ein, nachdem sie mindestens zwei Monate lang die maximal verträgliche Dosis mehrerer SSRI eingenommen haben; diese Fälle werden als behandlungsresistent eingestuft und erfordern eine Zweitlinienbehandlung wie Clomipramin oder die Augmentation mit atypischen Antipsychotika. In den schwersten oder behandlungsresistenten Fällen kann ein chirurgischer Eingriff der letzte Ausweg sein, obwohl die meisten Verfahren aufgrund der begrenzten Literatur über ihre Nebenwirkungen als experimentell gelten. Ohne Behandlung hält die Zwangsstörung oft Jahrzehnte an.

Von Zwangsstörungen sind etwa 2,3 % der Menschen irgendwann in ihrem Leben betroffen, während die Häufigkeit in einem Jahr bei etwa 1,2 % liegt. Es ist ungewöhnlich, dass die Symptome erst nach dem 35. Lebensjahr auftreten, und etwa 50 % der Patienten erleben bereits vor dem 20. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen, und Zwangsstörungen kommen weltweit vor. Der Begriff "zwanghaft" wird manchmal in einer informellen Weise verwendet, die nichts mit der Zwangsstörung zu tun hat, um jemanden als übermäßig akribisch, perfektionistisch, vertieft oder anderweitig fixiert zu beschreiben.

Klassifikation nach ICD-10
F42 Zwangsstörung
F42.0 vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
F42.1 vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale)
F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Zwangsstörung oder Zwangserkrankung (englisch obsessive-compulsive disorder bzw. OCD) gehört zu den psychischen Störungen.

Es besteht für erkrankte Personen ein innerer Zwang oder Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun. Die Betroffenen wehren sich zwar meist gegen diesen auftretenden Drang und erleben ihn als übertrieben und sinnlos, können ihm willentlich jedoch meist nichts entgegensetzen. Die Störung bringt deutliche Belastungen und Beeinträchtigungen des Alltagslebens mit sich.

Ältere Bezeichnungen für Zwangsstörungen sind Zwangsneurose und anankastische Neurose. Die Zwangsstörung ist von der zwanghaften Persönlichkeitsstörung sowie von Zwangssymptomen im Rahmen anderer psychischer oder neurologischer Erkrankungen zu unterscheiden.

Der Begriff wurde 1867 von Richard von Krafft-Ebing eingeführt, als eigenständiges Krankheitsbild wurde es erst von Carl Westphal 1877 beschrieben. Wichtige Beiträge zur Klassifikation leistete auch Westphals Schüler Robert Thomsen 1895.

Anzeichen und Symptome

Zwangsstörungen können sich mit einer Vielzahl von Symptomen äußern. Bestimmte Gruppen von Symptomen treten in der Regel gemeinsam auf; diese Gruppen werden manchmal als Dimensionen oder Cluster betrachtet, die einen zugrunde liegenden Prozess widerspiegeln können. Das Standardbeurteilungsinstrument für Zwangsstörungen, die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), umfasst 13 vordefinierte Kategorien von Symptomen. Diese Symptome werden in drei bis fünf Gruppen eingeteilt. Eine metaanalytische Überprüfung der Symptomstrukturen ergab, dass eine vierfaktorielle Gruppierungsstruktur am zuverlässigsten ist: ein Symmetriefaktor, ein Faktor für verbotene Gedanken, ein Reinigungsfaktor und ein Hortungsfaktor. Der Symmetriefaktor korreliert stark mit Ordnungs-, Zähl- und Symmetriezwängen sowie mit Wiederholungszwängen. Der Faktor "Verbotene Gedanken" korreliert stark mit aufdringlichen und belastenden Gedanken gewalttätiger, religiöser oder sexueller Natur. Der Faktor Reinigung korreliert in hohem Maße mit Verunreinigungszwängen und Reinigungszwängen. Der Faktor "Horten" umfasst nur hortungsbezogene Zwangsvorstellungen und Zwänge und wurde als von den anderen Symptomgruppen unterscheidbar identifiziert.

Einige OCD-Subtypen wurden mit Leistungsverbesserungen bei bestimmten Aufgaben in Verbindung gebracht, z. B. bei der Mustererkennung (Subtyp Waschen) und dem räumlichen Arbeitsgedächtnis (Subtyp zwanghaftes Denken). Untergruppen wurden auch anhand von Neuroimaging-Befunden und dem Ansprechen auf die Behandlung unterschieden. Die Zahl der Neuroimaging-Studien zu diesem Thema ist zu gering, und die untersuchten Subtypen unterscheiden sich zu sehr, um Schlussfolgerungen zu ziehen. Andererseits wurde das Ansprechen auf die Behandlung in Abhängigkeit vom Subtyp untersucht, und der Subtyp des Horten hat durchweg am wenigsten auf die Behandlung angesprochen.

Obwohl die Zwangsstörung aus neuropsychologischer Sicht als homogene Störung gilt, können viele der Symptome auf komorbide Störungen zurückzuführen sein. So haben Erwachsene mit Zwangsstörungen beispielsweise mehr Symptome einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS) als Erwachsene ohne Zwangsstörungen gezeigt.

Zwangsvorstellungen

Menschen mit Zwangsstörungen können mit aufdringlichen Gedanken konfrontiert werden, wie z. B. Gedanken an den Teufel (hier eine gemalte Interpretation der Hölle).

Zwangsvorstellungen sind stressauslösende Gedanken, die trotz aller Bemühungen, sie zu ignorieren oder zu konfrontieren, immer wieder auftauchen und fortbestehen. Menschen mit Zwangsstörungen führen häufig Aufgaben oder Zwänge aus, um die mit den Zwängen verbundenen Ängste zu lindern. Die anfänglichen Zwangsvorstellungen sind bei den Betroffenen selbst und auch bei anderen Personen unterschiedlich deutlich und lebhaft. Eine relativ vage Besessenheit könnte ein allgemeines Gefühl der Unordnung oder Spannung beinhalten, begleitet von der Überzeugung, dass das Leben nicht normal weitergehen kann, solange das Ungleichgewicht besteht. Eine intensivere Besessenheit könnte der Gedanke oder das Bild sein, dass ein enges Familienmitglied oder ein Freund stirbt, oder das Eindringen in die Richtigkeit von Beziehungen. Andere Zwangsvorstellungen betreffen die Möglichkeit, dass jemand oder etwas anderes als man selbst - z. B. Gott, der Teufel oder eine Krankheit - dem Patienten oder den Menschen oder Dingen, die ihm wichtig sind, Schaden zufügen wird. Andere Zwangskranke haben das Gefühl, dass unsichtbare Ausstülpungen von ihrem Körper ausgehen, oder haben das Gefühl, dass unbelebte Gegenstände beseelt sind.

Manche Menschen mit Zwangsstörungen leiden unter sexuellen Obsessionen, die aufdringliche Gedanken oder Bilder von "Küssen, Berührungen, Streicheln, Oralsex, Analsex, Geschlechtsverkehr, Inzest und Vergewaltigung" mit "Fremden, Bekannten, Eltern, Kindern, Familienmitgliedern, Freunden, Kollegen, Tieren und religiösen Figuren" beinhalten und heterosexuelle oder homosexuelle Kontakte mit Menschen jeden Alters einschließen können. Ähnlich wie andere aufdringliche Gedanken oder Bilder sind einige beunruhigende sexuelle Gedanken bisweilen normal, aber Menschen mit Zwangsstörungen können solchen Gedanken eine außerordentliche Bedeutung beimessen. So können zwanghafte Ängste über die sexuelle Orientierung dem Betroffenen und sogar seinem Umfeld als eine Krise der sexuellen Identität erscheinen. Darüber hinaus führt der Zweifel, der mit der Zwangsstörung einhergeht, zu Unsicherheit darüber, ob man den beunruhigenden Gedanken nachgehen sollte, was zu Selbstkritik oder Selbstverachtung führt.

Die meisten Menschen mit Zwangsstörungen wissen, dass ihre Gedanken nicht mit der Realität übereinstimmen; sie haben jedoch das Gefühl, dass sie so handeln müssen, als ob diese Vorstellungen richtig oder realistisch wären. Jemand, der zwanghaft hortet, könnte beispielsweise dazu neigen, anorganische Materie so zu behandeln, als hätte sie die Empfindungsfähigkeit oder die Rechte lebender Organismen, obwohl er weiß, dass ein solches Verhalten auf intellektueller Ebene irrational ist. Es ist umstritten, ob Horten zusammen mit anderen OCD-Symptomen betrachtet werden sollte.

Zwänge

Störung des Hautpickens

Manche Menschen mit Zwangsstörungen führen zwanghafte Rituale aus, weil sie unerklärlicherweise das Gefühl haben, dies tun zu müssen, während andere zwanghaft handeln, um die aus Zwangsgedanken resultierende Angst zu lindern. Die Betroffenen glauben vielleicht, dass diese Handlungen entweder ein gefürchtetes Ereignis verhindern oder das Ereignis aus ihren Gedanken verdrängen. In jedem Fall ist das Denken der Betroffenen so eigenwillig oder verzerrt, dass es entweder für sie selbst oder für die Menschen in ihrem Umfeld zu einer erheblichen Belastung führt. Exzessives Zupfen an der Haut, Haareziehen, Nägelkauen und andere körperbezogene, sich wiederholende Verhaltensstörungen gehören alle zum Spektrum der Zwangsstörungen. Manche Menschen mit Zwangsstörungen sind sich bewusst, dass ihr Verhalten nicht rational ist, aber sie fühlen sich gezwungen, es auszuführen, um Gefühle der Panik oder des Schreckens zu bekämpfen. Darüber hinaus sind die Zwänge häufig auf ein Misstrauen gegenüber dem Gedächtnis zurückzuführen, ein Symptom der Zwangsstörung, das durch die Unsicherheit in Bezug auf die eigenen Wahrnehmungs-, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfähigkeiten gekennzeichnet ist, selbst wenn es keine eindeutigen Anzeichen für ein Defizit gibt.

Zu den häufigen Zwängen gehören Händewaschen, Putzen, das Überprüfen von Dingen (z. B. Türschlösser), das Wiederholen von Handlungen (z. B. das wiederholte Ein- und Ausschalten von Schaltern), das Ordnen von Gegenständen auf eine bestimmte Art und Weise und das Bitten um Rückversicherung. Obwohl manche Menschen Handlungen wiederholt ausführen, führen sie diese Handlungen nicht notwendigerweise zwanghaft aus; zum Beispiel sind morgendliche oder abendliche Routinen und religiöse Praktiken in der Regel keine Zwänge. Ob ein Verhalten als Zwang oder bloße Gewohnheit einzustufen ist, hängt von dem Kontext ab, in dem es ausgeführt wird. So wird beispielsweise von jemandem, der in einer Bibliothek arbeitet, erwartet, dass er acht Stunden am Tag Bücher ordnet, doch in anderen Situationen würde diese Routine abnormal erscheinen. Mit anderen Worten: Gewohnheiten bringen eher Effizienz in das Leben, während Zwänge es eher stören. Außerdem unterscheiden sich Zwänge von Tics (z. B. Berühren, Klopfen, Reiben oder Blinzeln) und stereotypen Bewegungen (z. B. Kopfschlagen, Körperwippen oder Selbstbeißen), die in der Regel nicht so komplex sind und nicht von Zwängen ausgelöst werden. Es kann manchmal schwierig sein, zwischen Zwängen und komplexen Tics zu unterscheiden, und etwa 10-40 % der Menschen mit Zwangsstörungen haben auch eine lebenslange Ticstörung.

Menschen mit Zwangsstörungen verlassen sich auf Zwänge, um ihren Zwangsgedanken zu entkommen; sie sind sich jedoch bewusst, dass die Erleichterung nur vorübergehend ist und die aufdringlichen Gedanken zurückkehren werden. Einige Betroffene nutzen Zwänge, um Situationen zu vermeiden, die Zwangsvorstellungen auslösen könnten. Bei den Zwängen kann es sich um Handlungen handeln, die in direktem Zusammenhang mit der Obsession stehen, wie z. B. das zwanghafte Händewaschen bei einer Person, die von Verunreinigungen besessen ist, aber auch um Handlungen, die nichts damit zu tun haben. Zusätzlich zu den Ängsten und Befürchtungen, die typischerweise mit einer Zwangsstörung einhergehen, können die Betroffenen täglich Stunden mit der Durchführung von Zwangshandlungen verbringen. In solchen Situationen kann es für die Person schwierig werden, ihre beruflichen, familiären oder sozialen Aufgaben zu erfüllen. Diese Verhaltensweisen können auch zu negativen körperlichen Symptomen führen. So können Menschen, die sich zwanghaft die Hände mit antibakterieller Seife und heißem Wasser waschen, ihre Haut rot und rau werden lassen und eine Dermatitis bekommen.

Menschen mit Zwangsstörungen verwenden häufig Rationalisierungen, um ihr Verhalten zu erklären; diese Rationalisierungen beziehen sich jedoch nicht auf das Verhaltensmuster, sondern auf jedes einzelne Ereignis. Jemand, der zwanghaft die Haustür kontrolliert, kann beispielsweise argumentieren, dass der Zeitaufwand und der Stress, die mit einer Kontrolle verbunden sind, geringer sind als der Zeitaufwand und der Stress, der mit einem Einbruch verbunden ist, und dass die Kontrolle daher die bessere Lösung ist. Diese Argumentation tritt oft in zyklischer Form auf und kann so lange fortgesetzt werden, wie der Betroffene sie braucht, um sich sicher zu fühlen.

In der kognitiven Verhaltenstherapie werden Zwangsneurosen-Patienten aufgefordert, aufdringliche Gedanken zu überwinden, indem sie sich keinen Zwängen hingeben. Es wird ihnen beigebracht, dass Rituale die Zwangsstörung stark halten, während der Verzicht auf sie die Zwangsstörung schwächt. Diese Position wird durch das Muster des Misstrauens in die Erinnerung gestützt: Je häufiger die Zwänge wiederholt werden, desto schwächer wird das Vertrauen in die Erinnerung, und dieser Kreislauf setzt sich fort, wenn das Misstrauen in die Erinnerung die Häufigkeit der Zwänge erhöht. Bei körperbetonten, sich wiederholenden Verhaltensweisen (BFRB) wie Trichotillomanie (Haare ziehen), Hautzupfen und Onychophagie (Nägelkauen) werden zur Behandlung zwanghafter Verhaltensweisen Verhaltensinterventionen wie Gewohnheitsumkehrtraining und Entkopplung empfohlen.

Eine Zwangsstörung tritt manchmal ohne offene Zwänge auf, was als "primär zwanghafte Zwangsstörung" bezeichnet werden kann. Nach einer Schätzung könnten bis zu 50-60 % der Zwangsstörungen ohne offenkundige Zwänge auftreten.

Einsicht und überbewertete Ideation

Das DSM-5 beschreibt ein Kontinuum für den Grad der Einsicht bei Zwangsstörungen, das von guter Einsicht (der am wenigsten schweren) bis zu keiner Einsicht (der schwersten) reicht. Gute oder mittelmäßige Einsicht zeichnet sich dadurch aus, dass man anerkennt, dass Zwangsvorstellungen wahr sind oder auch nicht, während schlechte Einsicht in der Mitte des Kontinuums durch die Überzeugung gekennzeichnet ist, dass Zwangsvorstellungen wahrscheinlich wahr sind. Das völlige Fehlen von Einsicht, bei dem der Betroffene völlig davon überzeugt ist, dass seine Überzeugungen wahr sind, wird auch als wahnhaftes Denkmuster bezeichnet und tritt bei etwa 4 % der Menschen mit Zwangsstörungen auf. In schweren Fällen von Zwangsstörungen ohne Einsicht sind die Betroffenen unerschütterlich von der Realität ihrer Wahnvorstellungen überzeugt, was die Unterscheidung von psychotischen Störungen erschweren kann.

Manche Menschen mit Zwangsstörungen haben so genannte überbewertete Ideen, d. h. Ideen, die im Vergleich zu den jeweiligen Kulturen der Betroffenen abnormal sind, und die behandlungsresistenter sind als die meisten negativen Gedanken und Zwangsvorstellungen. Nach einigen Gesprächen ist es möglich, die Person davon zu überzeugen, dass ihre Ängste unbegründet sind. Es kann schwieriger sein, eine ERP-Therapie bei solchen Menschen durchzuführen, da sie zumindest anfangs nicht zur Zusammenarbeit bereit sind. Ähnlich wie die Einsicht auf einem Kontinuum identifiziert wird, werden auch die Zwangsvorstellungen auf einem Spektrum charakterisiert, das von zwanghaftem Zweifel bis zu wahnhafter Überzeugung reicht. In den Vereinigten Staaten wird überbewertete Ideation (OVI) am ehesten mit mangelnder Einsicht gleichgesetzt - vor allem, wenn man die Stärke der Überzeugung als eines der Hauptmerkmale einer Idee betrachtet -, aber die europäischen Qualifikationen waren in der Vergangenheit breiter gefasst. Darüber hinaus werden schwerwiegende und häufige überbewertete Ideen als ähnlich wie idealisierte Werte angesehen, die von den betroffenen Personen so stark vertreten werden und ihnen so wichtig sind, dass sie schließlich zu einer bestimmenden Identität werden. Bei jugendlichen Zwangspatienten gilt OVI als schweres Symptom.

In der Vergangenheit ging man davon aus, dass OVI mit schlechteren Behandlungsergebnissen bei Patienten mit Zwangsstörungen in Verbindung steht, doch gilt sie derzeit als schlechter Indikator für die Prognose. Die Skala der überbewerteten Ideen (Overvalued Ideas Scale, OVIS) wurde als zuverlässige quantitative Methode zur Messung des OVI-Niveaus bei Patienten mit Zwangsstörungen entwickelt, und Untersuchungen haben ergeben, dass überbewertete Ideen bei Patienten mit extremeren OVIS-Werten stabiler sind.

Kognitive Leistung

Obwohl man früher glaubte, dass Zwangsstörungen mit einer überdurchschnittlichen Intelligenz einhergehen, scheint dies nicht unbedingt der Fall zu sein. In einem Bericht aus dem Jahr 2013 wird berichtet, dass Menschen mit Zwangsstörungen manchmal leichte, aber weitreichende kognitive Defizite aufweisen, die sich vor allem auf das räumliche Gedächtnis und in geringerem Maße auf das verbale Gedächtnis, den Redefluss, die exekutive Funktion und die Verarbeitungsgeschwindigkeit auswirken, während die auditive Aufmerksamkeit nicht signifikant beeinträchtigt ist. Menschen mit Zwangsstörungen zeigen Beeinträchtigungen bei der Formulierung einer Organisationsstrategie zur Kodierung von Informationen, bei der Verschiebung von Mengen sowie bei der motorischen und kognitiven Hemmung.

Bestimmte Subtypen von Symptomdimensionen bei Zwangsstörungen wurden mit spezifischen kognitiven Defiziten in Verbindung gebracht. So berichteten beispielsweise die Ergebnisse einer Metaanalyse, in der Wasch- und Kontrollsymptome verglichen wurden, dass Wascher bei acht von zehn kognitiven Tests besser abschnitten als Kontrolleure. Die Symptomdimension der Verunreinigung und Reinigung kann mit höheren Werten bei Tests zur Hemmung und zum verbalen Gedächtnis verbunden sein.

Kinder

Etwa 1-2 % der Kinder sind von einer Zwangsstörung betroffen. Zwangssymptome treten häufiger bei Kindern im Alter von 10 bis 14 Jahren auf, wobei die Symptome bei Männern früher und in stärkerem Maße auftreten als bei Frauen. Bei Kindern können die Symptome in mindestens vier Typen eingeteilt werden, darunter sporadische und ticbedingte Zwangsstörungen.

Assoziierte Erkrankungen

Bei Menschen mit Zwangsstörungen können neben der Zwangsstörung auch andere Erkrankungen diagnostiziert werden, z. B. eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung, eine schwere depressive Störung, eine bipolare Störung, eine generalisierte Angststörung, eine Anorexia nervosa, eine soziale Angststörung, eine Bulimia nervosa, ein Tourette-Syndrom, eine Transformationsbesessenheit, ASD, ADHS, Dermatillomanie, eine körperdysmorphe Störung und Trichotillomanie. Mehr als 50 % der Menschen mit Zwangsstörungen sind suizidgefährdet, und 15 % haben einen Suizidversuch unternommen. Depressionen, Angstzustände und frühere Selbstmordversuche erhöhen das Risiko für künftige Selbstmordversuche.

Bei Menschen mit Zwangsstörungen wurde auch festgestellt, dass sie wesentlich häufiger als die Allgemeinbevölkerung an einer verzögerten Schlafphasenstörung leiden. Darüber hinaus sind schwere OCD-Symptome durchweg mit einer stärkeren Schlafstörung verbunden. Bei Menschen mit Zwangsstörungen wurden eine verringerte Gesamtschlafdauer und Schlafeffizienz, ein verzögerter Schlafbeginn und ein verzögerter Schlafversatz sowie eine erhöhte Prävalenz einer verzögerten Schlafphasenstörung beobachtet.

Einige Forschungsarbeiten haben einen Zusammenhang zwischen Drogenabhängigkeit und Zwangsstörungen nachgewiesen. So besteht beispielsweise bei Menschen mit Angststörungen ein höheres Risiko für Drogenabhängigkeit, wahrscheinlich als Mittel zur Bewältigung des erhöhten Angstniveaus. Bei Menschen mit Zwangsstörungen kann die Drogenabhängigkeit jedoch als eine Art zwanghaftes Verhalten und nicht nur als Bewältigungsmechanismus dienen. Auch Depressionen sind bei Menschen mit Zwangsstörungen sehr verbreitet. Eine Erklärung für die hohe Depressionsrate bei Zwangsstörungen wurde von Mineka, Watson und Clark (1998) gegeben, die erklärten, dass Menschen mit Zwangsstörungen oder anderen Angststörungen sich depressiv fühlen können, weil sie das Gefühl haben, "die Kontrolle zu verlieren".

Jemand, der Anzeichen einer Zwangsstörung zeigt, hat nicht unbedingt eine Zwangsstörung. Verhaltensweisen, die sich als zwanghaft darstellen, können auch bei einer Reihe anderer Erkrankungen auftreten, z. B. bei einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung (OCPD), einer Autismus-Spektrum-Störung (ASD) oder bei Störungen, bei denen Beharrungsvermögen ein mögliches Merkmal ist (ADHS, PTBS, körperliche Störungen oder stereotype Verhaltensweisen). In einigen Fällen von Zwangsstörungen treten Symptome auf, die typischerweise mit dem Tourette-Syndrom in Verbindung gebracht werden, wie z. B. Zwänge, die motorischen Tics zu ähneln scheinen; dies wird als tic-bezogene Zwangsstörung oder tourettische Zwangsstörung bezeichnet.

Zwangsstörungen treten häufig in Kombination mit einer bipolaren Störung und einer schweren depressiven Störung auf. Zwischen 60 und 80 % der Menschen mit Zwangsstörungen erleben in ihrem Leben eine schwere depressive Episode. Die Komorbiditätsraten liegen zwischen 19 und 90 %, was auf methodische Unterschiede zurückzuführen ist. Zwischen 9 und 35 % der Menschen mit einer bipolaren Störung haben auch eine Zwangsstörung, verglichen mit 1 bis 2 % in der Allgemeinbevölkerung. Bei etwa 50 % der Menschen mit Zwangsstörungen treten zyklothymische Züge oder hypomanische Episoden auf. Zwangsstörungen werden auch mit Angststörungen in Verbindung gebracht. Die Lebenszeit-Komorbidität für Zwangsstörungen wurde mit 22 % für spezifische Phobien, 18 % für soziale Angststörungen, 12 % für Panikstörungen und 30 % für generalisierte Angststörungen angegeben. Die Komorbiditätsrate für Zwangsstörungen und ADHS liegt Berichten zufolge bei bis zu 51 %.

Bei 50 Prozent der Betroffenen liegt gleichzeitig eine Persönlichkeitsstörung vor. Die unter den Erkrankten am häufigsten auftretenden Persönlichkeitsstörungen sind die abhängige und die selbstunsicher-vermeidende. Eine komorbide zwanghafte Persönlichkeitsstörung liegt dagegen deutlich seltener vor. Generell weisen Zwangskranke häufig problematische Interaktionsmuster bzw. Persönlichkeitszüge auf.

Auslöser

Die Ursache der Zwangsstörung ist unbekannt. Es wird angenommen, dass sowohl umweltbedingte als auch genetische Faktoren eine Rolle spielen. Zu den Risikofaktoren gehören Kindesmissbrauch oder andere stressauslösende Ereignisse in der Vergangenheit.

Medikamenteninduzierte Zwangsstörung

Einige Medikamente und andere Drogen wie Methamphetamin oder Kokain können bei Menschen ohne vorherige Symptome eine Zwangsstörung auslösen.

Einige atypische Antipsychotika (Antipsychotika der zweiten Generation) wie Olanzapin (Zyprexa) und Clozapin (Clozaril) können Zwangsstörungen bei Menschen auslösen, insbesondere bei Menschen mit Schizophrenie.

Genetik

Es scheint einige genetische Komponenten bei der Verursachung von Zwangsstörungen zu geben, wobei eineiige Zwillinge häufiger betroffen sind als zweieiige Zwillinge. Außerdem ist die Wahrscheinlichkeit, dass Personen mit Zwangsstörungen Familienmitglieder ersten Grades haben, die dieselben Störungen aufweisen, größer als bei Kontrollpersonen. In Fällen, in denen sich die Zwangsstörung in der Kindheit entwickelt, besteht ein viel stärkerer familiärer Zusammenhang mit der Störung als in Fällen, in denen sich die Zwangsstörung später im Erwachsenenalter entwickelt. Im Allgemeinen sind genetische Faktoren für 45-65 % der Variabilität der OCD-Symptome bei Kindern, bei denen die Störung diagnostiziert wurde, verantwortlich. Eine Studie aus dem Jahr 2007 ergab, dass die Möglichkeit eines vererbbaren Risikos für Zwangsstörungen besteht.

In nicht verwandten Familien mit Zwangsstörungen wurde eine Mutation im menschlichen Serotonintransporter-Gen hSERT gefunden.

Eine systematische Übersichtsarbeit ergab, dass zwar keines der beiden Allele mit Zwangsstörungen insgesamt assoziiert war, dass aber bei Kaukasiern das L-Allel mit Zwangsstörungen verbunden war. In einer anderen Meta-Analyse wurde ein erhöhtes Risiko bei Personen mit homozygotem S-Allel festgestellt, während der LS-Genotyp umgekehrt mit Zwangsstörungen assoziiert war.

In einer genomweiten Assoziationsstudie wurde festgestellt, dass die Zwangsstörung mit SNPs in der Nähe von BTBD3 und zwei SNPs in DLGAP1 in einer triobasierten Analyse in Verbindung steht, aber kein SNP erreichte bei der Analyse von Fall-Kontroll-Daten Signifikanz.

In einer Meta-Analyse wurde ein kleiner, aber signifikanter Zusammenhang zwischen einem Polymorphismus in SLC1A1 und OCD festgestellt.

Die Beziehung zwischen OCD und COMT ist uneinheitlich, wobei eine Metaanalyse einen signifikanten Zusammenhang feststellte, wenn auch nur bei Männern, und eine andere Metaanalyse keinen Zusammenhang feststellte.

Evolutionspsychologen haben postuliert, dass moderate Versionen zwanghaften Verhaltens evolutionäre Vorteile haben könnten. Beispiele dafür wären eine moderate ständige Kontrolle der Hygiene, des Herdes oder der Umwelt auf Feinde. In ähnlicher Weise könnte auch das Horten evolutionäre Vorteile gehabt haben. In dieser Sichtweise könnte die Zwangsstörung das extreme statistische Ende solcher Verhaltensweisen sein, möglicherweise das Ergebnis einer großen Anzahl von prädisponierenden Genen.

Gehirnstruktur und -funktion

Bildgebende Studien haben Unterschiede im frontalen Kortex und in den subkortikalen Strukturen des Gehirns von Patienten mit Zwangsstörungen gezeigt. Es scheint einen Zusammenhang zwischen den OCD-Symptomen und Anomalien in bestimmten Hirnregionen zu geben, aber dieser Zusammenhang ist nicht eindeutig. Einige Menschen mit Zwangsstörungen haben Bereiche mit ungewöhnlich hoher Aktivität in ihrem Gehirn oder niedrige Konzentrationen des chemischen Stoffes Serotonin. Serotonin ist ein Neurotransmitter, der von einigen Nervenzellen zur Kommunikation untereinander verwendet wird und der vermutlich an der Regulierung vieler Funktionen beteiligt ist und Gefühle, Stimmung, Gedächtnis und Schlaf beeinflusst.

Autoimmun

Eine umstrittene Hypothese besagt, dass einige Fälle von schnell auftretenden Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen durch ein Syndrom verursacht werden können, das mit Streptokokken-Infektionen der Gruppe A (GABHS) zusammenhängt und als pädiatrische autoimmune neuropsychiatrische Störungen in Verbindung mit Streptokokken-Infektionen (PANDAS) bekannt ist. Es wird angenommen, dass Zwangsstörungen und Tic-Störungen bei einer Untergruppe von Kindern als Folge eines post-streptokokkalen Autoimmunprozesses auftreten. Die PANDAS-Hypothese ist unbestätigt und wird nicht durch Daten gestützt, und es wurden zwei neue Kategorien vorgeschlagen: PANS (pädiatrisches akutes neuropsychiatrisches Syndrom) und CANS (akutes neuropsychiatrisches Syndrom der Kindheit). Die CANS/PANS-Hypothesen umfassen verschiedene mögliche Mechanismen, die den akut auftretenden neuropsychiatrischen Erkrankungen zugrunde liegen, schließen jedoch GABHS-Infektionen als Ursache bei einer Untergruppe von Personen nicht aus. PANDAS, PANS und CANS stehen im Mittelpunkt der klinischen und labortechnischen Forschung, sind aber noch nicht bewiesen. Ob es sich bei PANDAS um eine eigenständige Entität handelt, die sich von anderen Fällen von Tic-Störungen oder OCD unterscheidet, ist umstritten.

Eine Überprüfung von Studien, in denen Anti-Basalganglien-Antikörper bei Zwangsstörungen untersucht wurden, ergab ein erhöhtes Risiko für Anti-Basalganglien-Antikörper bei Menschen mit Zwangsstörungen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.

Umwelt

Zwangsstörungen treten häufiger bei Menschen auf, die schikaniert, missbraucht oder vernachlässigt wurden, und manchmal beginnen sie nach einem einschneidenden Lebensereignis, z. B. nach einer Geburt oder einem Trauerfall. In einigen Studien wurde ein Zusammenhang zwischen Kindheitstraumata und Zwangssymptomen festgestellt. Um diesen Zusammenhang besser zu verstehen, sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich.

Mechanismen

Neuroimaging

Einige Teile des Gehirns, die bei Zwangsstörungen eine abnorme Aktivität aufweisen

Beim funktionellen Neuroimaging während der Symptomprovokation wurden abnorme Aktivitäten im orbitofrontalen Kortex (OFC), im linken dorsolateralen präfrontalen Kortex (dlPFC), im rechten prämotorischen Kortex, im linken Gyrus superior temporalis, im Globus pallidus externus, im Hippocampus und im rechten Uncus beobachtet. Schwächere Herde abnormaler Aktivität wurden im linken Caudat, im posterioren cingulären Kortex und im oberen parietalen Lobulus gefunden. In einer älteren Meta-Analyse der funktionellen Neurobildgebung bei Zwangsstörungen wurde jedoch berichtet, dass das einzige konsistente Ergebnis der funktionellen Neurobildgebung eine erhöhte Aktivität im Gyrus orbitalis und im Kopf des Nucleus caudatus war, während die Aktivierungsanomalien im anterioren cingulären Cortex (ACC) zu uneinheitlich waren. In einer Meta-Analyse, in der affektive und nicht-affektive Aufgaben verglichen wurden, wurden Unterschiede zu Kontrollpersonen in Regionen festgestellt, die mit Salienz, Gewohnheit, zielgerichtetem Verhalten, selbstreferenziellem Denken und kognitiver Kontrolle zu tun haben. Bei nicht affektiven Aufgaben wurde eine Hyperaktivität in der Insula, dem ACC und dem Kopf des Caudat/Putamen beobachtet, während im medialen präfrontalen Kortex (mPFC) und im posterioren Caudat eine Hypoaktivität festgestellt wurde. Bei affektiven Aufgaben wurde eine erhöhte Aktivierung im Precuneus und im posterioren cingulären Kortex beobachtet, während im Pallidum, im ventralen anterioren Thalamus und im posterioren Caudat eine verminderte Aktivierung festgestellt wurde. Die Beteiligung der kortiko-striato-thalamo-kortikalen Schleife an der Zwangsstörung sowie die hohe Komorbidität von Zwangsstörung und ADHS haben einige dazu veranlasst, eine Verbindung zwischen den beiden Mechanismen herzustellen. Zu den beobachteten Ähnlichkeiten gehören Funktionsstörungen des anterioren cingulären Kortex und des präfrontalen Kortex sowie gemeinsame Defizite bei exekutiven Funktionen. Die Beteiligung des orbitofrontalen Kortex und des dorsolateralen präfrontalen Kortex an der Zwangsstörung ist eine Gemeinsamkeit mit der bipolaren Störung und könnte den hohen Grad der Komorbidität erklären. Bei der Zwangsstörung wurden auch verringerte Volumina des dorsolateralen präfrontalen Kortex beobachtet, die mit der Exekutivfunktion zusammenhängen.

Menschen mit Zwangsstörungen weisen erhöhte Volumina der grauen Substanz in den bilateralen lentikulären Kernen auf, die sich bis zu den Nuclei caudatus erstrecken, und verringerte Volumina der grauen Substanz in den bilateralen dorsalen medialen frontalen/anterioren cingulären Gyri. Diese Befunde stehen im Gegensatz zu denen von Menschen mit anderen Angststörungen, die ein verringertes (und nicht vergrößertes) Volumen der grauen Substanz in den bilateralen lentikulären/caudatischen Kernen sowie ein verringertes Volumen der grauen Substanz in den bilateralen dorsalen medialen frontalen/anterioren cingulären Gyri aufweisen. Ein erhöhtes Volumen der weißen Substanz und eine verringerte fraktionierte Anisotropie in den anterioren Mittellinienbahnen wurden bei OCD beobachtet, was möglicherweise auf vermehrte Faserkreuzungen hinweist.

Kognitive Modelle

Im Allgemeinen wurden zwei Kategorien von Modellen für die Zwangsstörung postuliert, die erste mit Defiziten in der exekutiven Funktion und die zweite mit Defiziten in der modulatorischen Kontrolle. Die erste Kategorie der exekutiven Dysfunktion basiert auf den beobachteten strukturellen und funktionellen Anomalien im dlPFC, Striatum und Thalamus. Die zweite Kategorie, die eine gestörte modulatorische Kontrolle beinhaltet, stützt sich in erster Linie auf die beobachteten funktionellen und strukturellen Unterschiede im ACC, mPFC und OFC.

Ein vorgeschlagenes Modell besagt, dass eine Dysfunktion im OFC zu einer unangemessenen Bewertung von Verhaltensweisen und einer verminderten Verhaltenskontrolle führt, während die beobachteten Veränderungen der Amygdala-Aktivierungen zu übertriebenen Ängsten und Repräsentationen negativer Stimuli führen.

Aufgrund der Heterogenität der OCD-Symptome wurden Studien zur Differenzierung verschiedener Symptome durchgeführt. Zu den symptomspezifischen Neuroimaging-Anomalien gehört die Hyperaktivität von Caudat und ACC bei Kontrollritualen, während bei kontaminationsbedingten Symptomen eine erhöhte Aktivität der kortikalen und zerebellären Regionen festgestellt wurde. Neuroimaging, das den Inhalt von aufdringlichen Gedanken differenziert, hat Unterschiede zwischen aggressiven und tabuisierten Gedanken festgestellt, wobei bei aggressiven Symptomen eine erhöhte Konnektivität der Amygdala, des ventralen Striatums und des ventromedialen präfrontalen Kortex festgestellt wurde, während bei sexuellen oder religiösen aufdringlichen Gedanken eine erhöhte Konnektivität zwischen dem ventralen Striatum und der Insula beobachtet wurde.

Ein anderes Modell geht davon aus, dass eine affektive Dysregulation mit einer übermäßigen Abhängigkeit von gewohnheitsmäßiger Handlungsauswahl und Zwängen verbunden ist. Dies wird durch die Beobachtung gestützt, dass Menschen mit Zwangsstörungen eine verringerte Aktivierung des ventralen Striatums zeigen, wenn sie eine monetäre Belohnung erwarten, sowie eine erhöhte funktionelle Konnektivität zwischen dem VS und dem OFC. Darüber hinaus zeigen Menschen mit Zwangsstörungen eine verringerte Leistung bei Pawlowschen Furchtauslöschungsaufgaben, eine Hyperreaktivität der Amygdala auf furchterregende Reize und eine Hyporeaktivität der Amygdala, wenn sie positiv bewerteten Reizen ausgesetzt sind. Es wurde auch beobachtet, dass die Stimulation des Nucleus accumbens sowohl Obsessionen als auch Zwänge wirksam lindert, was die Rolle der affektiven Dysregulation bei der Entstehung beider Phänomene unterstützt.

Neurobiologisch

Ausgehend von der Beobachtung der Wirksamkeit von Antidepressiva bei Zwangsstörungen wurde eine Serotonin-Hypothese für Zwangsstörungen formuliert. Studien über periphere Serotoninmarker sowie Versuche mit proserotonergen Substanzen haben widersprüchliche Ergebnisse erbracht, einschließlich Hinweisen auf eine basale Hyperaktivität des serotonergen Systems. Studien zur Bindung von Serotoninrezeptoren und -transportern haben widersprüchliche Ergebnisse erbracht, einschließlich höherer und niedrigerer Bindungspotenziale von Serotoninrezeptoren (5-HT2A) und Serotonintransportern, die durch die Behandlung mit SSRIs normalisiert wurden. Trotz der Widersprüche bei der Art der festgestellten Anomalien gibt es Hinweise auf eine Funktionsstörung der serotonergen Systeme bei OCD. Die Überaktivität des orbitofrontalen Kortex ist bei Personen, die erfolgreich auf SSRI-Medikamente angesprochen haben, abgeschwächt, was vermutlich auf eine verstärkte Stimulation der Serotoninrezeptoren 5-HT2A und 5-HT2C zurückzuführen ist.

Es wurde eine komplexe Beziehung zwischen Dopamin und OCD beobachtet. Obwohl Antipsychotika, die als Antagonisten der Dopaminrezeptoren wirken, in einigen Fällen die Zwangsstörung verbessern können, verschlimmern sie häufig andere. Antipsychotika können in den niedrigen Dosen, die zur Behandlung von Zwangsstörungen eingesetzt werden, die Dopaminausschüttung im präfrontalen Kortex durch Hemmung der Autorezeptoren sogar noch erhöhen. Erschwerend kommen die Wirksamkeit von Amphetaminen, die bei Zwangsstörungen beobachtete verminderte Dopamintransporteraktivität und die geringe D2-Bindung im Striatum hinzu. Darüber hinaus korreliert eine erhöhte Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens nach tiefer Hirnstimulation mit einer Verbesserung der Symptome, was darauf hindeutet, dass eine verminderte Dopaminfreisetzung im Striatum eine Rolle bei der Entstehung der Symptome spielt.

Abnormalitäten in der glutamatergen Neurotransmission werden mit der Zwangsstörung in Verbindung gebracht. Befunde wie erhöhtes zerebrospinales Glutamat, weniger konsistente Anomalien, die in Neuroimaging-Studien beobachtet wurden, und die Wirksamkeit einiger glutamaterger Medikamente, wie das glutamathemmende Riluzol, haben Glutamat in die Zwangsstörung einbezogen. Die Zwangsstörung wird mit einer verminderten N-Acetylasparaginsäure im mPFC in Verbindung gebracht, von der man annimmt, dass sie die Neuronendichte oder -funktionalität widerspiegelt, auch wenn die genaue Interpretation noch nicht geklärt ist.

Diagnose

Die formale Diagnose kann von einem Psychologen, Psychiater, klinischen Sozialarbeiter oder einer anderen zugelassenen psychiatrischen Fachkraft gestellt werden. Um eine Zwangsstörung zu diagnostizieren, muss eine Person gemäß dem Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM) unter Zwangsvorstellungen, Zwängen oder beidem leiden. In der Kurzreferenz zur DSM-Ausgabe 2000 heißt es, dass mehrere Merkmale klinisch bedeutsame Zwangsvorstellungen und Zwänge kennzeichnen und dass es sich bei solchen Zwangsvorstellungen um wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Impulse oder Bilder handelt, die als aufdringlich empfunden werden und starke Ängste oder Ängste verursachen. Diese Gedanken, Impulse oder Bilder sind von einem Ausmaß oder einer Art, die außerhalb des normalen Bereichs der Besorgnis über herkömmliche Probleme liegen. Eine Person kann versuchen, solche Zwangsvorstellungen zu ignorieren oder zu unterdrücken oder sie durch andere Gedanken oder Handlungen zu neutralisieren, und sie wird dazu neigen, die Zwangsvorstellungen als idiosynkratisch oder irrational zu erkennen.

Zwänge werden dann klinisch bedeutsam, wenn sich eine Person dazu getrieben fühlt, sie als Reaktion auf eine Obsession oder nach streng einzuhaltenden Regeln auszuführen, und wenn die Person infolgedessen erheblichen Leidensdruck empfindet oder verursacht. Während also viele Menschen, die nicht an einer Zwangsstörung leiden, Handlungen ausführen, die häufig mit einer Zwangsstörung in Verbindung gebracht werden (z. B. das Ordnen von Gegenständen in einer Speisekammer nach Höhe), liegt der Unterschied zu einer klinisch bedeutsamen Zwangsstörung darin, dass die Person mit einer Zwangsstörung diese Handlungen ausführen muss, um erheblichen psychischen Stress zu vermeiden. Diese Verhaltensweisen oder mentalen Handlungen zielen auf die Vermeidung oder Verringerung von Stress oder die Verhinderung eines gefürchteten Ereignisses oder einer Situation ab; diese Aktivitäten stehen jedoch nicht in einem logischen oder praktischen Zusammenhang mit dem Problem, oder sie sind übertrieben. Darüber hinaus muss der Betroffene irgendwann im Verlauf der Störung erkennen, dass seine Zwangsvorstellungen oder Zwänge unvernünftig oder übertrieben sind.

Außerdem müssen die Zwangsvorstellungen oder Zwänge zeitaufwendig sein und oft mehr als eine Stunde pro Tag in Anspruch nehmen oder eine Beeinträchtigung des sozialen, beruflichen oder schulischen Lebens verursachen. Es ist hilfreich, den Schweregrad der Symptome und Beeinträchtigungen vor und während der Behandlung der Zwangsstörung zu quantifizieren. Neben der Einschätzung der Person, wie viel Zeit sie täglich mit Zwangsgedanken oder -verhaltensweisen verbringt, können konkrete Hilfsmittel verwendet werden, um den Zustand der Person zu beurteilen. Dies kann mit Ratingskalen wie der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS; Expertenbewertung) oder dem Obsessive Compulsive Inventory (OCI-R; Selbstbewertung) geschehen. Anhand solcher Messungen kann die psychiatrische Beratung angemessener bestimmt werden, da sie standardisiert ist.

Die Zwangsstörung wird manchmal in eine Gruppe von Störungen eingeordnet, die als Zwangsspektrum bezeichnet wird.

Gemäß ICD-10 (Code F42) sollten für eine Diagnose folgende Bedingungen erfüllt sein:

  1. Die Zwangsgedanken oder zwanghaften Handlungsimpulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden.
  2. Mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient noch Widerstand leisten.
  3. Der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung dürfen nicht an sich angenehm sein.
  4. Die Zwangssymptome müssen sich in zutiefst unangenehmer Weise wiederholen.
  5. Die Symptomatik muss über mindestens 14 Tage an den meisten Tagen bestehen.

Das amerikanische psychiatrische Diagnosesystem (das DSM) unterscheidet mehrere Abstufungen, je nach Grad der gegebenen Einsicht in die Zwangsproblematik. Die aktuell gültige 5. Auflage führt die Störung erstmals in einem eigenen Kapitel unter dem erweiterten Oberbegriff „Zwangsstörung und verwandte Störungen“ auf – zuvor war sie dem Kapitel „Angststörungen“ zugeordnet. Zu den verwandten Störungen zählen dabei die „Körperdysmorphe Störung“, „Zwanghaftes Horten“, „Trichotillomanie“, „Dermatillomanie“ sowie analoge Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen, Medikamenten und anderen medizinischen Bedingungen.

Differenzialdiagnose

Die Zwangsstörung wird häufig mit der separaten Persönlichkeitsstörung OCPD (Obsessive-compulsive personality disorder) verwechselt. Die Zwangsstörung ist egodystonisch, was bedeutet, dass die Störung mit dem Selbstkonzept des Betroffenen unvereinbar ist. Da egodystonische Störungen dem Selbstkonzept einer Person zuwiderlaufen, verursachen sie in der Regel großen Leidensdruck. Bei der OCPD hingegen handelt es sich um eine egosynthetische Störung, die dadurch gekennzeichnet ist, dass der Betroffene die Eigenschaften und Verhaltensweisen, die er infolgedessen an den Tag legt, als mit seinem Selbstbild vereinbar oder anderweitig als angemessen, richtig oder vernünftig betrachtet.

Infolgedessen sind sich Menschen mit Zwangsstörungen oft bewusst, dass ihr Verhalten nicht rational ist, und sind unglücklich über ihre Zwangsvorstellungen, fühlen sich aber dennoch zu ihnen gezwungen. Im Gegensatz dazu sind sich Menschen mit OCPD keiner Abnormität bewusst; sie erklären bereitwillig, warum ihre Handlungen rational sind. Es ist in der Regel unmöglich, sie vom Gegenteil zu überzeugen, und sie neigen dazu, aus ihren Zwangsvorstellungen oder Zwängen Vergnügen zu ziehen.

Behandlung

Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und psychotrope Medikamente sind die erste Wahl bei der Behandlung von Zwangsstörungen.

Therapie

Eine Maßnahme zur Prävention von Exposition und Ritualen besteht darin, das Schloss nur einmal zu überprüfen und dann zu verlassen.

Die spezielle Technik, die in der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) eingesetzt wird, nennt sich Expositions- und Reaktionsprävention (ERP). Dabei wird den Betroffenen beigebracht, bewusst mit Situationen in Kontakt zu kommen, die Zwangsgedanken und -ängste auslösen (Exposition), ohne die üblichen Zwangshandlungen auszuführen, die mit der Obsession verbunden sind (Reaktionsprävention). Durch diese Technik lernen die Patienten allmählich, die Unannehmlichkeiten und Ängste zu ertragen, die mit der Unterlassung ihrer Zwangshandlungen verbunden sind. Für viele Patienten ist ERP die Zusatzbehandlung der Wahl, wenn die medikamentöse Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRIs) die Zwangssymptome nicht wirksam behandelt, oder umgekehrt für Personen, die eine Psychotherapie beginnen.

Ein Patient könnte beispielsweise gebeten werden, etwas sehr leicht Verunreinigtes zu berühren (Exposition) und sich danach nur einmal die Hände zu waschen (Reaktionsverhinderung). Ein anderes Beispiel wäre, den Patienten zu bitten, das Haus zu verlassen und das Schloss nur einmal zu überprüfen (Exposition), ohne zurückzugehen, um es erneut zu überprüfen (Reaktionsverhinderung). Nach erfolgreichem Abschluss einer Behandlungsphase kann das Unbehagen des Patienten in der Expositionsphase gesteigert werden. Wenn diese Therapie erfolgreich ist, gewöhnt sich der Patient schnell an eine angstauslösende Situation und stellt einen erheblichen Rückgang des Angstniveaus fest.

ERP hat eine solide Evidenzbasis und gilt als die wirksamste Behandlung für Zwangsstörungen. Diese Behauptung wurde jedoch im Jahr 2000 von einigen Forschern angezweifelt, die die Qualität vieler Studien kritisierten.

Die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT), eine neuere Therapie, die auch zur Behandlung von Angstzuständen und Depressionen eingesetzt wird, hat sich ebenfalls als wirksam bei der Behandlung von Zwangsstörungen erwiesen. ACT verwendet Akzeptanz- und Achtsamkeitsstrategien, um den Patienten beizubringen, nicht übermäßig auf unangenehme Gedanken und Gefühle zu reagieren oder sie zu vermeiden, sondern sich stattdessen auf ein wertvolles Verhalten zuzubewegen".

Eine Cochrane-Review aus dem Jahr 2007 ergab außerdem, dass psychologische Interventionen, die von CBT-Modellen abgeleitet sind, wie ERP und ACT, wirksamer waren als die übliche Behandlung, die aus keiner Behandlung, einer Warteliste oder Nicht-CBT-Interventionen besteht. Andere Formen der Psychotherapie, wie Psychodynamik und Psychoanalyse, können bei der Bewältigung einiger Aspekte der Störung hilfreich sein. Im Jahr 2007 stellte die American Psychiatric Association (APA) jedoch fest, dass es an kontrollierten Studien mangelt, die ihre Wirksamkeit "bei der Behandlung der Kernsymptome der Zwangsstörung" belegen. Für körperbetonte wiederkehrende Verhaltensweisen (BFRB) werden Verhaltensinterventionen wie Gewohnheitsumkehrtraining und Entkopplung empfohlen.

Eine Psychotherapie in Kombination mit psychiatrischen Medikamenten kann bei Personen mit schweren Zwangsstörungen wirksamer sein als eine der beiden Optionen allein.

Mit der Verhaltenstherapie steht ein effektives psychotherapeutisches Behandlungsverfahren zur Verfügung. Eine frühe verhaltenstherapeutische Behandlung sollte nicht verzögert werden, weil eine Behandlung zu Beginn der Störung erfolgversprechender ist. Für Verhaltenstherapie (VT), Kognitive Therapie (KT) und Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) haben sich weder in der Wirksamkeit noch in der praktischen Durchführung Unterschiede ergeben.

  • Konfrontation mit Reaktionsmanagement. Bei dieser gut erforschten Methode werden Patienten wiederholt mit Gegenständen oder Situationen konfrontiert, die normalerweise Angst, zwanghafte Befürchtungen und Zwangshandlungen auslösten. Dabei sollen die Zwangspatienten jedoch keine der Zwangshandlungen ausführen. Weil dies den Klienten sehr schwerfällt, führt der Therapeut das Verhalten ggf. anfangs modellhaft vor (Modelllernen). Während man bei dieser Behandlungsmethode früher von einer „Reaktionsverhinderung“ sprach, wird heute üblicherweise von einem „Reaktionsmanagement“ gesprochen, denn die Reaktionen sollen während der Konfrontation nicht gänzlich verhindert werden, sondern lediglich die Vermeidungsreaktionen (siehe auch Konfrontationstherapie). Weil es fast unmöglich ist, gedankliche (kognitive) Vermeidung zu beobachten, soll der Patient dazu angeleitet werden, sich auch inhaltlich mit den zentralen Themen seiner Befürchtungen zu beschäftigen und sich auf die emotionale Qualität der Situation einzulassen ('emotional processing'). Es geht in diesem Sinne nur um die Reaktionsverhinderung von Vermeidungsverhalten, während die emotionale Reaktion gefördert wird. Konfrontation und Reaktionsverhinderung wird sowohl in Einzel- als auch in Gruppentherapie durchgeführt. Bei 60 bis 90 % der Zwangspatienten, die mit diesem Verfahren behandelt werden, tritt eine Besserung ein in Form einer Reduzierung der Zwangshandlungen und darauf folgenden Angsterlebnissen. Die Therapieerfolge lassen sich noch Jahre später beobachten.
  • Habituationstraining: Diese Technik wird bei isolierten Zwangsgedanken eingesetzt. Die Klienten erhalten die Anweisung, sich den Zwangsgedanken oder die Zwangsvorstellung ins Bewusstsein zu rufen und eine längere Zeit gegenwärtig zu halten. Bei einer anderen Form konfrontieren sich die Patienten mit den belastenden Zwangsgedanken durch das Anhören entsprechender sich wiederholender Sprachaufnahmen.
  • Assoziationsspaltung ist eine Therapietechnik für Patienten, die ihre Zwangsgedanken in Worte fassen können. Die Methode baut parallel zu den negativen, quälenden Assoziationen neue neutrale oder positive Verknüpfungen auf. Dadurch werden auf physiologischer Ebene alternative neuronale Bahnungen (Assoziationen) belebt. Die Methode ist als Selbsthilfetechnik anwendbar. Eine systematische Übersichtsarbeit ergab signifikante Effekte auf Zwangsgedanken und die Zwangssymptomatik insgesamt im Vergleich zu Kontrollbedingungen.
  • Metakognitives Training bei Zwangsstörungen (Z-MKT) ist ein Gruppenangebot mit Schwerpunkt auf zwangsspezifische Denkverzerrungen. Erste Studien sprechen für die Akzeptanz seitens der Teilnehmer sowie die Effektivität gegenüber einer Kontrollbehandlung.

Medikation

Eine Blisterpackung mit Clomipramin unter dem Markennamen Anafranil

Die am häufigsten zur Behandlung von Zwangsstörungen eingesetzten Medikamente sind Antidepressiva, darunter selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI). Clomipramin, ein Medikament aus der Klasse der trizyklischen Antidepressiva, scheint ebenso gut zu wirken wie SSRI, hat aber eine höhere Rate an Nebenwirkungen.

SSRI helfen Menschen mit Zwangsstörungen, indem sie die Wiederaufnahme von Serotonin durch die Nervenzellen hemmen, nachdem diese die Botschaften von Neuronen zu Synapsen weitergeleitet haben; dadurch steht mehr Serotonin zur Verfügung, um weitere Botschaften zwischen benachbarten Nervenzellen weiterzuleiten.

SSRI sind eine Zweitlinientherapie für erwachsene Zwangsstörungen mit leichten funktionellen Beeinträchtigungen und eine Erstlinientherapie für solche mit mittleren oder schweren Beeinträchtigungen. Bei Kindern können SSRI als Zweitlinientherapie bei mittelschwerer bis schwerer Beeinträchtigung in Betracht gezogen werden, wobei eine sorgfältige Überwachung auf psychiatrische Nebenwirkungen erfolgt. Bei Patienten, die mit SSRI behandelt werden, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auf die Behandlung ansprechen, etwa doppelt so hoch wie bei Patienten, die mit Placebo behandelt werden, so dass diese Behandlung als wirksam eingestuft wird. Die Wirksamkeit wurde sowohl in Kurzzeitstudien (6-24 Wochen) als auch in Absetzstudien mit einer Dauer von 28-52 Wochen nachgewiesen.

Im Jahr 2006 empfahlen die Leitlinien des National Institute of Clinical and Health Excellence (NICE) augmentative Antipsychotika der zweiten Generation (atypische Antipsychotika) für behandlungsresistente Zwangsstörungen. Atypische Antipsychotika sind bei alleiniger Anwendung nicht sinnvoll, und für den Einsatz von Antipsychotika der ersten Generation gibt es keine Belege. Speziell für die Behandlung von Zwangsstörungen gibt es vorläufige Belege für Risperidon und unzureichende Belege für Olanzapin. Quetiapin ist in Bezug auf die primären Ergebnisse nicht besser als Placebo, aber es wurden geringe Auswirkungen auf den YBOCS-Score festgestellt. Die Wirksamkeit von Quetiapin und Olanzapin wird durch eine unzureichende Anzahl von Studien eingeschränkt. In einem Übersichtsartikel aus dem Jahr 2014 wurden zwei Studien gefunden, die darauf hinwiesen, dass Aripiprazol "kurzfristig wirksam" war, und es wurde festgestellt, dass "es eine geringe Effektgröße für Risperidon oder Antipsychotika im Allgemeinen in der kurzen Zeit gab"; die Studienautoren fanden jedoch "keine Belege für die Wirksamkeit von Quetiapin oder Olanzapin im Vergleich zu Placebo". Quetiapin kann zwar nützlich sein, wenn es zusätzlich zu einem SSRI/SNRI bei behandlungsresistenter Zwangsstörung eingesetzt wird, doch sind diese Medikamente oft schlecht verträglich und haben metabolische Nebenwirkungen, die ihren Einsatz einschränken. In einer Leitlinie der American Psychological Association wird vorgeschlagen, dass Dextroamphetamin allein in Erwägung gezogen werden kann, nachdem andere gut unterstützte Behandlungen ausprobiert worden sind.

Bei ausbleibendem oder unzureichendem Ansprechen auf SSRI und Clomipramin und insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen von Tic-Störungen kann als Ergänzung eine zusätzliche Therapie mit den Antipsychotika Risperidon, Haloperidol oder, mit Einschränkung, auch Quetiapin versucht werden. Bei der Behandlung mit Neuroleptika können Nebenwirkungen auftreten wie Müdigkeit, Benommenheit, Störungen von Konzentration und Reaktionsfähigkeit zu Beginn der Behandlung, langfristig Appetitsteigerung und Gewichtszunahme, hormonelle Störungen, sehr selten und nur in höherer Dosierung Bewegungsunruhe und motorische Eingebundenheit. Neuroleptika werden von manchen Autoren besonders dann empfohlen, wenn die Zwangsgedanken magischen Charakter haben, eine unzureichende Distanz zu den Zwangsinhalten besteht oder die Zwänge bizarr wirken. In einer randomisierten klinischen Studie der Columbia University in New York ergaben sich jedoch im Rahmen des Untersuchungsdesigns Zweifel am Nutzen einer Augmentation von SSRI mit Neuroleptika.

Verfahren

Die elektrokonvulsive Therapie (ECT) hat sich in einigen schweren und refraktären Fällen als wirksam erwiesen.

Ein chirurgischer Eingriff kann als letztes Mittel bei Patienten eingesetzt werden, bei denen andere Behandlungen keine Besserung bewirken. Bei diesem Verfahren wird eine chirurgische Läsion in einem Bereich des Gehirns (dem cingulären Kortex) vorgenommen. In einer Studie profitierten 30 % der Teilnehmer erheblich von diesem Verfahren. Die tiefe Hirnstimulation und die Stimulation des Vagusnervs sind mögliche chirurgische Optionen, die keine Zerstörung von Hirngewebe erfordern. In den Vereinigten Staaten hat die Food and Drug Administration die Tiefenhirnstimulation für die Behandlung von Zwangsstörungen im Rahmen einer humanitären Ausnahmegenehmigung zugelassen, die besagt, dass das Verfahren nur in einem speziell dafür qualifizierten Krankenhaus durchgeführt werden darf.

In den Vereinigten Staaten ist die Psychochirurgie bei Zwangsstörungen eine Behandlung der letzten Instanz und wird erst dann durchgeführt, wenn mehrere Versuche einer medikamentösen Behandlung (in voller Dosierung) mit Augmentation sowie eine mehrmonatige intensive kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Ritualen/Reaktionsvermeidung fehlgeschlagen sind. Auch im Vereinigten Königreich darf eine psychochirurgische Behandlung erst nach einer Behandlung durch einen entsprechend qualifizierten kognitiv-behavioralen Therapeuten durchgeführt werden.

Kinder

Eine therapeutische Behandlung kann bei Kindern und Jugendlichen wirksam zur Verringerung ritueller Verhaltensweisen bei Zwangsstörungen beitragen. Ähnlich wie bei der Behandlung von Erwachsenen mit Zwangsstörungen stellt die kognitive Verhaltenstherapie eine wirksame und validierte Erstbehandlung von Zwangsstörungen bei Kindern dar. Die Einbeziehung der Familie in Form von Verhaltensbeobachtungen und Berichten ist eine Schlüsselkomponente für den Erfolg solcher Behandlungen. Elterliche Interventionen bieten auch positive Verstärkung für ein Kind, das angemessene Verhaltensweisen als Alternative zu zwanghaften Reaktionen zeigt. In einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse der evidenzbasierten Behandlung von Zwangsstörungen bei Kindern wurde die familienzentrierte individuelle CBT als "wahrscheinlich wirksam" eingestuft und damit als eine der führenden psychosozialen Behandlungen für Jugendliche mit Zwangsstörungen etabliert. Nach einer ein- bis zweijährigen Therapie, in der ein Kind das Wesen seiner Besessenheit lernt und Strategien zur Bewältigung erwirbt, kann es einen größeren Freundeskreis gewinnen, weniger Schüchternheit zeigen und weniger selbstkritisch werden.

Obwohl die bekannten Ursachen der Zwangsstörung in jüngeren Altersgruppen von Hirnanomalien bis hin zu psychologischen Zwangsvorstellungen reichen, können auch Lebensstress wie Mobbing und traumatische Todesfälle in der Familie zu Fällen von Zwangsstörungen im Kindesalter beitragen, und die Anerkennung dieser Stressfaktoren kann bei der Behandlung der Störung eine Rolle spielen.

Psychotherapie

Es gibt verschiedene psychotherapeutische Verfahren, die zum Einsatz kommen können. Diese unterscheiden sich in Theorie und Methodik deutlich voneinander. Die unterschiedlichen Strategien der verschiedenen Therapieformen sind Gegenstand der Forschung sowie einer weitreichenden Theoriedebatte. Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie zur Zwangsstörung benennt verhaltenstherapeutische Verfahren als Mittel der ersten Wahl. Psychoanalytisch begründete Psychotherapieverfahren werden zur Therapie von Patienten mit Zwangsstörungen ebenfalls eingesetzt. Für dieses Verfahren liegt jedoch keine Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien vor.

Psychodynamische Verfahren

Neben der Verhaltenstherapie kommen auch heute noch psychodynamische Therapien wie die Psychoanalyse zum Einsatz. Eine psychodynamische Psychotherapie hat das Ziel, gehemmte Impulse bewusst zu machen und etwaige Konfliktspannungen als unbewusste Inszenierung auf Grundlage daraus abgeleiteter Konflikte aufzuarbeiten (z. B. zwischen Abhängigkeit und Autonomie, Unterordnung und Aufsässigkeit, Gehorsam und Sich-Auflehnen).

Behandlung mit Medikamenten

Zur Behandlung der Zwangsstörung kommen primär Arzneistoffe aus dem Bereich der Psychopharmaka zum Einsatz. Häufig werden mehrere Medikamente kombiniert und es kann einige Zeit in Anspruch nehmen, bis ein Patient wirksam eingestellt ist.

Chirurgische Eingriffe

Zur Behandlung starker therapieresistenter Zwangsstörungen besteht die Möglichkeit der „Tiefen Hirnstimulation“ (Deep Brain Stimulation). Dabei werden dauerhaft Elektroden in das Hirn eingepflanzt, die elektrische Impulse eines an der Brust implantierten Schrittmachers in für die Entstehung von Zwangssymptomen entscheidende Hirnareale leiten. In den USA ist dieses Verfahren bereits seit 2009 von der Kontrollbehörde FDA für die Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen.

Unterstützende Maßnahmen

Neben der direkten Behandlung einer Zwangsstörung können begleitende Hilfsmaßnahmen wie bspw. das Einbinden des näheren sozialen Umfelds sich als hilfreich erweisen. Dies kann durch eine Familientherapie, Eheberatung oder Maßnahmen der sozialen Arbeit geschehen. Von besonderer Bedeutung sind zudem folgende Interventionen: Psychoedukation: Darunter versteht man die Schulung und Unterweisung von Erkrankten oder ihren Angehörigen bzw. Bezugspersonen, um besser mit den Konsequenzen einer Zwangserkrankung umgehen zu können. Das Verständnis für die Ursachen und Auswirkungen der Krankheit kann sich auf die Behandlung des Erkrankten ebenso positiv auswirken wie auf seine sozialen Beziehungen. Auch der im Falle einer Zwangserkrankung bestehenden Gefahr einer sozialen Stigmatisierung kann mit psychoedukativen Verfahren begegnet werden.

Selbsthilfe: Angesichts der großen Behandlungslücke bei Zwang gewinnt die effektive Selbsthilfe zunehmend an Bedeutung: Nur 40 % bis 60 % der Betroffenen suchen therapeutische Hilfe auf. Die wenigen bisher durchgeführten Effektivitätsstudien sprechen für den Nutzen von Selbsthilfe bei Zwang. In einer Studie von Tolin und Kollegen erwies sich ein Selbsthilfeansatz (Exposition mit Reaktionsverhinderung) als effektiv, wenngleich die therapeutengeleitete Intervention etwas bessere Ergebnisse erzielte. In allen bisherigen Studien zu Selbsthilfe bei Zwang war jedoch wenigstens ein marginaler direkter Therapeutenkontakt vorgesehen, was die Übertragbarkeit der erzielten Ergebnisse auf reine Selbstanwendung einschränkt. Im deutschen Sprachraum liegen eine Reihe von Selbsthilfebüchern vor (siehe Literatur). Laut einer 2019 publizierten Meta-Analyse führt ein metakognitiver Selbsthilfeansatz zu einer signifikanten Abnahme der Zwangssymptomatik im Vergleich zu Kontrollbedingungen (Effektstärke d = .40).

Epidemiologie

Geschätzte altersstandardisierte behinderungsangepasste Lebensjahresraten für Zwangsstörungen pro 100.000 Einwohner im Jahr 2004.
  keine Daten
  <45
  45–52.5
  52.5–60
  60–67.5
  67.5–75
  75–82.5
  82.5–90
  90–97.5
  97.5–105
  105–112.5
  112.5–120
  >120

Von Zwangsstörungen sind etwa 2,3 % der Menschen irgendwann in ihrem Leben betroffen, wobei die jährliche Rate bei etwa 1,2 % liegt. Zwangsstörungen treten weltweit auf. Es ist ungewöhnlich, dass die Symptome erst nach dem 35. Lebensjahr auftreten, und die Hälfte der Betroffenen entwickelt die Probleme vor dem 20. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen.

Prognose

Die Lebensqualität ist bei Zwangsstörungen in allen Bereichen eingeschränkt. Eine psychologische oder pharmakologische Behandlung kann zwar zu einer Verringerung der Zwangssymptome und zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen, doch können die Symptome auch nach einer angemessenen Behandlung in moderatem Umfang fortbestehen, und eine völlig symptomfreie Phase ist selten. Bei der pädiatrischen Zwangsstörung leiden etwa 40 % auch im Erwachsenenalter noch an der Störung, und bei etwa 40 % kann eine Remission erreicht werden.

Geschichte

Plutarch, ein griechischer Philosoph und Historiker der Antike, beschreibt einen römischen Mann, der möglicherweise an Skrupellosigkeit litt, was ein Symptom einer Zwangsstörung oder OCPD sein könnte. Dieser Mann wird beschrieben, wie er "unter seinem Blumenkranz blass wird", mit "stockender Stimme" betet und "mit zitternden Händen Weihrauch verstreut".

Im 7. Jahrhundert n. Chr. berichtet Johannes Climacus von einem Fall, in dem ein junger Mönch, der von ständigen und überwältigenden "Versuchungen zur Gotteslästerung" geplagt wurde, einen älteren Mönch konsultierte, der ihm sagte: "Mein Sohn, ich nehme alle Sünden auf mich, zu denen dich diese Versuchungen verleitet haben oder verleiten könnten. Alles, was ich von dir verlange, ist, dass du ihnen in Zukunft keinerlei Beachtung mehr schenkst." Die Wolke des Unwissens, ein christlich-mystischer Text aus dem späten 14. Jahrhundert, empfiehlt, mit wiederkehrenden Obsessionen umzugehen, indem man versucht, sie zu ignorieren und, wenn das nicht gelingt, "sich unter ihnen zu ducken wie ein armer Wicht und ein Feigling, der in der Schlacht besiegt wurde, und es für Zeitverschwendung zu halten, sich weiter gegen sie zu wehren", eine Technik, die heute als emotionales Überfluten bekannt ist.

Vom 14. bis zum 16. Jahrhundert glaubte man in Europa, dass Menschen mit blasphemischen, sexuellen oder anderen zwanghaften Gedanken vom Teufel besessen seien. Auf der Grundlage dieser Überzeugung bestand die Behandlung darin, das "Böse" aus der "besessenen" Person durch Exorzismus zu vertreiben. Die große Mehrheit der Menschen, die glaubten, vom Teufel besessen zu sein, hatte keine Halluzinationen oder andere "spektakuläre Symptome", sondern "klagte über Angstzustände, religiöse Ängste und böse Gedanken". Im Jahr 1584 wurde eine Frau aus Kent, England, namens Mrs. Davie, die von einem Friedensrichter als "gute Ehefrau" beschrieben wurde, beinahe auf dem Scheiterhaufen verbrannt, nachdem sie gestanden hatte, dass sie den ständigen, unerwünschten Drang verspürte, ihre Familie zu ermorden.

Der englische Begriff "obsessive-compulsive" (zwanghaft) entstand als Übersetzung des deutschen Begriffs "Zwangsvorstellung", der in den ersten Konzepten der Zwangsstörung von Carl Westphal verwendet wurde. Westphals Beschreibung beeinflusste auch Pierre Janet, der weitere Merkmale der Zwangsstörung dokumentierte. In den frühen 1910er Jahren führte Sigmund Freud zwanghaftes Verhalten auf unbewusste Konflikte zurück, die sich als Symptome manifestieren. Freud beschreibt den klinischen Verlauf eines typischen Falles von "Berührungsphobie" als beginnend in der frühen Kindheit, wenn die Person ein starkes Verlangen hat, einen Gegenstand zu berühren. Daraufhin entwickelt die Person ein "äußeres Verbot" gegen diese Art von Berührung. Dieses "Verbot schafft es jedoch nicht, das Verlangen nach Berührung abzuschaffen", sondern kann es lediglich verdrängen und "ins Unbewusste zwingen". Die Freudsche Psychoanalyse blieb bis Mitte der 1980er Jahre die vorherrschende Behandlungsmethode für Zwangsstörungen, obwohl medikamentöse und therapeutische Behandlungen bekannt und verfügbar waren, da man allgemein der Meinung war, dass diese Behandlungen die Wirksamkeit der Psychotherapie beeinträchtigen würden. Mitte der 1980er Jahre änderte sich dieser Ansatz, und die Ärzte begannen, die Zwangsstörung in erster Linie mit Medikamenten und praktischer Therapie zu behandeln und weniger mit Psychoanalyse.

Bemerkenswerte Fälle

John Bunyan (1628-1688), der Autor von The Pilgrim's Progress, zeigte Symptome einer Zwangsstörung (die noch nicht benannt war). Während der schwersten Phase seines Zustands murmelte er immer wieder denselben Satz vor sich hin, während er sich hin und her wiegte. Später beschrieb er seine Obsessionen in seiner Autobiografie Grace Abounding to the Chief of Sinners mit den Worten: "Diese Dinge mögen anderen lächerlich erscheinen, sogar so lächerlich wie sie an sich waren, aber für mich waren sie die quälendsten Gedanken". Er schrieb zwei Pamphlete, um Menschen mit ähnlichen Ängsten zu beraten. In einer von ihnen warnt er davor, sich Zwängen hinzugeben: "Hüten Sie sich davor, Ihre geistige Unruhe auf die falsche Weise zu vertreiben: indem Sie versprechen, sich zu reformieren und ein neues Leben zu führen, durch Ihre Leistungen oder Pflichten".

Auch der britische Dichter, Essayist und Lexikograf Samuel Johnson (1709-1784) litt unter Zwangsstörungen. Er hatte ausgefeilte Rituale für das Überschreiten von Türschwellen und ging wiederholt Treppen hinauf und hinunter und zählte die Stufen. Er berührte jeden Pfosten auf der Straße, wenn er vorbeiging, trat nur in die Mitte von Pflastersteinen und führte Aufgaben wiederholt aus, als ob er sie beim ersten Mal nicht richtig gemacht hätte.

Von dem amerikanischen Flieger und Filmemacher Howard Hughes ist bekannt, dass er an einer Zwangsstörung litt. Freunde von Hughes haben auch seine Besessenheit von kleinen Mängeln in der Kleidung erwähnt. Dies wurde in The Aviator (2004), einer Filmbiografie von Hughes, dargestellt.

Der englische Singer-Songwriter George Ezra hat offen über seinen lebenslangen Kampf mit der Zwangsstörung gesprochen, insbesondere über "Pure OCD".

Die weltbekannte schwedische Klimaaktivistin Greta Thunberg ist neben anderen psychischen Erkrankungen auch für ihre Zwangsstörung bekannt.

Der amerikanische Schauspieler James Spader ist ebenfalls für seine Zwangsstörung bekannt.

Gesellschaft und Kultur

Dieses Band steht für Trichotillomanie und andere körperbetonte, sich wiederholende Verhaltensweisen. Das Konzept für das Band wurde von Jenne Schrader entwickelt. Die Farben wurden von einer Trichotillomanie-Facebook-Community abgestimmt und im August 2013 vom Trichotillomania Learning Center offiziell eingeführt.

Kunst, Unterhaltung und Medien

Filme und Fernsehsendungen können idealisierte oder unvollständige Darstellungen von Störungen wie der Zwangsstörung zeigen. Mitfühlende und genaue Darstellungen in der Literatur und auf dem Bildschirm können dazu beitragen, dem mit einer Zwangsstörungsdiagnose verbundenen Stigma entgegenzuwirken und das öffentliche Bewusstsein, das Verständnis und die Sympathie für solche Störungen zu erhöhen.

  • In dem Film As Good as It Gets (1997) porträtiert der Schauspieler Jack Nicholson einen Mann mit Zwangsstörungen, der rituelle Verhaltensweisen an den Tag legt, die sein Leben durcheinander bringen.
  • Der Film Matchstick Men (2003) unter der Regie von Ridley Scott porträtiert einen Betrüger namens Roy (Nicolas Cage) mit Zwangsstörungen, der Türen dreimal öffnet und schließt und dabei laut zählt, bevor er sie durchschreiten kann.
  • In der Fernsehserie Monk (2002-2009) hat die titelgebende Figur Adrian Monk sowohl Angst vor menschlichem Kontakt als auch vor Schmutz.
  • In Turtles All the Way Down (2017), einem Jugendroman des Autors John Green, kämpft die jugendliche Hauptfigur Aza Holmes mit einer Zwangsstörung, die sich als Angst vor dem menschlichen Mikrobiom manifestiert. Im Laufe der Geschichte öffnet Aza immer wieder eine nicht verheilte Schwiele an ihrem Finger, um das, was sie für Krankheitserreger hält, herauszuziehen. Der Roman basiert auf Greens eigenen Erfahrungen mit Zwangsstörungen. Er erklärte, Turtles All the Way Down solle zeigen, dass "die meisten Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen auch ein langes, erfülltes Leben führen".
  • In der britischen Fernsehserie Pure (2019) spielt Charly Clive die 24-jährige Marnie, die von beunruhigenden sexuellen Gedanken geplagt wird, die eine Art von primär zwanghafter Zwangsstörung darstellen. Die Serie basiert auf dem gleichnamigen Buch von Rose Cartwright.

Sonstige Arzneistoffe

Es gibt Hinweise darauf, dass der Wirkstoff Acetylcystein ebenso wie andere Medikamente, die auf die glutaminergen Synapsen des Gehirns einwirken, zu einer Besserung von Zwangssymptomatiken führen kann. Gleiches gilt für einige H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin und insbesondere Hydroxyzin, das auch ein starker Dopamin- und Serotonin 5-HT2 Antagonist ist. Daneben gibt es sporadische Studien über diverse andere Wirkstoffe, die auf das serotonerge System (z. B. Inositol) sowie die Acetylcholinrezeptoren (Anticholinergika) einwirken.

Im Rahmen von Anwendungsbeobachtungen zeigte sich unter Einnahme von μ-Opioiden wie Hydrocodon oder Tramadol eine spontane Reduktion von Zwangssymptomen bei ansonsten behandlungsresistenten Patienten. Breit angelegte Studien hierzu liegen allerdings nicht vor und Grund sowie Wirkungsweise für den beobachteten Effekt sind bis dato unklar. Der Einsatz von Opiaten bei Zwangssymptomen ist somit experimentell und indikationsüberschreitend („off-label“); zudem sind bei gleichzeitiger Einnahme von CYP2D6-Inhibitoren wie Fluoxetin oder Paroxetin besondere Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, da die therapeutische Breite deutlich reduziert sein kann. Zudem besitzen Opiate ein erhebliches Suchtpotential.

Der natürlich vorkommende Zucker Inositol wurde als Mittel zur Behandlung von Zwangsstörungen vorgeschlagen.

Ein Großteil der aktuellen Forschung befasst sich mit dem therapeutischen Potenzial von Wirkstoffen, die die Freisetzung des Neurotransmitters Glutamat oder die Bindung an seine Rezeptoren beeinflussen. Dazu gehören Riluzol, Memantin, Gabapentin, N-Acetylcystein, Topiramat und Lamotrigin.

Symptome

Die für die diagnostische Klassifizierung nach der ICD-10 maßgebliche Hauptsymptomatik der Zwangsstörung besteht in Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen. Bei mehr als 90 % der Betroffenen finden sich beide Symptome. Typisch ist auch die große Bandbreite an möglichen Symptomen, so dass fast jeder Betroffene sein eigenes, individuelles Symptombild aufweist.

Verbreitung und Verlauf

Bis Mitte der 1990er Jahre war die Zwangserkrankung in der Bevölkerung noch relativ unbekannt. Dadurch entstand bei den Betroffenen das Gefühl, isoliert mit dieser Erkrankung zu sein, was die Suizidgefahr erhöhte und die Chance minimierte, sich in therapeutische Behandlung zu begeben. Gemäß mehrerer Studien leidet zwischen 1 % und 3 % der Bevölkerung einmal im Leben an einer Zwangsstörung (Lebenszeitprävalenz). Für Deutschland ermittelte eine 2012 veröffentlichte Studie, dass innerhalb eines Jahres 3,8 % der erwachsenen Bevölkerung eine Zwangsstörung aufwiesen (Ein-Jahresprävalenz).

Weil die Krankheit in der Bevölkerung wenig bekannt ist, wird sie oft nicht richtig erkannt und behandelt: Oft dauert es sieben bis zehn Jahre, bis die Betroffenen zielführend behandelt werden können. Es scheint keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Häufigkeit der betroffenen Personen zu geben.

Die Erkrankung beginnt meist im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter vor dem 30. Lebensjahr. Jungen und Männer erkranken im Durchschnitt früher als Frauen. Die Erkrankung verläuft meist langsam zunehmend und verschlimmert sich ohne wirksame Therapie stetig, zu zwei Dritteln chronisch, zu einem Drittel schubweise mit akuten Verschlechterungen unter besonderen Belastungen. Der Ausbruch in Kindheit oder frühem Erwachsenenalter kommt bei Jungen häufiger vor als bei Mädchen. Je früher mit der Behandlung begonnen wird, desto besser sind die Prognosen. Durch die Behandlung mit psychotherapeutischen Methoden oder geeigneten Medikamenten ist die Prognose deutlich zu verbessern, auch wenn eine vollkommene Symptomfreiheit selten erreicht wird.

Getrennt lebende oder geschiedene Personen und Arbeitslose sind unter den Personen mit Zwangsstörung in der Regel leicht überrepräsentiert. Dies überrascht nicht, wenn man bedenkt, welche Schwierigkeiten die Störung in Beruf und Beziehungen hervorrufen kann.

Das Risiko einer Verschlimmerung der Zwangssymptome während Schwangerschaft und Stillzeit liegt bei 60–70 %. Auch haben Patientinnen mit einer Zwangsstörung ein erhöhtes Risiko für eine Wochenbettdepression.

Ursachen

Bis in die 1960er Jahre beherrschten psychoanalytische Erklärungsmodelle das Bild der Zwangsstörung. Nach der Entwicklung verhaltenstherapeutischer Entstehungstheorien in der zweiten Hälfte des zurückliegenden Jahrhunderts stehen in den letzten Jahren die genetischen und neurophysiologischen Zusammenhänge im Fokus. Der aktuelle Forschungsstand legt nahe, dass ein individuell unterschiedliches Zusammenwirken aus genetischer Veranlagung und psychischen Ursachen (z. B. biographische Faktoren oder Stress) der Grund für die Entwicklung einer Zwangserkrankung ist.

Behinderung durch Zwangsstörung

An einer schweren chronischen Zwangsstörung leidende Patienten, bei denen die Funktionsfähigkeit in Beruf und Sozialleben beeinträchtigt ist, haben die Möglichkeit, ihren Grad der Schwerbehinderung begutachten zu lassen und durch die entsprechenden gesetzlichen Schutzregelungen für Behinderte Erleichterungen in verschiedenen Lebensbereichen zu erfahren. Der Grad der Schwerbehinderung bei einer schweren Zwangsstörung kann bis zu 100 betragen.