Schenkelhalsfraktur
| Hüftfraktur ⓘ | |
|---|---|
| Andere Bezeichnungen | Proximale Oberschenkelfraktur |
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| Intertrochantäre Hüftfraktur bei einem 17-jährigen Jungen | |
| Symptome | Schmerzen im Bereich der Hüfte, insbesondere bei Bewegung, Verkürzung des Beins |
| Arten | Intrakapsulär, extrakapsulär (intertrochanterisch, subtrochanterisch, trochanterisch groß, trochanterisch klein) |
| Ursachen | Trauma wie z. B. ein Sturz |
| Risikofaktoren | Osteoporose, Einnahme vieler Medikamente, Alkoholkonsum, metastasierender Krebs |
| Diagnostische Methode | Röntgen, MRT, CT, Knochenszintigraphie |
| Differentialdiagnose | Arthrose, avaskuläre Nekrose der Hüfte, Hernie, Bursitis trochanterica |
| Vorbeugung | Bessere Beleuchtung, Entfernung von losen Teppichen, Bewegung, Behandlung von Osteoporose |
| Behandlung | Operation |
| Medikation | Opioide, Nervenblockade |
| Prognose | ~20% Ein-Jahres-Risiko des Todes (ältere Menschen) |
| Häufigkeit | ~15 % der Frauen zu irgendeinem Zeitpunkt |
Eine Hüftfraktur ist ein Bruch im oberen Teil des Oberschenkelknochens (Femur). Zu den Symptomen gehören Schmerzen im Bereich der Hüfte, insbesondere bei Bewegung, und eine Verkürzung des Beins. In der Regel kann die betroffene Person nicht gehen. ⓘ
Sie treten am häufigsten als Folge eines Sturzes auf. (Hüftkopffrakturen sind eine seltene Art von Hüftfrakturen, die ebenfalls durch einen Sturz verursacht werden können, aber häufiger durch gewaltsame Ereignisse wie Verkehrsunfälle entstehen). Zu den Risikofaktoren gehören Osteoporose, die Einnahme vieler Medikamente, Alkoholkonsum und metastasierender Krebs. Die Diagnose wird im Allgemeinen durch Röntgenaufnahmen gestellt. Gelegentlich kann eine Magnetresonanztomographie, eine Computertomographie oder eine Knochenszintigraphie erforderlich sein, um die Diagnose zu stellen. ⓘ
Die Schmerzbehandlung kann mit Opioiden oder einer Nervenblockade erfolgen. Wenn der Gesundheitszustand es zulässt, wird im Allgemeinen eine Operation innerhalb von zwei Tagen empfohlen. Zu den chirurgischen Optionen gehören ein vollständiger Hüftgelenkersatz oder die Stabilisierung des Bruchs mit Schrauben. Eine Behandlung zur Vermeidung von Blutgerinnseln nach der Operation wird empfohlen. ⓘ
Etwa 15 % der Frauen brechen sich irgendwann im Leben die Hüfte; Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Hüftfrakturen treten mit zunehmendem Alter häufiger auf. Das Risiko, im Jahr nach einer Fraktur zu sterben, beträgt bei älteren Menschen etwa 20 %. ⓘ
| Klassifikation nach ICD-10 ⓘ | |
|---|---|
| S72.0 | Schenkelhalsfraktur |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Anzeichen und Symptome
Das klassische klinische Bild einer Hüftfraktur ist ein älterer Patient, der einen Sturz mit geringer Energie erlitten hat und nun Schmerzen in der Leiste hat und nicht in der Lage ist, Gewicht zu tragen. Der Schmerz kann sich auf das suprakondyläre Knie beziehen. Bei der Untersuchung ist die betroffene Extremität im Vergleich zum nicht betroffenen Bein häufig verkürzt und nach außen gedreht. ⓘ
Komplikationen
Nonunion, d. h. die Nichtheilung der Fraktur, ist bei Schenkelhalsfrakturen häufig, bei anderen Arten von Hüftfrakturen jedoch viel seltener. Avaskuläre Nekrosen des Hüftkopfes treten häufig (20 %) bei intrakapsulären Hüftfrakturen auf, da die Blutversorgung unterbrochen ist. ⓘ
Eine Malunion, d. h. die Heilung des Bruchs in einer verzerrten Position, ist sehr häufig. Die Oberschenkelmuskeln neigen dazu, an den Knochenfragmenten zu ziehen, so dass sie sich überlappen und nicht richtig zusammenwachsen. Verkürzung, Varusdeformität, Valgusdeformität und Rotationsfehlstellung treten häufig auf, weil die Fraktur instabil ist und vor der Heilung kollabieren kann. Bei Patienten mit eingeschränkter Unabhängigkeit und Mobilität ist dies möglicherweise nicht so problematisch. ⓘ
Hüftfrakturen führen selten zu neurologischen oder vaskulären Schäden. ⓘ
Medizinische
Vielen Menschen geht es nicht gut, bevor sie sich eine Hüfte brechen; häufig wurde der Bruch durch einen Sturz infolge einer Krankheit verursacht, insbesondere bei älteren Menschen. Dennoch erhöht die Belastung durch die Verletzung und eine wahrscheinliche Operation das Risiko von Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Brustinfektion. ⓘ
Bei Patienten mit Hüftfrakturen besteht ein erhebliches Risiko für Thromboembolien, d. h. Blutgerinnsel, die sich lösen und in den Blutkreislauf wandern. Bei einer tiefen Venenthrombose (DVT) gerinnt das Blut in den Beinvenen und verursacht Schmerzen und Schwellungen. Dies ist nach einer Hüftfraktur sehr häufig der Fall, da der Kreislauf stagniert und das Blut als Reaktion auf die Verletzung hyperkoagulierbar ist. Eine TVT kann auftreten, ohne Symptome zu verursachen. Eine Lungenembolie (PE) tritt auf, wenn sich geronnenes Blut aus einer TVT aus den Beinvenen löst und in die Lunge aufsteigt. Die Durchblutung von Teilen der Lunge wird unterbrochen, was sehr gefährlich sein kann. Eine tödliche Lungenembolie tritt nach einer Hüftfraktur mit einer Häufigkeit von 2 % auf und kann in anderen Fällen zu Krankheit und Sterblichkeit beitragen. ⓘ
Geistige Verwirrung ist nach einer Hüftfraktur sehr häufig. Sie klärt sich in der Regel vollständig auf, aber die desorientierende Erfahrung von Schmerzen, Immobilität, Verlust der Unabhängigkeit, Umzug an einen fremden Ort, Operation und Medikamenten können zusammen ein Delirium verursachen oder eine bereits bestehende Demenz verstärken. ⓘ
Es kann zu Harnwegsinfektionen (UTI) kommen. Die Patienten sind viele Tage lang immobilisiert und bettlägerig; häufig werden sie katheterisiert, was häufig zu Infektionen führt. ⓘ
Bei Patienten mit Hüftfrakturen lassen sich Druckstellen am Kreuzbein und an den Fersen nur schwer vermeiden, wenn sie über längere Zeit immobilisiert sind und sich nur schwer bewegen können. Wann immer es möglich ist, wird eine frühzeitige Mobilisierung befürwortet; ansonsten sollten Wechseldruckmatratzen verwendet werden. ⓘ
Risikofaktoren
Bei einer Hüftfraktur nach einem Sturz handelt es sich wahrscheinlich um eine pathologische Fraktur. Die häufigsten Ursachen für Knochenschwäche sind:
- Osteoporose.
- Andere metabolische Knochenerkrankungen wie die Paget-Krankheit, Osteomalazie, Osteopetrose und Osteogenesis imperfecta. Bei metabolischen Knochenerkrankungen können Stressfrakturen in der Hüftregion auftreten.
- Erhöhte Werte von Homocystein, einer toxischen "natürlichen" Aminosäure.
- Gutartige oder bösartige primäre Knochentumore sind seltene Ursachen für Hüftfrakturen.
- Metastasierende Krebsablagerungen im proximalen Oberschenkelknochen können den Knochen schwächen und eine pathologische Hüftfraktur verursachen.
- Eine Infektion des Knochens ist eine seltene Ursache für Hüftfrakturen.
- Tabakrauchen (wird mit Osteoporose in Verbindung gebracht). ⓘ
Mechanismus
Funktionelle Anatomie
Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk. Der Oberschenkelknochen setzt an der Hüftpfanne des Beckens an und ragt seitlich heraus, bevor er nach medial und unten abgewinkelt wird und das Knie bildet. Obwohl dieses Gelenk drei Freiheitsgrade hat, ist es durch das Zusammenspiel von Bändern und Knorpel stabil. Das Labrum säumt den Umfang der Hüftpfanne und sorgt für Stabilität und Stoßdämpfung. Der Gelenkknorpel bedeckt den konkaven Bereich der Hüftpfanne und sorgt für mehr Stabilität und Stoßdämpfung. Das gesamte Gelenk selbst ist von einer Kapsel umgeben, die durch die Sehne des Psoas-Muskels und drei Bänder gesichert wird. Das Ligamentum iliofemorale (Y-Band) befindet sich anterior und dient dazu, eine Überstreckung der Hüfte zu verhindern. Das Ligamentum pubofemorale befindet sich anterior direkt unter dem Ligamentum iliofemorale und dient in erster Linie dazu, Abduktion, Extension und eine gewisse Außenrotation zu verhindern. Das Ligamentum ischiofemorale schließlich befindet sich auf der hinteren Seite der Kapsel und widersteht der Extension, Adduktion und Innenrotation. Bei der Betrachtung der Biomechanik von Hüftfrakturen ist es wichtig, die mechanischen Belastungen zu untersuchen, denen die Hüfte bei Stürzen mit geringer Energie ausgesetzt ist. ⓘ
Ätiologie und Ursachen
Die hüftgelenksnahen Femur-Frakturen entstehen meist durch Sturz aus geringer Höhe bei älteren Menschen. Unfallgeschehen wie Ausrutschen, Fallen aus dem Bett, Sturz durch Schwäche oder Schwindel sind typische Ursachen für die Entstehung der Fraktur. Meist erfolgt der Sturz auf die Hüfte oder die Gesäßregion. Das betroffene Bein ist hierbei nicht abgespreizt, sondern an das andere Bein angelegt (adduziert). Es entsteht die sogenannte Adduktionsfraktur. Ein Sturz auf das abgespreizte (abduzierte) Bein kann hingegen zu einer Abduktionsfraktur führen. ⓘ
Stürzen oder Hinfallen muss jedoch kein Auslöser für einen Knochenbruch sein, da sich ein jüngerer Mensch mit gesundem Skelett beim Fallen auf die Seite kaum eine Fraktur zuzieht. Osteoporose, der Verlust an harter Knochensubstanz (Kalksalzgehalt), führt dazu, dass Knochen leichter brechen können. Daher ist die Schenkelhalsfraktur eine typische Fraktur des älteren Menschen. ⓘ
Weitere Faktoren, die eine Fraktur bei Sturz auf die Hüfte begünstigen sind: Ein mangelhafter Weichteilmantel (Muskulatur, Fettschicht) der Hüfte, der Aufprallpunkt (je näher an der Hüfte selbst, desto eher kommt es zur Fraktur) und das Fehlen der Sturzabwehrreflexe (Ausbreiten der Arme beim Sturz, um ihn abzufangen). ⓘ
Die Schenkelhalsfraktur kann jedoch auch als pathologische Fraktur, bei verschiedenen Vorerkrankungen oder bei Knochentumoren und Metastasen auftreten. ⓘ
Das Hüftgelenk ist einzigartig, da es kombinierten mechanischen Belastungen ausgesetzt ist. Eine axiale Belastung entlang des Oberschenkelschaftes führt zu einer Druckbelastung. Eine Biegebelastung am Oberschenkelhals verursacht Zugspannungen im oberen Teil des Halses und Druckspannungen im unteren Teil des Halses. Arthrose und Osteoporose werden zwar mit Knochenbrüchen im Alter in Verbindung gebracht, doch sind diese Krankheiten nicht die alleinige Ursache für die Frakturen. Stürze mit geringer Energie aus dem Stand sind für die meisten Frakturen bei älteren Menschen verantwortlich, aber auch die Sturzrichtung ist ein wichtiger Faktor. Ältere Menschen neigen dazu, zur Seite statt nach vorne zu fallen, und die seitliche Hüfte schlägt zuerst auf den Boden auf. Bei einem seitlichen Sturz ist das Risiko einer Hüftfraktur bei älteren Männern um das 15fache und bei Frauen um das 12fache erhöht. ⓘ
Mediale Schenkelhalsfraktur ohne Dislokation
Laterale Schenkelhalsfraktur mit Adduktions-Dislokation
im Vergleich dazu ein gesundes Hüftgelenk ⓘ
Neurologische Faktoren
Ältere Menschen sind auch aufgrund vieler Faktoren, die die Propriozeption und das Gleichgewicht beeinträchtigen können, für Hüftfrakturen prädisponiert, darunter Medikamente, Schwindel, Schlaganfall und periphere Neuropathie. ⓘ
Diagnose
Körperliche Untersuchung
Bei dislozierten Frakturen des Trochanters oder des Oberschenkelhalses kommt es in der Regel zu einer Außenrotation und Verkürzung des Beins, wenn der Patient in Rückenlage liegt. ⓘ
Bildgebung
In der Regel werden Röntgenaufnahmen der Hüfte von vorne (AP-Ansicht) und von der Seite (seitliche Ansicht) angefertigt. Froschschenkelaufnahmen sind zu vermeiden, da sie starke Schmerzen verursachen und die Fraktur weiter verlagern können. Wenn der Verdacht auf eine Hüftfraktur besteht, diese aber auf dem Röntgenbild nicht zu erkennen ist, ist ein MRT die nächste Untersuchung der Wahl. Steht kein MRT zur Verfügung oder kann der Patient nicht in den Scanner gelegt werden, kann ersatzweise ein CT verwendet werden. Die Empfindlichkeit der MRT für röntgenologisch verborgene Frakturen ist höher als die der CT. Die Knochenszintigraphie ist eine weitere nützliche Alternative, hat jedoch erhebliche Nachteile, wie z. B. eine geringere Empfindlichkeit, frühe falsch negative Ergebnisse und eine geringere Auffälligkeit der Befunde aufgrund altersbedingter Stoffwechselveränderungen bei älteren Menschen. ⓘ
Ein Fall, der eine mögliche Reihenfolge der Bildgebung bei zunächst unauffälligen Befunden zeigt:
Das Röntgenbild zeigt eine vermutete subkapitale Kompressionsfraktur als radiodense Linie
CT-Scan zeigt dasselbe, untypisch für eine Fraktur, da der Kortex kohärent ist
Die T1-gewichtete Turbo-Spin-Echo-MRT bestätigt eine Fraktur, da das umgebende Knochenmark aufgrund eines Ödems ein geringes Signal aufweist. ⓘ
Da die Patienten in den meisten Fällen operiert werden müssen, ist eine umfassende präoperative Allgemeinuntersuchung erforderlich. Dazu gehören normalerweise Bluttests, EKG und Röntgenaufnahmen der Brust. ⓘ
Arten
Es gibt drei relevante Klassifikationen: Eine nach Pauwels (I-III), die sich am Winkel zwischen der Horizontalen und der Frakturlinie orientiert, eine nach Garden (I-IV), die sich nach dem Dislokationsgrad der Fraktur richtet, und eine aus der Klassifikation der Frakturen der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen. ⓘ
| Einteilung der medialen Schenkelhalsfraktur nach Pauwels ⓘ | ||
|---|---|---|
| Pauwels | Winkel | typische Charakteristika |
| I | unter 30° | Abduktionsfraktur mit resultierender Valgusstellung/Einstauchung |
| II | 30–50° | Adduktionsfraktur, Varusstellung |
| III | über 50° | Abscherfraktur mit Varusstellung |
Pauwels-I-Fraktur, Winkel etwa 30°
Pauwels-II-Fraktur, Winkel etwa 50°
Pauwels-III-Fraktur, Winkel etwa 70° ⓘ
| Prognoseorientierende Frakturstadien nach Garden ⓘ | ||
|---|---|---|
| Garden | Frakturtyp | Prognose |
| I | klassische Pauwels-I-Fraktur in Abduktion ohne Dislokation (Abrutschen) des Kopfes | gute Prognose |
| II | axial leichte Einstauchungen, keine echte Dislokation. Fraktur entspricht einer Abduktionsfraktur, Winkel > 60° | gute Prognose bei frühzeitiger Reposition |
| III | Adduktionsfraktur, entsprechend Pauwels III mit starker Dislokation, keine Unterbrechung der Gefäßversorgung an der dorsalen Kortikalis | ungünstige Prognose, schnellstmögliche Reposition nötig |
| IV | Adduktionsfraktur mit kompletter Dislokation des Kopfes und Gefäßdurchtrennung | schlechte Prognose, hohe Rate an Femurkopfnekrosen |
| AO-Klassifikation der Schenkelhalsfrakturen (31 = proximales Femur) ⓘ | ||
|---|---|---|
| Codierung | Frakturtyp | |
| 31–B1 | Fraktur subcapital (unter/hinter dem Kopf), impaktiert (eingestaucht), nicht oder wenig disloziert | |
| 31–B2 | transzervikale Fraktur (entspricht Pauwels II-III) | |
| 31–B3 | subcapitale Fraktur, nicht eingestaucht, disloziert, evtl. mit Zertrümmerung des Schenkelhalses | |
Klassifikationen dienen in der Medizin einerseits als Prognosehilfsmittel, vor allem aber als Therapieleitlinie. So ist es auch bei den hier aufgeführten drei Klassifikationen, die alle Rückschlüsse auf die Abscher- bzw. Dislokationswahrscheinlichkeit zulassen, und damit entscheidend für die Therapiewahl sind. ⓘ
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Röntgenaufnahmen der betroffenen Hüfte machen die Diagnose in der Regel eindeutig; es sollten AP (anteroposterior) und laterale Ansichten angefertigt werden. ⓘ
Trochanterfrakturen werden nach der AO-Klassifikation von Müller in intertrochantäre (zwischen Trochanter major und Trochanter minor) und pertrochantäre (durch die Trochanter hindurch) Frakturen eingeteilt. In der Praxis ist der Unterschied zwischen diesen beiden Typen gering. Die Begriffe werden häufig synonym verwendet. Eine isolierte Trochanterfraktur betrifft einen der Trochanter, ohne die anatomische Achse des Oberschenkelknochens zu durchdringen, und kann bei jungen Menschen aufgrund einer kräftigen Muskelkontraktion auftreten. Eine isolierte Trochanterfraktur kann jedoch nicht als echte Hüftfraktur angesehen werden, da sie keinen Querschnitt aufweist. ⓘ
Vorbeugung
Die meisten Hüftfrakturen sind das Ergebnis eines Sturzes, insbesondere bei älteren Menschen. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, die Ursachen des Sturzes zu ermitteln und Behandlungen oder Veränderungen vorzunehmen, um das Auftreten von Hüftfrakturen zu verringern. Häufig werden mehrere Faktoren festgestellt, die dazu beitragen. Dazu können Umweltfaktoren und medizinische Faktoren gehören (z. B. Haltungshypotonie oder gleichzeitige Behinderungen durch Krankheiten wie Schlaganfall oder Parkinson, die Seh- und/oder Gleichgewichtsstörungen verursachen). In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde eine hohe Inzidenz nicht diagnostizierter zervikaler spondylotischer Myelopathie (CSM) bei Patienten mit einer Hüftfraktur festgestellt. Dies ist eine relativ unerkannte Folge der CSM. ⓘ
Darüber hinaus gibt es einige Hinweise auf Systeme, die im Falle eines Sturzes Schutz bieten sollen. Hüftprotektoren zum Beispiel scheinen die Zahl der Hüftfrakturen bei älteren Menschen zu verringern, werden aber häufig nicht verwendet. ⓘ
Behandlung
Die meisten Hüftfrakturen werden chirurgisch durch das Einsetzen einer Prothese behandelt. Die chirurgische Behandlung überwiegt die Risiken der nicht-chirurgischen Behandlung, die eine lange Bettruhe erfordert. Eine längere Ruhigstellung erhöht das Risiko von Thromboembolien, Lungenentzündung, Dekonditionierung und Dekubitalgeschwüren. Unabhängig davon ist die Operation eine große Belastung, insbesondere für ältere Menschen. Deshalb werden die Patienten ermutigt, so bald wie möglich mobil zu werden, oft mit Hilfe von Physiotherapie. Eine skelettale Traktion bis zur Operation wird von der Forschung nicht unterstützt. Regionale Nervenblockaden sind für die Schmerzbehandlung bei Hüftfrakturen nützlich. Periphere Nervenblockaden können Schmerzen bei Bewegung und akuten Verwirrtheitszuständen reduzieren, die Zeit bis zur ersten Mobilisierung verkürzen und das Risiko einer postoperativen Infektion der unteren Atemwege verringern. Operationen können unter Vollnarkose oder mit neuraxialen Techniken durchgeführt werden - die Wahl hängt von chirurgischen und patientenbezogenen Faktoren ab, da die Ergebnisse wie Sterblichkeit und postoperative Komplikationen wie Lungenentzündung, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Verwirrtheit nicht von der Anästhesietechnik abhängen. ⓘ
Die Transfusion roter Blutkörperchen ist bei Menschen, die sich einer Hüftfraktur-Operation unterziehen, aufgrund des Blutverlustes während der Operation und durch die Verletzung üblich. Die Vorteile einer Blutspende bei einem Hämoglobinwert von weniger als 10 g/dL im Vergleich zu einem Wert von weniger als 8 g/dL sind unklar. Wird gewartet, bis der Hämoglobinwert unter 8 g/dL liegt oder der Betroffene Symptome hat, kann sich das Risiko von Herzproblemen erhöhen. ⓘ
Wird eine operative Behandlung abgelehnt oder werden die Risiken eines chirurgischen Eingriffs als zu hoch erachtet, liegt der Schwerpunkt der Behandlung auf der Schmerzlinderung. Für eine langfristige Behandlung kann eine Skeletttraktion in Betracht gezogen werden. Um das Risiko einer Lungenentzündung zu verringern, ist eine intensive Physiotherapie des Brustkorbs erforderlich, und zur Vermeidung von Druckgeschwüren und Thrombosen/Lungenembolien sind qualifizierte Rehabilitations- und Pflegemaßnahmen erforderlich. Die meisten Patienten werden mehrere Monate lang bettlägerig sein. Die nichtoperative Behandlung beschränkt sich heute auf die medizinisch instabilsten oder dementen Patienten oder auf Patienten, die zu Beginn nicht gehfähig sind und beim Transfer nur geringe Schmerzen haben. ⓘ
Eine Operation am selben Tag oder am Tag nach dem Bruch verringert bei medizinisch stabilen Patienten schätzungsweise die postoperative Sterblichkeit. ⓘ
Intrakapsuläre Frakturen
Häufig erfolgt die Versorgung der medialen Schenkelhalsfraktur beim alten Menschen durch Implantation einer Hüfttotalendoprothese oder Hemiprothese (Duokopfprothese). Begründet wird dieses Vorgehen mit dem hohen Risiko einer späteren Femurkopfnekrose. Eine Zweitoperation aus diesem Grund soll dem älteren Patienten nach Möglichkeit erspart werden. Des Weiteren dürfen Patienten nach einer Totalendoprothese oder Duokopfprothese wesentlich schneller wieder die betroffene Seite belasten, was das Risiko einer drohenden Immobilität der vorwiegend älteren Patienten erheblich senkt. ⓘ
Jüngeren Patienten mit geringem allgemeinen Operationsrisiko wird eher zu femurkopferhaltenden Verfahren geraten. Hier ist eine Operation innerhalb weniger Stunden anzustreben, um das Risiko einer Femurkopfnekrose zu minimieren. Der Erhalt des natürlichen Gelenks bedeutet eine bessere Lebensqualität. Dies rechtfertigt, dass im Falle einer Femurkopfnekrose eine Zweitoperation eher zumutbar ist. ⓘ
So genannte nichtdislozierte (also unverschobene) bzw. eingestauchte mediale Schenkelhalsfrakturen mit flachem Frakturneigungswinkel werden häufig mittels so genannter Zugschrauben behandelt (siehe Abbildung). Es handelt sich um hohle Schrauben, die über zuvor eingebrachte Führungsdrähte geschraubt werden (Lochschrauben). Bei jüngeren Patienten versucht man in der Regel, den Oberschenkelkopf zu erhalten. Auch hierzu werden Schrauben verwendet. ⓘ
- Zugschraubenosteosynthese bei einer medialen Fraktur. Behandlung einer nicht dislozierten medialen Schenkelhalsfraktur bei einer 92-jährigen Patientin.
Aufnahme vor der OP. a.p.-Aufnahme. Die Fraktur ist mit einem Pfeil markiert.
Seitliche Aufnahme. Die Fraktur ist mit einem Pfeil markiert.
Nach OP mit Zugschrauben, a.p.-Aufnahme. Man sieht die noch liegende Redondrainage.
Seitliche Aufnahme. ⓘ
Bei geringgradigen Frakturen (Garden-Typ 1 und 2) besteht die Standardbehandlung in der Fixierung der Fraktur an Ort und Stelle mit Schrauben oder einem Gleitschrauben-/Plattengerät. Diese Behandlung kann auch für verschobene Frakturen angeboten werden, nachdem die Fraktur reponiert wurde. ⓘ
Frakturen, die durch geschlossene Reposition behandelt werden, können möglicherweise mit perkutan eingebrachten Schrauben versorgt werden. ⓘ
Bei älteren Patienten mit verschobenen oder intrakapsulären Frakturen ziehen viele Chirurgen eine Hemiarthroplastik vor, bei der der gebrochene Teil des Knochens durch ein Metallimplantat ersetzt wird. Bei älteren Menschen, denen es medizinisch gut geht und die noch aktiv sind, kann jedoch ein vollständiger Hüftgelenkersatz angezeigt sein. Unabhängig mobile ältere Erwachsene mit Hüftfrakturen können von einem Hüfttotalersatz anstelle einer Hemiarthroplastik profitieren. ⓘ
Traktion ist bei Schenkelhalsfrakturen kontraindiziert, da sie die Durchblutung des Oberschenkelkopfs beeinträchtigt. ⓘ
Die neuesten Erkenntnisse deuten darauf hin, dass es bei intrakapsulären Hüftfrakturen bei älteren Erwachsenen keine oder nur geringe Unterschiede zwischen Schrauben und winkelstabilen Platten als Implantate zur internen Fixierung gibt. Die Ergebnisse beruhen auf Belegen von geringer Qualität, die keine eindeutigen Rückschlüsse auf wesentliche Unterschiede in Bezug auf Hüftfunktion, Lebensqualität und zusätzliche Operationen zulassen. ⓘ
Trochanterfraktur
Eine trochantäre Fraktur unterhalb des Oberschenkelhalses hat gute Heilungschancen. ⓘ
Eine geschlossene Reposition kann nicht zufriedenstellend sein, so dass eine offene Reposition erforderlich wird. Die offene Reposition wird bei pertrochantären Frakturen zu 8-13 % und bei intertrochantären Frakturen zu 52 % durchgeführt. Sowohl intertrochantäre als auch pertrochantäre Frakturen können mit einer dynamischen Hüftschraube und -platte oder einem intramedullären Stab behandelt werden. ⓘ
Die Heilung des Bruchs dauert in der Regel 3-6 Monate. Da sie nur bei älteren Menschen vorkommt, wird die Entfernung der dynamischen Hüftschraube in der Regel nicht empfohlen, um das unnötige Risiko einer zweiten Operation und das erhöhte Risiko einer erneuten Fraktur nach der Entfernung des Implantats zu vermeiden. Die häufigste Ursache für Hüftfrakturen bei älteren Menschen ist Osteoporose; wenn dies der Fall ist, kann die Behandlung der Osteoporose das Risiko eines weiteren Bruchs deutlich verringern. Nur bei jungen Patienten wird die Entfernung des Implantats in Erwägung gezogen; das Implantat kann als Stressverstärker fungieren und das Risiko eines Bruchs bei einem weiteren Unfall erhöhen. ⓘ
Subtrochantäre Frakturen
Nicolas Senn schlug 1898 aufgrund eigener tierexperimenteller Studien die Ruhigstellung im Beckengips nach exakter Reposition vor. Lorenz Böhler behandelte zunächst in einem Extensionsverband und setzte dann die Behandlung im Becken-Bein-Gips fort. Diese konservativen Behandlungskonzepte werden wegen der erforderlichen langen Immobilisierung mit ihren Komplikationen (Thrombose, Lungenembolie, hypostatische Pneumonie, Dekubitus und andere mehr) seit langem nicht mehr durchgeführt. ⓘ
Die ersten Versuche der operativen Behandlung mittels extraartikulärer Verschraubung gehen auf Langenbeck (1858) und König (1875) zurück. Die Resultate waren allerdings zunächst nicht zufriedenstellend aufgrund der unzureichenden Reposition und der wenig exakten Positionierung der Schrauben. ⓘ
Die Entwicklung der modernen Versorgungsformen geht auf Smith-Petersen zurück, der die Schenkelhalsfraktur ab 1925 mit einem mercedessternförmigen Lamellennagel stabilisierte. Der Vorschlag eines Führungsdrahtes zur Verbesserung der Retention und genaueren Platzierung des Nagels von Sven Johansson 1932 ist heute noch Standard bei den meisten femurkopferhaltenden Operationsverfahren. Ab 1942 – parallel zur Entwicklung des Küntschernagels für die Marknagelung bei Schaftfraktur – wurde eine Gewindeschraube eingesetzt, mit der nach dem Prinzip der Zugschraube die Frakturenden einander angenähert werden konnten. Dieses Prinzip findet sich heute noch in vielen modernen Therapiemethoden wieder. ⓘ
Puhg und Pohl erkannten in den 1950er Jahren, dass Komplikationen wie Implantatausbruch und Kopfperforation Folge der Rigidität der eingesetzten Implantate waren. Die aus diesen Erkenntnissen entstandene „Pohl’sche Laschenschraube“ wird distal in einer richtungsgebenden Gleithülse geführt, die ein „Sintern“ der Fraktur mit Verkürzung des Schenkelhalses ohne Gefahr der Dislokation erlaubte. Dieses Implantat war Vorbild für die Entwicklung der dynamischen Hüftschraube (DHS) durch die AO anfangs der 1980er Jahre. Diese ist heute noch eines der gebräuchlichsten Implantate. ⓘ
Elastische Rund- und Bündelnägel wurden von verschiedenen Autoren vorgeschlagen. Am bekanntesten wurden die 1970 entwickelten „Endernägel“, elastische Bündelnägel, die vom Knie aus intramedullär eingebracht werden und aufgrund ihrer vorgegebenen Biegung in den Femurkopf vorgetrieben werden. Bei gut gewählter Indikation konnte mit diesen Nägeln eine hohe Stabilität bei gleichzeitig gegebener Dynamik im Frakturspalt erzielt werden. Das Verfahren ist jedoch von einer hohen Komplikationsrate (Kopfperforationen, Wandern der Nägel mit Knieproblemen, lange Durchleuchtungszeit und hohe Abhängigkeit vom Geschick des Operateurs) belastet und wird mittlerweile kaum noch angewandt. ⓘ
Die Anfang der 1960er Jahre von der AO entwickelte 90°- und 135°-Winkelplatte führte ebenfalls häufig zu den oben genannten Komplikationen rigider Systeme und wurde bei der Behandlung der Schenkelhalsfraktur weitgehend von der DHS und den diversen intramedullären Nägeln mit Schenkelhalskomponente ersetzt. Unter anderer Indikationsstellung (subtrochantäre Stückfrakturen, Umstellungsosteotomien etc.) findet sie allerdings immer noch breite Anwendung. ⓘ
Hüftgelenk-Endoprothesen (sowohl Hemi- als auch Totalendoprothesen) wurden seit Beginn ihrer Entwicklung nicht nur zur Behandlung der Coxarthrose, sondern auch zur definitiven, primär belastungsstabilen Behandlung der medialen Schenkelhalsfrakturen vor allem älterer Menschen eingesetzt. ⓘ
Subtrochantäre Frakturen können mit einem intramedullären Nagel oder einer Schrauben-Platten-Konstruktion behandelt werden, wobei präoperativ eine Traktion erforderlich sein kann, auch wenn dies nur selten der Fall ist. Es ist unklar, ob ein bestimmter Nageltyp zu anderen Ergebnissen führt als ein anderer Nageltyp. ⓘ
Es wird eine seitliche Inzision über dem Trochanter vorgenommen und ein Cerclagedraht zur Reposition um die Fraktur gelegt. Nach erfolgter Reposition wird ein Führungskanal für den Nagel durch die proximale Kortikalis und den Markraum angelegt. Der Nagel wird durch den Kanal eingebracht und proximal und distal mit Schrauben fixiert. Es werden Röntgenaufnahmen angefertigt, um sicherzustellen, dass eine ordnungsgemäße Reposition und Platzierung des Nagels und der Schrauben erfolgt ist. ⓘ
Rehabilitation
Es ist erwiesen, dass eine Rehabilitation den täglichen Funktionsstatus verbessert. Bei vierzig Prozent der Menschen mit Hüftfrakturen wird auch eine Demenz oder eine leichte kognitive Beeinträchtigung diagnostiziert, was häufig zu schlechteren postoperativen Ergebnissen führt. In diesen Fällen haben verbesserte Rehabilitations- und Pflegemodelle nachweislich nur begrenzte positive Auswirkungen auf die Verringerung von Delirien und die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Es ist unklar, ob die Einnahme von Anabolika die Genesung beeinflusst. ⓘ
Es gibt nicht genügend Beweise, um festzustellen, welches die besten Strategien zur Förderung des Gehens nach einer Hüftfrakturoperation sind. Andererseits gibt es mäßig sichere Hinweise darauf, dass die Rehabilitation nach einer Hüftfrakturoperation, wenn sie von einem multidisziplinären Team durchgeführt und von einem geeigneten Facharzt überwacht wird, zu weniger Fällen von "schlechten Ergebnissen" wie Tod und Verschlechterung des Aufenthaltsstatus führt. ⓘ
Nahrungsergänzung
Orale Nahrungsergänzungsmittel mit Nicht-Eiweiß-Energie, Eiweiß, Vitaminen und Mineralien, die vor oder früh nach der Operation verabreicht werden, können Komplikationen im ersten Jahr nach einer Hüftfraktur bei älteren Erwachsenen vorbeugen, ohne dass dies Auswirkungen auf die Sterblichkeit zu haben scheint. ⓘ
Chirurgische Komplikationen
Tiefe oder oberflächliche Wundinfektionen treten mit einer Häufigkeit von etwa 2 % auf. Sie ist ein ernstes Problem, da eine oberflächliche Infektion zu einer tiefen Infektion führen kann. Dies kann zu einer Infektion des heilenden Knochens und einer Kontamination der Implantate führen. Bei Fremdkörpern aus Metall, wie z. B. Implantaten, ist es schwierig, eine Infektion zu vermeiden. Die Bakterien im Inneren der Implantate sind für das körpereigene Abwehrsystem und für Antibiotika unzugänglich. Die Behandlung besteht darin, zu versuchen, die Infektion mit Drainage und Antibiotika zu unterdrücken, bis der Knochen geheilt ist. Dann sollte das Implantat entfernt werden, woraufhin die Infektion abklingen kann. Es kann zu einem Implantatversagen kommen; die Metallschrauben und die Platte können brechen, sich zurückziehen oder sich nach oben herausschneiden und in das Gelenk eindringen. Dies geschieht entweder durch eine ungenaue Platzierung des Implantats oder wenn die Fixierung im schwachen und brüchigen Knochen nicht hält. Im Falle eines Versagens kann die Operation wiederholt oder in eine Hüfttotalendoprothese umgewandelt werden. Fehlpositionierung: Der Bruch kann in einer falschen Position, insbesondere in Rotation, fixiert werden und anschließend heilen. Dies muss kein schwerwiegendes Problem sein oder kann eine anschließende Osteotomie-Operation zur Korrektur erfordern. ⓘ
Prognose
Hüftfrakturen sind sehr gefährlich, insbesondere für ältere und gebrechliche Patienten. Das Risiko, an den Folgen der Operation und der Verletzung zu sterben, liegt in den ersten dreißig Tagen bei etwa 10 %. Ein Jahr nach der Fraktur kann dieses Risiko 30 % erreichen. Bleibt der Zustand unbehandelt, erhöhen die Schmerzen und die Immobilität, die dem Patienten auferlegt werden, dieses Risiko. Probleme wie Druckgeschwüre und Brustinfektionen werden durch die Immobilität begünstigt. Die Prognose für unbehandelte Hüftfrakturen ist sehr schlecht. ⓘ
Nach der Operation
Von den Betroffenen über 65 Jahren werden 40 % direkt in Langzeitpflegeeinrichtungen, Langzeitrehabilitationseinrichtungen oder Pflegeheime verlegt; die meisten Betroffenen benötigen irgendeine Art von Lebenshilfe durch Angehörige oder häusliche Pflegedienste. 50 % sind dauerhaft auf Gehhilfen, Stöcke oder Krücken angewiesen; alle benötigen während des gesamten Heilungsprozesses irgendeine Art von Mobilitätshilfe. Der größte Teil der Wiederherstellung der Gehfähigkeit und der Aktivitäten des täglichen Lebens erfolgt innerhalb von 6 Monaten nach der Fraktur. Nach der Fraktur erlangt etwa die Hälfte der älteren Menschen ihr vor der Fraktur vorhandenes Maß an Mobilität und die Fähigkeit, instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, wieder, während 40-70 % ihre Unabhängigkeit bei grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens wiedererlangen. ⓘ
Von den Betroffenen über 50 Jahren sterben etwa 25 % innerhalb des nächsten Jahres an Komplikationen wie Blutgerinnseln (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), Infektionen und Lungenentzündung. ⓘ
Patienten mit Hüftfrakturen haben ein hohes Risiko für weitere Frakturen, auch an Hüfte, Handgelenk, Schulter und Wirbelsäule. Nach der Behandlung der akuten Fraktur sollte das Risiko künftiger Frakturen untersucht werden. Derzeit wird nur jeder vierte Patient nach einer Hüftfraktur auf Osteoporose, die den meisten Frakturen zugrunde liegt, behandelt und aufgeklärt. Zu den derzeitigen Behandlungsstandards gehört die Gabe eines Bisphosphonats, um das Risiko künftiger Frakturen um bis zu 50 % zu senken. ⓘ
Epidemiologie
Hüftfrakturen sind weltweit zu beobachten und stellen sowohl für den Einzelnen als auch für die Bevölkerung ein ernsthaftes Problem dar. Schätzungen zufolge wird es bis 2050 weltweit sechs Millionen Fälle von Hüftfrakturen geben. Eine im Jahr 2001 veröffentlichte Studie ergab, dass allein in den USA 310.000 Menschen aufgrund von Hüftfrakturen ins Krankenhaus eingeliefert wurden, was 30 % der Amerikaner entspricht, die in jenem Jahr ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Eine andere Studie ergab, dass im Jahr 2011 Oberschenkelhalsfrakturen zu den teuersten Erkrankungen in US-Krankenhäusern gehörten, mit Gesamtkosten von fast 4,9 Milliarden US-Dollar für 316.000 stationäre Krankenhausaufenthalte. Die Rate der Hüftfrakturen ist in den Vereinigten Staaten rückläufig, was möglicherweise auf den verstärkten Einsatz von Bisphosphonaten und das Risikomanagement zurückzuführen ist. Stürze, Sehschwäche, Gewicht und Größe gelten als Risikofaktoren. Stürze sind einer der häufigsten Risikofaktoren für Hüftfrakturen. Ungefähr 90 % der Hüftfrakturen sind auf Stürze aus dem Stand zurückzuführen. ⓘ
Angesichts der hohen Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Hüftfrakturen und der Kosten für das Gesundheitssystem ist die Nationale Hüftfrakturdatenbank in England und Wales eine obligatorische landesweite Prüfung der Versorgung und Behandlung aller Hüftfrakturen. ⓘ
Bevölkerung
Alle Bevölkerungsgruppen erleiden Hüftfrakturen, aber die Zahlen variieren je nach Rasse, Geschlecht und Alter. Frauen erleiden dreimal so viele Hüftfrakturen wie Männer. Männer haben im Laufe ihres Lebens ein geschätztes Risiko von 6 %, während postmenopausale Frauen ein geschätztes Risiko von 14 % haben, eine Hüftfraktur zu erleiden. Diese Statistiken geben einen Einblick in die Lebensspanne und lassen den Schluss zu, dass Frauen ein doppelt so hohes Risiko für eine Hüftfraktur haben. Die überwältigende Mehrheit der Hüftfrakturen tritt bei weißen Menschen auf, während Schwarze und Hispanoamerikaner eine geringere Rate aufweisen. Dies könnte auf ihre allgemein höhere Knochendichte zurückzuführen sein, aber auch darauf, dass Weiße insgesamt länger leben und mit größerer Wahrscheinlichkeit ein höheres Alter erreichen, in dem das Risiko eines Hüftbruchs ansteigt. Deprivation ist ebenfalls ein Schlüsselfaktor: In England wurde festgestellt, dass Menschen in den ärmsten Gegenden des Landes häufiger einen Hüftbruch erleiden und sich schlechter erholen als Menschen in den am wenigsten benachteiligten Gegenden. ⓘ
Altersabhängig
Das Alter ist der wichtigste Faktor bei Verletzungen durch Hüftfrakturen, wobei die meisten Fälle bei Menschen über 75 Jahren auftreten. Der Anstieg des Alters steht im Zusammenhang mit der Zunahme der Häufigkeit von Hüftfrakturen, die bei Hundertjährigen die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte sind und die Herzinsuffizienz und Infektionen der Atemwege übertreffen. Stürze sind die häufigste Ursache für Hüftfrakturen; etwa 30-60 % der älteren Erwachsenen stürzen jedes Jahr. Dies erhöht das Risiko einer Hüftfraktur und führt zu einem erhöhten Sterberisiko bei älteren Menschen; die Ein-Jahres-Mortalitätsrate liegt zwischen 12 und 37 %. Von den verbleibenden Patienten ist die Hälfte auf Hilfe angewiesen und kann nicht unabhängig leben. Ältere Erwachsene erleiden Hüftfrakturen auch aufgrund von Osteoporose, einer degenerativen Erkrankung, die auf das Alter und die Abnahme der Knochenmasse zurückzuführen ist. Das Durchschnittsalter für eine Hüftfraktur liegt bei Frauen bei 77 Jahren und bei Männern bei 72 Jahren. ⓘ
Grundlagen
Hüftgelenk
Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk mit drei Freiheitsgraden. Beim gesunden Menschen finden sich folgende Bewegungsausmaße:
- Streckung/Beugung (Extension/Flexion): 30°/0°/130°–150°
- Abspreizung/Anspreizung (Abduktion/Adduktion): 60°/0°/30°
- Auswärtsdrehung/Einwärtsdrehung (Außenrotation/Innenrotation): 90°/0°/45° ⓘ
Das Gelenk ist durch eine kräftige Gelenkkapsel stabilisiert. Die Durchblutung des Gelenks einschließlich des Femurkopfes wird in etwa 90 % der Fälle mittels der Arteria circumflexa femoris medialis und der Arteria circumflexa femoris lateralis (beide aus der A. profunda femoris) und ihrer in die Gelenkkapsel ausstrahlenden Äste gesichert. In etwa 15 % der Fälle wird der Femurkopf zusätzlich über die Arteria capitis femoris (aus der A. obturatoria) versorgt, die im Ligamentum capitis femoris zum Femurkopf zieht und über die Fossa capitis femoris (in der Gelenkpfanne) einstrahlt. ⓘ
Becken, Oberschenkel und Hüftgelenk
Schenkelhals und Femurkopf
Hüftgelenkskapsel ventral (von vorne)
Hüftgelenkskapsel dorsal (von hinten) ⓘ
Blutversorgung
Die Blutversorgung des Schenkelhalses und des Femurkopfes wird vorwiegend von der tiefen Oberschenkelarterie (Arteria profunda femoris) mit ihren Abzweigungen – der Arteria circumflexa femoris lateralis, medialis und posterior – übernommen. Wie ihre Namen schon sagen, verlaufen die Gefäße zirkulär um den Schenkelhals. Bei einer Fraktur besteht die Gefahr einer Verletzung der Gefäße. Je nach Ausmaß der Gefäßverletzung können Teile des Schenkelhalses und des Femurkopfes nicht mehr mit Blut versorgt werden, so dass es zu einer Femurkopfnekrose kommen kann. Der Einfluss auf die Therapiewahl ist groß, da bei Erwartung einer Femurkopfnekrose zumeist keine gelenkerhaltende Therapie mehr gewählt werden kann. ⓘ
Die Circumflexa-Arterien sind untereinander an verschiedenen Stellen verbunden (natürliche Anastomosen). Solche Anastomosen kommen an diversen Stellen im Körper vor und gewährleisten bei Verletzung oder Verschluss eines Gefäßes die weitere Blutversorgung im betroffenen Gebiet. Ist der Gefäßkranz am Schenkelhals an mehr als einer Stelle unterbrochen, kann diese Schutzvorrichtung nicht mehr funktionieren. ⓘ
Einteilung
Schenkelhalsfrakturen werden nach ihrer Lokalisation und den sich daraus ergebenden Konsequenzen für die Behandlung unterschieden. ⓘ
Einteilung nach Frakturlokalisation
Mediale Schenkelhalsfraktur
Die mediale Schenkelhalsfraktur ist die am häufigsten auftretende Fraktur des Oberschenkelknochens. Es handelt sich dabei um einen Bruch des Schenkelhalses nahe oder direkt am Femurkopf. Im Gegensatz zur lateralen Schenkelhalsfraktur (s. u.) liegt sie innerhalb der Gelenkkapsel (intrakapsulär). Ältere Lehrbücher benannten ausschließlich die direkt am Femurkopf liegende Fraktur als mediale Schenkelhalsfraktur und die, die lediglich im hüftgelenknahen Bereich des Schenkelhalses liegen, als „intermediär“. Diese Bezeichnung wird heute nicht mehr benutzt. ⓘ
Laterale Schenkelhalsfraktur
Die laterale Schenkelhalsfraktur tritt mit einer Häufigkeit von ungefähr 5 Prozent auf, ist also eher selten. Betroffen sind oft junge Menschen nach Hochrasanztraumen wie z. B. Autounfällen. Sie entsteht meist als Adduktionsfraktur. Ihre Frakturlinie liegt direkt am Trochanter major, deswegen wird sie auch oft posttrochantäre Fraktur genannt. Es handelt sich um eine außerhalb der Gelenkkapsel gelegene (extrakapsuläre) Fraktur mit höherem möglichem Blutverlust.
Therapie
Schenkelhalsfrakturen werden in der Regel als „Notfall mit aufgeschobener Dringlichkeit“ operativ versorgt. In der Regel wird eine internistische Basisdiagnostik, gegebenenfalls gefolgt von einer entsprechenden Akuttherapie durchgeführt. Die operative Therapie hat in Deutschland innerhalb von 24 Stunden zu erfolgen, wenn keine ernsthaften medizinischen Gründe dies verhindern bzw. der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt. Dafür existiert seit 2019 in Deutschland eine ab dem 1. Juli 2020 verpflichtende Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, die alle Krankenhäuser verpflichtet, entsprechende Standards und Ressourcen vorzuhalten. Obwohl die wissenschaftliche Evidenz in der Analyse des IQTiG eine deutliche Überlegenheit der schnellen operativen Versorgung innerhalb von 24 Stunden aufzeigt, lägen in Deutschland in vielen Krankenhäusern seit vielen Jahren erhebliche Qualitätsmängel vor, die dies systematisch verhinderten. ⓘ
Bei eingestauchten Abduktionsfrakturen mit sehr niedrigem Abscherrisiko wird eher konservativ (also nicht-operativ) behandelt, es kann jedoch eine so genannte prophylaktische Verschraubung (Osteosynthese) vorgenommen werden. ⓘ
Das Ziel jeder Therapieform bei Schenkelhalsfraktur ist die frühestmögliche Mobilisation. Die Ruhigstellung der Patienten soll zeitlich so kurz wie möglich gehalten werden. ⓘ
Operative Therapie
Laterale Schenkelhalsfraktur
Frakturen in der Basis des Schenkelhalses werden, in Abhängigkeit vom Dislokationsgrad, oft gelenkerhaltend, mit einer Osteosynthese versorgt. Das Behandlungskonzept entspricht weitgehend dem der pertrochantären Femurfrakturen. Verschiedene Verfahren können verwandt werden, unter anderem die Gammanagel-Osteosynthese, die Versorgung mit Dynamischer Hüftschraube (DHS) und ähnliche. ⓘ
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Komplikationen
Der Blutverlust bei hüftgelenksnahen Frakturen kann Ausmaße erreichen, die zum Auftreten einer Blutverlust-Anämie führen. Das Bild eines akuten Volumenmangelschocks ist bei der Schenkelhalsfraktur aufgrund der anatomischen Gegebenheiten (straffe muskuläre Führung des Gelenks und dadurch bedingte „Selbsttamponade“ der Blutung) eher selten, insbesondere viel seltener als bei der pertrochantären Fraktur oder der Oberschenkelschaftfraktur. ⓘ
Verletzungen des Ischiasnerven treten nur bei extremer Fehlstellung (Dislokation) auf, ebenso Verletzungen des Nervus femoralis. ⓘ
Ausgeprägte Muskelverletzungen mit zusätzlicher Blutung sind bei den typischen Schenkelhalsfrakturen des alten Menschen eher selten und nur bei sehr ausgeprägter Fehlstellung anzutreffen. ⓘ
Je größer der Dislokationsgrad ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer späteren Femurkopfnekrose, bedingt durch die bei starker Dislokation zerstörte Durchblutung des Femurkopfes über die Gelenkkapsel. Eine Komplikation der Verschraubung ist daher die aseptische Femurkopfnekrose, die eine sekundäre Implantation einer Hüftprothese nötig macht. femurkopferhaltende operative Maßnahmen sind daher nur bei jüngeren Patienten mit geringer Frakturdislokation sinnvoll. ⓘ
Wundheilungsstörungen und tiefe Infektionen können, wie nach jeder Operation, auch hier auftreten. Weitere allgemeine Komplikationen, insbesondere nach Operationen und bei Bettruhe sind Thrombose, Embolie, Dekubitus und Pneumonien. Besonders beim älteren Patienten ist längere Bettruhe gefährlich, da sie vital anfälliger für solche Komplikationen, insbesondere für den Dekubitus sind. ⓘ
Nachbehandlung und Rehabilitation
Die frühzeitige Mobilisation ist das wichtigste Element der Nachbehandlung. Wenn möglich, werden die Patienten schon am ersten Tag nach der Operation auf die Bettkante gesetzt, unter krankengymnastischer Anleitung werden, falls der Patient dies toleriert, sogar schon die ersten Schritte gegangen. Hinzu kommen aktive und passive Bewegungsübungen im Bett. Die Krankengymnastik wird während des gesamten stationären Aufenthaltes, der üblicherweise 2 bis 3 Wochen andauert, fortgesetzt. Besonders Patienten, die nicht mit einem belastungsstabilen Verfahren versorgt wurden, müssen in dieser Zeit lernen, sicher an Unterarmgehstützen zu gehen und Treppen zu steigen. ⓘ
Eine effektive Schmerzbekämpfung dient nicht nur dem „Komfort“ des Patienten, sondern ist unabdingbare Voraussetzung für die Frühmobilisierung. Zu diesem Zweck soll auf stark zentral wirksame Analgetika (z. B. Opioide) so früh wie möglich zugunsten von Nichtopioid-Analgetika (NSAR, Metamizol, Paracetamol) verzichtet werden, um die Mobilisierung nicht durch die bei Opioiden regelhaft auftretenden Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel und Antriebsschwäche zu beeinträchtigen. Analgetika werden nicht „nach Bedarf“, sondern nach einem Schema, das in den meisten Kliniken standardisiert ist, verabreicht. Sollte dies nicht ausreichen, werden großzügig und frühzeitig zusätzliche Analgetika gegeben. In den ersten Tagen nach der Operation kann auch ein vor der Operation gelegter Periduralkatheter die Schmerzbekämpfung unterstützen. ⓘ
Ebenfalls wichtig ist die Behandlung der in der Altersgruppe dieser Patienten häufig vorliegenden Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz), da diese sich im Zuge von Unfall und Operation verschlechtern und dann zudem noch ein Mobilisierungshindernis darstellen können. Oft wird hierzu der Internist um konsiliarische Mitbehandlung gebeten. ⓘ
Nach Entlassung aus der stationären Behandlung erfolgt in Deutschland in der Regel eine mindestens dreiwöchige stationäre Anschlussheilbehandlung in einer geeigneten Rehabilitationsklinik. Voraussetzung hierfür ist ein Barthel-Index von mindestens 70. Patienten, die alters- und krankheitsbedingt diese Mobilitätsstufe nicht erreichen, werden entweder in geriatrische Frührehabilitation oder in eine Kurzzeit- und Übergangspflegeeinrichtung verlegt. Ziel eines Rehabilitationsaufenthaltes ist es, die frühere Mobilität und Selbständigkeit der Patienten wiederherzustellen. Dabei stehen Übungen zur Förderung der Beweglichkeit und der Muskelaufbau im Vordergrund. Durch das Einüben eines sicheren Gangbildes soll das Sturzrisiko gesenkt werden. ⓘ