Stevens-Johnson-Syndrom

Stevens-Johnson-Syndrom ⓘ
Mann mit charakteristischen Hautläsionen von Stevens-Johnson-Syndrom
Fachgebiet	Dermatologie
Symptome	Fieber, Hautblasen, Schälen der Haut, schmerzhafte Haut, rote Augen
Komplikationen	Dehydrierung, Sepsis, Lungenentzündung, Multiorganversagen.
Gewöhnliches Auftreten	Alter < 30 Jahre
Auslöser	Bestimmte Medikamente, bestimmte Infektionen, unbekannt
Risikofaktoren	HIV/AIDS, systemischer Lupus erythematosus, Genetik
Diagnostische Methode	<10% der Haut betroffen, Hautbiopsie
Differentialdiagnose	Windpocken, Staphylokokken-Epidermolyse, Staphylokokken-Syndrom der verbrühten Haut, autoimmune bullöse Erkrankung, Pocken
Behandlung	Krankenhausaufenthalt, Beseitigung der Ursache
Medikation	Schmerzmittel, Antihistaminika, Antibiotika, Kortikosteroide, intravenöse Immunglobuline
Prognose	Sterblichkeit ~7,5%
Häufigkeit	1-2 pro Million pro Jahr (zusammen mit TEN)

Das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) ist eine Form der schweren Hautreaktion. Zusammen mit der toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN) und der Stevens-Johnson/toxischen epidermalen Nekrolyse (SJS/TEN) bildet es ein Krankheitsspektrum, wobei das SJS weniger schwerwiegend ist. Das Erythema multiforme (EM) wird im Allgemeinen als eigenständige Erkrankung betrachtet. Zu den frühen Symptomen von SJS gehören Fieber und grippeähnliche Symptome. Einige Tage später beginnt sich die Haut zu blähen und zu schälen, wodurch schmerzhafte, raue Stellen entstehen. Typischerweise sind auch die Schleimhäute, z. B. im Mund, betroffen. Zu den Komplikationen gehören Dehydrierung, Sepsis, Lungenentzündung und multiples Organversagen. ⓘ

Die häufigste Ursache sind bestimmte Medikamente wie Lamotrigin, Carbamazepin, Allopurinol, Sulfonamid-Antibiotika und Nevirapin. Andere Ursachen können Infektionen wie Mycoplasma pneumoniae und Cytomegalovirus sein, oder die Ursache bleibt unbekannt. Zu den Risikofaktoren gehören HIV/AIDS und systemischer Lupus erythematosus. ⓘ

Die Diagnose des Stevens-Johnson-Syndroms basiert auf einer Beteiligung von weniger als 10 % der Haut. Es wird als TEN bezeichnet, wenn mehr als 30 % der Haut betroffen sind, und gilt als Zwischenform, wenn 10-30 % der Haut betroffen sind. Es wird angenommen, dass SJS/TEN-Reaktionen einem Überempfindlichkeitsmechanismus vom Typ IV folgen. Es wird auch mit Arzneimittelreaktionen mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS-Syndrom), akuter generalisierter exanthematischer Pustulose (AGEP) und toxischer epidermaler Nekrolyse in einer Gruppe von Erkrankungen zusammengefasst, die als schwere kutane unerwünschte Reaktionen (SCAR) bezeichnet werden. ⓘ

Die Behandlung erfolgt in der Regel im Krankenhaus, beispielsweise auf einer Verbrennungsstation oder einer Intensivstation. Zu den Maßnahmen können die Beseitigung der Ursache, Schmerzmittel, Antihistaminika, Antibiotika, intravenöse Immunglobuline oder Kortikosteroide gehören. Zusammen mit TEN betrifft SJS 1 bis 2 Menschen pro Million pro Jahr. Typischerweise beginnt die Krankheit vor dem 30. Lebensjahr. Die Haut bildet sich in der Regel innerhalb von zwei bis drei Wochen zurück; eine vollständige Heilung kann jedoch Monate dauern. Insgesamt liegt das Sterberisiko bei SJS bei 5 bis 10 %. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
L51.1	Bullöses Erythema exsudativum multiforme Stevens-Johnson-Syndrom
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Das Stevens-Johnson-Syndrom (Synonym: Dermatostomatitis Baader, Fiessinger-Rendu-Syndrom) ist eine infekt- oder arzneimittelallergisch bedingte Hauterkrankung. Als Synonym wurde früher auch der Begriff Erythema exsudativum multiforme majus verwendet, was aufgrund unterschiedlicher Ätiologie und Verläufe allerdings obsolet ist. ⓘ

Anzeichen und Symptome

SJS beginnt in der Regel mit Fieber, Halsschmerzen und Müdigkeit, was häufig fehldiagnostiziert und daher mit Antibiotika behandelt wird. SJS, SJS/TEN und TEN kündigen sich häufig durch Fieber, Halsschmerzen, Husten und brennende Augen für 1 bis 3 Tage an. Bei Patienten mit diesen Erkrankungen treten zu Beginn der Erkrankung häufig brennende Schmerzen auf der Haut auf. Geschwüre und andere Läsionen treten zunächst an den Schleimhäuten auf, fast immer im Mund und an den Lippen, aber auch im Genital- und Analbereich. Die Geschwüre im Mund sind in der Regel sehr schmerzhaft und beeinträchtigen die Fähigkeit des Patienten, zu essen oder zu trinken. Eine Bindehautentzündung (Konjunktivitis) tritt bei etwa 30 % der Kinder auf, die ein SJS entwickeln. Im Gesicht, am Rumpf, an den Armen und Beinen sowie an den Fußsohlen entsteht ein Ausschlag mit runden Läsionen von etwa einem Zentimeter Durchmesser, aber normalerweise nicht auf der Kopfhaut. ⓘ

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  Schleimhautabschuppung bei einer Person mit Stevens-Johnson-Syndrom

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  Entzündungen und Schälen der Lippen - bei SJS treten Wunden auf der Zunge und den Schleimhäuten auf.

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  Bindehautentzündung bei SJS ⓘ

Auslöser

Es wird angenommen, dass SJS durch eine Störung des Immunsystems verursacht wird. Die Immunreaktion kann durch Medikamente oder Infektionen ausgelöst werden. Genetische Faktoren werden mit einer Veranlagung zu SJS in Verbindung gebracht. In einem Viertel bis der Hälfte der Fälle ist die Ursache von SJS unbekannt. SJS, SJS/TEN und TEN werden als eine einzige Krankheit mit gemeinsamen Ursachen und Mechanismen betrachtet. ⓘ

Personen, die bestimmte humane Leukozyten-Antigene (d. h. HLA-Serotypen) (d. h. genetische Allele), genetisch bedingte T-Zell-Rezeptoren oder Variationen in ihrer Effizienz bei der Aufnahme, Verteilung im Gewebe, Verstoffwechselung oder Ausscheidung (diese Kombination wird als ADME bezeichnet) eines Arzneimittels aufweisen, sind prädisponiert, SJS zu entwickeln. ⓘ

Medikamente

Obwohl SJS durch Virusinfektionen und bösartige Erkrankungen verursacht werden kann, sind Medikamente die Hauptursache. Eine der Hauptursachen scheint die Einnahme von Antibiotika zu sein, insbesondere von Sulfamitteln. Zwischen 100 und 200 verschiedene Medikamente können mit SJS in Verbindung gebracht werden. Es gibt keinen zuverlässigen Test, um im Einzelfall einen Zusammenhang zwischen einem bestimmten Medikament und SJS herzustellen. Die Bestimmung des verursachenden Medikaments basiert auf dem Zeitabstand zwischen der ersten Einnahme des Medikaments und dem Beginn der Hautreaktion. Bei Arzneimitteln, die mehr als 1 Monat vor dem Auftreten von Schleimhautbefunden abgesetzt wurden, ist es sehr unwahrscheinlich, dass sie SJS und TEN verursachen. SJS und TEN beginnen am häufigsten zwischen 4 und 28 Tagen nach der Verabreichung des schuldigen Arzneimittels. Ein veröffentlichter Algorithmus (ALDEN) zur Bewertung der Arzneimittelkausalität bietet eine strukturierte Hilfestellung bei der Identifizierung des verantwortlichen Medikaments. ⓘ

SJS kann durch folgende Medikamente verursacht werden: Rivaroxaban, Vancomycin, Allopurinol, Valproat, Levofloxacin, Diclofenac, Etravirin, Isotretinoin, Fluconazol, Valdecoxib, Sitagliptin, Oseltamivir, Penicilline, Barbiturate, Sulfonamide, Phenytoin, Azithromycin, Oxcarbazepin, Zonisamid, Modafinil, Lamotrigin, Nevirapin, Pyrimethamin, Ibuprofen, Ethosuximid, Carbamazepin, Bupropion, Telaprevir und Nystatin. ⓘ

Zu den Medikamenten, die bekanntermaßen zu SJS, Erythema multiforme und toxischer epidermaler Nekrolyse führen können, gehören Sulfonamid-Antibiotika, Penicillin-Antibiotika, Cefixim (Antibiotikum), Barbiturate (Beruhigungsmittel), Lamotrigin, Phenytoin (z. B. Dilantin) (Antikonvulsiva) und Trimethoprim. Die Kombination von Lamotrigin mit Natriumvalproat erhöht das Risiko von SJS. ⓘ

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) sind eine seltene Ursache für SJS bei Erwachsenen; das Risiko ist bei älteren Patienten, Frauen und Patienten, die eine Behandlung beginnen, höher. Typischerweise treten die Symptome einer arzneimittelinduzierten SJS innerhalb einer Woche nach Beginn der Behandlung auf. Ähnlich wie NSAIDs hat auch Paracetamol (Acetaminophen) seltene Fälle von SJS verursacht. Menschen mit systemischem Lupus erythematodes oder HIV-Infektionen sind anfälliger für arzneimittelbedingte SJS. ⓘ

Infektionen

Die zweithäufigste Ursache von SJS und TEN sind Infektionen, insbesondere bei Kindern. Dazu gehören Infektionen der oberen Atemwege, Mittelohrentzündungen, Rachenentzündungen sowie Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus, Mycoplasma pneumoniae und dem Zytomegalievirus. Die routinemäßige Verwendung von Arzneimitteln wie Antibiotika, fiebersenkenden und schmerzstillenden Mitteln zur Behandlung von Infektionen kann die Feststellung erschweren, ob die Fälle durch die Infektion oder die eingenommenen Arzneimittel verursacht wurden. ⓘ

Zu den Viruserkrankungen, die Berichten zufolge SJS verursachen können, gehören: Herpes-simplex-Virus (möglicherweise; wird diskutiert), AIDS, Coxsackievirus, Influenza, Hepatitis und Mumps. ⓘ

In pädiatrischen Fällen wurden das Epstein-Barr-Virus und Enteroviren mit SJS in Verbindung gebracht. ⓘ

Mehr als die Hälfte der Patienten mit SJS haben in letzter Zeit über Infektionen der oberen Atemwege berichtet. ⓘ

Zu den bakteriellen Infektionen, die mit SJS in Verbindung gebracht werden, gehören Beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A, Diphtherie, Brucellose, Lymphogranuloma venereum, Mykobakterien, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsien, Tularämie und Typhus. ⓘ

Pilzinfektionen mit Kokzidioidomykose, Dermatophytose und Histoplasmose werden ebenfalls als mögliche Ursachen angesehen. Malaria und Trichomoniasis, Infektionen mit Protozoen, wurden ebenfalls als Ursachen genannt. ⓘ

Pathophysiologie

SJS ist eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV, bei der ein Arzneimittel oder sein Metabolit zytotoxische T-Zellen (d. h. CD8⁺ T-Zellen) und T-Helferzellen (d. h. CD4⁺ T-Zellen) stimuliert, um Autoimmunreaktionen auszulösen, die das eigene Gewebe angreifen. Insbesondere handelt es sich um eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV, Subtyp IVc, die zum Teil von den gewebeschädigenden Aktionen der natürlichen Killerzellen abhängt. Dies steht im Gegensatz zu den anderen Arten von SCARs-Erkrankungen, d. h. dem DRESS-Syndrom, das eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV, Subtyp IVb, ist, die zum Teil von den gewebeschädigenden Aktionen der Eosinophilen abhängt, und der akuten generalisierten exanthematischen Pustulose, die eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV, Subtyp IVd, ist, die zum Teil von den gewebeschädigenden Aktionen der Neutrophilen abhängt. ⓘ

Wie andere SCARs-auslösende Arzneimittel stimulieren auch SJS-auslösende Arzneimittel oder ihre Metaboliten CD8⁺ T-Zellen oder CD4⁺ T-Zellen zur Auslösung von Autoimmunreaktionen. Studien deuten darauf hin, dass der Mechanismus, mit dem eine Droge oder ihre Metaboliten dies erreichen, eine Untergrabung der Antigenpräsentationswege des angeborenen Immunsystems beinhaltet. Die Droge oder der Metabolit bindet sich kovalent an ein Wirtsprotein und bildet ein nicht-selbstständiges, drogenbezogenes Epitop. Eine antigenpräsentierende Zelle (APC) nimmt diese veränderten Proteine auf, zerlegt sie in kleine Peptide, platziert die Peptide in einer Furche auf der HLA-Komponente ihres Haupthistokompatibilitätskomplexes (MHC) und präsentiert die MHC-assoziierten Peptide den T-Zell-Rezeptoren auf CD8⁺ T-Zellen oder CD4⁺ T-Zellen. Peptide, die ein arzneimittelbezogenes Nicht-Selbst-Epitop auf einer ihrer verschiedenen HLA-Proteinformen (HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DM, HLA-DO, HLA-DP, HLA-DQ oder HLA-DR) exprimieren, können an einen T-Zell-Rezeptor binden und dadurch die rezeptortragende Eltern-T-Zelle dazu anregen, Angriffe auf Selbstgewebe zu initiieren. Alternativ kann ein Arzneimittel oder sein Metabolit diese T-Zellen stimulieren, indem es sich in die Furche eines HLA-Proteins einfügt, um als Nicht-Selbst-Epitop zu dienen, oder außerhalb dieser Furche bindet, um ein HLA-Protein so zu verändern, dass es ein Nicht-Selbst-Epitop bildet. In all diesen Fällen muss jedoch ein Nichtselbst-Epitop an einen bestimmten HLA-Serotyp (d. h. eine Variation) binden, um T-Zellen zu stimulieren. Da die menschliche Bevölkerung etwa 13.000 verschiedene HLA-Serotypen exprimiert, während ein Individuum nur einen Bruchteil davon exprimiert, und da ein SJS-auslösendes Medikament oder ein Metabolit nur mit einem oder wenigen HLA-Serotypen interagiert, ist die Fähigkeit eines Medikaments, SCARs auszulösen, auf diejenigen Individuen beschränkt, die HLA-Serotypen exprimieren, auf die das Medikament oder sein Metabolit abzielt. Dementsprechend sind nur wenige Personen prädisponiert, eine SCAR als Reaktion auf ein bestimmtes Arzneimittel aufgrund ihrer Expression von HLA-Serotypen zu entwickeln: In Studien wurden mehrere HLA-Serotypen identifiziert, die mit der Entwicklung von SJS, SJS/TEN oder TEN als Reaktion auf bestimmte Arzneimittel in Verbindung gebracht werden. Im Allgemeinen sind diese Assoziationen auf die genannten Populationen beschränkt. ⓘ

In einigen untersuchten ostasiatischen Populationen (Han-Chinesen und Thailänder) ist Carbamazepin- und Phenytoin-induziertes SJS stark mit HLA-B*1502 (HLA-B75) assoziiert, einem HLA-B-Serotyp des weiter gefassten Serotyps HLA-B15. Eine Studie in Europa ergab, dass der Genmarker nur für Ostasiaten relevant ist. Dies hat klinische Relevanz, denn es besteht Einigkeit darüber, dass vor der Einnahme eines Medikaments wie Allopurinol bei einem Patienten chinesischer Abstammung ein HLA-B*58:01-Test in Betracht gezogen werden sollte. ⓘ

Ausgehend von den asiatischen Ergebnissen zeigten ähnliche Studien in Europa, dass 61 % der Allopurinol-induzierten SJS/TEN-Patienten das HLA-B58 trugen (die Häufigkeit des B*5801-Allels bei Europäern beträgt typischerweise 3 %). Eine Studie kam zu dem Schluss: "Selbst wenn HLA-B-Allele als starke Risikofaktoren wirken, wie bei Allopurinol, sind sie weder ausreichend noch notwendig, um die Krankheit zu erklären". ⓘ

Weitere HLA-Assoziationen mit der Entwicklung von SJS, SJS/TEN oder TEN und der Einnahme bestimmter Arzneimittel, die in bestimmten Populationen festgestellt wurden, sind unter HLA-Assoziationen mit SCARs aufgeführt. ⓘ

T-Zell-Rezeptoren

Ein Arzneimittel oder sein Metabolit kann nicht nur über HLA-Proteine an einen T-Zell-Rezeptor binden, sondern auch HLA-Proteine umgehen, um direkt an einen T-Zell-Rezeptor zu binden und dadurch CD8⁺ T- oder CD4⁺ T-Zellen zur Auslösung von Autoimmunreaktionen zu stimulieren. In beiden Fällen scheint sich diese Bindung nur an bestimmten T-Zell-Rezeptoren zu entwickeln. Da die Gene für diese Rezeptoren in hohem Maße editiert werden, d. h. so verändert sind, dass sie für Proteine mit unterschiedlichen Aminosäuresequenzen kodieren, und da die menschliche Bevölkerung mehr als 100 Billionen verschiedene (d. h. unterschiedliche Aminosäuresequenzen) T-Zell-Rezeptoren exprimieren kann, während ein Individuum nur einen Bruchteil davon exprimiert, ist die Fähigkeit eines Medikaments oder seines Metaboliten, das DRESS-Syndrom durch Wechselwirkung mit einem T-Zell-Rezeptor auszulösen, auf diejenigen Individuen beschränkt, deren T-Zellen einen oder mehrere T-Zell-Rezeptoren exprimieren, die mit dem Medikament oder seinem Metaboliten wechselwirken können. Somit sind nur wenige Personen prädisponiert, als Reaktion auf ein bestimmtes Arzneimittel ein SJS zu entwickeln, weil sie bestimmte T-Zell-Rezeptortypen exprimieren. Obwohl die Beweise für diese T-Zell-Rezeptor-Selektivität begrenzt sind, wurde in einer Studie das bevorzugte Vorhandensein des TCR-V-b und der komplementäritätsbestimmenden Region 3 in T-Zell-Rezeptoren auf den T-Zellen in den Blasen von Patienten mit Allopurinol-induziertem DRESS-Syndrom festgestellt. Dieser Befund ist mit der Vorstellung vereinbar, dass bestimmte Arten von T-Zell-Rezeptoren an der Entwicklung spezifischer arzneimittelinduzierter SCARs beteiligt sind. ⓘ

ADME

Es wurde festgestellt, dass Variationen in der ADME, d. h. der Effizienz einer Person bei der Absorption, der Gewebeverteilung, dem Metabolismus oder der Ausscheidung eines Arzneimittels, bei verschiedenen schweren kutanen Nebenwirkungen (SCARS) sowie bei anderen Arten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen auftreten. Diese Variationen beeinflussen den Gehalt und die Dauer eines Arzneimittels oder seines Metaboliten in den Geweben und wirken sich somit auf die Fähigkeit des Arzneimittels oder des Metaboliten aus, diese Reaktionen hervorzurufen. CYP2C9 ist beispielsweise ein wichtiges Cytochrom P450, das Arzneimittel metabolisiert; es metabolisiert und inaktiviert dadurch Phenytoin. Taiwanesische, japanische und malaysische Personen, die die CYP2C9*3-Variante von CYP2C9 exprimieren, die im Vergleich zum Wildtyp-Cytochrom (d. h. CYP2c9*1) eine verringerte Stoffwechselaktivität aufweist, haben erhöhte Phenytoin-Blutspiegel und eine hohe Inzidenz von SJS (sowie SJS/TEN und TEN) bei der Einnahme des Arzneimittels. Zusätzlich zu Anomalien bei den arzneimittelabbauenden Enzymen wird angenommen, dass Funktionsstörungen der Niere, der Leber oder des Magen-Darm-Trakts, die den Spiegel eines SCAR-auslösenden Arzneimittels oder Metaboliten erhöhen, SCAR-Reaktionen begünstigen. Es wird auch angenommen, dass diese ADME-Anomalien mit bestimmten HLA-Proteinen und T-Zell-Rezeptoren interagieren können, um eine SCARs-Erkrankung zu fördern. ⓘ

Diagnose

Die Diagnose basiert auf der Beteiligung von weniger als 10 % der Haut. Wenn mehr als 30 % der Haut betroffen sind, spricht man von TEN, bei 10 bis 30 % von einer intermediären Form. Ein positives Nikolsky-Zeichen ist für die Diagnose von SJS und TEN hilfreich. Eine Hautbiopsie ist hilfreich, aber nicht erforderlich, um die Diagnose von SJS und TEN zu stellen. ⓘ

Trotz typischem klinischem Bild sollte eine Hautbiopsie genommen werden, um die Diagnose zu sichern. Es gibt weder spezifische Laborparameter noch spezielle Tests für diese Diagnose. Histopathologie: Es finden sich nekrotische Keratinozyten und eine Vakuolisierung der Basalmembran bis hin zur subepidermalen Spaltbildung. ⓘ

Pathologie

Mikroskopische Aufnahme, die eine vollflächige epidermale Nekrose mit einem korbgeflechtartigen Stratum corneum und einer Trennung von Dermis und Epidermis zeigt, Hautbiopsie, H&E-Färbung ⓘ

SJS ist wie TEN und Erythema multiforme durch konfluierende epidermale Nekrosen mit minimaler Entzündung gekennzeichnet. Die Schärfe ist an dem (normalen) korbgeflechtartigen Muster des Stratum corneum erkennbar. ⓘ

Klassifizierung

Das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) ist eine mildere Form der toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN). Diese Erkrankungen wurden erstmals 1922 erkannt. In einer 1993 erstmals veröffentlichten Klassifizierung, die als Konsensdefinition angenommen wurde, werden Überschneidungen zwischen dem Stevens-Johnson-Syndrom, der toxischen epidermalen Nekrolyse und dem SJS/TEN festgestellt. Alle drei gehören zu einem Spektrum schwerer Hautreaktionen (SCAR), die Haut und Schleimhäute betreffen. Die Unterscheidung zwischen SJS, SJS/TEN-Überschneidung und TEN basiert auf der Art der Läsionen und dem Anteil der Körperoberfläche mit Blasen und Erosionen. Es besteht Einigkeit darüber, dass die zuverlässigste Methode zur Klassifizierung von EM, SJS und TEN auf der Morphologie der Läsionen und dem Ausmaß der Epidermisablösung beruht. Blasen und Erosionen bedecken zwischen 3 und 10 % des Körpers bei SJS, 11-30 % bei SJS/TEN-Überschneidungen und über 30 % bei TEN. Das am häufigsten mit SJS assoziierte Hautmuster sind ausgedehnte, oft zusammenhängende oder sich berührende (konfluierende), papurische Flecken (Makula) oder flache kleine Blasen oder große Blasen, die auch zusammenhängen können. Diese treten vor allem am Rumpf auf. ⓘ

SJS, TEN und SJS/TEN-Überschneidungen können mit Erythema multiforme verwechselt werden. Das Erythema multiforme, das ebenfalls zum SCAR-Spektrum gehört, unterscheidet sich im klinischen Bild und in der Ätiologie. ⓘ

Prävention

Es wird empfohlen, Personen auf bestimmte prädisponierende Genvarianten zu untersuchen, bevor eine Behandlung mit bestimmten SJS-, TEN/SJS- oder TEN-auslösenden Arzneimitteln eingeleitet wird, oder es werden entsprechende Studien durchgeführt. Diese Empfehlungen beschränken sich in der Regel auf bestimmte Bevölkerungsgruppen, bei denen eine signifikante Wahrscheinlichkeit besteht, dass sie die angegebene Genvariante aufweisen, da ein Screening von Bevölkerungsgruppen mit einer extrem geringen Häufigkeit der Expression der Variante als unwirtschaftlich angesehen wird. Personen, die das HLA-Allel exprimieren, das mit der Empfindlichkeit gegenüber einem bestimmten Medikament assoziiert ist, sollten nicht mit diesem Medikament behandelt werden. Zu diesen Empfehlungen gehören die folgenden. Vor einer Behandlung mit Carbamazepin empfehlen die taiwanesischen und US-amerikanischen Behörden für Lebensmittel und Arzneimittel ein Screening auf HLA-B*15:02 in bestimmten asiatischen Gruppen. Dies wurde in Taiwan, Hongkong, Singapur und vielen medizinischen Zentren in Thailand und Festlandchina umgesetzt. Vor der Behandlung mit Allopurinol empfehlen die Richtlinien des American College of Rheumatology für die Behandlung von Gicht ein HLA-B*58:01-Screening. Dies wird in vielen medizinischen Zentren in Taiwan, Hongkong, Thailand und Festlandchina angeboten. Vor einer Behandlung mit Abacavir empfiehlt die US-amerikanische Food and Drug Administration ein Screening auf HLA-B*57:01 in der kaukasischen Bevölkerung. Dieses Screening wird weitgehend durchgeführt. Es wurde auch vorgeschlagen, dass alle Personen, bei denen dieser HLA-Serotyp festgestellt wird, eine Behandlung mit Abacavir vermeiden. In Taiwan werden derzeit Studien durchgeführt, um das Kosten-Nutzen-Verhältnis des Verzichts auf Phenytoin bei SJS, SJS/TEN und TEN bei Personen zu ermitteln, die das CYP2C9*3-Allel von CYP2C9 aufweisen. ⓘ

Behandlung

SJS stellt einen dermatologischen Notfall dar. Patienten mit nachgewiesenen Mykoplasmen-Infektionen können mit oralen Makroliden oder oralem Doxycyclin behandelt werden. ⓘ

Die anfängliche Behandlung ähnelt der von Patienten mit thermischen Verbrennungen, und die weitere Behandlung kann nur unterstützend (z. B. intravenöse Flüssigkeiten und nasogastrale oder parenterale Ernährung) und symptomatisch (z. B. analgetische Mundspülung bei Mundgeschwüren) sein. Dermatologen und Chirurgen sind sich in der Regel uneinig darüber, ob die Haut debridiert werden sollte. ⓘ

Über diese Art der unterstützenden Pflege hinaus ist keine Behandlung für SJS anerkannt. Die Behandlung mit Kortikosteroiden ist umstritten. Frühe retrospektive Studien legten nahe, dass Kortikosteroide die Krankenhausaufenthalte und die Komplikationsraten erhöhen. Es wurden keine randomisierten Studien mit Kortikosteroiden bei SJS durchgeführt, und die Krankheit kann auch ohne sie erfolgreich behandelt werden. ⓘ

Andere Wirkstoffe wurden eingesetzt, darunter Cyclophosphamid und Ciclosporin, aber keiner von ihnen hat einen großen therapeutischen Erfolg gezeigt. Die intravenöse Behandlung mit Immunglobulinen hat sich als vielversprechend erwiesen, um die Dauer der Reaktion zu verkürzen und die Symptome zu verbessern. Weitere gängige unterstützende Maßnahmen sind die Anwendung von topischen Schmerzmitteln und Antiseptika, die Aufrechterhaltung einer warmen Umgebung und intravenöse Analgetika. ⓘ

Ein Augenarzt sollte sofort konsultiert werden, da SJS häufig zur Bildung von Narbengewebe im Inneren der Augenlider führt, was wiederum eine Gefäßbildung auf der Hornhaut, Sehstörungen und eine Reihe anderer Augenprobleme zur Folge hat. Bei chronischen Erkrankungen der Augenoberfläche, die durch SJS verursacht werden, kann eine PROSE-Behandlung (prothetischer Ersatz des Augenoberflächen-Ökosystems) eine gewisse Verbesserung bewirken. ⓘ

Prognose

SJS (mit weniger als 10 % der Körperoberfläche) hat eine Sterblichkeitsrate von etwa 5 %. Die Sterblichkeit bei der toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN) liegt bei 30-40 %. Das Sterberisiko lässt sich anhand der SCORTEN-Skala abschätzen, die eine Reihe von prognostischen Indikatoren berücksichtigt. Es ist hilfreich, innerhalb der ersten 3 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt einen SCORTEN zu berechnen. Zu den weiteren Folgen gehören Organschäden/-versagen, Hornhautkratzer und Erblindung. Bei Patienten mit SJS und TEN kann sich nach einer anfänglichen akuten Lungenbeteiligung eine restriktive Lungenerkrankung entwickeln. Patienten mit SJS oder TEN, die durch ein Medikament verursacht wurden, haben eine bessere Prognose, je früher das verursachende Medikament abgesetzt wird. ⓘ

Die Letalität beträgt 6 %, jedoch bei der Übergangsform zur toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN = medikamentös induziertes Lyell-Syndrom) etwa 25 % und bei bestehender TEN ca. 50 %. Die Hauterscheinungen heilen in der Regel narbenlos ab, es können zum Teil monatelang Störungen der Haut-Pigmentierung bestehen bleiben. Komplikationen sind Schleimhautstrikturen, insbesondere das Symblepharon (Verwachsung des Lids mit dem Augapfel). ⓘ

Epidemiologie

SJS ist eine seltene Erkrankung mit einer gemeldeten Inzidenz von etwa 2,6 bis 6,1 Fällen pro Million Menschen pro Jahr. In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 300 neue Diagnosen gestellt. Die Erkrankung tritt bei Erwachsenen häufiger auf als bei Kindern. ⓘ

Geschichte

SJS ist nach Albert Mason Stevens und Frank Chambliss Johnson benannt, amerikanischen Kinderärzten, die 1922 gemeinsam eine Beschreibung der Erkrankung im American Journal of Diseases of Children veröffentlichten. ⓘ

Bemerkenswerte Fälle

• Ab-Soul, amerikanischer Hip-Hop-Künstler und Mitglied der Band Black Hippy
• Padma Lakshmi, Schauspielerin, Model, Fernsehstar und Kochbuchautorin
• Manute Bol, ehemaliger NBA-Spieler. Bol starb an den Komplikationen des Stevens-Johnson-Syndroms und an Nierenversagen.
• Gene Sauers, dreimaliger PGA-Tour-Gewinner
• Samantha Reckis, ein siebenjähriges Mädchen aus Plymouth, Massachusetts, das nach der Einnahme von Motrin für Kinder im Jahr 2003 95 % seiner Körperhaut verlor. Im Jahr 2013 sprachen ihr die Geschworenen in einer Klage gegen Johnson & Johnson 63 Millionen Dollar zu, eine der größten Klagen dieser Art. Die Entscheidung wurde 2015 bestätigt.
• Karen Elaine Morton, Model und Schauspielerin, die im Video "867-5309/Jenny" von Tommy Tutone auftrat und Playmate des Monats in der Juli-Ausgabe 1978 des Playboy-Magazins war. ⓘ

Forschung

Im Jahr 2015 organisierten das NIH und die Food and Drug Administration (FDA) einen Workshop mit dem Titel "Research Directions in Genetically-Mediated Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis". ⓘ

Ursachen

Häufigste Ursache (ca. 50 %) sind allergische Reaktionen auf Medikamente (Carbamazepin, Chloroquin, Sulfonamide, (Codein), Hydantoine, NSAR, Allopurinol, NNRTI, Moxifloxacin, Strontiumranelat etc.). Seltenere Auslöser sind Lymphome, Mykoplasmeninfektionen oder andere bakterielle oder virale Infektionen. ⓘ

Pathomechanismus

Es handelt sich um eine immunologische, T-Zell-vermittelte Reaktion. Es kommt zur Nekrose der Keratinozyten. Die endgültige Pathogenese ist jedoch noch ungeklärt. ⓘ

Symptomatik

Klinisch zeigt sich die Erkrankung mit einem akuten Beginn mit schweren Störungen des Allgemeinbefindens, hohen Temperaturen und Rhinitis. Die Schleimhäute sind massiv beteiligt, es bilden sich eher unscharf begrenzte Erytheme, die zentral dunkler sind (atypische Kokarden) und schmerzhafte Blasen im Mund-, Rachen- und Genitalbereich und eine erosive Konjunktivitis (Augenbindehautentzündung), die eine augenärztliche Behandlung notwendig macht. Oftmals kann der Patient den Mund nicht mehr öffnen und die Nahrungsaufnahme ist erschwert. Als Maximalkomplikation zeigt sich das Lyell-Syndrom. ⓘ

Therapie

Im Vordergrund sollte die Beseitigung oder Meidung der auslösenden Ursache stehen (verdächtig sind insbesondere Medikamente, welche in den letzten 2–3 Wochen angesetzt wurden). Mykoplasmeninfektionen sollten mit Tetracyclinen behandelt werden, im Kindesalter sind Makrolid-Antibiotika vorzuziehen. Die Therapie mit Glukokortikoiden ist umstritten und wahrscheinlich mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Patienten mit Läsionen im Mund und Rachen scheinen durch eine Behandlung mit Kortikoiden leichten fatalen Infektionen des Respirationstraktes zu erliegen. Auch die Gabe von Immunglobulinen kann nicht generell empfohlen werden. Bei großflächiger Hautablösung gelten die Therapieregeln wie bei Verbrennungspatienten: intensivmedizinische Maßnahmen mit Flüssigkeits-, Eiweiß- und Elektrolytausgleich, Herz-Kreislaufüberwachung und strenge Infektionsprophylaxe. Bei erschwerter Nahrungsaufnahme kann eine parenterale Ernährung indiziert sein. Die lokale Therapie erfolgt mit desinfizierenden Lösungen, Fettgazen und auf den Schleimhäuten feuchte Umschläge. ⓘ