Chikungunyafieber

Chikungunya ⓘ
Ausschlag durch Chikungunya
Aussprache	/ˌtʃɪkənˈɡʌnjə/ CHIK-ən-GUN-yə
Fachgebiet	Infektiöse Krankheit
Symptome	Fieber, Gelenkschmerzen
Komplikationen	Lang anhaltende Gelenkschmerzen
Gewöhnlicher Ausbruch	2 bis 14 Tage nach der Exposition
Dauer	In der Regel weniger als eine Woche
Verursacht	Chikungunya-Virus (CHIKV), das durch Stechmücken übertragen wird
Diagnostische Methode	Bluttest auf virale RNA oder Antikörper
Differentialdiagnose	Dengue-Fieber, Zika-Fieber
Vorbeugung	Mückenkontrolle, Vermeidung von Stichen
Behandlung	Unterstützende Behandlung
Prognose	Sterberisiko ~ 1 zu 1.000
Häufigkeit	> 1 Million (2014)

Chikungunya ist eine Infektion, die durch das Chikungunya-Virus (CHIKV) verursacht wird. Zu den Symptomen gehören Fieber und Gelenkschmerzen. Diese treten in der Regel zwei bis zwölf Tage nach der Exposition auf. Weitere Symptome können Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Gelenkschwellungen und ein Ausschlag sein. Die Symptome klingen in der Regel innerhalb einer Woche ab; gelegentlich können die Gelenkschmerzen jedoch Monate oder Jahre andauern. Das Sterberisiko liegt bei etwa 1 zu 1.000. Sehr junge und alte Menschen sowie Menschen mit anderen Gesundheitsproblemen haben ein höheres Risiko einer schweren Erkrankung. ⓘ

Das Virus wird durch zwei Arten von Stechmücken von Mensch zu Mensch übertragen: Aedes albopictus und Aedes aegypti. Sie stechen hauptsächlich tagsüber. Das Virus kann auch in einer Reihe von Tieren, einschließlich Vögeln und Nagetieren, zirkulieren. Die Diagnose erfolgt entweder durch einen Bluttest auf die RNA des Virus oder auf Antikörper gegen das Virus. Die Symptome können mit denen von Dengue-Fieber und Zika-Fieber verwechselt werden. Es wird angenommen, dass die meisten Menschen nach einer einzigen Infektion immun werden. ⓘ

Das beste Mittel zur Vorbeugung ist eine allgemeine Mückenbekämpfung und die Vermeidung von Stichen in Gebieten, in denen die Krankheit häufig auftritt. Dies kann zum Teil dadurch erreicht werden, dass der Zugang der Mücken zu Wasser eingeschränkt wird und Insektenschutzmittel und Moskitonetze verwendet werden. Es gibt weder einen Impfstoff noch eine spezifische Behandlung (Stand: 2016). Zu den Empfehlungen gehören Ruhe, viel Flüssigkeit und Medikamente gegen Fieber und Gelenkschmerzen. ⓘ

Während die Krankheit typischerweise in Afrika und Asien auftritt, wurden seit den 2000er Jahren auch Ausbrüche in Europa und Amerika gemeldet. Im Jahr 2014 gab es mehr als eine Million Verdachtsfälle. Im Jahr 2014 trat die Krankheit in Florida auf dem US-amerikanischen Festland auf, aber 2016 gab es keine weiteren lokal erworbenen Fälle. Die Krankheit wurde erstmals 1952 in Tansania entdeckt. Der Begriff stammt aus der Kimakonde-Sprache und bedeutet "sich verrenken". ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
A92.0	Chikungunya-Viruskrankheit
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Ein durch das Chikungunya-Virus befallener Fuß ⓘ

Das Chikungunyafieber ist eine durch das Chikungunya-Virus (CHIKV) ausgelöste, mit Fieber und Gelenkbeschwerden einhergehende tropische Infektionskrankheit, die durch Stechmücken übertragen wird. Die Erkrankung ist insbesondere im östlichen und südlichen Afrika, auf dem indischen Subkontinent sowie in Südostasien verbreitet. Seit einigen Jahren breitet sich die Krankheit auch auf den Inseln im Indischen Ozean, in der Karibik, im karibikküsten-nahen Mittelamerika und im Norden von Südamerika aus. Das Wort Chikungunya heißt der gekrümmt Gehende und stammt ursprünglich aus der Sprache der Makonde. Im Deutschen wird die Krankheit auch „Gebeugter Mann“ genannt. Die exakte Diagnose kann nur durch Blutuntersuchungen gestellt werden. Die Krankheit bzw. der Nachweis des Erregers ist in verschiedenem Maße in Deutschland, Österreich oder der Schweiz meldepflichtig. Eine klinische ärztliche Meldepflicht besteht in Deutschland nur dann, wenn die Krankheit in Form eines hämorrhagischen Fiebers verläuft. Dies ist beim Chikungunyafieber, im Gegensatz zu einigen anderen tropischen Viruserkrankungen, nur selten der Fall. Bei den meisten Betroffenen ist der Krankheitsverlauf gutartig und selbstlimitierend, bleibende Schäden und Todesfälle sind selten. Eine spezifische Behandlungsmöglichkeit oder Impfung existiert derzeit nicht. Zur Vorbeugung kann die Vermehrung und Ausbreitung bestimmter Mückenarten bekämpft werden, Reisende in Risikogebiete können sich nur durch das Vermeiden von Mückenstichen schützen. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Bei etwa 85 % der mit dem Chikungunya-Virus infizierten Personen treten Symptome auf, die in der Regel mit plötzlichem hohem Fieber über 39 °C beginnen. Auf das Fieber folgen bald starke Muskel- und Gelenkschmerzen. Die Schmerzen betreffen in der Regel mehrere Gelenke in Armen und Beinen und sind symmetrisch, d. h., wenn ein Ellenbogen betroffen ist, ist es auch der andere. Menschen mit Chikungunya leiden außerdem häufig unter Kopf- und Rückenschmerzen, Übelkeit und Müdigkeit. Etwa die Hälfte der Erkrankten entwickelt einen Ausschlag mit Rötungen und manchmal kleinen Beulen an den Handflächen, Fußsohlen, am Rumpf und im Gesicht. Bei einigen bleibt der Ausschlag auf einen kleinen Teil des Körpers beschränkt, bei anderen kann der Ausschlag großflächig sein und mehr als 90 % der Haut bedecken. Bei einigen Menschen treten Magen-Darm-Probleme auf, die sich in Bauchschmerzen und Erbrechen äußern. Bei anderen treten Augenprobleme auf, nämlich Lichtempfindlichkeit, Bindehautentzündung und Schmerzen hinter dem Auge. Diese erste Reihe von Symptomen - die so genannte "akute Phase" von Chikungunya - dauert etwa eine Woche, danach klingen die meisten Symptome von selbst ab. ⓘ

Viele Menschen haben nach dem Abklingen der "akuten Phase" weiterhin Symptome, die als "postakute Phase" bezeichnet werden, wenn die Symptome drei Wochen bis drei Monate andauern, und als "chronische Phase", wenn die Symptome länger als drei Monate anhalten. In beiden Fällen handelt es sich bei den anhaltenden Symptomen in der Regel um Gelenkschmerzen: Arthritis, Tenosynovitis und/oder Bursitis. Hatte der Betroffene bereits vorher Gelenkprobleme, verschlimmern sich diese in der Regel. Die Überlastung eines Gelenks kann zu schmerzhaften Schwellungen, Steifheit, Nervenschäden und neuropathischen Schmerzen führen. In der Regel bessern sich die Gelenkschmerzen mit der Zeit; das chronische Stadium kann jedoch von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren dauern. ⓘ

Gelenkschmerzen werden in 87-98 % der Fälle angegeben und treten fast immer in mehr als einem Gelenk auf, obwohl Gelenkschwellungen selten sind. In der Regel sind die betroffenen Gelenke in beiden Armen und Beinen zu finden. Die Wahrscheinlichkeit, dass Gelenke betroffen sind, ist größer, wenn sie zuvor durch Erkrankungen wie Arthritis geschädigt wurden. Am häufigsten treten Schmerzen in den peripheren Gelenken auf, z. B. in den Handgelenken, Knöcheln und Gelenken der Hände und Füße sowie in einigen der größeren Gelenke, typischerweise in den Schultern, Ellenbogen und Knien. Schmerzen können auch in den Muskeln oder Bändern auftreten. In mehr als der Hälfte der Fälle ist die normale Aktivität durch erhebliche Müdigkeit und Schmerzen eingeschränkt. In seltenen Fällen kann es zu einer Entzündung der Augen in Form einer Iridozyklitis oder Uveitis kommen, und es können Netzhautveränderungen auftreten. Es kann zu einer vorübergehenden Schädigung der Leber kommen. ⓘ

Menschen mit Chikungunya entwickeln gelegentlich neurologische Störungen, am häufigsten Schwellungen oder Degenerationen des Gehirns, Entzündungen oder Degenerationen der Myelinscheiden um die Neuronen, Guillain-Barré-Syndrom, akute disseminierte Enzephalomyelitis, Hypotonie (bei Neugeborenen) und Probleme mit der visuellen Verarbeitung. In besonders seltenen Fällen kann es zu Verhaltensänderungen, Krampfanfällen, Reizungen des Kleinhirns oder der Hirnhäute, Augenmuskellähmungen oder Lähmungen der Augenmuskeln kommen. ⓘ

Neugeborene sind besonders anfällig für die schweren Folgen einer Chikungunya-Infektion. Die Anzeichen einer Infektion beginnen typischerweise mit Fieber, Hautausschlag und Schwellungen an den Extremitäten. Etwa die Hälfte der Neugeborenen hat einen leichten Verlauf der Krankheit, der von selbst wieder abklingt; bei der anderen Hälfte kommt es zu einer schweren Erkrankung mit Entzündungen des Gehirns und Krampfanfällen. In schweren Fällen können betroffene Neugeborene auch Probleme mit Blutungen und dem Blutfluss sowie Probleme mit der Herzfunktion haben. ⓘ

Neben Neugeborenen erkranken auch ältere Menschen, Diabetiker, Herz-, Leber- und Nierenkranke sowie Menschen mit einer Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus in der Regel schwerer an Chikungunya. Etwa 1 bis 5 von 1.000 Menschen mit symptomatischem Chikungunya sterben an der Krankheit. ⓘ

Andere häufige Symptome sind:

• Muskel- bzw. Gliederschmerzen (70–99 % der Fälle)
• Lymphknotenschwellungen
• Hautausschlag (etwa 50 % der Fälle, meist makulo-papulös mit eingestreuten Inseln normaler Haut, nicht bis mäßig juckend)
• punktförmige Hautblutungen (Petechien)
• leichtere Formen von Schleimhautblutungen, beispielsweise aus der Nase oder am Zahnfleisch (ca. 25 % der Fälle)
• Kopfschmerzen
• Erschöpfung („Fatigue“)
• Augenentzündungen (meist als Injektion der Bindehäute erkennbar)
• Magen-Darm-Beschwerden ⓘ

Normalerweise klingt die Erkrankung nach etwa ein bis zwei Wochen von selbst wieder ab und es bleiben keine Schäden zurück. Auch asymptomatische Verläufe, bei denen die Infizierten keinerlei Beschwerden bemerken, sind möglich. ⓘ

Komplikationen

Die oben geschilderten Symptome können gelegentlich wiederkehren oder bis zu mehreren Monaten (in seltenen Fälle auch Jahren) anhalten. Insbesondere lang andauernde Gelenkbeschwerden wurden in etwa 5 bis 10 % der Fälle beschrieben. Weiterhin können durch die Erkrankung gelegentlich eine fulminante Leberentzündung (Hepatitis), Herzentzündungen (Perikarditis, Myokarditis), starke neurologische Störungen, Hirnhautentzündungen oder sogar Gehirnschäden verursacht werden. Im Gegensatz zu anderen Viren, die ähnliche Tropenkrankheiten verursachen können, ist aber bei Chikungunya die Verlaufsform eines hämorrhagischen Fiebers sehr selten. ⓘ

Auf La Réunion kam es im Jahre 2006 bei geschätzten 266.000 Infizierten zu 248 Todesfällen. Die Analyse von Mortalitätsdaten im indischen Ahmedabad ergab ebenfalls einen beunruhigenden Befund: Während einer von August bis November 2006 andauernden Chikungunya-Epidemie wurden fast 3000 Todesfälle mehr als im entsprechenden Zeitraum der vier vorangegangenen Jahre verzeichnet. ⓘ

Ursache

Virologie

Chikungunya-Virus ⓘ
Kryoelektronenmikroskopische Rekonstruktion des Chikungunya-Virus. Aus EMDB-Eintrag EMD-5577
Klassifizierung des Virus
(ohne Rangfolge):	Virus
Reich:	Riboviria
Königreich:	Orthornaviren
Phylum:	Kitrinoviricota
Klasse:	Alsuviricetes
Ordnung:	Martellivirales
Familie:	Togaviridae
Gattung:	Alphavirus
Spezies:	Chikungunya-Virus

Chikungunya-Virus (CHIKV), gehört zur Gattung der Alphaviren und zur Familie der Togaviridae. Es wurde erstmals 1953 in Tansania isoliert und ist ein RNA-Virus mit einem einzelsträngigen Positivsensorgenom von etwa 11,6kb. Es gehört zum Semliki Forest Viruskomplex und ist eng mit dem Ross River Virus, dem O'nyong'nyong Virus und dem Semliki Forest Virus verwandt. Da es durch Arthropoden, d. h. Stechmücken, übertragen wird, kann es auch als Arbovirus (durch Arthropoden übertragenes Virus) bezeichnet werden. In den Vereinigten Staaten wird es als prioritärer Erreger der Kategorie B eingestuft, und die Arbeit erfordert Vorsichtsmaßnahmen der Biosicherheitsstufe III. ⓘ

Übertragung

Chikungunya wird im Allgemeinen von Stechmücken auf den Menschen übertragen. Zu den weniger häufigen Übertragungswegen gehört die vertikale Übertragung, d. h. die Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft oder bei der Geburt. Auch eine Übertragung über infizierte Blutprodukte und durch Organspenden ist während eines Ausbruchs theoretisch möglich, obwohl bisher keine Fälle dokumentiert wurden. Die Inkubationszeit liegt zwischen einem und zwölf Tagen, in der Regel jedoch zwischen drei und sieben Tagen. ⓘ

Chikungunya hängt mit Moskitos, ihrer Umgebung und dem menschlichen Verhalten zusammen. Die Anpassung der Stechmücken an das sich verändernde Klima in Nordafrika vor etwa 5.000 Jahren führte dazu, dass sie Umgebungen aufsuchten, in denen Menschen Wasser lagerten. Die menschliche Besiedlung und der Lebensraum der Mücken waren damals sehr eng miteinander verbunden. In Zeiten von Epidemien ist der Mensch das Reservoir für das Virus. Da zu Beginn einer akuten Infektion hohe Virusmengen im Blut vorhanden sind, kann das Virus von einem virämischen Menschen auf eine Stechmücke und wieder auf einen Menschen übertragen werden. Zu anderen Zeiten haben Affen, Vögel und andere Wirbeltiere als Reservoir gedient. Es wurden drei Genotypen dieses Virus beschrieben, die sich jeweils in Genotyp und Antigen unterscheiden: Der westafrikanische, der ost-, zentral- und südafrikanische und der asiatische Genotyp. Die asiatische Linie entstand 1952 und hat sich in der Folge in zwei Linien aufgeteilt - die indische (Indischer Ozean-Linie) und die südostasiatische Klade. Das Virus wurde 2014 erstmals auf dem amerikanischen Kontinent gemeldet. Phylogenetische Untersuchungen haben gezeigt, dass es in Brasilien zwei Stämme gibt - den asiatischen und den ost-, zentral- und südafrikanischen Typ - und dass der asiatische Stamm etwa im März 2013 in die Karibik gelangte (höchstwahrscheinlich aus Ozeanien). Die Rate der molekularen Evolution wurde auf eine mittlere Rate von 5 × 10-4 Substitutionen pro Ort und Jahr geschätzt (95 % höhere Wahrscheinlichkeitsdichte 2,9-7,9 × 10-4). ⓘ

Chikungunya wird durch Stiche von Aedes-Mücken verbreitet, und die Art A. aegypti wurde als der häufigste Überträger identifiziert, obwohl das Virus in letzter Zeit mit vielen anderen Arten in Verbindung gebracht wurde, einschließlich A. albopictus. Forschungen des Pasteur-Instituts in Paris haben ergeben, dass die Stämme des Chikungunya-Virus beim Ausbruch 2005-2006 auf der Insel Reunion eine Mutation aufwiesen, die die Übertragung durch die asiatische Tigermücke (A. albopictus) erleichterte. Andere Arten, die das Chikungunya-Virus übertragen können, sind Ae. furcifer-taylori, Ae. africanus und Ae. luteocephalus. ⓘ

Mechanismus

Das Chikungunya-Virus wird auf den Menschen übertragen, wenn der Stich einer infizierten Stechmücke die Haut verletzt und das Virus in den Körper einschleust. Die Pathogenese der Chikungunya-Infektion beim Menschen ist trotz der jüngsten Ausbrüche immer noch nicht ausreichend geklärt. In vitro scheint das Chikungunya-Virus in der Lage zu sein, sich in menschlichen Epithel- und Endothelzellen, primären Fibroblasten und von Monozyten abgeleiteten Makrophagen zu vermehren. Die Virusvermehrung ist hochgradig zytopathisch, aber empfindlich gegenüber Interferon vom Typ I und II. In vivo scheint sich das Chikungunya-Virus in Studien mit lebenden Zellen in Fibroblasten, Vorläuferzellen der Skelettmuskulatur und Myofasern zu vermehren. ⓘ

Die Typ-1-Interferon-Reaktion scheint eine wichtige Rolle bei der Reaktion des Wirts auf die Chikungunya-Infektion zu spielen. Bei einer Infektion mit Chikungunya produzieren die Fibroblasten des Wirts Typ-1-Alpha- und Beta-Interferon (IFN-α und IFN-β). In Studien mit Mäusen führte ein Mangel an INF-1 bei Mäusen, die dem Virus ausgesetzt waren, zu erhöhter Morbidität und Mortalität. Die Chikungunya-spezifischen vorgelagerten Komponenten des Typ-1-Interferon-Signalwegs, die an der Reaktion des Wirts auf eine Chikungunya-Infektion beteiligt sind, sind noch unbekannt. Studien an Mäusen deuten jedoch darauf hin, dass IPS-1 ein wichtiger Faktor ist, und dass IRF3 und IRF7 in einer altersabhängigen Weise wichtig sind. Mausstudien deuten auch darauf hin, dass Chikungunya die Abwehrkräfte des Wirts umgeht und der Interferonreaktion vom Typ I entgegenwirkt, indem es NS2 produziert, ein Nicht-Strukturprotein, das RBP1 abbaut und die Fähigkeit der Wirtszelle zur DNA-Transkription ausschaltet. NS2 greift in den JAK-STAT-Signalweg ein und verhindert, dass STAT phosphoryliert wird. ⓘ

In der akuten Phase von Chikungunya ist das Virus typischerweise in den Bereichen präsent, in denen Symptome auftreten, insbesondere in den Skelettmuskeln und Gelenken. In der chronischen Phase wird vermutet, dass die virale Persistenz (die Unfähigkeit des Körpers, das Virus vollständig loszuwerden), die fehlende Clearance des Antigens oder beides zu den Gelenkschmerzen beitragen. Die Entzündungsreaktion sowohl in der akuten als auch in der chronischen Phase der Krankheit ist zum Teil auf Wechselwirkungen zwischen dem Virus und Monozyten und Makrophagen zurückzuführen. Die Chikungunya-Viruserkrankung beim Menschen ist mit erhöhten Serumspiegeln spezifischer Zytokine und Chemokine verbunden. Hohe Werte bestimmter Zytokine wurden mit einer schwereren akuten Erkrankung in Verbindung gebracht: Interleukin-6 (IL-6), IL-1β, RANTES, Monozyten-Chemoattractant-Protein 1 (MCP-1), durch Gamma-Interferon induziertes Monokin (MIG) und Interferon-Gamma-induziertes Protein 10 (IP-10). Zytokine können auch zur chronischen Chikungunya-Viruserkrankung beitragen, da anhaltende Gelenkschmerzen mit erhöhten Werten von IL-6 und Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierendem Faktor (GM-CSF) in Verbindung gebracht wurden. Bei Personen mit chronischen Symptomen wurde ein leichter Anstieg des C-reaktiven Proteins (CRP) beobachtet, was auf eine anhaltende chronische Entzündung hinweist. Es gibt jedoch kaum Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen einer chronischen Chikungunya-Viruserkrankung und der Entwicklung einer Autoimmunität. ⓘ

Virale Replikation

Transmissionselektronenmikroskopische Aufnahme von Chikungunya-Viruspartikeln ⓘ

Das Virus besteht aus vier nicht-strukturellen Proteinen und drei Strukturproteinen. Die Strukturproteine sind das Kapsid und zwei Hüllglykoproteine: E1 und E2, die auf der Virusoberfläche heterodimere Spikes bilden. E2 bindet an zelluläre Rezeptoren, um durch rezeptorvermittelte Endozytose in die Wirtszelle zu gelangen. E1 enthält ein Fusionspeptid, das, wenn es der Säure des Endosoms in eukaryontischen Zellen ausgesetzt wird, von E2 dissoziiert und eine Membranfusion einleitet, die die Freisetzung von Nukleokapsiden in das Zytoplasma des Wirts ermöglicht und die Infektion fördert. Das reife Virion enthält 240 heterodimere E2/E1-Spikes, die nach der Freisetzung an der Oberfläche der infizierten Zelle knospen, wo sie durch Exozytose freigesetzt werden, um andere Zellen zu infizieren. ⓘ

Diagnose

Die Diagnose von Chikungunya wird anhand von klinischen, epidemiologischen und labortechnischen Kriterien gestellt. Klinisch gesehen besteht bei akutem Auftreten von hohem Fieber und starken Gelenkschmerzen der Verdacht auf Chikungunya. Epidemiologische Kriterien sind, ob die Person innerhalb der letzten zwölf Tage (d. h. der möglichen Inkubationszeit) in ein Gebiet gereist ist oder sich dort aufgehalten hat, in dem Chikungunya vorkommt.) Zu den Laborkriterien gehört eine verringerte Lymphozytenzahl, die auf eine Virämie schließen lässt. Eine definitive Labordiagnose kann jedoch durch Virusisolierung, RT-PCR oder serologische Diagnostik gestellt werden. ⓘ

Die Differentialdiagnose kann andere durch Mücken übertragene Krankheiten wie Dengue oder Malaria oder andere Infektionen wie Influenza umfassen. Chronisch rezidivierende Polyarthralgien treten bei mindestens 20 % der Chikungunya-Patienten ein Jahr nach der Infektion auf, während derartige Symptome bei Dengue selten sind. ⓘ

Die Virusisolierung liefert die eindeutigste Diagnose, dauert jedoch ein bis zwei Wochen und muss in Labors der Biosicherheitsstufe III durchgeführt werden. Bei diesem Verfahren werden spezifische Zelllinien mit Vollblutproben in Kontakt gebracht und die für das Chikungunya-Virus spezifischen Reaktionen ermittelt. RT-PCR unter Verwendung von verschachtelten Primerpaaren wird verwendet, um mehrere Chikungunya-spezifische Gene aus Vollblut zu amplifizieren, wobei Tausende bis Millionen von Kopien der Gene erzeugt werden, um sie zu identifizieren. Die RT-PCR kann auch zur Quantifizierung der Viruslast im Blut verwendet werden. Mit der RT-PCR können die Diagnoseergebnisse innerhalb von ein bis zwei Tagen vorliegen. Die serologische Diagnose erfordert eine größere Blutmenge als die anderen Methoden und verwendet einen ELISA-Test, um den Chikungunya-spezifischen IgM-Spiegel im Blutserum zu messen. Ein Vorteil der serologischen Diagnose besteht darin, dass Serum-IgM fünf Tage bis Monate nach dem Auftreten der Symptome nachweisbar ist. Nachteilig ist jedoch, dass die Ergebnisse zwei bis drei Tage dauern können und dass es bei Infektionen mit anderen verwandten Viren wie dem O'nyong'nyong-Virus und dem Semliki Forest-Virus zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann. ⓘ

Derzeit gibt es keine spezifische Methode, um auf chronische Anzeichen und Symptome im Zusammenhang mit dem Chikungunya-Fieber zu testen, obwohl unspezifische Laborbefunde wie C-reaktives Protein und erhöhte Zytokine mit der Krankheitsaktivität korrelieren können. ⓘ

Ein charakteristisches klinisches Zeichen ist die starke Druckschmerzhaftigkeit eines oder beider Handgelenke. In den routinemäßigen Laboruntersuchungen findet man unspezifische Veränderungen wie eine Verringerung der Lymphozytenzahl (Lymphopenie), der Thrombozytenzahl (Thrombozytopenie), der roten Blutkörperchen (Anämie) und Erhöhung verschiedener Enzyme im Serum (vor allem LDH, ASAT, ALAT und CK). Das C-reaktive Protein (CRP) ist meist nur leicht erhöht. IgM-Antikörper sind in den meisten Fällen bereits wenige Tage nach Krankheitsbeginn vorhanden, häufig auch IgG-Antikörper. Zu deren Nachweis stehen verschiedene serologische Methoden wie ELISA, Immunfluoreszenz-, Neutralisations- und Hämagglutinationshemmtests zur Verfügung. In den ersten Tagen der Erkrankung kann die Virus-RNA auch direkt im Blut durch RT-PCR oder Virusanzucht in der Zellkultur nachgewiesen werden. In Frankreich wird daher folgende diagnostische Vorgehensweise empfohlen: Wenn ein Patient sich fünf Tage nach Symptombeginn oder später in einer medizinischen Einrichtung vorstellt, sollte eine serologische Untersuchung durchgeführt werden, davor eine RT-PCR. ⓘ

Differenzialdiagnose

Insbesondere die Unterscheidung zum Dengue-Fieber kann Probleme bereiten, da sich die geographische Ausbreitung beider Erkrankungen stark überschneidet und beide Krankheiten sich anhand der Symptome nicht eindeutig unterscheiden lassen. Ähnliche Beschwerden wie das Chikungunyafieber kann auch das seltenere und insbesondere regional auf Ostafrika begrenzte O’nyong-nyong-Fieber verursachen. ⓘ

Bei der Verlaufsform mit länger bestehenden Beschwerden in Gelenken des Handbereichs kann die Erkrankung als rheumatoide Arthritis fehlgedeutet werden. ⓘ

Vorbeugung

A. aegypti-Mücke sticht eine Person ⓘ

Da es keinen zugelassenen Impfstoff gibt, sind der Schutz vor dem Kontakt mit den krankheitsübertragenden Stechmücken und die Kontrolle der Stechmückenpopulationen durch Einschränkung ihres Lebensraums die wirksamsten Präventionsmittel. Die Mückenbekämpfung konzentriert sich auf die Beseitigung von stehendem Wasser, in dem die Mücken ihre Eier ablegen und sich als Larven entwickeln; ist die Beseitigung des stehenden Wassers nicht möglich, können Insektizide oder biologische Bekämpfungsmittel eingesetzt werden. Zu den Methoden des Schutzes vor dem Kontakt mit Mücken gehört die Verwendung von Insektenschutzmitteln mit Substanzen wie DEET, Icaridin, PMD (p-Menthan-3,8-diol, eine aus dem Zitroneneukalyptusbaum gewonnene Substanz) oder Ethylbutylacetylaminopropionat (IR3535). Die zunehmende Resistenz gegen Insektizide stellt jedoch eine Herausforderung für die chemischen Bekämpfungsmethoden dar. ⓘ

Das Tragen von beißfesten langen Ärmeln und Hosen bietet ebenfalls Schutz, und die Kleidung kann mit Pyrethroiden behandelt werden, einer Klasse von Insektiziden, die häufig abweisende Eigenschaften hat. Auch verdampfte Pyrethroide (z. B. in Mückenspulen) wirken insektenabweisend. Da sich infizierte Mücken häufig in Häusern aufhalten und ernähren, können Fliegengitter an Fenstern und Türen helfen, Mücken aus dem Haus zu halten. Im Falle der tagaktiven A. aegypti und A. albopictus hat dies jedoch nur eine begrenzte Wirkung, da viele Kontakte zwischen den Mücken und dem Menschen im Freien stattfinden. ⓘ

Impfstoff

Es existiert bislang kein zugelassener Impfstoff zur Vorbeugung dieser Erkrankung. Französische Forscher planten für 2008 jedoch erste Tests an Rhesusaffen mit einem bereits vorhandenen Impfstoff aus Beständen der US-Armee. Das United States Army Medical Research Institute of Infectious Diseases hatte schon in den 1980er Jahren einen Impfstoff entwickelt und Dutzende Millionen Einheiten tiefgefroren eingelagert. Eine amtliche Zulassung wurde seitens der US-Forscher aber nicht mehr angestrebt, nachdem die Prioritäten ihrer Tätigkeit verändert worden waren. ⓘ

Valneva, ein französisches epidemiologisches Forschungsinstitut in Saint-Herblain, gab Anfang März 2022 den erfolgreichen Abschluss der Phase-3-Zulassungsstudie für seinen Chikungunya-Impfstoffkandidaten VLA1553 bekannt. Die abschließende Analyse zeigte bei 98,9 % der über 4000 Studienteilnehmer einen Monat bzw. bei 96,3 % sechs Monate nach der Einmalimpfung, den gewünschten Immunschutz. Valneva geht nunmehr davon aus, dass das Verfahren zur Einreichung des Zulassungsantrags bei der US-Arzneimittelbehörde (FDA) im zweiten Quartal 2022 beginnen wird. ⓘ

Einzig bisher wirksame vorbeugende Gegenmaßnahmen sind die Bekämpfung der Mücken, geschlossene Kleidung, Mückenspray und Moskitonetze. Die Mückenbekämpfung in tropischen Regionen ist schwierig, da diese Insekten besonders zur Regenzeit dort auftreten, wo eine chemische Bekämpfung kaum möglich ist, ohne die Fauna nachhaltig zu schädigen. Im häuslichen Bereich ist eine Vorbeugung möglich, indem stehende Wasseransammlungen vermieden werden. Dies erschwert die Vermehrung der Überträgermücken. ⓘ

Behandlung

Derzeit gibt es keine spezifische Behandlung für Chikungunya. Es wird eine unterstützende Behandlung empfohlen, und die symptomatische Behandlung von Fieber und Gelenkschwellungen umfasst die Einnahme von nichtsteroidalen Entzündungshemmern wie Naproxen, nicht-aspirinhaltigen Schmerzmitteln wie Paracetamol (Paracetamol) und Flüssigkeit. Aspirin wird wegen des erhöhten Blutungsrisikos nicht empfohlen. Trotz ihrer entzündungshemmenden Wirkung werden Kortikosteroide in der akuten Phase der Erkrankung nicht empfohlen, da sie zu einer Immunsuppression führen und die Infektion verschlimmern können. ⓘ

Die passive Immuntherapie hat einen potenziellen Nutzen für die Behandlung von Chikungunya. Studien an Tieren, bei denen eine passive Immuntherapie angewandt wurde, haben sich als wirksam erwiesen, und derzeit laufen klinische Studien, bei denen eine passive Immuntherapie bei Personen angewandt wird, die besonders anfällig für schwere Infektionen sind. Bei der passiven Immuntherapie werden denjenigen, die einem hohen Risiko einer Chikungunya-Infektion ausgesetzt sind, hyperimmune humane Antikörper (Immunglobuline) gegen das Chikungunya-Virus intravenös verabreicht. Gegenwärtig gibt es keine antivirale Behandlung für das Chikungunya-Virus, obwohl Tests gezeigt haben, dass mehrere Medikamente in vitro wirksam sind. ⓘ

Chronische Arthritis

Bei Arthritis, die länger als zwei Wochen anhält, kann Ribavirin hilfreich sein. Die Wirkung von Chloroquin ist unklar. Es scheint bei akuten Erkrankungen nicht zu helfen, aber es gibt erste Hinweise darauf, dass es bei chronischer Arthritis helfen könnte. Steroide scheinen keine wirksame Behandlung zu sein. NSAIDs und einfache Analgetika können in den meisten Fällen eine teilweise Linderung der Symptome bewirken. Methotrexat, ein Medikament, das zur Behandlung von rheumatoider Arthritis eingesetzt wird, hat sich bei der Behandlung der entzündlichen Polyarthritis infolge von Chikungunya als nützlich erwiesen, obwohl der Wirkmechanismus des Medikaments zur Verbesserung der viralen Arthritis unklar ist. ⓘ

Prognose

Die Sterblichkeitsrate bei Chikungunya liegt bei etwas weniger als 1 zu 1000. Bei Personen über 65 Jahren, Neugeborenen und Personen mit chronischen medizinischen Problemen ist die Wahrscheinlichkeit schwerer Komplikationen am größten. Neugeborene sind besonders gefährdet, da es möglich ist, Chikungunya während der Geburt vertikal von der Mutter auf das Kind zu übertragen, was zu hohen Morbiditätsraten führt, da das Immunsystem von Säuglingen noch nicht voll entwickelt ist. Die Wahrscheinlichkeit anhaltender Symptome oder chronischer Gelenkschmerzen steigt mit zunehmendem Alter und rheumatologischen Vorerkrankungen. ⓘ

Epidemiologie

Dunkelgrün kennzeichnet Länder mit aktueller oder früherer lokaler Übertragung von CHIKV, laut CDC (Stand: 17. September 2019). ⓘ

Verbreitung von A. albopictus, Stand Dezember 2007
Dunkelblau: Heimisches Verbreitungsgebiet
Krickente: eingeführt ⓘ

In der Vergangenheit war Chikungunya vor allem in den Entwicklungsländern verbreitet. Die Krankheit verursacht jedes Jahr schätzungsweise 3 Millionen Infektionen. Epidemien im Indischen Ozean, auf den Pazifischen Inseln und in Nord- und Südamerika verändern weiterhin die Verbreitung der Krankheit. In Afrika wird Chikungunya durch einen sylvatischen Zyklus verbreitet, bei dem das Virus zwischen den Ausbrüchen beim Menschen größtenteils auf andere nichtmenschliche Primaten, kleine Säugetiere und Moskitos übergeht. Während der Ausbrüche kann das Virus aufgrund der hohen Viruskonzentration im Blut derjenigen, die sich in der akuten Phase der Infektion befinden, vom Menschen auf die Stechmücken und zurück auf den Menschen übertragen werden. Die Übertragung des Erregers zwischen Menschen und Stechmücken, die in städtischen Umgebungen vorkommen, wurde mehrfach von Stämmen nachgewiesen, die in der östlichen Hälfte Afrikas in nichtmenschlichen Primatenwirten vorkommen. Dieses Auftreten und die Ausbreitung über Afrika hinaus könnte bereits im 18. Jahrhundert begonnen haben. Aus den derzeit verfügbaren Daten geht nicht hervor, ob die Chikungunya im 19. Jahrhundert oder erst in jüngerer Zeit nach Asien eingeführt wurde, aber dieser epidemische asiatische Stamm verursacht Ausbrüche in Indien und zirkuliert weiterhin in Südostasien. In Afrika waren die Ausbrüche in der Regel mit starken Regenfällen verbunden, die zu einer erhöhten Mückenpopulation führten. Bei den jüngsten Ausbrüchen in städtischen Zentren verbreitete sich das Virus durch die Zirkulation zwischen Menschen und Moskitos. ⓘ

Die weltweiten Infektionsraten von Chikungunya sind je nach Ausbruch unterschiedlich. Als das Chikungunya-Virus 1952 zum ersten Mal entdeckt wurde, zirkulierte es auf niedrigem Niveau in Westafrika, wobei die Infektionsraten mit den Regenfällen zusammenhingen. Ab den 1960er Jahren wurden periodische Ausbrüche in Asien und Afrika dokumentiert. Nach mehreren Jahrzehnten relativer Inaktivität ist Chikungunya jedoch seit 2005 wieder aufgetaucht und hat große Ausbrüche in Afrika, Asien und Amerika verursacht. In Indien zum Beispiel ist Chikungunya nach 32 Jahren ohne virale Aktivität wieder aufgetreten. In Europa, der Karibik und Südamerika sind Ausbrüche aufgetreten, also in Gebieten, in denen Chikungunya zuvor nicht übertragen wurde. Auch in den Vereinigten Staaten und Australien, Ländern, in denen das Virus zuvor unbekannt war, kam es zu einer lokalen Übertragung. Im Jahr 2005 war ein Ausbruch auf der Insel La Réunion mit schätzungsweise 266 000 Fällen auf einer Insel mit etwa 770 000 Einwohnern der größte damals dokumentierte Ausbruch. Bei einem Ausbruch im Jahr 2006 meldete Indien 1,25 Millionen Verdachtsfälle. Chikungunya wurde vor kurzem auf dem amerikanischen Kontinent eingeschleppt, und von 2013 bis 2014 wurden von der PAHO 1.118.763 Verdachtsfälle und 24.682 bestätigte Fälle auf dem amerikanischen Kontinent gemeldet. ⓘ

Eine Analyse des genetischen Codes des Chikungunya-Virus deutet darauf hin, dass die erhöhte Schwere des Ausbruchs von 2005 bis heute auf eine Veränderung der genetischen Sequenz zurückzuführen sein könnte, die das E1-Segment des viralen Hüllproteins des Virus verändert hat, eine Variante namens E1-A226V. Diese Mutation ermöglicht es dem Virus möglicherweise, sich leichter in Mückenzellen zu vermehren. Die Veränderung ermöglicht es dem Virus, neben dem streng tropischen Hauptvektor Aedes aegypti auch die asiatische Tigermücke (eine invasive Art) als Vektor zu nutzen. Die verstärkte Übertragung des Chikungunya-Virus durch A. albopictus könnte ein erhöhtes Risiko für Ausbrüche in anderen Gebieten bedeuten, in denen die asiatische Tigermücke vorkommt. A. albopictus ist eine invasive Art, die sich in Europa, Amerika, der Karibik, Afrika und dem Nahen Osten ausgebreitet hat. ⓘ

Nach dem Nachweis des Zika-Virus in Brasilien im April 2015, dem ersten in der westlichen Hemisphäre überhaupt, wird nun vermutet, dass es sich bei einigen Chikungunya- und Dengue-Fällen tatsächlich um Zika-Virus-Fälle oder Koinfektionen handeln könnte. ⓘ

Im Jahre 1999 gab es eine Chikungunyaepidemie in der Demokratischen Republik Kongo mit rund 50.000 Betroffenen. In den Jahren 2001 bis 2003 war die indonesische Insel Java von einer Epidemie betroffen, nachdem die Krankheit dort 20 Jahre lang nicht epidemisch aufgetreten war. ⓘ

Ab Dezember 2005 grassierte auf der französischen Insel La Réunion eine schwere Chikungunya-Epidemie. Diese erreichte im Februar 2006 ihren Höhepunkt, um bis Ende 2006 langsam abzuklingen. Es wurden nach Angaben der Behörden 266.000 Personen und damit etwa ein Drittel der Bevölkerung infiziert, bei 254 Todesfällen im Jahr 2006 wurde das Chikungunyafieber als Ursache vermutet. Von den vermuteten Todesfällen waren überwiegend ältere Menschen (über 70 Jahre) betroffen. Die Epidemie auf La Réunion wurde dadurch begünstigt, dass das Virus dort bislang unbekannt war und die Bevölkerung zuvor keine Immunität besaß. Die wirtschaftlichen Auswirkungen der Epidemie auf die vom Tourismus abhängige Insel könnten schwerwiegend sein. ⓘ

Auch andere Inseln im Indischen Ozean waren betroffen. In Mauritius erkrankten im Jahre 2005 3.500 Personen. Es gab auch Fälle auf der Komoreninsel Mayotte, in Madagaskar und auf den Seychellen. ⓘ

Im Jahr 2013 wurde Chikungunya auf der karibischen Insel St. Martin und damit erstmals in der Neuen Welt nachgewiesen. Anfang Januar 2014 waren neben St. Martin auch Saint-Barthélemy, Martinique und Guadeloupe betroffen. Seit April 2014 ist auch die Dominikanische Republik betroffen, Ende Mai gibt es dort 38.000 Erkrankte. Im Juli 2014 traten in Florida die ersten beiden Fälle von auf dem Festland der USA übertragenen Chikungunya-Infektionen auf. ⓘ

Im November 2014 wird über fast 10.000 offiziell registrierte Fälle in Venezuela durch den Sozialminister Héctor Rodríguez berichtet. Ende Dezember 2014 wird in Kolumbien durch das nationale Gesundheitsinstitut von mindestens 75.000 Fällen berichtet, mit Bolivar und Norte de Santander als am schwersten betroffenen Regionen. ⓘ

Im Januar 2015 berichtet die Panamerikanische Gesundheitsorganisation von mindestens 1,1 Millionen Verdachtsfällen in ganz Amerika. ⓘ

Geschichte

Das Wort "Chikungunya" leitet sich vermutlich von einer Beschreibung in der Makonde-Sprache ab, die "das, was sich nach oben biegt" bedeutet und die verkrümmte Haltung der Menschen beschreibt, die an den mit dieser Krankheit verbundenen schweren Gelenkschmerzen und arthritischen Symptomen leiden. Die Krankheit wurde erstmals 1955 von Marion Robinson und W.H.R. Lumsden beschrieben, nachdem sie 1952 auf dem Makonde-Plateau an der Grenze zwischen Mosambik und Tanganjika (dem Festland des heutigen Tansania) ausgebrochen war. ⓘ

Dem ersten Bericht von 1955 über die Epidemiologie der Krankheit zufolge leitet sich der Begriff "Chikungunya" vom Makonde-Wurzelwort kungunyala ab, was so viel wie "austrocknen" oder "verdrehen" bedeutet. In gleichzeitigen Untersuchungen präzisierte Robinson den Makonde-Begriff als "das, was sich nach oben biegt". Spätere Autoren übersahen offenbar die Hinweise auf die Makonde-Sprache und nahmen an, dass der Begriff aus dem Suaheli, der Lingua franca der Region, abgeleitet wurde. Diese irrtümliche Zuschreibung an Suaheli wurde in zahlreichen gedruckten Quellen wiederholt. Auch viele falsche Schreibweisen des Krankheitsnamens sind gebräuchlich. ⓘ

Seit der Entdeckung des Chikungunya-Virus in Tanganjika, Afrika, im Jahr 1952 kam es gelegentlich zu Ausbrüchen in Afrika, Südasien und Südostasien, aber die jüngsten Ausbrüche haben die Krankheit über ein größeres Gebiet verbreitet. ⓘ

Der erste aufgezeichnete Ausbruch dieser Krankheit könnte im Jahr 1779 stattgefunden haben. Dies stimmt mit den molekulargenetischen Erkenntnissen überein, die darauf hindeuten, dass sich die Krankheit um das Jahr 1700 entwickelte. ⓘ

Forschung

Chikungunya ist einer von mehr als einem Dutzend Erregern, die als potenzielle biologische Waffe erforscht werden. ⓘ

Diese Krankheit gehört zur Gruppe der vernachlässigten tropischen Krankheiten. ⓘ

Geschichte und Verbreitung

Infektionen in Europa

In Europa wurde das Chikungunyafieber bisher hauptsächlich als importierte Erkrankung bei rückkehrenden Tropenreisenden diagnostiziert. Eine Ausnahme war ein regional begrenzter Ausbruch in der italienischen Provinz Ravenna (Region Emilia-Romagna) im Sommer 2007. Bis zum 4. September 2007 wurden insgesamt 197 Fälle gemeldet, die meisten davon in den Dörfern Castiglione di Cervia und Castiglione di Ravenna. Die meisten Betroffenen hatten zuvor keine Reise in ein ausländisches Endemiegebiet unternommen. Weiterhin wurde die Erbinformation (RNA) des Virus in örtlichen Populationen der Asiatischen Tigermücke Stegomyia albopicta gefunden. Es gilt daher als bewiesen, dass das Virus sich in Italien lokal verbreitet hatte. Man nimmt an, dass die Epidemie ihren Ausgang von einem Reisenden genommen hat, der am 21. Juni 2007 vom indischen Subkontinent nach Italien eingereist war und bei dem zwei Tage später in Castiglione di Cervia Symptome des Chikungunyafiebers aufgetreten waren. Es wurde ein Todesfall bei einem 83-jährigen Mann mit schweren Vorerkrankungen berichtet. ⓘ

Weitere Ausnahme ist ein gesicherter Fall in Frankreich, in dem die Krankheit von einer akut erkrankten Tropenrückkehrerin – vermutlich durch Kontakt mit deren Blut – auf eine Krankenschwester übertragen wurde. Ferner eine Erkrankung im Juli 2015; der Erkrankte hatte sich zum Zeitpunkt der Infektion im Gebiet der Valencianischen Gemeinschaft (Spanien) und in der südfranzösischen Region Languedoc-Roussillon aufgehalten. Im Juni 2019 infizierten sich drei isländische Touristen in der spanischen Provinz Alicante mit den Viren. Allerdings hat sich die Asiatische Tigermücke (Stegomyia albopicta) im südlichen Europa bereits relativ weit verbreitet, so dass theoretisch – zumindest im Sommer – die Möglichkeit von Epidemien auch in Europa gegeben ist. Experten schätzen das Risiko dafür zurzeit als begrenzt ein, eine genaue Analyse ist allerdings anhand der momentanen Datenlage noch nicht möglich. Im Herbst 2007 wurden erstmals auch in Deutschland Eier der Asiatischen Tigermücke nachgewiesen. ⓘ

2014 betrug die Zahl der in Deutschland gemeldeten Fälle 162; zuvor waren seit 2006 jährlich 9 bis 54 Erkrankungsfälle an das Robert Koch-Institut übermittelt worden. ⓘ

Im September 2017 meldete der Servizio Regionale di Sorveglianza Malattie Infettive der Region Lazio (Italien) eine größere Reihe von in kurzer Folge aufgetretenen Krankheitsfällen (Rom und Lazio 102 verzeichnete Fälle insgesamt, 10 Neuinfektionen vom September 2017). Die betroffenen Personen (5 Erkrankte im Lazio, 5 in Rom) hatten sich alle im Bereich der Stadt Anzio aufgehalten oder Beziehungen zu der Hafenstadt. Nachdem in der italienischen Hauptstadt die Infektionsfälle auf 19 gestiegen waren, wurden am 22. September 2017 71 lokale Bereiche als Risiko-Bereiche deklariert und in der lokalen Presse veröffentlicht (bspw. das Landschaftsschutzgebiet "Pineta Sacchetti") sowie Maßnahmen zur Mückenbekämpfung in diesen Bereichen angekündigt. Für die Region Lazio wurde die Zahl der gemeldeten Erkrankungen zu diesem Zeitpunkt mit 92 angegeben. ⓘ

Therapie

Bisher gibt es noch kein wirksames Medikament zur Behandlung dieser Erkrankung. Das verursachende Virus ist zwar seit etwa 50 Jahren bekannt, doch da dieses und das von ihm ausgelöste Chikungunyafieber bisher fast ausschließlich in Entwicklungsländern vorkamen, wurde kaum nach möglichen Medikamenten geforscht. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zählt die Krankheit daher zu den vernachlässigten Krankheiten. ⓘ

Es ist lediglich eine Symptomminderung möglich, bei der vor allem zur Bekämpfung der teilweise schweren Gelenkschmerzen nichtsteroidale Antirheumatika gegeben werden können. Die Gabe von Acetylsalicylsäure sollte unbedingt vermieden werden, da dieser Wirkstoff die Funktion der Blutplättchen irreversibel beeinträchtigt und im Rahmen der Erkrankung ein Mangel an Blutplättchen sowie (selten) ein Verlauf mit schweren Blutungen vorkommen kann. ⓘ

Meldepflicht

Chikungunya-Fieber ist in Österreich gemäß § 1 Abs. 1 Nummer 1 Epidemiegesetz 1950 bei Erkrankung und Tod anzeigepflichtig. Zur Anzeige verpflichtet sind unter anderen Ärzte und Labore (§ 3 Epidemiegesetz). ⓘ

In der Schweiz besteht Meldepflicht bei positiven laboranalytischen Befunden für die Krankheit „Chikunguna-Fieber“/Chikungunya-Fieber bzw. für den Erreger Chikungunya-Virus durch Ärzte, Spitäler usw. bzw. durch das untersuchende Labor. Dies ergibt sich aus dem Epidemiengesetz (EpG) in Verbindung mit der Epidemienverordnung und Anhang 1 bzw. Anhang 3 der Verordnung des EDI über die Meldung von Beobachtungen übertragbarer Krankheiten des Menschen. ⓘ

In Deutschland ist Chikungunyafieber gemäß § 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG) bei Verdacht auf ein virusbedingtes hämorrhagisches Fieber bzw. gemäß § 7 IfSG bei Nachweis des Krankheitserregers Chikungunya-Virus seitens des Arztes bzw. des Labors namentlich meldepflichtig. Meldepflichtig sind im zweiten Fall vor allem die Leitungen der Labore usw., nur bei hämorrhagischem Fieber auch der feststellende Arzt (§ 8 IfSG). ⓘ