Lumbalpunktion

Lumbalpunktion ⓘ
Lumbalpunktion im Sitzen. Die rötlich-braunen Strudel auf dem Rücken des Patienten sind Jodtinktur (ein Antiseptikum).
Andere Bezeichnungen	Lumbalpunktion
ICD-9-CM	03.31
MeSH	D013129
eMedicine	80773

Die Lumbalpunktion (LP), auch als Lumbalpunktion bekannt, ist ein medizinisches Verfahren, bei dem eine Nadel in den Rückenmarkskanal eingeführt wird, meist um Liquor (Liquor cerebrospinalis) für diagnostische Tests zu sammeln. Der Hauptgrund für eine Lumbalpunktion ist die Diagnose von Erkrankungen des zentralen Nervensystems, einschließlich des Gehirns und der Wirbelsäule. Beispiele für diese Erkrankungen sind Meningitis und Subarachnoidalblutung. Bei einigen Erkrankungen kann sie auch therapeutisch eingesetzt werden. Ein erhöhter intrakranieller Druck (Druck im Schädel) ist eine Kontraindikation, da die Gefahr besteht, dass Hirnmasse komprimiert und in Richtung Wirbelsäule gedrückt wird. Manchmal kann die Lumbalpunktion nicht sicher durchgeführt werden (z. B. aufgrund einer starken Blutungsneigung). Sie gilt als sicheres Verfahren, aber Kopfschmerzen nach der Lumbalpunktion sind eine häufige Nebenwirkung, wenn nicht eine kleine atraumatische Nadel verwendet wird. ⓘ

Der Eingriff wird in der Regel unter örtlicher Betäubung und unter Verwendung einer sterilen Technik durchgeführt. Mit einer Injektionsnadel wird ein Zugang zum Subarachnoidalraum geschaffen und Flüssigkeit entnommen. Die Flüssigkeit kann zur biochemischen, mikrobiologischen und zytologischen Analyse eingesandt werden. Die Verwendung von Ultraschall zur Markierung kann den Erfolg erhöhen. ⓘ

Die Lumbalpunktion wurde erstmals 1891 von dem deutschen Arzt Heinrich Quincke eingeführt. ⓘ

Lumbalpunktion in sitzender Position nach Hautdesinfektion ⓘ

Typische Nadel zur Lumbalpunktion; die untere Nadel auf dem Bild füllt den Hohlraum der eigentlichen Kanüle beim Stechen aus und wird dann herausgezogen, damit der Liquor herauslaufen kann. ⓘ

Historische Darstellung einer Lumbalpunktion mit anschließender Antiseren-Gabe, frühes 20. Jahrhundert. ⓘ

Eine Lumbalpunktion (von lateinisch lumbus „Lende“) ist eine Punktion des Duralsacks im Bereich der Lendenwirbel. Dabei wird eine Hohlnadel in den Lumbalkanal auf Höhe der Lende eingeführt und Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis) entnommen. Die Lumbalpunktion ist die häufigste Form der Liquorentnahme. Der Einstichort liegt zwischen den Dornfortsätzen des zweiten bis fünften Lendenwirbels, also deutlich tiefer als das untere Ende des Rückenmarkes. ⓘ

Ist eine Lumbalpunktion – etwa bei Tumoren der Wirbelsäule – nicht möglich, kann Nervenwasser durch eine Subokzipitalpunktion (auch Zisternenpunktion; Punktion der Cisterna cerebellomedullaris; Einstich zwischen dem Hinterhauptsknochen und ersten Halswirbel) oder eine Ventrikelpunktion (Punktion der Hirnventrikel) entnommen werden. ⓘ

Die ersten Lumbalpunktionen wurden 1891 von Heinrich Irenaeus Quincke, deren Technik er auch als Erster exakt beschrieben und bekannt gemacht hat, in Kiel und im selben Jahr von Walter Essex Wynter durchgeführt. Ab 1898 wurden, beginnend mit August Bier, über diesen Zugangsweg zum Rückenmarkskanal Spinalanästhesien mit 0,5-prozentiger Cocainlösung durchgeführt. ⓘ

Medizinische Anwendungen

Der Grund für eine Lumbalpunktion kann eine Diagnose oder die Behandlung einer Krankheit sein. ⓘ

Diagnose

Die wichtigsten diagnostischen Indikationen für eine Lumbalpunktion sind die Entnahme von Liquor (Rückenmarksflüssigkeit). Die Analyse des Liquors kann infektiöse, entzündliche und neoplastische Erkrankungen des zentralen Nervensystems ausschließen. Der häufigste Zweck ist der Verdacht auf Meningitis, da es kein anderes zuverlässiges Mittel gibt, mit dem eine lebensbedrohliche, aber gut behandelbare Meningitis ausgeschlossen werden kann. Eine Lumbalpunktion kann auch verwendet werden, um festzustellen, ob eine Person Trypanosoma brucei im Stadium 1" oder 2" hat. Bei Kleinkindern ist eine Lumbalpunktion häufig Teil der Routineuntersuchung bei Fieber ohne Ursache. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Rate an Meningitis höher ist als bei älteren Menschen. Säuglinge zeigen auch nicht zuverlässig die klassischen Symptome einer Hirnhautreizung (Meningismus) wie Nackensteifigkeit und Kopfschmerzen, wie dies bei Erwachsenen der Fall ist. In jeder Altersgruppe können mit diesem Test Subarachnoidalblutungen, Hydrozephalus, gutartige intrakranielle Hypertonie und viele andere Diagnosen unterstützt oder ausgeschlossen werden. Er kann auch zum Nachweis bösartiger Zellen im Liquor verwendet werden, wie bei karzinomatöser Meningitis oder Medulloblastom. Liquor, der weniger als 10 Erythrozyten/mm³ enthält, gilt z. B. im Rahmen einer Untersuchung auf eine Subarachnoidalblutung als "negativ". Eine "positive" Entnahme liegt vor, wenn die Erythrozytenzahl 100/mm³ oder mehr beträgt. ⓘ

Behandlung

Lumbalpunktionen können auch durchgeführt werden, um Medikamente in den Liquor zu injizieren ("intrathekal"), insbesondere zur Spinalanästhesie oder Chemotherapie. ⓘ

Serielle Lumbalpunktionen können bei der vorübergehenden Behandlung der idiopathischen intrakraniellen Hypertonie (IIH) nützlich sein. Diese Krankheit ist durch einen erhöhten Liquordruck gekennzeichnet, der Kopfschmerzen und einen dauerhaften Verlust des Sehvermögens verursachen kann. Die Behandlung erfolgt in erster Linie medikamentös, aber in einigen Fällen kann eine mehrfach durchgeführte Lumbalpunktion die Symptome verbessern. Aufgrund der Unannehmlichkeiten und Risiken des Verfahrens sowie der kurzen Dauer seiner Wirksamkeit wird es nicht als Standardbehandlung empfohlen. ⓘ

Darüber hinaus erfahren einige Menschen mit Normaldruckhydrozephalus (gekennzeichnet durch Harninkontinenz, veränderte Gehfähigkeit und Demenz) nach Entfernung des Liquors eine gewisse Linderung der Symptome. ⓘ

Kontraindikationen

Eine Lumbalpunktion sollte in den folgenden Situationen nicht durchgeführt werden:

• Idiopathischer (ohne erkennbare Ursache) erhöhter intrakranieller Druck (ICP)
  • Begründung: Eine Lumbalpunktion bei erhöhtem ICP kann eine Hernie der Schädeldecke verursachen.
  • Ausnahme: therapeutischer Einsatz der Lumbalpunktion zur Senkung des ICP, aber nur, wenn eine Obstruktion (z. B. im dritten Hirnventrikel) ausgeschlossen wurde
  • Vorsichtsmaßnahmen
    • CT des Gehirns, insbesondere in den folgenden Situationen
      • Alter >65 Jahre
      • Verminderter GCS
      • Kürzlich aufgetretener Krampfanfall
      • Fokale neurologische Anzeichen
      • Abnormales Atemmuster
      • Bluthochdruck mit Bradykardie und Bewusstseinsverschlechterung
    • Ophthalmoskopie bei Papillenödem
• Blutungsdiathese (relativ)
  • Koagulopathie
  • Erniedrigte Thrombozytenzahl (<50 x 10⁹/L)
• Infektionen
  • Hautinfektion an der Einstichstelle
• Wirbelsäulendeformationen (Skoliose oder Kyphose), in den Händen eines unerfahrenen Arztes. ⓘ

Unerwünschte Wirkungen

Kopfschmerzen

Postspinaler Kopfschmerz mit Übelkeit ist die häufigste Komplikation; er spricht oft auf Schmerzmittel und Flüssigkeitszufuhr an. Lange Zeit wurde gelehrt, dass diese Komplikation durch strikte Einhaltung einer Rückenlage für zwei Stunden nach der erfolgreichen Punktion verhindert werden kann; dies hat sich in modernen Studien mit einer großen Anzahl von Personen nicht bestätigt. Die Durchführung des Eingriffs in der Seitenlage könnte das Risiko verringern. Die intravenöse Injektion von Koffein ist oft recht wirksam, um diese spinalen Kopfschmerzen zu beseitigen. Ein Kopfschmerz, der trotz langer Bettruhe anhält und nur beim Aufstehen auftritt, kann ein Hinweis auf ein Liquorleck an der Lumbalpunktionsstelle sein. Sie können durch weitere Bettruhe oder durch ein epidurales Blutpflaster behandelt werden, bei dem das eigene Blut in die Leckstelle zurückgespritzt wird, um ein Gerinnsel zu bilden und das Leck abzudichten. ⓘ

Das Risiko von Kopfschmerzen und die Notwendigkeit von Analgetika und Blutpflastern ist wesentlich geringer, wenn "atraumatische" Nadeln verwendet werden. Dies wirkt sich nicht auf die Erfolgsquote des Verfahrens aus. Obwohl die Kosten und der Schwierigkeitsgrad ähnlich sind, bleibt die Akzeptanz gering - nur 16 % ca. 2014. ⓘ

Die Kopfschmerzen können durch eine versehentliche Punktion der Dura mater verursacht werden. ⓘ

Andere

Der Kontakt zwischen der Seite der Lumbalpunktionsnadel und einer Spinalnervenwurzel kann während des Eingriffs zu anomalen Empfindungen (Parästhesien) in einem Bein führen; dies ist harmlos und die Menschen können im Voraus davor gewarnt werden, um ihre Ängste zu minimieren, falls es auftreten sollte. ⓘ

Schwerwiegende Komplikationen bei einer ordnungsgemäß durchgeführten Lumbalpunktion sind äußerst selten. Dazu gehören Blutungen aus dem Rückenmark oder dem Epiduralraum, adhäsive Arachnoiditis und Verletzungen des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln, die zu Schwäche oder Gefühlsstörungen oder sogar zu Querschnittslähmung führen können. Letzteres ist äußerst selten, da die Ebene, auf der das Rückenmark endet (normalerweise der untere Rand von L1, bei Säuglingen jedoch etwas tiefer), mehrere Wirbelräume oberhalb der richtigen Stelle für eine Lumbalpunktion (L3/L4) liegt. Es gibt Fallberichte über Lumbalpunktionen, bei denen es zur Perforation abnormer duraler arterio-venöser Malformationen kam, was zu katastrophalen epiduralen Blutungen führte; dies ist jedoch äußerst selten. ⓘ

Das Verfahren wird nicht empfohlen, wenn eine epidurale Infektion vorliegt oder vermutet wird, wenn topische Infektionen oder dermatologische Erkrankungen ein Infektionsrisiko an der Punktionsstelle darstellen oder bei Patienten mit schwerer Psychose oder Neurose mit Rückenschmerzen. Einige Autoritäten sind der Ansicht, dass die Entnahme von Flüssigkeit bei anormalem Anfangsdruck zu einer Kompression des Rückenmarks oder einer Hirnhernie führen könnte; andere sind der Meinung, dass solche Ereignisse lediglich zufällig sind und unabhängig voneinander infolge derselben Pathologie auftreten, zu deren Diagnose die Lumbalpunktion durchgeführt wurde. In jedem Fall wird vor einer Lumbalpunktion häufig eine Computertomographie des Gehirns durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine intrakranielle Masse besteht. ⓘ

Bei einer Lumbalpunktion kann es zu einem Liquoraustritt kommen. ⓘ

Technik

Mechanismus

Das Gehirn und das Rückenmark sind von einer Schicht Liquor umgeben, die insgesamt 125-150 ml (bei Erwachsenen) beträgt und als Stoßdämpfer und Medium für den Transport von Nähr- und Abfallstoffen dient. Der größte Teil des Liquors wird vom Plexus choroideus im Gehirn produziert und zirkuliert von dort in andere Bereiche, bevor er wieder in den Kreislauf zurückgeführt wird (vor allem durch die arachnoide Granulation). ⓘ

Am sichersten ist der Zugang zum Liquor in der Lumbalzisterne. Unterhalb des ersten oder zweiten Lendenwirbels (L1 oder L2) endet das Rückenmark (Conus medullaris). Darunter verlaufen die Nerven weiter entlang der Wirbelsäule, allerdings in einem losen Bündel von Nervenfasern, der Cauda equina. Beim Einstechen einer Nadel in die Wirbelsäule auf der Höhe der Cauda equina besteht ein geringeres Risiko, da diese losen Fasern der Nadel ausweichen, ohne beschädigt zu werden. Die lumbale Zisterne erstreckt sich in das Kreuzbein bis zum S2-Wirbel. ⓘ

Verfahren

Illustration der Lumbalpunktion (Lumbalpunktion) ⓘ

Bei der Lumbalpunktion verwendete Spinalnadeln. ⓘ

Die Abbildung zeigt die üblichen Positionen für eine Lumbalpunktion. ⓘ

Die Person wird in der Regel auf die Seite gelegt (häufiger links als rechts). Der Patient beugt den Hals, so dass das Kinn nahe an der Brust liegt, krümmt den Rücken und bringt die Knie zur Brust. Dies kommt einer fötalen Position so weit wie möglich nahe. Die Patienten können sich auch auf einen Hocker setzen und Kopf und Schultern nach vorne beugen. Der Bereich um den unteren Rücken wird unter Anwendung aseptischer Techniken vorbereitet. Sobald die entsprechende Stelle ertastet ist, wird ein Lokalanästhetikum unter die Haut infiltriert und dann entlang des vorgesehenen Weges der Spinalnadel injiziert. Eine Wirbelsäulennadel wird zwischen den Lendenwirbeln L3/L4, L4/L5 oder L5/S1 eingeführt und so weit vorgeschoben, bis sie beim Eintritt in die Lendenzisterne, in der sich das Ligamentum flavum befindet, nachgibt". Die Nadel wird erneut eingedrückt, bis ein zweites "Nachgeben" zu hören ist, das anzeigt, dass die Nadel nun die Dura mater durchstoßen hat. Die Arachnoidea und die Dura mater stehen in der Wirbelsäule eines lebenden Menschen in bündigem Kontakt zueinander, da der Flüssigkeitsdruck des Liquors im Subarachnoidalraum die Arachnoidea nach außen in Richtung Dura drückt. Sobald die Nadel die Dura mater durchstochen hat, hat sie also auch die dünnere Arachnoidea durchdrungen. Die Nadel befindet sich dann im Subarachnoidalraum. Der Mandrin der Spinalnadel wird dann zurückgezogen und es werden Liquortropfen aufgefangen. Der Öffnungsdruck des Liquors kann während dieser Entnahme mit einem einfachen Säulenmanometer gemessen werden. Der Eingriff wird durch Zurückziehen der Nadel unter Druck auf die Punktionsstelle beendet. Die Wirbelsäulenhöhe wird so gewählt, dass Verletzungen der Wirbelsäule vermieden werden. In der Vergangenheit lag der Patient mindestens sechs Stunden lang auf dem Rücken und wurde auf Anzeichen neurologischer Probleme überwacht. Es gibt keine wissenschaftlichen Beweise dafür, dass dies einen Nutzen bringt. Die beschriebene Technik ist fast identisch mit derjenigen, die bei der Spinalanästhesie angewandt wird, mit dem Unterschied, dass die Spinalanästhesie häufiger in sitzender Position durchgeführt wird. ⓘ

Die aufrechte Sitzposition hat den Vorteil, dass die Anatomie der Wirbelsäule weniger verzerrt wird und die Flüssigkeit leichter abgezogen werden kann. Einige Ärzte bevorzugen diese Position für die Lumbalpunktion bei übergewichtigen Patienten, bei denen das Liegen auf der Seite eine Skoliose und unzuverlässige anatomische Orientierungspunkte verursachen würde. Der Öffnungsdruck ist jedoch bekanntermaßen unzuverlässig, wenn er in sitzender Position gemessen wird. Daher liegt der Patient idealerweise auf der Seite, wenn der Arzt den Öffnungsdruck messen muss. ⓘ

Das erneute Einsetzen des Stiletts kann die Häufigkeit von Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion verringern. ⓘ

Obwohl nicht in allen klinischen Umgebungen verfügbar, ist die Verwendung von Ultraschall hilfreich, um den interspinalen Raum zu visualisieren und die Tiefe der Wirbelsäule von der Haut aus zu beurteilen. Die Verwendung von Ultraschall verringert die Anzahl der Nadeleinstiche und -umlenkungen und führt zu einer höheren Erfolgsquote bei der Lumbalpunktion. Wenn der Eingriff schwierig ist, z. B. bei Menschen mit Wirbelsäulendeformitäten wie Skoliose, kann er auch unter Durchleuchtung (unter kontinuierlicher Röntgenaufnahme) durchgeführt werden. ⓘ

Kinder

Bei Kindern war die sitzende, gebeugte Position in Bezug auf die Gewinnung von nicht-traumatischem Liquor, Liquor für Kulturen und die Zellzahl genauso erfolgreich wie die Seitenlage. Bei Säuglingen unter 12 Monaten war die Erfolgsquote bei der Gewinnung von Liquor im ersten Versuch in sitzender, gebeugter Position höher. ⓘ

Die Wirbelsäule eines Säuglings zum Zeitpunkt der Geburt unterscheidet sich von der Wirbelsäule eines Erwachsenen. Der Conus medullaris (unteres Ende des Rückenmarks) endet bei Erwachsenen auf Höhe von L1, kann aber bei Neugeborenen zwischen L1 und L3 liegen. Es ist wichtig, die Wirbelsäulennadel unterhalb des Conus medullaris auf der Höhe von L3/L4 oder L4/L5 zwischen den Wirbeln einzuführen. Mit dem Wachstum der Wirbelsäule erreicht der Conus im Alter von 2 Jahren in der Regel das Niveau der Erwachsenen (L1). ⓘ

Das Ligamentum flavum und die Dura mater sind bei Säuglingen und Kindern nicht so dick wie bei Erwachsenen. Daher ist es schwierig zu beurteilen, wann die Nadel durch sie in den Subarachnoidalraum eindringt, da das charakteristische "Ploppen" oder "Nachgeben" bei der pädiatrischen Lumbalpunktion nur sehr schwach oder gar nicht vorhanden ist. Um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass die Spinalnadel zu weit eingeführt wird, verwenden einige Ärzte die "Cincinnati"-Methode. Bei dieser Methode wird der Mandrin der Spinalnadel entfernt, sobald die Nadel die Dermis durchstoßen hat. Nach dem Entfernen des Mandrins wird die Nadel so weit eingeführt, bis der Liquor aus der Nadel austritt. Sobald der gesamte Liquor aufgefangen wurde, wird das Stilett wieder eingeführt, bevor die Nadel entfernt wird. ⓘ

Auswertung

Bei Verdacht auf entzündliche und maligne Erkrankungen der Hirnhäute oder des Gehirns (Meningitis, Enzephalitis, Neurolues, Multiple Sklerose, Meningeosis carcinomatosa u. a.) sowie bei anderen Erkrankungen können so wichtige Marker ermittelt werden. Beispiele sind der Nachweis von Bakterien, Tumorzellen, Leukozyten (erhöht bei Entzündungen/Infektionen), Glucose (erniedrigt bei bakteriellen Infektionen), Lactat, Blut oder freies Hämoglobin (nach Blutungen), Nachweis von Störungen der Blut-Hirn-Schranke (siehe Reiber-Schema) und oligoklonale Immunglobuline (zum Beispiel bei Multipler Sklerose). Je nach Fragestellung werden die Proben ins Labor, in die Pathologie und/oder in die Mikrobiologie versandt. ⓘ

Bereits makroskopisch lässt sich einiges ablesen. Ein normaler Liquor ist wasserklar, entzündlicher Liquor ist mehr oder weniger stark getrübt, ein roter oder rot tingierter Liquor ist bei frischen echten (beispielsweise bei Subarachnoidalblutungen) oder artifiziellen (durch die Punktion selbst verursachten) Blutungen zu beobachten, während nach älteren Blutungen unter Umständen eine gelbliche Verfärbung zu sehen ist. ⓘ

Weiterhin kann eine Liquordruckmessung erfolgen. Hierzu wird an die Punktionskanüle ein steriles Schlauchsystem angeschlossen und mittels Lineal der hydrostatische Druck in cmH₂O (Zentimeter Wassersäule) abgelesen. ⓘ

Vor Erfindung neuerer bildgebender Diagnostik, insbes. Computertomografie, Magnetresonanztomografie, erfolgten Lumbalpunktionen auch zur Pneumoenzephalografie, bei der Luft in den Liquorraum geleitet wurde, um mittels Röntgenuntersuchung so Hirnstrukturen darstellen zu können. Diese Untersuchungsmethode ist heute obsolet. ⓘ

Die Analyse des Liquors umfasst im Allgemeinen eine Zellzählung und die Bestimmung der Glukose- und Proteinkonzentration. Die übrigen analytischen Untersuchungen des Liquors werden je nach diagnostischem Verdacht durchgeführt. ⓘ

Druckbestimmung

Lumbalpunktion bei einem Kind mit Verdacht auf Meningitis. ⓘ

Ein erhöhter Liquordruck kann auf eine Herzinsuffizienz, ein Hirnödem, eine Subarachnoidalblutung, eine Hypoosmolalität infolge einer Hämodialyse, eine Meningealentzündung, eine eitrige oder tuberkulöse Meningitis, einen Hydrozephalus oder einen Pseudotumor cerebri hinweisen. Bei erhöhtem Druck (oder Normaldruckhydrozephalus, bei dem der Druck normal ist, aber zu viel Liquor vorhanden ist) kann eine Lumbalpunktion therapeutisch sein. ⓘ

Ein verminderter Liquordruck kann auf eine vollständige Subarachnoidalblockade, Austritt von Rückenmarksflüssigkeit, schwere Dehydratation, Hyperosmolalität oder einen Kreislaufkollaps hinweisen. Signifikante Druckveränderungen während des Eingriffs können auf einen Tumor oder eine Blockade der Wirbelsäule hinweisen, die zu einem großen Liquorpool führt, oder auf einen Hydrozephalus, der mit großen Liquormengen einhergeht. ⓘ

Zellzahl

Das Vorhandensein von weißen Blutkörperchen im Liquor wird als Pleozytose bezeichnet. Eine geringe Anzahl von Monozyten kann normal sein; das Vorhandensein von Granulozyten ist immer ein abnormaler Befund. Eine große Anzahl von Granulozyten deutet häufig auf eine bakterielle Meningitis hin. Weiße Zellen können auch auf eine Reaktion auf wiederholte Lumbalpunktionen, Reaktionen auf frühere Injektionen von Medikamenten oder Farbstoffen, Blutungen im zentralen Nervensystem, Leukämie, einen kürzlichen epileptischen Anfall oder einen metastasierenden Tumor hinweisen. Wenn peripheres Blut den entnommenen Liquor verunreinigt, was eine häufige Verfahrenskomplikation ist, sind neben den Erythrozyten auch weiße Blutkörperchen vorhanden, und ihr Verhältnis entspricht dem des peripheren Blutes. ⓘ

Der Befund einer Erythrophagozytose, bei der phagozytierte Erythrozyten beobachtet werden, weist auf eine Blutung in den Liquor hin, die der Lumbalpunktion vorausging. Wenn also Erythrozyten in der Liquorprobe nachgewiesen werden, deutet die Erythrophagozytose auf andere Ursachen als eine traumatische Punktion hin, z. B. auf eine intrakranielle Blutung und eine hämorrhagische herpetische Enzephalitis. In diesem Fall sind weitere Untersuchungen, einschließlich Bildgebung und Viruskultur, erforderlich. ⓘ

Mikrobiologie

Liquor kann zur Diagnose von Infektionen für verschiedene Arten von Abstrichen und Kulturen an das mikrobiologische Labor geschickt werden.

• Die Gram-Färbung kann bei bakterieller Meningitis grampositive Bakterien nachweisen.
• Eine mikrobiologische Kultur ist der Goldstandard für den Nachweis einer bakteriellen Meningitis. Bakterien, Pilze und Viren können mit verschiedenen Techniken kultiviert werden.
• Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist ein großer Fortschritt bei der Diagnose einiger Arten von Meningitis, z. B. Meningitis durch Herpesviren und Enteroviren. Sie hat eine hohe Sensitivität und Spezifität für viele Infektionen des ZNS, ist schnell und kann mit kleinen Mengen Liquor durchgeführt werden. Obwohl die Tests teuer sind, haben Kostenanalysen von PCR-Tests bei Neugeborenen gezeigt, dass durch die Verringerung der Krankenhauskosten Einsparungen möglich sind.
• In einigen Ländern sind zahlreiche antikörpervermittelte Tests für Liquor verfügbar: Dazu gehören Schnelltests für Antigene gängiger bakterieller Erreger, Treponemal-Titer für die Diagnose von Neurosyphilis und Borreliose, Coccidioides-Antikörper und andere.
• Für den Nachweis einer durch Cryptococcus neoformans verursachten Meningitis wird nach wie vor der Tusche-Test verwendet, doch der Kryptokokken-Antigen-Test (CrAg) hat eine höhere Empfindlichkeit. ⓘ

Chemie

Mehrere Substanzen, die im Liquor vorkommen, können diagnostisch gemessen werden.

• Glukose ist im Liquor vorhanden; ihr Gehalt beträgt in der Regel etwa 60 % desjenigen im peripheren Kreislauf. Daher kann bei der Lumbalpunktion ein Fingerstich oder eine Venenpunktion durchgeführt werden, um den peripheren Glukosespiegel zu bestimmen und einen voraussichtlichen Liquor-Glukosewert zu ermitteln. Erniedrigte Glukosewerte können auf Pilz-, Tuberkulose- oder Eiterinfektionen, Lymphome, Leukämie, die sich auf die Hirnhäute ausbreitet, meningoenzephalitischen Mumps oder Hypoglykämie hinweisen. Ein Glukosespiegel von weniger als einem Drittel des Blutglukosespiegels in Verbindung mit niedrigen Liquor-Laktatwerten ist typisch für den erblichen Liquor-Glukose-Transporter-Mangel, auch bekannt als De-Vivo-Krankheit.
• Erhöhte Glukosespiegel im Liquor können auf Diabetes hinweisen, obwohl die 60 %-Regel weiterhin gilt.
• Erhöhte Glutaminwerte treten häufig bei hepatischen Enzephalopathien, dem Reye-Syndrom, hepatischem Koma, Zirrhose, Hyperkapnie und Depression auf.
• Erhöhte Laktatwerte können bei ZNS-Krebs, Multipler Sklerose, erblichen mitochondrialen Erkrankungen, niedrigem Blutdruck, niedrigem Serumphosphor, respiratorischer Alkalose, idiopathischen Krampfanfällen, traumatischen Hirnverletzungen, zerebraler Ischämie, Hirnabszess, Hydrozephalus, Hypokapnie oder bakterieller Meningitis auftreten.
• Das Enzym Laktatdehydrogenase kann gemessen werden, um Meningitiden bakteriellen Ursprungs, die oft mit hohen Werten dieses Enzyms einhergehen, von solchen viralen Ursprungs zu unterscheiden, bei denen das Enzym niedrig oder nicht vorhanden ist.
• Veränderungen des Gesamtproteingehalts der Liquorflüssigkeit können auf eine pathologisch erhöhte Permeabilität der Blut-Liquor-Schranke, Obstruktionen der Liquorzirkulation, Meningitis, Neurosyphilis, Hirnabszesse, Subarachnoidalblutungen, Polio, Kollagenerkrankungen oder das Guillain-Barré-Syndrom, Liquorleckagen, einen Anstieg des Hirndrucks oder eine Hyperthyreose zurückzuführen sein. Sehr hohe Proteinkonzentrationen können auf eine tuberkulöse Meningitis oder eine spinale Blockade hinweisen.
• Die IgG-Syntheserate wird aus den gemessenen IgG- und Gesamtproteinwerten berechnet; sie ist bei Immunkrankheiten wie Multipler Sklerose, transverser Myelitis und Neuromyelitis optica von Devic erhöht. Oligoklonale Banden können im Liquor, nicht aber im Serum nachgewiesen werden, was auf eine intrathekale Antikörperproduktion schließen lässt. ⓘ

Infektion	Erscheinungsbild	Leukozyten / mm3	Eiweiß (g/l)	Glukose ⓘ
Normal	Klar	<5	0,15 bis 0,45	> 2/3 des Blutzuckers
Bakteriell	Gelblich, trübe	> 1.000 (meist PMNs)	> 1	Niedrig
Viral	Klar	< 200 (meist Lymphozyten)	Leichter Anstieg	Normal oder geringfügig niedrig
Tuberkulose	Gelblich und zähflüssig	Mäßig erhöht	Starke Zunahme Erhöht	Verringert
Pilze	Gelblich und zähflüssig	< 50 (meist Lymphozyten)	Anfänglich normal, dann erhöht	Normal oder geringfügig niedrig

Geschichte

Lumbalpunktion, Anfang des 20. Jahrhunderts. ⓘ

Die erste Technik für den Zugang zum Duralraum wurde von dem Londoner Arzt Walter Essex Wynter beschrieben. Im Jahr 1889 entwickelte er bei vier Patienten mit tuberkulöser Meningitis einen groben Schnitt mit Kanüle. Der Hauptzweck bestand in der Behandlung des erhöhten Hirndrucks und nicht in der Diagnose. Die Technik der Nadel-Lumbalpunktion wurde dann von dem deutschen Arzt Heinrich Quincke eingeführt, der Wynter die frühere Entdeckung zuschreibt; er berichtete erstmals 1891 auf einer Tagung für Innere Medizin in Wiesbaden über seine Erfahrungen. Anschließend veröffentlichte er ein Buch zu diesem Thema. ⓘ

Das Verfahren der Lumbalpunktion wurde von Arthur H. Wentworth, einem Assistenzprofessor an der Harvard Medical School im Children's Hospital, in die Vereinigten Staaten gebracht. Im Jahr 1893 veröffentlichte er eine lange Abhandlung über die Diagnose der zerebrospinalen Meningitis durch Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit. Er wurde jedoch von Vivisektionsgegnern kritisiert, weil er Rückenmarksflüssigkeit von Kindern gewonnen hatte. Er wurde zwar freigesprochen, aber dennoch von der damals entstehenden Johns Hopkins School of Medicine ausgeladen, wo er der erste Professor für Pädiatrie gewesen wäre. ⓘ

In der Vergangenheit wurden Lumbalpunktionen auch zur Durchführung einer Pneumoenzephalographie verwendet, einer heute veralteten Röntgenuntersuchung des Gehirns, die seit den 1920er Jahren bis zum Aufkommen der modernen nicht-invasiven Neurobildgebungstechniken wie MRT und CT in den 1970er Jahren häufig durchgeführt wurde. Bei diesem recht schmerzhaften Verfahren wurde der Liquor durch eine Lumbalpunktion durch Luft oder ein anderes Gas ersetzt, um bestimmte Bereiche des Gehirns auf Röntgenbildern besser darstellen zu können. ⓘ

Therapeutische Anwendung

Zwischen Gehirn und der peripheren Blutbahn gibt es eine Barriere (Blut-Hirn-Schranke), die beim gesunden Menschen für einige Medikamente nicht durchlässig ist. Deshalb werden in seltenen Fällen Medikamente (zum Beispiel Chemotherapeutika) über die Rückenmark-Flüssigkeit appliziert. Diese wirken aufgrund der Liquorflussrichtung vor allem im Bereich des Rückenmarks. ⓘ

Eine Liquorpunktion kann auch zur kurzfristigen Entlastung bei erhöhtem Liquordruck dienen, zum Beispiel bei Hydrocephalus malresorptivus nach Subarachnoidalblutung. ⓘ

Modifizierte Anwendung in der Anästhesie

Die Spinalanästhesie oder Lumbalanästhesie ist eine Form der Regionalanästhesie, bei der durch eine Punktion des Subarachnoidalraums mittels einer Führungskanüle eine Spinalkanüle eingeführt wird und über diese Lokalanästhetika injiziert werden können. Damit wird eine zeitweilige, umkehrbare Funktionshemmung von ausgewählten Nervensegmenten bewirkt. Sie führt (in der genannten Reihenfolge) zur Sympathikolyse, Schmerzfreiheit, Empfindungslosigkeit und Hemmung der aktiven Beweglichkeit in Teilen des Körpers. Als Anästhesieverfahren kann sie bei Operationen an der unteren Körperhälfte wie zum Beispiel bei Kaiserschnitten oder Hüftgelenksoperationen angewendet werden und ersetzt dabei eine Narkose. ⓘ

Kontraindikationen und Komplikationen

Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Erhöhung des Hirndrucks besteht, dürfen nicht punktiert werden. Auch bei Patienten mit einer Störung der Blutgerinnung (beispielsweise aufgrund der Einnahme von Medikamenten, die die Blutgerinnung hemmen) ist eine Lumbalpunktion kontraindiziert. Der Vorgang der Punktion selbst ist meist nur wenig schmerzhaft. Die häufigste unerwünschte Nebenwirkung der Lumbalpunktion ist der postpunktionelle Kopfschmerz, der seltener auftritt, wenn atraumatische Punktionskanülen verwendet werden. Er tritt bei etwa 3–10 % der Patienten auf. Kennzeichnend für ihn ist, dass er in liegender Position abnimmt. Eine prophylaktische Bettruhe ist nicht wirksam. Der postpunktionelle Kopfschmerz klingt nach einigen Tagen von selbst ab. Häufig kommen auch vorübergehende Schmerzen über der Punktionsstelle und ausstrahlende Schmerzen im Bereich des Gesäßes und der Hüfte vor. Schwererwiegende Komplikationen wie Infektionen und Blutungen sind äußerst selten. In Einzelfällen kann die Dauer des postpunktionellen Kopfschmerzes auch bis zu 3–4 Wochen anhalten. Zudem können Übelkeit und Schwindelgefühl begleitende Nachwirkungen sein. ⓘ