Leberzirrhose

Zirrhose ⓘ
Andere Namen	Leberzirrhose, hepatische Zirrhose
Querschnitt durch eine menschliche Leber mit Zirrhose
Aussprache .	/sɪˈroʊsɪs/
Fachgebiet	Gastroenterologie, Hepatologie
Symptome	Müdigkeit, Juckreiz, Schwellung der Unterschenkel, Gelbsucht, leichte Blutergüsse, Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum
Komplikationen	Spontane bakterielle Peritonitis, hepatische Enzephalopathie, erweiterte Venen in der Speiseröhre, Leberkrebs
Übliches Auftreten	Über Monate oder Jahre
Dauer	Langfristig
Ursachen	Alkoholische Lebererkrankung, Hepatitis B, Hepatitis C, nicht-alkoholische Steatohepatitis
Diagnostische Methode	Blutuntersuchungen, medizinische Bildgebung, Leberbiopsie
Vorbeugung	Impfungen (z. B. gegen Hepatitis B), Verzicht auf Alkohol, Gewichtsabnahme, körperliche Betätigung, fettarme/cholesterinarme Ernährung und Kontrolle von Bluthochdruck und Diabetes können bei NAFLD oder NASH helfen.
Behandlung	Abhängig von der zugrunde liegenden Ursache
Häufigkeit	2,8 Millionen (2015)
Todesfälle	1,3 Millionen (2015)

Zirrhose, auch Leberzirrhose oder hepatische Zirrhose und Lebererkrankung im Endstadium genannt, ist die Beeinträchtigung der Leberfunktion durch die Bildung von Narbengewebe, das als Fibrose bezeichnet wird, aufgrund von Schäden, die durch eine Lebererkrankung verursacht werden. Die Schädigung führt zu einer Gewebereparatur und anschließenden Bildung von Narbengewebe, das im Laufe der Zeit das normal funktionierende Gewebe ersetzen kann, was zu der eingeschränkten Leberfunktion der Zirrhose führt. Die Krankheit entwickelt sich in der Regel langsam über Monate oder Jahre. Zu den ersten Symptomen gehören Müdigkeit, Schwäche, Appetitlosigkeit, unerklärlicher Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen sowie Beschwerden im rechten oberen Quadranten des Abdomens. Wenn sich die Krankheit verschlimmert, können Symptome wie Juckreiz, Schwellungen der Unterschenkel, Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum, Gelbsucht, leichte Blutergüsse und die Entwicklung spinnenartiger Blutgefäße in der Haut auftreten. Die Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum kann sich spontan infizieren. Zu den schwerwiegenderen Komplikationen gehören hepatische Enzephalopathie, Blutungen aus erweiterten Venen in der Speiseröhre, im Magen oder im Darm sowie Leberkrebs. ⓘ

Zirrhose wird am häufigsten durch alkoholische Lebererkrankungen, nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH - die fortschreitende Form der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung), chronische Hepatitis B und chronische Hepatitis C verursacht. NASH hat eine Reihe von Ursachen, darunter Fettleibigkeit, Bluthochdruck, abnorme Cholesterinwerte, Typ-2-Diabetes und das metabolische Syndrom. Weniger häufige Ursachen für eine Zirrhose sind Autoimmunhepatitis, primär biliäre Cholangitis und primär sklerosierende Cholangitis, die die Funktion der Gallenwege stören, genetische Erkrankungen wie die Wilson-Krankheit und hereditäre Hämochromatose sowie chronische Herzinsuffizienz mit Leberstauung. ⓘ

Die Diagnose wird anhand von Bluttests, medizinischer Bildgebung und einer Leberbiopsie gestellt. ⓘ

Eine Hepatitis-B-Impfung kann Hepatitis B und der Entwicklung einer Zirrhose vorbeugen, eine Impfung gegen Hepatitis C ist jedoch nicht verfügbar. Eine spezifische Behandlung der Zirrhose ist nicht bekannt, aber viele der zugrundeliegenden Ursachen können mit einer Reihe von Medikamenten behandelt werden, die eine Verschlimmerung des Zustands verlangsamen oder verhindern können. Ein Verzicht auf Alkohol wird in allen Fällen empfohlen. Hepatitis B und C lassen sich möglicherweise mit antiviralen Medikamenten behandeln. Autoimmunhepatitis kann mit Steroidmedikamenten behandelt werden. Ursodiol kann nützlich sein, wenn die Krankheit auf eine Verstopfung des Gallengangs zurückzuführen ist. Andere Medikamente können bei Komplikationen wie Bauch- oder Beinschwellungen, hepatischer Enzephalopathie und erweiterten Ösophagusvenen hilfreich sein. Wenn die Zirrhose zu Leberversagen führt, kann eine Lebertransplantation in Frage kommen. ⓘ

Im Jahr 2015 waren etwa 2,8 Millionen Menschen von Zirrhose betroffen und 1,3 Millionen starben daran. Von diesen Todesfällen waren 348.000 auf Alkohol zurückzuführen, 326.000 auf Hepatitis C und 371.000 auf Hepatitis B. In den Vereinigten Staaten sterben mehr Männer an Zirrhose als Frauen. Die erste bekannte Beschreibung der Krankheit stammt von Hippokrates aus dem fünften Jahrhundert vor Christus. Der Begriff "Zirrhose" wurde 1819 aus dem griechischen Wort "kirrhos" abgeleitet, das die gelbliche Farbe einer erkrankten Leber beschreibt. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
K74	Fibrose und Zirrhose der Leber
K74.0	Leberfibrose
K74.1	Lebersklerose
K74.2	Leberfibrose mit Lebersklerose
K74.3	Primäre biliäre Zirrhose, chronische nichteitrige destruktive Cholangitis
K74.4	Sekundäre biliäre Zirrhose
K74.5	Biliäre Zirrhose, nicht näher bezeichnet
K74.6	Sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose der Leber
K70.3	Alkoholische Leberzirrhose
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Leberzirrhose, veraltet Lebercirrhose (von griechisch κίρρωσις kírrosis, von kirrós ‚gelb-orange‘, ‚zitronengelb‘, ‚gelb‘, nach der durch Verfettung manchmal gelben Schnittfläche, von René Laënnec geprägter Begriff), ist das Endstadium chronischer Leberkrankheiten. Dieses Stadium gilt als irreversibel, auch wenn einzelne Berichte über Heilungen existieren. Typischerweise entwickelt sich eine Zirrhose über Jahre bis Jahrzehnte, seltener sind schnellere Verläufe von unter einem Jahr. Fast alle chronischen Leberkrankheiten führen im Endstadium zu einer Leberzirrhose. In Europa sind Alkoholmissbrauch, Nicht-alkoholische Fettleber und chronische Virushepatitis die häufigsten Ursachen. ⓘ

Durch den chronischen Ablauf von Untergang und Regeneration des Lebergewebes entsteht eine gestörte Gewebearchitektur mit knotigen Veränderungen. Zusätzlich bildet sich übermäßig Bindegewebe (Fibrosierung). Diese narbigen Areale können mehr als 50 % des gesamten Gewebes einer zirrhotischen Leber einnehmen. Dadurch ist die Durchblutung der Leber gestört, im Bereich der Pfortader staut sich das Blut vor der Leber (portale Hypertension). ⓘ

Die Inzidenz, d. h. die Anzahl der Neuerkrankungen, beträgt in den Industrieländern 250 pro 100.000 Einwohner im Jahr. Das Verhältnis erkrankter Männer zu Frauen liegt bei 2:1. Schätzungen zufolge leiden rund eine Million Menschen in Deutschland an einer Leberzirrhose. Die Leberzirrhose ist die häufigste Ursache für Leberkrebs, an dem in Deutschland jährlich etwa 9.000 Menschen erkranken. Zu den Risikopatienten zählen dabei Menschen mit einer chronischen Hepatitis-C-Virus-Infektion und diejenigen, die an einer nicht-alkoholbedingten Fettlebererkrankung leiden. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Person mit Zirrhose und damit verbundenen Schmerzen im rechten Oberbauchbereich ⓘ

Die Entwicklung einer Zirrhose kann recht lange dauern, und die Symptome treten möglicherweise erst spät auf. Zu den ersten Symptomen gehören Müdigkeit, Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Übelkeit. Möglicherweise verspüren die Betroffenen auch ein Unbehagen im rechten Oberbauch um die Leber herum. ⓘ

Wenn die Zirrhose fortschreitet, können die Symptome auch neurologische Veränderungen umfassen. Dies können kognitive Beeinträchtigungen, Verwirrung, Gedächtnisverlust, Schlafstörungen und Persönlichkeitsveränderungen sein. ⓘ

Eine sich verschlimmernde Zirrhose kann zu Flüssigkeitsansammlungen in verschiedenen Körperregionen wie den Beinen (Ödeme) und dem Bauch (Aszites) führen. Weitere Anzeichen einer fortschreitenden Erkrankung sind juckende Haut, leichte Blutergüsse, dunkler Urin und eine Gelbfärbung der Haut. ⓘ

Leberfunktionsstörung

Diese Merkmale sind eine direkte Folge von nicht funktionierenden Leberzellen:

• Spider Angiomata oder Spider Naevi entstehen, wenn sich die Gefäße unter der Hautoberfläche erweitern. Es entsteht ein zentraler, roter Fleck mit rötlichen Ausläufern, die nach außen strahlen. Dadurch entsteht ein optischer Effekt, der an eine Spinne erinnert. Sie tritt in etwa einem Drittel der Fälle auf. Die wahrscheinliche Ursache ist ein Anstieg des Östrogenspiegels. Die Zirrhose führt zu einem Anstieg des Östrogenspiegels aufgrund der vermehrten Umwandlung von Androgenen in Östrogen.
• Das Palmarerythem zeigt sich als rötliche Handflächen unterhalb des Daumens und des kleinen Fingers. Es tritt bei etwa 23 % der Zirrhosefälle auf. Dies ist eine Folge des erhöhten Östrogenspiegels.
• Gynäkomastie oder die Vergrößerung der Brüste bei Männern wird durch erhöhtes Östradiol (eine starke Östrogenart) verursacht. Dies kann in bis zu zwei Dritteln der Fälle auftreten.
• Hypogonadismus bedeutet eine verminderte Funktionsfähigkeit der Keimdrüsen. Dies kann zu Impotenz, Unfruchtbarkeit, Verlust des Sexualtriebs und Hodenschwund führen. Auch ein geschwollener Hodensack kann erkennbar sein.
• Die Lebergröße kann bei Menschen mit Zirrhose vergrößert, normal oder geschrumpft sein. Wenn die Krankheit fortschreitet, schrumpft die Leber in der Regel aufgrund von Narbenbildung.
• Gelbsucht ist die Gelbfärbung der Haut. Sie kann außerdem eine Gelbfärbung der Schleimhäute, insbesondere des Augenweißes, verursachen. Dieses Phänomen ist auf einen erhöhten Bilirubinspiegel zurückzuführen, der auch zu einer dunklen Färbung des Urins führen kann. ⓘ

Portale Hypertension

Die Leberzirrhose erschwert den Blutfluss im Pfortadersystem. Dieser Widerstand führt zu einem Rückstau von Blut und erhöht den Druck. Dies führt zu einer portalen Hypertension. Zu den Auswirkungen der portalen Hypertension gehören:

• Aszites ist eine Flüssigkeitsansammlung in der Bauchfellhöhle
• Eine vergrößerte Milz in 35 bis 50 % der Fälle
• Ösophagusvarizen und Magenvarizen sind das Ergebnis einer kollateralen Zirkulation in der Speiseröhre und im Magen (ein Prozess, der als portakavale Anastomose bezeichnet wird). Wenn sich die Blutgefäße in diesem Kreislauf erweitern, werden sie als Varizen bezeichnet. Die Wahrscheinlichkeit, dass Varizen an dieser Stelle reißen, ist größer. Eine Varizenruptur führt häufig zu schweren Blutungen, die tödlich sein können.
• Caput medusae sind erweiterte paraumbilikale Kollateralvenen infolge der portalen Hypertension. Das Blut aus dem Pfortadersystem kann durch die paraumbilikalen Venen und schließlich in die Bauchwandvenen gedrückt werden. Das entstehende Muster ähnelt dem Kopf der Medusa, daher der Name.
• Das Cruveilhier-Baumgarten-Bruit ist ein Bruit in der epigastrischen Region (bei der Untersuchung mit dem Stethoskop). Es ist auf zusätzliche Verbindungen zwischen dem Pfortadersystem und den paraumbilikalen Venen zurückzuführen. ⓘ

Andere unspezifische Anzeichen

Zu den Anzeichen, die auftreten können, gehören Veränderungen an den Nägeln (z. B. Muehrcke-Linien, Terry-Nägel und Nagelklumpung). Weitere Veränderungen können an den Händen (Dupuytren'sche Kontraktur) sowie an Haut und Knochen (hypertrophe Osteoarthropathie) auftreten. ⓘ

Fortgeschrittene Krankheit

Wenn die Krankheit fortschreitet, können sich Komplikationen entwickeln. Bei manchen Menschen können dies die ersten Anzeichen der Krankheit sein.

• Blutergüsse und Blutungen können auf eine verminderte Produktion von Gerinnungsfaktoren zurückzuführen sein
• Hepatische Enzephalopathie (HE) tritt auf, wenn sich Ammoniak und verwandte Substanzen im Blut ansammeln. Diese Anhäufung beeinträchtigt die Gehirnfunktion, wenn sie von der Leber nicht aus dem Blut entfernt werden. Zu den Symptomen gehören Reaktionsunfähigkeit, Vergesslichkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, veränderte Schlafgewohnheiten oder Psychosen. Ein klassischer körperlicher Untersuchungsbefund ist die Asterixis. Dabei handelt es sich um das asynchrone Flattern der ausgestreckten, dorsal gebeugten Hände. Fetor hepaticus ist ein muffiger Atemgeruch, der durch erhöhte Dimethylsulfidkonzentration entsteht und ein Merkmal der HE ist.
• Die Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten kann durch einen verminderten Stoffwechsel der Wirkstoffe verursacht werden.
• Akute Nierenschädigung (insbesondere hepatorenales Syndrom)
• Kachexie, verbunden mit Muskelschwund und -schwäche ⓘ

Ursachen

Die Zirrhose kann viele Ursachen haben, und es kann mehr als eine Ursache vorhanden sein. Die Anamnese ist wichtig, um die wahrscheinlichste Ursache zu ermitteln. Weltweit sind 57 % der Zirrhosen entweder auf Hepatitis B (30 %) oder Hepatitis C (27 %) zurückzuführen. Alkoholmissbrauch ist eine weitere wichtige Ursache, die etwa 20-40 % der Fälle ausmacht. ⓘ

Mikrofoto einer Leberzirrhose als Folge der Alkoholkrankheit ⓘ

Nach Entfernung (Resektion) eines linksseitigen Lebertumors zeigt sich das restliche Lebergewebe in einem Bild des zirrhotischen Umbaus ⓘ

Häufige Ursachen

Hepatitis-C-Viruspartikel und die Leber ⓘ

• Eine alkoholische Lebererkrankung (ALD oder alkoholische Zirrhose) entwickelt sich bei 10-20 % der Personen, die über ein Jahrzehnt oder länger stark trinken. Alkohol scheint die Leber zu schädigen, indem er den normalen Stoffwechsel von Proteinen, Fetten und Kohlenhydraten blockiert. Diese Schädigung erfolgt durch die Bildung von Acetaldehyd aus Alkohol. Acetaldehyd ist reaktiv und führt zur Anhäufung anderer reaktiver Produkte in der Leber. Menschen mit ALD können auch gleichzeitig an einer alkoholischen Hepatitis leiden. Die damit verbundenen Symptome sind Fieber, Hepatomegalie, Gelbsucht und Anorexie. Sowohl die AST- als auch die ALT-Blutwerte sind erhöht, liegen aber unter 300 IE/Liter, wobei das AST:ALT-Verhältnis > 2,0 ist, ein Wert, der bei anderen Lebererkrankungen selten vorkommt. In den Vereinigten Staaten sind 40 % der zirrhosebedingten Todesfälle auf Alkohol zurückzuführen.
• Bei der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) lagert sich Fett in der Leber ab und führt schließlich zu Narbengewebe. Diese Art von Erkrankung kann durch Fettleibigkeit, Diabetes, Unterernährung, koronare Herzkrankheiten und Steroide verursacht werden. Obwohl die Anzeichen der alkoholischen Lebererkrankung ähnlich sind, wird kein auffälliger Alkoholkonsum in der Vorgeschichte festgestellt. Zur Diagnose von NAFLD und NASH werden Bluttests und bildgebende Verfahren eingesetzt, und manchmal ist eine Leberbiopsie erforderlich.
• Die chronische Hepatitis C, eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus, verursacht eine Entzündung der Leber und einen unterschiedlichen Grad der Schädigung des Organs. Über mehrere Jahrzehnte hinweg können diese Entzündungen und Schäden zu einer Zirrhose führen. Von den Patienten mit chronischer Hepatitis C entwickeln 20-30 % eine Zirrhose. Die durch Hepatitis C verursachte Zirrhose und die alkoholische Lebererkrankung sind die häufigsten Gründe für eine Lebertransplantation.
• Die chronische Hepatitis B verursacht eine Leberentzündung und -schädigung, die über mehrere Jahrzehnte hinweg zu einer Zirrhose führen kann. Hepatitis D hängt vom Vorhandensein von Hepatitis B ab und beschleunigt die Zirrhose bei Koinfektion. ⓘ

Weniger häufige Ursachen

• Bei der primär biliären Cholangitis (früher als primär biliäre Zirrhose bezeichnet) werden die Gallengänge durch einen Autoimmunprozess geschädigt. Dies führt zu einer Schädigung der Leber. Die Patienten haben möglicherweise keine Symptome. Andere wiederum können mit Müdigkeit, Juckreiz oder Hyperpigmentierung der Haut auftreten. Die Leber ist typischerweise vergrößert, was als Hepatomegalie bezeichnet wird. Es kommt zu einem Anstieg der alkalischen Phosphatase, des Cholesterins und des Bilirubinspiegels. Die Patienten sind in der Regel positiv für anti-mitochondriale Antikörper.
• Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine Erkrankung der Gallenwege, die mit Juckreiz, Steatorrhoe, einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen und einer metabolischen Knochenerkrankung einhergeht. Es besteht ein enger Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere mit Colitis ulcerosa.
• Die Autoimmunhepatitis wird durch einen Angriff von Lymphozyten auf die Leber verursacht. Dies führt zu Entzündungen und schließlich zu Narbenbildung und Zirrhose. Zu den Befunden gehören Erhöhungen der Serumglobuline, insbesondere der Gammaglobuline.
• Hereditäre Hämochromatose äußert sich in der Regel durch Hyperpigmentierung der Haut, Diabetes mellitus, Pseudogicht oder Kardiomyopathie. Eine Zirrhose in der Familienanamnese ist ebenfalls üblich.
• Die Wilson-Krankheit ist eine autosomal rezessiv vererbte Störung, die durch einen niedrigen Ceruloplasmin-Wert im Blut und eine erhöhte Kupferkonzentration in der Leber gekennzeichnet ist. Auch der Kupfergehalt im Urin ist erhöht. Die Patienten können auch Kayser-Fleischer-Ringe auf der Hornhaut und einen veränderten Geisteszustand aufweisen.
• Die indische Kinderzirrhose ist eine Form der neonatalen Cholestase, die durch Ablagerungen von Kupfer in der Leber gekennzeichnet ist.
• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel ist eine autosomal kodominant vererbte Störung, die mit einem niedrigen Spiegel des Enzyms Alpha-1-Antitrypsin einhergeht.
• Die kardiale Zirrhose ist auf eine chronische rechtsseitige Herzinsuffizienz zurückzuführen, die zu einer Leberstauung führt
• Galaktosämie
• Glykogenspeicherkrankheit Typ IV
• Zystische Fibrose
• Hepatotoxische Medikamente oder Toxine, wie Paracetamol, Methotrexat oder Amiodaron ⓘ

Prozentuale Verteilung der Ursache ⓘ

Alkoholabusus	ca. 30–40 %
chronische Virushepatitis B, C und D	ca. 30 %
kryptogene Leberzirrhose	ca. 10 %
seltenere Ursachen der Leberzirrhose	ca. 10 %

Alkoholische Leberzirrhose

Die Alkoholkrankheit ist in Industrieländern mit ca. 50 % der Fälle die häufigste Ursache für Leberzirrhosen. Der massive Alkoholkonsum und die dadurch entstehende hohe Metabolisierungsrate von Ethanol zu Ethanal führen zu einem starken Anstieg des NADH/NAD-Quotienten im Körper. Die Erhöhung des Redoxpotentials der Pyridinnukleotide hemmt den Zitronensäure-Zyklus. Das Acetyl-CoA dient in dieser Situation vor allem in der Leber in erhöhtem Umfang zur Fettsäuresynthese und schließlich zu Anlagerung von Triglyceriden (Fett). Diese Leberverfettung ist anfangs voll reversibel, führt bei fortgesetztem Alkoholkonsum allerdings zu einer Fettleber und damit letztendlich zur Ausbildung einer Leberzirrhose. ⓘ

Fettleber (Steatosis hepatis)

Die Fettleber stellt in Deutschland den häufigsten Leberbefund dar. Diese Lebererkrankung zeichnet sich durch eine Fetteinlagerung in den Leberzellen aus, die im anfänglichen Verlauf noch reversibel ist. Eine einfache Fettleber, die lediglich das Befinden beeinträchtigt, führt noch nicht zu einem Leberschaden. Sie kann sich jedoch entzünden; dabei unterscheidet man zwischen einer durch Alkoholkonsum hervorgerufenen, alkoholischen Steatohepatitis (ASH) und der nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH). Beide Formen können zu einer Vernarbung der Leber führen, womit das Risiko, an einer Leberzirrhose zu erkranken, steigt. Bei der ASH ist Interleukin-8 im Lebergewebe erhöht, wodurch sich neutrophile Granulozyten (weiße Blutkörperchen) in die Leber einlagern können. Ein weiterer Mechanismus ist die Bildung von Leukotrien-B4 aus Arachidonsäure, welches ebenfalls Entzündungszellen anzieht. ⓘ

Pathophysiologie

Die Leber spielt eine wichtige Rolle bei der Synthese von Proteinen (z. B. Albumin, Gerinnungsfaktoren und Komplement), der Entgiftung und der Speicherung (z. B. von Vitamin A und Glykogen). Darüber hinaus ist es am Stoffwechsel von Lipiden und Kohlenhydraten beteiligt. ⓘ

Der Zirrhose geht häufig eine Hepatitis und eine Fettleber (Steatose) voraus, unabhängig von der Ursache. Wenn die Ursache in diesem Stadium beseitigt wird, sind die Veränderungen vollständig reversibel. ⓘ

Das pathologische Merkmal der Zirrhose ist die Entwicklung von Narbengewebe, das das normale Gewebe ersetzt. Dieses Narbengewebe blockiert den portalen Blutfluss durch das Organ, wodurch der Blutdruck steigt und die normale Funktion gestört wird. Die Forschung hat gezeigt, dass die Sternzellen, die normalerweise Vitamin A speichern, eine zentrale Rolle bei der Entstehung der Zirrhose spielen. Eine Schädigung des Lebergewebes durch eine Entzündung führt zur Aktivierung der Sternzellen, was die Fibrose durch die Produktion von Myofibroblasten verstärkt und den Blutfluss in der Leber behindert. Darüber hinaus sezernieren Stellat-Zellen TGF-β1, was zu einer fibrotischen Reaktion und Proliferation von Bindegewebe führt. TGF-β1 wurde in den Prozess der Aktivierung der hepatischen Stellatzellen (HSCs) einbezogen, wobei das Ausmaß der Fibrose proportional zum Anstieg der TGF-β-Spiegel ist. ACTA2 ist mit dem TGF-β-Signalweg verbunden, der die kontraktilen Eigenschaften der HSCs verstärkt und so zur Fibrose führt. Außerdem sezerniert es TIMP1 und TIMP2, natürlich vorkommende Inhibitoren von Matrix-Metalloproteinasen, was diese daran hindert, das fibrotische Material in der extrazellulären Matrix abzubauen. ⓘ

Im Laufe dieser Kaskade von Prozessen trennen fibröse Gewebebänder (Septen) die Hepatozytenknötchen, die schließlich die gesamte Leberarchitektur ersetzen, was zu einem verminderten Blutfluss in der gesamten Leber führt. Die Milz wird verstopft und vergrößert, was dazu führt, dass sie Blutplättchen zurückhält, die für eine normale Blutgerinnung benötigt werden. Die portale Hypertension ist für die schwerwiegendsten Komplikationen der Zirrhose verantwortlich. ⓘ

Diagnose

Computertomographie des Abdomens bei Leberzirrhose (Transversalschnitt) ⓘ

Sonographie des Abdomens bei Leberzirrhose mit nodulärer Formation (Transversalschnitt) ⓘ

Bei der Untersuchung fallen oft ein Ikterus, ein größerer Bauchumfang (Aszites-bedingt), Ödeme, eine Gynäkomastie, Hautblutungen sowie bei einer hepatischen Enzephalopathie ein flapping tremor und Bewusstseinsstörungen auf. Typisch, allerdings erst spät auftretend, sind die sogenannten Leberhautzeichen: Spider Naevi (Gefäßspinne), „Milchglasnägel“ (Opake Weißverfärbung der Fingernägel mit distaler longitudinaler Rot-braun-Färbung, auch „Terry-Nägel“ genannt), Prurigo (Juckreiz), Lackzunge, Hautatrophie („Geldscheinhaut“) sowie Palmar- bzw. Plantarerytheme (Rötung der Handflächen bzw. der Fußsohle). Diese Zeichen sind allerdings nicht nur für die Leberzirrhose spezifisch, sondern können auch in diskreter Form bei anderen Leberstörungen, wie z. B. der Fettleber, auftreten. Dies kann z. B. auch temporär während einer Schwangerschaft der Fall sein. Weitere Leberzeichen sind Caput medusae, Dupuytren-Kontrakturen sowie eine fehlende Bauchbehaarung beim Mann (Abdominalglatze, „Bauchglatze“). ⓘ

Im Labor fallen durch die eingeschränkte Syntheseleistung der Leber verminderte Werte für die Cholinesterase, Albumin und einige Gerinnungsfaktoren (erniedrigter Quick-Wert) auf. Die Leberenzyme AST (GOT), ALT (GPT) sowie γ-GT, Bilirubin und Ammoniak können erhöht sein. Allerdings hat die Höhe des Ammoniakwerts allein keine Aussagekraft zum Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie. ⓘ

Im Ultraschall stellt sich die Leber inhomogen dar. Der Leberrand ist wellig, die Binnengefäße sind rarefiziert. Der Lobus caudatus kann vergrößert sein. Sehr gut können mit dem Ultraschall ein Aszites und eine Milzvergrößerung (Splenomegalie) erkannt werden. Eine verbesserte Form der Sonographie stellt der sogenannte Fibroscan, auch bekannt als transiente Elastografie, dar. Hiermit kann die Fibrosierung, also der Bindegewebsumbau, der Leber ermittelt werden, was ein sehr zuverlässiges Ergebnis zur Diagnosestellung liefert und zukünftig die Leberbiopsie (s. u.) ersetzen könnte. Mit der Farbduplex sonographie lassen sich in den Lebervenen eine verminderte Elastizität der Leber, in der Pfortader ein verminderter Fluss sowie in der Leberarterie ein erhöhter peripherer Widerstand messen. ⓘ

Die definitive Diagnose wird durch eine Leberbiopsie gestellt. ⓘ

Aus verschiedenen Untersuchungsbefunden wird der Child-Pugh-Score erstellt, der sowohl zur Stadieneinteilung (Child A–C) als auch zur Prognoseabschätzung dient. ⓘ

Hypertrophie des Caudat-Lappens im Ultraschall aufgrund einer Zirrhose ⓘ

Hepatofugaler (nicht vorwärts gerichteter) Fluss in der Pfortader ⓘ

Bildgebung

Die Ultraschalluntersuchung wird routinemäßig zur Beurteilung der Zirrhose eingesetzt. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann er eine kleine und geschrumpfte Leber zeigen. Im Ultraschall zeigt sich eine erhöhte Echogenität mit unregelmäßig erscheinenden Bereichen. Weitere aufschlussreiche Befunde sind ein vergrößerter Schwanzlappen, eine Verbreiterung der Fissuren und eine Vergrößerung der Milz. Eine vergrößerte Milz, die bei Erwachsenen normalerweise weniger als 11-12 cm misst, kann auf eine zugrunde liegende portale Hypertension hinweisen. Die Ultraschalluntersuchung kann auch auf ein hepatozelluläres Karzinom und portale Hypertension hinweisen. Dazu wird der Fluss in der Lebervene gemessen. Es kann eine erhöhte Pfortaderpulsatilität festgestellt werden. Dies kann jedoch auch ein Zeichen für einen erhöhten Druck im rechten Vorhof sein. Die Pfortaderpulsatilität wird normalerweise mit einem Pulsatilitätsindex (PI) gemessen. Eine Zahl über einem bestimmten Wert weist auf eine Zirrhose hin (siehe Tabelle unten).

Pulsatilitätsindizes (PI)

Index	Berechnung	Grenzwert
Durchschnittsbasiert	(Max - Min) / Durchschnitt	0.5
Max-relativ	(Max - Min) / Max	0.5–0.54

Weitere Untersuchungen sind die CT des Abdomens und die MRT. Ein CT-Scan ist nicht invasiv und kann bei der Diagnose hilfreich sein. Im Vergleich zum Ultraschall sind CT-Scans in der Regel teurer. Die MRT bietet eine hervorragende Beurteilung, ist jedoch sehr kostspielig. ⓘ

Leberzirrhose auf der CT-Aufnahme des Abdomens in transversaler Ansicht ⓘ

Eine Leberzirrhose kann auch durch eine Reihe neuer Elastographietechniken diagnostiziert werden. Wenn eine Leber zirrhotisch wird, wird sie im Allgemeinen steifer. Durch die Bestimmung der Steifigkeit mittels bildgebender Verfahren können Ort und Schweregrad der Erkrankung ermittelt werden. Zu den Techniken gehören die transiente Elastographie, die akustische Strahlungsimpuls-Bildgebung, die Überschall-Scher-Bildgebung und die Magnetresonanz-Elastographie. Die transiente Elastografie und die Magnetresonanz-Elastografie können helfen, das Fibrosestadium zu bestimmen. Im Vergleich zu einer Biopsie kann mit der Elastographie ein viel größerer Bereich entnommen werden, und sie ist schmerzlos. Sie zeigt eine angemessene Korrelation mit dem Schweregrad der Zirrhose. Es wurden weitere Modalitäten eingeführt, die in Ultraschallgeräte integriert sind. Dazu gehören die zweidimensionale Scherwellenelastographie und die punktuelle Scherwellenelastographie, die mit Hilfe von akustischen Strahlungsimpulsen arbeitet. ⓘ

Selten sind Erkrankungen der Gallenwege, wie z. B. die primär sklerosierende Cholangitis, Ursache einer Zirrhose. Bildgebende Verfahren der Gallenwege wie ERCP oder MRCP (MRT der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse) können bei der Diagnose helfen. ⓘ

Laborbefunde

Die besten Prädiktoren für eine Zirrhose sind Aszites, Thrombozytenzahl < 160.000/mm³, Spider Angiomata und ein Bonacini-Diskriminanz-Score für Zirrhose von mehr als 7 (als Summe der Werte für Thrombozytenzahl, ALT/AST-Verhältnis und INR gemäß Tabelle). ⓘ

Bonacini-Score ⓘ

Punktzahl	Thrombozytenzahl x109	ALT/AST-Verhältnis	INR
0	>340	>1.7	<1.1
1	280-340	1.2-1.7	1.1-1.4
2	220-279	0.6-1.19	>1.4
3	160–219	<0.6	...
4	100-159	...	...
5	40-99	...	...
6	<40	...	...

Diese Befunde sind typisch für eine Leberzirrhose:

• Die Thrombozytopenie, die in der Regel multifaktoriell bedingt ist, ist auf eine alkoholische Knochenmarksuppression, eine Sepsis, einen Folatmangel, eine Sequestrierung der Thrombozyten in der Milz und eine Verminderung des Thrombopoietins zurückzuführen. Dies führt jedoch selten zu einer Thrombozytenzahl < 50 000/ml.
• Die Aminotransferasen AST und ALT sind mäßig erhöht, wobei AST > ALT ist. Normale Aminotransferase-Werte schließen jedoch eine Zirrhose nicht aus.
• Alkalische Phosphatase - leicht erhöht, aber weniger als das 2-3fache der oberen Grenze des Normalwerts.
• Gamma-Glutamyltransferase - korreliert mit den AP-Werten. Typischerweise viel höher bei chronischer Lebererkrankung durch Alkohol.
• Die Bilirubinwerte sind bei kompensierter Lebererkrankung normal, können aber mit fortschreitender Zirrhose ansteigen.
• Die Albuminwerte sinken, da die synthetische Funktion der Leber mit zunehmender Zirrhose abnimmt, da Albumin ausschließlich in der Leber synthetisiert wird.
• Die Prothrombinzeit steigt, da die Leber Gerinnungsfaktoren synthetisiert.
• Die Globuline steigen an, da bakterielle Antigene von der Leber in das Lymphgewebe verlagert werden.
• Der Natriumspiegel im Serum sinkt (Hyponatriämie), da freies Wasser aufgrund hoher ADH- und Aldosteronspiegel nicht ausgeschieden werden kann.
• Leukopenie und Neutropenie sind auf eine Splenomegalie mit Milzrandbildung zurückzuführen.
• Es treten Gerinnungsstörungen auf, da die Leber den größten Teil der Gerinnungsfaktoren produziert, so dass die Koagulopathie mit der Verschlechterung der Lebererkrankung korreliert.
• Glukagon ist bei Leberzirrhose erhöht.
• Das vasoaktive intestinale Peptid ist erhöht, da das Blut aufgrund der portalen Hypertension in das Darmsystem umgelenkt wird.
• Vasodilatatoren sind erhöht (z. B. Stickstoffmonoxid und Kohlenmonoxid), was zu einer Verringerung der Nachlast mit kompensatorischem Anstieg des Herzzeitvolumens und der gemischtvenösen Sauerstoffsättigung führt.
• Renin ist erhöht (ebenso wie die Natriumretention in den Nieren), was sekundär zu einem Rückgang des systemischen Gefäßwiderstands führt. ⓘ

FibroTest ist ein Biomarker für Fibrose, der anstelle einer Biopsie verwendet werden kann. ⓘ

Weitere Laboruntersuchungen, die bei neu diagnostizierter Zirrhose durchgeführt werden, können sein:

• Serologie für Hepatitis-Viren, Autoantikörper (ANA, Anti-Glattmuskel, Antimitochondrien, Anti-LKM)
• Ferritin und Transferrinsättigung: Marker für Eisenüberladung wie bei Hämochromatose, Kupfer und Ceruloplasmin: Marker für Kupferüberladung wie bei Morbus Wilson
• Immunglobulinspiegel (IgG, IgM, IgA) - diese Immunglobuline sind unspezifisch, können aber bei der Unterscheidung der verschiedenen Ursachen helfen.
• Cholesterin und Glukose
• Alpha-1-Antitrypsin ⓘ

Marker für Entzündungen und die Aktivierung von Immunzellen sind bei Zirrhotikern typischerweise erhöht, insbesondere im Stadium der dekompensierten Erkrankung:

• C-reaktives Protein (CRP)
• Procalcitonin (PCT)
• Presepsin
• lösliches CD14
• lösliches CD163
• lösliches CD206 (Mannose-Rezeptor)
• lösliches TREM-1

In einer aktuellen Studie wurden 15 mikrobielle Biomarker aus der Darmmikrobiota identifiziert. Diese könnten möglicherweise verwendet werden, um Patienten mit Leberzirrhose von gesunden Personen zu unterscheiden. ⓘ

Pathologie

Mikroskopische Aufnahme einer Leberzirrhose, Trichromfärbung ⓘ

Der Goldstandard für die Diagnose einer Zirrhose ist eine Leberbiopsie. Diese wird in der Regel mit einem feinnadeligen Zugang durch die Haut (perkutan) oder durch die Vena jugularis interna (transjugular) durchgeführt. Die endoskopische, ultraschallgesteuerte Leberbiopsie (EUS), die perkutan oder transjugulär durchgeführt wird, hat sich zu einer guten Alternative entwickelt. Mit der EUS lassen sich weit auseinander liegende Leberbereiche anvisieren und Biopsien aus zwei Lappen entnehmen. Eine Biopsie ist nicht erforderlich, wenn die klinischen, labortechnischen und radiologischen Daten auf eine Zirrhose hindeuten. Darüber hinaus ist die Leberbiopsie mit einem geringen, aber signifikanten Risiko von Komplikationen verbunden, und die Zirrhose selbst ist prädisponiert für Komplikationen, die durch die Leberbiopsie verursacht werden. ⓘ

Nach der Biopsie wird die Probe von einem Pathologen untersucht. Die Zirrhose wird durch ihre mikroskopischen Merkmale definiert: (1) das Vorhandensein von sich regenerierenden Hepatozytenknötchen und (2) das Vorhandensein von Fibrose, d. h. die Ablagerung von Bindegewebe zwischen diesen Knötchen. Das Muster der Fibrose kann von der zugrunde liegenden Verletzung abhängen, die zur Zirrhose geführt hat. Die Fibrose kann sich auch dann ausbreiten, wenn der zugrunde liegende Prozess, der sie verursacht hat, abgeklungen ist oder aufgehört hat. Die Fibrose bei Zirrhose kann zur Zerstörung anderer normaler Gewebe in der Leber führen: einschließlich der Sinusoide, des Disse-Raums und anderer Gefäßstrukturen, was zu einem veränderten Blutflusswiderstand in der Leber und zu portaler Hypertension führt. ⓘ

• 

  Keine Fibrose, aber leichte Steatose der Zone 3, bei der die Kollagenfasern (rosa-rot, Pfeil) auf die Pfortader (P) beschränkt sind (Van Gieson-Färbung)

• 

  Histopathologie der Steatohepatitis mit leichter Fibrose in Form von fibröser Expansion (Van Gieson-Färbung)

• 

  Histopathologie der Steatohepatitis mit mäßiger Fibrose, mit dünnen fibrösen Brücken (Van Gieson-Färbung)

• 

  Histopathologie der Steatohepatitis mit etablierter Zirrhose, mit dicken Fibrosebändern (Van Gieson-Färbung)

• 

  Trichromfärbung, die die Zirrhose als knotige, von Fibrose umgebene Textur zeigt (wobei das Kollagen blau gefärbt ist). ⓘ

Da eine Zirrhose durch viele verschiedene Ursachen verursacht werden kann, die die Leber auf unterschiedliche Weise schädigen, können ursachenspezifische Anomalien festgestellt werden. Bei einer chronischen Hepatitis B beispielsweise kommt es zu einer Infiltration des Leberparenchyms mit Lymphozyten. Bei der kongestiven Hepatopathie finden sich Erythrozyten und eine stärkere Fibrose im Gewebe, das die Lebervenen umgibt. Bei der primär biliären Cholangitis kommt es zu einer Fibrose um den Gallengang, zum Auftreten von Granulomen und zur Ansammlung von Gallenflüssigkeit. Bei der alkoholischen Zirrhose schließlich ist die Leber mit Neutrophilen infiltriert. ⓘ

Makroskopisch ist die Leber anfangs vergrößert, aber mit dem Fortschreiten der Krankheit wird sie kleiner. Ihre Oberfläche ist unregelmäßig, die Konsistenz fest und bei Steatose gelblich. Je nach Größe der Knötchen werden drei makroskopische Formen unterschieden: mikronoduläre, makronoduläre und gemischte Zirrhose. Bei der mikronodulären Form (Laennec-Zirrhose oder portale Zirrhose) sind die sich bildenden Knötchen kleiner als 3 mm. Bei der makronodulären Zirrhose (postnekrotische Zirrhose) sind die Knötchen größer als 3 mm. Die gemischte Zirrhose besteht aus Knötchen unterschiedlicher Größe. ⓘ

• 

  Mikronoduläre Zirrhose, mit diffuser Blässe.

• 

  Blasse Makronoduli der Zirrhose.

• 

  Zirrhose, die zu einem hepatozellulären Karzinom führt ⓘ

Einstufung

Der Schweregrad der Zirrhose wird üblicherweise mit dem Child-Pugh-Score (auch Child-Pugh-Turcotte-Score genannt) eingestuft. Dieses System wurde 1964 von Child und Turcotte entwickelt und 1973 von Pugh und anderen modifiziert. Es wurde erstmals eingeführt, um festzustellen, wer von einer elektiven Operation zur Pfortaderdekompression profitieren würde. Dieses Scoring-System verwendet mehrere Laborwerte, darunter Bilirubin, Albumin und INR. Auch das Vorhandensein von Aszites und der Schweregrad der Enzephalopathie werden in die Bewertung einbezogen. Die Patienten werden in die Klassen A, B oder C eingeteilt. Klasse A hat eine günstige Prognose, während bei Klasse C ein hohes Sterberisiko besteht. ⓘ

Child-Pugh-Score im Verhältnis zur Leberfunktion, Prognose und postoperativen Sterblichkeit

Child-Pugh-Klasse	Punkte	Leberfunktion	Prognose	Postoperative Sterblichkeit nach abdominalen Eingriffen ⓘ
Child-Pugh-Klasse A	5-6 Punkte	Gute Leberfunktion	15-20 Jahre	10%
Child-Pugh-Klasse B	7-9 Punkte	Mäßig eingeschränkte Leberfunktion		30%
Child-Pugh-Klasse C	10-15 Punkte	Fortgeschrittene Leberfunktionsstörung	1-3 Jahre	82%

Der Child-Pugh-Score ist ein validierter Prädiktor für die Sterblichkeit nach einer größeren Operation. So haben Patienten der Child-Klasse A eine Sterblichkeitsrate von 10 % und Patienten der Child-Klasse B eine Sterblichkeitsrate von 30 %, während Patienten der Child-Klasse C eine Sterblichkeitsrate von 70 bis 80 % nach einer abdominalen Operation haben. Eine elektive Operation ist in der Regel den Patienten der Kinderklasse A vorbehalten. Für Patienten der Kinderklasse B besteht ein erhöhtes Risiko, und sie benötigen möglicherweise eine medizinische Optimierung. Für Patienten der Kinderklasse C wird eine elektive Operation nicht empfohlen. ⓘ

In der Vergangenheit wurde die Child-Pugh-Klassifikation verwendet, um zu bestimmen, welche Patienten für eine Lebertransplantation in Frage kommen. Child-Pugh-Klasse B ist normalerweise eine Indikation für eine Transplantation. Bei der Anwendung dieses Scores auf die Eignung für eine Lebertransplantation gab es jedoch viele Probleme. Daher wurde der MELD-Score entwickelt. ⓘ

Der MELD-Score (Model for End-Stage Liver Disease) wurde später entwickelt und im Jahr 2002 genehmigt. Er wurde vom United Network for Organ Sharing (UNOS) als Mittel zur Bestimmung der Zuteilung von Lebertransplantaten an Menschen in den Vereinigten Staaten genehmigt, die darauf warten. Er wird auch als validierter Überlebensvorhersagewert für Zirrhose, alkoholische Hepatitis, akutes Leberversagen und akute Hepatitis verwendet. Zu den Variablen gehörten Bilirubin, INR, Kreatinin und die Dialysehäufigkeit. Im Jahr 2016 wurde Natrium zu den Variablen hinzugefügt und der Score wird häufig als MELD-Na bezeichnet. ⓘ

MELD-Plus ist ein weiterer Risikoscore zur Bewertung des Schweregrads einer chronischen Lebererkrankung. Er wurde 2017 im Rahmen einer Zusammenarbeit zwischen dem Massachusetts General Hospital und IBM entwickelt. Neun Variablen wurden als wirksame Prädiktoren für die 90-Tage-Mortalität nach der Entlassung aus einer zirrhosebedingten Krankenhausaufnahme identifiziert. Die Variablen umfassen alle Komponenten des Model for End-Stage Liver Disease (MELD) sowie Natrium, Albumin, Gesamtcholesterin, Anzahl der weißen Blutkörperchen, Alter und Dauer des Aufenthalts. ⓘ

Der hepatische Venendruckgradient (Unterschied im Venendruck zwischen zu- und abfließendem Blut in der Leber) bestimmt ebenfalls den Schweregrad der Zirrhose, ist aber schwer zu messen. Ein Wert von 16 mm oder mehr bedeutet ein stark erhöhtes Sterberisiko. ⓘ

Frühe, allerdings unspezifische Symptome der Leberzirrhose können Leistungsminderung, Konzentrationsschwäche und Müdigkeit sein. Hinzu können die so genannten Leberhautzeichen auftreten, welche sich unter anderem durch rot gefärbte Kleinfingerballen, durch eine gelbliche Haut (Ikterus) sowie Spider naevi bemerkbar machen. Eine Leberzirrhose beeinträchtigt das subjektive Empfinden des betroffenen Patienten häufig erst in einem recht späten Stadium der Erkrankung. Die Leberfunktion kann dabei hinsichtlich der Synthesefunktion (Gerinnungsfaktoren, Albumin) und der Entgiftungsfunktion (Leberkoma) sehr unterschiedlich beeinträchtigt sein. Bis zur Ausbildung von Komplikationen spricht man dabei von einer kompensierten Leberzirrhose. Eine dekompensierte Leberzirrhose liegt vor, sobald klinisch relevante Komplikationen wie portale Hypertension (daraus folgende Ösophagusvarizen = Krampfadern in der Speiseröhre), Aszites, ein größerer Pleuraerguss (bzw. hepatischer Hydrothorax) oder Milzvergrößerung (Mangel an Thrombozyten) und hepatische Enzephalopathie auftreten. Letztere ist eine Gehirnfunktionsstörung, bei der es infolge der gestörten Leberfunktion zu einem Anstieg an toxischen Metaboliten kommt, die Hirnzellen zum Anschwellen bringen. Zu den Symptomen der hepatischen Enzephalopathie zählen auch Schwindel, Desorientierung, Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Gedächtnisverluste, Veränderung der Persönlichkeit bis hin zum Leberkoma. Andere typische Symptome der Leberzirrhose sind Rötungen der Handinnenflächen (Palmarerythem), Caput medusae, Spider-Naevi (Naevus araneus), Rhagaden, Lackzunge und Ödeme. In der sogenannten Child-Pugh-Score-Klassifikation werden mehrere dieser Faktoren einbezogen (Bilirubin, Quick-Wert, Albumin, hepatische Enzephalopathie und Aszites) und daraus ein Score errechnet; die daraus resultierende Einteilung in die Stadien A bis C erlaubt eine Aussage über die Prognose der Erkrankung, Patienten im Stadium C nach Child-Pugh haben eine sehr schlechte Prognose hinsichtlich der Überlebenszeit. Die hepatische Enzephalopathie und der Aszites werden nur in drei Schweregrade eingeschätzt, was zu mehr oder weniger subjektiven, ungenauen Werten führt. Darum nutzt man seit 2002 auch den MELD-Score, der nach einer bestimmten Formel aus Laborparametern (Kreatinin, Bilirubin und INR) berechnet wird. Leberzirrhosen gelten als fakultative Präkanzerose, d. h., dass sich auf dem Boden einer Leberzirrhose ein bösartiger Tumor entwickeln kann, das hepatozelluläre Karzinom (HCC). ⓘ

Vorbeugung

Die wichtigsten Präventionsstrategien für Zirrhose sind bevölkerungsweite Maßnahmen zur Verringerung des Alkoholkonsums (durch Preisstrategien, öffentliche Gesundheitskampagnen und persönliche Beratung), Programme zur Verringerung der Übertragung von Virushepatitis und Screening von Verwandten von Menschen mit erblichen Lebererkrankungen. ⓘ

Über die Faktoren, die das Zirrhose-Risiko und die Progression beeinflussen, ist wenig bekannt. Zahlreiche Studien haben jedoch zunehmend Hinweise auf die schützende Wirkung des Kaffeekonsums gegen das Fortschreiten der Lebererkrankung geliefert. Diese Wirkungen sind bei Lebererkrankungen, die mit Alkoholkonsum einhergehen, besonders ausgeprägt. Kaffee hat eine antioxidative und antifibrotische Wirkung. Möglicherweise ist das Koffein nicht der wichtigste Bestandteil, sondern die Polyphenole sind von größerer Bedeutung. Der Genuss von zwei oder mehr Tassen Kaffee pro Tag wird mit einer Verbesserung der Leberenzyme ALT, AST und GGT in Verbindung gebracht. Selbst bei Menschen mit Lebererkrankungen kann Kaffeekonsum die Fibrose und Zirrhose verringern. ⓘ

Behandlung

Im Allgemeinen können Leberschäden durch Zirrhose nicht rückgängig gemacht werden, aber eine Behandlung kann das weitere Fortschreiten aufhalten oder verzögern und Komplikationen verringern. Eine gesunde Ernährung wird empfohlen, da eine Zirrhose ein energieaufwändiger Prozess sein kann. Eine empfohlene Diät besteht aus einer protein- und ballaststoffreichen Ernährung sowie der Zufuhr verzweigtkettiger Aminosäuren. Häufig ist eine engmaschige Überwachung erforderlich. Bei Infektionen werden Antibiotika verschrieben, und verschiedene Medikamente können bei Juckreiz helfen. Abführmittel, wie z. B. Laktulose, verringern das Risiko einer Verstopfung. Carvedilol erhöht den Überlebensvorteil für Patienten mit Zirrhose und portaler Hypertension. ⓘ

Alkoholische Zirrhose, die durch Alkoholmissbrauch verursacht wird, wird durch Alkoholverzicht behandelt. Die Behandlung der hepatitisbedingten Zirrhose umfasst Medikamente zur Behandlung der verschiedenen Hepatitisarten, z. B. Interferon bei viraler Hepatitis und Kortikosteroide bei Autoimmunhepatitis. ⓘ

Die durch die Wilson-Krankheit verursachte Zirrhose wird behandelt, indem das Kupfer, das sich in den Organen ablagert, entfernt wird. Dies geschieht mit Hilfe einer Chelattherapie, z. B. mit Penicillamin. Wenn die Ursache eine Eisenüberladung ist, wird das Eisen mit einem Chelatbildner wie Deferoxamin oder durch Aderlass entfernt. ⓘ

Ab 2021 werden in neueren Studien Medikamente zur Vorbeugung von Zirrhose aufgrund einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD oder NASH) untersucht. Ein Medikament namens Semaglutid führte im Vergleich zu Placebo nachweislich zu einer besseren Auflösung der NASH. Eine Verbesserung der Fibrose wurde nicht beobachtet. Eine Kombination aus Cilofexor/Firsocostat wurde bei Patienten mit überbrückender Fibrose und Zirrhose untersucht. Dabei wurde eine Verbesserung der NASH-Aktivität mit einer möglichen antifibrotischen Wirkung beobachtet. Lanifibranor verhindert nachweislich auch eine Verschlechterung der Fibrose. ⓘ

Vorbeugung weiterer Leberschäden

Unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache der Zirrhose wird vom Konsum von Alkohol und anderen potenziell schädlichen Substanzen abgeraten. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass Paracetamol bei Menschen mit kompensierter Zirrhose vermieden oder in der Dosis reduziert werden sollte; es gilt daher als sicheres Schmerzmittel für diese Personen. ⓘ

Bei empfänglichen Patienten sollte eine Impfung gegen Hepatitis A und Hepatitis B in Betracht gezogen werden. Die Behandlung der Ursache der Zirrhose beugt weiteren Schäden vor; so verhindert beispielsweise die Gabe von oralen Virostatika wie Entecavir und Tenofovir bei einer durch Hepatitis B verursachten Zirrhose das Fortschreiten der Zirrhose. In ähnlicher Weise verhindert die Kontrolle von Gewicht und Diabetes eine Verschlechterung der Zirrhose aufgrund einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung. ⓘ

Vermeiden Sie Medikamente, die die Leber weiter schädigen könnten. Dazu gehören verschiedene Medikamente wie Antidepressiva, bestimmte Antibiotika und NSAIDs (wie Ibuprofen). Diese Mittel sind hepatotoxisch, da sie von der Leber verstoffwechselt werden. Wenn Ihr Arzt Ihnen dennoch Medikamente empfiehlt, die die Leber schädigen, kann die Dosierung angepasst werden. ⓘ

Lebensstil

Laut einer systematischen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2018, die sich auf Studien stützt, in denen 8- bis 14-wöchige Bewegungsprogramme durchgeführt wurden, gibt es derzeit keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege für die positiven oder negativen Auswirkungen körperlicher Bewegung bei Menschen mit Zirrhose auf die Gesamtmortalität, die Morbidität (einschließlich schwerwiegender und nicht schwerwiegender unerwünschter Ereignisse), die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die körperliche Leistungsfähigkeit und anthropomorphe Maße. Diese Schlussfolgerungen stützen sich auf Forschungsarbeiten von geringer bis sehr geringer Qualität, so dass weitere Forschungsarbeiten von höherer Qualität erforderlich sind, insbesondere um die Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse zu bewerten. ⓘ

Transplantation

Wenn die Komplikationen nicht beherrscht werden können oder die Leber ihre Funktion verliert, ist eine Lebertransplantation erforderlich. Die Überlebenschancen nach einer Lebertransplantation haben sich in den 1990er Jahren verbessert, und die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt heute bei etwa 80 %. Die Überlebensrate hängt weitgehend von der Schwere der Erkrankung und anderen medizinischen Risikofaktoren des Empfängers ab. In den Vereinigten Staaten wird der MELD-Score verwendet, um die Patienten für eine Transplantation zu priorisieren. Die Transplantation erfordert den Einsatz von Immunsuppressiva (Ciclosporin oder Tacrolimus). ⓘ

Dekompensierte Zirrhose

Anzeichen einer Dekompensation der Zirrhose sind gastrointestinale Blutungen, hepatische Enzephalopathie, Gelbsucht oder Aszites. Bei Patienten mit zuvor stabiler Zirrhose kann die Dekompensation durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden, z. B. durch Verstopfung, Infektionen (gleich welcher Ursache), erhöhten Alkoholkonsum, Medikamente, Blutungen aus Ösophagusvarizen oder Dehydratation. Sie kann die Form einer der unten aufgeführten Komplikationen der Zirrhose annehmen. ⓘ

Menschen mit dekompensierter Zirrhose müssen in der Regel in ein Krankenhaus eingewiesen werden, wo der Flüssigkeitshaushalt und der mentale Status genau überwacht werden und der Schwerpunkt auf einer angemessenen Ernährung und medizinischen Behandlung liegt - häufig mit Diuretika, Antibiotika, Abführmitteln oder Einläufen, Thiamin und gelegentlich Steroiden, Acetylcystein und Pentoxifyllin. Die Verabreichung von Kochsalzlösung wird vermieden, da sie den ohnehin schon hohen Natriumgehalt des Körpers, der typischerweise bei Zirrhose auftritt, noch weiter erhöhen würde. Die Lebenserwartung ohne Lebertransplantation ist gering und liegt bei höchstens 3 Jahren. ⓘ

Palliativmedizinische Versorgung

Bei der Palliativmedizin handelt es sich um eine spezialisierte medizinische Versorgung, die sich darauf konzentriert, die Symptome, Schmerzen und Belastungen einer schweren Krankheit wie der Zirrhose zu lindern. Ziel der Palliativpflege ist es, die Lebensqualität sowohl des Patienten als auch seiner Familie zu verbessern, und sie ist in jedem Stadium und für jede Art von Zirrhose geeignet. ⓘ

Vor allem in den späteren Stadien treten bei Menschen mit Zirrhose erhebliche Symptome wie Bauchschwellungen, Juckreiz, Beinödeme und chronische Bauchschmerzen auf, die mit Hilfe der Palliativmedizin behandelt werden können. Da die Krankheit ohne Transplantation nicht heilbar ist, kann die Palliativmedizin auch bei Gesprächen über die Wünsche des Betroffenen in Bezug auf eine Vorsorgevollmacht, den Verzicht auf Wiederbelebung und lebenserhaltende Maßnahmen sowie möglicherweise auf ein Hospiz helfen. Trotz des erwiesenen Nutzens werden Menschen mit Leberzirrhose nur selten an die Palliativmedizin verwiesen. ⓘ

Immunität

Es ist bekannt, dass eine Zirrhose auf vielfältige Weise zu einer Störung des Immunsystems führt. Sie behindert die normale Funktion des Immunsystems. ⓘ

Risiko von Blutungen und Blutgerinnseln

Zirrhose kann das Risiko von Blutungen erhöhen. Die Leber produziert verschiedene Proteine der Gerinnungskaskade (Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X, V und VI). Wenn die Leber geschädigt ist, wird die Produktion dieser Proteine beeinträchtigt. Dies führt letztlich zu einer verstärkten Blutung, da die Gerinnungsfaktoren vermindert sind. Die Gerinnungsfunktion wird anhand von Laborwerten, vor allem der Thrombozytenzahl, der Prothrombinzeit (PT) und dem internationalen normalisierten Verhältnis (INR), beurteilt. ⓘ

Die American Gastroenterological Association (AGA) hat im Jahr 2021 Empfehlungen für die Behandlung der Koagulopathie bei Zirrhotikern in bestimmten Fällen abgegeben.

• Die AGA empfiehlt keine umfangreichen Tests vor dem Eingriff, einschließlich wiederholter Messungen von PT/INR oder der Thrombozytenzahl, bevor sich Patienten mit stabiler Zirrhose gängigen gastrointestinalen Eingriffen unterziehen. Auch die routinemäßige Verwendung von Blutprodukten wie Thrombozyten zur Blutungsprophylaxe wird nicht empfohlen. Eine Zirrhose ist stabil, wenn sich die Ausgangswerte der Gerinnungslaborwerte nicht verändert haben.
• Für Patienten mit stabiler Zirrhose und niedriger Thrombozytenzahl, die sich gängigen Verfahren mit geringem Risiko unterziehen, empfiehlt die AGA nicht die routinemäßige Verwendung von Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten zur Blutungsprophylaxe.
• Bei hospitalisierten Patienten, die die Standardrichtlinien zur Gerinnungsprävention erfüllen, empfiehlt die AGA die Standardprävention.
• Die AGA empfiehlt kein Routine-Screening auf Pfortaderthrombose. Liegt eine Pfortaderthrombose vor, empfiehlt die AGA eine Behandlung durch Antikoagulation.
• Im Falle einer Zirrhose mit Vorhofflimmern empfiehlt die AGA eine Antikoagulation anstelle einer Nicht-Antikoagulation. ⓘ

Komplikationen

Aszites

Häufig ist eine Salzrestriktion erforderlich, da die Zirrhose zu einer Salzanreicherung (Natriumretention) führt. Zur Unterdrückung des Aszites können Diuretika erforderlich sein. Zu den Diuretika für die stationäre Behandlung gehören Aldosteron-Antagonisten (Spironolacton) und Schleifendiuretika. Aldosteronantagonisten werden bevorzugt bei Patienten eingesetzt, die orale Medikamente einnehmen können und keine dringende Volumenreduktion benötigen. Schleifendiuretika können als zusätzliche Therapie eingesetzt werden. ⓘ

Wenn eine Salzrestriktion und die Einnahme von Diuretika unwirksam sind, kann die Parazentese die bevorzugte Option sein. Bei diesem Verfahren wird ein Kunststoffschlauch in die Bauchhöhle eingeführt. In der Regel wird eine Humanserumalbuminlösung verabreicht, um Komplikationen durch die schnelle Volumenreduktion zu vermeiden. Eine Parazentese von 4-5 Litern ist nicht nur schneller als eine Diuretikatherapie, sondern auch erfolgreicher als eine Diuretikatherapie. ⓘ

Ösophagus- und Magenvarizenblutung

Bei portaler Hypertension werden in der Regel nicht-selektive Betablocker wie Propranolol oder Nadolol eingesetzt, um den Blutdruck über das Pfortadersystem zu senken. Bei schweren Komplikationen der portalen Hypertension ist gelegentlich ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) angezeigt, um den Druck auf die Pfortader zu verringern. Da dieser Shunt die hepatische Enzephalopathie verschlimmern kann, ist er Patienten mit einem geringen Risiko für eine Enzephalopathie vorbehalten. TIPS wird im Allgemeinen nur als Überbrückung bis zur Lebertransplantation oder als palliative Maßnahme betrachtet. Die ballonverschlossene retrograde transvenöse Obliteration kann zur Behandlung von Varizenblutungen im Magen eingesetzt werden. ⓘ

Die Gastroskopie (endoskopische Untersuchung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm) wird bei nachgewiesener Leberzirrhose durchgeführt. Wenn Ösophagusvarizen gefunden werden, kann eine prophylaktische lokale Therapie, wie z. B. Sklerotherapie oder Banding, durchgeführt werden, und es können Betablocker eingesetzt werden. ⓘ

Hepatische Enzephalopathie

Die hepatische Enzephalopathie ist eine mögliche Komplikation der Zirrhose. Sie kann zu funktionellen neurologischen Beeinträchtigungen führen, die von leichter Verwirrung bis zum Koma reichen. Ziel der Behandlung ist die Senkung des Ammoniakspiegels. Dies kann durch die Verabreichung von Lactulose oder Lactitol zur Erhöhung des Kaliumspiegels erreicht werden. Auch die Hydratation und die Ernährung werden unterstützt. Die Aufnahme von Proteinen wird gefördert. Möglicherweise muss auch die zugrunde liegende Ursache ermittelt und behandelt werden. Zu den Ursachen gehören Alkoholkonsum, überschüssiges Eiweiß, gastrointestinale Blutungen, Infektionen, Verstopfung und Erbrechen/Durchfall. Auch Medikamente wie Benzodiazepine, Diuretika oder Narkotika können eine hepatische Enzephalopathie begünstigen. Bei gastrointestinalen Blutungen wird eine eiweißarme Diät empfohlen. Rifaximin wird verabreicht, wenn sich der Geisteszustand nicht innerhalb von 48 Stunden bessert. Die Antibiotikabehandlung muss möglicherweise für mindestens 3 Monate fortgesetzt werden. Die Einstufung oder der Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie wird durch den mentalen Status bestimmt. ⓘ

Einstufung der hepatischen Enzephalopathie

Grad	Psychischer Zustand ⓘ
Grad 1: Schwach	Veränderungen im Verhalten
	Leichte Verwirrung
	Undeutliche Sprache
	Unruhiger Schlaf
Grad 2: Mäßig	Lethargie
	Mäßige Verwirrung
Grad 3: Schwere	Stupor
	Unzusammenhängend
	schlafend, aber erregbar
Grad 4: Koma	Koma/unempfänglich

Hepatorenales Syndrom

Das hepatorenale Syndrom ist eine schwerwiegende Komplikation der Zirrhose im Endstadium, wenn auch eine Nierenschädigung vorliegt. ⓘ

Spontane bakterielle Peritonitis

Bei Menschen mit Aszites infolge einer Zirrhose besteht das Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis. ⓘ

Portale hypertensive Gastropathie

Die portale hypertensive Gastropathie bezieht sich auf Veränderungen der Magenschleimhaut bei Menschen mit portaler Hypertension und hängt mit dem Schweregrad der Zirrhose zusammen. ⓘ

Infektion

Die Zirrhose kann eine Störung des Immunsystems verursachen, die zu Infektionen führt. Die Anzeichen und Symptome einer Infektion können unspezifisch sein und sind schwieriger zu erkennen (z. B. Verschlechterung der Enzephalopathie, aber kein Fieber). Außerdem sind Infektionen bei Zirrhose wichtige Auslöser für andere Komplikationen (Aszites, Varizenblutungen, hepatische Enzephalopathie, Organversagen, Tod). ⓘ

Hepatozelluläres Karzinom

Das hepatozelluläre Karzinom ist der häufigste primäre Leberkrebs und die häufigste Todesursache bei Menschen mit Leberzirrhose. Dieses Karzinom kann durch eine MRT-Untersuchung erkannt werden und wird häufig bei frühen Anzeichen durchgeführt, was nachweislich die Heilungschancen verbessert. ⓘ

Epidemiologie

Todesfälle durch Zirrhose pro eine Million Personen im Jahr 2012

  9-44

  45-68

  69–88

  89–104

  105–122

  123–152

  153–169

  170–204

  205–282

  283–867 ⓘ

Behinderungsbereinigtes Lebensjahr für Leberzirrhose pro 100.000 Einwohner im Jahr 2004.

  keine Daten

  <50

  50-100

  100-200

  200-300

  300-400

  400-500

  500-600

  600-700

  700-800

  800-900

  900–1000

  >1000 ⓘ

Jedes Jahr sterben etwa eine Million Menschen an den Komplikationen einer Leberzirrhose, womit die Zirrhose weltweit die 11. häufigste Todesursache ist. Zirrhose und chronische Lebererkrankungen waren 2001 in den Vereinigten Staaten die zehnthäufigste Todesursache bei Männern und die zwölfthäufigste bei Frauen und forderten jährlich etwa 27.000 Todesopfer. ⓘ

Die Ursache der Zirrhose kann unterschiedlich sein; in westlichen und industrialisierten Ländern sind Alkohol und nichtalkoholische Fettlebererkrankungen die Hauptursachen, während in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen die virale Hepatitis die vorherrschende Ursache ist. Zirrhose tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen. Die Kosten der Zirrhose in Form von menschlichem Leid, Krankenhauskosten und Produktivitätsverlusten sind hoch. ⓘ

Weltweit sind die altersstandardisierten behinderungsbereinigten Lebensjahresraten (DALY) von 1990 bis 2017 gesunken, und zwar von 656,4 Jahren pro 100.000 Menschen auf 510,7 Jahre pro 100.000 Menschen. Bei Männern sind die DALY-Raten von 903,1 Jahren pro 100.000 Einwohner im Jahr 1990 auf 719,3 Jahre pro 100.000 Einwohner im Jahr 2017 gesunken; bei Frauen sind die DALY-Raten von 415,5 Jahren pro 100.000 Einwohner im Jahr 1990 auf 307,6 Jahre pro 100.000 Einwohner im Jahr 2017 gesunken. Weltweit ist die Gesamtzahl der DALYs jedoch von 1990 bis 2017 um 10,9 Millionen gestiegen und erreichte einen Wert von 41,4 Millionen DALYs. ⓘ

Etymologie

Das Wort "Zirrhose" ist eine Wortneuschöpfung aus dem Griechischen: κίρρωσις; kirrhos κιρρός, was "gelblich, gelbbraun" bedeutet (die orange-gelbe Farbe der erkrankten Leber) und der Endung -osis, d. h. "Zustand" in der medizinischen Terminologie. Die klinische Entität war zwar schon vorher bekannt, aber René Laennec gab ihr in einer Abhandlung von 1819 diesen Namen. ⓘ

Pathogenese

Die Ursache der Zirrhose ist die Nekrose (Absterben) von Leberzellen, verursacht z. B. durch Viren oder Gifte. Die Zellen setzen dabei Zytokine frei, die einerseits Leber-Makrophagen (Kupffer-Zellen) und Fettspeicherzellen der Leber (Ito-Zellen) und andererseits Monozyten und Granulozyten aus dem Blut aktivieren. Durch diese Zellen wird die Organstruktur mit Parenchym-Nekrosen, Herausbildung von Regeneratknoten (Pseudolobuli) und Bindegewebssepten destruktiv umgebaut. Durch diese Bindegewebsknoten werden die Kanäle der Leber unterbrochen, welche die Galle über die Gallenkanälchen (Canaliculi und Ductus) zur Gallenblase bringen, Nährstoffe aus dem portalen Blut in den Körper führen, den Hepatozyten Schadstoffe zum Entgiften anschwemmen und die Leber mit sauerstoffreichem Blut versorgen. Gallenkanäle bilden sich zwar neu aus, enden aber blind. Als Folge entsteht ein Blutstau zwischen Leber und Verdauungstrakt (Portale Hypertension), durch welchen sich Aszites bildet und die Milz sich vergrößert. Im schlimmsten Fall kommt es zu Ösophagusvarizenblutungen. Der Ausfall der Hepatozyten bedingt auch die hepatische Enzephalopathie: Bei einer Leberzirrhose ist die Ammoniakverstoffwechselung um bis zu 80 % reduziert, wobei das im Darm gebildete Ammoniak über Gefäßkollateralen an der Leber vorbeigeleitet wird. Durch den mangelnden Abbau steigt die Toxinkonzentration im Blut und Ammoniak passiert die Blut-Hirn-Schranke. Die Astrozyten im Gehirn schwellen an und es kann ein Hirnödem entstehen, was zu meist episodisch verlaufenden kognitiven Defiziten führen kann. Letztlich kann die unzureichende Entgiftungsfunktion einer zirrhotischen Leber bis hin zum Leberkoma führen. Dabei gilt die Hepatische Enzephalopathie als Prädiktor für einen besonders schwerwiegenden Verlauf der Leberzirrhose. So starben in einer Studie nahezu die Hälfte aller Leberzirrhose-Patienten mit hepatischer Enzephalopathie innerhalb eines Monats nach Diagnosestellung. Studiendaten zeigen im Rahmen einer Therapie der hepatischen Enzephalopathie auch eine Risikosenkung für weitere Leberzirrhose-Komplikationen wie spontan bakterielle Peritonitis (SBP) oder Varizenblutungen. ⓘ

Der Pathologe unterscheidet nach dem äußeren Erscheinungsbild des Organs die mikronoduläre, die makronoduläre und die gemischtknotige Zirrhose. Die Leber schrumpft, ihre Oberfläche wird runzlig und knotig. Mikroskopisch lassen sich aktive oder floride (d. h. voranschreitende) und inaktive Zirrhosen unterscheiden. Die Vorstufe der Leberzirrhose ist die Leberfibrose. ⓘ

Infektionen

Patienten mit Leberzirrhose infizieren sich leichter und haben eine schlechtere Immunabwehr. Die Sterblichkeit im Falle von Infektionen ist bei bestehender Leberzirrhose um den Faktor 4 erhöht. Verschiedene Faktoren begünstigen bei Leberzirrhose eine Infektion und verschlechtern deren Abwehr. Neben dem verschlechterten Gallenabfluss wird eine Veränderung des enteralen Mikrobioms dafür verantwortlich gemacht. Die verschlechterte Infektionsabwehr betrifft sowohl die angeborene als auch die adaptive Immunantwort. Auch die Barrierefunktion des Darms ist vermindert. ⓘ

Therapie

Die Basis der Therapie bilden ernährungstherapeutische Allgemeinmaßnahmen wie das Weglassen aller potenziell lebertoxischen Substanzen (Alkohol, Medikamente), Ausgleich eines Vitaminmangels (z. B. Vitamin B1 bei Alkoholismus) und eine ausreichende Energiezufuhr. Mangelernährte Patienten haben sowohl eine erhöhte Mortalität im spontanen Krankheitsverlauf als auch eine erhöhte Komplikationsrate. Die Nahrungszufuhr sollte bevorzugt als orale Trinknahrung erfolgen, insbesondere Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose profitieren auch von parenteraler Ernährung. Im frühen Stadium ist dies noch nicht angezeigt. Die Energiezufuhr sollte etwa 145–167 kJ (35–40 kcal) pro Kilogramm Körpergewicht betragen. Befindet sich die Leberzirrhose im Endstadium, ist das Leben des Patienten akut bedroht. Aufgrund der knappen Verfügbarkeit von Spenderorganen, der Schwere des Eingriffs und der anschließenden Einnahme von Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken, ist die Lebertransplantation die letztmögliche Therapieoption, um den Patienten zu retten. Ein passendes Spenderorgan ersetzt dabei die zirrhotische Leber. ⓘ

Kohlenhydratzufuhr

Eine unzureichende Kohlenhydratzufuhr kann eine bestehende katabole Stoffwechselsituation verschlechtern. Dies ist dadurch zu erklären, dass in dieser Situation neben Fetten auch Proteine zur Energiegewinnung verstoffwechselt werden. Die DDG rät Diabetikern mit Leberzirrhose grundsätzlich von kohlenhydratreduzierten Diäten ab. ⓘ

Proteinzufuhr

Empfohlen wird eine tägliche Eiweißmenge von 1,2–1,5 g Protein pro kg Körpergewicht. Proteinrestriktion darf ausschließlich bei Patienten mit therapierefraktärer chronischer hepatischer Enzephalopathie erfolgen. Gegebenenfalls sollte bei diesen Patienten Leucin, Isoleucin und Valin substituiert werden (verzweigtkettige Aminosäuren). ⓘ

Osteoporoseprophylaxe

Bei allen Patienten sollte frühzeitig eine Osteoporoseprophylaxe eingeleitet werden. Dies geschieht durch Calcium-Substitution (1200–1500 mg/d). Bei Patienten mit cholestatischen Lebererkrankungen wird zusätzlich Vitamin D3 substituiert (400–800 IE/d). Bei Patienten fortgeschrittenen Alters (> 65 Jahre), untergewichtigen Patienten und Rauchern sollte eine Basisdiagnostik früh erfolgen. ⓘ

Vitaminsubstitution

Eine Vitamin-K-Substitution ist angezeigt bei erhöhtem Blutungsrisiko und niedrigen Quick-Werten. Da die enterale Resorption dieses lipophilen Vitamins bei Cholestase vermindert ist, sollte die Substitution hier in gesteigerter Dosis (10 mg alle 10 Wochen) oral oder parenteral erfolgen. Bei alkoholkranken Patienten liegt zu 50 % ein Vitamin-B1-Mangel vor. Dieses ist – besonders bei fortgesetztem Alkoholkonsum zur Prophylaxe einer Wernicke-Enzephalopathie – ebenfalls zu substituieren. ⓘ

Geschichte

Die erste makroskopische Beschreibung einer Leberzirrhose in der Medizingeschichte findet sich in den Anmerkungen zur Zeichnung del vecchio von Leonardo da Vinci (1452–1519). Die Zeichnungen zur Gefäßanatomie der Leber basieren auf einer Autopsie, die Leonardo da Vinci 1508 in Florenz an einem über 100-Jährigen vornahm. ⓘ