Ikterus

Gelbsucht ⓘ
Andere Namen	Ikterus
Gelbsucht der Haut, verursacht durch Bauchspeicheldrüsenkrebs
Aussprache	/ˈdʒɔːndɪs/
Fachgebiet	Gastroenterologie, Hepatologie, allgemeine Chirurgie
Symptome	Gelbliche Färbung von Haut und Sklera, Juckreiz
Ursachen	Hohe Bilirubinwerte
Risikofaktoren	Bauchspeicheldrüsenkrebs, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Lebererkrankung, bestimmte Infektionen
Diagnostische Methode	Bilirubin im Blut, Leberwerte
Differentialdiagnose	Karotinämie, Einnahme von Rifampin
Behandlung	Abhängig von der zugrunde liegenden Ursache

Gelbsucht, auch Ikterus genannt, ist eine gelbliche oder grünliche Pigmentierung der Haut und der Sklera aufgrund eines hohen Bilirubinspiegels. Gelbsucht bei Erwachsenen ist in der Regel ein Zeichen für das Vorhandensein von Grunderkrankungen, die mit einem gestörten Hämstoffwechsel, einer Leberfunktionsstörung oder einer Obstruktion der Gallenwege einhergehen. Die Prävalenz von Gelbsucht bei Erwachsenen ist selten, während Gelbsucht bei Säuglingen häufig vorkommt, wobei schätzungsweise 80 % in der ersten Lebenswoche betroffen sind. Die häufigsten Symptome der Gelbsucht sind Juckreiz, blasser Stuhl und dunkler Urin. ⓘ

Der normale Bilirubinspiegel im Blut liegt unter 1,0 mg/dl (17 μmol/L), während Werte über 2-3 mg/dl (34-51 μmol/L) typischerweise zu Gelbsucht führen. Hohe Bilirubinwerte im Blut werden in zwei Arten unterteilt: unkonjugiertes und konjugiertes Bilirubin. ⓘ

Die Ursachen für Gelbsucht reichen von relativ harmlos bis hin zu potenziell tödlich. Ein hoher Wert an unkonjugiertem Bilirubin kann auf einen übermäßigen Abbau roter Blutkörperchen, große Blutergüsse, genetische Erkrankungen wie das Gilbert-Syndrom, längere Zeit keine Nahrungsaufnahme, Neugeborenengelbsucht oder Schilddrüsenprobleme zurückzuführen sein. Ein hoher Wert an konjugiertem Bilirubin kann durch Lebererkrankungen wie Zirrhose oder Hepatitis, Infektionen, Medikamente oder eine Verstopfung des Gallengangs verursacht werden, etwa durch Gallensteine, Krebs oder Pankreatitis. Auch andere Erkrankungen können eine gelbliche Hautfarbe verursachen, sind aber keine Gelbsucht. Dazu gehört die Karotinämie, die durch den Verzehr großer Mengen karotinhaltiger Lebensmittel oder durch Medikamente wie Rifampin entstehen kann. ⓘ

Die Behandlung der Gelbsucht richtet sich in der Regel nach der zugrunde liegenden Ursache. Liegt eine Verstopfung der Gallenwege vor, ist in der Regel ein chirurgischer Eingriff erforderlich; andernfalls erfolgt eine medizinische Behandlung. Die medizinische Behandlung kann die Behandlung infektiöser Ursachen und das Absetzen von Medikamenten, die zur Gelbsucht beitragen könnten, umfassen. Gelbsucht bei Neugeborenen kann je nach Alter und Frühgeburtlichkeit mit einer Phototherapie oder einer Austauschtransfusion behandelt werden, wenn der Bilirubinwert mehr als 4-21 mg/dl (68-360 μmol/L) beträgt. Der Juckreiz kann durch Entleerung der Gallenblase, Ursodesoxycholsäure oder Opioidantagonisten wie Naltrexon gelindert werden. Das Wort "Gelbsucht" stammt aus dem Französischen jaunisse, was "gelbe Krankheit" bedeutet. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10
R79.8	Sonstige näher bezeichnete abnorme Befunde der Blutchemie
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Der Ikterus (früher und lateinisch Icterus; von altgriechisch ἴκτερος, íkteros, „Gelbsucht“), auch Gelbsucht (von mittelhochdeutsch gëlsuht; veraltet auch Gallsucht) genannt, ist eine Gelbfärbung von Haut, Schleimhäuten sowie der Lederhäute der Augen durch eine erhöhte Konzentration von Bilirubin im Blut. Es handelt sich um ein bereits im Altertum in Vorderasien beschriebenes Symptom, das bei unterschiedlichen Erkrankungen auftreten kann. ⓘ

Im Sprachgebrauch werden Gelbsucht und Leberentzündung oft gleichgesetzt („Gelbsuchtepidemie“ bei gehäuften Hepatitiserkrankungen in den 1960er und 1970er Jahren). Gelbsucht bezeichnet heute in der Fachsprache keine Krankheit mehr, sondern ein Symptom, welches bei vielen Krankheiten, u. a. auch bei der Hepatitis (zum Beispiel Virushepatitis, deren sporadische Form früher als Icterus simplex oder Icterus catarrhalis bezeichnet wurde) und Erkrankungen der Gallenwege, auftreten kann. ⓘ

Dem Ikterus liegt eine Störung im Bilirubinstoffwechsel zugrunde. Bilirubin ist ein Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin. Durch vermehrten Anfall oder verminderte Ausscheidung des Bilirubins kommt es zunächst zum Ansteigen der Serumkonzentration (Hyperbilirubinämie) und anschließend zum Austritt durch das Gefäßendothel mit Einlagerung im Körpergewebe. ⓘ

Ab einem Serumspiegel von mehr als 35 μmol/l (= 2 mg/dl) tritt die Farbveränderung zuerst an der (sonst weißen) Lederhaut des Auges (Sklera) in Erscheinung (Sklerenikterus). Mit weiter zunehmenden Werten kann man schließlich auch an der Haut und den Schleimhäuten die gelblichen Veränderungen beobachten. Auch die Körperflüssigkeiten sowie andere Organe sind davon betroffen. So kann der Urin dunkelbraun (Bilirubinurie), der Stuhl dagegen hell oder weiß verfärbt sein. ⓘ

Da die Leber eine zentrale Rolle im zugrundeliegenden Bilirubin-Stoffwechsel spielt, kann man, abhängig von der Lokalisation der Störung, folgende Ursachen des Ikterus unterscheiden:

• prähepatisch (mit Ursache „vor der Leber“, in der Regel verbunden mit einem erhöhten Anfall von Bilirubin durch Hämolyse)
• intrahepatisch (aufgrund einer Leberschädigung oder Leberfunktionsstörung) sowie
• posthepatisch (bei Störung des der Leber nachgeschalteten Gallengangsystems; in der Regel eine Störung des Galleabflusses) ⓘ

Des Weiteren ist bei etwa fünf Prozent der Bevölkerung aufgrund eines Gendefektes die Bilirubin-Aufnahme in die Leber leicht chronisch vermindert. Diese Störung wird als Gilbert-Syndrom bezeichnet. In diesen Fällen kommt es regelmäßig zu leichten Formen einer Gelbsucht, insbesondere einer Gelbfärbung im Bereich der Bindehaut. Diese Art der Gelbsucht ist, so keine anderen körperlichen Auffälligkeiten zu beobachten sind, harmlos und muss nicht behandelt werden. ⓘ

Deutliche Gelbfärbung der Skleren und Gesichtshaut, in diesem Fall bedingt durch Hepatitis A ⓘ

Anzeichen und Symptome

Ein 4-jähriger Junge mit ikterischer Sklera aufgrund eines G6PD-Mangels ⓘ

Die häufigsten Anzeichen für Gelbsucht bei Erwachsenen sind eine gelbliche Verfärbung des weißen Bereichs des Auges (Sklera) und der Haut mit Skleraikterus, was auf einen Bilirubinwert von mindestens 3 mg/dl im Serum hinweist. Weitere häufige Anzeichen sind dunkler Urin (Bilirubinurie) und blasser (acholischer) Fettstuhl (Steatorrhoe). Da Bilirubin die Haut reizt, ist die Gelbsucht häufig mit starkem Juckreiz verbunden. ⓘ

Die Bindehaut der Augen hat aufgrund ihres hohen Elastingehalts eine besonders hohe Affinität für Bilirubinablagerungen. Leichte Erhöhungen des Serumbilirubins können daher frühzeitig durch Beobachtung der Gelbfärbung der Skleren erkannt werden. Dieser Begriff wird traditionell als Skleraikterus bezeichnet, ist aber eigentlich falsch, da die Bilirubinablagerung technisch gesehen in den Bindehautmembranen stattfindet, die über der avaskulären Sklera liegen. Die korrekte Bezeichnung für die Gelbfärbung des "Augenweiß" ist daher konjunktivaler Ikterus. ⓘ

Ein weitaus selteneres Anzeichen für Gelbsucht speziell im Kindesalter sind gelbliche oder grünliche Zähne. Bei Kindern in der Entwicklungsphase kann eine Hyperbilirubinämie eine gelbe oder grüne Verfärbung der Zähne verursachen, die auf Bilirubinablagerungen während des Prozesses der Zahnverkalkung zurückzuführen ist. Während dies bei Kindern mit Hyperbilirubinämie vorkommen kann, wird eine Zahnverfärbung aufgrund von Hyperbilirubinämie bei Personen mit einer Lebererkrankung im Erwachsenenalter nicht beobachtet. Erkrankungen, die mit einem Anstieg des Serumspiegels von konjugiertem Bilirubin während der frühen Entwicklung einhergehen, können ebenfalls eine Zahnhypoplasie verursachen. ⓘ

Ursachen

Arten von Gelbsucht ⓘ

Gelbsucht ist ein Zeichen für das Vorhandensein einer Grunderkrankung, die mit einer Störung des Bilirubinstoffwechsels, einer Leberfunktionsstörung oder einer Obstruktion der Gallenwege einhergeht. Im Allgemeinen liegt eine Gelbsucht vor, wenn der Bilirubinspiegel im Blut 3 mg/dl übersteigt. Die Gelbsucht wird in drei Kategorien eingeteilt, je nachdem, welcher Teil des physiologischen Mechanismus von der Pathologie betroffen ist. Die drei Kategorien sind:

Kategorie	Definition ⓘ
Prähepatisch/hämolytisch	Die Pathologie tritt vor dem Leberstoffwechsel auf, entweder aufgrund intrinsischer Ursachen für die Ruptur der roten Blutkörperchen oder aufgrund extrinsischer Ursachen für die Ruptur der roten Blutkörperchen.
Hepatisch/hepatozellulär	Die Pathologie ist auf eine Schädigung der parenchymatösen Leberzellen zurückzuführen.
Posthepatisch/cholestatisch	Die Pathologie tritt nach der Bilirubin-Konjugation in der Leber auf, aufgrund einer Obstruktion der Gallenwege und/oder einer verminderten Bilirubinausscheidung.

Prähepatische Ursachen

Die prähepatische Gelbsucht wird in den meisten Fällen durch eine pathologisch erhöhte Hämolyse der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) verursacht. Der erhöhte Abbau von Erythrozyten → erhöhtes nicht konjugiertes Serumbilirubin → erhöhte Ablagerung von nicht konjugiertem Bilirubin in Schleimhautgewebe. Diese Krankheiten können Gelbsucht aufgrund einer verstärkten Hämolyse der Erythrozyten verursachen:

• Sichelzellenanämie
• Sphärozytose
• Thalassämie
• Pyruvatkinase-Mangel
• Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel
• Mikroangiopathische hämolytische Anämie
• Hämolytisch-urämisches Syndrom
• Schwere Malaria (in endemischen Ländern) ⓘ

Hepatische Ursachen

Mikroskopie einer Biopsie einer cholestatischen Leber mit Bilirubinpigment (braunes Pigment), H&E-Färbung ⓘ

Die Lebergelbsucht wird durch einen gestörten Bilirubinstoffwechsel in der Leber verursacht. Die Hauptursachen für Lebergelbsucht sind erhebliche Schädigungen der Hepatozyten aufgrund von Infektionen, Medikamenten, Autoimmunerkrankungen oder seltener aufgrund von vererbbaren genetischen Erkrankungen. Im Folgenden wird eine unvollständige Liste der hepatischen Ursachen für Gelbsucht aufgeführt:

• Akute Hepatitis
• Chronische Hepatitis
• Hepatotoxizität
• Zirrhose
• Medikamenteninduzierte Hepatitis
• Alkoholische Lebererkrankung
• Gilbert-Syndrom (kommt bei etwa 5 % der Bevölkerung vor und führt zu einer leichten Gelbsucht)
• Crigler-Najjar-Syndrom, Typ I
• Crigler-Najjar-Syndrom, Typ II
• Leptospirose ⓘ

Posthepatische Ursachen (obstruktive Gelbsucht)

Posthepatische Gelbsucht (obstruktive Gelbsucht) wird durch eine Verstopfung der Gallengänge verursacht, die Galle mit konjugiertem Bilirubin zur Ausscheidung aus der Leber transportieren. Dies ist eine Liste von Erkrankungen, die eine posthepatische Gelbsucht verursachen können:

• Choledocholithiasis (Gallensteine im Hauptgallengang). Sie ist die häufigste Ursache einer obstruktiven Gelbsucht.
• Bauchspeicheldrüsenkrebs des Bauchspeicheldrüsenkopfes
• Strikturen der Gallenwege
• Biliäre Atresie
• Primäre biliäre Cholangitis
• Cholestase in der Schwangerschaft
• Akute Pankreatitis
• Chronische Pankreatitis
• Pankreas-Pseudozysten
• Mirizzi-Syndrom
• Parasiten ("Leberegel" der Opisthorchiidae und Fasciolidae) ⓘ

Pathophysiologie

Die Gelbsucht wird in der Regel durch einen zugrundeliegenden pathologischen Prozess verursacht, der an irgendeiner Stelle des normalen physiologischen Hämstoffwechsels auftritt. Ein tieferes Verständnis des anatomischen Ablaufs des normalen Hämstoffwechsels ist unerlässlich, um die Bedeutung der prähepatischen, hepatischen und posthepatischen Kategorien zu verstehen. Daher wird der Pathophysiologie der Gelbsucht eine anatomische Betrachtung des Hämstoffwechsels vorangestellt. ⓘ

Normaler Häm-Stoffwechsel

Prähepatischer Stoffwechsel

Wenn die roten Blutkörperchen ihre Lebensdauer von etwa 120 Tagen erreicht haben oder geschädigt sind, zerreißen sie beim Durchgang durch das retikuloendotheliale System, und der Zellinhalt einschließlich des Hämoglobins wird in den Blutkreislauf freigesetzt. Makrophagen phagozytieren das freie Hämoglobin und spalten es in Häm und Globin auf. Anschließend finden zwei Reaktionen mit dem Häm-Molekül statt. Die erste Oxidationsreaktion wird durch das mikrosomale Enzym Häm-Oxygenase katalysiert und führt zu Biliverdin (grünes Farbpigment), Eisen und Kohlenmonoxid. Der nächste Schritt ist die Reduktion von Biliverdin zu einem gelben Tetrapyrrol-Pigment namens Bilirubin durch das zytosolische Enzym Biliverdin-Reduktase. Dieses Bilirubin ist "unkonjugiertes", "freies" oder "indirektes" Bilirubin. Täglich werden etwa 4 mg Bilirubin pro kg Blut gebildet. Der größte Teil dieses Bilirubins stammt aus dem Abbau von Häm aus abgelaufenen roten Blutkörperchen in dem gerade beschriebenen Prozess. Etwa 20 % stammen jedoch aus anderen Häm-Quellen, darunter eine ineffektive Erythropoese und der Abbau anderer hämhaltiger Proteine wie Muskelmyoglobin und Cytochrome. Das unkonjugierte Bilirubin gelangt dann über den Blutkreislauf in die Leber. Da dieses Bilirubin nicht löslich ist, wird es an Serumalbumin gebunden durch das Blut transportiert. ⓘ

Hepatischer Stoffwechsel

Sobald unkonjugiertes Bilirubin in der Leber ankommt, konjugiert das Leberenzym UDP-Glucuronyltransferase Bilirubin + Glucuronsäure → Bilirubindiglucuronid (konjugiertes Bilirubin). Bilirubin, das von der Leber konjugiert wurde, ist wasserlöslich und wird in die Gallenblase ausgeschieden. ⓘ

Posthepatischer Stoffwechsel

Bilirubin gelangt über die Galle in den Darmtrakt. Im Darmtrakt wird Bilirubin von symbiotischen Darmbakterien in Urobilinogen umgewandelt. Das meiste Urobilinogen wird in Stercobilinogen umgewandelt und weiter zu Stercobilin oxidiert. Stercobilin wird über die Fäkalien ausgeschieden und verleiht dem Stuhl seine charakteristische braune Färbung. Ein kleiner Teil des Urobilinogens wird zurück in die Magen-Darm-Zellen resorbiert. Der größte Teil des rückresorbierten Urobilinogens wird hepatobiliär rezirkuliert. Ein kleinerer Teil des rückresorbierten Urobilinogens wird in die Nieren gefiltert. Im Urin wird das Urobilinogen in Urobilin umgewandelt, das dem Urin seine charakteristische gelbe Farbe verleiht. ⓘ

Anomalien im Häm-Stoffwechsel und in der Häm-Ausscheidung

Eine Möglichkeit, die Pathophysiologie der Gelbsucht zu verstehen, besteht darin, sie in Störungen zu gliedern, die eine erhöhte Bilirubinproduktion (abnormaler Häm-Stoffwechsel) oder eine verminderte Bilirubinausscheidung (abnormale Häm-Ausscheidung) verursachen. ⓘ

Prähepatische Pathophysiologie

Die prähepatische Gelbsucht ist das Ergebnis einer pathologischen Steigerung der Bilirubinproduktion: Eine erhöhte Hämolyse der Erythrozyten führt zu einer gesteigerten Bilirubinproduktion, die zu einer vermehrten Ablagerung von Bilirubin in den Schleimhäuten und zu einer Gelbfärbung führt. ⓘ

Hepatische Pathophysiologie

Die hepatische Gelbsucht (hepatozelluläre Gelbsucht) ist auf eine erhebliche Störung der Leberfunktion zurückzuführen, die zum Absterben von Leberzellen und zu Nekrosen sowie zu einem gestörten Bilirubintransport durch die Hepatozyten führt. Der Bilirubintransport durch die Hepatozyten kann an jedem Punkt zwischen der hepatozellulären Aufnahme von unkonjugiertem Bilirubin und dem hepatozellulären Transport von konjugiertem Bilirubin in die Gallenblase beeinträchtigt sein. Darüber hinaus führt ein anschließendes entzündungsbedingtes Zellödem zu einer mechanischen Obstruktion der intrahepatischen Gallenwege. In der Regel treten bei der hepatozellulären Gelbsucht Störungen in allen drei Hauptschritten des Bilirubinstoffwechsels - Aufnahme, Konjugation und Ausscheidung - auf. Daher kommt es zu einem abnormen Anstieg sowohl des unkonjugierten als auch des konjugierten Bilirubins. Da die Ausscheidung (der ratenbegrenzende Schritt) in der Regel am stärksten beeinträchtigt ist, überwiegt die konjugierte Hyperbilirubinämie. ⓘ

Das nicht konjugierte Bilirubin gelangt weiterhin in die Leberzellen und wird auf die übliche Weise konjugiert. Dieses konjugierte Bilirubin wird dann in das Blut zurückgeführt, wahrscheinlich durch Ruptur der verstopften Gallenkanälchen und direkte Entleerung der Galle in die Lymphe, die die Leber verlässt. Auf diese Weise wird der größte Teil des Bilirubins im Plasma zum konjugierten Typ und nicht zum unkonjugierten Typ, und dieses konjugierte Bilirubin, das nicht in den Darm gelangt ist, um zu Urobilinogen zu werden, verleiht dem Urin eine dunkle Farbe. ⓘ

Posthepatische Pathophysiologie

Die posthepatische Gelbsucht, auch obstruktive Gelbsucht genannt, ist auf die Blockierung der Galleausscheidung aus den Gallenwegen zurückzuführen, was dort zu einem Anstieg von konjugiertem Bilirubin und Gallensalzen führt. Bei einer vollständigen Obstruktion des Gallengangs kann das konjugierte Bilirubin nicht in den Darm gelangen, wodurch die weitere Umwandlung von Bilirubin in Urobilinogen gestört wird und daher kein Stercobilin oder Urobilin gebildet wird. Bei obstruktiver Gelbsucht wird überschüssiges konjugiertes Bilirubin ohne Urobilinogen in den Urin gefiltert. Konjugiertes Bilirubin im Urin (Bilirubinurie) verleiht dem Urin eine abnorm dunkelbraune Farbe. Ein blasser Stuhl (kein Stercobilin im Stuhl) und ein dunkler Urin (konjugiertes Bilirubin im Urin) deuten also auf eine obstruktive Ursache der Gelbsucht hin. Da diese assoziierten Zeichen auch bei vielen hepatischen Gelbsuchtzuständen positiv sind, können sie kein zuverlässiges klinisches Merkmal sein, um obstruktive von hepatozellulären Gelbsuchtursachen zu unterscheiden. ⓘ

Diagnose

Gallengangserweiterung aufgrund einer Obstruktion, wie sie auf dem CT-Scan (Frontalebene) zu sehen ist ⓘ

Gallengangserweiterung aufgrund einer Obstruktion im CT-Scan (axiale Ebene) ⓘ

Die meisten Menschen, die mit Gelbsucht vorstellig werden, weisen verschiedene vorhersehbare Muster von Leberwertanomalien auf, wobei es jedoch erhebliche Unterschiede gibt. Das typische Leberpanel umfasst die Blutwerte von Enzymen, die hauptsächlich in der Leber vorkommen, wie die Aminotransferasen (ALT, AST) und die alkalische Phosphatase (ALP), Bilirubin (das die Gelbsucht verursacht) und die Proteinwerte, insbesondere Gesamtprotein und Albumin. Weitere primäre Labortests für die Leberfunktion sind die Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (GGT) und die Prothrombinzeit (PT). Kein einzelner Test kann zwischen den verschiedenen Klassifizierungen der Gelbsucht unterscheiden. Eine Kombination aus Leberfunktionstests und anderen körperlichen Untersuchungsergebnissen ist für die Diagnosestellung unerlässlich. ⓘ

Laboruntersuchungen

	Prähepatische Gelbsucht	Hepatische Gelbsucht	Posthepatische Gelbsucht ⓘ
Gesamtbilirubin im Serum	Normal / erhöht	Erhöht	Erhöht
Konjugiertes Bilirubin	Normal	Erhöht	Erhöht
Nicht-konjugiertes Bilirubin	Normal / erhöht	Erhöht	Normal
Urobilinogen	Normal / erhöht	Verringert	Verringert / negativ
Farbe des Urins	Normal	Dunkel (Urobilinogen, konjugiertes Bilirubin)	Dunkel (konjugiertes Bilirubin)
Farbe des Stuhls	Braun	Leicht blass	Blass, weiß
Alkalische Phosphatase-Spiegel	Normal	Erhöht	Erheblich erhöht
Alanin-Transferase- und Aspartat-Transferase-Spiegel		Erheblich erhöht	Erhöht
Konjugiertes Bilirubin im Urin	Nicht vorhanden	Vorhanden	Vorhanden

Einige Knochen- und Herzerkrankungen können zu einem Anstieg des ALP und der Aminotransferasen führen. Der erste Schritt zur Unterscheidung von Leberproblemen ist daher der Vergleich der GGT-Werte, die nur bei leberspezifischen Erkrankungen erhöht sind. Der zweite Schritt ist die Unterscheidung von biliären (cholestatischen) oder Leberursachen für Gelbsucht und veränderte Laborergebnisse. Die ALP- und GGT-Werte steigen typischerweise nach einem bestimmten Muster an, während die Aspartat-Aminotransferase (AST) und die Alanin-Aminotransferase (ALT) nach einem anderen Muster ansteigen. Wenn die ALP- (10-45 IU/l) und GGT-Werte (18-85 IU/l) proportional so stark ansteigen wie die AST- (12-38 IU/l) und ALT-Werte (10-45 IU/l), deutet dies auf ein cholestatisches Problem hin. Ist der AST- und ALT-Anstieg jedoch deutlich höher als der ALP- und GGT-Anstieg, deutet dies auf ein Leberproblem hin. Bei der Unterscheidung zwischen den Ursachen der Gelbsucht in der Leber kann ein Vergleich der AST- und ALT-Werte hilfreich sein. Die AST-Werte sind in der Regel höher als die ALT-Werte. Dies ist bei den meisten Lebererkrankungen der Fall, außer bei (viraler oder hepatotoxischer) Hepatitis. Bei alkoholischen Leberschäden können die ALT-Werte relativ normal sein, während die AST um das Zehnfache höher ist als die ALT. Ist die ALT jedoch höher als die AST, deutet dies auf eine Hepatitis hin. Die ALT- und AST-Werte korrelieren nicht gut mit dem Ausmaß der Leberschädigung, obwohl ein schneller Abfall dieser Werte von sehr hohen Werten auf eine schwere Nekrose hinweisen kann. Niedrige Albuminwerte deuten eher auf eine chronische Erkrankung hin, während der Wert bei Hepatitis und Cholestase normal ist. ⓘ

Die Laborergebnisse für Leberpanels werden häufig anhand der Größe ihrer Unterschiede und nicht anhand der reinen Zahl sowie anhand ihres Verhältnisses verglichen. Das AST:ALT-Verhältnis kann ein guter Indikator dafür sein, ob es sich um eine alkoholische Leberschädigung (über 10), eine andere Form der Leberschädigung (über 1) oder eine Hepatitis (unter 1) handelt. Bilirubinwerte, die über dem 10-fachen des Normalwerts liegen, könnten auf eine neoplastische oder intrahepatische Cholestase hinweisen. Werte, die darunter liegen, deuten eher auf hepatozelluläre Ursachen hin. AST-Werte, die über dem 15-fachen des Normalwerts liegen, deuten auf eine akute hepatozelluläre Schädigung hin. Werte, die darunter liegen, deuten auf obstruktive Ursachen hin. ALP-Werte über dem 5-fachen des Normalwerts deuten auf eine Obstruktion hin, während Werte über dem 10-fachen des Normalwerts auf eine medikamentöse (Toxin-) induzierte cholestatische Hepatitis oder eine Infektion mit dem Zytomegalievirus hinweisen können. Bei beiden Erkrankungen können auch die ALT- und AST-Werte über dem 20-fachen des Normalwerts liegen. GGT-Werte über dem 10-fachen des Normalwerts weisen typischerweise auf eine Cholestase hin. Werte, die das 5-10fache des Normalwerts betragen, deuten eher auf eine Virushepatitis hin. Werte unter dem 5-fachen des Normalwerts deuten eher auf eine Medikamentenvergiftung hin. Bei einer akuten Hepatitis steigen die ALT- und AST-Werte typischerweise auf das 20- bis 30-fache des Normalwerts (über 1000) und können mehrere Wochen lang deutlich erhöht bleiben. Eine Paracetamol-Toxizität kann zu ALT- und AST-Werten führen, die mehr als das 50fache des Normalwerts betragen. ⓘ

Die Laborbefunde hängen von der Ursache der Gelbsucht ab:

• Urin: konjugiertes Bilirubin vorhanden, Urobilinogen > 2 Einheiten, aber variabel (außer bei Kindern)
• Die Plasmaproteine weisen charakteristische Veränderungen auf.
• Der Plasmaalbuminspiegel ist niedrig, aber die Plasmaglobuline sind aufgrund einer vermehrten Bildung von Antikörpern erhöht. ⓘ

Unkonjugiertes Bilirubin ist hydrophob, so dass es nicht mit dem Urin ausgeschieden werden kann. Der Nachweis von erhöhtem Urobilinogen im Urin ohne Vorhandensein von Bilirubin im Urin (aufgrund seines unkonjugierten Zustands) deutet daher auf eine hämolytische Gelbsucht als zugrunde liegenden Krankheitsprozess hin. Der Urobilinogenwert wird größer als 2 Einheiten sein, da eine hämolytische Anämie einen erhöhten Häm-Stoffwechsel verursacht (eine Ausnahme bilden Säuglinge, bei denen die Darmflora noch nicht entwickelt ist). Umgekehrt ist konjugiertes Bilirubin hydrophil und kann daher im Urin nachgewiesen werden - Bilirubinurie - im Gegensatz zu unkonjugiertem Bilirubin, das im Urin nicht vorhanden ist. ⓘ

Bildgebende Verfahren

Medizinische Bildgebung wie Ultraschall, CT-Scan und HIDA-Scan sind nützlich, um eine Verstopfung der Gallenwege zu erkennen. ⓘ

Differentialdiagnose

Eine Gelbfärbung der Haut, insbesondere an den Handflächen und Fußsohlen, aber nicht der Sklera oder im Mund, ist häufig auf eine Karotinämie zurückzuführen - ein harmloser Zustand. ⓘ

Behandlung

Die Behandlung einer Gelbsucht hängt vom Auslöser ab. Gallensteine beispielsweise können durch spezielle Endoskope entfernt werden. In manchen Fällen muss eine erkrankte Gallenblase auch operativ entfernt werden. Haben Medikamente die Leber geschädigt, verschwindet die Gelbsucht meist, wenn diese nicht mehr eingenommen werden. Gegen eine durch Viren ausgelöste Gelbsucht können antivirale Wirkstoffe helfen. ⓘ

Die Behandlung der Gelbsucht hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Liegt eine Verstopfung der Gallenwege vor, ist in der Regel eine Operation erforderlich; andernfalls erfolgt eine medizinische Behandlung. ⓘ

Komplikationen

Eine Hyperbilirubinämie, genauer gesagt eine Hyperbilirubinämie aufgrund der unkonjugierten Fraktion, kann dazu führen, dass sich Bilirubin in der grauen Substanz des zentralen Nervensystems anreichert, was irreversible neurologische Schäden verursachen und zu einem Zustand führen kann, der als Kernikterus bekannt ist. Je nach Höhe der Exposition reichen die Auswirkungen von unbemerkten bis hin zu schweren Hirnschäden und sogar zum Tod. Neugeborene sind besonders anfällig für neurologische Schäden, die durch Hyperbilirubinämie verursacht werden, und müssen daher sorgfältig auf Veränderungen ihres Serumbilirubinspiegels überwacht werden. ⓘ

Bei Personen mit parenchymatösen Lebererkrankungen, die eine gestörte Hämostase aufweisen, können Blutungsprobleme auftreten. ⓘ

Epidemiologie

Gelbsucht bei Erwachsenen ist selten. Im Rahmen des fünfjährigen DISCOVERY-Programms im Vereinigten Königreich lag die jährliche Inzidenz von Gelbsucht bei 0,74 pro 1000 Personen über 45 Jahren, obwohl diese Rate möglicherweise leicht überhöht ist, da das Hauptziel des Programms die Erfassung und Analyse von Krebsdaten in der Bevölkerung war. Gelbsucht ist häufig mit der Schwere der Erkrankung verbunden, wobei bis zu 40 % der Patienten, die auf der Intensivstation behandelt werden müssen, Gelbsucht haben. Die Ursachen für Gelbsucht auf der Intensivstation liegen sowohl in der Gelbsucht als Hauptgrund für den Aufenthalt auf der Intensivstation als auch in der Morbidität einer zugrundeliegenden Erkrankung (z. B. Sepsis). ⓘ

In den Industrieländern sind die häufigsten Ursachen für Gelbsucht eine Verstopfung der Gallenwege oder eine medikamentöse Ursache. In den Entwicklungsländern ist die häufigste Ursache für Gelbsucht eine Infektionskrankheit wie Virushepatitis, Leptospirose, Bilharziose oder Malaria. ⓘ

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren, die mit hohen Serumbilirubinwerten in Verbindung gebracht werden, gehören männliches Geschlecht, weiße Ethnien und aktives Rauchen. Die durchschnittlichen Serum-Gesamtbilirubinwerte bei Erwachsenen waren bei Männern höher (0,72 ± 0,004 mg/dl) als bei Frauen (0,52 ± 0,003 mg/dl). Höhere Bilirubinwerte bei Erwachsenen finden sich auch in der nicht-hispanischen weißen Bevölkerung (0,63 ± 0,004 mg/dl) und der mexikanisch-amerikanischen Bevölkerung (0,61 ± 0,005 mg/dl), während sie in der nicht-hispanischen schwarzen Bevölkerung niedriger sind (0,55 ± 0,005 mg/dl). Die Bilirubinwerte sind bei aktiven Rauchern höher. ⓘ

Besondere Bevölkerungsgruppen

Neugeborenengelbsucht

Symptome

Die Neugeborenengelbsucht äußert sich durch gelbliche Haut und Ikterusskleren. Die Neugeborenengelbsucht breitet sich in einem kephalokaudalen Muster aus, wobei Gesicht und Hals betroffen sind, bevor sie sich in schwereren Fällen auf den Rumpf und die unteren Extremitäten ausbreitet. Weitere Symptome können Schläfrigkeit und eine schlechte Nahrungsaufnahme sein, und in schweren Fällen kann unkonjugiertes Bilirubin die Blut-Hirn-Schranke überwinden und bleibende neurologische Schäden verursachen (Kernikterus). ⓘ

Ursachen

Die häufigste Ursache für Gelbsucht bei Säuglingen ist die normale physiologische Gelbsucht. Zu den pathologischen Ursachen der Neugeborenengelbsucht gehören:

• Muttermilchgelbsucht
• Gelbsucht durch die Muttermilch
• Hereditäre Sphärozytose
• Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel
• Pyruvatkinase-Mangel
• ABO/Rh-Blutgruppen-Autoantikörper
• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
• Alagille-Syndrom (Gendefekt, der zu hypoplastischen intrahepatischen Gallengängen führt)
• Progressive familiäre intrahepatische Cholestase
• Pyknozytose (aufgrund eines Vitaminmangels)
• Kretinismus (angeborene Hypothyreose)
• Sepsis oder andere infektiöse Ursachen ⓘ

Pathophysiologie

Die vorübergehende Neugeborenengelbsucht ist eine der häufigsten Erkrankungen bei Neugeborenen (Kinder unter 28 Tagen), wobei mehr als 80 % der Neugeborenen in der ersten Lebenswoche an Gelbsucht leiden. Wie bei Erwachsenen ist die Gelbsucht bei Säuglingen durch erhöhte Bilirubinwerte gekennzeichnet (bei Säuglingen: Gesamtserumbilirubin von mehr als 5 mg/dL). ⓘ

Die normale physiologische Neugeborenengelbsucht ist auf die Unreife der am Bilirubinstoffwechsel beteiligten Leberenzyme, die unreife Darmmikrobiota und den erhöhten Abbau von fetalem Hämoglobin (HbF) zurückzuführen. Die Muttermilchgelbsucht wird durch eine erhöhte Konzentration von β-Glucuronidase in der Muttermilch verursacht, die die Dekonjugation von Bilirubin und die Reabsorption von Bilirubin erhöht, was zur Persistenz der physiologischen Gelbsucht mit nicht konjugierter Hyperbilirubinämie führt. Die Muttermilchgelbsucht tritt innerhalb von 2 Wochen nach der Geburt auf und hält 4-13 Wochen an. ⓘ

Während die meisten Fälle von Neugeborenengelbsucht nicht schädlich sind, können bei sehr hohen Bilirubinwerten Hirnschäden - Kernikterus - auftreten, die zu erheblichen Behinderungen führen. Kernikterus steht im Zusammenhang mit erhöhtem unkonjugiertem Bilirubin (Bilirubin, das nicht von Albumin getragen wird). Neugeborene sind für diese Schädigung besonders anfällig, da die Blut-Hirn-Schranke bei erhöhtem unkonjugiertem Bilirubin durchlässiger wird, während gleichzeitig das fetale Hämoglobin abgebaut wird und die Darmflora noch nicht ausgereift ist. Dieser Zustand hat in den letzten Jahren zugenommen, da Säuglinge weniger Zeit im Sonnenlicht verbringen. ⓘ

Behandlung

Die Gelbsucht bei Neugeborenen ist in der Regel vorübergehend und verschwindet ohne medizinische Intervention. Wenn die Bilirubinwerte im Serum mehr als 4-21 mg/dl (68-360 μmol/l) betragen, kann das Kind je nach Alter und Frühgeborenenstatus mit einer Phototherapie oder einer Austauschtransfusion behandelt werden. Für die Frühbehandlung wird häufig eine Bili-Lampe verwendet, die oft darin besteht, das Kind einer intensiven Phototherapie auszusetzen. Eine systematische Überprüfung aus dem Jahr 2014 ergab keine Hinweise darauf, ob sich die Ergebnisse bei einer Behandlung im Krankenhaus von denen zu Hause unterscheiden. Sonnenbäder sind eine wirksame Behandlung und haben den Vorteil, dass Ultraviolett-B die Vitamin-D-Produktion fördert. Der Bilirubinwert wird auch durch Ausscheidungen - Stuhlgang und Urinieren - gesenkt, so dass häufige und effektive Fütterungen eine wichtige Maßnahme zur Verringerung der Gelbsucht bei Säuglingen sind. ⓘ

Etymologie

Der Begriff Gelbsucht kommt aus dem Französischen jaune, was gelb bedeutet, und jaunisse bedeutet "gelbe Krankheit". Der medizinische Begriff dafür ist Ikterus, abgeleitet von dem griechischen Wort ikteros. Der Ursprung des Wortes Ikterus ist recht bizarr und geht auf den antiken Glauben zurück, dass die Gelbsucht durch den Anblick des gelben Vogels Ikteria geheilt werden kann. Der Begriff Ikterus wird manchmal fälschlicherweise als Bezeichnung für die Gelbsucht der Sklera verwendet. ⓘ

Hepatozellulärer Ikterus (intrahepatisch)

Störung der Bilirubinaufnahme

Eine unzureichende Aufnahme von unkonjugiertem Bilirubin kann einerseits durch eine Leberzellschädigung, beispielsweise im Rahmen einer Virushepatitis oder eines akuten Leberversagens, oder andererseits durch eine Überlastung des zelleigenen Transportsystems bedingt sein. Einige Medikamente (manche Antibiotika beispielsweise) müssen über dieselben Transportwege ausgeschieden werden und können dabei mit dem Bilirubin konkurrieren. ⓘ

Störung des Bilirubintransportes

Neben Leberzellschäden verschiedenster Ursache können ebenso vererbte Störungen der notwendigen Strukturen auslösend sein. Hierzu zählen das Dubin-Johnson-Syndrom oder das Rotor-Syndrom. Beim Inanitionsikterus verdrängen mobilisierte Fettsäuren das Bilirubin von den Transportproteinen. ⓘ

Störung des Galleabflusses

Ähnlich dem posthepatischen Ikterus sind bereits hier, neben dem Bilirubin, auch noch etliche andere Substanzen von der mangelnden Ausscheidung betroffen. Daher wird von einer intrahepatischen Cholestase gesprochen. ⓘ

Cholestatischer Ikterus (posthepatisch)

Hier liegt eine Störung des Gallenabflusses aus der Leber durch den Ductus choledochus in das Duodenum vor. Da in der Galle neben Bilirubin auch verschiedene andere Substanzen ausgeschieden werden, treten neben der Gelbfärbung von Haut und Schleimhäuten auch verschiedene andere Symptome auf. Gemeinsam werden alle Erscheinungen unter der Bezeichnung Cholestase subsumiert. Am häufigsten sind es Gallensteine, die im Ausführungsgang steckenbleiben und ihn verlegen. Aber auch Tumoren (ausgehend von Bauchspeicheldrüse, Gallenblase, Gallengängen oder dem Zwölffingerdarm) können zu plötzlichen Verschlüssen des Ausführungsganges und damit zu einem Verschlussikterus (oder Obstruktionsikterus) führen. Im Gegensatz zu den Gallensteinen, welche häufig gleichzeitig zu einer Gallenkolik führen, sind tumoröse Veränderungen in diesem Stadium oft noch schmerzfrei. Daher sollte jeder schmerzlose Ikterus als malignomverdächtig eingestuft werden und unverzüglich medizinisch abgeklärt werden (wie alle anderen Formen jedoch auch). Als seltene angeborene Ursache eines posthepatischen Ikterus kommt eine Gallengangatresie im Neugeborenenalter in Frage. ⓘ