Fettleber

Fettleber ⓘ
Andere Bezeichnungen	Hepatische Steatose
Mikroskopische Aufnahme einer Fettleber (makrovesikuläre Steatose), wie sie bei der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung auftritt. Trichrom-Färbung.
Fachgebiet	Gastroenterologie
Symptome	Keine, Müdigkeit, Schmerzen in der rechten Oberbauchhälfte
Komplikationen	Zirrhose, Leberkrebs, Ösophagusvarizen
Arten	Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD), alkoholische Lebererkrankung
Ursachen	Alkohol, Diabetes, Fettleibigkeit
Diagnostische Methode	Auf der Grundlage der Anamnese, unterstützt durch Bluttests, medizinische Bildgebung, Leberbiopsie
Differentialdiagnose	Virale Hepatitis, Morbus Wilson, primär sklerosierende Cholangitis
Behandlung	Kein Alkohol, Gewichtsabnahme
Prognose	Gut, wenn früh behandelt
Häufigkeit	NAFLD: 30% (westliche Länder) ALD: >90 % der starken Trinker

Die Fettlebererkrankung (FLD), auch als hepatische Steatose bezeichnet, ist eine Erkrankung, bei der sich überschüssiges Fett in der Leber ansammelt. Oft treten keine oder nur wenige Symptome auf. Gelegentlich kann es zu Müdigkeit oder Schmerzen in der rechten Oberbauchseite kommen. Zu den Komplikationen können Zirrhose, Leberkrebs und Ösophagusvarizen gehören. ⓘ

Es gibt zwei Arten der Fettlebererkrankung: die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) und die alkoholische Lebererkrankung. Bei der NAFLD handelt es sich um die einfache Fettleber und die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH). Zu den Hauptrisiken gehören Alkohol, Typ-2-Diabetes und Fettleibigkeit. Weitere Risikofaktoren sind bestimmte Medikamente wie Glukokortikoide und Hepatitis C. Es ist unklar, warum manche Menschen mit NAFLD eine einfache Fettleber und andere eine NASH entwickeln. Die Diagnose basiert auf der Anamnese, die durch Bluttests, medizinische Bildgebung und gelegentlich eine Leberbiopsie unterstützt wird. ⓘ

Die Behandlung der NAFLD erfolgt im Allgemeinen durch eine Ernährungsumstellung und körperliche Betätigung, um eine Gewichtsabnahme zu erreichen. Bei schwer betroffenen Patienten kann eine Lebertransplantation in Betracht kommen. Mehr als 90 % der starken Trinker entwickeln eine Fettleber, während etwa 25 % die schwerere alkoholische Hepatitis entwickeln. Die NAFLD betrifft etwa 30 % der Menschen in westlichen Ländern und 10 % der Menschen in Asien. In den Vereinigten Staaten sind etwa 10 % der Kinder von NAFLD betroffen. Sie tritt häufiger bei älteren Menschen und Männern auf. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10
K70.0	Alkoholische Fettleber
K76.0	Fettleber (fettige Degeneration), anderenorts nicht klassifiziert
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Fettleber (lateinisch Steatosis hepatis, von altgriechisch στέαρ stéar, deutsch „Fett, Talg“ und altgriechisch ἧπαρ hepar, deutsch „Leber“) ist eine häufige Erkrankung der Leber mit in der Regel reversibler Einlagerung von Fett (Triglyceriden) in die Leberzelle (Hepatozyt) in Form von Fettvakuolen, z. B. durch Überernährung (Hyperalimentation), durch diverse genetisch bedingte Fettstoffwechselstörungen (z. B. Abetalipoproteinämie), Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch, Toxine und andere Gifte, Diabetes mellitus, Schwangerschaft, Eiweißmangel, Leberstauung, Leberteilentfernung oder auch Bypassoperationen, die Teile des Dünndarms ausschalten. ⓘ

Lassen sich neben der Fettablagerung auch Zeichen einer Entzündung (erhöhte „Leberwerte“ = erhöhte Transaminasen) nachweisen, spricht man von einer Fettleberhepatitis (Steatohepatitis). Eine Fettleber bleibt häufig lange Zeit unerkannt; unter anderem weil sie keine Schmerzen verursacht. Dann kann sie sich zu einer lebensbedrohlichen Leberzirrhose entwickeln, in deren Verlauf es zu schwerwiegenden Komplikationen wie Aszites, Varizenblutungen und hepatischer Enzephalopathie kommen kann. Die hepatische Enzephalopathie gilt als Marker für einen besonders drastischen Verlauf der Leberzirrhose. Durch die steigende Zahl von Menschen mit Adipositas und metabolischem Syndrom steigt die Bedeutung der Fettleberhepatitis (NASH) und ihrer Vorstufe, der nicht-alkoholischen Fettleberkrankheit (NAFLD), als Ursachen für die Leberzirrhose stetig an. Manche Prognosen sprechen von einer um bis zu 56 % erhöhten NASH-Prävalenz für China, Frankreich, Deutschland, Italien, Japan, Spanien, Großbritannien und die Vereinigten Staaten bis zum Jahr 2030. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Oft treten keine oder nur wenige Symptome auf. Gelegentlich kann es zu Müdigkeit oder Schmerzen in der rechten Oberbauchseite kommen. ⓘ

Komplikationen

Die Fettleber kann sich zu einer Fibrose oder einem Leberkrebs entwickeln. Die 10-Jahres-Überlebensrate für Menschen mit NAFLD liegt bei etwa 80 %. Die Rate des Fortschreitens der Fibrose wird bei NASH auf eins pro 7 Jahre und bei NAFLD auf eins pro 14 Jahre geschätzt, wobei die Geschwindigkeit zunimmt. Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen diesen Pathologien und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes Typ II, metabolisches Syndrom). Diese Krankheiten können auch bei nicht fettleibigen Menschen auftreten, die dann einem höheren Risiko ausgesetzt sind. ⓘ

Weniger als 10 % der Menschen mit zirrhotischer alkoholischer FLD entwickeln ein hepatozelluläres Karzinom, die häufigste Form von primärem Leberkrebs bei Erwachsenen, aber bis zu 45 % der Menschen mit NASH ohne Zirrhose können ein hepatozelluläres Karzinom entwickeln. ⓘ

Die Erkrankung wird auch mit anderen Krankheiten in Verbindung gebracht, die den Fettstoffwechsel beeinflussen. ⓘ

Ursachen

Verschiedene Stadien der Leberschädigung ⓘ

Eine Fettleber (FL) wird häufig mit dem metabolischen Syndrom (Diabetes, Bluthochdruck, Fettleibigkeit und Fettstoffwechselstörungen) in Verbindung gebracht, kann aber auch auf eine der vielen anderen Ursachen zurückzuführen sein:

Alkohol

Alkoholmissbrauch ist eine der Ursachen für eine Fettleber, da bei der Verstoffwechselung von Alkohol in der Leber toxische Metaboliten wie Aldehyde entstehen. Dieses Phänomen tritt am häufigsten bei chronischem Alkoholkonsum auf.

Stoffwechsel

Abetalipoproteinämie, Glykogenspeicherkrankheiten, Weber-Christian-Krankheit, akute Fettleber in der Schwangerschaft, Lipodystrophie

Ernährung

Fettleibigkeit, Unterernährung, totale parenterale Ernährung, starker Gewichtsverlust, Refeeding-Syndrom, jejunoilealer Bypass, Magenbypass, jejunale Divertikulose mit bakterieller Überwucherung

Medikamente und Toxine

Amiodaron, Methotrexat, Diltiazem, abgelaufene Tetracycline, hochaktive antiretrovirale Therapie, Glukokortikoide, Tamoxifen, Umwelthepatotoxine (z. B. Phosphor, Pilzvergiftung)

Andere

Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen, HIV, Hepatitis C (insbesondere Genotyp 3) und Alpha-1-Antitrypsinmangel ⓘ

Pathologie

Mikroskopische Aufnahme einer periportalen Lebersteatose, wie sie aufgrund von Steroideinnahme auftreten kann, Trichromfärbung ⓘ

Die fetthaltige Veränderung stellt eine intrazytoplasmatische Anhäufung von Triglyceriden (Neutralfetten) dar. Zu Beginn weisen die Hepatozyten kleine Fettvakuolen (Liposomen) um den Zellkern auf (mikrovesikuläre Fettveränderung). In diesem Stadium sind die Leberzellen mit zahlreichen Fetttröpfchen gefüllt, die den zentral gelegenen Zellkern nicht verdrängen. In den späten Stadien nimmt die Größe der Vakuolen zu, wodurch der Zellkern an den Rand der Zelle gedrängt wird und ein charakteristisches Siegelring-Aussehen erhält (makrovesikuläre Verfettung). Diese Vesikel sind gut abgegrenzt und optisch "leer", da sich die Fette bei der Gewebeverarbeitung auflösen. Große Vakuolen können zusammenwachsen und Fettzysten bilden, die irreversible Läsionen sind. Die makrovesikuläre Steatose ist die häufigste Form und wird typischerweise mit Alkohol, Diabetes, Fettleibigkeit und Kortikosteroiden in Verbindung gebracht. Die akute Fettleber in der Schwangerschaft und das Reye-Syndrom sind Beispiele für schwere Lebererkrankungen, die durch mikrovesikuläre Fettveränderungen verursacht werden. Die Diagnose einer Steatose wird gestellt, wenn das Fett in der Leber 5-10 % des Gewichts übersteigt. ⓘ

Mechanismus, der zur Lebersteatose führt ⓘ

Für die Pathogenese der FLD sind Defekte im Fettsäurestoffwechsel verantwortlich, die auf ein Ungleichgewicht zwischen Energieverbrauch und -verbrennung zurückzuführen sein können, was zu einer Fettspeicherung führt, oder eine Folge der peripheren Insulinresistenz sein können, wodurch der Transport von Fettsäuren aus dem Fettgewebe in die Leber erhöht wird. Die Beeinträchtigung oder Hemmung von Rezeptormolekülen (PPAR-α, PPAR-γ und SREBP1), die die für die Oxidation und Synthese von Fettsäuren verantwortlichen Enzyme steuern, scheint zur Fettansammlung beizutragen. Darüber hinaus ist bekannt, dass Alkoholkonsum die Mitochondrien und andere Zellstrukturen schädigt, was den zellulären Energiemechanismus weiter beeinträchtigt. Andererseits kann die nichtalkoholische FLD als Überschuss an nicht verstoffwechselter Energie in den Leberzellen beginnen. Die Lebersteatose gilt als reversibel und bis zu einem gewissen Grad nicht fortschreitend, wenn die zugrunde liegende Ursache verringert oder beseitigt wird. ⓘ

Mikroskopische Aufnahme einer entzündeten Fettleber (Steatohepatitis) ⓘ

Eine schwere Fettleber wird manchmal von einer Entzündung begleitet, die als Steatohepatitis bezeichnet wird. Das Fortschreiten zur alkoholischen Steatohepatitis (ASH) oder zur nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) hängt von der Persistenz oder Schwere der auslösenden Ursache ab. Die pathologischen Läsionen sind bei beiden Erkrankungen ähnlich. Das Ausmaß der Entzündungsreaktion ist jedoch sehr unterschiedlich und korreliert nicht immer mit dem Grad der Fettansammlung. Die Steatose (Fettansammlung) und die beginnende Steatohepatitis können aufeinanderfolgende Stadien in der Progression der FLD darstellen. ⓘ

Eine Lebererkrankung mit ausgedehnter Entzündung und einem hohen Grad an Steatose schreitet häufig zu schwereren Formen der Erkrankung fort. In diesem Stadium treten häufig Hepatozytenballonierung und Nekrose unterschiedlichen Ausmaßes auf. Das Absterben von Leberzellen und die Entzündungsreaktionen führen zur Aktivierung von Leberstellatzellen, die eine zentrale Rolle bei der Leberfibrose spielen. Das Ausmaß der Fibrose ist sehr unterschiedlich. Am häufigsten ist die perisinusoidale Fibrose, vor allem bei Erwachsenen, die in der Zone 3 um die terminalen Lebervenen vorherrscht. ⓘ

Das Fortschreiten zur Zirrhose kann durch die Fettmenge und den Grad der Steatohepatitis sowie durch eine Reihe anderer sensibilisierender Faktoren beeinflusst werden. Bei der alkoholischen FLD ist der Übergang zur Zirrhose in Verbindung mit fortgesetztem Alkoholkonsum gut dokumentiert, der Prozess bei der nichtalkoholischen FLD ist jedoch weniger klar. ⓘ

Diagnose

Lebersteatose (Fettlebererkrankung), wie im CT zu sehen ⓘ

Ultraschalluntersuchung mit diffuser Echogenitätserhöhung der Leber. ⓘ

Flussdiagramm für die Diagnose ⓘ
Erhöhte Leberenzymwerte Serologie zum Ausschluss einer viralen Hepatitis Bildgebende Untersuchung mit Fettinfiltrat Alkoholkonsum Weniger als zwei Getränke pro Tag‡ Mehr als zwei Getränke pro Tag‡ Wahrscheinlich nichtalkoholische Fettlebererkrankung Alkoholische Lebererkrankung wahrscheinlich
‡ Kriterien für eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung: Ethanolkonsum von weniger als 20 g/Tag für Frauen und 30 g/Tag für Männer

Die meisten Betroffenen sind asymptomatisch und werden in der Regel zufällig entdeckt, weil abnormale Leberfunktionstests oder eine Hepatomegalie bei nicht verwandten Erkrankungen festgestellt wurden. Erhöhte Leberenzyme finden sich bei 50 % der Patienten mit einfacher Steatose. Der Serumspiegel der Alanin-Transaminase (ALT) ist in der Regel höher als der der Aspartat-Transaminase (AST) bei der nichtalkoholischen Variante und umgekehrt bei der alkoholischen FLD (AST:ALT mehr als 2:1). Einfache Bluttests können helfen, das Ausmaß der Krankheit zu bestimmen, indem der Grad der Leberfibrose ermittelt wird. So können z. B. der Index des Verhältnisses von AST zu Thrombozyten (APRI-Score) und verschiedene andere Scores, die aus den Ergebnissen der Blutuntersuchung berechnet werden, den Grad der Leberfibrose feststellen und die zukünftige Entstehung von Leberkrebs vorhersagen. ⓘ

Bildgebende Untersuchungen werden häufig während des Untersuchungsprozesses durchgeführt. Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine "helle" Leber mit erhöhter Echogenität. Die medizinische Bildgebung kann bei der Diagnose einer Fettleber hilfreich sein; Fettlebern haben in der Computertomographie (CT) eine geringere Dichte als die Milz, und in T1-gewichteten Magnetresonanzbildern (MRT) erscheint das Fett hell. Die Magnetresonanz-Elastographie, eine Variante der Magnetresonanztomographie, wird als nicht-invasive Methode zur Diagnose des Fibrosefortschritts untersucht. Die histologische Diagnose durch Leberbiopsie ist die genaueste Messung der Fibrose und des Fortschreitens der Leberverfettung im Jahr 2018. Herkömmliche bildgebende Verfahren wie Ultraschall, CT und MRT sind nicht spezifisch genug, um eine Fettlebererkrankung zu erkennen, wenn das Fett nicht mindestens 30 % des Lebervolumens einnimmt. ⓘ

Behandlung

Eine Verringerung der Kalorienzufuhr um mindestens 30 % oder um etwa 750-1.000 kcal/Tag führt zu einer Verbesserung der Lebersteatose. Bei Menschen mit NAFLD oder NASH hat sich gezeigt, dass eine Gewichtsabnahme durch eine Kombination aus Diät und körperlicher Betätigung die Krankheit verbessert oder zum Verschwinden bringt. In schwerwiegenderen Fällen haben sich Medikamente, die die Insulinresistenz und Hyperlipidämie verringern, und solche, die zu einer Gewichtsabnahme führen, wie bariatrische Operationen, sowie Vitamin E als wirksam erwiesen, um die Leberfunktion zu verbessern oder zu beheben. ⓘ

Die bariatrische Chirurgie wird zwar im Jahr 2017 nicht als alleinige Behandlung der Fettlebererkrankung (FLD) empfohlen, aber es hat sich gezeigt, dass FLD, NAFLD, NASH und fortgeschrittene Steatohepatitis bei über 90 % der Menschen, die sich dieser Operation zur Behandlung von Fettleibigkeit unterzogen haben, zurückgehen. ⓘ

Bei einer langfristigen, durch totale parenterale Ernährung ausgelösten Fettlebererkrankung hat sich gezeigt, dass Cholin die Symptome lindert. Dies könnte auf einen Mangel im Methionin-Zyklus zurückzuführen sein. ⓘ

Epidemiologie

Von NAFLD sind etwa 30 % der Menschen in westlichen Ländern und 10 % der Menschen in Asien betroffen. In den Vereinigten Staaten liegt der Anteil bei etwa 35 %, wobei etwa 7 % an der schweren Form NASH leiden. NAFLD betrifft etwa 10 % der Kinder in den Vereinigten Staaten. Kürzlich wurde der Begriff Metabolic dysfunction-associated fatty liver disease (MAFLD) vorgeschlagen, um NAFLD zu ersetzen. MAFLD ist eine diagnostische Bezeichnung, die die Betroffenen besser einbezieht, da sie auf dem Nachweis einer Fettleber durch Histologie (Biopsie), medizinische Bildgebung oder Biomarker im Blut beruht, aber entweder mit Übergewicht/Adipositas, Typ-2-Diabetes mellitus oder einer Stoffwechselstörung einhergehen sollte. Die neue Definition schließt Alkoholkonsum oder das gleichzeitige Vorliegen anderer Lebererkrankungen wie Virushepatitis nicht mehr aus. Unter Verwendung dieser umfassenderen Definition liegt die weltweite Prävalenz von MAFLD bei erstaunlich hohen 50,7 %. Auch unter Verwendung der alten NAFLD-Definition wird die Krankheit bei bis zu 80 % der fettleibigen Menschen beobachtet, von denen 35 % zu NASH fortschreiten, und bei bis zu 20 % der normalgewichtigen Menschen, obwohl es keine Hinweise auf übermäßigen Alkoholkonsum gibt. FLD ist die häufigste Ursache für abnorme Leberfunktionstests in den Vereinigten Staaten. Die Fettleber tritt häufiger bei Hispanics als bei Weißen auf, wobei Schwarze die geringste Anfälligkeit aufweisen. ⓘ

In der Studie Children of the 90s wurde bei 2,5 % der 1991 und 1992 Geborenen im Alter von 18 Jahren per Ultraschall eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung festgestellt; fünf Jahre später ergab die transiente Elastographie (Fibroscan), dass über 20 % Fettablagerungen in der Leber aufwiesen, die auf eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung hinwiesen; die Hälfte davon wurde als schwer eingestuft. Die Scans ergaben auch, dass 2,4 % eine Vernarbung der Leber aufwiesen, die zu einer Zirrhose führen kann. ⓘ

Bei Tieren

Eine Fettlebererkrankung kann bei Haustieren wie Reptilien (insbesondere Schildkröten) und Vögeln, aber auch bei Säugetieren wie Katzen und Hunden auftreten. Die häufigste Ursache ist Überernährung. Ein deutliches Anzeichen bei Vögeln ist ein missgebildeter Schnabel. Fettleber kann bei Gänsen oder Enten durch eine Magensonde erzeugt werden, um Stopfleber zu produzieren. Eine Fettleber kann auch bei Wiederkäuern wie Schafen durch eine hochkalorische Ernährung hervorgerufen werden. ⓘ

Pathophysiologie

Die Fettleber beruht auf einer Störung des Fettsäure- und Triglyceridstoffwechsels der Leberzelle und kann daher unterschiedliche Ursachen haben. Ein sehr großer Teil der Fettlebererkrankungen beruht auf einem Missverhältnis zwischen der Energiezufuhr durch Lebensmittel und dem Energieumsatz durch Bewegung, welches zu einer positiven Energiebilanz führt. Überschüssige Energie speichert der Stoffwechsel als Körperfett, u. a. eben auch an der Leber. Aus diesem Grund werden Fettleber und Übergewicht in Verbindung gebracht. ⓘ

Häufig sind auch hereditäre (erbliche) Stoffwechselstörungen, bei denen die Bildung von Lipiden in der Leber und ihre Ausschleusung aus dem Organ gestört (gesteigert oder vermindert) sind. Diese Steatosen aufgrund hereditärer Stoffwechselstörungen oder Enzymdefekte stehen in der Regel in keinem direkten Zusammenhang mit Übergewicht oder Fehlernährung. Dies gilt ebenso für Leberverfettungen in Folge systemischer Erkrankungen wie bspw. Morbus Wilson, Hämochromatose und Abetalipoproteinämie und ähnliche Erkrankungen. Bei normalgewichtigen Patienten mit einer Leberverfettung sollte daher stets nach einer zugrunde liegenden Erkrankung gesucht werden. ⓘ

Häufig sind Leberverfettungen bei Alkoholkrankheit. Alkohol ist mit einem Brennwert von 29,7 kJ/g (= 7,1 kcal/g) sehr energiereich. Durch die Metabolisierung mit Hilfe des Enzyms Alkoholdehydrogenase (ADH) entsteht zunächst das Zwischenprodukt Acetaldehyd. Dieses wird durch die Aldehyd-Dehydrogenase 2 (ALDH-2) zu Acetat verstoffwechselt, welches wiederum unter Reaktion mit Coenzym A und ATP zu dem Energieträger Acetyl-CoA reagieren kann. Beim Abbau von Alkohol durch ADH wird NADH im Exzess produziert, sodass der NADH/NAD-Quotient erhöht ist. Das bedeutet, dass gebildetes Acetyl-CoA nicht abgebaut werden kann und für die Fettsäurebildung v. a. in der Leber genutzt wird (bei erhöhten ATP-Mengen in der Leber wird der Citratzyklus gehemmt). Da das Acetaldehyd das Transportsystem für Fette schädigt, welche die Leber verlassen sollen, können die Fette die Leber nicht verlassen. Die Fettsäuren werden zu Triglyceriden (Fett) verestert. Diese bleiben in der Leber, und es entsteht eine Fettleber. Die Triglyceridkonzentration beim gesunden Menschen in der Leber beträgt etwa 5 %, bei der Fettleber kann sie bis zu 50 % betragen. Diese Leberverfettung ist anfangs vollständig reversibel und führt nur mit der Zeit zu einer irreparablen Schädigung. Ihre Entwicklung im Zusammenhang mit anhaltenden, oft chronischen Entzündungsreaktionen verläuft also häufig über Jahre oder Jahrzehnte hinweg unbemerkt. Ähnlich der physiologischen Wundheilung kommt es bei der reaktiven Fibrosierung zu einer Bindegewebsvermehrung und zu Regeneratknoten, die bei kurzfristiger Schädigung innerhalb weniger Tage abheilen. Bei persistierender Schädigung verändert sich jedoch die Läppchen- und Gefäßarchitektur, bis die Leber vernarbt und somit zirrhotisch wird. Ist dieser Prozess der Organdestrukturierung einmal abgeschlossen, lässt er sich in der Regel nicht mehr umkehren – man spricht von einer Leberzirrhose. Diese kann zu schweren Komplikationen wie Aszites, Varizenblutungen und hepatischer Enzephalopathie führen. ⓘ

Fettleber kann auch als Folge von chronischer Mangelernährung (beispielsweise Unterernährung) auftreten, insofern auch bei Anorexie. Aus Kohlenhydraten (Abbaueinheiten der Kohlenhydrate → Monosaccharide wie z. B. Glucose) wird im Regelfall in der Leber Glykogen gebildet und gespeichert. Dieses stellt Energie durch Glykogenolyse schnell bereit. Sind die Kohlenhydratspeicher leer, setzt die Glukoneogenese ein. Dabei wird Glukose in Leber und Niere aus Nicht-Kohlenhydratvorstufen synthetisiert, z. B. glukoplastischen Aminosäuren, die vor allem bei Hunger aus abgebautem Muskelprotein gewonnen werden. Wird infolge Mangelernährung oder Hunger nicht genügend Eiweiß (0,8 g/kg Körpergewicht täglich) zugeführt, kommt es zur Störung der Glukoneogenese, weil die zur Fettverbrennung erforderliche Energie aus Muskel- und Bindegewebszellen nicht ausreichend verfügbar ist. Es kommt zur Ablagerung der nicht verstoffwechselten Fette (Triglyceride) an und in der Umgebung der Leber. ⓘ

Durch eine Erhöhung des Proteins SHBG kommt es zu einer Erhöhung des Risikos für Altersdiabetes. ⓘ

Einteilung

• 1. Einfache Fettleber
  • 1.1. Nichtalkoholische Fettleber (NAFLD = Non-alcoholic fatty liver disease)
  • 1.2. Alkoholische Fettleber (AFLD = Alcoholic fatty liver disease)
• 2. Fettleberentzündung
  • 2.1.Nichtalkoholische Fettleberentzündung (NASH = Nichtalkoholische Steatohepatitis)
    • NASH Grad 0 Fetteinlagerung ohne Entzündung
    • NASH Grad 1 Fetteinlagerung mit leichter Entzündung
    • NASH Grad 2 Fetteinlagerung mit mittlerer Entzündung
    • NASH Grad 3 Fetteinlagerung mit starker Entzündung.
  • 2.2. Alkoholische Fettleberentzündung (ASH = Alkoholische Steatohepatitis)
• 3. Fettleberzirrhose ⓘ

Die einfache Fettleber kann über Jahre unbemerkt und symptomlos verlaufen. Wenn eine Entzündung der Leber (Steatohepatitis) nachzuweisen ist, so kann die Erkrankung fortschreiten bis zur Leberzirrhose (in ca. 10 % der Fälle) und letztlich bis zum hepatozellulären Karzinom. In diesen späten Krankheitsstadien kommt es häufig zu schwerwiegenden Komplikationen einer Leberzirrhose wie Aszites, Varizenblutungen und hepatischer Enzephalopathie. ⓘ

Die Fettleber ist eine häufige Erkrankung. Ca. 25 % der erwachsenen westlichen Bevölkerung haben eine Fettleber. Die Ursache der Fettleber liegt vermutlich in ungesunder Lebensweise. Sie ist assoziiert mit Übergewicht, Diabetes und mangelnder körperlicher Aktivität. Wahrscheinlich ist die Leberverfettung ein frühes Zeichen des metabolischen Syndroms, des Prädiabetes. ⓘ

Diagnostik

Fettleber in der Sonographie: Die Leber (links im Bild) ist deutlich echoreicher (heller) als die angrenzende rechte Niere. ⓘ

Ausgeprägte Fettleber in der Computertomographie (unten) im Vergleich zu einer normalen Leber (oben). ⓘ

Eine Leberverfettung fällt meistens in einer Sonographie durch Vergrößerung und erhöhte Echogenität im Vergleich mit der Niere sowie durch eine plumpe Form oder in einer Computertomographie oder Magnetresonanztomographie auf. Wenn aus anderen Gründen eine Biopsie der Leber durchgeführt wird, lässt sich die Fettleber auch histologisch sichern. Laborchemisch lässt sich kein sicherer Nachweis führen, allerdings fallen oft leicht erhöhte Transaminasen und eine erhöhte γ-GT auf. Es gibt auch die Möglichkeit, mit Hilfe von Körpergröße, Körpergewicht, γ-GT, Triglyceriden und Bauchumfang den Fettleber-Index zu berechnen, der die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Fettleber vorhersagen kann. Der Schweregrad kann mittels spezieller Kernspintomographie- oder Elastographie-Methoden bestimmt werden. ⓘ

Therapie

Die Behandlung einer Leberverfettung hat sich stets nach der zugrunde liegenden Ursache zu richten. Da diese sehr verschieden sein kann, unterscheiden sich auch die Therapien entsprechend deutlich. Eine Fettleber (ohne Zeichen einer Leberentzündung) hat meist nur geringen Krankheitswert. Da sie jedoch in eine Steatohepatitis übergehen kann und es sich um ein frühes Zeichen des metabolischen Syndroms handeln kann, muss sie medizinisch abgeklärt und frühzeitig behandelt werden. ⓘ

• Nutritiv (ernährungsbedingt) erworbene Leberverfettungen werden vor allem mit ernährungstherapeutischen Maßnahmen behandelt. Hierbei genügt oftmals eine kalorienreduzierte, ausgewogene, gesunde Ernährungsweise, um die Fetteinlagerungen vollständig rückzubilden. Beim Vorliegen eines starken Übergewichts (Adipositas) sollte prophylaktisch eine kalorienreduzierte Ernährung in Erwägung gezogen werden.
• Toxisch bedingte Leberverfettungen (Alkohol, Medikamente, Drogen, Gifte) werden durch das Weglassen der auslösenden Substanz behandelt. Akute Leberschäden durch Paracetamol werden mit dem Gegenmittel Acetylcystein behandelt.
• Bei nicht ernährungsbedingten Leberverfettungen (bspw. bei erblichen Mitochondriopathien, Speicherkrankheiten und Störungen der β-Oxidation), die auch schlanke Menschen betreffen können, steht eine diätische Behandlung nicht im Vordergrund. Meist kommen, neben ursächlichen Behandlungen des zugrunde liegenden Defekts, die Zellmembran stabilisierende Medikamente, Antioxidantien oder Lipidsenker zum Einsatz. ⓘ

Gewebe

Histologisch unterscheidet man die großtropfige (makrovesikuläre) Form mit Verdrängung des Zellkerns an den Rand und die kleintropfige (mikrovesikuläre) Leberzellverfettung sowie Übergangsformen. Die großtropfige Form kommt z. B. bei der ASH (alkoholische Steatohepatitis) vor, die kleintropfige z. B. bei der Schwangerschaftsfettleber. ⓘ