Rhabdomyolyse
| Rhabdomyolyse ⓘ | |
|---|---|
 | |
| Urin einer Person mit Rhabdomyolyse, der die charakteristische braune Verfärbung als Folge der Myoglobinurie aufweist | |
| Aussprache |
|
| Fachgebiet | Medizinische Intensivpflege, Nephrologie |
| Symptome | Muskelschmerzen, Schwäche, Erbrechen, Verwirrung, teefarbener Urin, unregelmäßiger Herzschlag |
| Komplikationen | Nierenversagen, hoher Kaliumspiegel im Blut, niedriger Kalziumspiegel im Blut, disseminierte intravasale Gerinnung, Kompartmentsyndrom |
| Ursachen | Quetschungen, anstrengende Übungen, Medikamente, Drogenkonsum, bestimmte Infektionen |
| Diagnostische Methode | Bluttest (Kreatinkinase), Urinteststreifen |
| Behandlung | Intravenöse Flüssigkeit, Dialyse, Hämofiltration |
| Häufigkeit | 26.000 pro Jahr (USA) |
Rhabdomyolyse ist ein Zustand, bei dem sich geschädigte Skelettmuskeln schnell abbauen. Zu den Symptomen gehören Muskelschmerzen, Schwäche, Erbrechen und Verwirrung. Es kann zu teefarbenem Urin oder unregelmäßigem Herzschlag kommen. Einige der Muskelabbauprodukte, wie z. B. das Protein Myoglobin, sind schädlich für die Nieren und können zu Nierenversagen führen. ⓘ
Die Muskelschädigung ist meist die Folge einer Quetschverletzung, anstrengender körperlicher Betätigung, von Medikamenten oder Drogenkonsum. Andere Ursachen sind Infektionen, elektrische Verletzungen, Hitzschlag, längere Ruhigstellung, mangelnde Durchblutung einer Gliedmaße oder Schlangenbisse. Statine (verschreibungspflichtige Medikamente zur Senkung des Cholesterinspiegels) stellen ein geringes Risiko dar. Manche Menschen haben vererbte Muskelkrankheiten, die das Risiko einer Rhabdomyolyse erhöhen. Die Diagnose wird durch einen Urinteststreifen gestützt, der positiv für "Blut" ist, aber der Urin enthält keine roten Blutkörperchen, wenn er mit einem Mikroskop untersucht wird. Bluttests zeigen eine Kreatinkinase-Aktivität von mehr als 1.000 U/L, wobei eine schwere Erkrankung über 5.000-15.000 U/L liegt. ⓘ
Die wichtigste Behandlungsmethode ist die Verabreichung großer Mengen an intravenöser Flüssigkeit. In schwereren Fällen kann auch eine Dialyse oder Hämofiltration durchgeführt werden. Sobald die Urinausscheidung hergestellt ist, werden häufig Natriumbicarbonat und Mannitol eingesetzt, die jedoch kaum belegt sind. Bei frühzeitiger Behandlung sind die Ergebnisse im Allgemeinen gut. Zu den Komplikationen können ein hoher Kaliumspiegel im Blut, ein niedriger Kalziumspiegel im Blut, eine disseminierte intravasale Gerinnung und ein Kompartmentsyndrom gehören. ⓘ
Eine Rhabdomyolyse tritt in den Vereinigten Staaten jährlich bei etwa 26.000 Menschen auf. Die Erkrankung wurde zwar im Laufe der Geschichte immer wieder beschrieben, doch die erste moderne Beschreibung erfolgte 1908 nach einem Erdbeben. Wichtige Erkenntnisse über den Mechanismus wurden während des Blitzkriegs in London im Jahr 1941 gewonnen. Die Rhabdomyolyse ist ein bedeutendes Problem für Erdbebenopfer, und bei den Hilfsaktionen nach solchen Katastrophen werden häufig medizinische Teams eingesetzt, die für die Behandlung von Überlebenden mit Rhabdomyolyse ausgerüstet sind. ⓘ
| Klassifikation nach ICD-10 ⓘ | |
|---|---|
| M62.89 | Sonstige näher bezeichnete Muskelkrankheiten, nicht näher bezeichnete Lokalisationen |
| T79.6 | Traumatische Muskelischämie |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Mit Rhabdomyolyse (altgriechisch rhabdos – „Stab“) wird in der Medizin die Auflösung quergestreifter Muskelfasern bezeichnet. Dazu gehören die Skelettmuskulatur sowie Herzmuskulatur und Zwerchfell. ⓘ
Anzeichen und Symptome
Die Symptome der Rhabdomyolyse hängen von ihrem Schweregrad ab und davon, ob sich ein Nierenversagen entwickelt. Mildere Formen verursachen möglicherweise keine Muskelsymptome, und die Diagnose basiert auf abnormalen Bluttests im Zusammenhang mit anderen Problemen. Eine schwerere Rhabdomyolyse ist durch Muskelschmerzen, Empfindlichkeit, Schwäche und Schwellung der betroffenen Muskeln gekennzeichnet. Wenn die Schwellung sehr schnell auftritt, wie es bei einer Quetschverletzung der Fall sein kann, nachdem eine Person unter schweren, eingestürzten Trümmern befreit wurde, kann die Bewegung von Flüssigkeit aus dem Blutkreislauf in den geschädigten Muskel zu niedrigem Blutdruck und Schock führen. Andere Symptome sind unspezifisch und resultieren entweder aus den Folgen des Muskelgewebeabbaus oder aus dem Zustand, der ursprünglich zum Muskelabbau geführt hat. Die Freisetzung von Bestandteilen des Muskelgewebes in den Blutkreislauf verursacht Elektrolytstörungen, die zu Übelkeit, Erbrechen, Verwirrung, Koma oder abnormaler Herzfrequenz und abnormalem Herzrhythmus führen können. Der Urin kann aufgrund des vorhandenen Myoglobins dunkel sein und wird oft als "teefarben" beschrieben. Eine Schädigung der Nieren kann zu einer verminderten oder fehlenden Urinproduktion führen, in der Regel 12 bis 24 Stunden nach der ersten Muskelschädigung. ⓘ
Die Schwellung des geschädigten Muskels führt gelegentlich zu einem Kompartmentsyndrom, d. h. zur Kompression von umliegendem Gewebe wie Nerven und Blutgefäßen im selben Faszienkompartiment, was zum Verlust der Blutversorgung und zur Schädigung oder zum Funktionsverlust der von diesen Strukturen versorgten Körperteile führt. Zu den Symptomen dieser Komplikation gehören Schmerzen oder eine verminderte Empfindung in der betroffenen Gliedmaße. Eine zweite anerkannte Komplikation ist die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), eine schwere Störung der Blutgerinnung, die zu unkontrollierbaren Blutungen führen kann. ⓘ
Ursachen
Jede Form der Muskelschädigung von ausreichendem Schweregrad kann eine Rhabdomyolyse verursachen. Bei einer Person können mehrere Ursachen gleichzeitig vorliegen. Einige haben eine zugrunde liegende Muskelerkrankung, die in der Regel erblich bedingt ist und sie anfälliger für Rhabdomyolyse macht. ⓘ
| Typ | Ursachen ⓘ |
|---|---|
| Belastungsabhängig | Extreme körperliche Anstrengung (insbesondere bei schlechter Flüssigkeitszufuhr), Delirium tremens (Alkoholentzug), Tetanus, anhaltende Krampfanfälle oder Status epilepticus |
| Quetschung | Quetschsyndrom, Explosionsverletzung, Autounfall, körperliche Folter oder Misshandlung oder Fixierung wie nach einem Schlaganfall, aufgrund einer Alkoholvergiftung oder bei einer langwierigen Operation |
| Blutzufuhr | Arterielle Thrombose (Blutgerinnsel, die sich an Ort und Stelle bilden) oder Embolie (Gerinnsel oder andere Ablagerungen aus anderen Körperteilen), Abklemmen einer Arterie während einer Operation |
| Stoffwechsel | Hyperglykämischer, hyperosmolarer Zustand, Hyper- und Hyponatriämie (erhöhter oder erniedrigter Natriumspiegel im Blut), Hypokaliämie (niedriger Kaliumspiegel), Hypokalzämie (niedriger Kalziumspiegel), Hypophosphatämie (niedriger Phosphatspiegel), Ketoazidose (z. B. bei diabetischer Ketoazidose) oder Hypothyreose (abnorm niedrige Schilddrüsenfunktion) |
| Körpertemperatur | Hyperthermie (hohe Körpertemperatur) und Hitzekrankheit, Hypothermie (sehr niedrige Körpertemperatur) |
| Medikamente und Gifte | Viele Medikamente erhöhen das Risiko einer Rhabdomyolyse. Die wichtigsten davon sind:
Gifte, die mit Rhabdomyolyse in Verbindung gebracht werden, sind Schwermetalle und Gift von Insekten oder Schlangen. Schierling kann eine Rhabdomyolyse verursachen, entweder direkt oder nach dem Verzehr von Wachteln, die ihn gefressen haben. Pilze wie Russula subnigricans und Tricholoma equestre sind als Verursacher von Rhabdomyolyse bekannt. Die Haff-Krankheit ist eine Rhabdomyolyse nach dem Verzehr von Fisch; eine toxische Ursache wird vermutet, ist aber nicht nachgewiesen. Freizeitdrogen, einschließlich Alkohol, Amphetamin, Kokain, Heroin, Ketamin und MDMA (Ecstasy) |
| Infektion | Coxsackie-Virus, Influenza-A- und Influenza-B-Virus, Epstein-Barr-Virus, primäre HIV-Infektion, Plasmodium falciparum (Malaria), Herpesviren, Legionella pneumophila und Salmonellen |
| Entzündungen | Autoimmune Muskelschäden: Polymyositis, Dermatomyositis |
Genetische Veranlagung
Wiederkehrende Rhabdomyolyse kann durch intrinsische Muskelenzymdefekte verursacht werden, die in der Regel vererbt werden und häufig in der Kindheit auftreten. Bei vielen strukturellen Muskelerkrankungen kommt es zu Rhabdomyolyse-Episoden, die durch körperliche Anstrengung, Vollnarkose oder eine der anderen oben genannten Ursachen für Rhabdomyolyse ausgelöst werden. Die meisten Rhabdomyolysen bei Kindern werden durch erbliche Muskelerkrankungen und Infektionen verursacht. ⓘ
Die folgenden erblich bedingten Störungen der Energieversorgung der Muskeln können eine wiederkehrende und in der Regel unter Anstrengung auftretende Rhabdomyolyse verursachen:
- Glykolyse- und Glykogenolyse-Defekte: McArdle-Krankheit, Phosphofructokinase-Mangel, Glykogenspeicherkrankheiten VIII, IX, X und XI
- Lipidstoffwechseldefekte: Carnitin-Palmitoyltransferase I und II-Mangel, Mangel an Subtypen der Acyl-CoA-Dehydrogenase (LCAD, SCAD, MCAD, VLCAD, 3-Hydroxyacyl-Coenzym-A-Dehydrogenase-Mangel), Thiolase-Mangel
- Mitochondriale Myopathien: Mangel an Succinat-Dehydrogenase, Cytochrom-C-Oxidase und Coenzym Q10
- Andere: Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Myoadenylatdeaminase-Mangel und Muskeldystrophien ⓘ
Traumatisch oder durch Einwirkung von außen
- Verletzungen, wobei nach einem Unfall verletzte Muskelfasern eliminiert werden (z. B. Crush-Syndrom)
- Elektroschock
- Nach Operationen
- Nach Krampfanfällen
- Compartment-Syndrom
- Durch langes Liegen
- Nach intensivem Training wie z. B. CrossFit, Body Building oder Cycling/Spinning, insbesondere bei Anfängern oder nach längerer Trainingspause. Speziell beim EMS-Training kommt es, unsachgemäß angewendet, schnell zu erhöhten Creatin-Kinase-Werten im Blut. ⓘ
Nichttraumatische Ursachen
- Medikamente/Drogen, z. B. Neuroleptika (siehe auch Malignes Neuroleptisches Syndrom), Präparate zur Cholesterinsenkung (Statine, z. B. Cerivastatin), Schlafmittelvergiftungen, Tokolytika (z. B. Ritodrin), Isotretinoin, Propofol, Kokain
- Maligne Hyperthermie
- Hitzschlag
- Alkoholexzesse
- Infektiös, vor allem durch Virusinfektionen
- Elektrolytstörung
- Muskelentzündungen
- Stoffwechselstörungen, z. B. Myophosphorylase-Defizit (McArdle-Krankheit), Carnitin Palmityltransferase 2 (CPT 2)-Mangel
- Autoimmunerkrankungen
- Endokrinopathien
- Sichelzellkrisen
- Gasbrand
- Schlangengifte
- Pilzgifte, z. B. Grünling (Tricholoma equestre)
- Coturnismus (Wachtelvergiftung) ⓘ
Mechanismus
Die Schädigung der Skelettmuskulatur kann verschiedene Formen annehmen. Quetschungen und andere physische Verletzungen schädigen die Muskelzellen direkt oder beeinträchtigen die Blutversorgung, während nicht-physische Ursachen den Stoffwechsel der Muskelzellen beeinträchtigen. Bei einer Schädigung füllt sich das Muskelgewebe rasch mit Flüssigkeit aus dem Blutkreislauf, einschließlich Natriumionen. Die Schwellung selbst kann zur Zerstörung von Muskelzellen führen, aber die Zellen, die überleben, sind verschiedenen Störungen ausgesetzt, die zu einem Anstieg der intrazellulären Kalziumionen führen; die Anhäufung von Kalzium außerhalb des sarkoplasmatischen Retikulums führt zu einer kontinuierlichen Muskelkontraktion und zur Erschöpfung von ATP, dem Hauptenergieträger in der Zelle. Die ATP-Erschöpfung kann ihrerseits zu einem unkontrollierten Kalziumeinstrom führen. Die anhaltende Kontraktion der Muskelzelle führt zum Abbau der intrazellulären Proteine und zum Zerfall der Zelle. ⓘ
Neutrophile Granulozyten - die häufigste Art von weißen Blutkörperchen - dringen in das Muskelgewebe ein, erzeugen eine Entzündungsreaktion und setzen reaktive Sauerstoffspezies frei, insbesondere nach Quetschungen. Das Quetschungssyndrom kann auch eine Reperfusionsverletzung verursachen, wenn der Blutfluss zum dekomprimierten Muskel plötzlich wiederhergestellt wird. ⓘ
Der geschwollene, entzündete Muskel kann direkt auf Strukturen im selben Faszienkompartiment drücken und ein Kompartmentsyndrom verursachen. Die Schwellung kann auch die Blutzufuhr zu diesem Bereich weiter beeinträchtigen. Schließlich geben die zerstörten Muskelzellen Kalium- und Phosphationen, das hämathaltige Protein Myoglobin, das Enzym Kreatinkinase und Harnsäure (ein Abbauprodukt der Purine aus der DNA) ins Blut ab. Die Aktivierung des Gerinnungssystems kann eine disseminierte intravasale Gerinnung auslösen. Hohe Kaliumwerte können zu potenziell tödlichen Störungen des Herzrhythmus führen. Phosphat bindet Kalzium aus dem Blutkreislauf, was zu niedrigen Kalziumspiegeln im Blut führt. ⓘ
Die Rhabdomyolyse kann über mehrere Mechanismen zu Nierenversagen führen. Der wichtigste ist die Ansammlung von Myoglobin in den Nierentubuli. Normalerweise bindet das Blutprotein Haptoglobin das zirkulierende Myoglobin und andere hämhaltige Substanzen, doch bei der Rhabdomyolyse übersteigt die Myoglobinmenge die Bindungskapazität des Haptoglobins. Myoglobinurie, d. h. das Vorhandensein von Myoglobin im Urin, tritt auf, wenn der Plasmaspiegel 0,5-1,5 mg/dl übersteigt; sobald der Plasmaspiegel 100 mg/dl erreicht, reicht die Konzentration im Urin aus, um ihn sichtbar zu verfärben, was der Zerstörung von etwa 200 Gramm Muskeln entspricht. Da die Nieren mehr Wasser aus dem Filtrat resorbieren, interagiert Myoglobin mit dem Tamm-Horsfall-Protein im Nephron und bildet Ablagerungen (feste Aggregate), die den normalen Flüssigkeitsfluss behindern; der Zustand wird durch hohe Harnsäurekonzentrationen und eine Übersäuerung des Filtrats, die die Ablagerungsbildung verstärken, noch verschlimmert. Das aus dem Häm freigesetzte Eisen erzeugt reaktive Sauerstoffspezies, die die Nierenzellen schädigen. Neben der Myoglobinurie tragen zwei weitere Mechanismen zur Nierenschädigung bei: Ein niedriger Blutdruck führt zu einer Verengung der Blutgefäße und damit zu einer relativen Minderdurchblutung der Niere, und schließlich kann die Harnsäure Kristalle in den Nierentubuli bilden und diese verstopfen. Zusammen führen diese Prozesse zu einer akuten tubulären Nekrose, der Zerstörung der Zellen der Tubuli. Die glomeruläre Filtrationsrate sinkt und die Niere ist nicht mehr in der Lage, ihre normalen Ausscheidungsfunktionen zu erfüllen. Dadurch wird die Elektrolytregulation gestört, was zu einem weiteren Anstieg des Kaliumspiegels führt, und die Vitamin-D-Verarbeitung wird gestört, was den niedrigen Kalziumspiegel weiter verschlechtert. ⓘ
Diagnose
Die Diagnose Rhabdomyolyse kann bei allen Personen gestellt werden, die ein Trauma, eine Quetschung oder eine längere Ruhigstellung erlitten haben. Sie kann aber auch zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund einer Verschlechterung der Nierenfunktion (abnorm erhöhte oder steigende Kreatinin- und Harnstoffwerte, sinkende Urinausscheidung) oder einer rötlich-braunen Verfärbung des Urins festgestellt werden. ⓘ
Allgemeine Untersuchungen
Der zuverlässigste Test für die Diagnose einer Rhabdomyolyse ist der Kreatinkinase (CK)-Wert im Blut. Dieses Enzym wird von geschädigten Muskeln freigesetzt, und Werte über 1000 U/L (das Fünffache der oberen Normgrenze (ULN)) weisen auf eine Rhabdomyolyse hin. Mehr als 5.000 U/L weisen auf eine schwere Erkrankung hin, aber je nach Ausmaß der Rhabdomyolyse sind Konzentrationen von bis zu 100.000 U/l nicht ungewöhnlich. Die CK-Konzentrationen steigen 12 Stunden nach der ursprünglichen Muskelverletzung stetig an, bleiben 1-3 Tage lang erhöht und fallen dann allmählich ab. Anfangs- und Spitzenwerte der CK stehen in einem linearen Verhältnis zum Risiko eines akuten Nierenversagens: Je höher die CK, desto wahrscheinlicher ist das Auftreten eines Nierenschadens. Es gibt keine spezifische CK-Konzentration, oberhalb derer definitiv eine Nierenschädigung auftritt; Konzentrationen unter 20.000 U/l sind wahrscheinlich nicht mit einem Risiko für eine Nierenschädigung verbunden, es sei denn, es gibt andere Risikofaktoren, die dazu beitragen. Leichte Erhöhungen ohne Nierenschädigung werden als "Hyper-CKämie" bezeichnet. Myoglobin hat eine kurze Halbwertszeit und ist daher als diagnostischer Test in späteren Stadien weniger nützlich. Der Nachweis von Myoglobin im Blut oder Urin ist mit einem höheren Risiko einer Nierenschädigung verbunden. Dennoch gibt es für die Myoglobinmessung im Urin keine Belege, da es ihr an Spezifität mangelt und die Studien, die ihren Nutzen untersuchen, von schlechter Qualität sind. ⓘ
Erhöhte Konzentrationen des Enzyms Laktatdehydrogenase (LDH) können nachgewiesen werden. Andere Marker für Muskelschäden wie Aldolase, Troponin, Kohlensäureanhydrase Typ 3 und Fettsäurebindungsprotein (FABP) werden vor allem bei chronischen Muskelkrankheiten verwendet. Auch die Transaminasen, Enzyme, die sowohl im Leber- als auch im Muskelgewebe reichlich vorhanden sind, sind in der Regel erhöht, was dazu führen kann, dass die Erkrankung zumindest im Anfangsstadium mit einer akuten Leberschädigung verwechselt wird. Die Inzidenz der tatsächlichen akuten Leberschädigung liegt bei 25 % der Menschen mit nicht traumatischer Rhabdomyolyse; der Mechanismus dafür ist unklar. ⓘ
Hohe Kaliumwerte sind in der Regel ein Merkmal einer schweren Rhabdomyolyse. Die Elektrokardiographie (EKG) kann zeigen, ob die erhöhten Kaliumwerte das Reizleitungssystem des Herzens beeinträchtigen, was durch das Vorhandensein von T-Wellen-Veränderungen oder einer Verbreiterung des QRS-Komplexes angezeigt wird. Niedrige Kalziumwerte können im Anfangsstadium durch die Bindung von freiem Kalzium an geschädigte Muskelzellen auftreten. ⓘ
Wenn nachweisbare Myoglobinämie- und Myoglobinurie-Werte auftreten, können Blut- und Urintests erhöhte Myoglobinwerte anzeigen. So kann beispielsweise ein Urinteststreifen ein positives Ergebnis für "Blut" anzeigen, obwohl bei der Mikroskopie des Urins keine roten Blutkörperchen zu erkennen sind; dies geschieht, weil das Reagenz auf dem Teststreifen mit Myoglobin reagiert. Das gleiche Phänomen kann bei Erkrankungen auftreten, die zu einer Hämolyse, also der Zerstörung roter Blutkörperchen, führen; bei einer Hämolyse ist das Blutserum ebenfalls sichtbar verfärbt, während es bei einer Rhabdomyolyse normal ist. Liegt eine Nierenschädigung vor, lassen sich bei der Mikroskopie des Urins auch pigmentierte und körnige Urinsteine nachweisen. ⓘ
Nachgewiesen wird eine leichte Rhabdomyolyse oftmals nur durch eine erhöhte Konzentrationen von Enzymen im Blut, die normalerweise im Muskel vorkommen. Zu diesen Enzymen gehören die Creatin-Kinase (CK) und die Lactatdehydrogenase (LDH). Bei einer hohen Konzentration von Myoglobin im Blut kommt es auch zu einer Myoglobinurie, also einer Ausscheidung von Myoglobin über die Nieren. Der Urin färbt sich dadurch rot-braun. ⓘ
Komplikationen
Das Compartment-Syndrom ist eine klinische Diagnose, d. h. es gibt keinen diagnostischen Test, der sein Vorhandensein oder Nichtvorhandensein schlüssig nachweisen kann. Ein hoher Druck im Kompartiment und eine geringe Differenz zwischen Kompartmentdruck und Blutdruck deuten darauf hin, dass die Blutversorgung wahrscheinlich unzureichend ist und ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein kann. ⓘ
Der Verdacht auf eine disseminierte intravasale Gerinnung, eine weitere Komplikation der Rhabdomyolyse und anderer Formen kritischer Erkrankungen, kann sich aus unerwarteten Blutungen oder Auffälligkeiten bei hämatologischen Tests ergeben, wie z. B. einem Abfall der Thrombozytenzahl oder einer Verlängerung der Prothrombinzeit. Die Diagnose kann durch Standard-Bluttests für DIC, wie z. B. D-Dimer, bestätigt werden. ⓘ
Grundlegende Erkrankungen
Besteht der Verdacht auf eine zugrunde liegende Muskelerkrankung, z. B. wenn es keine offensichtliche Erklärung gibt oder mehrere Anfälle aufgetreten sind, kann es notwendig sein, weitere Untersuchungen durchzuführen. Während eines Anfalls können niedrige Carnitinwerte im Blut und hohe Acylcarnitinwerte in Blut und Urin auf eine Fettstoffwechselstörung hinweisen, die sich jedoch in der Rekonvaleszenz wieder normalisiert. In diesem Stadium können andere Tests zum Nachweis dieser Störungen herangezogen werden. Störungen der Glykolyse lassen sich mit verschiedenen Mitteln nachweisen, u. a. durch die Messung des Laktats nach körperlicher Anstrengung; ein ausbleibender Anstieg des Laktats kann auf eine Störung der Glykolyse hinweisen, während eine übermäßige Reaktion typisch für mitochondriale Erkrankungen ist. Die Elektromyographie (EMG) kann bei bestimmten Muskelkrankheiten besondere Muster aufweisen; so zeigen z. B. die McArdle-Krankheit und der Phosphofructokinase-Mangel ein Phänomen, das als krampfartige Kontraktur bezeichnet wird. Für viele der erblichen Muskelerkrankungen, die zu Myoglobinurie und Rhabdomyolyse prädisponieren, sind Gentests verfügbar. ⓘ
Eine Muskelbiopsie kann nützlich sein, wenn eine Rhabdomyolyse-Episode vermutlich auf eine zugrunde liegende Muskelerkrankung zurückzuführen ist. Eine während eines Anfalls entnommene Biopsieprobe ist oft nicht aussagekräftig, da sie nur Anzeichen für einen Zelltod zeigt oder normal erscheint. Die Entnahme der Probe wird daher um mehrere Wochen oder Monate verschoben. Das histopathologische Erscheinungsbild der Biopsie gibt Aufschluss über die Art der zugrunde liegenden Störung. So sind beispielsweise mitochondriale Erkrankungen durch zerklüftete rote Fasern gekennzeichnet. Die Biopsiestellen können durch bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie identifiziert werden, da die Muskeln möglicherweise nicht einheitlich betroffen sind. ⓘ
Behandlung
Das Hauptziel der Behandlung besteht darin, den Schock zu behandeln und die Nierenfunktion zu erhalten. Dies geschieht zunächst durch die Verabreichung großzügiger Mengen intravenöser Flüssigkeit, in der Regel isotonische Kochsalzlösung (0,9 % Natriumchloridlösung, Gewicht pro Volumen). Bei Opfern eines Crush-Syndroms wird empfohlen, intravenöse Flüssigkeiten zu verabreichen, noch bevor sie aus den kollabierten Strukturen herausgezogen werden. Dadurch wird ein ausreichendes zirkulierendes Volumen sichergestellt, um die Schwellung der Muskelzellen zu bewältigen (die typischerweise einsetzt, wenn die Blutzufuhr wiederhergestellt ist) und um die Ablagerung von Myoglobin in den Nieren zu verhindern. Es werden Mengen von 6 bis 12 Litern über 24 Stunden empfohlen. Die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsverabreichung kann angepasst werden, um eine hohe Urinausscheidung zu erreichen (200-300 ml/h bei Erwachsenen), es sei denn, es liegen andere Gründe vor, die zu Komplikationen führen könnten, wie z. B. eine Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte. ⓘ
Zwar wird in vielen Quellen empfohlen, zusätzliche intravenöse Mittel zu verabreichen, um die Nierenschädigung zu verringern, doch stammen die meisten Belege für diese Praxis aus Tierstudien und sind uneinheitlich und widersprüchlich. Mannitol steigert durch Osmose die Urinproduktion und soll die Ablagerung von Myoglobin in der Niere verhindern, aber seine Wirksamkeit wurde in Studien nicht nachgewiesen, und es besteht das Risiko einer Verschlechterung der Nierenfunktion. Der Zusatz von Bikarbonat zu den intravenösen Flüssigkeiten kann die Azidose (hoher Säuregehalt des Blutes) lindern und den Urin alkalischer machen, um die Bildung von Gips in den Nieren zu verhindern; es gibt jedoch nur wenige Belege dafür, dass Bikarbonat Vorteile gegenüber Kochsalzlösung allein hat, und es kann die Hypokalzämie durch verstärkte Kalzium- und Phosphatablagerungen im Gewebe verschlechtern. Bei der Alkalisierung des Urins wird der pH-Wert des Urins bei 6,5 oder darüber gehalten. Furosemid, ein Schleifendiuretikum, wird häufig eingesetzt, um eine ausreichende Urinproduktion zu gewährleisten, aber es gibt keine Beweise dafür, dass dies ein Nierenversagen verhindert. ⓘ
Eine ursächliche Behandlung steht nicht zur Verfügung. Allerdings bildet sich die Rhabdomyolyse meist über einen längeren Zeitraum aus und kann bei rechtzeitigem Unterbinden der auslösenden Faktoren möglicherweise rückgängig gemacht werden. Um eine Schädigung der Nieren zu verhindern, ist eine forcierte Diurese notwendig. Dabei werden dem Patienten mehrere Liter Flüssigkeit in Form von Infusionen zugeführt und die Harnausscheidung durch Schleifendiuretika stimuliert. Dies soll die Ausscheidung des Myoglobins beschleunigen und gleichzeitig das Myoglobin im Urin verdünnen. Außerdem kann der Urin alkalisiert werden, um ein Ausfallen des Myoglobins im sauren Milieu zu verhindern. In extremen Fällen kann eine Dialyse eingesetzt werden, um das schädliche Myoglobin aus dem Blut zu entfernen. ⓘ
Elektrolyte
In den Anfangsstadien sind die Elektrolytwerte oft abnormal und müssen korrigiert werden. Hohe Kaliumwerte können lebensbedrohlich sein und reagieren auf eine erhöhte Urinproduktion und Nierenersatztherapie (siehe unten). Zu den vorübergehenden Maßnahmen gehören die Verabreichung von Kalzium zum Schutz vor kardialen Komplikationen, Insulin oder Salbutamol zur Umverteilung des Kaliums in die Zellen und Infusionen mit Bikarbonatlösung. ⓘ
Der Kalziumspiegel ist anfangs eher niedrig, aber wenn sich die Situation bessert, wird Kalzium dort freigesetzt, wo es sich mit Phosphat ausgefällt hat, und die Vitamin-D-Produktion wird wieder aufgenommen, was zu einer Hyperkalzämie (abnorm hoher Kalziumspiegel) führt. Dieses "Überschießen" tritt bei 20-30 % der Menschen auf, die ein Nierenversagen entwickelt haben. ⓘ
Akute Niereninsuffizienz
Eine Nierenfunktionsstörung entwickelt sich in der Regel 1-2 Tage nach der ersten Muskelschädigung. Wenn eine unterstützende Behandlung nicht ausreicht, kann eine Nierenersatztherapie (RRT) erforderlich sein. Die RRT entfernt überschüssiges Kalium, Säure und Phosphat, die sich ansammeln, wenn die Nieren nicht normal arbeiten können, und ist erforderlich, bis die Nierenfunktion wiederhergestellt ist. ⓘ
Es gibt drei Hauptmodalitäten der RRT: Hämodialyse, kontinuierliche Hämofiltration und Peritonealdialyse. Die ersten beiden erfordern einen Zugang zum Blutkreislauf (Dialysekatheter), während bei der Peritonealdialyse Flüssigkeit in die Bauchhöhle eingeleitet und später abgelassen wird. Die Hämodialyse, die bei chronischen Nierenerkrankungen in der Regel mehrmals pro Woche durchgeführt wird, ist bei Rhabdomyolyse oft täglich erforderlich. Ihr Vorteil gegenüber der kontinuierlichen Hämofiltration besteht darin, dass eine Maschine mehrmals am Tag eingesetzt werden kann und die kontinuierliche Verabreichung von gerinnungshemmenden Medikamenten nicht erforderlich ist. Bei der Hämofiltration werden große Moleküle wie Myoglobin effektiver aus dem Blutkreislauf entfernt, doch scheint dies keinen besonderen Vorteil zu bringen. Die Peritonealdialyse kann sich bei Personen mit schweren Bauchverletzungen als schwierig erweisen und ist möglicherweise weniger wirksam als die anderen Behandlungsmethoden. ⓘ
Andere Komplikationen
Das Compartment-Syndrom wird mit einem chirurgischen Eingriff behandelt, um den Druck innerhalb des Muskelkompartiments zu verringern und das Risiko einer Kompression der Blutgefäße und Nerven in diesem Bereich zu reduzieren. Bei der Fasziotomie wird das betroffene Kompartiment aufgeschnitten. Oft werden mehrere Schnitte gesetzt und offen gelassen, bis die Schwellung zurückgegangen ist. Dann werden die Schnitte verschlossen, wobei häufig ein Debridement (Entfernung von nicht lebensfähigem Gewebe) und eine Hauttransplantation erforderlich sind. Die Notwendigkeit einer Fasziotomie kann verringert werden, wenn Mannitol verwendet wird, da es die Muskelschwellung direkt lindern kann. ⓘ
Die disseminierte intravasale Gerinnung löst sich im Allgemeinen auf, wenn die zugrunde liegenden Ursachen behandelt werden, doch sind häufig unterstützende Maßnahmen erforderlich. Wenn beispielsweise die Thrombozytenzahl stark abfällt und es zu Blutungen kommt, können Thrombozyten verabreicht werden. ⓘ
Prognose
Die Prognose hängt von der zugrunde liegenden Ursache und dem Auftreten von Komplikationen ab. Eine Rhabdomyolyse, die durch eine akute Niereninsuffizienz bei Patienten mit traumatischen Verletzungen kompliziert wird, kann eine Sterblichkeitsrate von 20 % aufweisen. Die Einweisung in die Intensivstation ist mit einer Sterblichkeit von 22 % verbunden, wenn keine akute Nierenschädigung vorliegt, und von 59 %, wenn eine Nierenschädigung vorliegt. Die meisten Menschen, die aufgrund einer Rhabdomyolyse eine Nierenschädigung erlitten haben, erholen ihre Nierenfunktion vollständig. ⓘ
Epidemiologie
Die genaue Zahl der Rhabdomyolyse-Fälle ist schwer zu ermitteln, da unterschiedliche Definitionen verwendet wurden. Im Jahr 1995 meldeten die Krankenhäuser in den USA 26.000 Fälle von Rhabdomyolyse. Bis zu 85 % der Menschen mit schweren traumatischen Verletzungen erleiden eine Rhabdomyolyse in gewissem Maße. Von denen, die eine Rhabdomyolyse erleiden, entwickeln 10-50 % eine akute Nierenschädigung. Das Risiko ist bei Menschen mit einer Vorgeschichte von illegalem Drogenkonsum, Alkoholmissbrauch oder Traumata höher als bei Muskelerkrankungen, und es ist besonders hoch, wenn mehrere Faktoren zusammen auftreten. Rhabdomyolyse macht 7-10 % aller Fälle von akuten Nierenverletzungen in den USA aus. ⓘ
Quetschungen sind bei großen Katastrophen, insbesondere bei Erdbeben, häufig. Nach dem Spitak-Erdbeben von 1988 wurde 1995 die Renal Disaster Relief Task Force gegründet, eine Arbeitsgruppe der International Society of Nephrology (ein weltweites Gremium von Nierenexperten). Ihre freiwilligen Ärzte und Krankenschwestern halfen zum ersten Mal beim Erdbeben von İzmit 1999 in der Türkei, bei dem 17 480 Menschen starben, 5392 in Krankenhäuser eingeliefert wurden und 477 eine Dialyse erhielten - mit positiven Ergebnissen. Die Behandlungseinheiten werden in der Regel außerhalb des unmittelbaren Katastrophengebiets eingerichtet, da Nachbeben das Personal verletzen oder töten und die Ausrüstung unbrauchbar machen könnten. ⓘ
Eine akute Rhabdomyolyse bei Anstrengung tritt bei 2 % bis 40 % der Personen auf, die eine Grundausbildung beim US-Militär absolvieren. Im Jahr 2012 meldete das Militär der Vereinigten Staaten 402 Fälle. Eine weitere Gruppe mit erhöhtem Risiko sind Feuerwehrleute. ⓘ
Vorgeschichte
Die Bibel enthält möglicherweise einen frühen Bericht über Rhabdomyolyse. In Numeri 11:4-6,31-33 berichtet der Pentateuch, dass die Juden auf ihrer Reise durch die Wüste nach Fleisch verlangten; Gott sandte Wachteln als Antwort auf die Beschwerden, und die Menschen aßen große Mengen Wachtelfleisch. Daraufhin brach eine Plage aus, der zahlreiche Menschen zum Opfer fielen. Die Rhabdomyolyse nach dem Verzehr von Wachteln wurde in jüngerer Zeit beschrieben und als Coturnismus bezeichnet (nach Coturnix, der wichtigsten Wachtelgattung). Wandernde Wachteln verzehren große Mengen an Schierling, der bekanntermaßen eine Rhabdomyolyse verursacht. ⓘ
In der Neuzeit folgten auf frühe Berichte über Nierenversagen nach dem Erdbeben von Messina 1908 und dem Ersten Weltkrieg Studien der Londoner Ärzte Eric Bywaters und Desmond Beall, die an der Royal Postgraduate Medical School und dem National Institute for Medical Research arbeiteten, an vier Opfern des Blitzkriegs 1941. Durch Spektroskopie wurde Myoglobin im Urin der Opfer nachgewiesen, und es wurde festgestellt, dass die Nieren der Opfer denen von Patienten mit Hämoglobinurie ähnelten (wobei Hämoglobin und nicht Myoglobin die Ursache für die Nierenschäden war). Im Jahr 1944 wies Bywaters experimentell nach, dass das Nierenversagen hauptsächlich durch Myoglobin verursacht wurde. Bereits während des Krieges reisten Ärzteteams in die bombardierten Gebiete, um medizinische Hilfe zu leisten, vor allem mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr, da es noch keine Dialyse gab. Die Prognose des akuten Nierenversagens verbesserte sich deutlich, als die unterstützende Behandlung durch die Dialyse ergänzt wurde, was erstmals während des Koreakriegs 1950-1953 geschah. ⓘ
Etymologie und Aussprache
Das Wort Rhabdomyolyse ( /ˌræbdoʊmaɪˈɒlɪsɪs/) setzt sich aus den zusammengesetzten Formen rhabdo- + myo- + -lysis zusammen, was "Abbau der quergestreiften Muskulatur" ergibt. ⓘ
Andere Tiere
Die Rhabdomyolyse ist bei Pferden bekannt. Pferde können eine Reihe von Muskelerkrankungen entwickeln, von denen viele zu einer Rhabdomyolyse führen können. Einige davon verursachen isolierte Rhabdomyolyseanfälle (z. B. Vitamin-E- und Selenmangel in der Nahrung, Vergiftungen durch Weide- oder Agrargifte wie Organophosphate), während andere zu einer Rhabdomyolyse bei Anstrengung prädisponieren (z. B. die erblich bedingte equine Polysaccharidspeichermyopathie). 5-10 % der Vollblutpferde und einige Standardpferde leiden an der Belastungs-Rhabdomyolyse; eine spezifische Ursache ist nicht bekannt, es wird jedoch eine zugrunde liegende Störung der Kalziumregulierung in den Muskeln vermutet. ⓘ
Die Rhabdomyolyse bei Pferden kann auch in Form von Ausbrüchen auftreten; diese wurden in vielen europäischen Ländern und später in Kanada, Australien und den Vereinigten Staaten gemeldet. Sie wurde als "atypische Myopathie" oder "Myoglobinurie unbekannter Ätiologie" bezeichnet. Eine einzelne Ursache wurde noch nicht gefunden, aber es wurden verschiedene Mechanismen vorgeschlagen, und es wurde ein saisonales Muster beobachtet. Es werden sehr hohe Kreatinkinasewerte festgestellt, und die Sterblichkeitsrate bei dieser Erkrankung liegt bei 89 %. ⓘ
Komplikationen
Eine gefürchtete Komplikation der Rhabdomyolyse ist das akute Nierenversagen: Das freigewordene Myoglobin kann die Niere schädigen (akute Tubulusnekrose). Dies geschieht auf dreierlei Weise:
- Das im Myoglobin enthaltene Häm kann die Nierenkanälchen durch Pigmentzylinder verstopfen;
- Eisen wird frei und schädigt die Tubuluszellen;
- Durch die Verschiebung von Flüssigkeit in den geschädigten Muskel hinein kann es zu einem Volumenmangel in den Gefäßen und damit zu einer Minderdurchblutung der Nieren kommen. ⓘ