Enzephalitis

Enzephalitis ⓘ
Die MRT-Aufnahme zeigt ein hohes Signal in den Temporallappen und im rechten inferioren frontalen Gyrus bei einer Person mit HSV-Enzephalitis.
Fachgebiet	Neurologie, Infektionskrankheiten
Symptome	Kopfschmerzen, Fieber, Verwirrung, steifer Nacken, Erbrechen
Komplikationen	Krampfanfälle, Schwierigkeiten beim Sprechen, Gedächtnisprobleme, Hörprobleme
Dauer	Wochen bis Monate zur Genesung
Arten	Herpes simplex, West-Nil, Tollwut, Östliche Pferdepest, andere
Ursachen	Infektion, Autoimmunerkrankung, bestimmte Medikamente, unbekannt
Diagnostische Methode	Anhand der Symptome, unterstützt durch Bluttests, medizinische Bildgebung, Analyse des Liquors
Behandlung	Antivirale Medikamente, Antikonvulsiva, Kortikosteroide, künstliche Beatmung
Vorhersage	Variabel
Häufigkeit	4,3 Millionen (2015)
Todesfälle	150,000 (2015)

Enzephalitis ist eine Entzündung des Gehirns. Der Schweregrad kann variabel sein, wobei die Symptome eine Verringerung oder Veränderung des Bewusstseins, Kopfschmerzen, Fieber, Verwirrung, einen steifen Nacken und Erbrechen umfassen. Zu den Komplikationen können Krampfanfälle, Halluzinationen, Sprachstörungen, Gedächtnisstörungen und Hörprobleme gehören. ⓘ

Zu den Ursachen der Enzephalitis gehören Viren wie das Herpes-simplex-Virus und das Tollwutvirus sowie Bakterien, Pilze oder Parasiten. Andere Ursachen sind Autoimmunkrankheiten und bestimmte Medikamente. In vielen Fällen bleibt die Ursache unbekannt. Zu den Risikofaktoren gehört ein schwaches Immunsystem. Die Diagnose basiert in der Regel auf den Symptomen und wird durch Blutuntersuchungen, bildgebende Verfahren und die Analyse des Liquors unterstützt. ⓘ

Bestimmte Formen lassen sich durch Impfungen verhindern. Die Behandlung kann antivirale Medikamente (wie Acyclovir), Antikonvulsiva und Kortikosteroide umfassen. Die Behandlung findet im Allgemeinen im Krankenhaus statt. Manche Menschen müssen künstlich beatmet werden. Sobald das unmittelbare Problem unter Kontrolle ist, kann eine Rehabilitation erforderlich sein. Im Jahr 2015 waren schätzungsweise 4,3 Millionen Menschen von Enzephalitis betroffen, und es gab weltweit 150 000 Todesfälle. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10
G04	Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis
G04.2	Bakterielle Meningoenzephalitis und Meningomyelitis, anderenorts nicht klassifiziert
G04.8	Sonstige Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis, Postinfektiöse Enzephalitis und Enzephalomyelitis o.n.A.
G04.9	Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis, nicht näher bezeichnet, Ventrikulitis (zerebral) o.n.A.
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Eine Enzephalitis (auch Encephalitis; neuzeitliche Bildung aus altgriechisch ἐνκέφαλος (enképhalos) „Gehirn“, aus ἐν „in“ und κεφαλή (kephalē) „Kopf“, und der medizinischen Endung -itis für „Entzündung“) oder Gehirnentzündung ist eine Entzündung des Gehirns. Sie ist meist infektiös bedingt, hervorgerufen durch Viren oder – seltener – durch Bakterien, Protozoen oder durch medizinisch relevante Pilze (wie Cryptococcus neoformans). Sie kann auch als Autoimmunerkrankung auftreten (Multiple Sklerose). Eine infektiöse Enzephalitis ist vor allem durch neurologische Funktionsstörungen gekennzeichnet. Sind auch die Hirnhäute mit einer Hirnhautentzündung (Meningitis) mit betroffen, spricht man von einer Meningoenzephalitis. Bei Beteiligung des Rückenmarks mit einer Rückenmarksentzündung (Myelitis) spricht man von einer Enzephalomyelitis, bei zusätzlichem Befall der Hirnhäute von einer Meningo-Enzephalomyelitis. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Erwachsene mit Enzephalitis leiden unter akutem Fieber, Kopfschmerzen, Verwirrung und manchmal Krampfanfällen. Bei jüngeren Kindern oder Säuglingen können Reizbarkeit, Appetitlosigkeit und Fieber auftreten. Neurologische Untersuchungen zeigen in der Regel eine schläfrige oder verwirrte Person. Ein steifer Nacken, der auf eine Reizung der Hirnhaut zurückzuführen ist, deutet darauf hin, dass der Patient entweder an einer Meningitis oder einer Meningoenzephalitis leidet. ⓘ

Ursache

Tollwut-Virus ⓘ

Virale

Eine virale Enzephalitis kann entweder als direkte Folge einer akuten Infektion oder als eine der Folgen einer latenten Infektion auftreten. Die meisten viralen Enzephalitisfälle haben eine unbekannte Ursache, die häufigste identifizierbare Ursache ist jedoch eine Herpes-simplex-Infektion. Andere Ursachen für eine akute virale Enzephalitis sind das Tollwutvirus, das Poliovirus und das Masernvirus. ⓘ

Weitere mögliche virale Ursachen sind arbovirale Flaviviren (St.-Louis-Enzephalitis, West-Nil-Virus), Bunyaviren (La-Crosse-Stamm), Arenaviren (lymphozytisches Choriomeningitis-Virus), Reoviren (Colorado-Zeckenvirus) und Infektionen mit Henipaviren. Das Powassan-Virus ist eine seltene Ursache von Enzephalitis. ⓘ

Bakterielle und andere

Fast immer ist eine Gehirnentzündung die Folge von Virusinfektionen, wie etwa Tollwut, Japanische Enzephalitis, Grippe, Masern, Röteln, Mumps und die durch Zecken übertragenen Enzephalitiden („Tick-borne encephalitis“) wie die Frühsommer-Meningoenzephalitis. Auch verschiedene Herpesviren wie Herpes-simplex-Viren oder das Varizella-Zoster-Virus können eine Enzephalitis verursachen (Herpes-simplex-Enzephalitis). Auch als Folge von COVID-19 wurden Gehirnentzündungen nachgewiesen, die nach Abklingen der akuten Symptomatik noch bestehen blieben. ⓘ

Eine Entdeckung jüngeren Datums stellt die Erregergruppe der Prionen dar, die für die übertragbaren spongiformen Enzephalopathien verantwortlich ist. ⓘ

Als bakterielle Erreger kommen beispielsweise die der Listeriose, des Typhus, der Syphilis oder der Borreliose in Betracht. Parasitär bedingte Enzephalitiden werden durch Protozoen (z. B. bei Afrikanischer Schlafkrankheit) oder Würmer (etwa bei einer Zystizerkose) verursacht. ⓘ

Die Finne des Hundebandwurms (Echinococcus cerebri) kann wie die des Schweinbandwurms und eine Trichinose ebenfalls das zentrale Nervensystem befallen. Das gilt auch für die durch Trematoden hervorgerufene Bilharziose und den Befall mit dem Lungenegel (die Distomiasis). ⓘ

Einige wenige Pilze können eine mykotische Enzephalitis auslösen, z. B. im Rahmen einer Kryptokokkose. ⓘ

Schließlich können Autoimmunerkrankungen und paraneoplastische Erkrankungen zu Gehirnentzündungen führen, beispielsweise bei der Bickerstaff-Enzephalitis. ⓘ

Säuglinge und sehr alte Menschen sind stärker gefährdet, eine Enzephalitis zu bekommen. ⓘ

Bestimmte Parasiten- oder Protozoenbefälle, wie Toxoplasmose, Malaria oder primäre Amöbenmeningoenzephalitis, können bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem ebenfalls eine Enzephalitis verursachen. Auch Borreliose oder Bartonella henselae können eine Enzephalitis verursachen. ⓘ

Andere bakterielle Erreger, wie Mykoplasmen und Rickettsien, verursachen eine Entzündung der Hirnhäute und damit eine Enzephalitis. Eine nicht-infektiöse Ursache ist die akute disseminierte Enzephalitis, die demyelinisiert ist. ⓘ

Limbische Enzephalitis

Bei der limbischen Enzephalitis handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung, die auf das limbische System des Gehirns beschränkt ist. Das klinische Bild umfasst häufig Desorientierung, Enthemmung, Gedächtnisverlust, Krampfanfälle und Verhaltensauffälligkeiten. Die MRT-Bildgebung zeigt eine T2-Hyperintensität in den Strukturen des medialen Temporallappens und in einigen Fällen auch in anderen limbischen Strukturen. Einige Fälle von limbischer Enzephalitis haben einen autoimmunen Ursprung. ⓘ

Autoimmun-Enzephalitis

Zu den Anzeichen einer Autoimmunenzephalitis können Katatonie, Psychose, abnorme Bewegungen und autonome Dysregulation gehören. Antikörper-vermittelte Anti-N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor-Enzephalitis und Rasmussen-Enzephalitis sind Beispiele für Autoimmun-Enzephalitis. Die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis ist die häufigste Autoimmunform und geht bei 58 Prozent der betroffenen Frauen im Alter von 18 bis 45 Jahren mit einem Ovarialteratom einher. ⓘ

Enzephalitis lethargica

Die Enzephalitis lethargica zeichnet sich durch hohes Fieber, Kopfschmerzen, verzögerte körperliche Reaktionen und Lethargie aus. Die Betroffenen können eine Schwäche des Oberkörpers, Muskelschmerzen und Zittern aufweisen, obwohl die Ursache der Enzephalitis lethargica derzeit nicht bekannt ist. Von 1917 bis 1928 kam es weltweit zu einer Epidemie von Enzephalitis lethargica. ⓘ

Diagnose

Lumbalpunktion bei einem Neugeborenen ⓘ

Eine Enzephalitis sollte nur dann diagnostiziert werden, wenn mindestens vierundzwanzig Stunden lang eine verminderte oder veränderte Bewusstseinslage, Lethargie oder Persönlichkeitsveränderung ohne eine andere erklärbare Ursache vorliegt. Die Diagnose einer Enzephalitis wird durch eine Reihe von Tests gestellt:

• Mit einer MRT-Untersuchung des Gehirns kann eine Entzündung festgestellt und von anderen möglichen Ursachen unterschieden werden.
• EEG: Bei der Überwachung der Hirnaktivität erzeugt die Enzephalitis abnormale Signale.
• Lumbalpunktion (Spinalpunktion): Mit Hilfe einer Untersuchung der Hirn- und Rückenmarksflüssigkeit, die aus der Lendengegend entnommen wird, kann die Ursache ermittelt werden.
• Blutuntersuchung
• Urinuntersuchung
• Polymerase-Kettenreaktion (PCR) im Liquor, um das Vorhandensein viraler DNA nachzuweisen, die ein Anzeichen für virale Enzephalitis ist. ⓘ

Vorbeugung

Eine Impfung gegen die durch Zecken übertragene und die japanische Enzephalitis ist verfügbar und sollte für Risikopersonen in Betracht gezogen werden. Eine postinfektiöse Enzephalomyelitis als Komplikation einer Pockenimpfung ist im Grunde genommen vermeidbar, da die Pocken nahezu ausgerottet sind. Bei Patienten mit Enzephalitis sollte eine Kontraindikation für die Pertussis-Impfung beachtet werden. ⓘ

Behandlung

Ein ideales Medikament zur Behandlung von Hirninfektionen sollte klein sein, mäßig lipophil bei einem pH-Wert von 7,4, eine geringe Plasmaproteinbindung aufweisen, ein Verteilungsvolumen von einem Liter pro kg haben und keine starke Affinität zur Bindung an P-Glykoprotein oder andere Effluxpumpen an der Oberfläche der Blut-Hirn-Schranke besitzen. Einige Arzneimittel wie Isoniazid, Pyrazinamid, Linezolid, Metronidazol, Fluconazol und einige Fluorchinolone haben eine gute Penetration zur Blut-Hirn-Schranke. ⓘ

Die Behandlung (die auf einer unterstützenden Behandlung beruht) ist wie folgt:

• Antivirale Medikamente (wenn Viren die Ursache sind)
• Antibiotika (wenn Bakterien die Ursache sind)
• Steroide werden zur Verringerung der Hirnschwellung eingesetzt
• Beruhigungsmittel für Unruhezustände
• Acetaminophen gegen Fieber
• Beschäftigungstherapie und Physiotherapie (wenn das Gehirn nach der Infektion geschädigt ist) ⓘ

Eine Erhaltungstherapie auf Pyrimethaminbasis wird häufig zur Behandlung der Toxoplasmatischen Enzephalitis (TE) eingesetzt, die durch Toxoplasma gondii verursacht wird und für Menschen mit einem schwachen Immunsystem lebensbedrohlich sein kann. Durch den Einsatz der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) in Verbindung mit der bewährten Erhaltungstherapie auf Pyrimethaminbasis sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls bei Patienten mit HIV und TE von etwa 18 % auf 11 %. Dies ist ein signifikanter Unterschied, da sich ein Rückfall auf den Schweregrad und die Prognose der Krankheit auswirken und zu einem Anstieg der Gesundheitsausgaben führen kann. ⓘ

Die Wirksamkeit von intravenösem Immunglobulin bei der Behandlung von Enzephalitis im Kindesalter ist unklar. Systematische Übersichten konnten keine eindeutigen Schlussfolgerungen ziehen, da es an randomisierten Doppelblindstudien mit ausreichender Patientenzahl und ausreichender Nachbeobachtung mangelt. Es besteht die Möglichkeit, dass intravenöses Immunglobulin bei einigen Formen der kindlichen Enzephalitis bei einigen Indikatoren wie der Dauer des Krankenhausaufenthalts, der Zeit bis zum Abklingen der Krämpfe, der Zeit bis zur Wiedererlangung des Bewusstseins und der Zeit bis zum Abklingen der neuropathischen Symptome und des Fiebers von Vorteil ist. Intravenöse Immunglobuline für die japanische Enzephalitis schienen im Vergleich zur Placebobehandlung keinen Nutzen zu haben. ⓘ

Gehirnentzündungen müssen im Krankenhaus stationär beobachtet und behandelt werden, um hinzukommende Probleme, wie etwa Bewusstlosigkeit, Krämpfe oder ein organisches Psychosyndrom, rechtzeitig zu erkennen und fachgerecht handeln zu können. Eine durch Bakterien verursachte Gehirnentzündung wird mit Antibiotika behandelt. Bei einer Infektion mit Herpes-simplex-Viren wird bereits beim Verdacht die spezifische Therapie mit einer intravenösen Gabe von Aciclovir begonnen und für mindestens drei Wochen fortgesetzt. Bestimmte Formen lassen sich durch Impfungen verhindern (FSME). ⓘ

Vorhersage

Zu den schlecht prognostizierbaren Faktoren gehören Hirnödem, Status epilepticus und Thrombozytopenie. Im Gegensatz dazu ist ein normales Enzephalogramm in den frühen Stadien der Diagnose mit einer hohen Überlebensrate verbunden. ⓘ

Epidemiologie

Todesfälle durch Enzephalitis pro Million Menschen im Jahr 2012

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Die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen an akuter Enzephalitis liegt in den westlichen Ländern bei 7,4 Fällen pro 100.000 Menschen pro Jahr. In tropischen Ländern liegt die Inzidenz bei 6,34 pro 100.000 Personen pro Jahr. Die Zahl der Enzephalitis-Fälle hat sich im Laufe der Zeit kaum verändert: Von 2005 bis 2015 gab es in den USA etwa 250.000 Fälle pro Jahr. Etwa sieben von 100.000 Menschen wurden in diesem Zeitraum in den USA wegen Enzephalitis ins Krankenhaus eingeliefert. Im Jahr 2015 waren schätzungsweise 4,3 Millionen Menschen an Enzephalitis erkrankt, und weltweit gab es 150.000 Todesfälle. Die Inzidenz der Herpes-simplex-Enzephalitis liegt bei 2 bis 4 pro Million Einwohner und Jahr. ⓘ

Terminologie

Enzephalitis mit Meningitis wird als Meningoenzephalitis bezeichnet, während Enzephalitis mit Beteiligung des Rückenmarks als Enzephalomyelitis bezeichnet wird. ⓘ

Das Wort stammt aus dem Altgriechischen ἐγκέφαλος, enképhalos "Gehirn", zusammengesetzt aus ἐν, en, "in" und κεφαλή, kephalé, "Kopf", und der medizinischen Endung -itis "Entzündung". ⓘ

Formen

Je nach Verlauf, Ursache und genauem Hirnanteil lassen sich verschiedene Enzephalitiden unterscheiden. Nach dem Verlauf unterscheidet man akute, chronische und latente (ohne klinische Erscheinungen) Gehirnentzündungen. ⓘ

Nach dem betroffenen Hirngewebe unterscheidet man:

• Panenzephalitis (mit Befall des gesamten Gehirngewebes)
• Polioenzephalitis (mit Befall der Nervenzellenleiber der Grauen Substanz)
• Leukenzephalitis (mit Befall der Nervenfaserverbindungen der Weißen Substanz) ⓘ

Symptome

Folgende Symptome sind typisch für eine Enzephalitis:

• Wesensveränderung, veränderter zerebraler Zustand
• Entzündungszeichen: Fieber, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen usw.
• Krämpfe
• neurologische Veränderungen, z. B. Sehstörungen, Sprachstörungen
• Liquorveränderungen: Pleozytose
• Bildgebung: MRT-Zeichen
• EEG-Veränderungen

Je nach Schwere und Lokalisation der Erkrankung reichen die Beschwerden von Fieber, Kopfschmerzen und Abgeschlagenheit bis zu Lähmungen, Sehstörungen mit Doppelbildsehen, Krämpfen, Bewusstlosigkeit und Wahrnehmungs- und Orientierungsstörungen. Im weiteren Verlauf treten auch Einschränkungen der Sprachfähigkeit und der Geruchsempfindung auf. ⓘ

Diagnostik

Da einem Verdacht auf eine Enzephalitis häufig eine unspezifische Symptomatik zugrunde liegt, die differenzialdiagnostisch abgeklärt werden muss (zum Beispiel Ausschluss von Hirntumoren, Vergiftungen oder Tuberkulose), werden insbesondere folgende Diagnoseverfahren angewandt: Erregernachweis durch Lumbalpunktion (Liquordiagnostik, gegebenenfalls mit anschließender Bestimmung des Erregers durch Polymerasekettenreaktion) mit zusätzlicher Auswertung von Auffälligkeiten während einer Elektroenzephalographie und einer Kernspintomographie. ⓘ

Komplikationen

Eine leichte Gehirnentzündung im Rahmen einer Grippe wird häufig nicht bemerkt und klingt mit der Grippe wieder ab. Viren wie z. B. Herpes-simplex-Viren können zu einer schweren Erkrankung mit bleibenden Schäden führen. Es kann für längere Zeit zu Lähmungen und Sprachstörungen kommen. In schlimmen Fällen sind geistige Behinderung und Autismus-ähnliche Verhaltensstörungen möglich. Bei bakteriellen Enzephalitiden beträgt die Sterblichkeit bis zu 50 Prozent. In manchen Fällen kann sich aus einer Gehirnentzündung die Parkinson-Krankheit als Spätfolge entwickeln. ⓘ

Meldepflicht

Virusbedingte Meningoenzephalitiden sind in Österreich gemäß § 1 Abs. 1 Nummer 2 Epidemiegesetz 1950 bei Erkrankung und Tod anzeigepflichtig. Zur Anzeige verpflichtet sind unter anderen Ärzte und Labore (§ 3 Epidemiegesetz). ⓘ

Nach dem Recht Sachsens besteht eine namentliche Meldepflicht bezüglich Erkrankung und Tod an Meningitis/Enzephalitis. ⓘ