Guillain-Barré-Syndrom
| Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ⓘ | |
|---|---|
| Andere Bezeichnungen | Guillain-Barré-Strohl-Syndrom, Landrysche Lähmung, postinfektiöse Polyneuritis |
| Aussprache |
|
| Fachgebiet | Neurologie |
| Symptome | Muskelschwäche, beginnend in den Füßen und Händen, meist aufsteigend |
| Komplikationen | Atembeschwerden, Herz- und Blutdruckprobleme |
| Gewöhnlicher Ausbruch | Schnell (Stunden bis Wochen) |
| Auslöser | In der Regel durch eine Infektion ausgelöst; gelegentlich durch eine Operation und selten durch eine Impfung |
| Diagnostische Methode | Anhand der Symptome, Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen, Lumbalpunktion |
| Behandlung | Unterstützende Behandlung, intravenöses Immunglobulin, Plasmapherese |
| Prognose | Wochen bis Jahre bis zur Genesung |
| Häufigkeit | 2 pro 100.000 Menschen pro Jahr |
| Todesfälle | 7,5 % der Betroffenen |
Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist eine schnell einsetzende Muskelschwäche, die durch eine Schädigung des peripheren Nervensystems durch das Immunsystem verursacht wird. Typischerweise sind beide Körperhälften betroffen, und die ersten Symptome sind Gefühlsstörungen oder Schmerzen, häufig im Rücken, sowie Muskelschwäche, die in den Füßen und Händen beginnt und oft auf die Arme und den Oberkörper übergreift. Die Symptome können sich über Stunden bis hin zu einigen Wochen entwickeln. In der akuten Phase kann die Erkrankung lebensbedrohlich sein, wobei etwa 15 % der Betroffenen eine Schwäche der Atemmuskulatur entwickeln und daher mechanisch beatmet werden müssen. Einige sind von Veränderungen in der Funktion des autonomen Nervensystems betroffen, die zu gefährlichen Anomalien der Herzfrequenz und des Blutdrucks führen können. ⓘ
Obwohl die Ursache nicht bekannt ist, handelt es sich bei dem zugrunde liegenden Mechanismus um eine Autoimmunerkrankung, bei der das körpereigene Immunsystem fälschlicherweise die peripheren Nerven angreift und ihre Myelinisolierung beschädigt. Manchmal wird diese Immunstörung durch eine Infektion ausgelöst, seltener durch einen chirurgischen Eingriff und selten durch eine Impfung. Die Diagnose basiert in der Regel auf den Anzeichen und Symptomen durch den Ausschluss anderer Ursachen und wird durch Tests wie Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen und die Untersuchung des Liquors unterstützt. Es gibt eine Reihe von Subtypen, die sich nach den Schwächebereichen, den Ergebnissen von Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen und dem Vorhandensein bestimmter Antikörper unterscheiden. Sie wird als akute Polyneuropathie eingestuft. ⓘ
Bei schwerer Schwäche führt eine sofortige Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen oder Plasmapherese in Verbindung mit einer unterstützenden Behandlung in den meisten Fällen zu einer guten Genesung. Die Genesung kann Wochen bis Jahre dauern, wobei etwa ein Drittel der Betroffenen dauerhaft geschwächt bleibt. Weltweit sterben etwa 7,5 % der Betroffenen. Das Guillain-Barré-Syndrom ist mit 1 bis 2 Fällen pro 100 000 Menschen pro Jahr selten. Bei beiden Geschlechtern und in allen Teilen der Welt sind die Erkrankungsraten ähnlich hoch. ⓘ
Das Syndrom ist nach den französischen Neurologen Georges Guillain und Jean Alexandre Barré benannt, die es zusammen mit dem französischen Arzt André Strohl 1916 beschrieben. ⓘ
| Klassifikation nach ICD-10 ⓘ | |
|---|---|
| G61.0 | Guillain-Barré-Syndrom |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
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Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS; Aussprache: ɡilɛ̃ baˈʁeː zʏnˈdʀoːm; häufig, aber fälschlich, auch: ɡiˈjɛ̃ …), auch Landry-Guillain-Barré-Strohl-Syndrom, ist ein akut oder subakut auftretendes neurologisches Krankheitsbild, bei dem es zu entzündlichen (inflammatorischen) Veränderungen des peripheren Nervensystems kommt. Betroffen sind vor allem die aus dem Rückenmark hervorgehenden Nervenwurzeln (Polyradikulitis) und die dazugehörigen vorderen oder proximalen Nervenabschnitte. Die genaue Ursache ist nicht bekannt. In einigen Fällen werden vorausgegangene Infektionen und andere mutmaßliche Auslöser verantwortlich gemacht. Es können verschiedene Verläufe mit unterschiedlicher Länge auftreten, GBS kann sich innerhalb von Stunden oder Tagen bis hin zu Monaten entwickeln. Typisch ist eine starke Eiweißvermehrung im Liquor cerebrospinalis. ⓘ
Zur medikamentösen Therapie werden Immunglobuline und Plasmapherese eingesetzt. Die Prognose des Guillain-Barré-Syndroms: Etwa ein Fünftel aller Patienten behält Funktionsausfälle zurück, die Sterblichkeit (Letalität) beträgt etwa 5 %. ⓘ
Anzeichen und Symptome
Die ersten Symptome des Guillain-Barré-Syndroms sind Taubheitsgefühle, Kribbeln und Schmerzen, allein oder in Kombination. Darauf folgt eine Schwäche der Beine und Arme, die beide Seiten gleichermaßen betrifft und sich mit der Zeit verschlimmert. Es kann einen halben Tag bis zu mehr als zwei Wochen dauern, bis die Schwäche ihren Höhepunkt erreicht hat, dann wird sie gleichmäßig. Bei einer von fünf Personen schreitet die Schwäche bis zu vier Wochen lang fort. Auch die Nackenmuskeln können betroffen sein, und bei etwa der Hälfte der Betroffenen sind die Hirnnerven betroffen, die Kopf und Gesicht versorgen. Bei 8 % betrifft die Schwäche nur die Beine (Paraplegie oder Paraparese). Eine Beteiligung der Muskeln, die die Blase und den Anus kontrollieren, ist ungewöhnlich. Insgesamt ist etwa ein Drittel der Menschen mit Guillain-Barré-Syndrom weiterhin in der Lage zu gehen. Sobald die Schwäche nicht mehr fortschreitet, bleibt sie auf einem stabilen Niveau ("Plateauphase"), bevor eine Besserung eintritt. Die Plateauphase kann zwischen zwei Tagen und sechs Monaten dauern, in der Regel dauert sie jedoch nur eine Woche. Mehr als die Hälfte der Betroffenen leidet unter schmerzbedingten Symptomen wie Rückenschmerzen, schmerzhaftem Kribbeln, Muskelschmerzen und Schmerzen in Kopf und Nacken, die auf eine Reizung der Hirnhaut zurückzuführen sind. ⓘ
Viele Menschen mit Guillain-Barré-Syndrom haben in den 3-6 Wochen vor dem Auftreten der neurologischen Symptome die Anzeichen und Symptome einer Infektion erlebt. Dabei kann es sich um eine Infektion der oberen Atemwege (Schnupfen, Halsschmerzen) oder um Durchfall handeln. ⓘ
Bei Kindern, insbesondere bei Kindern unter sechs Jahren, kann die Diagnose schwierig sein, und die Erkrankung wird anfangs oft (manchmal bis zu zwei Wochen lang) mit anderen Ursachen für Schmerzen und Gehschwierigkeiten verwechselt, z. B. mit Virusinfektionen oder Knochen- und Gelenkproblemen. ⓘ
Bei der neurologischen Untersuchung zeigen sich als charakteristische Merkmale eine verminderte Muskelkraft und verminderte oder fehlende Sehnenreflexe (Hypo- bzw. Areflexie). Ein kleiner Teil der Betroffenen hat jedoch normale Reflexe in den betroffenen Gliedmaßen, bevor sie eine Areflexie entwickeln, und einige können übertriebene Reflexe haben. Bei der Miller-Fisher-Variante des Guillain-Barré-Syndroms (siehe unten) kann eine Trias aus Schwäche der Augenmuskeln, Koordinationsstörungen und fehlenden Reflexen festgestellt werden. Der Bewusstseinszustand ist beim Guillain-Barré-Syndrom in der Regel nicht beeinträchtigt, beim Subtyp der Bickerstaff-Hirnstammenzephalitis kann es jedoch zu Schläfrigkeit, Benommenheit oder Koma kommen. ⓘ
Das Guillain-Barré-Syndrom ist durch die Entwicklung einer muskulären Schwäche bis hin zu Lähmungen gekennzeichnet. ⓘ
Diese entwickeln sich typischerweise zuerst in den Beinen und breiten sich über den Rumpf und die Arme zum Kopf hin aus, sind als aufsteigende Symptome bzw. auf die Körperachse im aufrechten Stand. Dabei werden die zuerst betroffenen Muskeln in der Regel schwerer beeinträchtigt als die später befallenen. Üblicherweise sind die Muskeln symmetrisch geschwächt oder gelähmt. Lähmungen der Atem- und Schluckmuskulatur sind lebensbedrohlich und erfordern eine intensivmedizinische Therapie. Das Maß der Lähmungserscheinungen ist sehr variabel, d. h., das Spektrum reicht von kaum merkbaren Bewegungseinschränkungen bis hin zu schweren Lähmungen großer Teile des Körpers. Bis zu 25 % der Patienten erleiden eine Atemlähmung und müssen zur Erhaltung des Lebens beatmet werden. Viele dieser Patienten leiden dann unter einer Form von Albträumen (Oneiroid-Syndrom). ⓘ
Neben motorischen Problemen treten auch regelmäßig sensible Reizerscheinungen auf. Sie sind meist von deutlich leichterer Ausprägung. Häufig wird begleitend auch von Schmerzen in der Muskulatur berichtet. ⓘ
Wesentlich ist auch die Beteiligung des vegetativen Nervensystems mit Über- oder Unteraktivität des Sympathikus und Parasympathikus. Möglicherweise auftretende Symptome sind:
- schneller Anstieg oder Abfall des Blutdrucks
- Anstieg (Tachy-) oder Abfall (Bradykardie) der Herzfrequenz
- vermehrtes Schwitzen
- Blasen- und Darmstörungen ⓘ
Atemstillstand
Ein Viertel aller Menschen mit Guillain-Barré-Syndrom entwickelt eine Schwäche der Atemmuskulatur, die zu Atemversagen führt, d. h. zur Unfähigkeit, ausreichend zu atmen, um einen gesunden Sauerstoff- und/oder Kohlendioxidgehalt im Blut aufrechtzuerhalten. Dieses lebensbedrohliche Szenario wird durch andere medizinische Probleme wie Lungenentzündung, schwere Infektionen, Blutgerinnsel in der Lunge und Blutungen im Verdauungstrakt bei 60 % der Patienten, die künstlich beatmet werden müssen, verkompliziert. ⓘ
Autonome Dysfunktion
Das autonome oder unwillkürliche Nervensystem, das an der Steuerung von Körperfunktionen wie Herzfrequenz und Blutdruck beteiligt ist, ist bei zwei Dritteln der Menschen mit Guillain-Barré-Syndrom betroffen, aber die Auswirkungen sind unterschiedlich. Bei zwanzig Prozent der Betroffenen kommt es zu schweren Blutdruckschwankungen und Unregelmäßigkeiten im Herzschlag, die manchmal so weit gehen, dass der Herzschlag aussetzt und eine Behandlung mit einem Herzschrittmacher erforderlich wird. Weitere damit verbundene Probleme sind Schweißausbrüche und eine veränderte Reaktionsfähigkeit der Pupillen. Die Beteiligung des autonomen Nervensystems kann auch Menschen betreffen, die keine schwere Muskelschwäche haben. ⓘ
Auslöser
Beginn der Infektion
Zwei Drittel der Menschen mit Guillain-Barré-Syndrom haben vor dem Ausbruch der Krankheit eine Infektion durchgemacht. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um eine Gastroenteritis oder eine Infektion der Atemwege. In vielen Fällen kann die genaue Art der Infektion bestätigt werden. Etwa 30 % der Fälle werden durch Campylobacter jejuni-Bakterien ausgelöst, die Durchfall verursachen. Weitere 10 % sind auf das Zytomegalievirus (CMV, HHV-5) zurückzuführen. Trotzdem entwickeln nur sehr wenige Menschen mit Campylobacter- oder CMV-Infektionen ein Guillain-Barré-Syndrom (0,25-0,65 pro 1000 bzw. 0,6-2,2 pro 1000 Episoden). Die verschiedenen Formen des Bakteriums haben unterschiedliche Lipopolysaccharide auf ihrer Oberfläche, und einige können eine Krankheit auslösen (siehe unten), während andere nicht erkranken. ⓘ
Der Zusammenhang zwischen anderen Infektionen und GBS ist weniger sicher. Zwei andere Herpesviren (Epstein-Barr-Virus/HHV-4 und Varizella-Zoster-Virus/HHV-3) und das Bakterium Mycoplasma pneumoniae wurden mit GBS in Verbindung gebracht. Es ist bekannt, dass GBS nach einer Influenza auftreten kann, und es wurde nachgewiesen, dass eine Influenza-Impfung mit einem geringeren Risiko verbunden ist. Die tropischen Flavivirusinfektionen Dengue-Fieber und Zika-Virus wurden ebenfalls mit GBS-Episoden in Verbindung gebracht. Eine frühere Infektion mit dem Hepatitis-E-Virus ist bei Menschen mit GBS häufiger anzutreffen. ⓘ
Ausbruch durch Impfung
Eine erhöhte Inzidenz des Guillain-Barré-Syndroms trat nach einer Grippeimpfung auf, die 1976 nach dem Ausbruch der Schweinegrippe (H1N1 A/NJ/76) durchgeführt wurde. 8,8 Fälle pro Million (0,0088 pro 1000) Empfänger entwickelten es als Komplikation. GBS-Fälle traten bei 362 Patienten in den sechs Wochen nach der Grippeimpfung von 45 Millionen Menschen auf, was einem 8,8-fachen Anstieg gegenüber der normalen Rate entspricht. Das durch die Schweinegrippeimpfung 1976 ausgelöste GBS war ein Ausreißer; bei späteren Impfkampagnen wurde eine geringfügige Zunahme der Inzidenz beobachtet, allerdings nicht in demselben Ausmaß. Die Grippepandemieimpfung 2009 gegen das pandemische Schweinegrippevirus H1N1/PDM09 führte nicht zu einem signifikanten Anstieg der Fälle. Vielmehr wurde in Studien ein geringer Anstieg von etwa 1 Fall pro Million Impfungen über die Ausgangsrate hinaus festgestellt, was den Beobachtungen nach der Verabreichung saisonaler Grippeimpfstoffe in den letzten Jahren entspricht. Der Nutzen der Impfung für die Gesamtbevölkerung bei der Vorbeugung von Grippe überwiegt das geringe Risiko für Einzelpersonen dieser Gruppe, nach der Impfung an GBS zu erkranken. Die natürliche Influenza-Infektion ist ein stärkerer Risikofaktor für die Entwicklung von GBS als die Influenza-Impfung, und die Impfung verringert das Risiko von GBS insgesamt, indem sie das Risiko einer Grippeerkrankung senkt. ⓘ
In den Vereinigten Staaten ist das GBS nach einer saisonalen Grippeimpfung in der Tabelle der Bundesregierung über Impfschäden aufgeführt. Am 24. März 2021 verlangte die FDA nach Überprüfung mehrerer Beobachtungsstudien nach der Markteinführung, in denen ein erhöhtes Risiko für das Guillain-Barré-Syndrom 42 Tage nach der Impfung mit dem Zoster-Impfstoff Shingrix beobachtet wurde, vom Hersteller GlaxoSmithKline eine Änderung der Sicherheitshinweise, um Warnungen vor dem Risiko des Guillain-Barré-Syndroms aufzunehmen. ⓘ
COVID-19-Infektion oder impfstoffbedingt
Das Guillain-Barré-Syndrom wurde in Verbindung mit COVID-19 berichtet und kann eine mögliche neurologische Komplikation der Krankheit sein. GBS wurde als sehr seltene Nebenwirkung des COVID-19-Impfstoffs von Janssen und Oxford-AstraZeneca gemeldet, und die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) hatte eine Warnung an Patienten und Gesundheitsdienstleister herausgegeben. Die Inzidenz von GBS nach der Impfung mit dem Oxford-AstraZeneca-Impfstoff ist Berichten zufolge niedriger als die Inzidenz von GBS nach einer COVID-19-Infektion. In neueren Studien wurde jedoch kein messbarer Zusammenhang zwischen einer COVID-19-Infektion und GBS festgestellt, während die Korrelationen mit einer ersten Dosis der Impfstoffe von AstraZeneca oder Janssen weiterhin positiv waren. ⓘ
Es wurde berichtet, dass COVID-19 periphere Neuropathie verursacht, und in jüngster Zeit gibt es Hinweise auf eine Verschlimmerung von Autoimmunkrankheiten einschließlich GBS. Einige Studien haben ergeben, dass die Parkinson-Krankheit bei Überlebenden der Infektion häufiger auftritt. ⓘ
Medikamentös induziert
Zimelidin, ein Antidepressivum, hatte ein sehr günstiges Sicherheitsprofil, wurde aber aufgrund seltener Fallberichte über das Guillain-Barré-Syndrom vom Markt genommen. ⓘ
Mechanismus
| Neuron |
|---|
Dendriten
Soma
Axon
Zellkern
Knoten von
Ranvier Axon-Terminal
Schwann-Zelle
Myelinscheide |
Die Nervenfunktionsstörung beim Guillain-Barré-Syndrom wird durch einen Immunangriff auf die Nervenzellen des peripheren Nervensystems und ihre Stützstrukturen verursacht. Die Nervenzellen haben ihren Körper (das Soma) im Rückenmark und einen langen Fortsatz (das Axon), der elektrische Nervenimpulse zur neuromuskulären Verbindungsstelle leitet, wo der Impuls auf den Muskel übertragen wird. Die Axone sind von einer Hülle aus Schwann-Zellen umhüllt, die Myelin enthalten. Zwischen den Schwann-Zellen befinden sich Lücken (Ranvier-Knoten), in denen das Axon freiliegt. Die verschiedenen Formen des Guillain-Barré-Syndroms zeichnen sich durch unterschiedliche Arten des Immunangriffs aus. Bei der demyelinisierenden Variante (AIDP, siehe unten) wird die Myelinscheide durch weiße Blutkörperchen (T-Lymphozyten und Makrophagen) beschädigt; diesem Prozess geht die Aktivierung einer Gruppe von Blutproteinen voraus, die als Komplement bezeichnet werden. Im Gegensatz dazu wird die axonale Variante durch IgG-Antikörper und Komplement gegen die Zellmembran, die das Axon bedeckt, ohne direkte Beteiligung von Lymphozyten vermittelt. ⓘ
Beim Guillain-Barré-Syndrom wurden verschiedene gegen Nervenzellen gerichtete Antikörper festgestellt. Beim axonalen Subtyp binden diese Antikörper nachweislich an Ganglioside, eine Gruppe von Substanzen, die in peripheren Nerven vorkommen. Ein Gangliosid ist ein Molekül, das aus Ceramid besteht, das an eine kleine Gruppe von hexoseartigen Zuckern gebunden ist und eine unterschiedliche Anzahl von N-Acetylneuraminsäuregruppen enthält. Die vier wichtigsten Ganglioside, gegen die Antikörper beschrieben wurden, sind GM1, GD1a, GT1a und GQ1b, wobei verschiedene Antigangliosid-Antikörper mit bestimmten Merkmalen in Verbindung gebracht werden; so wurden beispielsweise GQ1b-Antikörper mit der Miller-Fisher-Variante des GBS und verwandten Formen wie der Bickerstaff-Enzephalitis in Verbindung gebracht. Die Produktion dieser Antikörper nach einer Infektion ist wahrscheinlich das Ergebnis einer molekularen Mimikry, bei der das Immunsystem auf mikrobielle Substanzen reagiert, aber die daraus resultierenden Antikörper reagieren auch mit körpereigenen Substanzen. Nach einer Campylobacter-Infektion produziert der Körper Antikörper der IgA-Klasse; nur ein kleiner Teil der Menschen bildet auch IgG-Antikörper gegen bakterielle Zellwandsubstanzen (z. B. Lipooligosaccharide), die mit menschlichen Nervenzellgangliosiden kreuzreagieren. Es ist derzeit nicht bekannt, wie dieser Prozess die zentrale Toleranz gegenüber Gangliosiden umgeht, die die Produktion von Antikörpern gegen körpereigene Stoffe unterdrücken soll. Nicht alle Antigangliosid-Antikörper sind krankheitsauslösend, und in jüngster Zeit wurde vermutet, dass einige Antikörper an mehr als eine Art von Epitop gleichzeitig binden (heterodimere Bindung) und dass dies die Reaktion bestimmt. Außerdem kann die Entwicklung pathogener Antikörper von der Anwesenheit anderer Bakterienstämme im Darm abhängen. ⓘ
Es wurde vermutet, dass eine schlechte Injektionstechnik auch eine direkte Verletzung der axillären Nerven neben der Injektionsstelle im Deltamuskel verursachen kann, die zu einer peripheren Neuropathie führen kann. Die daraus resultierende Transfektion und Translation des Impfstoffs in den Nerven kann eine Immunreaktion gegen Nervenzellen auslösen, die zu einer autoimmunen Nervenschädigung und damit zu Erkrankungen wie dem Guillain-Barré-Syndrom führen kann. ⓘ
Diagnose
Die Diagnose des Guillain-Barré-Syndroms hängt von Befunden wie der raschen Entwicklung von Muskellähmungen, dem Fehlen von Reflexen, dem Fehlen von Fieber und dem Fehlen einer wahrscheinlichen Ursache ab. Eine Liquoruntersuchung (durch eine Lumbalpunktion) und Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen sind unterstützende Untersuchungen, die bei der Diagnose des GBS häufig durchgeführt werden. Der Test auf Antigangliosid-Antikörper wird häufig durchgeführt, trägt aber in der Regel nur begrenzt zur Diagnose bei. Blutuntersuchungen werden in der Regel durchgeführt, um eine andere Ursache für die Schwäche auszuschließen, z. B. einen niedrigen Kaliumspiegel im Blut. Beim Guillain-Barré-Syndrom wird häufig ein abnorm niedriger Natriumspiegel im Blut festgestellt. Dies wird auf die unangemessene Ausschüttung des antidiuretischen Hormons zurückgeführt, was zu einer relativen Wassereinlagerung führt. ⓘ
In vielen Fällen wird eine Magnetresonanztomographie des Rückenmarks durchgeführt, um zwischen dem Guillain-Barré-Syndrom und anderen Erkrankungen, die eine Gliederschwäche verursachen, wie z. B. eine Rückenmarkskompression, zu unterscheiden. Zeigt eine MRT-Untersuchung eine Vergrößerung der Nervenwurzeln, kann dies auf ein GBS hindeuten. Bei Kindern ist dieses Merkmal in 95 % der Scans vorhanden, aber es ist nicht spezifisch für das Guillain-Barré-Syndrom, so dass auch eine andere Bestätigung erforderlich ist. ⓘ
Rückenmarksflüssigkeit
Liquor umhüllt das Gehirn und die Wirbelsäule, und bei der Lumbalpunktion oder Spinalpunktion wird eine kleine Menge Flüssigkeit mit einer zwischen den Lendenwirbeln eingeführten Nadel entnommen. Charakteristische Befunde beim Guillain-Barré-Syndrom sind ein erhöhter Proteingehalt, in der Regel mehr als 0,55 g/L, und weniger als 10 weiße Blutkörperchen pro Kubikmillimeter Flüssigkeit ("albuminzytologische Dissoziation"). Dieses Muster unterscheidet das Guillain-Barré-Syndrom von anderen Erkrankungen (wie Lymphomen und Poliomyelitis), bei denen sowohl die Eiweiß- als auch die Zellzahl erhöht sind. Erhöhte Liquor-Proteinwerte werden bei etwa 50 % der Patienten in den ersten drei Tagen nach Auftreten der Schwäche festgestellt, was sich nach der ersten Woche auf 80 % erhöht. ⓘ
Eine Wiederholung der Lumbalpunktion während des Krankheitsverlaufs wird nicht empfohlen. Die Proteinkonzentrationen können nach der Behandlung ansteigen. ⓘ
Neurophysiologie
Die direkte Beurteilung der Nervenleitung elektrischer Impulse kann andere Ursachen für die akute Muskelschwäche ausschließen und die verschiedenen Arten des Guillain-Barré-Syndroms unterscheiden. Es können Nadelelektromyographie (EMG) und Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen durchgeführt werden. In den ersten zwei Wochen zeigen diese Untersuchungen möglicherweise keine Anomalien. Neurophysiologische Untersuchungen sind für die Diagnose nicht erforderlich. ⓘ
Es gibt formale Kriterien für jeden der Hauptuntertypen des Guillain-Barré-Syndroms (AIDP und AMAN/AMSAN, siehe unten), die jedoch in einigen Fällen zu einer falschen Klassifizierung führen können (insbesondere bei reversiblen Leitungsstörungen), weshalb Änderungen dieser Kriterien vorgeschlagen wurden. Manchmal können wiederholte Tests hilfreich sein. ⓘ
Klinische Subtypen
Es wird eine Reihe von Subtypen des Guillain-Barré-Syndroms unterschieden. Trotzdem haben viele Menschen überlappende Symptome, was die Klassifizierung im Einzelfall schwierig machen kann. Alle Typen haben Teilformen. Bei manchen Menschen treten beispielsweise nur vereinzelte Augenbewegungs- oder Koordinationsprobleme auf; man geht davon aus, dass es sich dabei um eine Unterform des Miller-Fisher-Syndroms handelt, die ähnliche Antigangliosid-Antikörper-Muster aufweist. ⓘ
| Typ | Symptome | Betroffene Population | Nervenleitfähigkeitsstudien | Antigangliosid-Antikörper ⓘ |
|---|---|---|---|---|
| Akute entzündliche demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (AIDP) | Sensorische Symptome und Muskelschwäche, oft mit Hirnnervenschwäche und autonomer Beteiligung | Am häufigsten in Europa und Nordamerika | Demyelinisierende Polyneuropathie | Kein eindeutiger Zusammenhang |
| Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN) | Isolierte Muskelschwäche ohne sensorische Symptome bei weniger als 10 %; Beteiligung der Hirnnerven ist ungewöhnlich | Selten in Europa und Nordamerika, ein erheblicher Anteil (30-65 %) in Asien sowie Mittel- und Südamerika; manchmal als "chinesisches paralytisches Syndrom" bezeichnet | Axonale Polyneuropathie, normales sensorisches Aktionspotenzial | GM1a/b, GD1a & GalNac-GD1a |
| Akute motorische und sensorische axonale Neuropathie (AMSAN) | Schwere Muskelschwäche ähnlich wie bei AMAN, jedoch mit sensorischem Verlust | - | Axonale Polyneuropathie, reduziertes oder fehlendes sensorisches Aktionspotenzial | GM1, GD1a |
| Pharyngeal-zervikal-brachiale Variante | Schwäche insbesondere der Halsmuskeln sowie der Gesichts-, Nacken- und Schultermuskeln | - | Im Allgemeinen normal, manchmal axonale Neuropathie in den Armen | Meistens GT1a, gelegentlich GQ1b, selten GD1a |
| Miller-Fisher-Syndrom | Ataxie, Augenmuskelschwäche, Areflexie, aber normalerweise keine Gliederschwäche | Diese Variante tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf (Verhältnis 2:1). Die Fälle treten typischerweise im Frühjahr auf, und das Durchschnittsalter liegt bei 43 Jahren. | Im Allgemeinen normal, manchmal werden diskrete Veränderungen der Reizleitung oder des H-Reflexes festgestellt | GQ1b, GT1a |
Andere diagnostische Entitäten sind häufig im Spektrum des Guillain-Barré-Syndroms enthalten. Die Bickerstaff-Hirnstammenzephalitis (BBE) beispielsweise gehört zu der Gruppe von Erkrankungen, die heute als Formen des Miller-Fisher-Syndroms (Anti-GQ1b-Antikörper-Syndrom) angesehen werden, ebenso wie eine verwandte Erkrankung, die als "akute ataktische Hypersomnolenz" bezeichnet wird und bei der Koordinationsprobleme und Schläfrigkeit auftreten, aber keine Muskelschwäche festgestellt werden kann. Die BBE ist durch das schnelle Auftreten von Ophthalmoplegie, Ataxie und Bewusstseinsstörungen gekennzeichnet und kann mit fehlenden oder verminderten Sehnenreflexen sowie dem Babinski-Zeichen einhergehen. Der Krankheitsverlauf ist in der Regel monophasisch, es wurde jedoch auch über wiederkehrende Episoden berichtet. MRT-Anomalien im Hirnstamm wurden in 11 % der Fälle festgestellt. ⓘ
Es ist umstritten, ob ein isolierter akuter sensorischer Verlust als eine Form des Guillain-Barré-Syndroms angesehen werden kann; im Vergleich zum GBS mit Muskelschwäche, aber ohne sensorische Symptome, ist dies ein seltenes Vorkommen. ⓘ
Behandlung
Immuntherapie
Plasmapherese und intravenöse Immunglobuline (IVIG) sind die beiden wichtigsten immuntherapeutischen Behandlungen für GBS. Mit der Plasmapherese wird versucht, den Angriff des Körpers auf das Nervensystem zu verringern, indem Antikörper aus dem Blutkreislauf gefiltert werden. In ähnlicher Weise neutralisiert die Verabreichung von IVIG schädliche Antikörper und Entzündungen. Diese beiden Behandlungen sind gleichermaßen wirksam, aber eine Kombination aus beiden ist nicht wesentlich besser als eine der beiden allein. Die Plasmapherese beschleunigt die Genesung, wenn sie innerhalb von vier Wochen nach Auftreten der Symptome eingesetzt wird. IVIG wirkt ebenso gut wie die Plasmapherese, wenn sie innerhalb von zwei Wochen nach Auftreten der Symptome begonnen wird, und hat weniger Komplikationen. IVIG wird in der Regel zuerst eingesetzt, weil es einfach zu verabreichen und sicher ist. Seine Anwendung ist nicht ohne Risiko; gelegentlich führt es zu Leberentzündungen oder in seltenen Fällen zu Nierenversagen. Glukokortikoide allein haben sich bei der Beschleunigung der Genesung nicht als wirksam erwiesen und könnten die Genesung möglicherweise verzögern. ⓘ
Atemstillstand
Eine Ateminsuffizienz kann eine Intubation der Luftröhre und die Unterstützung der Atmung durch mechanische Beatmung erfordern, im Allgemeinen auf einer Intensivstation. Die Notwendigkeit einer Beatmungsunterstützung lässt sich durch die Messung von zwei spirometrischen Atemtests vorhersagen: die forcierte Vitalkapazität (FVC) und die negative Inspirationskraft (NIF). Eine FVC von weniger als 15 mL pro Kilogramm Körpergewicht oder eine NIF von weniger als 60 cmH2O gelten als Anzeichen für eine schwere Ateminsuffizienz. ⓘ
Schmerzen
Zwar treten bei Menschen mit Guillain-Barré-Syndrom häufig Schmerzen auf, aber die Studien, die verschiedene Arten von Schmerzmitteln verglichen haben, reichen nicht aus, um eine Empfehlung zu geben, welches Medikament verwendet werden sollte. ⓘ
Rehabilitation
Nach der akuten Phase benötigen etwa 40 % der Betroffenen eine intensive Rehabilitation mit Hilfe eines multidisziplinären Teams, das sich auf die Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) konzentriert. Es gibt nur wenige Studien zu diesem Thema, aber es ist wahrscheinlich, dass eine intensive Rehabilitation die langfristigen Symptome verbessert. Zu den Teams können Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sprachpathologen, Sozialarbeiter, Psychologen, andere medizinische Fachkräfte und Krankenschwestern gehören. Das Team arbeitet in der Regel unter der Aufsicht eines Neurologen oder Rehabilitationsarztes, der die Behandlungsziele vorgibt. ⓘ
Zu den physiotherapeutischen Maßnahmen gehören Kraft-, Ausdauer- und Gehtraining mit stufenweiser Steigerung der Beweglichkeit, Aufrechterhaltung der Haltung und Ausrichtung sowie der Gelenkfunktion. Die Ergotherapie zielt darauf ab, die alltäglichen Aufgaben im Haushalt und in der Gemeinschaft sowie das Fahren und die Arbeit zu verbessern. Es können häusliche Anpassungen, Gehhilfen, Orthesen und Schienen zur Verfügung gestellt werden. Logopädische Hilfe kann bei Sprach- und Schluckproblemen sowie zur Unterstützung der Kommunikation bei Patienten erforderlich sein, die eine ständige Atemunterstützung benötigen (häufig durch ein Tracheostoma). Das Team und die Diätassistenten können die Ernährung unterstützen. Psychologen können beratend und unterstützend tätig werden. Psychologische Interventionen können auch bei Angst, Furcht und Depression erforderlich sein. ⓘ
Prognose
Das Guillain-Barré-Syndrom kann aufgrund zahlreicher Komplikationen zum Tod führen: schwere Infektionen, Blutgerinnsel und Herzstillstand, wahrscheinlich aufgrund der autonomen Neuropathie. Trotz optimaler Behandlung tritt dies in etwa 5 % der Fälle auf. ⓘ
Die Heilungsrate und das Ausmaß der Heilung sind unterschiedlich. Die Prognose des Guillain-Barré-Syndroms wird vor allem durch das Alter (bei über 40-Jährigen kann es zu einem schlechteren Ausgang kommen) und durch die Schwere der Symptome nach zwei Wochen bestimmt. Außerdem haben diejenigen, die vor Ausbruch der Krankheit Durchfall hatten, eine schlechtere Prognose. Bei der Nervenleitfähigkeitsuntersuchung sagt das Vorhandensein eines Leitungsblocks ein schlechteres Ergebnis nach 6 Monaten voraus. Bei Personen, die intravenöse Immunglobuline erhalten haben, ist ein geringerer Anstieg des IgG-Spiegels im Blut zwei Wochen nach der Verabreichung mit schlechteren Mobilitätsergebnissen nach sechs Monaten verbunden als bei Personen, deren IgG-Spiegel stark angestiegen ist. Wenn die Krankheit über vier Wochen hinaus fortschreitet oder es zu mehrfachen Schwankungen im Schweregrad kommt (mehr als zwei in acht Wochen), kann die Diagnose chronisch entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie lauten, die anders behandelt wird. ⓘ
In Forschungsstudien wird das Ergebnis einer Episode des Guillain-Barré-Syndroms auf einer Skala von 0 bis 6 erfasst, wobei 0 bedeutet, dass der Patient völlig gesund ist; 1, dass er nur sehr geringe Symptome hat, aber laufen kann; 2, dass er gehen, aber nicht laufen kann; 3, dass er einen Stock oder eine andere Stütze benötigt; 4, dass er an das Bett oder einen Stuhl gefesselt ist; 5, dass er langfristige Unterstützung bei der Atmung benötigt; 6, dass er stirbt. ⓘ
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQL) kann nach einem Anfall des Guillain-Barré-Syndroms erheblich beeinträchtigt sein. Etwa ein Fünftel der Betroffenen ist nach sechs Monaten nicht mehr in der Lage, ohne fremde Hilfe zu gehen, und viele leiden unter chronischen Schmerzen, Müdigkeit und Schwierigkeiten bei der Arbeit, in der Ausbildung, bei Hobbys und sozialen Aktivitäten. Der HRQL verbessert sich im ersten Jahr erheblich. ⓘ
Epidemiologie
In den westlichen Ländern wird die Zahl der Neuerkrankungen pro Jahr auf 0,89 bis 1,89 Fälle pro 100 000 Menschen geschätzt. Kinder und junge Erwachsene sind seltener betroffen als ältere Menschen: Das relative Risiko steigt mit jedem Lebensjahrzehnt um 20 %. Männer erkranken häufiger am Guillain-Barré-Syndrom als Frauen; das relative Risiko für Männer liegt bei 1,78 im Vergleich zu Frauen. ⓘ
Die Verteilung der Subtypen ist von Land zu Land unterschiedlich. In Europa und den Vereinigten Staaten haben 60-80 % der Menschen mit Guillain-Barré-Syndrom den demyelinisierenden Subtyp (AIDP), und AMAN betrifft nur eine kleine Zahl (6-7 %). In Asien sowie Mittel- und Südamerika ist dieser Anteil deutlich höher (30-65 %). Dies könnte mit der Exposition gegenüber verschiedenen Arten von Infektionen, aber auch mit den genetischen Merkmalen der betreffenden Bevölkerung zusammenhängen. Es wird angenommen, dass die Miller-Fisher-Variante in Südostasien häufiger vorkommt. ⓘ
Geschichte
Jean-Baptiste Octave Landry beschrieb die Krankheit erstmals 1859. Im Jahr 1916 diagnostizierten Georges Guillain, Jean Alexandre Barré und André Strohl bei zwei Soldaten die Krankheit und beschrieben die wichtigste diagnostische Anomalie - die albuminozytologische Dissoziation, d. h. eine erhöhte Proteinkonzentration in der Rückenmarksflüssigkeit, aber eine normale Zellzahl. ⓘ
C. Miller Fisher beschrieb 1956 die Variante, die seinen Namen trägt. Der britische Neurologe Edwin Bickerstaff beschrieb 1951 den Enzephalitis-Typ und leistete 1957 mit einer weiteren Arbeit einen weiteren Beitrag. Guillain hatte über einige dieser Merkmale bereits vor ihrer vollständigen Beschreibung im Jahr 1938 berichtet. Seitdem wurden weitere Subtypen beschrieben, wie z. B. die Form mit reiner Ataxie und der Typ, der eine pharyngeal-zervikal-brachiale Schwäche verursacht. Der axonale Subtyp wurde erstmals 1986 beschrieben. ⓘ
Ende der 1970er Jahre wurden nach einer Reihe von Fällen im Zusammenhang mit der Schweinegrippeimpfung diagnostische Kriterien entwickelt. Diese wurden 1990 verfeinert. Die Falldefinition wurde 2009 von der Brighton Collaboration für Impfstoffsicherheit überarbeitet, ist aber hauptsächlich für die Forschung bestimmt. Der Plasmaaustausch wurde erstmals 1978 eingesetzt, und sein Nutzen wurde 1985 in größeren Studien bestätigt. Intravenöse Immunglobuline wurden 1988 eingeführt, und Studien in den frühen 1990er Jahren zeigten, dass sie nicht weniger wirksam waren als der Plasmaaustausch. ⓘ
Forschungsrichtungen
Das Verständnis des Krankheitsmechanismus des Guillain-Barré-Syndroms hat sich in den letzten Jahren weiterentwickelt. Seit der Einführung der Immuntherapie in den 1980er und 1990er Jahren ist die Entwicklung neuer Behandlungsmethoden begrenzt. Die derzeitige Forschung zielt darauf ab, zu zeigen, ob einige Personen, die IVIg erhalten haben, von einer zweiten Behandlung profitieren könnten, wenn die nach der Behandlung im Blut gemessenen Antikörperspiegel nur geringfügig angestiegen sind. Studien zu den Immunsuppressiva Mycophenolatmofetil, Brain-Derived Neurotrophic Factor und Interferon beta (IFN-β) haben keinen Nutzen gezeigt, der ihre breite Anwendung rechtfertigen würde. ⓘ
Ein Tiermodell (experimentelle Autoimmunneuritis bei Ratten) wird häufig für Studien verwendet, und einige Wirkstoffe haben sich als vielversprechend erwiesen: Glatirameracetat, Quinpramin, Fasudil (ein Inhibitor des Enzyms Rho-Kinase) und das Herzmedikament Flecainid. Ein Antikörper, der gegen den Anti-GD3-Antigangliosid-Antikörper gerichtet ist, hat sich in der Laborforschung als nützlich erwiesen. Angesichts der Rolle des Komplementsystems beim GBS wurde vorgeschlagen, dass Komplementinhibitoren (wie das Medikament Eculizumab) wirksam sein könnten. ⓘ
Bei Tieren wird die Krankheit als akute Polyradikuloneuritis oder "Waschbärlähmung" bezeichnet und kann beim Waschbärhund 7 bis 10 Tage nach der Übertragung durch Waschbären auftreten. Wenn der Waschbärhund nicht in der Nähe von Waschbären war, wird die Krankheit als akute idiopathische Polyradikuloneuritis bezeichnet. ⓘ
Verlauf und Prognose
Landry-Paralyse
Als Landry-Paralyse, Landrysche Paralyse oder auch Landry-Kußmaul-Syndrom wird eine sich rasch entwickelnde Polyradikulitis mit von den Füßen zum Kopf aufsteigenden schlaffen Lähmungen bezeichnet. Die Landry-Paralyse ist eine sehr schnell fortschreitende Form, bei der innerhalb von wenigen Stunden eine künstliche Beatmung notwendig wird. ⓘ
Die Bezeichnung geht auf den französischen Arzt Jean-Baptiste-Octave Landry de Thézillat (1826–1865) zurück, der 1859 gleichzeitig mit dem deutschen Internisten Adolf Kußmaul (1822–1902) eine sich schnell entwickelnde Form der Polyradikulitis mit innerhalb von wenigen Tagen entstehenden schwersten Lähmungen beschrieb. ⓘ
Miller-Fisher-Syndrom
Das Miller-Fisher-Syndrom ist eine seltene Variante des GBS und ist gekennzeichnet durch Augenmuskellähmungen, Areflexie und schwerere Koordinationsstörungen (Ataxie). ⓘ
Akute Motorische Axonale Neuropathie
Bei der Akuten Motorischen Axonalen Neuropathie (AMAN) sind nicht nur die Nervenhülle (Myelinscheide), sondern auch der innere Nervenanteil (Axon) betroffen. ⓘ
Die Prognose der seltenen Varianten ist hinsichtlich einer kompletten Heilung ungünstiger. ⓘ
Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie
Die Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP) ist im Anfangsstadium nicht vom GBS zu unterscheiden, dauert aber länger als vier Wochen an und reagiert auf die Therapie mit Glukokortikoiden. ⓘ
Diagnostik
Nach der ersten Woche kann im Liquor cerebrospinalis („Nervenwasser“) eine Eiweißvermehrung bei normaler Zellzahl festgestellt werden (zytoalbuminäre Dissoziation). Die Nervenleitgeschwindigkeit der peripheren Nerven ist deutlich verlangsamt. Man kann noch weitere Parameter mittels transkranieller Magnetstimulation, Elektromyografie und somatosensibler evozierter Potentiale bestimmen. ⓘ
Zur Labordiagnostik eignet sich auch der Antikörpernachweis gegen das GM1. Bei neun von zehn Menschen mit dem Miller-Fisher-Syndrom sind Antikörper gegen das Gangliosid GQ1b nachweisbar. ⓘ
Therapie
Das Syndrom kann vollständig geheilt werden, wenn die Diagnose rechtzeitig gestellt wird. Als Basistherapie für leichtere Verlaufsformen kommen vor allem Verhinderung von Infektionen und Thrombosen sowie Physiotherapie zur Vorbeugung gegen Kontrakturen in Frage. Bei akuten und schweren Fällen ist eine Immuntherapie angezeigt. Dabei können entweder Immunglobuline verabreicht oder eine Plasmapherese angewendet werden. Die Therapie mit Immunglobulinen ist zwar kostspieliger, allerdings deutlich schonender und wird von weniger Nebenwirkungen begleitet. Die Plasmapherese stellte sich vor allem bei rasch fortschreitenden und lang dauernden Krankheitsverläufen als wirkungsvoll heraus. ⓘ