Mundfäule

Stomatitis ⓘ
Ein Säugling mit Stomatitis aufgrund von Kwashiorkor und einem begleitenden Vitamin-B-Mangel.
Fachgebiet	Dermatologie

Stomatitis ist eine Entzündung des Mundes und der Lippen. Sie bezieht sich auf jeden entzündlichen Prozess, der die Schleimhäute von Mund und Lippen betrifft, mit oder ohne orale Ulzeration. ⓘ

Im weitesten Sinne kann die Stomatitis eine Vielzahl unterschiedlicher Ursachen und Erscheinungsformen haben. Häufige Ursachen sind Infektionen, Ernährungsmängel, allergische Reaktionen, Strahlentherapie und viele andere. ⓘ

Wenn sich eine Entzündung des Zahnfleisches und des Mundes im Allgemeinen zeigt, wird manchmal der Begriff Gingivostomatitis verwendet, der jedoch auch als Synonym für herpetische Gingivostomatitis verwendet wird. ⓘ

Der Begriff leitet sich ab vom griechischen stoma (στόμα), was "Mund" bedeutet, und der Endung -itis (-ῖτις), was "Entzündung" bedeutet. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
B00.2	Gingivostomatitis herpetica und Pharyngotonsillitis herpetica
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Mundfäule oder aphthöse Stomatitis (lateinisch Stomatitis aphthosa, Stomatitis herpetica oder genauer Gingivostomatitis herpetica, auch akute infektiöse Gingivostomatitis) ist eine durch das Herpes-Virus „Herpes simplex Typ 1“ (HSV-1) ausgelöste Erkrankung der Mundschleimhaut und des Zahnfleischs. Sie tritt meist bei Kindern zwischen 10 Monaten und 3 Jahren als Erstinfektion des Virus auf, vereinzelt jedoch auch im Erwachsenenalter. In der aktuellen Klassifikation der Parodontalerkrankungen wird sie bei den nicht durch Plaque induzierten gingivalen Erkrankungen eingeordnet. Das Krankheitsbild kann dem einer Aphthe entsprechen. ⓘ

Ursachen

Nährstoffmangel

Mangelernährung (falsche Nahrungsaufnahme) oder Malabsorption (schlechte Aufnahme von Nährstoffen in den Körper) können zu Nährstoffmangelzuständen führen, von denen mehrere zu Stomatitis führen können. So kann sich beispielsweise ein Mangel an Eisen, Vitamin B2 (Riboflavin), Vitamin B3 (Niacin), Vitamin B6 (Pyridoxin), Vitamin B9 (Folsäure) oder Vitamin B12 (Cobalamin) als Stomatitis manifestieren. Eisen ist für die Hochregulierung von Transkriptionselementen für die Zellreplikation und -reparatur erforderlich. Eisenmangel kann zu einer genetischen Herabregulierung dieser Elemente führen, was eine ineffektive Reparatur und Regeneration von Epithelzellen, insbesondere im Mund und an den Lippen, zur Folge hat. Viele Erkrankungen, die zu einer Malabsorption führen, können einen Mangel verursachen, der wiederum Stomatitis auslöst. Beispiele sind die tropische Sprue. ⓘ

Aphthöse Stomatitis

Aphthöse Stomatitis (Mundgeschwüre) ist das wiederkehrende Auftreten von Mundgeschwüren bei ansonsten gesunden Menschen. Die Ursache ist noch nicht vollständig geklärt, aber man geht davon aus, dass es sich um eine durch T-Zellen vermittelte Immunreaktion handelt, die durch eine Vielzahl von Faktoren ausgelöst wird. Die einzelnen Geschwüre (Aphthen) treten in regelmäßigen Abständen auf und heilen vollständig ab, obwohl bei schwereren Formen neue Geschwüre in anderen Teilen des Mundes auftreten können, bevor die alten abgeheilt sind. Die aphthöse Stomatitis ist eine der häufigsten Erkrankungen der Mundschleimhaut. Man geht davon aus, dass etwa 20 % der Allgemeinbevölkerung davon betroffen sind. Die Symptome reichen von geringfügigen Beschwerden bis hin zu Beeinträchtigungen beim Essen, Schlucken und Sprechen, und bei schweren Formen kann es zu Gewichtsverlust kommen. Es gibt keine Heilung für die aphthöse Stomatitis, und die Therapien zielen darauf ab, die Schmerzen zu lindern, die Entzündung zu reduzieren und die Heilung der Geschwüre zu fördern, aber es gibt nur wenige Beweise für die Wirksamkeit der verwendeten Behandlungen. ⓘ

Anguläre Stomatitis

Die Entzündung der Lippenecken wird als anguläre Stomatitis oder anguläre Cheilitis bezeichnet. Bei Kindern ist eine häufige Ursache wiederholtes Lippenbelecken, und bei Erwachsenen kann sie ein Anzeichen für eine zugrunde liegende Eisenmangelanämie oder einen Vitamin-B-Mangel sein (z. B. B₂-Riboflavin, B₉-Folat oder B₁₂-Cobalamin, was wiederum auf eine schlechte Ernährung oder eine Unterernährung wie Zöliakie hinweisen kann). ⓘ

Eine anguläre Cheilitis kann auch dadurch verursacht werden, dass die Kiefer eines Patienten in Ruhe aufgrund von Zahnlosigkeit oder Zahnabnutzung "übermäßig geschlossen" sind, so dass die Kiefer enger zusammenstehen, als wenn das Gebiss vollständig/unversehrt wäre. Dadurch entstehen Hautfalten um den Mundwinkel, die durch den Speichel feucht gehalten werden, was wiederum eine Infektion begünstigt, meist durch Candida albicans oder ähnliche Arten. Die Behandlung umfasst in der Regel die Verabreichung von Nystatin oder ähnlichen Antimykotika zur örtlichen Anwendung. Eine weitere Behandlung kann darin bestehen, die Kieferrelation durch eine zahnärztliche Behandlung zu korrigieren (z. B. durch Zahnersatz oder Okklusionsanpassung). ⓘ

Prothesenbedingte Stomatitis

Dies ist eine häufige Erkrankung bei Prothesenträgern. Sie zeigt sich als gerötete, aber schmerzlose Schleimhaut unter der Prothese. In 90 % der Fälle handelt es sich um eine Candida-Spezies und damit um die häufigste Form der oralen Candidose. Die Behandlung erfolgt durch antimykotische Medikamente und eine verbesserte Zahnhygiene, z. B. indem die Prothese nicht während des Schlafs getragen wird. ⓘ

Allergische Kontaktstomatitis

Die allergische Kontaktstomatitis (auch "allergische Gingivostomatitis" oder "allergische Kontaktgingivostomatitis" genannt) ist eine (verzögerte) Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV, die bei anfälligen Atopikern auftritt, wenn Allergene in die Haut oder Schleimhaut eindringen. ⓘ

Die Allergene, die je nach Person unterschiedlich sein können, verbinden sich mit Epithelproteinen und bilden Haptene, die an Langerhans-Zellen in der Schleimhaut binden, die ihrerseits das Antigen auf ihrer Oberfläche den T-Lymphozyten präsentieren, die dadurch für das Antigen sensibilisiert werden und viele spezifische Klone bilden. Wenn das spezifische Antigen ein zweites Mal auftritt, wird an der Expositionsstelle eine Entzündungsreaktion ausgelöst. Die allergische Kontaktstomatitis tritt seltener auf als die allergische Kontaktdermatitis, da der Mund mit Speichel bedeckt ist, der die Antigene abwäscht und als Barriere wirkt. Die Mundschleimhaut ist außerdem stärker durchblutet als die Haut, was bedeutet, dass Antigene durch den Blutkreislauf schneller abtransportiert werden. Schließlich gibt es in der Mundschleimhaut wesentlich weniger Keratin, so dass die Wahrscheinlichkeit, dass sich Haptene bilden, geringer ist. ⓘ

Die allergische Kontaktstomatitis tritt als unspezifische Entzündung auf, so dass sie mit einer chronischen körperlichen Reizung verwechselt werden kann. Es kann zu Brennen oder Wundsein im Mund und Geschwüren kommen. Eine chronische Exposition gegenüber dem Allergen kann zu einer lichenoiden Läsion führen. Es kann auch eine Plasmazell-Gingivitis auftreten, die von Glossitis und Cheilitis begleitet sein kann. ⓘ

Patch-Test ⓘ

Zu den Allergenen, die bei manchen Menschen eine allergische Kontaktstomatitis auslösen können, gehören Zimtaldehyd, Balsam von Peru, Pfefferminze, Quecksilber, Gold, Pyrophosphate, Zinkcitrat, freies Acrylmonomer, Nickel, Fluorid und Natriumlaurylsulfat. Diese Allergene können aus vielen Quellen stammen, darunter verschiedene Lebensmittel und Getränke, Kaugummi, Zahnpasta, Mundwasser, Zahnseide, Zahnfüllungen, Zahnersatz, kieferorthopädische Bänder oder Drähte und viele andere Quellen. Wenn die Substanz, die das Allergen enthält, mit den Lippen in Berührung kommt, kann eine allergische Kontaktcheilitis zusammen mit einer allergischen Kontaktstomatitis auftreten. ⓘ

Die Diagnose wird durch einen Patch-Test bestätigt, und die Behandlung besteht in der Vermeidung des Kontakts mit dem Allergen. ⓘ

Migratorische Stomatitis

Die migratorische Stomatitis (oder geografische Stomatitis) ist eine atypische Form einer Erkrankung, die normalerweise auf der Zunge auftritt und als geografische Zunge bezeichnet wird. Die geografische Zunge wird so genannt, weil es atrophische, erythematöse Bereiche der Depapillation gibt, die im Laufe der Zeit wandern und ein kartenähnliches Aussehen haben. ⓘ

Bei der migratorischen Stomatitis können neben der Zunge auch andere Schleimhautareale im Mund, wie die ventrale Oberfläche (Unterseite) der Zunge, die Wangenschleimhaut, die Lippenschleimhaut, der weiche Gaumen oder der Mundboden von identischen Läsionen betroffen sein. Abgesehen davon, dass sie nicht auf die Zunge beschränkt ist, ist die migratorische Stomatitis in jeder Hinsicht mit der geografischen Zunge identisch. Ein weiteres Synonym für die geografische Zunge, das den Begriff Stomatitis verwendet, ist "Stomatitis areata migrans". ⓘ

Herpetische Gingivostomatitis

Herpetische Stomatitis (herpetische Gingivostomatitis) ⓘ

Hierbei handelt es sich um eine Entzündung der Mundhöhle, die durch das Herpes-simplex-Virus verursacht wird. ⓘ

Bestrahlung und Chemotherapie

Eine Stomatitis kann auch durch eine Chemotherapie oder eine Strahlentherapie im Mund-Rachen-Raum verursacht werden. Der Begriff Mukositis wird manchmal synonym mit Stomatitis verwendet, doch bezieht sich ersterer in der Regel auf Schleimhautreaktionen auf eine Strahlen- oder Chemotherapie und kann überall im Magen-Darm-Trakt und nicht nur im Mund auftreten. ⓘ

Nekrotisierende ulzerierende Gingivostomatitis

Der Begriff nekrotisierende ulzerative Gingivostomatitis wird manchmal als Synonym für die nekrotisierende Parodontalerkrankung verwendet, die üblicherweise als nekrotisierende ulzerative Gingivitis bezeichnet wird, oder für eine schwerere Form (auch als nekrotisierende Stomatitis bezeichnet). Manchmal wird auch der Begriff nekrotisierende Gingivostomatitis verwendet. ⓘ

Stomatitis nicotina

Diese auch als Rauchergaumen-Keratose bezeichnete Erkrankung kann bei Rauchern, insbesondere bei Pfeifenrauchern, auftreten. Der Gaumen erscheint trocken und rissig und ist durch die Keratose weiß. Die kleinen Speicheldrüsen erscheinen als kleine, rote und geschwollene Beulen. Es handelt sich nicht um einen prämalignen Zustand, und das Erscheinungsbild kehrt sich um, wenn das Rauchen eingestellt wird. ⓘ

Chronische Stomatitis ulcerosa

Die chronische ulzerative Stomatitis ist eine Erkrankung mit spezifischen immunpathologischen Merkmalen, die erstmals 1990 beschrieben wurde. Sie ist durch Erosionen und Ulzerationen gekennzeichnet, die rezidivieren und remittieren. Die Läsionen befinden sich auf der Wangenschleimhaut (Innenseite der Wangen) oder auf der Gingiva (Zahnfleisch). Bei der Biopsie ähnelt die Erkrankung dem Lichen planus oralis. ⓘ

Die Diagnose wird durch die mikroskopische Untersuchung des Biopsiegewebes gestellt: Die direkte Immunfluoreszenz kann das Vorhandensein von antinukleären Antikörpern zeigen, die spezifisch gegen die ΔNp63α-Form des p63-Proteins gerichtet sind, das normalerweise in der Basalschicht des geschichteten Epithels exprimiert wird. Eine Behandlung mit Hydroxychloroquin kann wirksam sein. ⓘ

Plasmazell-Gingivostomatitis

Begriffe wie Plasmazell-Gingivostomatitis, atypische Gingivostomatitis und idiopathische Gingivostomatitis sind manchmal ein Synonym für Plasmazell-Gingivitis oder beziehen sich speziell auf eine schwere Form der Plasmazell-Gingivitis. ⓘ

Andere Formen der Stomatitis

• Periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis und Adenitis (PFAPA-Syndrom) - tritt bei Kindern auf.
• Urämische Stomatitis - eine seltene Form der Stomatitis, die bei Nierenversagen auftritt.
• Pyostomatitis vegetans
• Bovine papulöse Stomatitis ⓘ

Übertragungsweg

Die Ansteckung erfolgt meist über den Speichel infizierter Personen durch die gemeinsame Benutzung von Besteck u. ä. oder durch körperlichen Kontakt. Etwa 90 % der Menschen tragen das Virus in sich, wobei allerdings nur etwa ein Drittel der infizierten Personen daran erkrankt. Das Virus wird meist aktiv, wenn das Immunsystem durch anderweitige Krankheiten oder auch psychische Faktoren geschwächt ist. Es können dann Herpesbläschen an der Lippe oder im Mund auftreten. ⓘ

Bei Kindern, bei denen das Virus zum ersten Mal aktiv wird, kann es als typische Mundfäule auftreten. Spätere Erkrankungen erfolgen an anderer Stelle, z. B. als Lippenbläschen oder in der Mund- und Nasenschleimhaut. ⓘ

Krankheitsbild

Herpesinfektion des Gaumens ⓘ

Die Krankheit beginnt meist mit recht hohem, bis zu fünf Tagen andauerndem Fieber. Nach zwei bis drei Tagen beginnt das Zahnfleisch anzuschwellen, zunächst bestehen jedoch noch keine Schmerzen. Später greift die Entzündung meist auch auf die Innenseiten der Mundhöhle über, hauptsächlich betroffen ist hierbei der Gaumen, die Zunge und eventuell die Lippen. Hinzu kommt, dass sich die Papillen der Zunge (Zungenwärzchen, lat. Papillae linguales) entzünden und als kleine, weiße Punkte erscheinen. Dies ist mit stark brennendem Schmerz verbunden, sodass Nahrungsaufnahme nur noch bedingt möglich ist. Das geschwollene Zahnfleisch ist von blutroter Farbe und blutet eventuell auch leicht. Die Halslymphknoten sind angeschwollen, der Speichelfluss vermehrt; typisch ist ein starker, säuerlicher Mundgeruch. Nach etwa einer Woche trocknen die Bläschen ein und die wunden Stellen heilen ohne Narbenbildung ab. Erst dann kann das Virus nicht mehr übertragen werden. ⓘ

Von den zahlreichen Bläschen, dem entzündeten Mundinnenraum und dem geschwollenen Zahnfleisch geht ein andauernder, starker Schmerz aus. Besonders starken, akuten Schmerz verursacht der Kontakt mit scheuernden, harten Materialien (z. B. trockene Backwaren) sowie Scharfes, Heißes oder Saures. Auch Salz brennt in den offenen Wunden. Dadurch wird die Aufnahme von Nahrung erheblich erschwert, was zur Verweigerung von Nahrung und auch Trinken führen kann. Durch den Schmerz ist das Sprechen erschwert, weil beim Sprechen betroffene Stellen mit der Zunge angeschlagen werden müssen. ⓘ

Komplikationen sind selten; bei Neugeborenen in den ersten zwei Wochen kann die Erstinfektion mit dem Herpesvirus jedoch einen schwereren Verlauf nehmen und zu einer Herpes-Encephalitis (hämorrhagisch nekrotisierende Entzündung des Gehirns) führen. Am Auge kann das Virus die Hornhaut schädigen. ⓘ

Differentialdiagnose

• Wenn kein Befall des Rachenrings vorliegt, handelt es sich um eine bakteriell bedingte Gingivostomatitis.
• Habituelle Aphthen sind normalerweise nicht behandlungsbedürftig. Nur bei stärkeren subjektiven Beschwerden ist eine symptomatische Therapie angezeigt.
• Stomatitis Plaut-Vincenti (auch: Stomatitis ulceromembranacea; akute nekrotisierende ulzerierende Gingivitis (ANUG)) ist eine bakterielle Zahnfleischentzündung, deren Behandlung entsprechend der Angina Plaut-Vincent mit Penicillin oder einem Penicillinabkömmling behandelt wird.
• Morbus Behçet, eine immunologische Erkrankung, zu deren Symptomen unter vielem anderen auch orale Aphthen gehören. ⓘ

Behandlung

Die Therapie ist in den allermeisten Fällen rein symptomatisch, d. h., man bekämpft die Symptome, nicht die Ursache. ⓘ

Die Beseitigung der Schmerzen ist mit lokal wirksamen Schmerzmitteln, etwa betäubenden Gels/Cremes mit dem Wirkstoff Lidocain oder einer Glucose-Lösung möglich. Bestehendes Fieber kann symptomatisch mit Paracetamol oder Ibuprofen, meist in Form von Suppositorien, gesenkt werden, die ebenfalls analgetisch wirken. ⓘ

Die medikamentöse Therapie kann durch die Gabe von gekühlten Getränken wie Kamillentee, klarem Wasser oder Milch ergänzt werden. Auch die Speisen sollten am besten gekühlt, mild und weich sein. Hier bieten sich Eiscreme, Pudding oder Joghurt, Nudeln, Reis, Milch- oder Gemüsebreie an. Ungeeignet sind scharfe, heiße oder saure Nahrungsmittel wie Tomatensauce, Obstsäfte u. ä. Sehr trockene Speisen wie Kekse, Zwieback oder Semmeln scheuern sehr schmerzhaft am wunden Zahnfleisch und den entzündeten Stellen. ⓘ

Eine Therapie mit dem antiviralen Medikament Aciclovir kann in Einzelfällen den Heilerfolg beschleunigen, wird jedoch nicht für alle erkrankten Kinder im DGPI-Handbuch empfohlen. ⓘ

Ein erkranktes Kind sollte bis zur vollständigen Abheilung im Hause bleiben. ⓘ

Vorbeugung

Durch die weite Verbreitung des Virus gibt es keine reelle Chance, dem Erreger aus dem Weg zu gehen. An akutem Herpes erkrankte Eltern sollten Schnuller u. ä. nicht in den Mund nehmen. Eine Impfung gibt es nicht. ⓘ

Für Kindergärten und Schulen gibt es keine besonderen Regeln; vor allem bei Kinderkrippen wird jedoch empfohlen, das Kind während der Erkrankung zu Hause zu lassen. ⓘ