Aphthe
| Aphthöse Stomatitis ⓘ | |
|---|---|
| Andere Namen | Rezidivierende aphthöse Stomatitis (RAS), rezidivierende orale Aphthen, rezidivierende aphthöse Ulzerationen |
 | |
| Canker-Wunde an der Unterlippe | |
| Fachgebiet | Orale Medizin, Dermatologie |
| Symptome | Eine runde, schmerzhafte Wunde im Mund, die weiß oder grau ist und einen roten Rand hat;
Prickelndes oder brennendes Gefühl vor der Entstehung der Wunde; Fieber, Abgeschlagenheit und/oder geschwollene Lymphknoten (nur in schweren Fällen) |
| Komplikationen | Zellulitis (eine bakterielle Hautinfektion); Müdigkeit; Fieber; Wunden, die außerhalb des Mundes auftreten; Schmerzen beim Zähneputzen, Essen und/oder Sprechen |
| Gewöhnlicher Ausbruch | 1 bis 2 Tage vor dem sichtbaren Auftreten |
| Dauer | 7-10 Tage |
| Auslöser | Behçet-Krankheit; Zöliakie; Müdigkeit; Nahrungsmittelallergien; HIV-Infektion; Lupus; orale Verletzungen; schlechte Mundhygiene; Stress; Vitaminmangel |
| Risikofaktoren | Jeder kann an Mundgeschwüren erkranken. |
| Diagnostische Methode | Beginn einer Krebsbehandlung; kürzliche Transplantation; Beginn der Einnahme eines neuen Medikaments |
| Vorbeugung | Vermeiden Sie Nahrungsmittel, die Ihren Mund reizen, einschließlich säurehaltiger, scharfer oder würziger Speisen; vermeiden Sie Reizungen durch Kaugummikauen; vermeiden Sie Mundhygieneprodukte, die Natriumlaurylsulfat enthalten, putzen Sie nach den Mahlzeiten mit einer Bürste mit weichen Borsten und verwenden Sie täglich Zahnseide. |
| Behandlung | Mundspülungen; Nahrungsergänzungsmittel; orale Medikamente |
| Medikamente | Cepacol; Decadron; Denavir; Oracea; Steroide; Valtrex; Vibramycin |
| Häufigkeit | ~20% der Menschen bis zu einem gewissen Grad |
| Todesfälle | Keine berichtet. |
Aphthöse Stomatitis oder rezidivierende aphthöse Stomatitis (RAS) ist eine häufige Erkrankung, die durch die wiederholte Bildung von gutartigen und nicht ansteckenden Mundgeschwüren (Aphthen) bei ansonsten gesunden Menschen gekennzeichnet ist. Vor allem in Nordamerika wird auch der informelle Begriff "canker sore" verwendet, obwohl er sich auch auf andere Arten von Mundgeschwüren beziehen kann. Die Ursache ist noch nicht vollständig geklärt, aber es handelt sich um eine T-Zellen-vermittelte Immunreaktion, die durch eine Vielzahl von Faktoren ausgelöst wird, darunter Ernährungsmängel, lokale Traumata, Stress, hormonelle Einflüsse, Allergien, genetische Veranlagung, bestimmte Nahrungsmittel, Austrocknung oder bestimmte Nahrungsmittelzusätze. ⓘ
Diese Geschwüre treten in regelmäßigen Abständen auf und heilen zwischen den Anfällen vollständig ab. In den meisten Fällen dauern die einzelnen Geschwüre etwa 7-10 Tage, und es kommt 3-6 Mal pro Jahr zu Ulzerationen. Die meisten Ulzerationen treten auf den nicht verhornenden Epithelflächen im Mund auf, d. h. überall dort, wo die Gingiva, der harte Gaumen und der Zungenrücken nicht betroffen sind, obwohl die schwereren Formen, die seltener vorkommen, auch verhornende Epithelflächen betreffen können. Die Symptome reichen von einer leichten Belästigung bis hin zur Beeinträchtigung des Essens und Trinkens. Die schweren Formen können schwächend sein und sogar zu Gewichtsverlust aufgrund von Unterernährung führen. ⓘ
Die Erkrankung ist sehr häufig, etwa 20 % der Bevölkerung sind in irgendeiner Form betroffen. Die Krankheit beginnt häufig in der Kindheit oder Jugend und hält in der Regel mehrere Jahre an, bevor sie allmählich wieder verschwindet. Es gibt keine Heilung, aber Behandlungen wie Kortikosteroide zielen darauf ab, die Schmerzen zu lindern, die Heilungszeit zu verkürzen und die Häufigkeit von Geschwüren zu verringern. ⓘ
| Klassifikation nach ICD-10 ⓘ | |
|---|---|
| K12.0 | Rezidivierende orale Aphthen |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Eine Aphthe [ˈaftə] (Transliteration von altgriechisch ἄφθη, vom Verb ἅπτω haptō, deutsch ‚entfachen‘) ist eine schmerzhafte, von einem entzündlichen Randsaum umgebene Schädigung der Schleimhaut des Zahnfleischs, der Mundhöhle einschließlich der Lippen, der Tonsillen oder der Zunge. In Einzelfällen sind andere Schleimhäute, z. B. im Genitalbereich, betroffen. Es handelt sich dabei um ein Ulcus mit weißlichem Fibrinbelag. Beim gleichzeitigen Auftreten mehrerer solcher Stellen im Rahmen einer Primärinfektion spricht man vom Krankheitsbild der Stomatitis aphthosa (auch Gingivostomatitis herpetica oder Mundfäule). Treten Aphthen häufig wiederkehrend (rezidivierend) auf, spricht man von chronisch rezidivierender Aphthose. ⓘ
Anzeichen und Symptome
Personen mit aphthöser Stomatitis haben keine erkennbaren systemischen Symptome oder Anzeichen (d. h. außerhalb des Mundes). Zu den allgemeinen Symptomen gehören Prodromalempfindungen wie Brennen, Juckreiz oder Stechen, die einige Stunden vor dem Auftreten einer Läsion auftreten können, sowie Schmerzen, die oft in keinem Verhältnis zum Ausmaß der Ulzeration stehen und sich durch Körperkontakt verschlimmern, insbesondere bei bestimmten Speisen und Getränken (z. B. wenn sie säurehaltig oder scheuernd sind). Die Schmerzen sind in den Tagen unmittelbar nach der Entstehung des Geschwürs am schlimmsten und nehmen mit fortschreitender Heilung ab. Bei Läsionen auf der Zunge kann das Sprechen und Kauen unangenehm sein, und Geschwüre am weichen Gaumen, im hinteren Teil des Rachens oder der Speiseröhre können schmerzhaftes Schlucken verursachen. Die Anzeichen beschränken sich auf die Läsionen selbst. ⓘ
Ulzerationen treten in der Regel etwa 3-6 Mal pro Jahr auf. Eine schwere Erkrankung ist jedoch durch praktisch ständige Ulzerationen gekennzeichnet (neue Läsionen entstehen, bevor die alten abgeheilt sind) und kann lähmende chronische Schmerzen verursachen und die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen. In schweren Fällen verhindert dies eine angemessene Nährstoffaufnahme, was zu Unterernährung und Gewichtsverlust führt. ⓘ
Aphthöse Geschwüre beginnen typischerweise als erythematöse Makel (gerötete, flache Schleimhautbereiche), die sich zu Geschwüren entwickeln, die mit einer gelb-grauen fibrinösen Membran bedeckt sind, die sich abkratzen lässt. Ein rötlicher "Heiligenschein" umgibt das Geschwür. Größe, Anzahl, Lokalisation, Abheilungszeit und Häufigkeit zwischen den einzelnen Episoden der Geschwürsbildung hängen von der Unterart der aphthösen Stomatitis ab. ⓘ
Auslöser
Die Ursache ist nicht vollständig geklärt, man geht jedoch davon aus, dass sie multifaktoriell bedingt ist. Es wird vermutet, dass es sich bei der aphthösen Stomatitis nicht um eine einheitliche Erkrankung handelt, sondern um eine Gruppe von Erkrankungen mit unterschiedlichen Ursachen. In mehreren Forschungsstudien wurde versucht, einen verursachenden Organismus zu identifizieren, aber die aphthöse Stomatitis scheint nicht ansteckend, nicht infektiös und nicht sexuell übertragbar zu sein. Man nimmt an, dass die Zerstörung der Schleimhäute das Ergebnis einer durch T-Zellen (T-Lymphozyten) vermittelten Immunreaktion ist, bei der Interleukine und Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α) gebildet werden. Mastzellen und Makrophagen sind ebenfalls beteiligt und sezernieren zusammen mit den T-Zellen TNF-α. Bei der Biopsie früher aphthöser Geschwüre zeigt sich im histologischen Befund ein dichtes entzündliches Infiltrat, das zu 80 % aus T-Zellen besteht. Personen mit aphthöser Stomatitis haben auch zirkulierende Lymphozyten, die mit den Peptiden 91-105 des Hitzeschockproteins 65-60 reagieren, und das Verhältnis von CD4+ T-Zellen zu CD8+ T-Zellen im peripheren Blut von Personen mit aphthöser Stomatitis ist verringert. ⓘ
Die aphthöse Stomatitis wurde mit anderen Autoimmunerkrankungen in Verbindung gebracht, insbesondere mit systemischem Lupus erythematodes, Morbus Behçet und entzündlichen Darmerkrankungen. Gemeinsame Autoantikörper werden jedoch bei den meisten Patienten nicht nachgewiesen, und die Erkrankung bildet sich mit zunehmendem Alter eher spontan zurück, als dass sie sich verschlimmert. ⓘ
Der T-Zell-vermittelte Mechanismus der Schleimhautzerstörung ist gut belegt, aber die genauen Auslöser für diesen Prozess sind nicht bekannt, und man geht davon aus, dass sie vielfältig und von Person zu Person unterschiedlich sind. Dies deutet darauf hin, dass es eine Reihe möglicher Auslöser gibt, von denen jeder in der Lage ist, die Krankheit in verschiedenen Untergruppen auszulösen. Mit anderen Worten: Verschiedene Untergruppen scheinen unterschiedliche Ursachen für die Erkrankung zu haben. Diese können in drei allgemeine Gruppen eingeteilt werden, nämlich primäre Immundysregulation, Abnahme der Schleimhautbarriere und Zustände erhöhter antigener Empfindlichkeit (siehe unten). Auch die Risikofaktoren für die aphthöse Stomatitis werden manchmal als wirtsspezifisch oder umweltbedingt angesehen. ⓘ
Immunität
Mindestens 40 % der Menschen mit aphthöser Stomatitis haben eine positive Familienanamnese, was darauf hindeutet, dass einige Menschen genetisch prädisponiert sind, orale Ulzerationen zu entwickeln. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11 und HLA-DR2 sind Beispiele für menschliche Leukozyten-Antigentypen, die mit aphthöser Stomatitis in Verbindung gebracht werden. Diese HLA-Typen werden jedoch nicht einheitlich mit der Erkrankung in Verbindung gebracht und variieren auch je nach ethnischer Zugehörigkeit. Menschen mit einer positiven Familienanamnese für aphthöse Stomatitis neigen dazu, eine schwerere Form der Erkrankung zu entwickeln, und zwar in einem früheren Alter als typisch ist. ⓘ
Stress hat Auswirkungen auf das Immunsystem, was erklären könnte, warum einige Fälle direkt mit Stress korrelieren. In Studien mit betroffenen Studenten wird häufig festgestellt, dass sich die Geschwürbildung während der Prüfungszeit verschlimmert und in den Ferien abnimmt. Alternativ wird vermutet, dass parafunktionelle Aktivitäten im Mund, wie z. B. das Kauen auf den Lippen oder auf den Wangen, in Stresssituationen stärker ausgeprägt sind und die Schleimhäute daher leichteren Traumata ausgesetzt sind. ⓘ
Aphthenartige Ulzerationen treten auch bei systemischer Immundysregulation auf, z. B. bei zyklischer Neutropenie und Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus. Bei zyklischer Neutropenie kommt es in Zeiten schwerer Immundysregulation zu schwereren oralen Ulzerationen, und das Abklingen der zugrunde liegenden Neutropenie geht mit einer Abheilung der Ulzerationen einher. Der relative Anstieg des Prozentsatzes der CD8+ T-Zellen, der durch eine Verringerung der CD4+ T-Zellen verursacht wird, könnte mit der RAS-Ulzeration bei HIV-Infektionen in Zusammenhang stehen. ⓘ
Schleimhautbarriere
Die Dicke der Schleimhaut kann ein wichtiger Faktor bei aphthöser Stomatitis sein. In der Regel bilden sich die Geschwüre auf den dünneren, nicht verhornenden Schleimhautoberflächen im Mund. Faktoren, die die Dicke der Schleimhaut verringern, erhöhen die Häufigkeit des Auftretens, und Faktoren, die die Dicke der Schleimhaut erhöhen, korrelieren mit einer geringeren Ulzeration. ⓘ
Die mit der aphthösen Stomatitis verbundenen Ernährungsmängel (Vitamin B12, Folsäure und Eisen) können alle eine Abnahme der Dicke der Mundschleimhaut (Atrophie) verursachen. ⓘ
Auch ein lokales Trauma wird mit aphthöser Stomatitis in Verbindung gebracht, und es ist bekannt, dass ein Trauma die Schleimhautbarriere verringern kann. Ein Trauma kann bei der Injektion eines Lokalanästhetikums in den Mund oder bei anderen zahnärztlichen Behandlungen auftreten, ebenso wie ein Reibungstrauma durch eine scharfe Oberfläche im Mund, z. B. einen abgebrochenen Zahn, oder durch Zähneputzen. ⓘ
Hormonelle Faktoren sind in der Lage, die Schleimhautbarriere zu verändern. In einer Studie zeigte sich, dass bei einer kleinen Gruppe von Frauen mit aphthöser Stomatitis während der Lutealphase des Menstruationszyklus oder bei Einnahme der Antibabypille weniger aphthöse Geschwüre auftraten. Diese Phase ist mit einem Rückgang des Gestagenspiegels, der Proliferation der Schleimhaut und der Keratinisierung verbunden. Bei dieser Untergruppe kommt es während der Schwangerschaft häufig zu einer Remission. In anderen Studien wurde jedoch kein Zusammenhang zwischen aphthöser Stomatitis und Menstruation, Schwangerschaft oder Wechseljahren festgestellt. ⓘ
Aphthöse Stomatitis tritt häufiger bei Rauchern auf, und es besteht auch ein Zusammenhang zwischen der Dauer des Tabakkonsums und der Schwere der Erkrankung. Tabakkonsum geht mit einer verstärkten Verhornung der Mundschleimhaut einher. In extremen Formen kann sich dies als Leukoplakie oder Stomatitis nicotina (Raucherkeratose) manifestieren. Diese verstärkte Keratinisierung könnte die Schleimhaut mechanisch verstärken und die Neigung zur Bildung von Geschwüren nach kleinen Traumata verringern oder eine stärkere Barriere für Mikroben und Antigene darstellen, doch ist dies unklar. Bekannt ist auch, dass Nikotin die Produktion von Nebennierensteroiden stimuliert und die Produktion von TNF-α, Interleukin-1 und Interleukin-6 verringert. Auch rauchlose Tabakprodukte scheinen vor aphthöser Stomatitis zu schützen. Es ist bekannt, dass die Raucherentwöhnung manchmal dem Ausbruch einer aphthösen Stomatitis bei zuvor nicht betroffenen Personen vorausgeht oder die Erkrankung bei Personen, die bereits an einem aphthösen Geschwür litten, verschlimmert. Trotz dieses Zusammenhangs führt die Wiederaufnahme des Rauchens in der Regel nicht zu einer Linderung der Erkrankung. ⓘ
Antigene Empfindlichkeit
Verschiedene antigene Auslöser wurden als Auslöser in Betracht gezogen, darunter L-Formen von Streptokokken, Herpes-simplex-Viren, Varizella-Zoster-Viren, Adenoviren und Zytomegalieviren. Bei manchen Menschen mit aphthöser Stomatitis können Herpesviren im Epithel der Schleimhaut nachgewiesen werden, ohne dass es zu einer produktiven Infektion kommt. Bei einigen Personen treten Geschwürsanfälle gleichzeitig mit asymptomatischer Virusausscheidung und erhöhten Virustitern auf. ⓘ
In einigen Fällen können wiederkehrende Mundgeschwüre Ausdruck einer allergischen Reaktion sein. Zu den möglichen Allergenen gehören bestimmte Lebensmittel (z. B. Schokolade, Kaffee, Erdbeeren, Eier, Nüsse, Tomaten, Käse, Zitrusfrüchte, Benzoate, Zimtaldehyd und stark säurehaltige Lebensmittel), Zahnpasten und Mundspülungen. Wenn Allergene aus der Nahrung dafür verantwortlich sind, entwickeln sich Mundgeschwüre in der Regel innerhalb von 12-24 Stunden nach der Exposition. ⓘ
Natriumlaurylsulfat (SLS), ein Detergens, das in einigen Zahnpasta-Marken und anderen Mundpflegeprodukten enthalten ist, kann bei manchen Menschen Mundgeschwüre hervorrufen. Es hat sich gezeigt, dass aphthöse Stomatitis häufiger bei Menschen auftritt, die SLS-haltige Zahnpasten verwenden, und dass die Geschwürbildung etwas zurückgeht, wenn eine SLS-freie Zahnpasta verwendet wird. Einige haben argumentiert, dass, da SLS fast überall in Mundhygieneprodukten verwendet wird, eine echte Veranlagung für aphthöse Stomatitis, die durch SLS verursacht wird, unwahrscheinlich ist. ⓘ
Systemische Erkrankungen
| Systemische Erkrankungen, die mit aphthenartigen Geschwüren einhergehen ⓘ |
|---|
|
Aphthenartige Ulzerationen können in Verbindung mit verschiedenen systemischen Erkrankungen auftreten (siehe Tabelle). Diese Geschwüre sind klinisch und histopathologisch identisch mit den Läsionen der aphthösen Stomatitis, aber diese Art von oralen Ulzerationen wird von einigen Quellen nicht als echte aphthöse Stomatitis angesehen. Einige dieser Erkrankungen können neben der Mundschleimhaut auch an anderen Schleimhäuten wie der Bindehaut oder den Genitalschleimhäuten Ulzerationen hervorrufen. Die Abheilung der systemischen Erkrankung führt häufig zu einem Rückgang der Häufigkeit und Schwere der oralen Ulzeration. ⓘ
Die Behçet-Krankheit ist eine Trias aus Mundgeschwüren, Genitalgeschwüren und anteriorer Uveitis. Das Hauptmerkmal der Behçet-Krankheit ist eine aphthenartige Ulzeration, die jedoch in der Regel schwerer ist als bei der aphthösen Stomatitis ohne systemische Ursache und typischerweise einer großen oder herpetiformen Ulzeration oder beidem ähnelt. Eine aphthenartige Ulzeration ist in 25-75 % der Fälle das erste Anzeichen der Krankheit. Der Morbus Behçet tritt häufiger bei Personen auf, deren ethnische Herkunft aus Regionen entlang der Seidenstraße (zwischen dem Mittelmeer und dem Fernen Osten) stammt. In anderen Ländern wie den Vereinigten Staaten und dem Vereinigten Königreich ist die Krankheit eher selten. Das MAGIC-Syndrom ist eine mögliche Variante des Morbus Behçet, die mit aphthenartigen Geschwüren einhergeht. Der Name steht für "Mund- und Genitalgeschwüre mit entzündetem Knorpel" (rezidivierende Polychondritis). ⓘ
Das PFAPA-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die in der Regel bei Kindern auftritt. Der Name steht für "periodisches Fieber, Aphthen, Pharyngitis (Halsschmerzen) und zervikale Adenitis" (Entzündung der Lymphknoten im Hals). Die Fieberschübe treten periodisch etwa alle 3-5 Wochen auf. Der Zustand scheint sich nach einer Tonsillektomie oder Immunsuppression zu bessern, was auf eine immunologische Ursache hindeutet. ⓘ
Bei der zyklischen Neutropenie kommt es etwa alle 21 Tage zu einem Rückgang der zirkulierenden Neutrophilen im Blut. Opportunistische Infektionen treten häufig auf, und aphthenartige Ulzerationen sind in dieser Zeit am schlimmsten. ⓘ
Hämatinmängel (Vitamin B12, Folsäure und Eisen), die einzeln oder in Kombination und mit oder ohne zugrunde liegende Magen-Darm-Erkrankung auftreten, können bei Menschen mit RAS doppelt so häufig sein. Die Einnahme von Eisen- und Vitaminpräparaten führt jedoch nur selten zu einer Verbesserung der Ulzerationen. Der Zusammenhang mit einem Vitamin-B12-Mangel war Gegenstand zahlreicher Studien. Obwohl diese Studien ergaben, dass 0-42 % der Personen mit rezidivierenden Geschwüren einen Vitamin-B12-Mangel haben, ist ein Zusammenhang mit einem Mangel selten. Selbst wenn kein Mangel vorliegt, kann eine Vitamin-B12-Supplementierung aufgrund unklarer Mechanismen hilfreich sein. Ein Mangel an Hämatika kann zu Anämie führen, die ebenfalls mit aphthenartigen Geschwüren in Verbindung gebracht wird. ⓘ
Magen-Darm-Erkrankungen werden manchmal mit aphthenartiger Stomatitis in Verbindung gebracht, z. B. am häufigsten die Zöliakie, aber auch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Der Zusammenhang zwischen Magen-Darm-Erkrankungen und aphthöser Stomatitis hängt wahrscheinlich mit einem durch Malabsorption verursachten Nährstoffmangel zusammen. Weniger als 5 % der Menschen mit RAS haben eine Zöliakie, die in der Regel mit schwerer Unterernährung, Anämie, Bauchschmerzen, Durchfall und Glossitis (Entzündung der Zunge) einhergeht. Manchmal sind aphthenartige Geschwüre das einzige Anzeichen einer Zöliakie. Trotz dieser Assoziation führt eine glutenfreie Ernährung in der Regel nicht zu einer Verbesserung der oralen Ulzeration. ⓘ
Andere Beispiele für systemische Erkrankungen, die mit aphthenähnlichen Ulzerationen einhergehen, sind reaktive Arthritis und rezidivierendes Erythema multiforme. ⓘ
Diagnose
- Canker-Wunde (im Mund)
- Herpes simplex
- Anguläre Cheilitis
- Rissige Lippen ⓘ
Die Diagnose stützt sich meist auf das klinische Erscheinungsbild und die Anamnese. Das wichtigste diagnostische Merkmal ist eine Anamnese von in regelmäßigen Abständen wiederkehrenden, selbstheilenden Geschwüren. Obwohl es viele Ursachen für orale Ulzerationen gibt, hat die rezidivierende orale Ulzeration relativ wenige Ursachen, am häufigsten die aphthöse Stomatitis, seltener das Behçet-Syndrom, Erythema multiforme, Ulzerationen im Zusammenhang mit gastrointestinalen Erkrankungen und rezidivierende intraorale Herpes-simplex-Infektionen. Bei Erwachsenen, die plötzlich und ohne Vorgeschichte rezidivierende orale Ulzerationen entwickeln, ist eine systemische Ursache wahrscheinlicher. ⓘ
Spezielle Untersuchungen können angezeigt sein, um andere Ursachen für orale Ulzerationen auszuschließen. Dazu gehören Blutuntersuchungen zum Ausschluss von Anämie, Eisen-, Folsäure- oder Vitamin-B12-Mangel oder Zöliakie. Die Ernährungsmängel können jedoch latent sein und das periphere Blutbild kann relativ normal erscheinen. Einige schlagen vor, dass ein Screening auf Zöliakie Teil der Routineuntersuchung von Personen sein sollte, die über wiederkehrende Mundgeschwüre klagen. Viele der systemischen Erkrankungen verursachen neben der oralen Ulzeration auch andere Symptome, was im Gegensatz zur aphthösen Stomatitis steht, bei der es zu einer isolierten oralen Ulzeration kommt. Bei Verdacht auf Allergien (z. B. wenn ein enger Zusammenhang zwischen bestimmten Lebensmitteln und Ulzerationen besteht) kann ein Patch-Test angezeigt sein. Mehrere Arzneimittel können orale Ulzerationen verursachen (z. B. Nicorandil), und eine versuchsweise Substitution durch ein anderes Arzneimittel kann einen kausalen Zusammenhang aufzeigen. ⓘ
Eine Gewebebiopsie ist in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, um andere verdächtige Erkrankungen, wie z. B. ein orales Plattenepithelkarzinom, auszuschließen. Das histopathologische Erscheinungsbild ist nicht pathognomonisch (das mikroskopische Erscheinungsbild ist nicht spezifisch für die Erkrankung). Frühe Läsionen weisen eine zentrale Ulkuszone auf, die von einer fibrinösen Membran bedeckt ist. Im Bindegewebe tief unter dem Ulkus findet sich eine erhöhte Vaskularität und ein gemischtes entzündliches Infiltrat aus Lymphozyten, Histiozyten und polymorphkernigen Leukozyten. Das Epithel an den Ulkusrändern weist eine Spongiosis auf, und im basalen Drittel befinden sich viele mononukleäre Zellen. Auch im Bindegewebe, das die tieferen Blutgefäße in der Nähe des Ulkus umgibt, finden sich Lymphozyten und Histiozyten, die histologisch als "perivaskuläre Manschette" bezeichnet werden. ⓘ
Klassifizierung
Die aphthöse Stomatitis wurde als eine Form der nicht-infektiösen Stomatitis (Entzündung des Mundes) klassifiziert. Eine Klassifizierung unterscheidet zwischen "gewöhnlichen einfachen Aphthen", die 95 % der Fälle ausmachen, mit 3-6 Anfällen pro Jahr, schneller Heilung, minimalen Schmerzen und Beschränkung der Ulzeration auf den Mund; und "komplexen Aphthen", die 5 % der Fälle ausmachen, bei denen Geschwüre nicht nur im Mund, sondern auch auf der Genitalschleimhaut auftreten können, die Heilung langsamer verläuft und die Schmerzen stärker sind. Eine gängigere Methode zur Klassifizierung der aphthösen Stomatitis ist die Einteilung in drei Varianten, die sich durch die Größe, Anzahl und Lage der Läsionen, die Heilungsdauer der einzelnen Geschwüre und die Frage, ob nach der Heilung eine Narbe zurückbleibt, unterscheiden (siehe unten). ⓘ
Kleinere aphthöse Ulzerationen
Dies ist die häufigste Form der aphthösen Stomatitis und macht etwa 80-85 % aller Fälle aus. Diese Unterform wird als kleine aphthöse Ulzeration (MiAU) oder kleine rezidivierende aphthöse Stomatitis (MiRAS) bezeichnet. Die Läsionen selbst können als kleine Aphthen oder kleine aphthöse Ulzera bezeichnet werden. Diese Läsionen haben in der Regel einen Durchmesser von weniger als 10 mm (in der Regel etwa 2-3 mm) und betreffen nicht verhornte Schleimhautoberflächen (d. h. die Lippen- und Wangenschleimhaut, die Seitenränder der Zunge und den Mundboden). In der Regel treten mehrere Geschwüre gleichzeitig auf, aber auch einzelne Geschwüre sind möglich. Die Heilung dauert in der Regel sieben bis zehn Tage und hinterlässt keine Narbe. Zwischen den einzelnen Geschwüren gibt es in der Regel eine geschwürfreie Zeit von unterschiedlicher Länge. ⓘ
Schwere aphthöse Ulzerationen
Diese Unterform macht etwa 10 % aller Fälle von aphthöser Stomatitis aus. Sie wird als Major Aphthous Ulceration (MaAU) oder Major Recurrent Aphthous Stomatitis (MaRAS) bezeichnet. Große aphthöse Geschwüre (Major Aphthae) ähneln den kleinen aphthösen Geschwüren, haben aber einen Durchmesser von mehr als 10 mm und die Ulzeration ist tiefer. Da die Läsionen größer sind, dauert die Heilung länger (etwa zwanzig bis dreißig Tage) und kann Narben hinterlassen. Bei jedem Ulkusschub entstehen in der Regel mehr Geschwüre, und die Zeit zwischen den Schüben ist kürzer als bei der leichten aphthösen Stomatitis. Schwere aphthöse Ulzerationen betreffen in der Regel nicht verhornte Schleimhautoberflächen, seltener können auch verhornte Schleimhäute wie der Zungenrücken oder das Zahnfleisch (Gingiva) betroffen sein. Auch der weiche Gaumen oder die Fauces (hinterer Teil des Rachens) können betroffen sein, wobei letztere eher zum Oropharynx als zur Mundhöhle gehören. Im Vergleich zu kleinen Aphthen haben große Aphthen meist einen unregelmäßigen Umriss. ⓘ
Herpetiforme Ulzeration
Herpetiforme Ulzerationen (auch Stomatitis herpetiformis oder herpesähnliche Ulzerationen genannt) sind eine Unterform der aphthösen Stomatitis, die so genannt wird, weil die Läsionen einer Primärinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus ähneln (primäre herpetische Gingivostomatitis). Die herpetiforme Ulzeration wird jedoch nicht durch Herpesviren verursacht. Wie alle Formen der aphthösen Stomatitis ist sie nicht ansteckend. Im Gegensatz zu echten herpetischen Geschwüren gehen den herpetiformen Geschwüren keine Bläschen (kleine, flüssigkeitsgefüllte Blasen) voraus. Herpetiforme Ulzera haben einen Durchmesser von weniger als 1 mm und treten in unterschiedlich großen Herden von bis zu hundert Stück auf einmal auf. Benachbarte Geschwüre können zu größeren, zusammenhängenden Geschwüren zusammenwachsen. Die Heilung erfolgt innerhalb von fünfzehn Tagen ohne Narbenbildung. Die Ulzeration kann sowohl keratinisierte als auch nicht keratinisierte Schleimhautoberflächen betreffen. Herpetiforme Ulzerationen sind oft äußerst schmerzhaft, und die Läsionen treten häufiger wieder auf als kleinere oder größere aphthöse Geschwüre. Die Rezidive können so häufig sein, dass die Ulzeration praktisch kontinuierlich auftritt. Sie tritt im Allgemeinen in einer etwas älteren Altersgruppe auf als die anderen Subtypen, und Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer. ⓘ
Ulzeration vom Typ RAS
Rezidivierende orale Ulzerationen, die mit systemischen Erkrankungen einhergehen, werden als "Ulzerationen vom RAS-Typ", "RAS-ähnliche Ulzerationen" oder "aphthenähnliche Geschwüre" bezeichnet. Aphthöse Stomatitis tritt bei Personen auf, die nicht an einer systemischen Erkrankung leiden. Bei Personen mit bestimmten systemischen Erkrankungen kann es zu oralen Ulzerationen kommen, die jedoch sekundär zu der zugrundeliegenden Erkrankung sind (siehe Abschnitt über systemische Erkrankungen). Diese Art der Ulzeration wird von einigen als etwas anderes als die echte aphthöse Stomatitis angesehen. Diese Definition wird jedoch nicht streng angewandt. So bezeichnen viele Quellen orale Ulzerationen, die durch Anämie und/oder Ernährungsmängel verursacht werden, als aphthöse Stomatitis, und einige betrachten auch die Behçet-Krankheit als eine Variante. ⓘ
Behandlung
Neben der lokalen Behandlung steht bei systemischen Erkrankungen deren Behandlung im Vordergrund. Eine ursächliche Therapie rezidivierender Aphthen ohne zugrunde liegende systemische Grunderkrankung ist bislang nicht bekannt. Antibiotika, Virostatika oder die Gabe von Gammaglobulinen zeigten keine Wirkung. ⓘ
Zur symptomatischen Behandlung von Aphthen werden schmerzstillende Wirkstoffe wie beispielsweise Lidocain, Polidocanol oder Benzydamin eingesetzt; es stehen Sprays, Gurgellösungen und Gele bzw. Salben (Haftsalben für die Mundschleimhaut) für die Therapie zur Verfügung. Auch adstringierende Mittel wie Rhabarberwurzelextrakt, Myrrhentinktur, Silbernitrat, Phenolsulfonsäureverbindungen und das Kresolsulfonsäure-Polykondensat Policresulen kommen zur Anwendung; ihre zusammenziehende bzw. ätzende Wirkung soll durch Abstoßung von abgestorbenem Gewebe die Heilung beschleunigen. Einen ähnlichen Effekt haben Zinksulfat und verdünnte Wasserstoffperoxidlösung, letztere wirkt zudem leicht antiseptisch. Bei Ausschluss einer infektiösen Ursache kann das entzündungshemmende, verschreibungspflichtige Triamcinolonacetonid, etwa als Haftsalbe, verwendet werden. ⓘ
Volksheilkundlich werden entzündungshemmende Mittel wie Teebaumöl, Melissenextrakt sowie Spülungen mit Kamillen- und Salbeitee angewendet. Ein weiteres Mittel ist eine Alkoholtinktur aus Propolis (Bienenkittharz). ⓘ
Eine Mischung aus sulfonierten Phenolen und Schwefelsäure reduziert die durch Aphthen ausgelösten Beschwerden durch Auflösung des Biofilms mittels Dehydratisierung. Sie wird durch den Zahnarzt mittels einer stumpfen Kanüle lokal appliziert. Es sind auch Applikatoren zur Selbstanwendung verfügbar. ⓘ
Die überwiegende Mehrheit der Menschen mit aphthöser Stomatitis hat nur geringe Symptome und benötigt keine spezielle Therapie. Die Schmerzen lassen sich oft durch eine einfache Ernährungsumstellung während eines Ulkusschubs ertragen, z. B. durch den Verzicht auf scharfe und saure Speisen und Getränke. Es wurden viele verschiedene topische und systemische Medikamente vorgeschlagen (siehe Tabelle), die bei formellen Untersuchungen manchmal nur wenig oder gar keine Beweise für ihre Nützlichkeit erbrachten. Einige der Ergebnisse von Maßnahmen gegen RAS könnten in Wahrheit ein Placebo-Effekt sein. Die Behandlung zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern, die Heilung zu fördern und die Häufigkeit von Ulzerationen zu verringern. ⓘ
Medikamente
Die erste Therapielinie bei aphthöser Stomatitis sind topische Wirkstoffe und keine systemischen Medikamente, wobei topische Kortikosteroide die Hauptbehandlung darstellen. Eine systemische Behandlung ist in der Regel schweren Erkrankungen vorbehalten, da bei vielen dieser Mittel das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen besteht. Eine systematische Überprüfung ergab, dass keine einzelne systemische Intervention wirksam ist. Eine gute Mundhygiene ist wichtig, um eine Sekundärinfektion der Geschwüre zu verhindern. ⓘ
Gelegentlich kann bei Frauen, bei denen die Ulzeration mit dem Menstruationszyklus oder der Antibabypille zusammenhängt, ein Gestagen oder eine Änderung der Verhütungsmethode hilfreich sein. Es wurde auch über den Einsatz einer Nikotinersatztherapie bei Personen berichtet, die nach einem Rauchstopp orale Ulzerationen entwickelt haben. Ein Wiedereinstieg in das Rauchen führt in der Regel nicht zu einer Linderung der Beschwerden. Das Trauma kann verringert werden, indem man raue oder scharfe Lebensmittel vermeidet und die Zähne sorgfältig putzt. Besteht der Verdacht, dass Natriumlaurylsulfat die Ursache ist, kann es sinnvoll sein, Produkte zu meiden, die diese Chemikalie enthalten, um bei einigen Personen ein erneutes Auftreten zu verhindern. Ebenso kann ein Patch-Test darauf hinweisen, dass eine Nahrungsmittelallergie die Ursache ist, und die Ernährung entsprechend angepasst werden. Werden bei Untersuchungen Mangelzustände festgestellt, kann die Behebung des Mangels zum Abklingen der Ulzeration führen. So gibt es zum Beispiel Hinweise darauf, dass eine Vitamin-B12-Supplementierung bei einigen Personen ein erneutes Auftreten verhindern kann. ⓘ
| Medikamente ⓘ | ||
|---|---|---|
| Art des Medikaments | Beabsichtigte Wirkung | Beispiel(e) |
| Topische Abdeckmittel / Barrieren | Schmerzen lindern | Orabase (oft in Kombination mit Triamcinolon). |
| Topische Analgetika / Anästhetika / entzündungshemmende Mittel | Schmerzen lindern | Benzydaminhydrochlorid-Mundspülung oder -Spray, Amlexanox-Paste, viskoses Lidocain, Diclofenac in Hyaluronan. |
| Topische Antiseptika | Beschleunigen die Heilung (verhindern Sekundärinfektionen) | Doxycyclin, Tetracyclin, Minocyclin, Chlorhexidin-Gluconat, Triclosan. |
| Mild wirksame topische Kortikosteroide | Verringern die Entzündung | Hydrocortison-Natriumsuccinat. |
| Topische mittelstarke Kortikosteroide | Verringern die Entzündung | Beclomethasondipropionat-Aerosol, Fluocinonid, Clobetasol, Betamethason-Natriumphosphat, Dexamethason. |
| Systemische Medikamente | Verschiedene, meist zur Modulation der Immunreaktion | Prednisolon, Colchicin, Pentoxifyllin, Azathioprin, Thalidomid, Dapson, Mycophenolatmofetil, Adalimumab, Vitamin B12, Clofazimin, Levamisol, Montelukast, Sulodexid, |
Andere
Die chirurgische Entfernung von aphthösen Geschwüren wurde beschrieben, ist aber eine unwirksame und ungeeignete Behandlung. Silbernitrat wurde auch als chemisches Brennelement verwendet. Abgesehen von den oben beschriebenen herkömmlichen Behandlungsmethoden gibt es zahlreiche Behandlungen von unbewiesener Wirksamkeit, die von pflanzlichen Heilmitteln bis hin zu anderen alternativen Behandlungen reichen, darunter Aloe vera, Myrtus communis, Rosa damascena, Kaliumalaun, Zinksulfat, Nikotin, Polio-Virusimpfstoff und Prostaglandin E2. ⓘ
Prognose
Definitionsgemäß liegt keine schwerwiegende Grunderkrankung vor, und vor allem stellen die Geschwüre weder Mundkrebs dar noch sind sie ansteckend. Aphthen können jedoch erhebliche Beschwerden verursachen. Es gibt ein Spektrum von Schweregraden, wobei die Symptome von einer leichten Belästigung bis hin zu Behinderungen reichen. Aufgrund der Schmerzen beim Essen kann es in schweren Fällen der aphthösen Stomatitis zu einem Gewichtsverlust kommen, weil die Betroffenen nicht mehr essen. In der Regel dauert die Erkrankung mehrere Jahre an, bevor sie im späteren Leben spontan wieder verschwindet. ⓘ
Epidemiologie
Von der aphthösen Stomatitis sind zwischen 5 % und 66 % der Menschen betroffen, wobei in den meisten Bevölkerungsgruppen etwa 20 % der Menschen in gewissem Maße an dieser Krankheit leiden. Damit ist sie die häufigste Erkrankung der Mundschleimhaut. Die aphthöse Stomatitis tritt weltweit auf, ist jedoch in den Industrieländern häufiger anzutreffen. ⓘ
Innerhalb der Länder ist sie in höheren sozioökonomischen Gruppen häufiger anzutreffen. Männer und Frauen sind in gleichem Maße betroffen, und das Höchstalter für den Ausbruch der Krankheit liegt zwischen 10 und 19 Jahren. Bei etwa 80 % der Menschen mit aphthöser Stomatitis tritt die Krankheit erstmals vor dem Alter von 30 Jahren auf. Es gibt Berichte über ethnische Unterschiede. So ist die aphthöse Stomatitis in den Vereinigten Staaten bei Menschen mit weißer Haut dreimal häufiger als bei Menschen mit schwarzer Haut. ⓘ
Geschichte, Gesellschaft und Kultur
"Aphthöse Affektionen" und "aphthöse Ulzerationen" des Mundes werden mehrfach in der Abhandlung "Von den Epidemien" (Teil des hippokratischen Corpus, 4. Jahrhundert v. Chr.) erwähnt, obwohl es wahrscheinlich ist, dass es sich dabei um orale Ulzerationen als Manifestation einer Infektionskrankheit handelte, da sie in epidemieähnlichen Mustern mit gleichzeitigen Symptomen wie Fieber auftreten. ⓘ
Früher dachte man, die aphthöse Stomatitis sei eine Form der rezidivierenden Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus, und einige Ärzte bezeichnen die Krankheit immer noch als "Herpes", obwohl diese Ursache nicht bewiesen ist. ⓘ
Der umgangssprachliche Begriff "canker sore" wird manchmal, vor allem in Nordamerika, verwendet, entweder um diese Erkrankung im Allgemeinen zu beschreiben, oder um sich auf die einzelnen Geschwüre dieser Erkrankung oder auf Mundgeschwüre anderer Ursache zu beziehen. Es wird angenommen, dass der Ursprung des Wortes "canker" von Latein, Altenglisch, Mittelenglisch und Altnordfranzösisch beeinflusst wurde. Im Lateinischen bedeutet Krebs "bösartiger Tumor" oder wörtlich "Krabbe" (in Anlehnung an den Vergleich von aufgeschnittenen Tumoren mit den Gliedmaßen einer Krabbe). Man nimmt an, dass das eng verwandte Wort chancre aus dem Mittelenglischen und dem alten Nordfranzösischen, das heute eher für Syphilis verwendet wird, ebenfalls eine Rolle spielt. Trotz dieser Etymologie handelt es sich bei der aphthösen Stomatitis nicht um eine Form von Krebs, sondern um eine völlig gutartige Erkrankung. ⓘ
Aphthen (Plural Aphthen) ist ein unspezifischer Begriff, der sich auf ein Geschwür im Mund bezieht. Das Wort leitet sich von dem griechischen Wort aphtha ab, das "Ausbruch" oder "Geschwür" bedeutet. Die Läsionen verschiedener anderer oraler Erkrankungen werden manchmal als Aphthen bezeichnet, darunter die Aphthen von Bednar (infizierte, traumatische Geschwüre am harten Gaumen bei Säuglingen), orale Candidose und Maul- und Klauenseuche. Wird der Begriff Aphthen ohne Einschränkung verwendet, bezieht er sich im Allgemeinen auf Läsionen der rezidivierenden aphthösen Stomatitis. Da das Wort Aphthen oft als Synonym für Ulkus verwendet wird, ist der Begriff "aphthöses Ulkus" überflüssig, wird aber nach wie vor häufig verwendet. Stomatitis ist ebenfalls ein unspezifischer Begriff, der sich auf jeden entzündlichen Prozess im Mund bezieht, mit oder ohne orale Ulzeration. Er kann neben der aphthösen Stomatitis viele andere Erkrankungen bezeichnen, z. B. die anguläre Stomatitis. ⓘ
Der derzeit am häufigsten verwendete medizinische Begriff ist "rezidivierende aphthöse Stomatitis" oder einfach "aphthöse Stomatitis". In der Vergangenheit wurden viele verschiedene Bezeichnungen für die rezidivierende aphthöse Stomatitis oder ihre Unterformen verwendet, von denen einige noch immer in Gebrauch sind. Die Mikulicz-Aphthen sind ein Synonym für minor RAS, benannt nach Jan Mikulicz-Radecki. Zu den Synonymen für das große RAS gehören Suttons Ulcus (benannt nach Richard Lightburn Sutton), Suttons Krankheit, Suttons Syndrom und Pariadenitis mucosa necrotica recurrens. Synonyme für die aphthöse Stomatitis als Ganzes sind (rezidivierende) orale Aphthen, (rezidivierende) aphthöse Ulzerationen und (orale) Aphthose. ⓘ
In der traditionellen chinesischen Medizin wird für die Behandlung von Aphthen vor allem die Beseitigung von Hitze und die Stärkung des Yin gefordert. ⓘ
Die Zahnpasta Rembrandt Gentle White enthielt kein Natriumlaurylsulfat und wurde speziell für die Behandlung von Aphthen" beworben. Als der Hersteller Johnson & Johnson das Produkt im Jahr 2014 einstellte, löste dies bei langjährigen Kunden einen Sturm der Entrüstung aus, und die Zahnpasta wurde auf der Auktionswebsite eBay für ein Vielfaches des ursprünglichen Preises verkauft. ⓘ
Ursachen rezidivierender Aphthose
Ursachen (Ätiologie) und Entstehungsmechanismus (Pathogenese) der rezidivierenden Aphthose sind weitgehend unklar. Diskutiert wurden als Auslöser Bakterien, insbesondere Streptokokken, die jedoch als unwahrscheinlich eingestuft wurden. Ebenso wurden Viren als Ursache diskutiert, insbesondere Adenoviren und Herpesviren Typ 1 bis 6, jedoch konnten hier bisher keine Zusammenhänge nachgewiesen werden. ⓘ
Eine Entstehung aufgrund mehrerer Einflussfaktoren, unter anderem genetischer Natur, wird angenommen. Eine familiäre Häufung rezidivierender Aphthen wird bei 30–40 % der Patienten beobachtet. Sicher ist jedoch, dass bei einer bestehenden Zöliakie Gluten ein Auslöser sein kann. ⓘ
Mögliche mit Aphthen in Zusammenhang stehende Faktoren sind: ⓘ
- Verletzungen der Mundschleimhaut
- verminderter Säuregehalt des Magensaftes (Subazidität)
- Veränderungen des Hormonhaushaltes
- Nahrungsdefizite (Vitamin-B12-, Eisen- oder Folsäuremangel)
- verschiedene, vor allem histaminhaltige Nahrungsmittel
- Walnüsse, Haselnüsse, Nussschokolade
- Tomaten
- (Blauschimmel-)Käse
- scharf gewürzte Speisen
- Zitrusfrüchte
- alkoholische Getränke ⓘ
In schweren Fällen können Systemische Erkrankungen wie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Morbus Behçet oder HIV-Infektionen zu Grunde liegen. ⓘ
Es wird keine Verbindung zu Menstruationszyklus, Schwangerschaft oder Menopause gesehen. Stress als Ursache wird seit Jahrzehnten diskutiert und ist mittlerweile als ein Einflussfaktor unter vielen nachgewiesen. Chemische Irritation durch Inhaltsstoffe wie beispielsweise Natriumlaurylsulfat (SLS), das häufig in Zahnpasta enthalten ist, wird als möglicher Auslöser diskutiert. Raucher sind seltener betroffen als Nichtraucher; als eine mögliche Ursache wird die Verhornung der Haut (Hyperkeratose) durch das Rauchen angesehen. ⓘ
Verbreitung
In Deutschland sind 2–10 Prozent der Menschen von Aphthen betroffen. Davon weisen rund 85 Prozent Minor-Aphthen auf, die oft nach wenigen Tagen abheilen und nach wenigen Wochen ganz verschwinden. Major-Aphthen treten seltener auf und heilen erst nach Wochen oder Monaten aus. Betroffen sind alle Altersklassen, wobei Männer seltener zu Aphthenbildung neigen als Frauen. ⓘ
Diagnostik
Die Diagnose der rezidivierenden Aphthose basiert auf Anamnese und klinischem Bild, da spezifische Labortests nicht zur Verfügung stehen. Zur Erkennung zugrunde liegender Erkrankungen (Immunerkrankungen, Infektionen, Mangelzustände) können neben der Krankengeschichte auch verschiedene Laborparameter weiterhelfen. ⓘ