Präeklampsie

Präeklampsie ⓘ
Andere Namen	Präeklampsie-Toxämie (PET)
Eine mikroskopische Aufnahme zeigt eine hypertrophe deziduale Vaskulopathie, ein Befund, der bei Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie auftritt. H&E-Färbung.
Fachgebiet	Geburtshilfe
Symptome	Hoher Blutdruck, Eiweiß im Urin
Komplikationen	Abbau der roten Blutkörperchen, niedrige Zahl der Blutplättchen, eingeschränkte Leberfunktion, Nierenprobleme, Schwellungen, Kurzatmigkeit durch Flüssigkeit in der Lunge, Eklampsie
Übliches Auftreten	Nach 20 Wochen der Schwangerschaft
Risikofaktoren	Übergewicht, früherer Bluthochdruck, höheres Alter, Diabetes mellitus
Diagnostische Methode	Blutdruck > 140 mmHg systolisch oder 90 mmHg diastolisch zu zwei verschiedenen Zeitpunkten
Vorbeugung	Aspirin, Kalziumergänzung, Behandlung von früherem Bluthochdruck
Behandlung	Entbindung, Medikamente
Medikation	Labetalol, Methyldopa, Magnesiumsulfat
Häufigkeit	2-8% der Schwangerschaften
Todesfälle	46.900 hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (2015)

Präeklampsie ist eine Schwangerschaftserkrankung, die durch das Auftreten von Bluthochdruck und häufig durch eine erhebliche Menge an Eiweiß im Urin gekennzeichnet ist. Wenn sie auftritt, beginnt sie nach der 20. Schwangerschaftswoche. In schweren Fällen der Krankheit kann es zu einem Zusammenbruch der roten Blutkörperchen, einer niedrigen Zahl von Blutplättchen, einer eingeschränkten Leberfunktion, Nierenfunktionsstörungen, Schwellungen, Kurzatmigkeit aufgrund von Flüssigkeit in der Lunge oder Sehstörungen kommen. Eine Präeklampsie erhöht das Risiko unerwünschter Folgen sowohl für die Mutter als auch für den Fötus. Bleibt sie unbehandelt, kann sie zu Krampfanfällen führen, die dann als Eklampsie bezeichnet werden. ⓘ

Zu den Risikofaktoren für eine Präeklampsie gehören Übergewicht, früherer Bluthochdruck, höheres Alter und Diabetes mellitus. Die Präeklampsie tritt auch häufiger bei der ersten Schwangerschaft einer Frau auf und wenn sie Zwillinge austrägt. Der zugrunde liegende Mechanismus beinhaltet unter anderem eine abnorme Bildung von Blutgefäßen in der Plazenta. Die meisten Fälle werden vor der Entbindung diagnostiziert. Häufig setzt sich die Präeklampsie in der Zeit nach der Entbindung fort und wird dann als postpartale Präeklampsie bezeichnet. In seltenen Fällen kann die Präeklampsie auch in der Zeit nach der Entbindung beginnen. Während in der Vergangenheit sowohl hoher Blutdruck als auch Eiweiß im Urin für die Diagnose erforderlich waren, schließen einige Definitionen auch Personen mit Bluthochdruck und damit verbundenen Organfunktionsstörungen ein. Der Blutdruck wird als hoch definiert, wenn er bei einer Frau nach der zwanzigsten Schwangerschaftswoche zu zwei verschiedenen Zeitpunkten, die mehr als vier Stunden auseinander liegen, mehr als 140 mmHg systolisch oder 90 mmHg diastolisch beträgt. Die Präeklampsie wird routinemäßig bei der Schwangerenvorsorge untersucht. ⓘ

Zur Vorbeugung werden folgende Maßnahmen empfohlen: Aspirin bei hohem Risiko, Kalziumergänzung in Gebieten mit niedriger Kalziumzufuhr und medikamentöse Behandlung einer früheren Hypertonie. Bei einer Präeklampsie ist die Entbindung des Babys und der Plazenta eine wirksame Behandlung, doch kann die vollständige Genesung Tage oder Wochen dauern. Wann eine Entbindung empfohlen wird, hängt davon ab, wie schwer die Präeklampsie ist und wie weit die Frau in der Schwangerschaft ist. Blutdruckmedikamente wie Labetalol und Methyldopa können eingesetzt werden, um den Zustand der Mutter vor der Entbindung zu verbessern. Magnesiumsulfat kann zur Vorbeugung einer Eklampsie bei schwerer Erkrankung eingesetzt werden. Bettruhe und Salzzufuhr haben sich weder für die Behandlung noch für die Vorbeugung als nützlich erwiesen. ⓘ

Die Präeklampsie betrifft weltweit 2-8 % aller Schwangerschaften. Hypertensive Schwangerschaftsstörungen (zu denen auch die Präeklampsie gehört) sind eine der häufigsten Ursachen für schwangerschaftsbedingte Todesfälle. Im Jahr 2015 waren sie für 46 900 Todesfälle verantwortlich. Eine Präeklampsie tritt in der Regel nach der 32. Schwangerschaftswoche auf; wenn sie jedoch früher auftritt, ist sie mit schlechteren Ergebnissen verbunden. Frauen, die eine Präeklampsie hatten, haben ein erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen und Schlaganfälle im späteren Leben. ⓘ

Das Wort "Eklampsie" stammt aus dem Griechischen und bedeutet "Blitz". Die erste bekannte Beschreibung der Krankheit stammt von Hippokrates aus dem 5. Jahrhundert vor Christus. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
O14.-	Gestationshypertonie [schwangerschaftsinduziert] mit bedeutsamer Proteinurie
O14.0	Mäßige Präeklampsie
O14.1	Schwere Präeklampsie
O14.9	Präeklampsie, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Präeklampsie (alte Namen: EPH-Gestose, Spätgestose, Schwangerschaftsintoxikation, Schwangerschaftstoxikose, Schwangerschaftsvergiftung) bezeichnet eine hypertensive Erkrankung, welche die Schwangerschaft (Schwangerschaftshypertonie) und das Wochenbett komplizieren kann. In seltenen Fällen tritt sie erst bis zu 14 Tage nach der Entbindung auf. Charakterisiert wird die Präeklampsie traditionell durch die prognostisch richtungsweisenden Leitsymptome der Hypertonie (erhöhter Blutdruck) und der Proteinurie (Eiweiß im Urin). Ödeme (Wassereinlagerungen) allein beeinflussen die Prognose von Mutter und Kind nicht. Aus der früheren Trias der Leitsymptome leitet sich der heute weniger gebräuchliche Name EPH-Gestose ab: Edema (englisch) für die Ödeme, Proteinurie und Hypertension für den Bluthochdruck. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Ödeme (vor allem an den Händen und im Gesicht) galten ursprünglich als wichtiges Anzeichen für die Diagnose einer Präeklampsie. Da Ödeme in der Schwangerschaft jedoch häufig vorkommen, ist ihr Nutzen als Unterscheidungsmerkmal für eine Präeklampsie nicht sehr hoch. Lochfraßödeme (ungewöhnliche Schwellungen, vor allem an Händen, Füßen oder im Gesicht, die sich dadurch auszeichnen, dass sie bei Druck eine Vertiefung hinterlassen) können bedeutsam sein und sollten einem Arzt gemeldet werden. ⓘ

Im Allgemeinen ist keines der Anzeichen für eine Präeklampsie spezifisch, und selbst Schwangerschaftskrämpfe haben in der modernen Praxis mit größerer Wahrscheinlichkeit andere Ursachen als eine Eklampsie. Außerdem kann ein Symptom wie epigastrischer Schmerz als Sodbrennen fehlinterpretiert werden. Zu den üblichen Merkmalen einer Präeklampsie, auf die bei den Vorsorgeuntersuchungen geachtet wird, gehören ein erhöhter Blutdruck und überschüssiges Eiweiß im Urin. Die Diagnose hängt vom Zusammentreffen mehrerer präeklampsischer Merkmale ab, deren Rückbildung in den Tagen und Wochen nach der Geburt der endgültige Beweis ist. ⓘ

Ursachen

Die Ursache der Präeklampsie ist nicht endgültig bekannt, obwohl sie wahrscheinlich mit einer Reihe von Faktoren zusammenhängt. Einige dieser Faktoren sind:

• Abnormale Plazentation (Bildung und Entwicklung der Plazenta)
• Immunologische Faktoren
• Frühere oder bestehende mütterliche Erkrankungen - Präeklampsie tritt häufiger bei Personen mit bereits bestehendem Bluthochdruck, Fettleibigkeit oder Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom oder bei Personen mit einer Vorgeschichte von Präeklampsie auf
• Ernährungsbedingte Faktoren, z. B. eine Kalziumergänzung in Gegenden, in denen die Kalziumzufuhr über die Nahrung gering ist, verringert nachweislich das Risiko einer Präeklampsie
• Umweltfaktoren, z. B. Luftverschmutzung ⓘ

Bei Frauen mit langjährigem Bluthochdruck ist das Risiko 7 bis 8 Mal höher als bei Frauen ohne Bluthochdruck. ⓘ

Physiologisch gesehen hat die Forschung die Präeklampsie mit folgenden physiologischen Veränderungen in Verbindung gebracht: Veränderungen in der Interaktion zwischen der mütterlichen Immunreaktion und der Plazenta, Schädigung der Plazenta, Schädigung der Endothelzellen, veränderte Gefäßreaktivität, oxidativer Stress, Ungleichgewicht zwischen vasoaktiven Substanzen, vermindertes intravaskuläres Volumen und disseminierte intravaskuläre Gerinnung. ⓘ

Die genaue Ursache der Präeklampsie ist zwar nach wie vor unklar, es gibt jedoch deutliche Hinweise darauf, dass eine der Hauptursachen, die eine anfällige Frau für eine Präeklampsie prädisponiert, eine abnorm implantierte Plazenta ist. Diese abnorm implantierte Plazenta kann zu einer schlechten uterinen und plazentaren Perfusion führen, was einen Zustand der Hypoxie und des erhöhten oxidativen Stresses sowie die Freisetzung von anti-angiogenen Proteinen zusammen mit Entzündungsmediatoren in das mütterliche Plasma zur Folge hat. Eine wichtige Folge dieser Abfolge von Ereignissen ist eine allgemeine endotheliale Dysfunktion. Die abnorme Einnistung kann auf die Reaktion des mütterlichen Immunsystems auf die Plazenta zurückzuführen sein, insbesondere auf das Fehlen einer etablierten immunologischen Toleranz in der Schwangerschaft. Die Endotheldysfunktion führt zu Bluthochdruck und vielen anderen Symptomen und Komplikationen, die mit einer Präeklampsie einhergehen. Personen mit Präeklampsie haben möglicherweise ein geringeres Brustkrebsrisiko. ⓘ

Ein abnormaler microRNA-Cluster auf Chromosom 19 (C19MC) beeinträchtigt die Invasion der extravillären Trophoblastenzellen in die Spiralarterien, was zu einem hohen Widerstand, einem geringen Blutfluss und einer geringen Nährstoffversorgung des Fötus führt. ⓘ

Genetische Faktoren

Obwohl die spezifischen Kausalmechanismen der Präeklampsie nicht bekannt sind, gibt es deutliche Hinweise darauf, dass sie sowohl durch Umweltfaktoren als auch durch erbliche Faktoren bedingt ist. Eine Studie aus dem Jahr 2005 zeigte, dass Frauen, deren Verwandte ersten Grades eine Präeklampsie hatten, ein doppelt so hohes Risiko haben, selbst daran zu erkranken. Außerdem haben Männer, die mit einer betroffenen Frau verwandt sind, ein erhöhtes Risiko, Vater einer präeklampsischen Schwangerschaft zu werden. Föten, die von einer Präeklampsie betroffen sind, haben ein höheres Risiko für spätere Schwangerschaftskomplikationen wie Wachstumsstörungen, Frühgeburten und Totgeburten. ⓘ

Man geht davon aus, dass das Auftreten einer Präeklampsie durch mehrere komplexe Wechselwirkungen zwischen Genetik und Umweltfaktoren verursacht wird. Nach unserem derzeitigen Kenntnisstand ist die spezifisch vererbbare Ursache ein Ungleichgewicht der angiogenen Faktoren in der Plazenta. Bei der Angiogenese handelt es sich um das Wachstum neuer Blutgefäße aus bestehenden Gefäßen, und ein Ungleichgewicht während der Schwangerschaft kann die Gefäßbildung, das Wachstum und die biologische Funktion des Fötus beeinträchtigen. Es wird angenommen, dass die unregelmäßige Expression dieser Faktoren durch mehrere Loci auf verschiedenen Chromosomen gesteuert wird. Die Forschung zu diesem Thema ist aufgrund der Heterogenität der Erkrankung begrenzt. Das mütterliche, väterliche und fötale Erbgut spielt eine Rolle, aber auch komplexe epigenetische Faktoren wie das Rauchen der Eltern, das Alter der Mutter, sexuelles Zusammenleben und Fettleibigkeit. Gegenwärtig ist das Verständnis der Mechanismen dieser Wechselwirkungen noch sehr gering. Aufgrund des polygenen Charakters der Präeklampsie wurden in den meisten Studien, die bisher zu diesem Thema durchgeführt wurden, genomweite Assoziationsstudien eingesetzt. ⓘ

Ein bekannter Effektor der Präeklampsie ist der fetale Loci FLT1. FLT1 befindet sich auf Chromosom 13 in der Region q12 und kodiert für die Fms-ähnliche Tyrosinkinase 1, einen angiogenen Faktor, der in fetalen Trophoblasten exprimiert wird. Angiogene Faktoren sind entscheidend für das Gefäßwachstum in der Plazenta. Eine lösliche Isoform von FLT1, die durch eine Spleißvariante verursacht wird, ist sFLT1, die als antiangiogener Faktor wirkt und das Gefäßwachstum in der Plazenta reduziert. Eine gesunde, normotensive Schwangerschaft ist durch ein Gleichgewicht zwischen diesen Faktoren gekennzeichnet. Die Hochregulierung dieser Variante und die Überexpression von sFL1 können jedoch zu einer endothelialen Dysfunktion beitragen. Ein vermindertes Gefäßwachstum und eine endotheliale Dysfunktion äußern sich in erster Linie in mütterlichen Symptomen wie Nierenversagen, Ödemen und Krampfanfällen. Diese Faktoren können jedoch auch zu einer unzureichenden Sauerstoff-, Nährstoff- oder Blutversorgung des Fötus führen. Darüber hinaus wurden in dieser Loci-Region mehrere Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNPs) beobachtet, die die Überexpression von sFL1 beeinflussen. Insbesondere die Risikoallele der SNPs rs12050029 und rs4769613 sind mit einer niedrigen Anzahl roter Blutkörperchen verbunden und bergen ein erhöhtes Risiko für eine spät auftretende Präeklampsie. ⓘ

Das Patau-Syndrom oder Trisomie 13 ist ebenfalls mit einer Hochregulierung von sFLT1 verbunden, die auf die zusätzliche Kopie des 13. Aufgrund dieser Hochregulierung eines antiangiogenen Faktors kommt es bei Frauen mit Trisomie 13-Schwangerschaften häufig zu einer verminderten Vaskularisierung der Plazenta und sie haben ein höheres Risiko, eine Präeklampsie zu entwickeln. ⓘ

Neben fetalen Loci wurden auch einige mütterliche Loci als Effektoren der Präeklampsie identifiziert. Die Expression der Alpha-Ketoglutarat-abhängigen Hydroxylase auf Chromosom 16 in der Region q12 wird ebenfalls mit Präeklampsie in Verbindung gebracht. Insbesondere das Allel rs1421085 erhöht nicht nur das Risiko für Präeklampsie, sondern auch für einen Anstieg des BMI und Bluthochdruck. Diese Pleiotropie ist einer der Gründe, warum diese Merkmale als Risikofaktor angesehen werden. Darüber hinaus wurden ZNF831 (Zinkfingerprotein 831) und seine Loci auf Chromosom 20q13 als weiterer signifikanter Faktor für Präeklampsie identifiziert. Das Risiko-Allel rs259983 ist ebenfalls sowohl mit Präeklampsie als auch mit Bluthochdruck assoziiert, was ein weiterer Beweis dafür ist, dass die beiden Merkmale möglicherweise miteinander verbunden sind. ⓘ

Nach derzeitigem Kenntnisstand sind mütterliche Allele die Hauptursache für die Vererbung von Präeklampsie, doch wurden auch väterliche Loci in Betracht gezogen. In einer Studie wurde das väterliche DLX5 (Distal-Less Homeobox 5) als ein geprägtes Gen identifiziert. DLX5 befindet sich auf Chromosom 7 in der Region q21 und ist ein Transkriptionsfaktor, der häufig mit dem Wachstum von Organen in Verbindung gebracht wird. Wenn es väterlicherseits vererbt wird, spielen DLX5 und sein SNP rs73708843 nachweislich eine Rolle bei der Trophoblastenproliferation und beeinflussen das Gefäßwachstum und die Nährstoffversorgung. ⓘ

Neben spezifischen Loci tragen mehrere wichtige genetische Regulationsfaktoren zur Entwicklung der Präeklampsie bei. Mikro-RNAs (miRNAs) sind nicht-kodierende mRNAs, die die posttranskriptionale Genexpression durch RNA-induzierte Silencing-Komplexe herunterregulieren. In der Plazenta sind miRNAs entscheidend für die Regulierung von Zellwachstum, Angiogenese, Zellproliferation und Stoffwechsel. Diese plazentaspezifischen miRNAs sind in großen Gruppen zusammengefasst, vor allem auf den Chromosomen 14 und 19, und eine unregelmäßige Expression einer von ihnen ist mit einem erhöhten Risiko für eine beeinträchtigte Schwangerschaft verbunden. So sind beispielsweise miR-16 und miR-29 vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktoren (VEGFs) und spielen eine Rolle bei der Hochregulierung von sFLT-1. Insbesondere hat sich gezeigt, dass die Überexpression der miRNA miR-210 eine Hypoxie auslöst, die den Umbau der Spiralarterien beeinflusst, ein wichtiger Bestandteil der Pathogenese der Präeklampsie. ⓘ

Risikofaktoren

Zu den bekannten Risikofaktoren für Präeklampsie gehören:

• Nie zuvor eine Geburt erlebt zu haben
• Diabetes mellitus
• Nierenerkrankung
• Chronischer Bluthochdruck
• Vorgeschichte von Präeklampsie
• Familienanamnese von Präeklampsie
• Hohes mütterliches Alter (>35 Jahre)
• Fettleibigkeit
• Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom
• Mehrlingsschwangerschaft
• Nach einer Nierenspende
• Subklinische Hypothyreose oder Schilddrüsenantikörper
• Plazentaanomalien wie Plazentaischämie ⓘ

Pathogenese

Obwohl die Mechanismen der Präeklampsie bereits vielfach erforscht wurden, ist ihre genaue Pathogenese nach wie vor unklar. Es wird angenommen, dass die Präeklampsie durch eine abnorme Plazenta verursacht wird, deren Entfernung in den meisten Fällen die Krankheit beendet. Während einer normalen Schwangerschaft bildet die Plazenta Gefäße, die den Austausch von Wasser, Gasen und gelösten Stoffen, einschließlich Nähr- und Abfallstoffen, zwischen dem mütterlichen und dem fötalen Kreislauf ermöglichen. Eine abnorme Entwicklung der Plazenta führt zu einer schlechten Durchblutung der Plazenta. Die Plazenta von Frauen mit Präeklampsie ist abnormal und durch eine schlechte Trophoblastinvasion gekennzeichnet. Es wird angenommen, dass dies zu oxidativem Stress, Hypoxie und der Freisetzung von Faktoren führt, die eine endotheliale Dysfunktion, Entzündungen und andere mögliche Reaktionen fördern. ⓘ

Die klinischen Manifestationen der Präeklampsie sind mit einer allgemeinen Endotheldysfunktion, einschließlich Vasokonstriktion und Ischämie der Endorgane, verbunden. Diese allgemeine Endotheldysfunktion kann mit einem Ungleichgewicht zwischen angiogenen und antiangiogenen Faktoren einhergehen. Sowohl die zirkulierenden als auch die plazentaren Konzentrationen von löslicher fms-ähnlicher Tyrosinkinase-1 (sFlt-1) sind bei Frauen mit Präeklampsie höher als bei Frauen mit normaler Schwangerschaft. sFlt-1 ist ein anti-angiogenes Protein, das den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) und den plazentaren Wachstumsfaktor (PIGF) antagonisiert, die beide proangiogene Faktoren sind. Auch lösliches Endoglin (sEng) ist nachweislich bei Frauen mit Präeklampsie erhöht und hat ähnlich wie sFlt-1 antiangiogene Eigenschaften. ⓘ

Sowohl sFlt-1 als auch sEng sind bei allen schwangeren Frauen bis zu einem gewissen Grad erhöht, was die Idee unterstützt, dass die hypertensive Erkrankung in der Schwangerschaft eine normale, schiefgelaufene Schwangerschaftsanpassung ist. Da natürliche Killerzellen eng mit der Plazentation verbunden sind und die Plazentation ein gewisses Maß an mütterlicher Immuntoleranz gegenüber einer fremden Plazenta voraussetzt, ist es nicht verwunderlich, dass das mütterliche Immunsystem unter bestimmten Umständen negativer auf die Ankunft einiger Plazenta reagiert, z. B. auf eine Plazenta, die invasiver ist als normal. Die anfängliche mütterliche Abstoßung der Zytotrophoblasten der Plazenta könnte die Ursache für die unzureichend umgebauten Spiralarterien in den Fällen von Präeklampsie sein, die mit einer flachen Implantation einhergehen, was zu einer nachgeschalteten Hypoxie und dem Auftreten von mütterlichen Symptomen als Reaktion auf hochreguliertes sFlt-1 und sEng führt. ⓘ

Oxidativer Stress kann ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der Präeklampsie spielen. Die Hauptquelle für reaktive Sauerstoffspezies (ROS) ist das Enzym Xanthinoxidase (XO), das hauptsächlich in der Leber vorkommt. Eine Hypothese besagt, dass der durch die Plazentahypoxie bedingte verstärkte Purinkatabolismus zu einer erhöhten ROS-Produktion in der mütterlichen Leber und zu einer Freisetzung in den mütterlichen Blutkreislauf führt, die eine Schädigung der Endothelzellen verursacht. ⓘ

Abnormalitäten im mütterlichen Immunsystem und eine unzureichende Immuntoleranz während der Schwangerschaft scheinen bei der Präeklampsie eine wichtige Rolle zu spielen. Einer der Hauptunterschiede bei Präeklampsie ist eine Verschiebung hin zu Th₁-Reaktionen und die Produktion von IFN-γ. Der Ursprung von IFN-γ ist nicht eindeutig geklärt und könnte in den natürlichen Killerzellen der Gebärmutter, in den dendritischen Zellen der Plazenta, die die Reaktionen der T-Helferzellen modulieren, in einer veränderten Synthese von oder Reaktion auf regulatorische Moleküle oder in einer veränderten Funktion der regulatorischen T-Zellen in der Schwangerschaft liegen. Aberrante Immunantworten, die eine Präeklampsie begünstigen, können auch auf eine veränderte fetale Allorekognition oder auf Entzündungsauslöser zurückzuführen sein. Es wurde dokumentiert, dass fetale Zellen wie fetale Erythroblasten sowie zellfreie fetale DNA im mütterlichen Blutkreislauf von Frauen, die eine Präeklampsie entwickeln, erhöht sind. Diese Befunde haben zu der Hypothese geführt, dass es sich bei der Präeklampsie um einen Krankheitsprozess handelt, bei dem durch eine Plazentaläsion wie Hypoxie vermehrt fetales Material in den mütterlichen Kreislauf gelangt, was wiederum zu einer Immunreaktion und einer Endothelschädigung führt, die schließlich in Präeklampsie und Eklampsie resultiert. ⓘ

Eine Hypothese für die Anfälligkeit für Präeklampsie ist der mütterlich-fötale Konflikt zwischen dem mütterlichen Organismus und dem Fötus. Nach dem ersten Trimester dringen Trophoblasten in die Spiralarterien der Mutter ein, um die Spiralarterien zu verändern und dadurch einen besseren Zugang zu mütterlichen Nährstoffen zu erhalten. Gelegentlich kommt es zu einer gestörten Trophoblasteninvasion, die zu einer unzureichenden Veränderung der Spiralarterien der Gebärmutter führt. Es wird angenommen, dass der sich entwickelnde Embryo biochemische Signale freisetzt, die dazu führen, dass die Frau Bluthochdruck und Präeklampsie entwickelt, so dass der Fötus aufgrund des erhöhten Blutflusses zur beeinträchtigten Plazenta von einer größeren Menge mütterlicher Nährstoffe profitieren kann. Dies führt zu einem Konflikt zwischen mütterlicher und fötaler Fitness und Überleben, da der Fötus nur in sein Überleben und seine Fitness investiert, während die Mutter in diese und nachfolgende Schwangerschaften investiert. ⓘ

Eine weitere evolutionäre Hypothese für die Anfälligkeit für Präeklampsie ist die Idee der Sicherstellung der Paarbindung zwischen Mutter und Vater und der väterlichen Investition in den Fötus. Die Forscher gehen davon aus, dass die Präeklampsie eine Anpassung der Mutter ist, um die Investition in einen Fötus zu beenden, der möglicherweise einen nicht verfügbaren Vater hat, was durch die wiederholte Samenexposition des Vaters bei der Mutter festgestellt wird. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Frauen, die vor der Empfängnis häufig mit dem Samen des Partners in Berührung kamen, ein geringeres Risiko für eine Präeklampsie hatten. Auch nachfolgende Schwangerschaften mit demselben Vater hatten ein geringeres Risiko für Präeklampsie, während nachfolgende Schwangerschaften mit einem anderen Vater ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie hatten. ⓘ

In der normalen frühen Embryonalentwicklung enthält die äußere Epithelschicht Zytotrophoblastzellen, einen Stammzelltyp, der im Trophoblasten zu finden ist und sich später zur fetalen Plazenta differenziert. Diese Zellen differenzieren sich in viele Zelltypen der Plazenta, einschließlich der extravillösen Trophoblastenzellen. Extravillöse Trophoblastzellen sind ein invasiver Zelltyp, der die mütterlichen Spiralarterien umbaut, indem er das mütterliche Epithel und die glatte Muskulatur, die die Spiralarterien auskleiden, ersetzt und so eine Arterienerweiterung bewirkt. Dies verhindert eine mütterliche Vasokonstriktion in den Spiralarterien und ermöglicht eine kontinuierliche Blut- und Nährstoffversorgung des wachsenden Fötus mit geringem Widerstand und hohem Blutfluss. ⓘ

Bei Präeklampsie reduziert eine abnorme Expression des Chromosom-19-microRNA-Clusters (C19MC) in Plazentazelllinien die Migration der extravillären Trophoblasten. Zu den spezifischen microRNAs in diesem Cluster, die eine abnorme Invasion der Spiralarterie verursachen könnten, gehören miR-520h, miR-520b und 520c-3p. Dies beeinträchtigt die Invasion der extravillären Trophoblastzellen in die mütterlichen Spiralarterien, was zu einem hohen Widerstand, einem geringen Blutfluss und einer schlechten Nährstoffversorgung des Fötus führt. Es gibt vorläufige Hinweise darauf, dass eine Vitaminsupplementierung das Risiko verringern kann. ⓘ

Auch immunologische Faktoren können eine Rolle spielen. ⓘ

Diagnose

Präeklampsie-Laborwerte ⓘ
Abkürzung für Laborwerte, die bei Präeklampsie häufig verwendet werden. LDH=Laktatdehydrogenase, Harnsäure=Harnsäure, AST=Aspartat-Aminotransferase, ALT=Alanin-Aminotransferase, Plt=Plättchen, Cr=Kreatinin.
Referenzbereich	LDH: 105-333 IU/L Harnsäure: 2,4-6,0 mg/dL AST: 5-40 U/L ALT: 7-56 U/L Blutkörperchen: 140-450 x 109/L Cr: 0,6-1,2 mg/dL
MeSH	D007770
LOINC	Codes für Präeklampsie

Die Untersuchung auf Präeklampsie wird während der gesamten Schwangerschaft durch Messung des Blutdrucks der Frau empfohlen. ⓘ

Diagnostische Kriterien

Eine Präeklampsie wird diagnostiziert, wenn eine schwangere Frau folgende Symptome aufweist

• Blutdruck ≥140 mmHg systolisch oder ≥90 mmHg diastolisch bei zwei getrennten Messungen im Abstand von mindestens vier bis sechs Stunden nach 20 Schwangerschaftswochen bei einer Person mit zuvor normalem Blutdruck.
• Bei einer Frau mit essentieller Hypertonie, die vor der 20. Schwangerschaftswoche beginnt, sind die diagnostischen Kriterien ein Anstieg des systolischen Blutdrucks (SBP) von ≥30 mmHg oder ein Anstieg des diastolischen Blutdrucks (DBP) von ≥15 mmHg.
• Proteinurie ≥ 0,3 Gramm (300 mg) oder mehr Protein in einer 24-Stunden-Urinprobe oder ein SPOT-Urinprotein-Kreatinin-Verhältnis ≥0,3 oder ein Urin-Peilstabwert von 1+ oder mehr (der Urin-Peilstabwert sollte nur verwendet werden, wenn keine anderen quantitativen Methoden verfügbar sind). ⓘ

Der Verdacht auf Präeklampsie sollte bei jeder Schwangerschaft aufrechterhalten werden, die durch erhöhten Blutdruck kompliziert ist, auch wenn keine Proteinurie vorliegt. Zehn Prozent der Frauen mit anderen Anzeichen und Symptomen einer Präeklampsie und 20 Prozent der Frauen mit diagnostizierter Eklampsie weisen keine Proteinurie auf. Liegt keine Proteinurie vor, so ist das Vorhandensein einer neu auftretenden Hypertonie (erhöhter Blutdruck) und das erneute Auftreten einer oder mehrerer der folgenden Symptome ein Hinweis auf die Diagnose Präeklampsie:

• Anzeichen einer Nierenfunktionsstörung (Oligurie, erhöhter Kreatininwert)
• Beeinträchtigte Leberfunktion (festgestellt durch Leberfunktionstests)
• Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl <100.000/Mikroliter)
• Lungenödem
• Knöchelödem (löchriger Typ)
• Zerebrale oder visuelle Störungen ⓘ

Die Präeklampsie ist eine fortschreitende Erkrankung, und diese Anzeichen einer Organfunktionsstörung sind ein Hinweis auf eine schwere Präeklampsie. Ein systolischer Blutdruck von ≥160 oder ein diastolischer Blutdruck von ≥110 und/oder eine Proteinurie von >5 g innerhalb von 24 Stunden sind ebenfalls Anzeichen für eine schwere Präeklampsie. Klinisch können bei Personen mit schwerer Präeklampsie auch epigastrische/rechte obere Quadranten-Bauchschmerzen, Kopfschmerzen und Erbrechen auftreten. Eine schwere Präeklampsie ist ein bedeutender Risikofaktor für den intrauterinen Tod des Fötus. ⓘ

Ein Anstieg des Ausgangsblutdrucks (BP) um 30 mmHg systolisch oder 15 mmHg diastolisch, der zwar nicht die absoluten Kriterien von 140/90 erfüllt, ist wichtig zu beachten, wird aber nicht als diagnostisch angesehen. ⓘ

Prädiktive Tests

Es wurden zahlreiche Tests zur Vorhersage einer Präeklampsie untersucht, obwohl wahrscheinlich kein einzelner Biomarker eine ausreichende Vorhersagekraft für die Erkrankung besitzt. Zu den untersuchten prädiktiven Tests gehören solche, die sich auf die Durchblutung der Plazenta, den Gefäßwiderstand, die Nierenfunktionsstörung, die endotheliale Dysfunktion und den oxidativen Stress beziehen. Beispiele für bemerkenswerte Tests sind:

• Doppler-Ultraschalluntersuchung der Gebärmutterarterien zur Untersuchung auf Anzeichen einer unzureichenden Plazentadurchblutung. Dieser Test hat einen hohen negativen Vorhersagewert bei Personen mit einer früheren Präeklampsie.
• Erhöhte Serumharnsäurewerte (Hyperurikämie) werden von einigen zur "Definition" einer Präeklampsie herangezogen, obwohl sie sich als schlechter Prädiktor für diese Erkrankung erwiesen haben. Erhöhte Werte im Blut (Hyperurikämie) sind wahrscheinlich auf eine verminderte Harnsäureausscheidung infolge einer eingeschränkten Nierenfunktion zurückzuführen.
• Angiogene Proteine wie der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (VEGF) und der plazentare Wachstumsfaktor (PIGF) sowie anti-angiogene Proteine wie die lösliche fms-ähnliche Tyrosinkinase-1 (sFlt-1) haben sich als vielversprechend für den potenziellen klinischen Einsatz bei der Diagnose von Präeklampsie erwiesen, auch wenn die Beweise nicht ausreichen, um einen klinischen Einsatz dieser Marker zu empfehlen.

Eine kürzlich durchgeführte Studie, ASPRE, die als größte prospektive Studie in mehreren Ländern bekannt ist, hat eine signifikante Leistung bei der Identifizierung von schwangeren Frauen mit einem hohen Risiko für eine Präeklampsie noch während des ersten Trimesters der Schwangerschaft gezeigt. Durch eine Kombination aus mütterlicher Anamnese, mittlerem arteriellen Blutdruck, intrauterinem Doppler und PlGF-Messung hat die Studie gezeigt, dass mehr als 75 % der Frauen, die eine Präeklampsie entwickeln werden, identifiziert werden können, so dass ein frühzeitiges Eingreifen möglich ist, um die Entwicklung späterer Symptome zu verhindern. Dieser Ansatz wird nun offiziell von der International Federation of Gynecologists & Obstetricians (FIGO) empfohlen. ⓘ

• Jüngste Studien haben gezeigt, dass die Suche nach Podozyten (spezialisierte Zellen der Niere) im Urin das Potenzial hat, bei der Vorhersage einer Präeklampsie zu helfen. Studien haben gezeigt, dass der Nachweis von Podozyten im Urin als früher Marker und diagnostischer Test für Präeklampsie dienen kann. ⓘ

Differentialdiagnose

Die Präeklampsie kann viele andere Krankheiten nachahmen und mit ihnen verwechselt werden, darunter chronischer Bluthochdruck, chronische Nierenerkrankungen, primäre Anfallsleiden, Erkrankungen der Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse, immunologische oder thrombotische thrombozytopenische Purpura, Antiphospholipid-Syndrom und hämolytisch-urämisches Syndrom. Sie muss bei jeder schwangeren Frau ab der 20. Schwangerschaftswoche als Möglichkeit in Betracht gezogen werden. Sie ist besonders schwierig zu diagnostizieren, wenn Vorerkrankungen wie Bluthochdruck vorhanden sind. Frauen mit einer akuten Schwangerschaftsfettleber können ebenfalls einen erhöhten Blutdruck und Eiweiß im Urin aufweisen, unterscheiden sich aber durch das Ausmaß der Leberschädigung. Andere Erkrankungen, die Bluthochdruck verursachen können, sind Thyreotoxikose, Phäochromozytom und Drogenmissbrauch. ⓘ

Vorbeugung

Präventive Maßnahmen zur Verhinderung einer Präeklampsie wurden intensiv erforscht. Da die Pathogenese der Präeklampsie nicht vollständig geklärt ist, bleibt die Prävention ein komplexes Thema. Einige derzeit anerkannte Empfehlungen sind: ⓘ

Ernährung

Eine ausgewogene Protein- und Energiezufuhr scheint das Risiko einer Präeklampsie nicht zu verringern. Außerdem gibt es keine Belege dafür, dass eine Änderung der Salzzufuhr eine Wirkung hat. ⓘ

Eine Supplementierung mit Antioxidantien wie Vitamin C, D und E hat keinen Einfluss auf die Präeklampsie-Inzidenz; daher wird eine Supplementierung mit den Vitaminen C, E und D nicht empfohlen, um das Präeklampsierisiko zu senken. ⓘ

Eine Kalziumergänzung von mindestens 1 Gramm pro Tag wird während der Schwangerschaft empfohlen, da sie bei geringer Kalziumzufuhr mit der Nahrung einer Präeklampsie vorbeugt, insbesondere bei Personen mit hohem Risiko. Ein höherer Selengehalt wird mit einem geringeren Auftreten von Präeklampsie in Verbindung gebracht. Ein höherer Cadmiumspiegel wird mit einem höheren Auftreten von Präeklampsie in Verbindung gebracht. ⓘ

Aspirin

Die Einnahme von Aspirin wird mit einer 1 bis 5 %igen Verringerung der Präeklampsie und einer 1 bis 5 %igen Verringerung der Frühgeburten bei Frauen mit hohem Risiko in Verbindung gebracht. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt niedrig dosiertes Aspirin zur Vorbeugung von Präeklampsie bei Frauen mit hohem Risiko und empfiehlt, mit der Einnahme vor der 20. Die United States Preventive Services Task Force empfiehlt eine niedrig dosierte Behandlung für Frauen mit hohem Risiko, die in der 12. Der Nutzen ist geringer, wenn die Behandlung nach der 16. ⓘ

Die neuere ASPRE-Studie konnte neben ihrer Wirksamkeit bei der Identifizierung von Frauen, bei denen der Verdacht auf eine Präeklampsie besteht, auch einen starken Rückgang der Rate der frühen Präeklampsie (-82 %) und der Frühpräeklampsie (-62 %) nachweisen. Die Wirksamkeit von Aspirin beruht auf einem Screening zur Ermittlung von Frauen mit hohem Risiko, einer angepassten Prophylaxedosierung (150 mg/Tag), dem Zeitpunkt der Einnahme (vor dem Schlafengehen) und dem Beginn vor der 16. ⓘ

Körperliche Aktivität

Es gibt keine ausreichenden Belege dafür, dass körperliche Betätigung oder strenge Bettruhe als Präventivmaßnahmen für eine Präeklampsie zu empfehlen sind. ⓘ

Raucherentwöhnung

Bei Schwangerschaften mit geringem Risiko ist der Zusammenhang zwischen Zigarettenrauchen und einem geringeren Präeklampsierisiko in epidemiologischen Studien konsistent und reproduzierbar. Bei Hochrisikoschwangerschaften (mit Schwangerschaftsdiabetes, chronischem Bluthochdruck, Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft oder Mehrlingsschwangerschaft) wurde kein signifikanter Schutzeffekt festgestellt. Der Grund für diese Diskrepanz ist nicht endgültig bekannt; die Forschung stützt die Vermutung, dass die zugrunde liegende Pathologie das Risiko einer Präeklampsie so stark erhöht, dass eine messbare Risikominderung durch das Rauchen überdeckt wird. Die schädlichen Auswirkungen des Rauchens auf die allgemeine Gesundheit und die Schwangerschaft überwiegen jedoch die Vorteile, die sich aus der Verringerung des Auftretens von Präeklampsie ergeben. Es wird empfohlen, das Rauchen vor, während und nach der Schwangerschaft einzustellen. ⓘ

Modulation des Immunsystems

Einige Studien deuten darauf hin, wie wichtig die immunologische Toleranz der Frau gegenüber dem Vater des Kindes während der Schwangerschaft ist, da das Kind und der Vater die gleichen genetischen Voraussetzungen haben. Es gibt erste Hinweise darauf, dass ein kontinuierlicher vaginaler oder oraler Geschlechtsverkehr mit demselben Sperma, das die Schwangerschaft herbeigeführt hat, das Risiko einer Präeklampsie verringert. In einer frühen Studie hieß es: "Obwohl die Präeklampsie eine Erkrankung der ersten Schwangerschaften ist, geht die schützende Wirkung der Mehrlingsschwangerschaft mit dem Wechsel des Partners verloren". Die Studie kam auch zu dem Schluss, dass Frauen mit wechselnden Partnern zwar dringend empfohlen wird, Kondome zu verwenden, um sexuell übertragbaren Krankheiten vorzubeugen, dass aber "eine gewisse Zeit der Spermienexposition innerhalb einer stabilen Beziehung, in der eine Schwangerschaft angestrebt wird, mit einem Schutz vor Präeklampsie verbunden ist". ⓘ

In mehreren anderen Studien wurde inzwischen untersucht, dass Frauen, die von ihrem Partner Bluttransfusionen erhalten hatten, Frauen mit einer langen Vorgeschichte von Sex ohne Barriere-Kontrazeptiva und Frauen, die regelmäßig Oralverkehr hatten, weniger häufig an Präeklampsie erkrankten. ⓘ

Nachdem mehrere niederländische Reproduktionsbiologen bereits die Bedeutung der immunologischen Toleranz einer Frau gegenüber den väterlichen Genen ihres Babys erkannt hatten, beschlossen sie, ihre Forschung einen Schritt weiter zu führen. In Übereinstimmung mit der Tatsache, dass das menschliche Immunsystem Dinge besser toleriert, wenn sie über den Mund in den Körper gelangen, führten die niederländischen Forscher eine Reihe von Studien durch, die eine überraschend starke Korrelation zwischen einem geringeren Auftreten von Präeklampsie und der Ausübung von Oralsex durch die Frau bestätigten, und stellten fest, dass die schützende Wirkung am stärksten war, wenn sie das Sperma ihres Partners schluckte. Ein Team der Universität von Adelaide hat auch untersucht, ob Männer, die Schwangerschaften gezeugt haben, die mit einer Fehlgeburt oder Präeklampsie endeten, niedrige Spermakonzentrationen von wichtigen immunmodulierenden Faktoren wie TGF-beta aufwiesen. Das Team hat herausgefunden, dass bestimmte Männer, die als "gefährliche Männer" bezeichnet werden, eine mehrfach höhere Wahrscheinlichkeit haben, Schwangerschaften zu zeugen, die entweder mit einer Präeklampsie oder einer Fehlgeburt enden. Unter anderem schienen die meisten der "gefährlichen Männer" nicht über ausreichende Mengen an Immunfaktoren im Samen zu verfügen, die notwendig sind, um bei ihren Partnerinnen eine immunologische Toleranz zu erzeugen. ⓘ

Da sich die Theorie der Immunintoleranz als Ursache der Präeklampsie durchgesetzt hat, könnten Frauen mit wiederholter Präeklampsie, Fehlgeburten oder fehlgeschlagener In-vitro-Fertilisation möglicherweise wichtige Immunfaktoren wie TGF-beta zusammen mit den Fremdproteinen des Vaters verabreicht werden, entweder oral, als sublinguales Spray oder als Vaginalgel, das vor dem Geschlechtsverkehr auf die Scheidenwand aufgetragen wird. ⓘ

Behandlung

Die einzige kausale Therapie ist die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft. Nach der Geburt verbessert sich der Zustand der Mutter in der Regel schnell. Als ältere Frau hat sie jedoch ein sehr hohes Risiko, erneut Bluthochdruck zu entwickeln. ⓘ

Da die Ursache der Erkrankung bisher unklar ist, sollte man mit der Behandlung der Symptome vorsichtig sein. Insbesondere der Versuch, Ödeme mit salzarmer Kost oder gar Entwässerungskuren zu bekämpfen, führt in der Regel zur Verschlechterung des Gesundheitszustands der Schwangeren und zu einem bedrohlichen Zustand des Fötus, der dann oft nur durch einen sofortigen Notkaiserschnitt gerettet werden kann. Kinder, die Wochen bis Monate zu früh auf die Welt kommen, kämpfen oft mit Hirnblutungen, Atemnotsyndrom, Nierenversagen oder Augenschäden und bleiben möglicherweise ihr Leben lang in ihrer Entwicklung beeinträchtigt. ⓘ

Eine unkontrollierte medikamentöse Senkung des Blutdrucks kann zu einer Unterversorgung des Fötus führen und sollte daher erst – zum Schutz der Schwangeren – bei ständigen Werten über 170/110 mmHg erfolgen. Der Blutdruck sollte aber nicht unter 140/90 mmHg gesenkt werden, um den „Erfordernishochdruck“ des Kindes nicht zu stark zu senken und somit das Kind nicht zu gefährden. Durch spezielle Präparate kann allerdings – durch eine Weitstellung der uterinen Gefäße – einerseits eine effektive, für die Mutter notwendige Blutdrucksenkung erreicht werden und gleichzeitig die kindliche Versorgung weiter sichergestellt werden. Aufgrund des Eiweißverlustes durch die Proteinurie muss durch die Ernährung genügend Eiweiß zugeführt werden. ⓘ

In schweren Fällen muss mit dem Auftreten von Krampfanfällen gerechnet werden (→Eklampsie). ⓘ

Obligatorisch sind die regelmäßige Kontrolle der kindlichen Herzaktionen mit dem Cardiotokogramm (CTG) sowie regelmäßige Wachstums- und gegebenenfalls Dopplerkontrollen des Kindes, um eine chronische Plazentainsuffizienz rechtzeitig zu diagnostizieren. Im Extremfall ist eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft unumgänglich, um eine Eklampsie zu verhindern, welche sowohl für das Kind als auch die Mutter lebensgefährlich sein kann. ⓘ

Die endgültige Behandlung der Präeklampsie ist die Entbindung des Kindes und der Plazenta, aber die Gefahr für die Mutter besteht auch nach der Entbindung weiter, und die vollständige Genesung kann Tage oder Wochen dauern. Bei der Wahl des Entbindungszeitpunkts sollte darauf geachtet werden, dass ein optimales Ergebnis für das Kind erzielt wird und gleichzeitig die Risiken für die Mutter reduziert werden. Der Schweregrad der Erkrankung und die Reife des Babys sind dabei ausschlaggebend. Diese Überlegungen sind situationsspezifisch, und das Management variiert je nach Situation, Ort und Einrichtung. Die Behandlung kann von einer abwartenden Haltung bis hin zu einer beschleunigten Entbindung durch Einleitung der Wehen oder Kaiserschnitt reichen, zusätzlich zu einer medikamentösen Behandlung. Wichtig bei der Behandlung sind die Beurteilung der Organsysteme der Mutter, die Behandlung von schwerem Bluthochdruck sowie die Vorbeugung und Behandlung von eklamptischen Anfällen. Auch für das Baby können gesonderte Maßnahmen erforderlich sein. Bettruhe hat sich nicht als nützlich erwiesen und wird daher nicht routinemäßig empfohlen. ⓘ

Blutdruck

Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt, dass Frauen mit schwerem Bluthochdruck während der Schwangerschaft mit blutdrucksenkenden Mitteln behandelt werden sollten. Als schwerer Bluthochdruck gilt im Allgemeinen ein systolischer Blutdruck von mindestens 160 oder ein diastolischer Blutdruck von mindestens 110. Es gibt keine Belege dafür, dass ein Antihypertensivum besser geeignet ist als ein anderes. Die Wahl des Wirkstoffs sollte auf der Erfahrung des verordnenden Arztes mit einem bestimmten Wirkstoff, seinen Kosten und seiner Verfügbarkeit beruhen. Diuretika werden zur Vorbeugung der Präeklampsie und ihrer Komplikationen nicht empfohlen. Labetalol, Hydralazin und Nifedipin sind häufig verwendete blutdrucksenkende Mittel bei Bluthochdruck in der Schwangerschaft. ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker sind kontraindiziert, da sie die Entwicklung des Fötus beeinträchtigen. ⓘ

Ziel der Behandlung von schwerem Bluthochdruck in der Schwangerschaft ist es, kardiovaskuläre, nieren- und zerebrovaskuläre Komplikationen zu verhindern. Als Zielblutdruck wird ein systolischer Wert von 140-160 mmHg und ein diastolischer Wert von 90-105 mmHg vorgeschlagen, wobei die Werte variieren. ⓘ

Prävention der Eklampsie

Die intra- und postpartale Verabreichung von Magnesiumsulfat wird bei schwerer Präeklampsie zur Vorbeugung von Eklampsie empfohlen. Außerdem wird Magnesiumsulfat zur Behandlung der Eklampsie gegenüber anderen Antikonvulsiva empfohlen. Magnesiumsulfat wirkt durch Interaktion mit NMDA-Rezeptoren. ⓘ

Vorbeugende Maßnahmen

Nach einer amerikanischen Studie, die von 1996 bis 2000 an 2291 Schwangeren durchgeführt wurde, kann der Genuss von Schokolade das Risiko von Präeklampsie bei Schwangeren senken. Die Anzahl der Frauen mit entsprechenden Symptomen war dabei direkt negativ abhängig vom Spiegel des in der Schokolade enthaltenen Theobromin im Serum. ⓘ

Epidemiologie

Von Präeklampsie sind weltweit etwa 2-8 % aller Schwangerschaften betroffen. Die Häufigkeit der Präeklampsie hat in den USA seit den 1990er Jahren zugenommen, was möglicherweise auf die zunehmende Prävalenz prädisponierender Erkrankungen wie chronischer Bluthochdruck, Diabetes und Adipositas zurückzuführen ist. ⓘ

Präeklampsie ist weltweit eine der Hauptursachen für mütterliche und perinatale Morbidität und Mortalität. Fast ein Zehntel aller Todesfälle bei Müttern in Afrika und Asien und ein Viertel in Lateinamerika sind auf hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft zurückzuführen, zu denen auch die Präeklampsie gehört. ⓘ

Präeklampsie tritt viel häufiger bei Frauen auf, die zum ersten Mal schwanger sind. Bei Frauen, bei denen bereits eine Präeklampsie diagnostiziert wurde, ist die Wahrscheinlichkeit einer Präeklampsie auch bei nachfolgenden Schwangerschaften höher. Präeklampsie tritt auch häufiger bei Frauen auf, die bereits Bluthochdruck, Fettleibigkeit, Diabetes, Autoimmunerkrankungen wie Lupus, verschiedene vererbte Thrombophilien wie Faktor-V-Leiden, Nierenerkrankungen, Mehrlingsschwangerschaften (Zwillinge oder Mehrlingsgeburten) und ein fortgeschrittenes mütterliches Alter haben. Bei Frauen, die in großer Höhe leben, ist die Wahrscheinlichkeit einer Präeklampsie ebenfalls höher. Präeklampsie tritt auch bei einigen ethnischen Gruppen häufiger auf (z. B. bei Afroamerikanern, Afrikanern südlich der Sahara, Lateinamerikanern, Afrokariben und Filipinos). Eine Änderung der Vaterschaft in einer nachfolgenden Schwangerschaft hat einen Einfluss auf das Risiko, außer bei Frauen mit einer familiären Vorgeschichte einer hypertensiven Schwangerschaft. ⓘ

Die Eklampsie ist eine der Hauptkomplikationen der Präeklampsie. In den Industrieländern sind 0,56 von 1 000 schwangeren Frauen von Eklampsie betroffen, in Ländern mit niedrigem Einkommen fast 10- bis 30-mal so viele Frauen wie in den Industrieländern. ⓘ

Komplikationen

Die Komplikationen der Präeklampsie können sowohl die Mutter als auch den Fötus betreffen. Akut kann die Präeklampsie durch Eklampsie, die Entwicklung des HELLP-Syndroms, hämorrhagische oder ischämische Schlaganfälle, Leberschäden und -funktionsstörungen, akute Nierenschäden und akutes Atemnotsyndrom (ARDS) kompliziert werden. ⓘ

Eine Präeklampsie wird auch mit einer erhöhten Häufigkeit von Kaiserschnitten, Frühgeburten und Plazentaabbrüchen in Verbindung gebracht. Darüber hinaus kann bei einigen Frauen in der ersten Woche nach der Geburt ein erhöhter Blutdruck auftreten, der auf die Volumenexpansion und die Mobilisierung von Flüssigkeit zurückzuführen ist. Zu den fetalen Komplikationen gehören eine fetale Wachstumseinschränkung und ein möglicher fetaler oder perinataler Tod. ⓘ

Langfristig besteht bei Personen mit Präeklampsie ein erhöhtes Risiko für ein Wiederauftreten der Präeklampsie in nachfolgenden Schwangerschaften. ⓘ

Eklampsie

Unter Eklampsie versteht man das Auftreten neuer Krämpfe bei einer präeklampsischen Patientin, die nicht auf andere Ursachen zurückgeführt werden können. Sie ist ein Zeichen dafür, dass die zugrunde liegende präeklampsische Erkrankung schwerwiegend ist und mit einer hohen perinatalen und mütterlichen Morbidität und Mortalität einhergeht. Warnsymptome für eine Eklampsie bei einer Patientin mit aktueller Präeklampsie können Kopfschmerzen, Sehstörungen und Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder im Epigastrium sein, wobei Kopfschmerzen das häufigste Symptom sind. Während der Schwangerschaft sind zügige oder hyperaktive Reflexe üblich. Der Knöchelklonus ist jedoch ein Zeichen neuromuskulärer Reizbarkeit, die in der Regel auf eine schwere Präeklampsie hinweist und auch einer Eklampsie vorausgehen kann. Magnesiumsulfat wird zur Vorbeugung von Krämpfen in Fällen schwerer Präeklampsie eingesetzt. ⓘ

HELLP-Syndrom

Das HELLP-Syndrom ist definiert als Hämolyse (Mikroangiopathie), erhöhte Leberenzyme (Leberfunktionsstörung) und niedrige Blutplättchen (Thrombozytopenie). Dieser Zustand kann bei 10-20 % der Patienten mit schwerer Präeklampsie und Eklampsie auftreten und ist mit einer erhöhten mütterlichen und fetalen Morbidität und Mortalität verbunden. In 50 % der Fälle entwickelt sich das HELLP-Syndrom vor der Geburt, in 20 % der Fälle in der späten Schwangerschaft und in 30 % in der Zeit nach der Geburt. ⓘ

Langfristig

Präeklampsie prädisponiert für künftige Herz-Kreislauf-Erkrankungen, und eine Vorgeschichte von Präeklampsie/Eklampsie verdoppelt das Risiko für kardiovaskuläre Mortalität im späteren Leben. ⓘ

Weitere Risiken sind Schlaganfall, chronischer Bluthochdruck, Nierenerkrankungen und venöse Thromboembolien.  Präeklampsie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben viele gemeinsame Risikofaktoren wie Alter, erhöhter BMI, familiäre Vorbelastung und bestimmte chronische Krankheiten. ⓘ

Eine Präeklampsie scheint das Krebsrisiko nicht zu erhöhen. ⓘ

Die verminderte Blutzufuhr zum Fötus bei Präeklampsie führt zu einer verminderten Nährstoffzufuhr, die zu einer intrauterinen Wachstumsrestriktion (IUGR) und einem niedrigen Geburtsgewicht führen kann. Die fetale Ursprungshypothese besagt, dass fetale Unterernährung aufgrund des überproportionalen Wachstums mit koronaren Herzerkrankungen im späteren Erwachsenenalter verbunden ist. ⓘ

Da die Präeklampsie zu einem Missverhältnis zwischen der mütterlichen Energieversorgung und dem fetalen Energiebedarf führt, kann die Präeklampsie zu einer IUGR beim sich entwickelnden Fötus führen. Säuglinge mit IUGR neigen zu einer schlechten neuronalen Entwicklung und haben nach der Barker-Hypothese ein erhöhtes Risiko für Erkrankungen im Erwachsenenalter. Zu den durch IUGR bedingten Erkrankungen des Fötus im Erwachsenenalter gehören unter anderem koronare Herzkrankheit (KHK), Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM), Krebs, Osteoporose und verschiedene psychiatrische Erkrankungen. ⓘ

Das Risiko einer Präeklampsie und der Entwicklung einer Plazenta-Funktionsstörung ist nachweislich auch generationenübergreifend auf der mütterlichen Seite und höchstwahrscheinlich auch auf der väterlichen Seite gegeben. Bei Föten von Müttern, die klein für das Gestationsalter (SGA) geboren wurden, war die Wahrscheinlichkeit, eine Präeklampsie zu entwickeln, um 50 % höher, während bei Föten, die von beiden SGA-Elternteilen geboren wurden, die Wahrscheinlichkeit, in späteren Schwangerschaften eine Präeklampsie zu entwickeln, dreimal so hoch war. ⓘ

Geschichte

Das Wort "Eklampsie" stammt aus dem Griechischen und bedeutet "Blitz". Die erste bekannte Beschreibung der Krankheit stammt von Hippokrates aus dem 5. Jahrhundert vor Christus. ⓘ

Ein veralteter medizinischer Begriff für Präeklampsie ist Schwangerschaftstoxikose, ein Begriff, der aus dem Irrglauben entstand, dass die Erkrankung durch Toxine verursacht wird. ⓘ

Symptome

Neben den genannten Leitsymptomen (Bluthochdruck, Proteinurie und Ödeme) berichten Betroffene über Schwindel und Kopfschmerzen, Benommenheit, Sehstörungen wie Augenflimmern sowie Übelkeit und Erbrechen. Der Arzt kann eine Hyperreflexie (gesteigerte Reflexe) feststellen. ⓘ

Zudem kommt es in 20 % der Fälle zu einer Leberbeteiligung und damit einer Erhöhung der Leberwerte (Transaminasen, alkalische Phosphatasen und Bilirubin), welche laborchemisch nachgewiesen werden kann. ⓘ

Ätiologie

Die Ursachen für eine Präeklampsie sind nicht eindeutig geklärt. Diskutiert wird eine gestörte Implantation des Trophoblasten, was zur Folge hat, dass die Blutgefäße in der Dezidua nicht so umgebaut und erweitert werden wie eigentlich notwendig während einer Schwangerschaft. Ein Hinweis auf diese Hypothese ist, dass die von extravillösen Trophoblasten in den Blutkreislauf der Mutter abgegebene Diaminoxidase in der Frühschwangerschaft bei jenen Frauen signifikant vermindert ist, bei denen später eine Präeklampsie diagnostiziert wurde. Auch Störungen im Prostaglandinstoffwechsel scheinen eine Rolle zu spielen. Ein bakterieller oder viraler Ursprung ist hingegen unwahrscheinlich. Eine Studie der Universität von Pittsburgh zeigt, dass ein Vitamin-D-Mangel in der Frühschwangerschaft das Entstehen der Krankheit begünstigt. Eine Reihe neuerer Untersuchungen lassen indes eine zentrale Beteiligung von Blutdruck-regulierenden (endothelialen) Substanzen als am wahrscheinlichsten erscheinen. ⓘ

In einer Studie an Mäusen konnten Präeklampsie-Symptome durch Herbeiführen eines Mangels an Catechol-O-Methyltransferase (COMT) simuliert werden. ⓘ

Veränderungen in der Niere

Signalmoleküle, die von der veränderten Plazenta freigesetzt werden, gelangen über den Blutstrom in die Niere und führen im Nierenkörperchen zu charakteristischen Veränderungen, die für die Leitsymptome der Gestose verantwortlich sind. ⓘ

Die Nierenkörperchen (Glomerula) sind vergrößert, die Lumina der Kapillarschlingen sind verschlossen aufgrund einer Schwellung von Endothel- und Mesangium-Zellen. Die Schwellung der Endothelzellen wird auch als Endotheliose bezeichnet. Die Zahl der Endothelzellen ist nicht vermehrt. Betroffen ist nur das spezifische fenestrierte Endothel des Nierenkörperchens, die Endothelzellen der Arteriolen sind nicht verändert. Ursächlich für die Eklampsie ist wahrscheinlich eine lokale Gefäßkonstriktionen der Arterien mittleren Kalibers bis zu den Kapillaren (Stase, Ödem). In der Immunfluoreszenz sind Ablagerungen von Fibrin nachweisbar, Immunkomplexe fehlen. Dadurch kann es zu Thrombosen der Nierengefäße kommen (Thrombotische Mikroangiopathie). In der Elektronenmikroskopie fehlen die Fenster der Endothelzellen. Endothelzellen und Mesangiumzellen sind durch Einlagerung von Flüssigkeit und Lipiden so stark angeschwollen, dass die Kapillarlichtungen verschwunden sind. Die kapillären Deckzellen (Podozyten) sind dagegen nicht verändert (Abbildungen unter). ⓘ

Der Verschluss der Kapillarlichtungen führt zu einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate und damit zu Verschlechterung der Nierenfunktion, Wassereinlagerungen und Bluthochdruck. Die Ursache der Proteinurie ist derzeit noch nicht geklärt. Bei anderen Nierenkrankheiten ist die Proteinurie in der Regel auf Veränderungen der Podozyten zurückzuführen, während bei der Gestose die Podozyten nicht verändert erscheinen. ⓘ

In der gesunden Niere produzieren die Podozyten ständig den Wachstumsfaktor Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Dieser Wachstumsfaktor ist Voraussetzung für eine regelrechte Funktion der Endothelzellen, insbesondere für die Ausbildung der charakteristischen Fenster. Fehlt VEGF, verlieren die Endothelzellen des Nierenkörperchens die Fenster und schwellen an. Im Blut von Patientinnen mit Gestose sind bereits vor Auftreten von Symptomen hohe Konzentrationen eines löslichen VEGF-Rezeptors nachweisbar, der als sVEGFR1 oder lösliche fms-like Tyrosinkinase (sFlt1) bezeichnet wird. sFlt1 wird in der Plazenta gebildet, gelangt mit dem Blutstrom in die Niere, bindet im Nierenkörperchen an VEGF und hemmt so dessen Wirkung. ⓘ

Endoglin, ein weiteres Protein, das bei Präeklampsie erhöht ist, führt ebenfalls zur Endothelschwellung, ruft aber keine Proteinurie hervor. Im Tierversuch führt die gleichzeitige Gabe von Endoglin und sFlt1 zu besonders schweren Krankheitsbildern. ⓘ

Verlauf

Der Verlauf einer Präeklampsie ist progressiv und schwer vorhersehbar. Jede diagnostizierte Präeklampsie bedarf der stationären Aufnahme und engmaschiger medizinischer Überwachung. Als schwere Komplikationen der Präeklampsie können Eklampsie oder das HELLP-Syndrom auftreten. Grundsätzlich muss eine sorgfältige Risikoabwägung unter Berücksichtigung der Gefährdung für Mutter und das ungeborene Kind vorgenommen werden. Durch Blutdrucksenkung allein kann eine Verschlimmerung nicht verhindert werden. ⓘ

Prognose

Das Risiko einer Frühgeburt und lebensgefährlichen Blutdruck-Entgleisung der Mutter steigt mit dem Schweregrad der Präeklampsie. Deshalb ist die Kontrolle und allfällige Einstellung des Blutdrucks sowie die Messung des ausgeschiedenen Eiweißes im Urin im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge von großer Bedeutung. Die Früherkennung einer Präeklampsie ist seit 2009 mittels eines Bluttests (Bestimmung von PlGF- und sFlt-1-Konzentration) möglich. ⓘ

Die Symptome bilden sich nach der Entbindung (ob diese nun spontan oder forciert eintritt) zurück. Spätschäden am Kind sind heutzutage selten geworden. ⓘ