Diphtherie

Diphtherie ⓘ
Diphtherie kann einen geschwollenen Hals verursachen, der manchmal auch als Stiernacken bezeichnet wird.
Spezialität	Ansteckende Krankheit
Symptome	Halsschmerzen, Fieber, bellender Husten
Komplikationen	Myokarditis, Periphere Neuropathie, Proteinurie
Üblicher Ausbruch	2-5 Tage nach der Exposition
Auslöser	Corynebacterium diphtheriae (Verbreitung durch direkten Kontakt und über die Luft)
Diagnostische Methode	Untersuchung des Rachens, Kultur
Vorbeugung	Impfung gegen Diphtherie
Behandlung	Antibiotika, Tracheostomie
Prognose	5-10% Sterberisiko
Häufigkeit	4.500 (berichtet 2015)
Todesfälle	2,100 (2015)

Diphtherie ist eine Infektion, die durch das Bakterium Corynebacterium diphtheriae verursacht wird. Die meisten Infektionen verlaufen asymptomatisch oder haben einen milden klinischen Verlauf, aber bei einigen Ausbrüchen können mehr als 10 % der diagnostizierten Erkrankten sterben. Die Anzeichen und Symptome können von leicht bis schwer variieren und beginnen in der Regel zwei bis fünf Tage nach der Exposition. Die Symptome treten oft schleichend auf und beginnen mit Halsschmerzen und Fieber. In schweren Fällen bildet sich ein grauer oder weißer Fleck im Rachen. Dieser kann die Atemwege blockieren und einen bellenden Husten wie bei Krupp hervorrufen. Der Hals kann anschwellen, was zum Teil auf vergrößerte Lymphknoten zurückzuführen ist. Es gibt auch eine Form der Diphtherie, die die Haut, die Augen oder die Genitalien befällt. Zu den Komplikationen gehören Herzmuskelentzündung, Nervenentzündungen, Nierenprobleme und Blutungsprobleme aufgrund niedriger Blutplättchenwerte. Die Myokarditis kann zu einer abnormalen Herzfrequenz führen, und die Nervenentzündung kann Lähmungen zur Folge haben. ⓘ

Diphtherie wird in der Regel von Mensch zu Mensch durch direkten Kontakt oder über die Luft übertragen. Sie kann auch durch kontaminierte Gegenstände übertragen werden. Manche Menschen tragen das Bakterium in sich, ohne Symptome zu zeigen, können die Krankheit aber dennoch auf andere übertragen. Die drei Haupttypen von C. diphtheriae verursachen unterschiedliche Schweregrade der Krankheit. Die Symptome sind auf ein von dem Bakterium produziertes Toxin zurückzuführen. Die Diagnose kann häufig anhand des Aussehens des Rachens gestellt und durch eine mikrobiologische Kultur bestätigt werden. Eine frühere Infektion schützt nicht unbedingt vor einer Ansteckung. ⓘ

Ein Diphtherie-Impfstoff ist zur Vorbeugung wirksam und in verschiedenen Formulierungen erhältlich. Drei oder vier Dosen, die zusammen mit Tetanus- und Keuchhustenimpfstoff verabreicht werden, werden im Kindesalter empfohlen. Weitere Dosen des Diphtherie-Tetanus-Impfstoffs werden alle zehn Jahre empfohlen. Der Schutz kann durch Messung des Antitoxinspiegels im Blut überprüft werden. Diphtherie kann bei exponierten Personen sowohl verhindert als auch mit den Antibiotika Erythromycin oder Benzylpenicillin behandelt werden. In schweren Fällen ist manchmal ein Luftröhrenschnitt erforderlich, um die Atemwege zu öffnen. ⓘ

Im Jahr 2015 wurden weltweit offiziell 4.500 Fälle gemeldet, gegenüber fast 100.000 im Jahr 1980. Man geht davon aus, dass vor den 1980er Jahren etwa eine Million Fälle pro Jahr aufgetreten sind. Diphtherie tritt derzeit am häufigsten in Afrika südlich der Sahara, Indien und Indonesien auf. Im Jahr 2015 waren 2.100 Todesfälle zu verzeichnen, gegenüber 8.000 Todesfällen im Jahr 1990. In den Gebieten, in denen sie noch häufig vorkommt, sind vor allem Kinder betroffen. In den Industrieländern ist sie aufgrund der weit verbreiteten Impfung selten, kann aber wieder auftreten, wenn die Impfraten sinken. In den Vereinigten Staaten wurden zwischen 1980 und 2004 57 Fälle gemeldet. Bei 5 bis 10 % der diagnostizierten Fälle tritt der Tod ein. Die Krankheit wurde erstmals im 5. Jahrhundert v. Chr. von Hippokrates beschrieben. Das Bakterium wurde 1882 von Edwin Klebs identifiziert. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10
A36	Diphtherie
J05	Akute obstruktive Laryngitis (Krupp) und Epiglottitis
Z22.2	Keimträger der Diphtherie
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Diphtherie, auch Bräune oder Halsbräune (im Altertum und auch später noch Halsenge, Hundswürger und andere Bezeichnungen), zu Beginn des 20. Jahrhunderts noch „Würgeengel der Kinder“ genannt, ist eine vor allem im Kindesalter auftretende, akute Infektionskrankheit, die durch eine Infektion der oberen Atemwege mit dem grampositiven Corynebacterium diphtheriae, dem „Diphtheriebazillus“, hervorgerufen wird (Rachendiphtherie). Gefürchtet ist das von diesem Erreger abgesonderte Diphtherietoxin, ein Exotoxin, das zu lebensbedrohlichen Komplikationen und Spätfolgen führen kann. Hiervor schützt der Diphtherieimpfstoff. Diphtherie ist in Deutschland, Österreich und der Schweiz eine meldepflichtige bzw. anzeigepflichtige Krankheit. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Eine anhaftende, dichte, graue Pseudomembran, die die Mandeln bedeckt, ist ein klassisches Anzeichen für Diphtherie. ⓘ

Eine Diphtherie-Hautläsion am Bein ⓘ

Die Symptome der Diphtherie beginnen in der Regel zwei bis sieben Tage nach der Infektion. Sie umfassen Fieber von 38 °C oder mehr, Schüttelfrost, Müdigkeit, bläuliche Hautverfärbung (Zyanose), Halsschmerzen, Heiserkeit, Husten, Kopfschmerzen, Schluckbeschwerden, schmerzhaftes Schlucken, Atembeschwerden, schnelles Atmen, übel riechenden und blutigen Nasenausfluss und Lymphadenopathie. Innerhalb von zwei bis drei Tagen kann die Diphtherie gesundes Gewebe im Atmungssystem zerstören. Das abgestorbene Gewebe bildet einen dicken, grauen Belag, der sich im Rachen oder in der Nase festsetzen kann. Dieser dicke graue Belag wird als "Pseudomembran" bezeichnet. Sie kann Gewebe in Nase, Mandeln, Kehlkopf und Rachen bedecken und das Atmen und Schlucken sehr erschweren. Zu den Symptomen können auch Herzrhythmusstörungen, Herzmuskelentzündungen und Lähmungen der Hirn- und peripheren Nerven gehören. ⓘ

Diphtheritischer Krupp

Die Kehlkopfdiphtherie kann zu einem charakteristischen geschwollenen Hals und Rachen, dem "Stiernacken", führen. Der geschwollene Hals wird häufig von einer schweren Atemwegserkrankung begleitet, die durch einen bellenden" Husten, Stridor, Heiserkeit und Atemnot gekennzeichnet ist und in der Vergangenheit als diphtheritischer Krupp", echter Krupp" oder manchmal einfach als Krupp" bezeichnet wurde. Der diphtheritische Krupp ist in Ländern, in denen die Diphtherieimpfung üblich ist, äußerst selten. Daher bezieht sich der Begriff "Kruppe" heutzutage meist auf eine nicht verwandte Viruserkrankung, die ähnliche, aber mildere Atemwegssymptome hervorruft. ⓘ

Übertragung

Die Übertragung von Diphtherie von Mensch zu Mensch erfolgt in der Regel über die Luft, wenn eine infizierte Person hustet oder niest. Das Einatmen der von der infizierten Person freigesetzten Partikel führt zur Infektion. Auch der Kontakt mit Hautläsionen kann zur Übertragung von Diphtherie führen, doch ist dies eher selten. Auch indirekte Infektionen sind möglich. Wenn eine infizierte Person eine Oberfläche oder einen Gegenstand berührt, können die Bakterien zurückbleiben und lebensfähig bleiben. Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass Diphtherie potenziell zoonotisch sein kann, dies muss jedoch noch bestätigt werden. Corynebacterium ulcerans wurde bei einigen Tieren gefunden, was auf ein zoonotisches Potenzial schließen lässt. ⓘ

Mechanismus

Diphtherietoxin wird von C. diphtheriae nur produziert, wenn es mit einem Bakteriophagen infiziert ist, der die für das Toxin kodierenden genetischen Elemente in das Bakterium integriert. ⓘ

Diphtherietoxin ist ein einzelnes, 60 kDa schweres Protein, das aus zwei Peptidketten, Fragment A und Fragment B, besteht, die durch eine Disulfidbindung zusammengehalten werden. Fragment B ist eine Erkennungsuntereinheit, die dem Toxin durch Bindung an die EGF-ähnliche Domäne des heparinbindenden EGF-ähnlichen Wachstumsfaktors auf der Zelloberfläche den Eintritt in die Wirtszelle ermöglicht. Dies signalisiert der Zelle, das Toxin über rezeptorvermittelte Endozytose in ein Endosom zu internalisieren. Innerhalb des Endosoms wird das Toxin durch eine Trypsin-ähnliche Protease in seine einzelnen A- und B-Fragmente gespalten. Der Säuregehalt des Endosoms bewirkt, dass Fragment B Poren in der Endosomenmembran bildet und dadurch die Freisetzung von Fragment A in das Zytoplasma der Zelle katalysiert. ⓘ

Fragment A hemmt die Synthese neuer Proteine in der betroffenen Zelle, indem es die ADP-Ribosylierung des Elongationsfaktors EF-2 katalysiert - ein Protein, das für den Translationsschritt der Proteinsynthese unerlässlich ist. Diese ADP-Ribosylierung beinhaltet die Übertragung einer ADP-Ribose von NAD+ auf einen Diphthamid-Rest (ein modifiziertes Histidin) innerhalb des EF-2-Proteins. Da EF-2 für die Bewegung der tRNA von der A-Stelle zur P-Stelle des Ribosoms während der Proteinübersetzung benötigt wird, verhindert die ADP-Ribosylierung von EF-2 die Proteinsynthese. ⓘ

Die ADP-Ribosylierung von EF-2 wird durch die Verabreichung hoher Dosen von Nicotinamid (eine Form von Vitamin B₃) rückgängig gemacht, da dies eines der Endprodukte der Reaktion ist und hohe Mengen die Reaktion in die entgegengesetzte Richtung treiben. ⓘ

Diagnose

Die derzeitige klinische Falldefinition der Diphtherie, die von den US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention verwendet wird, basiert sowohl auf Labor- als auch auf klinischen Kriterien. ⓘ

Laborkriterien

• Isolierung von C. diphtheriae aus einer Gram-Färbung oder Rachenkultur aus einer klinischen Probe,
• Histopathologische Diagnose von Diphtherie durch Albert's Färbung ⓘ

Nachweis des Toxins

• In-vivo-Tests (Meerschweinchenimpfung): Subkutane und intrakutane Tests
• In-vitro-Tests: Elek-Gel-Fällungstest, Nachweis des Tox-Gens durch PCR, ELISA, ICA ⓘ

Klinische Kriterien

• Erkrankung der oberen Atemwege mit Halsentzündung
• Geringgradiges Fieber (selten über 39 °C (102 °F))
• Eine anhaftende, dichte, graue Pseudomembran, die den hinteren Teil des Pharynx bedeckt: in schweren Fällen kann sie sich auf den gesamten Tracheobronchialbaum ausdehnen. ⓘ

Klassifizierung der Fälle

• Wahrscheinlich: ein klinisch kompatibler Fall, der nicht im Labor bestätigt wurde und nicht in epidemiologischem Zusammenhang mit einem im Labor bestätigten Fall steht
• Bestätigt: ein klinisch kompatibler Fall, der entweder im Labor bestätigt wurde oder in epidemiologischem Zusammenhang mit einem im Labor bestätigten Fall steht ⓘ

Bei einem Patienten mit hohem Diphtherie-Verdacht sollte generell eine empirische Behandlung eingeleitet werden. ⓘ

Vorbeugung

Die Impfung gegen Diphtherie wird in der Regel bei Säuglingen durchgeführt und als Kombinationsimpfstoff verabreicht, z. B. als DPT-Impfstoff (Diphtherie, Keuchhusten, Tetanus). Pentavalente Impfstoffe, die gleichzeitig gegen Diphtherie und vier andere Kinderkrankheiten impfen, werden häufig in Programmen zur Krankheitsvorbeugung in Entwicklungsländern von Organisationen wie der UNICEF eingesetzt. ⓘ

Behandlung

Die Krankheit kann überschaubar bleiben, aber in schwereren Fällen können die Lymphknoten im Hals anschwellen, und das Atmen und Schlucken wird erschwert. Menschen in diesem Stadium sollten sofort einen Arzt aufsuchen, da eine Obstruktion im Hals eine Intubation oder einen Luftröhrenschnitt erfordern kann. Herzrhythmusstörungen können früh im Krankheitsverlauf oder erst nach Wochen auftreten und zu Herzversagen führen. Diphtherie kann auch Lähmungen im Auge, im Hals, im Rachen oder in der Atemmuskulatur verursachen. Schwer erkrankte Patienten werden auf die Intensivstation eines Krankenhauses verlegt und erhalten Diphtherie-Antitoxin (bestehend aus Antikörpern, die aus dem Serum von Pferden isoliert wurden, die mit Diphtherietoxin infiziert waren). Da das Antitoxin das bereits im Gewebe gebundene Toxin nicht neutralisiert, erhöht eine Verzögerung der Verabreichung das Sterberisiko. Daher sollte die Entscheidung über die Verabreichung von Diphtherie-Antitoxin auf der Grundlage der klinischen Diagnose getroffen werden und nicht auf die Bestätigung durch das Labor warten. ⓘ

Es ist nicht erwiesen, dass Antibiotika die Heilung der lokalen Infektion bei Diphtheriepatienten, die mit Antitoxin behandelt werden, beeinträchtigen. Antibiotika werden bei Patienten oder Trägern eingesetzt, um C. diphtheriae auszurotten und die Übertragung auf andere zu verhindern. Die Centers for Disease Control and Prevention empfehlen entweder:

• Metronidazol
• Erythromycin wird (oral oder per Injektion) 14 Tage lang verabreicht (40 mg/kg pro Tag mit einem Maximum von 2 g/d), oder
• Procain-Penicillin G wird 14 Tage lang intramuskulär verabreicht (300.000 U/d für Patienten mit einem Gewicht von weniger als 10 kg und 600.000 U/d für Patienten mit einem Gewicht von mehr als 10 kg); Patienten mit Allergien gegen Penicillin G oder Erythromycin können Rifampin oder Clindamycin verwenden. ⓘ

In Fällen, die über eine Racheninfektion hinausgehen, verbreitet sich das Diphtherietoxin im Blut und kann zu potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen führen, die andere Organe wie Herz und Nieren betreffen. Die durch das Toxin verursachten Herzschäden beeinträchtigen die Fähigkeit des Herzens, Blut zu pumpen, oder die Fähigkeit der Nieren, Abfallstoffe auszuscheiden. Es kann auch Nervenschäden verursachen, die schließlich zu Lähmungen führen. Etwa 40 % bis 50 % der unbehandelten Patienten können daran sterben. ⓘ

Bei Verschluss der Atemwege muss eine endotracheale Intubation oder ein Luftröhrenschnitt erfolgen – sie wurde von Pierre Fidèle Bretonneau notfallmäßig eingeführt. Bettruhe für fünf bis sechs Wochen ist notwendig, um die Gefahr einer Herzschädigung zu minimieren. Bei guter und richtiger Behandlung bleiben kaum Schäden und die Letalität ist gering. ⓘ

Zur Prophylaxe werden bei Personen, die mit der Atemluft des Erkrankten in Kontakt gekommen sind, falls erforderlich Auffrischimpfung, eine tägliche Kontrolluntersuchung über eine Woche, Gabe von Penicillin V und Isolation vorgeschlagen. ⓘ

Epidemiologie

Verbreitung der Diphtherie (WHO 1997)

mehr als 100 gemeldete Fälle

50 bis 100 gemeldete Fälle

1 bis 49 gemeldete Fälle

keine Fälle gemeldet ⓘ

Die Häufigkeit der Erkrankung ist durch die vom Mediziner und Nobelpreisträger Emil von Behring eingeführte passive Impfung mit Serum, das er ab 1893 als wirksames Heilserum zur Verfügung stellen konnte, und die von Gaston Ramon eingeführte aktive Impfung mit Diphtherietoxoid sehr stark zurückgegangen. Während des Zweiten Weltkrieges grassierte die in Europa letzte große Epidemie mit ca. 3 Millionen Erkrankungen. Bevor in Europa in den 1960er Jahren die Morbidität stark zurückging, wurden im Herbst und Winter die häufigsten Erkrankungen registriert. Die Krankheit ist jedoch nicht, wie beispielsweise die Pocken, ausgerottet. Sobald die Durchimpfungsrate unter einen bestimmten Wert sinkt, nehmen die Erkrankungszahlen wieder erheblich zu. Das war in Russland zu beobachten, wo 1994 nach dem Zusammenbruch der Sowjetunion 48.000 Fälle auftraten. Dort waren die Durchimpfungsraten auf 73-77 % gesunken, geplante Impfmaßnahmen fielen wegen des Ausfalls staatlicher und gesundheitspolitischer Autoritäten aus. ⓘ

2018 wurden in Deutschland 27 Fälle dem PEI übermittelt, 26 Fälle als Hautdiphtherie, ein Fall als Rachendiphtherie. Während in westlichen Ländern wie Europa oder den USA nur noch Einzelfälle auftreten, tritt Diphtherie in Entwicklungsländern auf. Endemisch tritt die Diphtherie im östlichen Mittelmeerraum, in weiten Teilen Asiens, Südamerikas sowie Afrikas auf. ⓘ

Behinderungsbereinigtes Lebensjahr für Diphtherie pro 100.000 Einwohner im Jahr 2004

  keine Daten

  ≤ 1

  1–2

  2–3

  3–4

  4–5

  5–6

  6–7

  7–9

  9–10

  10–15

  15–50

  ≥ 50 ⓘ

Diphtheriefälle, die der Weltgesundheitsorganisation zwischen 1997 und 2006 gemeldet wurden:

  keine Daten

  1-49 gemeldete Fälle

  Zwischen 50 und 99 gemeldete Fälle

  Mehr als 100 gemeldete Fälle ⓘ

Die Diphtherie verläuft in 5 bis 10 % der Fälle tödlich. Bei Kindern unter fünf Jahren und Erwachsenen über 40 Jahren kann die Sterblichkeitsrate bis zu 20 % betragen. Im Jahr 2013 waren 3 300 Todesfälle zu verzeichnen, gegenüber 8 000 Todesfällen im Jahr 1990. Ein besserer Lebensstandard, Massenimpfungen, eine bessere Diagnose, eine schnellere Behandlung und eine wirksamere Gesundheitsversorgung haben weltweit zu einem Rückgang der Fälle geführt. ⓘ

Geschichte

Im Jahr 1613 wurde Spanien von einer Diphtherie-Epidemie heimgesucht. Das Jahr ist in der Geschichte Spaniens als El Año de los Garrotillos (Das Jahr der Strangulationen) bekannt. ⓘ

1735 wütete eine Diphtherie-Epidemie in Neuengland. ⓘ

Vor 1826 war die Diphtherie in der ganzen Welt unter verschiedenen Namen bekannt. In England war sie unter dem Namen Boulogne sore throat bekannt, da sie sich von Frankreich aus verbreitete. 1826 gab Pierre Bretonneau der Krankheit den Namen diphthérite (von griechisch διφθέρα, diphthera 'Leder') und beschrieb damit das Auftreten von Pseudomembranen im Rachen. ⓘ

Im Jahr 1856 beschrieb Victor Fourgeaud eine Diphtherie-Epidemie in Kalifornien. ⓘ

1878 infizierten sich die Tochter von Königin Victoria, Prinzessin Alice, und ihre Familie mit Diphtherie, was zu zwei Todesfällen führte: Prinzessin Marie von Hessen und bei Rhein und Prinzessin Alice selbst. ⓘ

1883 identifizierte Edwin Klebs das Bakterium, das Diphtherie verursacht, und nannte es Klebs-Loeffler-Bakterium. Die Keulenform dieses Bakteriums half Edwin, es von anderen Bakterien zu unterscheiden. Im Laufe der Zeit wurde es Microsporon diphtheriticum, Bacillus diphtheriae und Mycobacterium diphtheriae genannt. Die aktuelle Nomenklatur lautet Corynebacterium diphtheriae. ⓘ

Friedrich Loeffler war der erste, der C. diphtheriae im Jahr 1884 kultivierte. Er wandte die Kochschen Postulate an, um den Zusammenhang zwischen C. diphtheriae und Diphtherie nachzuweisen. Er zeigte auch, dass der Bazillus ein Exotoxin produziert. ⓘ

Ein Diphtherie-Immunisierungsprogramm in London, 1941 ⓘ

Joseph P. O'Dwyer führte 1885 den O'Dwyer-Tubus für die Kehlkopfintubation bei Patienten mit einem verstopften Kehlkopf ein. Er löste bald die Tracheostomie als Notfallmethode für die diphtherische Intubation ab. ⓘ

1888 zeigten Emile Roux und Alexandre Yersin, dass eine von C. diphtheriae produzierte Substanz bei Tieren Diphtheriesymptome hervorruft. ⓘ

1890 immunisierten Shibasaburo Kitasato und Emil von Behring Meerschweinchen mit hitzebehandeltem Diphtherietoxin. Sie immunisierten auch Ziegen und Pferde auf die gleiche Weise und zeigten, dass ein aus dem Serum der immunisierten Tiere hergestelltes "Antitoxin" die Krankheit bei nicht immunisierten Tieren heilen konnte. Behring verwendete dieses Antitoxin (von dem heute bekannt ist, dass es aus Antikörpern besteht, die das von C. diphtheriae produzierte Toxin neutralisieren) 1891 für Versuche am Menschen, die jedoch erfolglos blieben. Die erfolgreiche Behandlung menschlicher Patienten mit aus Pferden gewonnenem Antitoxin begann 1894, nachdem die Herstellung und Quantifizierung des Antitoxins optimiert worden war. Von Behring erhielt 1901 den ersten Nobelpreis für Medizin für seine Arbeit über Diphtherie. ⓘ

1895 begann die H. K. Mulford Company aus Philadelphia mit der Herstellung und Prüfung von Diphtherie-Antitoxin in den Vereinigten Staaten. Park und Biggs beschrieben die Methode zur Herstellung von Serum aus Pferden für die Diphtheriebehandlung. ⓘ

Im Jahr 1897 entwickelte Paul Ehrlich eine standardisierte Maßeinheit für Diphtherie-Antitoxin. Dies war die erste Standardisierung eines biologischen Produkts überhaupt und spielte eine wichtige Rolle bei der weiteren Entwicklung von Seren und Impfstoffen. ⓘ

Im Jahr 1901 starben 10 von 11 geimpften Kindern in St. Louis an verunreinigtem Diphtherie-Antitoxin. Das Pferd, von dem das Antitoxin stammte, starb an Tetanus. Dieser Vorfall und ein Tetanusausbruch in Camden, New Jersey, spielten eine wichtige Rolle bei der Einführung von Bundesvorschriften für biologische Produkte. ⓘ

Am 7. Januar 1904 starb Ruth Cleveland im Alter von 12 Jahren in Princeton, New Jersey, an Diphtherie. Ruth war die älteste Tochter des ehemaligen Präsidenten Grover Cleveland und der ehemaligen First Lady Frances Folsom. ⓘ

1905 veröffentlichte Franklin Royer vom Städtischen Krankenhaus in Philadelphia eine Abhandlung, in der er auf eine rechtzeitige Behandlung der Diphtherie und eine angemessene Dosis von Antitoxin drängte. 1906 beschrieben Clemens Pirquet und Béla Schick die Serumkrankheit bei Kindern, die große Mengen von Antitoxin auf Pferdebasis erhielten. ⓘ

Zwischen 1910 und 1911 entwickelte Béla Schick den Schick-Test zum Nachweis einer bereits bestehenden Immunität gegen Diphtherie bei einer exponierten Person. Es wurden nur diejenigen geimpft, die nicht mit Diphtherie in Berührung gekommen waren. Dr. Schick koordinierte eine umfangreiche, fünfjährige Kampagne. Im Rahmen dieser Kampagne verteilte die Metropolitan Life Insurance Company 85 Millionen Broschüren mit dem Aufruf an die Eltern: "Retten Sie Ihr Kind vor Diphtherie". Im nächsten Jahrzehnt wurde ein Impfstoff entwickelt, und die Zahl der Todesfälle ging ab 1924 deutlich zurück. ⓘ

Ein Plakat aus dem Vereinigten Königreich, das für die Diphtherie-Impfung wirbt (veröffentlicht vor 1962) ⓘ

1919 starben in Dallas, Texas, 10 Kinder und 60 weitere erkrankten schwer an dem toxischen Antitoxin, das die Tests der Gesundheitsbehörde des Staates New York bestanden hatte. Die Mulford Company aus Philadelphia (Hersteller) zahlte in allen Fällen Schadenersatz. ⓘ

In den 1920er Jahren traten in den Vereinigten Staaten jedes Jahr schätzungsweise 100.000 bis 200.000 Diphtheriefälle und 13.000 bis 15.000 Todesfälle auf. Die große Mehrheit dieser Fälle und Todesfälle waren Kinder. Einer der berüchtigtsten Ausbrüche von Diphtherie ereignete sich 1925 in Nome, Alaska; das "Great Race of Mercy" zur Auslieferung von Diphtherie-Antitoxin wird heute durch das Iditarod Trail Schlittenhunderennen gefeiert. ⓘ

1926 steigerte Alexander Thomas Glenny die Wirksamkeit des Diphtherietoxoids (einer modifizierten Version des für die Impfung verwendeten Toxins), indem er es mit Aluminiumsalzen behandelte. Die Impfung mit Toxoid war bis Anfang der 1930er Jahre nicht weit verbreitet. Im Jahr 1939 führte Dr. Nora Wattie, Principal Medical Officer (Maternity and Child Welfare), in ganz Glasgow Impfkliniken ein und förderte die Gesundheitserziehung von Mutter und Kind, wodurch die Infektion in der Stadt praktisch ausgerottet wurde. ⓘ

Durch die weit verbreitete Impfung sank die Zahl der Fälle in den Vereinigten Staaten von 4,4 pro 100.000 Einwohner im Jahr 1932 auf 2,0 im Jahr 1937. In Nazi-Deutschland, wo die Behörden die Behandlung und Isolierung der Impfung vorzogen (bis etwa 1939-41), stiegen die Fälle im gleichen Zeitraum von 6,1 auf 9,6 pro 100.000 Einwohner. ⓘ

Zwischen Juni 1942 und Februar 1943 wurden in der Sham Shui Po-Kaserne 714 Diphtheriefälle registriert, an denen 112 Menschen starben, weil die kaiserliche japanische Armee keine Vorräte an Anti-Diphtherie-Serum herausgab. ⓘ

Im Jahr 1943 gingen die Diphtherieausbrüche mit dem Krieg und den Unruhen in Europa einher. Die 1 Million Fälle in Europa führten zu 50.000 Todesfällen. ⓘ

In Kyoto starben 1948 68 von 606 Kindern nach einer Diphtherieimpfung aufgrund einer unsachgemäßen Herstellung von Aluminiumphosphat-Toxoid. ⓘ

1974 nahm die Weltgesundheitsorganisation den DPT-Impfstoff in ihr Erweitertes Impfprogramm für Entwicklungsländer auf. ⓘ

Im Jahr 1975 wurde ein Ausbruch von kutaner Diphtherie in Seattle, Washington, gemeldet. ⓘ

Nach dem Zusammenbruch der ehemaligen Sowjetunion im Jahr 1991 sanken die Impfraten in den einzelnen Ländern so weit ab, dass es zu einer explosionsartigen Zunahme der Diphtheriefälle kam. Im Jahr 1991 traten in der UdSSR 2.000 Diphtherie-Fälle auf. Zwischen 1991 und 1998 wurden in der Gemeinschaft Unabhängiger Staaten bis zu 200.000 Fälle mit 5.000 Todesfällen gemeldet. Im Jahr 1994 wurden in der Russischen Föderation 39.703 Diphtheriefälle gemeldet. Im Jahr 1990 wurden dagegen nur 1.211 Fälle gemeldet. ⓘ

Anfang Mai 2010 wurde in Port-au-Prince, Haiti, nach dem verheerenden Erdbeben von 2010 ein Fall von Diphtherie diagnostiziert. Der 15-jährige männliche Patient starb, während Arbeiter nach Antitoxin suchten. ⓘ

Im Jahr 2013 starben drei Kinder in Hyderabad, Indien, an Diphtherie. ⓘ

Anfang Juni 2015 wurde im Universitätskrankenhaus Vall d'Hebron in Barcelona, Spanien, ein Fall von Diphtherie diagnostiziert. Das 6-jährige Kind, das an der Krankheit starb, war zuvor nicht geimpft worden, da die Eltern die Impfung ablehnten. Es war der erste Fall von Diphtherie in dem Land seit 1986, wie "El Mundo" berichtete, bzw. seit 1998, wie die WHO berichtete. ⓘ

Im März 2016 starb ein 3-jähriges Mädchen im Universitätskrankenhaus von Antwerpen, Belgien, an Diphtherie. ⓘ

Im Juni 2016 starben ein 3-jähriges, ein 5-jähriges und ein 7-jähriges Mädchen an Diphtherie in Kedah, Malakka und Sabah, Malaysia. ⓘ

Im Januar 2017 wurden in Venezuela mehr als 300 Fälle registriert. ⓘ

Im Jahr 2017 kam es zu Ausbrüchen in einem Rohingya-Flüchtlingslager in Bangladesch und bei Kindern, die aufgrund des jemenitischen Bürgerkriegs nicht geimpft waren. ⓘ

Im November und Dezember 2017 kam es in Indonesien zu einem Ausbruch von Diphtherie mit mehr als 600 festgestellten Fällen und 38 Todesopfern. ⓘ

Im November 2019 traten in der schottischen Region Lothian zwei Fälle von Diphtherie auf. Außerdem starb im November 2019 ein nicht geimpfter 8-jähriger Junge in Athen, Griechenland, an Diphtherie. ⓘ

Etymologie

Corynebacterium diphtheriae ⓘ

Die Bezeichnung Diphtherie (englisch diphtheria, französisch diphthérie) führte Pierre Fidèle Bretonneau ab 1826 als diphtherite („Diphtheritis“) in den medizinischen Sprachgebrauch ein. Es ist eine Wortbildung mit griechischem Ursprung (französischer Gräzismus), abgeleitet von griechisch διφθέρα diphthéra, deutsch ‚Lederrollenpaar‘, und der Endung -itis für Entzündung. Das Wort bezieht sich auf die Halsbräune, dunkle Pseudomembranen (lederartige braune Beläge im Kehlkopf und in der Luftröhre) aus abgestorbener Schleimhaut und Blutbestandteilen. ⓘ

Im Französischen hat sich daraus das Wort diphthérie entwickelt, von dem die deutsche Form abgeleitet ist. Die Krankheit wurde auch als Rachenbräune und (wie erstmals als breune 1525 bei Paracelsus) Bräune und später als (Echter) Krupp(husten) oder croup (von schottisch croup ‚Heiserkeit‘) bezeichnet. Der Diphtherie ähnliche Erkrankungen werden als diphtheroid bezeichnet. ⓘ

Erreger

Die Diphtherie wird durch das toxinbildende (giftstoffbildende) Bakterium Corynebacterium diphtheriae ausgelöst und ist von Mensch zu Mensch durch Tröpfchen- oder Schmierinfektionen übertragbar, beispielsweise durch engen Kontakt beim Niesen, Husten oder Küssen, selten auch über Gegenstände (vgl. Sterilisation). Der Mensch stellt zwar das Hauptreservoir dar, ist aber nicht die einzige Übertragungsquelle. Auch klinische gesunde Bakterienträger können die Krankheit übertragen, da der Impfstoff zwar gegen die Symptomatik des Diphtherietoxins wirkt, aber sich nicht gegen das Bakterium richtet. Das mit C. diphtheriae eng verwandte, zoonotische Bakterium C. ulcerans und sehr selten C. pseudotuberculosis können ebenfalls die systemischen Symptome der Krankheit hervorrufen und werden im Gegensatz zu C. diphtheriae von Tieren übertragen. In tropischen Regionen kann Diphtherie auch über Kratzwunden nach Insektenstichen oder Krätze ausbrechen. ⓘ

Es sind zwei Formen beschrieben: Die Rachendiphtherie als schwere Rachenentzündung sowie die Hautdiphtherie als teils ausgestanzt und schmierig belegte Hautläsionen. Für die letztere müssen die Erreger in Wunden bzw. Hautläsionen gelangen, insbesondere über eine Schmierinfektion. ⓘ

Ein Giftstoff des Erregers, das nach dem Bakterium benannte Diphtherietoxin, hemmt die Proteinbiosynthese durch Inaktivierung des Elongationsfaktors EF-2. Die Erreger bilden das phagenkodierte Diphtherietoxin allerdings nur, falls sie mit einem Bakteriophagen (wie dem „Corynebacterium-Phage beta“) infiziert sind. Mit dem Blut werden sie auch zu entfernt von der Entzündungsstelle liegenden Organen transportiert, wie beispielsweise Herz, Leber und Niere. Dies kann zu den (lebens-)gefährlichen Komplikationen der Diphtherie führen. ⓘ

Untersuchung

Die Diagnose durch einen bakteriologischen Test ist frühestens in zwölf Stunden zu erhalten. Deshalb muss im Verdachtsfall, besonders bei toxischer Diphtherie, sofort anhand des klinischen Bildes therapiert werden. ⓘ

Die Diagnose kann klinisch gestellt werden. Charakteristisch ist der süßlich-fade Mundgeruch sowie pseudomembranöse fest anhaftende graugelbe Beläge auf geschwollenen, geröteten Mandeln. ⓘ

Impfung

Die Diphtherieimpfung verhindert einige Jahre lang schwerwiegende Erkrankungen der Geimpften nach einer Infektion, nicht aber die Einnistung (Kolonisation) der Erreger in der Schleimhaut von Rachen und Nase und auf der Haut, so dass auch unter Geimpften Diphtheriesymptome auftreten können, die aber bei weitem nicht so gefährlich sind wie beim klassischen Erscheinungsbild der Erkrankung von Personen ohne Antitoxin-Antikörper. Diese mehr oder weniger asymptomatischen Keimträger können die Erreger an andere Personen oder an Gegenstände weitergeben, die Impfung unterbricht also nicht mit Sicherheit die Infektionskette. Solche Keimträger sollten zur Beseitigung der Erreger antibiotisch behandelt werden. ⓘ

Komplikationen

Als toxische Komplikationen infolge einer toxischen Allgemeinkrankheit (zu Beginn oder am Ende einer Lokalinfektion) treten v. a. Herzschäden (Myokarditis, Endokarditis), Nierenschäden und eine Polyneuritis (Nervenentzündung) auf: So mussten während der Diphtherie-Epidemie 1995 in Kirgisistan 656 Patienten stationär behandelt werden. Bei 22 % wurde eine Herzmuskelentzündung und bei 5 % eine Polyneuritis diagnostiziert.

• Die Herzmuskelentzündung ist mit der Möglichkeit von Reizleitungsstörungen, Herzvergrößerung und Kreislaufversagen verbunden; ein plötzlicher Herztod tritt als „Frühtod“ in der ersten Krankheitswoche oder als „Spättod“ in der Rekonvaleszenz auf.
• Die Polyneuritis äußert sich als Lähmung verschiedener Hirnnerven bzw. Hirnnervenäste wie des Nervus facialis oder Nervus recurrens und kann zu einer Lähmung des Gaumensegels, der Augenmuskeln oder zu einer Schluckbehinderung oder auch Schlucklähmung führen, sodass aufgenommene Nahrung über die Nase hochgewürgt werden kann. Die periphere Polyneuritis kann sich in der Regel ein bis drei Monate nach Beginn der Erkrankung entwickeln.
• Eine Pneumonie tritt bei der Hälfte der Todesfälle auf.
• Seltenere Komplikationen sind eine Nephritis mit Einschränkung der Nierenfunktion oder Nierenversagen, Bakteriämie, Endokarditis, Lungenembolien oder Enzephalitis. ⓘ

Hintergrund für diese schwere Komplikationen ist die Ausbreitung der Erreger in andere Organe. So werden Nervenzellen, Leberzellen oder Muskelzellen beschädigt oder getötet. Gerade durch die toxinbedingte Herzmuskelschädigung starb in den 1980er Jahren jeder vierte Diphtherienpatient. Ebenfalls gilt bei Kleinkindern oder Säuglingen eine eitrig-blutige Nasendiphtherie als wichtige Komplikation. ⓘ

Geschichte der Diphtherie

Diphtherie ist seit dem Altertum bekannt, bereits Hippokrates hatte die Krankheit beschrieben. Guillaume de Baillou beschrieb 1640 eine 1576 in Paris aufgetretene Diphtherie-Epidemie. Der Schotte Francis Home bezeichnete die Diphtherie im 18. Jahrhundert als „Croup“. Als spezifische Allgemeinerkrankung wurde die Diphtherie von dem Franzosen Armand Trousseau (1801–1867) erkannt, demgemäß die bei Diphtherie auftretenden Lähmungen und deren Zusammenhang mit der Erkrankung zuerst von Martino Ghisi (1747), Jean Baptiste Louis Chomel (1748) oder Samuel Bard (1771) beschrieben wurde. ⓘ

Entdeckung des Erregers

• 1826 – Pierre Fidèle Bretonneau führt die Bezeichnung Diphtheritis in den medizinischen Sprachgebrauch ein
• 1858 – Untersuchungen zur Auslösung der Diphtherie durch Mikroorganismen
• 1883 – Edwin Klebs (Zürich) entdeckt im Mikroskop das Bakterium in diphtherischen Membranen
• 1884 – Friedrich Loeffler (Berlin) identifiziert am Kaiserlichen Gesundheitsamt das Corynebacterium diphtheriae als Erreger der Diphtherie, ihm gelingt die Reinkultur im „Löffler-Serum“
• 1896 – Gruppe: Corynebakterien (von griechisch κορύνη coryne, deutsch ‚Keule‘)
• 1951 – Victor J. Freeman: Identifizierung nicht-pathogener (avirulenter) Diphtherie-Stämme ⓘ

Opfer

Verkündung der Staatstrauer für die an Diphtherie verstorbene Großherzogin Alice von Hessen, 1878 ⓘ

Am 14. Dezember 1878 starb Großherzogin Alice von Hessen, Tochter der britischen Königin Victoria, an Diphtherie, ebenso wie schon einige Wochen zuvor ihre eigene Tochter, Prinzessin Marie. ⓘ

Meldepflicht

In Deutschland sind bezüglich der Diphtherie der Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung und der Tod daran namentlich meldepflichtig nach § 6 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG). Ebenso ist der direkte oder indirekte Nachweis von Toxin-bildendem Corynebacterium spp. namentlich meldepflichtig nach § 7 IfSG, soweit der Nachweis auf eine akute Infektion hinweist. Meldepflichtig sind die feststellenden Ärzte bzw. Labore usw. (§ 8 IfSG). ⓘ

In Österreich ist Diphtherie eine anzeigepflichtige Krankheit gemäß § 1 Abs. 1 Epidemiegesetz 1950. Die Meldepflicht bezieht sich auf Erkrankungs- und Todesfälle. Zur Anzeige verpflichtet sind unter anderen Ärzte und Labore (§ 3 Epidemiegesetz). ⓘ

In der Schweiz ist bei klinischem Verdacht der Krankheit Diphtherie die Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik für Ärzte, Spitäler usw. vorgeschrieben sowie ein positiver laboranalytischer Befund (oder ein negativer Befund bei Test auf Toxin-Gen) zum Erreger Corynebacterium diphtheriae (und anderer toxinbildenderCorynebakterien) für Laboratorien meldepflichtig, und zwar nach dem Epidemiengesetz (EpG) in Verbindung mit der Epidemienverordnung und Anhang 1 bzw. Anhang 3 der Verordnung des EDI über die Meldung von Beobachtungen übertragbarer Krankheiten des Menschen. ⓘ