Hyponatriämie

Hyponatriämie ⓘ
Andere Namen	Hyponatriämie, Natriummangel im Blut, Hyponatriämie
Natrium, wie im Periodensystem dargestellt
Fachgebiet	Nephrologie
Symptome	Vermindertes Denkvermögen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrung, Krampfanfälle, Koma
Arten	Geringes Volumen, normales Volumen, hohes Volumen
Diagnostische Methode	Natrium im Serum < 135 mmol/L
Differentialdiagnose	Hohe Eiweißwerte, hohe Blutfettwerte, hoher Blutzucker
Behandlung	Abhängig von der zugrunde liegenden Ursache
Häufigkeit	Relativ häufig

Hyponatriämie ist eine niedrige Natriumkonzentration im Blut. Sie ist im Allgemeinen definiert als eine Natriumkonzentration von weniger als 135 mmol/L (135 mEq/L), wobei eine schwere Hyponatriämie unter 120 mEq/L liegt. Die Symptome können fehlend, leicht oder schwer sein. Zu den leichten Symptomen gehören eine verminderte Denkfähigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit und Gleichgewichtsstörungen. Schwere Symptome sind Verwirrung, Krampfanfälle und Koma. ⓘ

Die Ursachen der Hyponatriämie werden in der Regel nach dem Flüssigkeitsstatus einer Person in niedrigvolumig, normalvolumig oder hochvolumig eingeteilt. Eine Hyponatriämie mit geringem Volumen kann durch Durchfall, Erbrechen, Diuretika und Schwitzen entstehen. Bei der normalvolumigen Hyponatriämie unterscheidet man zwischen Fällen mit verdünntem und konzentriertem Urin. Zu den Fällen, in denen der Urin verdünnt ist, gehören Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose und zu viel Wasser- oder Biertrinken. Zu den Fällen, in denen der Urin konzentriert ist, gehört das Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormonsekretion (SIADH). Eine Hyponatriämie mit hohem Volumen kann durch Herzversagen, Leberversagen und Nierenversagen entstehen. Zu den Erkrankungen, die zu falsch niedrigen Natriumwerten führen können, gehören hohe Blutproteinwerte wie beim Multiplen Myelom, hohe Blutfettwerte und hoher Blutzucker. ⓘ

Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Eine zu schnelle Korrektur der Hyponatriämie kann zu Komplikationen führen. Eine rasche Teilkorrektur mit 3 %iger Kochsalzlösung wird nur bei Patienten mit ausgeprägten Symptomen und gelegentlich bei Patienten empfohlen, bei denen der Zustand schnell auftritt. Eine Hyponatriämie mit geringem Volumen wird in der Regel mit intravenöser normaler Kochsalzlösung behandelt. SIADH wird in der Regel durch die Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache und durch Flüssigkeitsrestriktion behandelt, während eine hochvolumige Hyponatriämie in der Regel sowohl durch Flüssigkeitsrestriktion als auch durch eine salzarme Ernährung behandelt wird. Die Korrektur sollte im Allgemeinen schrittweise erfolgen, wenn die niedrigen Werte bereits seit mehr als zwei Tagen bestehen. ⓘ

Die Hyponatriämie ist die häufigste Form eines Elektrolyt-Ungleichgewichts und tritt häufig bei älteren Erwachsenen auf. Sie tritt bei etwa 20 % der Personen auf, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, und bei 10 % der Personen während oder nach einer Ausdauersportveranstaltung. Bei Krankenhausaufenthalten ist die Hyponatriämie mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden. Die wirtschaftlichen Kosten der Hyponatriämie werden in den Vereinigten Staaten auf 2,6 Milliarden Dollar pro Jahr geschätzt. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
E87.1	Hypoosmolalität und Hyponatriämie Natriummangel
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Elektrolytstörung Hyponatriämie bezeichnet eine zu niedrige Natriumkonzentration im Blutserum. Natrium bestimmt als bei weitem häufigster positiv geladener Elektrolyt die Osmolarität der extrazellulären Flüssigkeit; sieht man von den Fällen der hypertonen Hyponatriämie (kompensatorische Hyponatriämie bei Überschuss nichtionischer Osmolyte wie Glucose) ab, handelt es sich daher um eine hypoosmolare Störung durch relativen Wasserüberschuss. Oft ist ein absoluter Überschuss von Wasser die Ursache, wobei die niedrige Konzentration bei normalem oder erhöhtem Natriumbestand durch Verdünnung entsteht. Da die Osmoregulation (kompensatorischer Wasserverlust bei Natriumverlust) im physiologischen Rahmen Vorrang gegenüber der Volumenregulation hat, äußert sich ein Natriumverlust erst im fortgeschrittenen Stadium als Hyponatriämie, die dann auch als hypotone Hypohydratation bezeichnet wird. ⓘ

Da Natrium sehr häufig gemessen wird, fällt eine verringerte Konzentration bei stationären Patienten oder bei Personen, die für Kontrolluntersuchungen regelmäßig einen Arzt aufsuchen, schnell auf. Schwere Hyponatriämiefälle mit einer Natriumkonzentration unter 120 mmol/l sind selten; sie sind als bedrohlich einzustufen und bedürfen meist einer umgehenden stationären Behandlung. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Zu den Anzeichen und Symptomen einer Hyponatriämie gehören Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Verlust des Kurzzeitgedächtnisses, Verwirrung, Lethargie, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Reizbarkeit, Muskelschwäche, Spasmen oder Krämpfe, Krampfanfälle und Bewusstseinsstörungen oder Koma. Niedrigere Plasmanatriumwerte sind mit schwereren Symptomen verbunden. Eine leichte Hyponatriämie (Plasmanatriumspiegel von 131-135 mmol/l) kann jedoch mit Komplikationen und subtilen Symptomen einhergehen (z. B. vermehrte Stürze, veränderte Körperhaltung und Gangart, verminderte Aufmerksamkeit, beeinträchtigte Kognition und möglicherweise eine höhere Sterberate). ⓘ

Neurologische Symptome treten typischerweise bei sehr niedrigen Plasmanatriumspiegeln auf (in der Regel <115 mmol/L). Wenn der Natriumspiegel im Blut sehr niedrig ist, dringt Wasser in die Gehirnzellen ein und lässt sie anschwellen (Hirnödem). Dies führt zu einem erhöhten Druck im Schädel und verursacht eine hyponatriämische Enzephalopathie. Wenn der Druck im Schädel zunimmt, kann es zu einer Herniation des Gehirns kommen, d. h. zu einer Quetschung des Gehirns über die inneren Strukturen des Schädels. Dies kann zu Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrung, Krampfanfällen, Kompression des Hirnstamms und Atemstillstand sowie zu einer nicht kardiogenen Flüssigkeitsansammlung in der Lunge führen. Dies ist in der Regel tödlich, wenn es nicht sofort behandelt wird. ⓘ

Die Schwere der Symptome hängt davon ab, wie schnell und wie stark der Natriumspiegel im Blut abfällt. Ein allmählicher Abfall, selbst auf sehr niedrige Werte, kann aufgrund der neuronalen Anpassung gut toleriert werden, wenn er über mehrere Tage oder Wochen erfolgt. Das Vorliegen einer neurologischen Grunderkrankung, wie z. B. eines Anfallsleidens oder nicht neurologischer Stoffwechselanomalien, wirkt sich ebenfalls auf den Schweregrad der neurologischen Symptome aus. ⓘ

Eine chronische Hyponatriämie kann zu Komplikationen wie neurologischen Beeinträchtigungen führen. Diese neurologischen Beeinträchtigungen betreffen am häufigsten den Gang (Gehen) und die Aufmerksamkeit und können zu einer verlängerten Reaktionszeit und zu Stürzen führen. Da Hyponatriämie den Knochenstoffwechsel beeinträchtigt, wird sie mit einem verdoppelten Osteoporoserisiko und einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche in Verbindung gebracht. ⓘ

Die Hyponatriämie führt bei rascher Entwicklung zu einem Hirnödem mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Tremor und epileptischen Anfällen. Bei langsamer Entwicklung über mehr als zwei Tage stehen Müdigkeit, Verwirrtheit, Inappetenz und Veränderung der Persönlichkeit im Vordergrund. ⓘ

Ursachen

• Hyponatriämie durch Verdünnung („Wasservergiftung“)
  • Magenspülung mit großen Mengen Leitungswasser (Wasserüberladung)
  • übermäßiges Trinken von Wasser (hypotone Flüssigkeit)
    • psychogene Polydipsie
    • exzessives Trinken bei Hunger, Anorexie, nach Dialyse
• Hyponatriämie durch Natriumverlust
  • schwerer Durchfall
  • renales Salzverlustsyndrom
• Hyponatriämie durch Hypovolämie (Ausschüttung von ADH bei Hypotonie)
  • Exsikkose bei entgleistem Diabetes mellitus
  • schwere Herzinsuffizienz, Leberzirrhose
  • Infusion von hyperosmolarer Lösung, Mannit oder Glukose
• Hyponatriämie als Nebenwirkung von Medikamenten
  • Diuretika (Thiazide, Spironolacton)
  • ACE-Hemmer
  • Carbamazepin/Oxcarbazepin
  • Antidepressiva (SSRI, SNRI)
• Hyponatriämie als Nebenwirkung des Konsums von MDMA („Ecstasy-induzierte Hyponatriämie“), meistens bei Frauen
• Hyponatriämie bei endokrinen Erkrankungen
  • Nebennierenrindeninsuffizienz
  • Hypophyseninsuffizienz, z. B. durch Hypophysentumor
  • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
  • zentrales Salzverlustsyndrom (CSWS)
  • Hypothyreose
• Pseudohyponatriämie bei Plasmozytom mit Hyperproteinämie
• Pseudohyponatriämie bei lipämischem Serum ⓘ

Die spezifischen Ursachen der Hyponatriämie werden im Allgemeinen in solche mit niedrigem Tonus (niedrigere Konzentration gelöster Stoffe als normal), ohne niedrigen Tonus und falsch niedrige Natriumwerte unterteilt. Die Personen mit niedrigem Tonus werden dann danach eingeteilt, ob sie ein hohes Flüssigkeitsvolumen, ein normales Flüssigkeitsvolumen oder ein niedriges Flüssigkeitsvolumen haben. Zu wenig Natrium in der Ernährung allein ist sehr selten die Ursache einer Hyponatriämie. ⓘ

Echter Natriummangel

• Hyponatriämie bei absolutem oder relativem Wasserüberschuss (zu niedriger Spiegel an Gesamtkörpernatrium)
  • bei Herzinsuffizienz, Leberzirrhose und nephrotischem Syndrom durch Störung der hypothalamischen Osmoregulation.
  • bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz durch erhöhte Natriumexkretion.
• Hyponatriämie bei extrazellulärem Volumenmangel (Mangel an Gesamtkörpernatrium)
  • extrarenaler (außerhalb der Nieren) Natrium- und Flüssigkeitsverlust (Urin-Na <10 mmol/l): zum Beispiel Erbrechen, Diarrhö, Infektion, Verbrennung
  • renaler (in den Nieren) Natrium- und Flüssigkeitsverlust (Urin-Na >20 mmol/l): wie bei Diuretika, Aldosteronmangel und bei Cortisolmangel
• Hyponatriämie bei Isovolämie (Normales Gesamtkörpernatrium)
  • medikamentös bedingte
    • durch erhöhte ADH-Freisetzung beispielsweise durch Chlorpropamid (zur Behandlung von Diabetes mellitus), Amitriptylin, Isoproterenol, Nikotin oder Morphin
    • durch erhöhte ADH-Wirkung zum Beispiel durch Chlorpropamid, Cyclophosphamid (relativ häufig) oder Indometacin (auch andere NSAR)
  • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) beispielsweise bei Tumoren ⓘ

Normales Volumen

Es kommt zu einer Volumenexpansion im Körper, kein Ödem, aber eine Hyponatriämie tritt auf

• SIADH (und seine zahlreichen Ursachen)
• Hypothyreose
• Nicht genügend ACTH
• Bier-Potomanie
• Normale physiologische Veränderung in der Schwangerschaft
• Osmostat zurücksetzen ⓘ

Geringes Volumen

Hypovolämie (extrazellulärer Volumenverlust) ist auf den Natriumverlust des gesamten Körpers zurückzuführen. Eine Hyponatriämie wird durch einen relativ geringen Verlust an Gesamtwasser im Körper verursacht.

• Jede Ursache einer Hypovolämie, wie z. B. anhaltendes Erbrechen, verminderte orale Aufnahme, schwerer Durchfall
• Einnahme von Diuretika (aufgrund des Diuretikums, das einen volumenreduzierten Zustand und damit die Freisetzung von ADH verursacht, und nicht als direkte Folge des durch das Diuretikum verursachten Natriumverlustes im Urin)
• Morbus Addison und kongenitale Nebennierenhyperplasie, bei der die Nebennieren nicht genügend Steroidhormone produzieren (kombinierter Glukokortikoid- und Mineralokortikoidmangel)
• Bauchspeicheldrüsenentzündung
• Ausgedehnte sportliche Betätigung und Schwitzen in Verbindung mit dem Trinken von Wasser ohne Elektrolyte ist die Ursache für eine trainingsbedingte Hyponatriämie (EAH). Sie tritt häufig bei Marathonläufern und Teilnehmern anderer Ausdauersportarten auf.
• Der Konsum von MDMA (Ecstasy) kann zu einer Hyponatriämie führen. ⓘ

Medikation

In einer Übersicht über medizinische Artikel aus den Jahren 1946 bis 2016 wurde berichtet, dass Antipsychotika eine Hyponatriämie verursachen können. ⓘ

Die vorliegenden Erkenntnisse deuten darauf hin, dass alle Klassen von Psychopharmaka, d. h. Antidepressiva, Antipsychotika, Stimmungsstabilisatoren und Sedativa/Hypnotika, zu Hyponatriämie führen können. Das Alter ist ein wichtiger Faktor für eine medikamenteninduzierte Hyponatriämie. ⓘ

Andere Ursachen

Zu den verschiedenen Ursachen, die nicht unter das obige Klassifizierungsschema fallen, gehören die folgenden:

• Falsche Hyponatriämie (aufgrund eines massiven Anstiegs des Triglyceridspiegels im Blut oder eines extremen Anstiegs der Immunglobuline, wie er beim Multiplen Myelom auftreten kann)
• Hyponatriämie mit erhöhter Tonizität kann bei hohem Blutzucker auftreten. ⓘ

Pathophysiologie

Die Ursachen und Behandlungen der Hyponatriämie können nur verstanden werden, wenn man die Größe der Flüssigkeits-Kompartimente und Subkompartimente des Körpers und deren Regulierung kennt; wenn man weiß, wie der Körper unter normalen Umständen die Natriumkonzentration innerhalb eines engen Bereichs aufrechterhalten kann (Homöostase der Osmolalität der Körperflüssigkeit); wenn man weiß, unter welchen Bedingungen dieses Rückkopplungssystem gestört sein kann (Pathophysiologie); und wenn man weiß, welche Folgen die Störung dieses Systems für die Größe und die Konzentration der gelösten Stoffe in den Flüssigkeits-Kompartimenten hat. ⓘ

Normale Homöostase

Es gibt ein Rückkopplungssystem zwischen Hypothalamus und Niere, das normalerweise die Serumnatriumkonzentration in einem engen Bereich aufrechterhält. Dieses System funktioniert folgendermaßen: In einigen Zellen des Hypothalamus befinden sich Osmorezeptoren, die auf ein erhöhtes Serumnatrium in den Körperflüssigkeiten reagieren, indem sie der Hypophysenhinterwand signalisieren, antidiuretisches Hormon (ADH) (Vasopressin) auszuschütten. ADH gelangt daraufhin in den Blutkreislauf und signalisiert der Niere, ausreichend lösungsfreies Wasser aus der Flüssigkeit in den Nierentubuli zurückzuholen, um das Serumnatrium wieder auf den Normalwert zu verdünnen, wodurch die Osmorezeptoren im Hypothalamus ausgeschaltet werden. Außerdem wird das Durstgefühl angeregt. Wenn eine leichte Hyponatriämie auftritt, d. h. wenn das Serumnatrium unter 135 mEq/L zu fallen beginnt, wird normalerweise kein ADH ausgeschüttet, und die Niere stellt die Rückführung von Wasser aus den Nierentubuli in den Körper ein. Außerdem wird kein Durst verspürt. Diese beiden Faktoren wirken zusammen, um das Serumnatrium in den Normalbereich anzuheben. ⓘ

Hyponatriämie

Eine Hyponatriämie tritt auf, wenn 1) die Rückkopplungsschleife zwischen Hypothalamus und Niere durch eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme überlastet wird, 2) die Rückkopplungsschleife so gestört ist, dass ADH immer "eingeschaltet" ist, 3) die Rezeptoren in der Niere immer "offen" sind, obwohl kein Signal von ADH vorliegt, dass sie geöffnet sein müssen, oder 4) ein erhöhter ADH-Spiegel vorliegt, obwohl kein normaler Stimulus (erhöhtes Serumnatrium) für eine Erhöhung des ADH-Spiegels vorliegt. ⓘ

Hyponatriämie tritt auf zwei Arten auf: Entweder ist die Osmorezeptor-Aquaporin-Rückkopplungsschleife überlastet oder sie ist unterbrochen. Wenn sie unterbrochen ist, steht sie entweder im Zusammenhang mit ADH oder nicht. Wenn das Rückkopplungssystem überlastet ist, handelt es sich um eine Wasserintoxikation mit maximal verdünntem Urin, die durch 1) pathologisches Wassertrinken (psychogene Polydipsie), 2) Bierpotomanie, 3) übereifrige intravenöse Infusion von lösungsfreiem Wasser oder 4) infantile Wasserintoxikation verursacht wird. Eine "Beeinträchtigung der Urinverdünnungsfähigkeit in Verbindung mit ADH" tritt in neun Situationen auf: 1) arterielle Volumendepletion, 2) hämodynamisch vermittelte, 3) kongestive Herzinsuffizienz, 4) Zirrhose, 5) Nephrose, 6) Rückenmarkserkrankung, 7) Morbus Addison, 8) zerebraler Salzverlust und 9) Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormonsekretion (SIADH). Wenn das Rückkopplungssystem normal ist, aber eine Beeinträchtigung der Urinverdünnungsfähigkeit auftritt, die nichts mit ADH zu tun hat, handelt es sich um 1) oligurisches Nierenversagen, 2) tubuläre interstitielle Nierenerkrankung, 3) Diuretika oder 4) nephrogenes Syndrom der Antidiurese. ⓘ

Natrium ist das primäre positiv geladene Ion außerhalb der Zelle und kann nicht aus dem interstitiellen Raum in die Zelle gelangen. Dies liegt daran, dass geladene Natriumionen bis zu 25 Wassermoleküle um sich herum anziehen und so eine große polare Struktur bilden, die zu groß ist, um die Zellmembran zu passieren: Es sind "Kanäle" oder "Pumpen" erforderlich. Die Zellschwellung führt auch zur Aktivierung von volumenregulierten Anionenkanälen, die mit der Freisetzung von Taurin und Glutamat aus den Astrozyten zusammenhängt. ⓘ

Diagnose

Anamnese, körperliche Untersuchung und Labortests sind erforderlich, um die Ursache der Hyponatriämie zu ermitteln. Ein Bluttest, bei dem ein Serumnatriumwert von weniger als 135 mmol/L festgestellt wird, ist die Diagnose einer Hyponatriämie. Anamnese und körperliche Untersuchung sind notwendig, um festzustellen, ob die Person hypovolämisch, euvolämisch oder hypervolämisch ist, was für die Bestimmung der zugrunde liegenden Ursache von großer Bedeutung ist. Es wird auch untersucht, ob die Person unter den Symptomen ihrer Hyponatriämie leidet. Dazu gehören die Beurteilung der Wachsamkeit, der Konzentration und der Orientierung. ⓘ

Falsche Hyponatriämie

Eine falsche Hyponatriämie, auch bekannt als Scheinhyponatriämie, Pseudohyponatriämie, hypertone Hyponatriämie oder artefaktische Hyponatriämie, liegt vor, wenn die Labortests niedrige Natriumwerte anzeigen, aber keine Hypotonie vorliegt. Bei hypertoner Hyponatriämie kommt es zur Resorption von Wasser durch Moleküle wie Glukose (Hyperglykämie oder Diabetes) oder Mannitol (hypertone Infusion). Bei isotoner Hyponatriämie kommt es zu einem Messfehler aufgrund eines hohen Triglyzeridspiegels im Blut (am häufigsten) oder einer Paraproteinämie. Sie tritt auf, wenn Techniken zur Messung der Natriummenge in einem bestimmten Serum-/Plasma-Volumen oder zur Verdünnung der Probe vor der Analyse verwendet werden. ⓘ

Echte Hyponatriämie

Die echte Hyponatriämie, auch als hypotone Hyponatriämie bezeichnet, ist die häufigste Form. Sie wird oft einfach als "Hyponatriämie" bezeichnet. Die hypotone Hyponatriämie wird auf der Grundlage des Blutvolumenstatus der Person in 3 Kategorien eingeteilt. Jede Kategorie steht für einen anderen Grund für den ADH-Anstieg, der zur Wasserretention und damit zur Hyponatriämie geführt hat:

• Hyponatriämie mit hohem Volumen, bei der das effektive zirkulierende Volumen verringert ist (weniger Blut fließt im Körper), obwohl das Gesamtvolumen des Körpers erhöht ist (durch das Vorhandensein von Ödemen oder Schwellungen, insbesondere in den Knöcheln). Das verringerte effektive zirkulierende Volumen stimuliert die Freisetzung von antidiuretischem Hormon (ADH), was wiederum zu Wassereinlagerungen führt. Eine hypervolämische Hyponatriämie ist meist die Folge einer kongestiven Herzinsuffizienz, eines Leberversagens oder einer Nierenerkrankung.
• Normale Volumenhyponatriämie, bei der der ADH-Anstieg entweder auf eine physiologische, aber übermäßige ADH-Ausschüttung (wie sie bei Übelkeit oder starken Schmerzen auftritt) oder auf eine unangemessene und unphysiologische ADH-Sekretion zurückzuführen ist, d. h. auf das Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormonhypersekretion (SIADH). Unter euvolemischer Hyponatriämie wird häufig eine Hyponatriämie aufgrund unzureichender Urinlösung (nicht genügend Chemikalien oder Elektrolyte für die Urinproduktion) eingeordnet, wie sie bei der Bier-Potomanie oder der "Tee-und-Toast"-Hyponatriämie auftritt, sowie eine Hyponatriämie aufgrund einer Hypothyreose oder einer zentralen Nebenniereninsuffizienz und die seltenen Fälle von Hyponatriämie, die tatsächlich auf eine übermäßige Wasseraufnahme zurückzuführen sind.
• Hyponatriämie mit geringem Volumen, bei der die ADH-Sekretion durch einen Volumenmangel (zu wenig Wasser im Körper) aufgrund eines verringerten effektiven zirkulierenden Volumens stimuliert wird oder damit einhergeht. ⓘ

Akut versus chronisch

Von einer chronischen Hyponatriämie spricht man, wenn der Natriumspiegel über mehrere Tage oder Wochen hinweg allmählich abfällt und die Symptome und Komplikationen in der Regel moderat sind. Die chronische Hyponatriämie wird in der klinischen Praxis oft als asymptomatische Hyponatriämie bezeichnet, weil man annimmt, dass sie keine Symptome verursacht. Neue Daten deuten jedoch darauf hin, dass eine "asymptomatische" Hyponatriämie nicht wirklich asymptomatisch ist. ⓘ

Von einer akuten Hyponatriämie spricht man, wenn der Natriumspiegel rasch abfällt, was potenziell gefährliche Auswirkungen hat, z. B. eine rasche Hirnschwellung, die zu Koma und Tod führen kann. ⓘ

Behandlung

Die Behandlung der Hyponatriämie hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Wie schnell eine Behandlung erforderlich ist, hängt von den Symptomen einer Person ab. Flüssigkeitszufuhr ist in der Regel der Eckpfeiler der Erstbehandlung. Bei schweren Erkrankungen wird ein Anstieg des Natriumspiegels um etwa 5 mmol/l über einen Zeitraum von ein bis vier Stunden empfohlen. Bei bestimmten Personengruppen ist ein schneller Anstieg des Serumnatriums zu erwarten, wenn die Ursache der Hyponatriämie beseitigt ist, so dass eine engmaschige Überwachung erforderlich ist, um eine zu schnelle Korrektur der Natriumkonzentration im Blut zu vermeiden. Zu diesen Gruppen gehören Personen, die an einer hypovolämischen Hyponatriämie leiden und intravenös Flüssigkeit erhalten (wodurch ihre Hypovolämie korrigiert wird), Personen mit Nebenniereninsuffizienz, die Hydrocortison erhalten, Personen, bei denen eine Medikation, die eine erhöhte ADH-Freisetzung verursacht, abgesetzt wurde, und Personen, die an einer Hyponatriämie aufgrund einer verminderten Salz- und/oder Lösungsmittelzufuhr in ihrer Ernährung leiden und mit einer Diät mit höherem Lösungsmittelgehalt behandelt werden. Wenn große Mengen an verdünntem Urin beobachtet werden, kann dies ein Warnzeichen dafür sein, dass bei diesen Personen eine Überkorrektur bevorsteht. ⓘ

Natriumdefizit = (140 - Serumnatrium) x Gesamtkörperwasser ⓘ

Gesamtkörperwasser = Kilogramm des Körpergewichts x 0,6 ⓘ

Flüssigkeiten

Die Optionen umfassen:

• Eine milde und asymptomatische Hyponatriämie wird mit einer angemessenen Zufuhr von gelösten Stoffen (einschließlich Salz und Eiweiß) und einer Flüssigkeitsrestriktion behandelt, die mit 500 Milliliter Wasser pro Tag (ml/d) beginnt und je nach Serumnatriumspiegel angepasst wird. Eine langfristige Flüssigkeitsrestriktion von 1.200-1.800 ml/Tag kann die Person in einem symptomfreien Zustand halten.
• Eine mäßige und/oder symptomatische Hyponatriämie wird behandelt, indem der Serumnatriumspiegel mit Furosemid um 0,5 bis 1 mmol pro Liter pro Stunde für insgesamt 8 mmol pro Liter während des ersten Tages erhöht wird und die Natrium- und Kaliumverluste mit 0,9 %iger Kochsalzlösung ersetzt werden.
• Schwere Hyponatriämie oder schwere Symptome (Verwirrtheit, Krämpfe oder Koma): hypertone Kochsalzlösung (3%) 1-2 ml/kg intravenös in 3-4 Stunden. Hypertone Kochsalzlösung kann zu einer schnellen verdünnten Diurese und einem Abfall des Serumnatriums führen. Es sollte nicht bei Patienten mit erhöhtem extrazellulärem Flüssigkeitsvolumen verwendet werden. ⓘ

Elektrolytanomalien

Bei Personen mit Hyponatriämie aufgrund eines durch Diuretika verursachten niedrigen Blutvolumens (Hypovolämie) bei gleichzeitig niedrigem Kaliumspiegel im Blut kann die Korrektur des niedrigen Kaliumspiegels zur Behebung der Hyponatriämie beitragen. ⓘ

Medikamente

Amerikanische und europäische Leitlinien kommen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen hinsichtlich des Einsatzes von Medikamenten. In den Vereinigten Staaten werden sie bei Patienten mit SIADH, Zirrhose oder Herzversagen empfohlen, wenn die Flüssigkeitszufuhr nicht eingeschränkt werden kann. In Europa werden sie nicht generell empfohlen. ⓘ

Es gibt erste Hinweise darauf, dass Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten (Vaptane) wie Conivaptan bei Patienten mit hochvolumiger oder normalvolumiger Hyponatriämie etwas wirksamer sein können als eine Flüssigkeitsrestriktion. Sie sollten nicht bei Menschen mit niedrigem Volumen eingesetzt werden. Sie können auch bei Menschen mit chronischer Hyponatriämie aufgrund von SIADH eingesetzt werden, die auf Flüssigkeitsrestriktion und/oder Natriumtabletten nur unzureichend ansprechen. ⓘ

Demeclocyclin wird zwar manchmal zur Behandlung von SIADH eingesetzt, hat jedoch erhebliche Nebenwirkungen, darunter mögliche Nierenprobleme und Sonnenempfindlichkeit. Bei vielen Menschen hat es keinen Nutzen, während es bei anderen zu einer Überkorrektur und hohen Natriumspiegeln im Blut führen kann. ⓘ

Die tägliche Einnahme von Harnstoff durch den Mund wird zwar aufgrund des Geschmacks nicht häufig verwendet, doch gibt es erste Hinweise auf eine Wirkung bei SIADH. Sie ist jedoch in vielen Regionen der Welt nicht erhältlich. ⓘ

Vorsichtsmaßnahmen

Eine zu schnelle Erhöhung der Serumnatriumkonzentration kann ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom verursachen. Eine schnelle Korrektur des Natriumspiegels kann auch zu einer zentralen pontinen Myelinolyse (CPM) führen. Es wird empfohlen, den Serumnatriumspiegel nicht um mehr als 10 mEq/L/Tag zu erhöhen. ⓘ

Epidemiologie

Die Hyponatriämie ist das am häufigsten auftretende Ungleichgewicht zwischen Wasser und Elektrolyten. Die Störung tritt häufiger bei Frauen, älteren Menschen und bei Personen auf, die im Krankenhaus behandelt werden. Die Zahl der Fälle von Hyponatriämie hängt weitgehend von der Bevölkerung ab. Im Krankenhaus sind etwa 15-20 % der Menschen davon betroffen; allerdings haben nur 3-5 % der Menschen, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, einen Natriumspiegel von weniger als 130 mmol/L. Eine Hyponatriämie wurde bei bis zu 30 % der älteren Menschen in Pflegeheimen festgestellt und tritt auch bei etwa 30 % der Menschen auf, die depressiv sind und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer einnehmen. ⓘ

Menschen mit Hyponatriämie, die in ein Krankenhaus eingewiesen werden müssen, haben eine längere Verweildauer (und damit verbundene höhere Kosten) und eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass sie wieder eingewiesen werden müssen. Dies ist insbesondere bei Männern und älteren Menschen der Fall. ⓘ

Klassifikation

Verdünnungshyponatriämie

Führt man dem menschlichen Körper vermehrt Wasser zu, das wenig Salz enthält, dann kann es zu einer Verdünnungshyponatriämie kommen. Die Natriummenge im Blut ist eigentlich normal, aber die Flüssigkeitsmenge ist zu hoch. Eine Verdünnungshyponatriämie findet sich beispielsweise bei krankhaft gesteigerter Wassereinnahme (Polydipsie) oder tritt häufig bei Marathonläufern auf, die zu viel Wasser zu sich nehmen. ⓘ

Pseudohyponatriämie

Durch stark erhöhte Plasmalipide oder Plasmaproteine sinkt der Natriumanteil im Gesamtplasma. Betrachtet man nur das Plasmawasser, sind die Werte normal. Es handelt sich hierbei nicht um eine echte Hyponatriämie. ⓘ

Laborwerte

• Normalwert des Natriums 135–150 mmol/l (Erwachsene)
• Normalwert des Natriums 132–145 mmol/l (Kinder)
• Normalwert des Natriums 130–150 mmol/l (Neugeborene)
• leichte Hyponatriämie 130–135 mmol/l
• mittelschwere Hyponatriämie 125–130 mmol/l
• schwere Hyponatriämie < 125 mmol/l ⓘ

Die Plasmanatriumkonzentration sagt aber noch nichts darüber aus, wie viel Natrium im Körper vorhanden ist. Zu einer Hyponatriämie kommt es nämlich entweder durch Natrium-Verlust oder durch den Verdünnungseffekt aufgrund einer verminderten Wasserausscheidung oder einer erhöhten Wasseraufnahme. Deswegen müssen unbedingt noch andere Parameter gemessen werden, um eine Hyponatriämie vollständig diagnostizieren zu können. Dazu gehört die Osmolarität im Serum und im Urin. ⓘ

Therapie

Je nach Entstehung der Hyponatriämie ist entweder Flüssigkeitsrestriktion (Begrenzung der Wasseraufnahme; bei SIADH) oder die Gabe von isotonen Infusionslösungen indiziert, wenn die Ursache der Hyponatriämie ein Mangel an Volumen (Körperwasser) ist. Die Gabe von hochkonzentriertem Kochsalz als Infusion ist nur im Notfall bei schwerer Hyponatriämie mit neurologischen Symptomen angezeigt. Kochsalz-Tabletten sind nur in Ausnahmefällen sinnvoll. ⓘ

Die gefürchtetste Komplikation eines zu raschen Anstieges des Natriumspiegels ist die Zentrale pontine Myelinolyse. Daher sollte der Ausgleich der Natriumwerte langsam (maximal 10 mmol/l in den ersten 24 h und danach maximal 8 mmol/l pro 24 h) und unter häufigen Laborkontrollen erfolgen. ⓘ

Das mittlerweile nicht mehr eingesetzte Tetracyclin Demeclocyclin und Medikamente aus der Substanzklasse der Vaptane hemmen den Effekt von antidiuretischem Hormon (ADH) auf den Rezeptor in der Niere. Tolvaptan erhöht bei Patienten mit Hyponatriämie und normalem oder erhöhtem Extrazellulärvolumen das Serum-Natrium. Conivaptan, ein weiterer Vertreter der Vaptane ist mittlerweile in den USA zur Behandlung der Hyponatriämie bei Krankenhauspatienten mit normalem oder erhöhtem Extrazellulärvolumen zugelassen. In klinischer Erprobung befinden sich Lixivaptan und Satavaptan. ⓘ