Arthrose
| Osteoarthritis ⓘ | |
|---|---|
| Andere Bezeichnungen | Degenerative Arthritis, degenerative Gelenkerkrankung, Osteoarthrose |
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| Die Bildung harter Knötchen an den Mittelfingergelenken (sogenannte Bouchard-Knoten) und an den äußersten Gelenken der Finger (sogenannte Heberden-Knoten) ist ein häufiges Merkmal der Arthrose in den Händen. | |
| Aussprache |
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| Fachgebiet | Rheumatologie, Orthopädie |
| Symptome | Gelenkschmerzen, Steifheit, Gelenkschwellung, eingeschränkte Beweglichkeit |
| Übliches Auftreten | Über Jahre hinweg |
| Ursachen | Bindegewebserkrankung, frühere Gelenkverletzungen, abnorme Entwicklung der Gelenke oder Gliedmaßen, vererbte Faktoren |
| Risikofaktoren | Übergewicht, unterschiedlich lange Beine, Beruf mit hoher Gelenkbelastung |
| Diagnostische Methode | Anhand der Symptome, unterstützt durch andere Tests |
| Behandlung | Bewegung, Bemühungen zur Verringerung der Gelenkbelastung, Selbsthilfegruppen, Schmerzmedikamente, Gelenkersatz |
| Häufigkeit | 237 Millionen / 3,3 % (2015) |
Osteoarthritis (OA) ist eine degenerative Gelenkerkrankung, die durch den Abbau von Gelenkknorpel und darunter liegenden Knochen entsteht. Die häufigsten Symptome sind Gelenkschmerzen und Steifheit. In der Regel schreiten die Symptome über Jahre hinweg langsam voran. Anfänglich treten sie vielleicht nur nach körperlicher Anstrengung auf, können aber im Laufe der Zeit immer stärker werden. Weitere Symptome können Gelenkschwellungen, eingeschränkte Beweglichkeit und, wenn der Rücken betroffen ist, Schwäche oder Taubheit der Arme und Beine sein. Die am häufigsten betroffenen Gelenke sind die beiden Fingerendgelenke und das Daumengrundgelenk, die Knie- und Hüftgelenke sowie die Gelenke des Halses und des unteren Rückens. Gelenke auf einer Körperseite sind oft stärker betroffen als die auf der anderen. Die Symptome können die Arbeit und normale tägliche Aktivitäten beeinträchtigen. Im Gegensatz zu einigen anderen Arten von Arthritis sind nur die Gelenke, nicht aber die inneren Organe, betroffen. ⓘ
Zu den Ursachen gehören frühere Gelenkverletzungen, eine abnorme Entwicklung der Gelenke oder Gliedmaßen sowie vererbte Faktoren. Das Risiko ist bei Übergewichtigen, Menschen mit unterschiedlich langen Beinen und Menschen, die beruflich einer hohen Gelenkbelastung ausgesetzt sind, größer. Man geht davon aus, dass Osteoarthritis durch mechanische Belastung des Gelenks und geringgradige Entzündungsprozesse verursacht wird. Sie entsteht durch den Verlust von Knorpel und die Beeinträchtigung des darunter liegenden Knochens. Da Schmerzen die Bewegung erschweren können, kann es zu Muskelschwund kommen. Die Diagnose wird in der Regel anhand von Anzeichen und Symptomen gestellt, wobei bildgebende Verfahren und andere Tests eingesetzt werden, um andere Probleme zu bestätigen oder auszuschließen. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis werden die Gelenke bei Osteoarthritis nicht heiß oder rot. ⓘ
Die Behandlung umfasst Bewegung, die Verringerung der Gelenkbelastung, z. B. durch Ruhe oder die Verwendung eines Stocks, Selbsthilfegruppen und Schmerzmittel. Bei Übergewichtigen kann eine Gewichtsabnahme helfen. Zu den Schmerzmitteln gehören Paracetamol (Paracetamol) sowie NSAIDs wie Naproxen oder Ibuprofen. Von einer langfristigen Einnahme von Opioiden wird abgeraten, da keine ausreichenden Informationen über den Nutzen und das Risiko von Abhängigkeit und anderen Nebenwirkungen vorliegen. Eine Gelenkersatzoperation kann eine Option sein, wenn trotz anderer Behandlungen eine anhaltende Behinderung besteht. Ein künstliches Gelenk hält in der Regel 10 bis 15 Jahre. ⓘ
Osteoarthritis ist die häufigste Form von Arthritis, von der etwa 237 Millionen Menschen oder 3,3 % der Weltbevölkerung betroffen sind. Sie tritt mit zunehmendem Alter immer häufiger auf. Bei den über 60-Jährigen sind etwa 10 % der Männer und 18 % der Frauen betroffen. Osteoarthritis ist die Ursache für etwa 2 % der Lebensjahre mit Behinderung. ⓘ
Der Begriff Arthrose oder Arthrosis (synonym Arthrosis deformans – von altgriechisch ἄρθρον arthron, deutsch ‚Gelenk‘ und lateinisch deformare ‚verstümmeln‘) – bezeichnet eine degenerative Gelenkerkrankung (Gelenkabnutzung) und wird auch als Gelenkverschleiß, der das altersübliche Maß übersteigt, bezeichnet. ⓘ
Ursächlich werden ein Übermaß an Belastung (etwa erhöhtes Körpergewicht), angeborene oder traumatisch bedingte Ursachen wie Fehlstellungen der Gelenke oder auch knöcherne Deformierung durch Knochenerkrankungen wie Osteoporose gesehen. Die Arthrose kann ebenfalls als Folge einer anderen Erkrankung, beispielsweise einer Gelenkentzündung (Arthritis) entstehen (sekundäre Arthrose) oder mit überlastungsbedingter Ergussbildung (sekundäre Entzündungsreaktion) einhergehen (aktivierte Arthrose). Die Arthrose wird auch als Osteoarthrose (Osteoarthrosis) und unter anderem in der anglo-amerikanischen Fachliteratur Osteoarthritis (OA) bezeichnet, nicht zu verwechseln mit der Rheumatoiden Arthritis (englisch Rheumatoid Arthritis, RA), einer chronisch entzündlichen Autoimmunerkrankung der Gelenke. ⓘ
Anzeichen und Symptome
Das Hauptsymptom sind Schmerzen, die zu Leistungseinbußen und häufig zu Steifheit führen. Die Schmerzen verschlimmern sich in der Regel bei längerer Aktivität und lassen nach, wenn man sich ausruht. Die Steifheit tritt am häufigsten morgens auf und hält in der Regel weniger als dreißig Minuten nach Beginn der täglichen Aktivitäten an, kann aber nach Zeiten der Inaktivität wieder auftreten. Arthrose kann ein knackendes Geräusch (Crepitus" genannt) verursachen, wenn das betroffene Gelenk bewegt wird, insbesondere Schulter- und Kniegelenke. Die Betroffenen können auch über Gelenkblockaden und Gelenkinstabilität klagen. Diese Symptome beeinträchtigen die täglichen Aktivitäten aufgrund von Schmerzen und Steifheit. Manche Menschen berichten über verstärkte Schmerzen bei kalten Temperaturen, hoher Luftfeuchtigkeit oder einem Abfall des Luftdrucks, aber die Ergebnisse von Studien sind unterschiedlich. ⓘ
Von Arthrose betroffen sind in der Regel Hände, Füße, Wirbelsäule und die großen gewichtstragenden Gelenke wie Hüfte und Knie, obwohl theoretisch jedes Gelenk im Körper betroffen sein kann. Wenn die Arthrose fortschreitet, sind in der Regel auch die Bewegungsabläufe (z. B. der Gang) betroffen. Arthrose ist die häufigste Ursache für einen Gelenkerguss im Knie. ⓘ
In kleineren Gelenken, z. B. an den Fingern, können sich harte knöcherne Auswüchse, so genannte Heberden-Knoten (an den distalen Interphalangealgelenken) oder Bouchard-Knoten (an den proximalen Interphalangealgelenken), bilden, die zwar nicht unbedingt schmerzhaft sind, aber die Bewegung der Finger erheblich einschränken. Arthrose an den Zehen kann ein Faktor sein, der zur Bildung von Ballenzehen führt, die gerötet oder geschwollen sind. ⓘ
Ursachen
Grundsätzlich unterscheidet man die Arthrose auch nach ihrer Ursache. Der Arthrosis alcaptonurica liegt eine vermehrte Ablagerung von Homogentisinsäure in Gelenken bei vorbestehender Alkaptonurie zugrunde. Bei der hämophilen Arthrose liegen regelmäßige intraartikuläre Blutungen bei Hämophilie (Blutergelenk) vor. Die Arthrosis urica wird durch den mechanischen Einfluss von Uratkristallen (Harnsäure) auf den gesunden Knorpel hervorgerufen. ⓘ
Klassische Ursache einer Arthrose stellt die Dysplasie von Gelenken dar. Am Beispiel der Hüfte wird deutlich, dass die mechanisch am meisten belastete Zone bei einer physiologischen Hüftstellung eine deutlich größere Fläche darstellt, als bei einer dysplastischen Hüfte. Die Belastungen durch die auf das Gelenk einwirkenden Kräfte sind von der Gelenkform jedoch weitgehend unabhängig. Sie verteilen sich im Wesentlichen auf die Hauptbelastungszone(n). Dadurch wird bei einer kleineren Zone eine höhere Druckbelastung als bei einer größeren auftreten. Die biomechanische Druckbelastung des Gelenkknorpels ist somit bei einer dysplastischen Hüfte größer als bei physiologischer Hüftstellung. Diese Gesetzmäßigkeit wird allgemein ursächlich für das gehäufte Auftreten arthrotischer Veränderungen an von der anatomischen Idealform abweichenden tragenden Gelenken gesehen. ⓘ
Sind die Folgen einer Verletzung für einen vorzeitigen Verschleiß verantwortlich, so spricht man von einer posttraumatischen Arthrose. Als weitere Ursachen einer sekundären Arthrose werden mechanische, entzündliche, metabolische, chemische (Chinolon-Antibiotika), trophische, hormonelle, neurologische und genetische Gründe diskutiert. In den meisten Fällen wird die Entstehung der Arthrose als idiopathisch, das heißt ohne derzeit fassbare Ursache, angesehen. ⓘ
Medikamentöse Ursachen für eine Arthrose können beispielsweise Antibiotika aus der Klasse der Gyrasehemmer (Fluorchinolone wie Ciprofloxacin, Levofloxacin) sein. Diese Arzneimittel führen in schlecht vaskularisierten Geweben (hyaliner Gelenkknorpel; Sehnengewebe) zu einer Komplexierung von Magnesium-Ionen, was zur Folge hat, dass irreversible Schäden am Bindegewebe entstehen. Diese Schäden sind bei Kindern und Jugendlichen in der Regel in der Wachstumsphase ausgeprägter. Tendopathien und Arthropathien sind bekannte Nebenwirkungen dieser Medikamentenklasse. Beim Erwachsenen führen diese Antibiotika nach Informationen von unabhängigen Pharmakologen und Rheumatologen zu einem beschleunigten physiologischen Abbau des hyalinen Gelenkknorpels. Auch eine langjährige Behandlung mit Phenprocoumon kann durch Abnahme der Knochendichte bei Belastungen der Gelenkbinnenstruktur eine Arthrose begünstigen. ⓘ
Neben dem Alter sind mechanische Überbelastungen, (Mikro-)Traumata, durch Verlust der Sicherungsmechanismen verursachte Destabilisierungen der Gelenke, sowie genetische Faktoren als Risikofaktoren für Osteoarthrose bekannt. Jedoch sind weder Entstehung noch Interventionsmöglichkeiten vollständig geklärt. ⓘ
In einem von Osteoarthrose betroffenen Gelenk ist der Gehalt von Stickstoffmonoxid erhöht. Ähnliches konnte durch mechanische Reizung von Knorpelgewebe beobachtet werden. Mechanische Krafteinwirkungen sind wahrscheinlich ursächlich an der Entstehung von Osteoarthrose beteiligt. ⓘ
Man geht davon aus, dass die Hauptursache für Arthrose eine mechanische Belastung mit unzureichender Selbstreparatur der Gelenke ist. Zu den Ursachen für diese Belastung gehören Fehlstellungen der Knochen, die durch angeborene oder pathogene Ursachen verursacht werden, mechanische Verletzungen, übermäßiges Körpergewicht, Kraftverlust in den Muskeln, die ein Gelenk stützen, und Beeinträchtigungen der peripheren Nerven, die zu plötzlichen oder unkoordinierten Bewegungen führen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass Sport, einschließlich Laufen ohne Verletzungen, das Risiko einer Kniearthrose nicht erhöht. Auch das Knacken der Knöchel hat keine Rolle gespielt. ⓘ
Primäre
Die Entwicklung von Arthrose steht in Zusammenhang mit früheren Gelenkverletzungen und mit Übergewicht, insbesondere in Bezug auf die Knie. Veränderungen des Sexualhormonspiegels könnten bei der Entstehung von Arthrose eine Rolle spielen, da sie bei Frauen nach der Menopause häufiger auftritt als bei Männern im gleichen Alter. Es gibt widersprüchliche Belege für die Unterschiede bei Hüft- und Kniearthrose bei Afroamerikanern und Weißen. ⓘ
Berufliche Tätigkeit
Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Knie- und Hüftarthrose wurde bei Personen festgestellt, die manuelle Tätigkeiten (z. B. Heben) ausüben, körperlich anstrengende Arbeiten verrichten, bei der Arbeit laufen und bei der Arbeit klettern müssen (z. B. Treppen oder Leitern steigen). Insbesondere bei der Hüftarthrose wurde ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung im Laufe der Zeit bei Personen festgestellt, die in gebeugter oder verdrehter Haltung arbeiten. Bei der Kniearthrose wurde insbesondere ein erhöhtes Risiko bei denjenigen festgestellt, die in kniender oder hockender Haltung arbeiten, schweres Heben in Kombination mit kniender oder hockender Haltung ausüben und im Stehen arbeiten. Frauen und Männer haben ein ähnliches berufliches Risiko für die Entwicklung einer Arthrose. ⓘ
Sekundär
Diese Art von Arthrose wird durch andere Faktoren verursacht, aber die daraus resultierende Pathologie ist die gleiche wie bei der primären Arthrose:
- Alkaptonurie
- Angeborene Erkrankungen der Gelenke
- Diabetes verdoppelt das Risiko eines Gelenkersatzes aufgrund von Arthrose, und Menschen mit Diabetes haben in jüngerem Alter einen Gelenkersatz als Menschen ohne Diabetes.
- Ehlers-Danlos-Syndrom
- Hämochromatose und Morbus Wilson
- Entzündliche Erkrankungen (wie Morbus Perthes), (Borreliose) und alle chronischen Formen von Arthritis (z. B. Costochondritis, Gicht und rheumatoide Arthritis). Bei Gicht führen Harnsäurekristalle dazu, dass der Knorpel schneller degeneriert.
- Verletzungen von Gelenken oder Bändern (z. B. des Kreuzbandes) infolge eines Unfalls oder orthopädischer Operationen.
- Eine Verschlechterung oder Instabilität der Bänder kann ein Faktor sein.
- Marfan-Syndrom
- Fettleibigkeit
- Gelenkinfektion ⓘ
Pathophysiologie
Während Arthrose eine degenerative Gelenkerkrankung ist, die zu grobem Knorpelverlust und morphologischen Schäden an anderen Gelenkgeweben führen kann, treten in den frühesten Stadien des Fortschreitens der Arthrose subtilere biochemische Veränderungen auf. Der Wassergehalt von gesundem Knorpel steht in einem ausgewogenen Verhältnis zwischen der Druckkraft, die Wasser verdrängt, und dem hydrostatischen und osmotischen Druck, der Wasser anzieht. Die Kollagenfasern üben die Druckkraft aus, während der Gibbs-Donnan-Effekt und die Knorpelproteoglykane einen osmotischen Druck erzeugen, der das Wasser tendenziell anzieht. ⓘ
Bei beginnender Arthrose wird die Kollagenmatrix jedoch ungeordneter und der Proteoglykananteil im Knorpel nimmt ab. Der Abbau von Kollagenfasern führt zu einem Nettoanstieg des Wassergehalts. Dieser Anstieg ist darauf zurückzuführen, dass der Gesamtverlust an Proteoglykanen (und damit die verringerte osmotische Anziehungskraft) durch den Verlust an Kollagen aufgewogen wird. Ohne die schützende Wirkung der Proteoglykane können die Kollagenfasern des Knorpels anfällig für den Abbau werden und so die Degeneration verschlimmern. Es kann auch zu einer Entzündung der Synovialis (Auskleidung der Gelenkhöhle) und der umgebenden Gelenkkapsel kommen, die jedoch oft nur leicht ausgeprägt ist (im Vergleich zu der Synovialitis, die bei rheumatoider Arthritis auftritt). Dies kann passieren, wenn Abbauprodukte aus dem Knorpel in den Gelenkraum gelangen und die Zellen, die das Gelenk auskleiden, versuchen, sie zu entfernen. ⓘ
Auch andere Strukturen innerhalb des Gelenks können betroffen sein. Die Bänder innerhalb des Gelenks verdicken sich und werden fibrotisch, und die Menisken können beschädigt werden und sich abnutzen. Die Menisken können zum Zeitpunkt des Gelenkersatzes vollständig verschwunden sein. An den Rändern der Gelenke können sich neue Knochenauswüchse, so genannte "Sporne" oder Osteophyten, bilden, möglicherweise in dem Versuch, die Kongruenz der Gelenkknorpeloberflächen in Abwesenheit der Menisken zu verbessern. Das subchondrale Knochenvolumen nimmt zu und wird weniger mineralisiert (Hypomineralisierung). All diese Veränderungen können zu Funktionsstörungen führen. Die Schmerzen in einem osteoarthritischen Gelenk werden mit der verdickten Synovia und den subchondralen Knochenläsionen in Verbindung gebracht. ⓘ
Diagnose
| Typ | WBC pro mm3 | % Neutrophile | Viskosität | Erscheinungsbild |
|---|---|---|---|---|
| Normal | <200 | 0 | Hoch | Durchsichtig |
| Osteoarthritis | <5000 | <25 | Hoch | Klar gelb |
| Trauma | <10,000 | <50 | Variabel | Blutig |
| Entzündlich | 2,000–50,000 | 50–80 | Niedrig | Trüb-gelb |
| Septische Arthritis | >50,000 | >75 | Niedrig | Trüb-gelb |
| Gonorrhö | ~10,000 | 60 | Niedrig | Trüb-gelb |
| Tuberkulose | ~20,000 | 70 | Niedrig | Trüb-gelb |
| Entzündlich = Gicht, rheumatoide Arthritis, rheumatisches Fieber | ||||
Die Diagnose wird mit hinreichender Sicherheit anhand der Anamnese und der klinischen Untersuchung gestellt. Röntgenaufnahmen können die Diagnose bestätigen. Zu den typischen Veränderungen, die auf Röntgenbildern zu sehen sind, gehören: Verengung des Gelenkspalts, subchondrale Sklerose (verstärkte Knochenbildung um das Gelenk herum), Bildung subchondraler Zysten und Osteophyten. Die Röntgenbilder korrelieren unter Umständen nicht mit den Befunden bei der körperlichen Untersuchung oder mit dem Grad der Schmerzen. In der Regel sind andere bildgebende Verfahren nicht erforderlich, um eine Arthrose klinisch zu diagnostizieren. ⓘ
1990 entwickelte das American College of Rheumatology auf der Grundlage von Daten aus einer multizentrischen Studie eine Reihe von Kriterien für die Diagnose der Handarthrose, die auf der Vergrößerung des Hartgewebes und der Schwellung bestimmter Gelenke beruhen. Diese Kriterien erwiesen sich als 92 % empfindlich und 98 % spezifisch für Handarthrose im Vergleich zu anderen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis und Spondyloarthropathien. ⓘ
Schwere Arthrose und Osteopenie des Handwurzelgelenks und des Karpometakarpalgelenks 1.
MRT einer Arthrose im Knie mit charakteristischer Verengung des Gelenkspalts.
Primäre Arthrose des linken Knies. Man beachte die Osteophyten, die Verengung des Gelenkspalts (Pfeil) und die erhöhte subchondrale Knochendichte (Pfeil).
Beschädigter Knorpel von Sauen. (a) Knorpelerosion (b) Knorpelgeschwüre (c) Knorpelreparatur (d) Osteophytenbildung (Knochensporn).
Histopathologie der Osteoarthrose eines Kniegelenks bei einer älteren Frau.
Histopathologie der Osteoarthrose eines Kniegelenks bei einer älteren Frau.
In einem gesunden Gelenk sind die Knochenenden von einem glatten Knorpel umgeben. Gemeinsam werden sie von einer Gelenkkapsel geschützt, die mit einer Synovialmembran ausgekleidet ist, die Synovialflüssigkeit produziert. Die Kapsel und die Flüssigkeit schützen den Knorpel, die Muskeln und das Bindegewebe.
Bei Arthrose wird der Knorpel abgetragen. Sporne wachsen aus dem Knochenrand heraus, und die Gelenkflüssigkeit nimmt zu. Insgesamt fühlt sich das Gelenk steif und schmerzhaft an.
Osteoarthritis
Knöcherne (links) und klinische (rechts) Veränderungen der Hand bei Arthrose ⓘ
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Klassifizierung
Für die Einteilung der Arthrose werden verschiedene Klassifizierungssysteme verwendet:
- WOMAC-Skala, die Schmerzen, Steifheit und Funktionseinschränkung berücksichtigt.
- Kellgren-Lawrence-Klassifikationsskala für Arthrose im Knie. Sie verwendet nur projektionsradiographische Merkmale.
- Tönnis-Klassifikation für Arthrose des Hüftgelenks, bei der ebenfalls nur projektionsradiografische Merkmale verwendet werden. ⓘ
Osteoarthritis kann entweder als primäre oder sekundäre Arthrose klassifiziert werden, je nachdem, ob es eine erkennbare Ursache gibt oder nicht. ⓘ
Sowohl die primäre generalisierte nodale Osteoarthritis als auch die erosive Osteoarthritis (EOA, auch entzündliche Osteoarthritis genannt) sind Unterformen der primären Osteoarthritis. Die EOA ist eine viel seltenere und aggressivere entzündliche Form der Arthrose, die häufig die distalen Interphalangealgelenke der Hand betrifft und auf dem Röntgenbild charakteristische erosive Gelenkveränderungen aufweist. ⓘ
Osteoarthritis kann nach dem betroffenen Gelenk klassifiziert werden:
- Hand:
- Trapeziometakarpal-Arthrose
- Handgelenk (Handgelenksarthrose)
- Wirbelsäule (Spondylose)
- Arthrose der Facettengelenke
- Hüft-Arthrose
- Knie-Arthrose ⓘ
Behandlung
Grundsätzlich verfolgt die Therapie der Arthrose zwei Ziele, nämlich Schmerzfreiheit unter üblicher Belastung und die Verhinderung mechanischer Einschränkungen oder Veränderungen eines Gelenkes. ⓘ
Dazu sind folgende Therapieansätze geeignet:
- Schmerzfreiheit durch
- fehlenden Reiz zur vermehrten Entstehung von Schmerzmediatoren
- Unterdrückung der Schmerzwahrnehmung, beziehungsweise der lokalen Auswirkung der Schmerzmediatoren
- Verhinderung des Fortschreitens von Gelenkveränderungen durch
- Beseitigung mechanischer Risikofaktoren wie Gelenkdysplasien oder anderer Ursachen, die zu vermehrter Druckbelastung des Gelenkknorpels führen,
- Regeneration des Gelenkknorpels oder
- endoprothetischen Ersatz der Gelenkfläche. ⓘ
Konzept von „SYSADOA“ und „DMOAD“ ⓘ
SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo-arthritis) sind Substanzen ohne direkte schmerzlindernde Wirkung. Sie ändern grundsätzlich den Verlauf der Arthrose als Krankheit nicht. DMOAD (Disease Modifying Osteo-arthritis Drugs – früher als Chondroprotektiva bezeichnet) sollen den Krankheitsverlauf beeinflussen. Dazu sind eine Verlangsamung der Knorpeldegeneration und/oder eine Verstärkung der Knorpelregeneration (remodelling) geeignet. ⓘ
Der Placebo-Effekt ⓘ
Im Rahmen einer Metaanalyse wurden aus bereits bestehenden Arbeiten über Arthrosetherapien die unbehandelten Kontrollgruppen mit den placebobehandelten Kontrollgruppen (medikamentöse, nicht-medikamentöse und operative Placebo-Behandlungen) verglichen. Dabei stellte sich heraus, dass die Scheinbehandlung bezüglich Schmerzerleichterung, Steifigkeit und subjektiver Beweglichkeit der fehlenden Behandlung statistisch signifikant überlegen war. ⓘ
Eine Änderung des Lebensstils (z. B. Gewichtsabnahme und Bewegung) und Schmerzmedikamente sind die Hauptpfeiler der Behandlung. Acetaminophen (auch als Paracetamol bekannt) wird als Erstbehandlung empfohlen, während NSAIDs nur als Zusatztherapie eingesetzt werden, wenn die Schmerzlinderung nicht ausreicht. Medikamente, die den Krankheitsverlauf verändern, wurden bis 2018 noch nicht gefunden. Zu den Empfehlungen gehört die Änderung von Risikofaktoren durch gezielte Maßnahmen, darunter 1) Adipositas und Übergewicht, 2) körperliche Aktivität, 3) Ernährungsexposition, 4) Komorbidität, 5) biomechanische Faktoren, 6) berufliche Faktoren. ⓘ
Änderungen des Lebensstils
Bei übergewichtigen Menschen kann eine Gewichtsabnahme ein wichtiger Faktor sein. Gewichtsabnahme und körperliche Betätigung stellen eine langfristige Behandlung dar und werden bei Patienten mit OA befürwortet. Als Ergänzung zu diesen Lebensstiländerungen werden Analgetika, intraartikuläre Kortisoninjektionen und die Verwendung von Hyaluronsäuren und plättchenreichem Plasma zur Schmerzlinderung bei Patienten mit Kniearthrose empfohlen. Die Patientenschulung hat sich als hilfreich für das Selbstmanagement von Arthrose erwiesen. Sie verringert die Schmerzen, verbessert die Funktion, reduziert Steifheit und Müdigkeit und verringert die Inanspruchnahme von Medikamenten. Die Patientenschulung kann im Vergleich zu NSAIDs allein eine um durchschnittlich 20 % höhere Schmerzlinderung bewirken. ⓘ
Körperliche Maßnahmen
Moderate körperliche Betätigung kann sich bei Knie- und Hüftarthrose positiv auf die Schmerzen und die Funktion auswirken. Diese Übungen sollten mindestens dreimal pro Woche durchgeführt werden. Es gibt zwar einige Belege für bestimmte physikalische Therapien, aber die Belege für ein kombiniertes Programm sind begrenzt. Klare Ratschläge, Übungen, die Spaß machen, und die Überzeugung, dass es wichtig ist, Übungen zu machen, können zu einem größeren Nutzen und einer höheren Beteiligung führen. Es gibt begrenzte Hinweise darauf, dass eine betreute Bewegungstherapie die Therapietreue verbessern kann. Es gibt nicht genügend Belege für die Wirksamkeit der Massagetherapie. Die Evidenz für manuelle Therapie ist nicht schlüssig. Eine Überprüfung aus dem Jahr 2015 ergab, dass die Wassertherapie sicher und wirksam ist und eine ergänzende Therapie bei Kniearthrose sein kann. ⓘ
Funktions-, Gang- und Gleichgewichtstraining werden empfohlen, um Beeinträchtigungen des Lagesinns, des Gleichgewichts und der Kraft bei Menschen mit Arthrose der unteren Extremitäten zu behandeln, da diese zu einer höheren Sturzrate bei älteren Menschen beitragen können. Für Menschen mit Arthrose der Hände können Übungen einen geringen Nutzen für die Verbesserung der Handfunktion, die Verringerung von Schmerzen und die Linderung der Steifheit der Fingergelenke bringen. ⓘ
Seitliche Keileinlagen und neutrale Einlagen scheinen bei Arthrose im Knie nicht hilfreich zu sein. Knieschienen können helfen, aber ihr Nutzen ist ebenfalls umstritten. Zur Schmerzbehandlung kann Wärme eingesetzt werden, um Steifheit zu lindern, und Kälte kann Muskelkrämpfe und Schmerzen lindern. Bei Menschen mit Hüft- und Kniearthrose kann Bewegung im Wasser Schmerzen und Behinderungen verringern und die Lebensqualität kurzfristig verbessern. Auch therapeutische Trainingsprogramme wie Aerobic und Walking verringern bei Menschen mit Kniearthrose die Schmerzen und verbessern die körperliche Leistungsfähigkeit bis zu sechs Monate nach Abschluss des Programms. Auch Hydrotherapie könnte sich als vorteilhaft erweisen, wenn es um die Bewältigung von Schmerzen, Behinderungen und Lebensqualität geht, die von Menschen mit Arthrose angegeben werden. ⓘ
Medikation
| Behandlungsempfehlungen nach Risikofaktoren ⓘ | ||
|---|---|---|
| GI-Risiko | CVD-Risiko | Option |
| Niedrig | Niedrig | NSAID, oder Paracetamol |
| Mäßig | Niedrig | Paracetamol oder niedrig dosiertes NSAID mit Antazidum |
| Niedrig | Mäßig | Paracetamol, oder niedrig dosiertes Aspirin mit einem Antazidum |
| Mäßig | Mäßig | Niedrig dosiertes Paracetamol, Aspirin und Antazidum. Überwachung auf Bauchschmerzen oder schwarzen Stuhl. |
Durch den Mund
Das Schmerzmittel Paracetamol (Paracetamol) ist das Mittel der ersten Wahl bei Osteoarthritis. Die Schmerzlinderung hängt nicht von der Dosierung ab. In einer Überprüfung aus dem Jahr 2015 wurde jedoch festgestellt, dass Paracetamol nur einen geringen kurzfristigen Nutzen hat und dass es im Labor Bedenken hinsichtlich einer Leberentzündung gibt. Bei leichten bis mittelschweren Symptomen ist Paracetamol ähnlich wirksam wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) wie Naproxen, bei schwereren Symptomen können NSAIDs jedoch wirksamer sein. NSAIDs sind mit stärkeren Nebenwirkungen wie Magen-Darm-Blutungen verbunden. ⓘ
Eine andere Klasse von NSAIDs, die selektiven COX-2-Hemmer (wie Celecoxib), sind im Vergleich zu den nicht-selektiven NSAIDs ebenso wirksam und haben eine geringere Rate an unerwünschten gastrointestinalen Wirkungen, aber eine höhere Rate an Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkten. Außerdem sind sie teurer als unspezifische NSAIDs. Nutzen und Risiken sind individuell unterschiedlich und müssen bei Behandlungsentscheidungen berücksichtigt werden. Weitere unvoreingenommene Untersuchungen zum Vergleich von NSAIDS und selektiven COX-2-Hemmern sind erforderlich. Topisch angewendete NSAIDS sind bei einer kleinen Anzahl von Menschen wirksam. Der selektive COX-2-Hemmer Rofecoxib wurde 2004 vom Markt genommen, da bei langfristiger Anwendung kardiovaskuläre Ereignisse aufgetreten sind. ⓘ
Wenn die gewünschte Schmerzlinderung bei Arthrose nach 2 Wochen nicht erreicht wird, sollten die Dosierung und die Schmerzmedikation neu bewertet werden. Häufig werden auch Opioide zum Einnehmen verschrieben, darunter sowohl schwache Opioide wie Tramadol als auch stärkere Opioide. Ihre Angemessenheit ist ungewiss, und Opioide werden oft nur dann empfohlen, wenn die Erstlinientherapien versagt haben oder kontraindiziert sind. Dies ist auf ihren geringen Nutzen und das relativ große Risiko von Nebenwirkungen zurückzuführen. Die Verwendung von Tramadol führt wahrscheinlich nicht zu einer Verbesserung der Schmerzen oder der körperlichen Funktion und erhöht wahrscheinlich die Häufigkeit unerwünschter Nebenwirkungen. Orale Steroide werden bei der Behandlung von Osteoarthritis nicht empfohlen. ⓘ
Die orale Einnahme des Antibiotikums Doxycyclin zur Behandlung von Arthrose ist nicht mit klinischen Verbesserungen der Funktion oder der Gelenkschmerzen verbunden. Ein möglicher geringer Nutzen der Doxycyclin-Therapie im Zusammenhang mit der Verengung des Gelenkspalts ist unklar, und ein möglicher Nutzen wird durch den potenziellen Schaden durch Nebenwirkungen aufgewogen. ⓘ
Topische Behandlung
Für die topische Anwendung stehen mehrere NSAIDs zur Verfügung, darunter Diclofenac. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2016 kam zu dem Schluss, dass es nur für die Anwendung von topischem Diclofenac und Ketoprofen bei Menschen über 40 Jahren mit schmerzhafter Kniearthrose einigermaßen verlässliche Belege gibt. Transdermale opioide Schmerzmedikamente werden in der Regel nicht zur Behandlung von Arthrose empfohlen. Die Anwendung von topischem Capsaicin zur Behandlung von Arthrose ist umstritten, da einige Studien einen Nutzen feststellen, andere hingegen nicht. ⓘ
Gelenkinjektionen
Die lokale Verabreichung von Arzneimitteln durch intraartikuläre (IA) Injektionen ist möglicherweise wirksamer und sicherer, da sie eine höhere Bioverfügbarkeit, eine geringere systemische Exposition und weniger unerwünschte Wirkungen aufweist. Auf dem Markt sind mehrere intraartikuläre Medikamente zur Behandlung von Symptomen erhältlich.
Steroide
Die Injektion von Glukokortikoiden (z. B. Hydrokortison) in das Gelenk führt zu einer kurzfristigen Schmerzlinderung, die zwischen einigen Wochen und einigen Monaten anhalten kann. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 kam zu dem Ergebnis, dass intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen in das Knie die Lebensqualität nicht verbessern und keine Auswirkungen auf den Kniegelenksraum haben; die klinischen Auswirkungen ein bis sechs Wochen nach der Injektion konnten aufgrund der schlechten Studienqualität nicht eindeutig bestimmt werden. Eine weitere Studie aus dem Jahr 2015 berichtete über negative Auswirkungen von intraartikulären Kortikosteroidinjektionen bei höheren Dosen, und eine Studie aus dem Jahr 2017 zeigte eine Verringerung der Knorpeldicke bei intraartikulärem Triamcinolon alle 12 Wochen über einen Zeitraum von zwei Jahren im Vergleich zu Placebo. Eine Studie von 2018 ergab, dass intraartikuläres Triamcinolon mit einem Anstieg des Augeninnendrucks verbunden ist. ⓘ
Hyaluronsäure
Injektionen von Hyaluronsäure haben bei Kniearthrose im Vergleich zu Placebo keine Besserung gebracht, aber das Risiko für weitere Schmerzen erhöht. Bei Arthrose im Sprunggelenk ist die Beweislage unklar. ⓘ
Plättchenreiches Plasma
Die Wirksamkeit von Injektionen mit plättchenreichem Plasma ist unklar; es gibt Hinweise darauf, dass solche Injektionen zwar die Funktion verbessern, nicht aber die Schmerzen, und dass sie mit einem erhöhten Risiko verbunden sind. Eine Cochrane-Überprüfung von Studien mit PRP ergab, dass die Beweise unzureichend sind. ⓘ
Chirurgie
Knochenfusion
Die Arthrodese (Versteifung) der Knochen kann bei einigen Arten von Arthrose eine Option sein. Ein Beispiel ist die Knöchelarthrose, bei der die Versteifung des Knöchels als Standardbehandlung im Endstadium gilt. ⓘ
Gelenkersatz
Wenn sich die Arthrose-Symptome erheblich auf die Lebensqualität auswirken und eine konservativere Behandlung unwirksam ist, kann ein chirurgischer Gelenkersatz oder ein Oberflächenersatz empfohlen werden. Es gibt Belege dafür, dass der Gelenkersatz sowohl für Knie als auch für Hüfte klinisch wirksam und kosteneffizient ist. Menschen, die sich einer Knie-Totalendoprothese unterzogen haben, wiesen bessere SF-12-Lebensqualitätswerte auf, fühlten sich besser als diejenigen, die nicht operiert wurden, und können kurz- und langfristige Vorteile für die Lebensqualität in Bezug auf Schmerzen und Funktion haben. Die positiven Auswirkungen dieser Operationen können aufgrund verschiedener Umweltfaktoren, Komorbiditäten und Schmerzen in anderen Körperregionen zeitlich begrenzt sein. ⓘ
Für Menschen, die an Schulterarthrose leiden und nicht auf Medikamente ansprechen, gibt es zwei chirurgische Optionen: die Hemiarthroplastik der Schulter (Ersatz eines Teils des Gelenks) und die Totalendoprothese der Schulter (Ersatz des Gelenks). ⓘ
Beim biologischen Gelenkersatz wird das erkrankte Gewebe durch neues ersetzt. Dieses kann entweder vom Betroffenen selbst (Autotransplantat) oder von einem Spender (Allotransplantat) stammen. Menschen, die sich einer Gelenktransplantation unterziehen (osteochondrale Allotransplantation), müssen keine Immunsuppressiva einnehmen, da Knochen- und Knorpelgewebe nur eine begrenzte Immunreaktion aufweisen. Die autologe Übertragung von Gelenkknorpel aus einem nicht belasteten Bereich auf den geschädigten Bereich, das so genannte osteochondrale Autotransfersystem, ist ein mögliches Verfahren, das derzeit untersucht wird. Handelt es sich bei dem fehlenden Knorpel um einen fokalen Defekt, ist auch die Implantation autologer Chondrozyten eine Option. ⓘ
Autotransplantation ⓘ
Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem gut erhaltene Anteile des Gelenkknorpels aus wenig belasteten Randbereichen eines Gelenkes (insbesondere des Kniegelenks) verwendet werden, um Knorpeldefekte in Hauptbelastungszonen zu ersetzen. Diese Technik wird in der Regel in konventioneller Arthrotomie durchgeführt. ⓘ
Autologe Chondrozyten-Implantation ⓘ
Die Autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT) ist eine Form der Behandlung mit dem Ziel, Schäden im Gelenkknorpel auszugleichen, um das Fortschreiten von Knorpelschäden zu verlangsamen, eine Gelenkersatzoperation hinauszuzögern und bestehende Schmerzen zu erleichtern. Das Verfahren erschien 1994 auch in Bezug auf langfristige Ergebnisse vielversprechend. Dabei werden zuerst etwa 200 und 300 Milligramm Knorpelzellen (Chondrozyten) arthroskopisch aus einem unbelasteten Bereich des Kniegelenkes (etwa Fossa intercondylaris) entnommen, dann diese Zellen in vitro ungefähr vier bis sechs Wochen lang kultiviert, bis es genügend Zellen gibt, um sie wieder im beschädigten Bereich des Gelenkknorpels zu replantieren. Diese autologen Zellen sollten sich durch Bildung neuen, möglichst hyalinen Knorpels an ihre neue Umgebung anpassen. Bei der Implantation werden Knorpelzellen in Verbindung mit einer Membran (äußere Knochenhaut des Schienbeins oder Biomembran) oder einer Gerüstmatrix in den geschädigten Bereich eingebracht und mit sehr feinen Nähte oder Fibrinkleber fixiert. Das Verfahren wird in Abhängigkeit von der Größe des Knorpeldefekts durchgeführt. Anwendende Kliniken müssen in Deutschland extra dafür zugelassen sein. Es gibt Hinweise zur Effektivität dieser Methode bei der Behandlung symptomatischer Knorpeldefekte des Kniegelenks. ⓘ
Ersatz der Schulter
Bei Arthrose in der Schulter wird manchmal ein kompletter Schulterersatz vorgeschlagen, um Schmerzen und Funktion zu verbessern. Es wird erwartet, dass die Nachfrage nach dieser Behandlung bis zum Jahr 2030 um 750 % steigen wird. Es gibt verschiedene Optionen für Schulterersatzoperationen, aber es mangelt an Belegen in Form von hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien, um festzustellen, welche Art von Schulterersatzoperation in verschiedenen Situationen am wirksamsten ist, welche Risiken mit den verschiedenen Ansätzen verbunden sind oder wie das Verfahren im Vergleich zu anderen Behandlungsmöglichkeiten abschneidet. Es gibt einige Hinweise von geringer Qualität, die darauf hindeuten, dass beim Vergleich der Schulter-Totalendoprothese mit der Hemiarthroplastik kurzfristig kein großer klinischer Nutzen festgestellt werden konnte. Es ist nicht klar, ob sich das Schadensrisiko zwischen einer Schulter-Totalendoprothese und einer Hemiarthroplastik unterscheidet. ⓘ
Andere chirurgische Möglichkeiten
Die Osteotomie kann bei Kniearthrose nützlich sein, ist aber nicht gut untersucht, und es ist unklar, ob sie wirksamer ist als nicht-chirurgische Behandlungen oder andere Arten von Operationen. Von arthroskopischen Eingriffen wird weitgehend abgeraten, da sie die Ergebnisse bei Kniearthrose nicht verbessern und sogar Schaden anrichten können. Es ist unklar, ob eine Operation bei leichter bis mittelschwerer Kniearthrose sinnvoll ist. ⓘ
Alternative Medizin
Glucosamin und Chondroitin
Die Wirksamkeit von Glucosamin ist umstritten. In Überprüfungen wurde festgestellt, dass es genauso gut oder etwas besser als Placebo ist. Möglicherweise gibt es einen Unterschied zwischen Glucosaminsulfat und Glucosaminhydrochlorid, wobei Glucosaminsulfat einen Nutzen zeigt und Glucosaminhydrochlorid nicht. Die Beweise für eine Wirkung von Glucosaminsulfat auf das Fortschreiten der Arthrose sind etwas unklar und, falls vorhanden, wahrscheinlich bescheiden. Die Osteoarthritis Research Society International empfiehlt, Glucosamin abzusetzen, wenn nach sechs Monaten keine Wirkung zu beobachten ist, und das National Institute for Health and Care Excellence empfiehlt seine Verwendung nicht mehr. Trotz der Schwierigkeit, die Wirksamkeit von Glucosamin zu bestimmen, bleibt es eine Behandlungsoption. Die European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) empfiehlt Glucosaminsulfat und Chondroitinsulfat bei Kniearthrose. Ihre Verwendung als Therapie bei Osteoarthritis ist in der Regel sicher. ⓘ
Eine Cochrane-Review von klinischen Studien zu Chondroitin aus dem Jahr 2015 ergab, dass die meisten von ihnen von geringer Qualität waren, dass es jedoch einige Hinweise auf eine kurzfristige Verbesserung der Schmerzen und wenige Nebenwirkungen gab; es scheint die Gesundheit der betroffenen Gelenke nicht zu verbessern oder zu erhalten. ⓘ
Andere Heilmittel
Avocado-Sojabohnen-Unverseifbare (ASU) ist ein Extrakt aus Avocadoöl und Sojabohnenöl, der unter vielen Markennamen weltweit als Nahrungsergänzungsmittel und in Frankreich als verschreibungspflichtiges Medikament verkauft wird. Eine Cochrane-Überprüfung aus dem Jahr 2014 ergab, dass ASU zwar bei einigen Menschen mit Arthrose kurzfristig Schmerzen lindern kann, aber die Gesundheit der betroffenen Gelenke nicht zu verbessern oder zu erhalten scheint. In der Überprüfung wurde eine hochwertige, zweijährige klinische Studie erwähnt, in der ASU mit Chondroitin verglichen wurde - dessen Wirksamkeit bei Arthrose ungewiss ist - und die keinen Unterschied zwischen den beiden Wirkstoffen ergab. Die Überprüfung ergab auch, dass es keine ausreichenden Beweise für die Sicherheit von ASU gibt. ⓘ
Einige wenige hochwertige Studien zu Boswellia serrata zeigen konsistente, aber geringe Verbesserungen bei Schmerzen und Funktion. Curcumin, Phytodolor und S-Adenosylmethionin (SAMe) können bei der Verbesserung von Schmerzen wirksam sein. In einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2009 wird von der routinemäßigen Anwendung von SAMe abgeraten, da es nicht genügend hochwertige klinische Studien gibt, um seine Wirkung zu belegen. In einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2021 wurde festgestellt, dass Hydroxychloroquin (HCQ) keinen Nutzen bei der Schmerzlinderung und der Verbesserung der körperlichen Funktion bei Arthrose in der Hand oder im Knie hat, so dass von der Off-Label-Anwendung von HCQ bei Arthrose abgeraten werden sollte. Für die Verwendung von Hyaluronsäure, Methylsulfonylmethan, Hagebutte, Capsaicin oder Vitamin D gibt es nur begrenzte Belege. ⓘ
Akupunktur und andere Interventionen
Akupunktur führt zwar zu einer Verbesserung der Schmerzlinderung, aber diese Verbesserung ist gering und möglicherweise von fragwürdiger Bedeutung. Wartelisten-kontrollierte Studien zur Behandlung von Arthrose der peripheren Gelenke zeigen zwar klinisch relevante Vorteile, diese sind jedoch möglicherweise auf Placebo-Effekte zurückzuführen. Die Akupunktur scheint keinen langfristigen Nutzen zu bringen. ⓘ
Elektrostimulationstechniken wie TENS werden seit zwanzig Jahren zur Behandlung von Arthrose im Knie eingesetzt, es gibt jedoch keine schlüssigen Beweise dafür, dass sie Schmerzen oder Behinderungen verringern. Eine Cochrane-Überprüfung der Low-Level-Lasertherapie ergab unklare Hinweise auf einen Nutzen, während eine andere Überprüfung eine kurzfristige Schmerzlinderung bei osteoarthritischen Knien ergab. ⓘ
Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ob die Balneotherapie bei Arthrose (Mineralbäder oder Kurbehandlungen) die Lebensqualität oder die Funktionsfähigkeit der Betroffenen verbessert. Die Verwendung von Eis- oder Kältepackungen kann von Vorteil sein, muss aber noch weiter erforscht werden. Es gibt keine Belege für den Nutzen von Wärmepackungen für die Gelenke. ⓘ
Es gibt Hinweise von geringer Qualität darauf, dass therapeutischer Ultraschall für Menschen mit Kniearthrose von Nutzen sein kann; es sind jedoch weitere Untersuchungen erforderlich, um das Ausmaß und die Bedeutung dieses möglichen Nutzens zu bestätigen und zu bestimmen. ⓘ
Therapeutischer Ultraschall kann im Vergleich zu konventionellem, nicht-medikamentösem Ultraschall Schmerzen lindern, jedoch bringt die Phonopherese keinen zusätzlichen Nutzen zur funktionellen Verbesserung. Es handelt sich um eine sichere Behandlung zur Schmerzlinderung und Verbesserung der körperlichen Funktion bei Patienten mit Kniearthrose. ⓘ
Kontinuierliche und gepulste Ultraschallverfahren (insbesondere 1 MHz, 2,5 W/cm2, 15 Minuten pro Sitzung, 3 Sitzungen pro Woche, während eines 8-wöchigen Protokolls) können bei der Verbesserung der körperlichen Funktion und der Schmerzen der Patienten wirksam sein. ⓘ
Es gibt schwache Hinweise darauf, dass die Behandlung mit elektromagnetischen Feldern zu einer moderaten Schmerzlinderung führen kann; es sind jedoch weitere Forschungen erforderlich, und es ist nicht bekannt, ob die Behandlung mit elektromagnetischen Feldern die Lebensqualität oder die Funktion verbessern kann. ⓘ
Die Viskosupplementation bei Arthrose im Knie kann 5 bis 13 Wochen nach der Injektion positive Auswirkungen auf Schmerzen und Funktion haben. ⓘ
Operative Verfahren
Die Möglichkeiten der Therapie hängen vom betroffenen Gelenk ab. So werden bei der Hüftgelenksarthrose (Coxarthrose) als gelenkerhaltende Operationen die Korrekturosteotomien (operative Gelenkumstellung) an Oberschenkel und Becken und als Gelenkersatzoperation (Arthroplastik) eine Endoprothese empfohlen. Bei der Kniegelenksarthrose (Gonarthrose) werden als gelenkerhaltende Operationen die Arthroskopie (gegebenenfalls auch eine Arthrotomie) zu Gelenkspülung, Beseitigung mechanischer Irritationen, Synovektomie, Weichteileingriff zur Verbesserung der Patellaführung und gelenknahe Osteotomien zur Korrektur in Frontal- und/oder Sagittalebene bzw. einer Tuberositasversetzung empfohlen. Als Gelenkersatz kommen eine unikompartimentelle Schlittenprothese, eine ungekoppelte bikompartimentelle Prothese oder eine gekoppelte bikompartimentelle Prothese mit und ohne Retropatellarersatz (gegebenenfalls mit Patellamodellierung) in Frage. ⓘ
Arthroskopische Techniken
In Abhängigkeit von der Defektgröße gehören hierzu verschiedene Techniken, wie die Anfrischung degenerativ veränderter Regionen des Gelenkknorpels mittels Healing Response, Shaving, Pridie-Bohrung, oder die Implantation von Carbon-Stiften. ⓘ
Therapie bei beginnender und fortgeschrittener Arthrose
In der Mehrzahl der Fälle wird eine Therapie erst begonnen, wenn die Arthrose bereits merklich schmerzt und eine deutliche Gelenkveränderung bewirkt hat. Dann ist es das Ziel der Therapie – trotz des Gelenkverschleißes – eine ausreichende Beweglichkeit und Belastbarkeit des Gelenkes noch für einige Zeit zu erhalten. ⓘ
Operation, Endoprothese (Gelenkersatz)
- Zu den operativen Therapien der Arthrose gehört unter anderem neben der operativen Gelenkumstellung (Korrekturosteotomie), der Abrasion (auch Gelenktoilette genannt) und der Gelenkversteifung (Arthrodese), insbesondere der künstliche Gelenkersatz (Endoprothese). In Deutschland wurden im Jahr 2016 etwa 400.000 endoprothetische Operationen an der Hüfte und an den Kniegelenken durchgeführt – mit steigender Tendenz. Die durchschnittliche Standzeit einer Hüftgelenksendoprothese liegt bei ca. 15 Jahren.
- Die definitive langfristige Lösung ist immer eine solche Endoprothese. Komplikationen sind bei erfahrenen Operateuren selten, können aber dramatische Folgen haben (Infektion, Materialbruch, Frühlockerung). Prothesenlockerung nach Standzeiten von mehr als zehn Jahren sind keine Komplikation, sondern ein bislang noch nicht zu verhindernder natürlicher Vorgang. Die erforderlichen Wechseloperationen sind wesentlich aufwändiger als die Primäroperationen und daher auch mit deutlich mehr Komplikationen belastet. Sie lassen sich nicht beliebig oft wiederholen, da jedes Mal mehr Knochensubstanz „verbraucht“ wird. Daher wird im Regelfall versucht, die Erstimplantation bis ins sechste Lebensjahrzehnt herauszuzögern.
Besonders die „letzte Prothese“ im fortgeschrittenen Alter ist oft sehr problematisch. Wo bereits Knochensubstanz durch Osteoporose verloren gegangen ist, sind eventuell sogar Brüche nach einer OP mit kaum noch beherrschbaren Komplikationen programmiert. ⓘ
Konservative Therapieformen
Der Wirksamkeitsnachweis von Therapiemaßnahmen bei Arthrose ist nicht einfach, da im Verlauf der Krankheit schmerzlose Phasen mit schmerzhaften Phasen abwechseln. Auch die Gelenkbeweglichkeit kann im Verlauf der Krankheit variieren. Im Bereich des Hüft- oder Kniegelenks kann man die Arthrose beispielsweise anhand der schmerzfreien Gehstrecke und der Gelenkbeweglichkeit dokumentieren. ⓘ
Von Leitlinien oder Fachausschüssen empfohlene und/oder als gut belegt eingestufte konservative Therapieformen
- Erster Bestandteil der Behandlung ist eine umfassende Aufklärung des Patienten über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen therapeutische Beeinflussbarkeit. Die Beratung umfasst Themen wie das Verhalten im Alltag, die körperliche Belastung in Beruf und Sport oder Bewegungsmangel, das Körpergewicht, und Training (insbesondere auch Eigenübungen) zur Beseitigung muskulärer Defizite. ⓘ
- Medikamente aus unterschiedlichen Substanzgruppen werden zur Schmerzreduktion und zur Entzündungshemmung systemisch und/oder lokal eingesetzt. Hierzu werden Antiphlogistika (Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Glucocorticoide (nur lokal), SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in OA) wie Chondroitin, Glucosamin, Diacerhein, Hyaluronsäure und einige pflanzliche Extrakte wie beispielsweise Artischockenextrakt) und die therapeutische Lokalanästhesie empfohlen. ⓘ
- Aus den Bereichen physikalische Therapie und Orthopädietechnik werden Physiotherapie (Mobilisierung, Muskelkräftigung, Dehngymnastik und Koordinationsschulung), Wärmetherapie, Hydro- und Balneotherapie, Elektrotherapie, sowie Gehstock beziehungsweise Unterarmgehstützen, Pufferabsätze, Keilkissen, Sitzerhöhungen, Arthrodesenstuhl, Entlastungsorthesen und Bandagen empfohlen. ⓘ
- Laut der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ist bei Arthrose bisher nur die Wirksamkeit von Analgetika (Schmerzmittel) klinisch belegt, die symptomatisch, nicht aber kausal (ursächliche Behandlung) wirken. Dazu gehören die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) wie zum Beispiel Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen und die Cyclooxygenase-2-Hemmer (COX-2-Hemmer, wegen gehäufter Herzinfarkte und Schlaganfälle in die Diskussion gekommen). Derzeit sind die beiden Substanzen Etoricoxib und Celecoxib in Deutschland zugelassen. Außerdem werden in schweren Fällen die stark wirksamen Analgetika vom Morphin-Typ eingesetzt. ⓘ
Epidemiologie
| keine Daten ≤ 200 200–220 220–240 240–260 260–280 280–300 | 300–320 320–340 340–360 360–380 380–400 ≥ 400 ⓘ |
Im Jahr 2010 hatten weltweit etwa 250 Millionen Menschen eine Kniearthrose (3,6 % der Bevölkerung). Von Hüftarthrose sind etwa 0,85 % der Bevölkerung betroffen. ⓘ
Im Jahr 2004 verursachte Osteoarthritis weltweit bei 43,4 Millionen Menschen eine mittelschwere bis schwere Behinderung. Knie- und Hüftarthrose zusammen belegten weltweit Platz 11 unter 291 bewerteten Krankheitsbildern für Behinderungen. ⓘ
Im Jahr 2012 waren in den Vereinigten Staaten 52,5 Millionen Menschen von Osteoarthritis betroffen, etwa 50 % davon waren 65 Jahre oder älter. Es wird geschätzt, dass 80 % der Bevölkerung im Alter von 65 Jahren röntgenologische Anzeichen von Arthrose aufweisen, obwohl nur 60 % davon Symptome haben. Prognosen zufolge werden im Jahr 2040 in den Vereinigten Staaten 78 Millionen (26 %) Erwachsene von Arthrose betroffen sein. ⓘ
In den Vereinigten Staaten gab es im Jahr 2011 etwa 964.000 Krankenhausaufenthalte wegen Arthrose, was einer Rate von 31 Aufenthalten pro 10.000 Einwohner entspricht. Mit Gesamtkosten in Höhe von 14,8 Milliarden US-Dollar (15.400 US-Dollar pro Aufenthalt) war dies die zweitteuerste Erkrankung bei Krankenhausaufenthalten in den USA im Jahr 2011. Nach Kostenträgern war es die zweitteuerste Erkrankung, die Medicare und privaten Versicherungen in Rechnung gestellt wurde. ⓘ
Geschichte
Fossile Beweise für Osteoarthritis werden von Paläopathologen untersucht, die sich mit Krankheiten und Verletzungen in der Antike befassen. ⓘ
Etymologie
Osteoarthritis leitet sich von der Vorsilbe osteo- (aus dem Altgriechischen: ὀστέον, romanisiert: ostéon, wörtl. 'Knochen') in Kombination mit Arthritis (aus ἀρθρῖτῐς, arthrîtis, wörtl. am oder im Gelenk), das wiederum von arthr- (von ἄρθρον, árthron, wörtl. Gelenk, Gliedmaße) und -itis (von -ῖτις, -îtis, wörtl. zugehörig zu) abgeleitet ist, wobei letzteres Suffix mit Entzündung in Verbindung gebracht wird. Die -itis von Osteoarthritis könnte als irreführend angesehen werden, da die Entzündung kein auffälliges Merkmal ist. Einige Kliniker bezeichnen diesen Zustand als Osteoarthrose, um das Fehlen einer Entzündungsreaktion zu kennzeichnen, wobei das Suffix -osis (von -ωσις, -ōsis, wörtl. (abnormaler) Zustand, Bedingung oder Aktion) bezieht sich einfach auf die Pathose selbst. ⓘ
Andere Tiere
Osteoarthritis wurde bei Fossilien des großen fleischfressenden Dinosauriers Allosaurus fragilis festgestellt. ⓘ
Forschung
Therapien
Pharmazeutische Wirkstoffe, die den natürlichen Verlauf des Krankheitsgeschehens verändern, indem sie die strukturellen Veränderungen der Gelenke aufhalten und die Symptome lindern, werden als krankheitsmodifizierende Therapie (DMOAD) bezeichnet. Zu den untersuchten Therapien gehören die folgenden:
- Strontiumranelat - kann die Degeneration bei Osteoarthritis verringern und die Behandlungsergebnisse verbessern
- Gentherapie - Gentransferstrategien zielen darauf ab, den Krankheitsprozess und nicht die Symptome zu bekämpfen. Auch die zellvermittelte Gentherapie wird derzeit untersucht. Eine Version wurde in Südkorea für die Behandlung von mittelschwerer Kniearthrose zugelassen, später jedoch wegen falscher Etikettierung und falscher Angaben zu einem verwendeten Inhaltsstoff widerrufen. Das Medikament wurde intraartikulär verabreicht. ⓘ
Ursache
Neben der Suche nach krankheitsmodifizierenden Wirkstoffen für Osteoarthritis gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass ein systembasierter Ansatz erforderlich ist, um die Ursachen von Osteoarthritis zu ermitteln. ⓘ
Diagnostische Biomarker
Im Jahr 2015 wurden Leitlinien veröffentlicht, in denen die Anforderungen für die Einbeziehung löslicher Biomarker in klinische Studien zur Osteoarthritis beschrieben werden. Dennoch gibt es bis 2021 keine validierten Biomarker, die klinisch zum Nachweis von Osteoarthritis eingesetzt werden. ⓘ
Bei einer systematischen Überprüfung von Biomarkern für Osteoarthritis im Jahr 2015, bei der nach Molekülen gesucht wurde, die für Risikobewertungen verwendet werden könnten, wurden in 25 Veröffentlichungen 37 verschiedene biochemische Marker für den Knochen- und Knorpelumsatz gefunden. Die stärksten Belege gab es für das C-terminale Telopeptid des Typ-II-Kollagens im Urin (uCTX-II) als prognostischer Marker für das Fortschreiten der Kniearthrose und für den Gehalt an oligomerem Knorpelmatrixprotein (COMP) im Serum als prognostischer Marker für das Auftreten von Knie- und Hüftarthrose. Eine Überprüfung von Biomarkern bei Hüftarthrose ergab ebenfalls einen Zusammenhang mit uCTX-II. Der Gehalt an Prokollagen Typ II C-terminalem Propeptid (PIICP) spiegelt die Kollagensynthese des Typs II im Körper wider, und in der Gelenkflüssigkeit kann der PIICP-Gehalt als prognostischer Marker für frühe Osteoarthritis verwendet werden. ⓘ
Einteilung
| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| M15-M19 | Arthrose |
| M47 | Spondylose (einschließlich Arthrose oder Osteoarthrose der Wirbelsäule, Degeneration der Gelenkflächen) |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Grundsätzlich unterscheidet man die primäre und die sekundäre Arthrose. ⓘ
Bei der primären Arthrose wird eine biologische Minderwertigkeit des Knorpelgewebes unklarer Ursache angenommen. Sekundäre Arthrosen entstehen durch mechanische Überlastung (etwa bei Hüftgelenksdysplasie), entzündliche Veränderungen (etwa bei Arthritiden) oder metabolische Störungen (etwa bei Chondrokalzinose). Die Häufigkeitsverteilung beider Formen wird kontrovers diskutiert. ⓘ
Bei der Arthrose führt eine anfängliche Knorpelschädigung im weiteren Verlauf zu Veränderungen am Knochen:
- Im Stadium 1 kommt es zu Rauigkeiten und Ausdünnung der Knorpelschicht, tangentiale Fissuren treten auf.
- Im Stadium 2 wird hyaliner Knorpel durch Granulationsgewebe und minderwertigeren Faserknorpel ersetzt. Es bilden sich Pseudozysten aus nekrotischem Knorpel- und Knochengewebe (Geröllzysten).
- Im Stadium 3 treten bereits Ulcerationen auf, das Bindegewebe und die Chondrozyten proliferieren. ⓘ
- Im Stadium 4 flacht die Knochenplatte eines Gelenkes ab. Um den Druck auf dem Gelenk dennoch abzufangen, bilden sich Randwülste am Knochen (Osteophyten). ⓘ
Symptome
Eine Arthrose kann symptomlos verlaufen. Typisch sind Anlauf- und belastungsabhängiger Schmerz. Das Ausmaß der Schmerzen korreliert jedoch nicht zwangsläufig mit dem objektiv beurteilbaren Ausprägungsgrad der Arthrose. Als weitere typische Symptome gelten ein Gelenkerguss (aktivierte Arthrose), zunehmende Deformation (Verformung) des Gelenks und Gelenkgeräusche durch zunehmende Unebenheiten der Knorpeloberfläche bei Bewegung. ⓘ
Diagnostik
(1) (Rand-)Osteophyt
(2) subchondrale Sklerosierung
(3) Geröllzyste
(4) Gelenkspaltverschmälerung ⓘ
Der Patient berichtet bei der Anamnese über Gelenkschmerzen, anschließend muss noch geklärt werden, bei welchen Gelegenheiten dieser Schmerz auftritt. Es folgt die klinische Untersuchung der Gelenkkontur, der Funktion, der Bandstabilität, der umgebenden Muskulatur und dann schließt sich, je nach Erfordernis, eine bildgebende Diagnostik an, wie beispielsweise Röntgen, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT). Zeichen einer bestehenden Arthrose sind dabei eine Verschmälerung des Gelenkspaltes, Sklerose (eine reaktive Knochenverdichtung zu beiden Seiten des Gelenkspaltes), Osteophytenbildung an den Gelenkrändern und subchondrale Zystenbildungen des gelenkbildenden Knochens, die durch feine Rissbildungen des Knorpels und Durchtritt von Gelenkflüssigkeit in die darunter liegende Knochenschicht entstehen. Eine Verschmälerung des Gelenkspalts deutet dabei auf eine Arthritis oder eine Arthrose, je nachdem, ob der gelenknahe Knochen verdünnt oder verdickt ist. ⓘ
Wenn sich ein Befund für eine minimalinvasive Intervention anbietet, kann eine Arthroskopie notwendig werden. Die Entwicklung der Arthroskopie hat in den letzten Jahren etliche Gelenke für diese Form des operativen Eingriffs zugänglich gemacht. Am häufigsten werden Arthroskopien am Kniegelenk durchgeführt, auch um präoperativ zum Beispiel abzuklären, welcher Typ Endoprothese im Einzelfall sinnvoll ist. Meistens werden Arthroskopien jedoch eingesetzt, um zeitgleich mit der Diagnostik auch die erforderliche Sanierung des Gelenkes vornehmen zu können. ⓘ
Durch eine Weiterentwicklung von Methoden zur Auswertung von MRT-Aufnahmen kann Arthrose bereits im Frühstadium erkannt werden. Diese Technik ist auch für die Erforschung neuer Medikamente als therapiebegleitende Verlaufskontrolle von großer Bedeutung. ⓘ
Kosten für das Gesundheitssystem
Arthrosen sind mit erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem verbunden. Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems waren 2004 mit 24,46 Mrd. Euro (= 10,9 %) nach den Erkrankungen des Kreislaufsystems (2004: 35,27 Mrd. Euro = 15,7 %) und den Erkrankungen des Verdauungssystems (33,27 Mrd. Euro = 14,8 %), der drittgrößte Kostenfaktor für Behandlungen von Erkrankungen in Deutschland. Von den Kosten für Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems wurden 6,77 Mrd. Euro (= 27,7 %) für die Behandlung von Arthrose aufgewandt. Über 96 % der Kosten für die Behandlung von OA 2004 in Deutschland entfielen auf Menschen ab 45 Jahren; etwa 67,8 % auf Personen ab 65 Jahren. ⓘ