Enzephalopathie

Klassifikation nach ICD-10
G93.4	Enzephalopathie, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Enzephalopathie (griechisch ἐγκέφαλος enképhalos, deutsch ‚Gehirn‘, und altgriechisch πάθεια pátheia, deutsch ‚Leiden‘) ist ein Sammelbegriff für krankhafte Zustände des Gehirns unterschiedlicher Ursache und Ausprägung. Gelegentlich bezeichnete man auch Psychosen als Encephalopathien, und hier im Besonderen die Psychose mit oder ohne Koma bei einer Nebenniereninsuffizienz als Encéphalopathie addisonienne. ⓘ

Da strukturelle Läsionen in vielen Fällen ausbleiben, ist eine Reversibilität oft möglich, aber nicht immer gegeben. Der Begriff wird im Allgemeinen nur für Veränderungen verwendet, die das Gehirn als Ganzes und nicht nur einzelne Gehirnabschnitte betreffen. Der Entstehung von Symptomen liegen Dysfunktionen von Nervenzellen (Neuronen) und Gliazellen zugrunde. Sie werden bedingt durch Veränderungen im internen Milieu eines Organismus und einer Beeinträchtigung der zerebralen Homöostase mit der Folge von Störungen von Neurotransmitter- und Membran­funktionen. ⓘ

Langzeitschäden wie kognitive Störungen nach Enzephalopathien lassen sich vermutlich auch auf sekundäre neuroinflammatorische Prozesse beziehen, zum Beispiel nach Sepsis, Verbrennungen oder prolongierten Operationen. ⓘ

Enzephalopathie ⓘ
Fachgebiet	Neurologie

Enzephalopathie (/ɛnˌsɛfəˈlɒpəθi/; aus dem Altgriechischen: ἐνκέφαλος "Gehirn" + πάθος "Leiden") bezeichnet jede Störung oder Erkrankung des Gehirns, insbesondere chronisch degenerative Zustände. Im modernen Sprachgebrauch bezieht sich der Begriff Enzephalopathie nicht auf eine einzelne Krankheit, sondern auf ein Syndrom einer allgemeinen Funktionsstörung des Gehirns, das viele mögliche organische und anorganische Ursachen haben kann. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Das Kennzeichen der Enzephalopathie ist ein veränderter Geisteszustand oder ein Delirium. Kennzeichnend für den veränderten Geisteszustand ist eine Beeinträchtigung der Kognition, der Aufmerksamkeit, der Orientierung, des Schlaf-Wach-Rhythmus und des Bewusstseins. Ein veränderter Bewusstseinszustand kann von einer Störung der selektiven Aufmerksamkeit bis hin zu Schläfrigkeit reichen. Hypervigilanz kann vorhanden sein; mit oder ohne: kognitive Defizite, Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, Myoklonus (unwillkürliches Zucken eines Muskels oder einer Muskelgruppe) oder Asterixis ("flapping tremor" der Hand bei gestrecktem Handgelenk). ⓘ

Je nach Art und Schweregrad der Enzephalopathie sind häufige neurologische Symptome der Verlust kognitiver Funktionen, subtile Persönlichkeitsveränderungen und Konzentrationsschwierigkeiten. Weitere neurologische Anzeichen können Dysarthrie, Hypomimie, Probleme mit Bewegungen (sie können ungeschickt oder langsam sein), Ataxie und Tremor sein. Weitere neurologische Anzeichen können unwillkürliche Greif- und Saugbewegungen, Nystagmus (schnelle, unwillkürliche Augenbewegungen), Jaktitationen (Unruhe im Bett) und Atemstörungen wie Cheyne-Stokes-Atmung (zyklisches An- und Abschwellen des Atemzugvolumens), apnoische Atmung und posthypertropische Apnoe sein. Fokale neurologische Defizite sind weniger häufig. ⓘ

Die Wernicke-Enzephalopathie kann zusammen mit dem alkoholischen Korsakoff-Syndrom auftreten, das durch ein amnestisch-konfabulatorisches Syndrom gekennzeichnet ist: retrograde Amnesie, anterograde Amnesie, Konfabulationen (erfundene Erinnerungen), schlechtes Erinnerungsvermögen und Desorientierung. ⓘ

Die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis ist die häufigste Autoimmun-Enzephalitis. Sie kann paranoide und grandiose Wahnvorstellungen, Unruhe, Halluzinationen (visuell und auditiv), bizarres Verhalten, Angst, Verlust des Kurzzeitgedächtnisses und Verwirrung verursachen. ⓘ

Die HIV-Enzephalopathie kann zu Demenz führen. ⓘ

Arten

Es gibt viele Arten von Enzephalopathie. Einige Beispiele sind:

• Mitochondriale Enzephalopathie: Stoffwechselstörung, die durch eine Funktionsstörung der mitochondrialen DNA verursacht wird. Kann viele Körpersysteme betreffen, insbesondere das Gehirn und das Nervensystem.
• Glycin-Enzephalopathie: Eine genetisch bedingte Stoffwechselstörung mit übermäßiger Produktion von Glycin.
• Hepatische Enzephalopathie: Entsteht bei fortgeschrittener Leberzirrhose.
• Hypoxische ischämische Enzephalopathie: Dauerhafte oder vorübergehende Enzephalopathie, die durch eine stark verminderte Sauerstoffzufuhr zum Gehirn entsteht.
• Statische Enzephalopathie: Unveränderliche oder dauerhafte Hirnschädigung, die in der Regel durch pränatale Exposition gegenüber Ethanol verursacht wird.
• Urämische Enzephalopathie: Entsteht durch hohe Konzentrationen von Toxinen, die normalerweise über die Nieren ausgeschieden werden - selten, wenn eine Dialyse zur Verfügung steht.
• Wernicke-Enzephalopathie: Entsteht durch Thiamin (B₁)-Mangel, meist im Zusammenhang mit Alkoholismus.
• Hashimoto-Enzephalopathie: Hervorgerufen durch eine Autoimmunerkrankung.
• Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis: Eine Autoimmun-Enzephalitis.
• Hyperammonämie: Ein Zustand, der durch hohe Ammoniakwerte verursacht wird, die auf angeborene Stoffwechselstörungen (einschließlich Harnstoffzyklusstörung oder multipler Carboxylasemangel), eine Ernährung mit übermäßigem Proteingehalt, Mangel an bestimmten Nährstoffen wie Arginin oder Biotin oder Organversagen zurückzuführen sind.
• Hypertensive Enzephalopathie: Entsteht durch einen akut erhöhten Blutdruck.
• Chronisch-traumatische Enzephalopathie: eine fortschreitende degenerative Erkrankung, die mit mehrfachen Gehirnerschütterungen und anderen Formen von Hirnverletzungen einhergeht
• Lyme-Enzephalopathie: Entsteht durch Borreliose-Bakterien, einschließlich Borrelia burgdorferi.
• Toxische Enzephalopathie: Eine Form der Enzephalopathie, die durch Chemikalien und verschreibungspflichtige Medikamente verursacht wird und oft zu dauerhaften Hirnschäden führt.
• Toxisch-metabolische Enzephalopathie: Ein Sammelbegriff für Hirnfunktionsstörungen, die durch Infektionen, Organversagen oder Vergiftungen verursacht werden.
• Transmissible spongiforme Enzephalopathie: Eine Reihe von Krankheiten, die alle durch Prionen verursacht werden und sich durch "schwammiges" (mit Löchern durchsetztes) Hirngewebe, eingeschränkte Fortbewegung oder Koordination und eine 100%ige Sterblichkeitsrate auszeichnen. Dazu gehören u. a. die bovine spongiforme Enzephalopathie (Rinderwahnsinn), Scrapie und Kuru.
• Neonatale Enzephalopathie (hypoxisch-ischämische Enzephalopathie): Eine geburtshilfliche Form, die oft aufgrund von Sauerstoffmangel im Blutfluss zum Hirngewebe des Fötus während der Wehen oder der Geburt auftritt.
• Salmonellen-Enzephalopathie: Eine Form der Enzephalopathie, die durch eine Lebensmittelvergiftung (insbesondere durch Erdnüsse und Gammelfleisch) verursacht wird und oft zu dauerhaften Hirnschäden und Störungen des Nervensystems führt.
• Enzephalomyopathie: Eine Kombination aus Enzephalopathie und Myopathie. Ursachen können mitochondriale Erkrankungen (insbesondere MELAS) oder chronische Hypophosphatämie sein, wie sie bei der Zystinose auftreten kann.
• Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD; übertragbare spongiforme Enzephalopathie).
• HIV-Enzephalopathie (mit HIV-Infektion und AIDS assoziierte Enzephalopathie, gekennzeichnet durch Atrophie und schlecht definierte Hyperintensität der weißen Substanz).
• Sepsis-assoziierte Enzephalopathie (diese Form kann im Rahmen einer offensichtlichen Sepsis, eines Traumas, schwerer Verbrennungen oder eines Traumas auftreten, auch ohne eindeutigen Nachweis einer Infektion).
• Epileptische Enzephalopathien:
  • Frühkindliche epileptische Enzephalopathie (erworbene oder angeborene abnorme kortikale Entwicklung).
  • Frühe myoklonische epileptische Enzephalopathie (möglicherweise aufgrund von Stoffwechselstörungen).
• Gluten-Enzephalopathie: Fokale Anomalien der weißen Substanz (im Allgemeinen Bereiche mit geringer Durchblutung) werden durch Magnetresonanztomographie festgestellt. Migräne ist das am häufigsten berichtete Symptom. ⓘ

Drogen und Medikamente spielen ebenfalls im Sinne toxischer Einflüsse auf das Gehirn eine Rolle (Toxidrome). ⓘ

Eine traumatische Enzephalopathie chronischen Ursprungs ist die chronisch-traumatische Enzephalopathie (CTE), ursprünglich und teilweise heute noch Dementia pugilistica ([=Boxerdemenz], Encephalopathia traumatica der Boxer, Boxerenzephalopathie) genannt. ⓘ

Toxizität durch Chemotherapie

Chemotherapie-Medikamente, z. B. Fludarabin, können eine permanente schwere globale Enzephalopathie verursachen. Ifosfamid kann eine eine schwere Enzephalopathie verursachen (die jedoch durch Absetzen des Medikaments und Beginn der Anwendung von Methylenblau reversibel sein kann). Bevacizumab und andere Medikamente gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor können ein posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom verursachen. ⓘ

Toxizität durch psychotrope Medikamente

Alle therapeutischen Maßnahmen sind zweischneidige Schwerter mit Nutzen und unerwünschten Wirkungen, und die Pharmakotherapie bildet hier keine Ausnahme. Kurz nach der Einführung herkömmlicher Antipsychotika in die klinische Praxis wurde festgestellt, dass bei einigen mit Antipsychotika behandelten Patienten relativ seltene, aber schwerwiegende Komplikationen wie Hyperthermie, Muskelsteifheit, autonome Instabilität und Störungen des Geisteszustands auftraten. Diese Art von Enzephalopathie, die durch die Einnahme von Antipsychotika ausgelöst wird, wurde als neuroleptisches malignes Syndrom (NMS) bezeichnet, und fast alle Ärzte, die Antipsychotika verschreiben, sind sich heute dieses unerwünschten Phänomens bewusst. Eine weitere bekannte Form der Enzephalopathie im Zusammenhang mit der Therapie mit Psychopharmaka ist die Serotonintoxizität (ST) oder das Serotoninsyndrom (SS), das durch autonome und neuromuskuläre Symptome und einen veränderten mentalen Status gekennzeichnet ist. Im Gegensatz zum idiosynkratischen Charakter des NMS ist das ST ein pathophysiologischer Zustand, von dem angenommen wird, dass er auf eine übermäßige serotonerge neuronale Übertragung zurückzuführen ist, die durch serotoninverwandte psychotrope Wirkstoffe verursacht wird. In diesen zwei Jahrzehnten hat sich die Pharmakotherapie mit Psychopharmaka für psychisch kranke Patienten drastisch verändert, und die klassischen prototypischen Antipsychotika und Antidepressiva wurden durch atypische Antipsychotika bzw. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) ersetzt. Diese neu entwickelten Psychopharmaka sind im Allgemeinen sicherer und besser verträglich als die älteren Medikamente. Allerdings sind atypische Antipsychotika nicht frei vom Risiko der Entwicklung von NMS, und die explosionsartige Verbreitung von SSRI, die nicht nur gegen Depressionen, sondern auch gegen eine Reihe psychiatrischer Diagnosen wie Angst-, Ess-, Impulskontroll- und Persönlichkeitsstörungen verschrieben werden, kann das Auftreten von ST erhöhen. Daher sind diese beiden pathologischen Zustände nach wie vor die wichtigsten unerwünschten Wirkungen von Psychopharmaka, die mit einer veränderten Funktion des zentralen Nervensystems (ZNS) einhergehen und denen alle Kliniker, die Psychopharmaka verschreiben, ihre Aufmerksamkeit widmen sollten. Die Popularität der SSRI hat auch zu einer Zunahme der Fallberichte von Patienten geführt, die unter einem Absetzsyndrom leiden, das manchmal ZNS-Symptome wie Angst und Reizbarkeit umfasst. In diesem Kapitel gibt der Autor einen umfassenden Überblick über die oben genannten unerwünschten Wirkungen, die die ZNS-Funktionen im Zusammenhang mit einer psychotropen Pharmakotherapie beeinträchtigen. Darüber hinaus werden verschiedene andere pathologische Zustände beschrieben, die bei psychiatrischen Patienten, die mit Psychopharmaka behandelt werden, enzephalopathische Symptome hervorrufen können, z. B. Hyponatriämie, Valproat-induzierte Hyperammonämie, transiente Splenialläsion des Corpus callosum usw. ⓘ

Diagnose

Als Test auf Enzephalopathien wird die klinische Untersuchung im Abgleich mit einer Elektroenzephalografie (EEG), mit neuroradiologischen Verfahren und mit einer entsprechenden Labordiagnostik (Serum und Liquor) eingesetzt. Sorgfältig sind andere akute und chronische ZNS-Erkrankungen wie unter anderem Schlaganfälle, Infektionen, Traumata und Epilepsie abzugrenzen, bevor die Diagnose einer Enzephalopathie gestellt werden kann. ⓘ

In Einzelfällen wie dem Verdacht auf eine Prionerkrankung wird die Technik der Protein Misfolding Cyclic Amplification (PMCA) angewandt. ⓘ

Die Diagnose ist häufig klinisch. Das heißt, es gibt keine Reihe von Tests, die eine Diagnose liefern, sondern das gesamte Krankheitsbild mit unspezifischen Testergebnissen gibt dem erfahrenen Kliniker Aufschluss über die Diagnose. ⓘ

Behandlung

Die Behandlung variiert je nach Art und Schwere der Enzephalopathie. Es können Antikonvulsiva verschrieben werden, um Krampfanfälle zu reduzieren oder zu stoppen. Eine Umstellung der Ernährung und die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln können manchen Menschen helfen. In schweren Fällen kann eine Dialyse oder eine Organersatzoperation erforderlich sein. ⓘ

Sympathomimetika können die Motivation, die Kognition, die motorische Leistung und die Wachsamkeit bei Personen mit Enzephalopathie aufgrund von Hirnverletzungen, chronischen Infektionen, Schlaganfällen oder Hirntumoren steigern. ⓘ

Wenn die Enzephalopathie durch eine unbehandelte Zöliakie oder eine nicht-zöliakische Glutensensitivität verursacht wird, kann eine glutenfreie Ernährung das Fortschreiten der Hirnschädigung aufhalten und die Kopfschmerzen verbessern. ⓘ

Prognose

Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der Erkrankung kann die Symptome verbessern oder rückgängig machen. In einigen Fällen kann die Enzephalopathie jedoch zu dauerhaften strukturellen Veränderungen und irreversiblen Schäden des Gehirns führen. Diese dauerhaften Defizite können als eine Form der stabilen Demenz angesehen werden. Einige Enzephalopathien können tödlich sein. ⓘ

Terminologie

Enzephalopathie ist ein schwieriger Begriff, da er entweder für eine Krankheit oder einen Befund (d. h. ein beobachtbares Zeichen bei einer Person) verwendet werden kann. ⓘ

Wenn es sich um einen Befund handelt, bezieht sich die Enzephalopathie auf eine dauerhafte (oder degenerative) Hirnschädigung oder eine reversible Schädigung. Sie kann auf eine direkte Schädigung des Gehirns oder auf eine hirnferne Erkrankung zurückzuführen sein. Zu den einzelnen Befunden, die einen Kliniker veranlassen, eine Person als enzephalopathisch zu bezeichnen, gehören geistige Behinderung, Reizbarkeit, Unruhe, Delirium, Verwirrung, Somnolenz, Stupor, Koma und Psychose. Daher ist die Beschreibung einer Person mit dem Krankheitsbild der Enzephalopathie keine sehr spezifische Beschreibung. ⓘ

Wenn von einer Krankheit die Rede ist, bezieht sich der Begriff Enzephalopathie auf eine Vielzahl von Hirnstörungen mit sehr unterschiedlichen Ätiologien, Prognosen und Auswirkungen. Prionenkrankheiten zum Beispiel, die alle übertragbare spongiforme Enzephalopathien verursachen, sind ausnahmslos tödlich, während andere Enzephalopathien reversibel sind und eine Reihe von Ursachen haben können, darunter Ernährungsmängel und Toxine. ⓘ

Klinische Erscheinungen

Die neuropsychiatrisch dominierte Symptomatik der Enzephalopathie ist nicht spezifisch für die Ursache und vielfältig: Bewusstseinsstörungen, Bewegungsstörungen, vegetative Dystonie kommen häufig vor als Teile des charakteristischen sogenannten zerebralen Allgemeinsyndromes. Seltener sind zerebrale Herdsymptome und Hirnstammzeichen, z. B. bei Hypoglykämie bzw. Wernicke-Enzephalopathie. ⓘ