Periduralanästhesie
| Epidurale Verabreichung ⓘ | |
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 Ein frisch eingeführter lumbaler Epiduralkatheter. Die Stelle wurde mit Jodtinktur vorbereitet, und der Verband wurde noch nicht angelegt. Entlang des Katheterschafts sind Tiefenmarkierungen zu erkennen. | |
| ICD-9-CM | 03.90 |
| MeSH | D000767 |
| OPS-301-Kode | 8-910 |
Die epidurale Verabreichung (von altgriechisch ἐπί, "auf, über" + dura mater) ist eine Methode der Medikamentenverabreichung, bei der ein Medikament in den Epiduralraum um das Rückenmark herum injiziert wird. Die epidurale Verabreichung wird von Ärzten und Anästhesiepflegern zur Verabreichung von Lokalanästhetika, Analgetika, diagnostischen Medikamenten wie Röntgenkontrastmitteln und anderen Medikamenten wie Glukokortikoiden verwendet. Bei der epiduralen Verabreichung wird ein Katheter in den Epiduralraum gelegt, der für die Dauer der Behandlung dort verbleiben kann. Die Technik der absichtlichen epiduralen Verabreichung von Medikamenten wurde erstmals 1921 von dem spanischen Militärchirurgen Fidel Pagés beschrieben. In den Vereinigten Staaten wird bei über 50 % der Entbindungen eine Epiduralanästhesie durchgeführt. ⓘ
Bei der Epiduralanästhesie wird die Übertragung von Signalen durch Nervenfasern im oder in der Nähe des Rückenmarks blockiert, was zu einem Verlust von Empfindungen, einschließlich Schmerzen, führt. Aus diesem Grund wird die Epiduralanästhesie häufig zur Schmerzbekämpfung bei Geburten und Operationen eingesetzt. Das Verfahren gilt als sicher und wirksam zur Schmerzlinderung bei Geburten und Operationen und wird als wirksamer und sicherer angesehen als die Verabreichung von Schmerzmitteln durch den Mund oder über einen intravenösen Zugang. Eine epidurale Injektion kann auch zur Verabreichung von Steroiden zur Behandlung von entzündlichen Erkrankungen des Rückenmarks verwendet werden. Sie wird nicht empfohlen für Personen mit schweren Blutungsstörungen, niedrigen Blutplättchenzahlen oder Infektionen in der Nähe der vorgesehenen Injektionsstelle. Schwerwiegende Komplikationen bei der epiduralen Verabreichung sind selten, können aber durch eine unsachgemäße Verabreichung sowie durch Nebenwirkungen der verabreichten Arzneimittel verursacht werden. Zu den häufigsten Komplikationen bei epiduralen Injektionen gehören Blutungsprobleme, Kopfschmerzen und unzureichende Schmerzkontrolle. Die epidurale Analgesie während der Geburt kann auch die Bewegungsfähigkeit der Mutter während der Wehen beeinträchtigen. Sehr hohe Dosen von Anästhetika oder Analgetika können zu einer Atemdepression führen. ⓘ
Eine epidurale Injektion kann an jeder Stelle der Wirbelsäule verabreicht werden, am häufigsten jedoch in der Lendenwirbelsäule, unterhalb des Endes des Rückenmarks. Der Ort der Verabreichung bestimmt die betroffenen Nerven und damit den Bereich des Körpers, in dem der Schmerz blockiert wird. Beim Einführen eines Epiduralkatheters wird eine Nadel zwischen Knochen und Bändern hindurchgeführt, um den Epiduralraum zu erreichen, ohne dabei die Dura mater zu durchstoßen. Zur Bestätigung der Platzierung im Epiduralraum kann Kochsalzlösung oder Luft verwendet werden. Alternativ kann der Injektionsbereich mit einem tragbaren Ultraschallgerät oder mit Hilfe der Durchleuchtung direkt abgebildet werden, um die korrekte Platzierung zu bestätigen. Nach der Platzierung kann das Medikament in einer oder mehreren Einzeldosen verabreicht werden, oder es kann über einen bestimmten Zeitraum kontinuierlich infundiert werden. Bei korrekter Platzierung kann ein Epiduralkatheter mehrere Tage lang eingesetzt bleiben, wird aber in der Regel entfernt, wenn weniger invasive Verabreichungsmethoden (z. B. die Einnahme von Medikamenten über den Mund) eine praktikable Alternative darstellen. ⓘ
Die Periduralanästhesie (Abkürzung PDA; von altgriechisch περί perí „neben, rundherum“, lateinisch dura [mater] „harte [Hirnhaut]“ und Anästhesie), synonym Epiduralanästhesie (EDA; altgriechisch ἐπί epí „über, auf“), im Deutschen veraltet auch Extraduralanästhesie (lateinisch extra „außerhalb“), ist eine Form der (rückenmarksnahen) Regionalanästhesie (vergleiche auch Spinalanästhesie). Sie bewirkt die zeitweilige, umkehrbare Funktionshemmung ausgewählter Nervensegmente, führt dabei zu Sympathikolyse, Empfindungslosigkeit, Schmerzfreiheit und Hemmung der aktiven Beweglichkeit im zugehörigen Körperabschnitt und ermöglicht neben schmerzarmen Entbindungen (hier oft auch neuroaxiale Analgesie, seltener auch neuroaxiale Blockade genannt) auch die Durchführung ansonsten schmerzhafter medizinischer Prozeduren oder eine Schmerzbehandlung bei bestimmten Ursachen. ⓘ
Verwendet
Schmerzlinderung bei der Entbindung
Epidurale Injektionen werden häufig zur Schmerzlinderung (Analgesie) während der Entbindung eingesetzt. In der Regel handelt es sich dabei um eine epidurale Injektion eines Lokalanästhetikums und von Opioiden, die gemeinhin als "Epiduralanästhesie" bezeichnet wird. Diese Methode ist wirksamer als orale oder intravenöse (IV) Opioide und andere gängige Analgetikamethoden bei der Geburt. Nach der Verabreichung einer Epiduralanästhesie verspürt die Frau zwar keine Schmerzen, aber möglicherweise einen Druck. Epidurales Clonidin wird nur selten eingesetzt, wurde aber ausgiebig für die Behandlung der Analgesie während der Geburt untersucht. ⓘ
Die Epiduralanalgesie gilt als sicherere und wirksamere Methode zur Schmerzlinderung während der Wehen im Vergleich zur intravenösen oder oralen Analgesie. In einem Cochrane-Review von Studien aus dem Jahr 2018, in denen die Epiduralanalgesie mit oralen Opiaten verglichen wurde, wurden als Vorteile der Epiduralanalgesie unter anderem eine bessere Wirksamkeit, eine geringere Anzahl von Naloxon-Einsätzen bei Neugeborenen und ein geringeres Risiko der mütterlichen Hyperventilation genannt. Zu den Nachteilen der Epiduralanästhesie gehörten eine höhere Anzahl von Kaiserschnitten aufgrund fötaler Notlagen, längere Wehen, ein erhöhter Bedarf an Oxytocin zur Stimulierung der Uteruskontraktionen, ein erhöhtes Risiko für niedrigen Blutdruck und Muskelschwäche sowie Fieber. Die Untersuchung ergab jedoch keinen Unterschied in der Gesamtrate der Kaiserschnittentbindungen und keine Hinweise auf negative Auswirkungen auf das Baby kurz nach der Geburt. Auch das Auftreten von langfristigen Rückenschmerzen war nach der Anwendung von Epiduralanästhesie unverändert. Komplikationen der Epiduralanalgesie sind selten, können aber Kopfschmerzen, Schwindel, Atembeschwerden und Krampfanfälle bei der Mutter umfassen. Beim Kind kann es zu einem langsamen Herzschlag, einer verminderten Fähigkeit zur Temperaturregulierung und einer möglichen Exposition gegenüber den der Mutter verabreichten Medikamenten kommen. ⓘ
Es gibt keinen allgemeinen Unterschied in den Ergebnissen, je nachdem, wann die Epiduralanästhesie der Mutter verabreicht wird, insbesondere keine Veränderung in der Rate der Kaiserschnitte, der Geburten, die mit Instrumenten unterstützt werden müssen, und der Dauer der Wehen. Auch beim Apgar-Score des Neugeborenen gibt es keine Veränderung zwischen früher und später Epiduralanwendung. Andere als niedrig dosierte ambulante Epiduralanästhesien wirken sich auch auf die Bewegungsfähigkeit der Mutter während der Wehen aus. Bewegung, wie z. B. Gehen oder Positionswechsel, kann dazu beitragen, den Wehenkomfort zu verbessern und das Risiko von Komplikationen zu verringern. ⓘ
Schmerzlinderung bei anderen Eingriffen
Die Epiduralanalgesie hat nachweislich mehrere Vorteile nach anderen Operationen, darunter die Verringerung des Bedarfs an oralen oder systemischen Opioiden und die Verringerung des Risikos von postoperativen Atemproblemen, Brustinfektionen, Bluttransfusionen und Herzinfarkten. Bei der epiduralen Analgesie nach einer Operation anstelle einer systemischen Analgesie ist es weniger wahrscheinlich, dass die Darmmotilität beeinträchtigt wird, was bei einer systemischen Opioidtherapie durch die Blockade des sympathischen Nervensystems der Fall wäre. Zu den Operationen, bei denen eine Spinalanalgesie eingesetzt werden kann, gehören Operationen im unteren Bauchbereich, Operationen an den unteren Gliedmaßen, Herzoperationen und Dammoperationen. ⓘ
Andere
Die Injektion von Steroiden in den Epiduralraum wird manchmal zur Behandlung von Nervenwurzelschmerzen, radikulären Schmerzen und Entzündungen eingesetzt, die durch Erkrankungen wie Bandscheibenvorfälle, degenerative Bandscheibenerkrankungen und Spinalkanalstenose verursacht werden. Das Risiko von Komplikationen bei der Verabreichung von Steroiden ist gering und die Komplikationen sind in der Regel gering. Das spezifische Medikament, die Dosis und die Häufigkeit der Verabreichung wirken sich auf das Risiko und den Schweregrad von Komplikationen aus. Die Komplikationen bei der epiduralen Steroidverabreichung ähneln den Nebenwirkungen von Steroiden, die auf andere Weise verabreicht werden, und können insbesondere bei Patienten mit Typ-2-Diabetes zu einem überdurchschnittlich hohen Blutzucker führen. Bei einem epiduralen Blutpflaster wird eine kleine Menge des eigenen Blutes in den Epiduralraum injiziert. Auf diese Weise wird ein Loch oder ein Leck im Epiduralraum abgedichtet. Das injizierte Blut gerinnt an der Punktionsstelle, verschließt das Leck und moduliert den Liquordruck. Dies kann zur Behandlung des Kopfschmerzes nach einer Durapunktion und des Austretens von Liquor aufgrund einer Durapunktion verwendet werden, was bei etwa 1,5 % der Epiduralanalgesieverfahren auftritt. ⓘ
Kontraindikationen
Die Anwendung von Epiduralanalgesie und Anästhetikum gilt in den meisten Situationen als sicher und wirksam. Die Epiduralanalgesie ist kontraindiziert bei Personen, die an Komplikationen wie Zellulitis in der Nähe der Injektionsstelle oder schwerer Koagulopathie leiden. In einigen Fällen kann sie bei Personen mit niedrigen Blutplättchen, erhöhtem Hirndruck oder verminderter Herzleistung kontraindiziert sein. Aufgrund des Risikos eines Fortschreitens der Erkrankung ist es auch bei Menschen mit einer bereits bestehenden fortschreitenden neurologischen Erkrankung kontraindiziert. Einige Herzkrankheiten wie Aorten- oder Mitralklappenstenose sind ebenfalls eine Kontraindikation für die epidurale Verabreichung, ebenso wie niedriger Blutdruck oder Hypovolämie. Eine Epiduralanästhesie wird im Allgemeinen nicht bei Personen durchgeführt, die eine Antikoagulationstherapie erhalten, da dies das Risiko von Komplikationen durch die Epiduralanästhesie erhöht. ⓘ
Risiken und Komplikationen
Neben der Blockade von Nerven, die Schmerzsignale weiterleiten, können Lokalanästhetika auch Nerven blockieren, die andere Signale weiterleiten, wobei sensorische Nervenfasern empfindlicher auf die Wirkung von Lokalanästhetika reagieren als motorische Nervenfasern. Aus diesem Grund kann in der Regel eine angemessene Schmerzkontrolle erreicht werden, ohne dass die motorischen Neuronen blockiert werden, was zu einem Verlust der Muskelkontrolle führen würde, falls dies eintritt. Je nach Medikament und verabreichter Dosis kann die Wirkung nur wenige Minuten oder bis zu mehreren Stunden andauern. So kann eine Epiduralanästhesie die Schmerzen lindern, ohne die Muskelkraft zu sehr zu beeinträchtigen. Eine Frau, die in den Wehen liegt und über eine Epiduralanästhesie eine kontinuierliche Schmerzlinderung erhält, muss beispielsweise keine Beeinträchtigung ihrer Bewegungsfähigkeit hinnehmen. Höhere Medikamentendosen führen eher zu Nebenwirkungen. Sehr hohe Dosen einiger Medikamente können eine Lähmung der für die Atmung verantwortlichen Zwischenrippenmuskeln und des Brustzwerchfells verursachen, was zu Atemdepression oder Atemstillstand führen kann. Es kann auch zu einem Verlust des Sympathikus-Nerven-Eingangs zum Herzen führen, was einen erheblichen Rückgang der Herzfrequenz und des Blutdrucks verursachen kann. Übergewichtige Personen, Wöchnerinnen, Personen mit Opiatkonsum in der Vorgeschichte oder Personen mit einer Zervixdilatation von mehr als 7 cm haben ein höheres Risiko für eine unzureichende Schmerzkontrolle. ⓘ
Wenn die Dura während der Verabreichung versehentlich durchstochen wird, kann Liquor in den Epiduralraum austreten und einen Kopfschmerz nach der Duralpunktur verursachen. Dies tritt bei etwa 1 von 100 epiduralen Eingriffen auf. Der Kopfschmerz kann stark sein und mehrere Tage, seltener Wochen bis Monate andauern und wird durch einen Abfall des Liquordrucks verursacht. Leichte Kopfschmerzen nach einer Epiduralpunktion können mit Koffein und Gabapentin behandelt werden, während schwere Kopfschmerzen mit einem epiduralen Blutpflaster behandelt werden können, obwohl die meisten Fälle mit der Zeit spontan abklingen. Zu den selteneren, aber schwereren Komplikationen gehören subdurale Hämatome und Hirnvenenthrombosen. Selten kann der Epiduralkatheter auch versehentlich in den Subarachnoidalraum platziert werden, was bei weniger als 1 von 1000 Eingriffen vorkommt. In diesem Fall kann Liquor frei aus dem Katheter aspiriert werden, was zum Nachweis einer Fehlplatzierung dient. In diesem Fall wird der Katheter zurückgezogen und an einer anderen Stelle wieder eingesetzt, wobei es gelegentlich vorkommt, dass trotz einer Durapunktion keine Flüssigkeit aspiriert wird. Wird die Durapunktion nicht erkannt, können hohe Dosen von Anästhetika direkt in den Liquor abgegeben werden. Dies kann zu einem hohen Block oder, seltener, zu einer totalen Spinalanästhesie führen, bei der das Anästhetikum direkt in den Hirnstamm gelangt und Bewusstlosigkeit und manchmal Krampfanfälle verursacht. ⓘ
Die Verabreichung von Epiduralanästhetika kann auch zu Blutungen führen, z. B. zu einer "blutigen Punktion", die bei etwa 1 von 30-50 Personen auftritt. Dies geschieht, wenn die Epiduralvenen beim Einführen der Nadel versehentlich durchstochen werden. Es handelt sich um ein häufiges Phänomen, das bei Menschen mit normaler Blutgerinnung in der Regel nicht als Problem angesehen wird. Dauerhafte neurologische Probleme durch eine blutige Anzapfung sind extrem selten und werden auf weniger als 0,07 % der Fälle geschätzt. Bei Menschen mit einer Gerinnungsstörung besteht jedoch das Risiko eines epiduralen Hämatoms, und bei Menschen mit Thrombozytopenie kann es zu stärkeren Blutungen kommen als erwartet. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2018 fand keine Hinweise auf die Wirkung von Thrombozytentransfusionen vor einer Lumbalpunktion oder Epiduralanästhesie bei Teilnehmern mit Thrombozytopenie. Es ist unklar, ob größere operationsbedingte Blutungen innerhalb von 24 Stunden und die operationsbedingten Komplikationen bis zu 7 Tage nach dem Eingriff durch die epidurale Anwendung beeinflusst werden. ⓘ
Zu den seltenen Komplikationen der epiduralen Verabreichung gehören die Bildung eines epiduralen Abszesses (1 von 145.000) oder eines epiduralen Hämatoms (1 von 168.000), neurologische Schäden, die länger als 1 Jahr andauern (1 von 240.000), Querschnittslähmung (1 von 250.000) und Arachnoiditis. Selten kann eine Epiduralanästhesie zum Tod führen (1 von 100.000). ⓘ
- Das technische Nichtgelingen oder die suboptimale Wirksamkeit einer Periduralanästhesie sind gelegentlich Ursache von Schmerzen.
- Blutdruckabfall. Durch die Blockierung der Nerven, die die Gefäße engstellen (Vasokonstriktion), kommt es zu einer Weitstellung der Gefäße (Vasodilatation). Die Areale, die unter Einfluss der Periduralanästhesie stehen, fühlen sich durch den vermehrten Blutfluss warm an. Durch die Vasodilatation kommt es gelegentlich zu einem Blutdruckabfall, der allerdings durch Flüssigkeitszufuhr (Infusion) in der Regel vermeidbar ist. Insbesondere bei der thorakalen Periduralanästhesie besteht durch den Wegfall lebenswichtiger Kompensationsmechanismen bei KHK-Patienten die Gefahr bedrohlicher Komplikationen.
- Verletzung der Dura mater mit Tuohy-Nadel (0,6–1,3 %). Dies geschieht, wenn die dicke Tuohy-Nadel zu weit vorgeschoben wird und die Dura mater durchsticht. Durch das verursachte Loch kann nun Zerebrospinal-Flüssigkeit entweichen. Dies führt in 16–86 % zu einem intensiven postpunktionellen Kopfschmerz. Vor allem jüngere Patienten sind hier gegebenenfalls betroffen. Ein solches Risiko kann durch Verwendung atraumatischer pencil-point-Nadeln deutlich reduziert werden.
- Versehentliche totale Spinalanästhesie. Wird die soeben beschriebene Durapunktion vom Anästhesisten nicht bemerkt und die gesamte für den Periduralraum vorgesehene Menge an Lokalanästhetikum nun in den Spinalraum eingespritzt, kann dies zu starken Blutdruckabfällen, Atemlähmung und Verlangsamung des Herzschlages bis zum Herzstillstand führen. Jeder Anästhesist sollte jedoch in der Lage sein, dieser Situation Herr zu werden, ohne dass der Patient bleibenden Schaden nimmt (Beatmung, Vasopressoren, Atropin etc.)
- Verletzung des Rückenmarks. Eine zwar äußerst selten auftretende Komplikation, die aber das Risiko einer bleibenden Querschnittslähmung in sich trägt.
- Periduraler Bluterguss durch Verletzung einer Vene im Periduralraum. Kleinere Blutungen kommen recht häufig vor, stillen sich jedoch selbst und verursachen keine klinischen Symptome. Blutet es jedoch ungehemmt in den Periduralraum ein, kann der Druck des entstehenden Ergusses das Rückenmark dauerhaft schädigen. Ein solcher Bluterguss mit neurologischen Symptomen kommt bei etwa 1:150.000 Periduralanästhesien vor; bei Gerinnungsstörungen besteht ein erhöhtes Risiko (1:3000). Nur eine neurochirurgische Notoperation und Dekompression kann nun dauerhafte Schäden verhindern.
- auch systemische Nebenwirkungen des verwendeten Lokalanästhetikums sind möglich, zum Beispiel neuro- und kardiotoxische Symptome; Allergie
- Meningitis (0,02 %) ⓘ
Arzneimittelspezifische
Wenn Bupivacain, ein häufig per Epiduralanästhesie verabreichtes Medikament, versehentlich in eine Vene verabreicht wird, kann es zu Erregung, Nervosität, Kribbeln im Mund, Tinnitus, Zittern, Schwindel, verschwommenem Sehen oder Krampfanfällen sowie zu einer Depression des zentralen Nervensystems, Bewusstlosigkeit, Atemdepression und Atemstillstand führen. Bupivacain, das für die epidurale Verabreichung vorgesehen ist, wurde mit Herzstillständen in Verbindung gebracht, die zum Tod führten, wenn es versehentlich in eine Vene statt in den Epiduralraum verabreicht wurde. Die Verabreichung hoher Dosen von Opioiden in den Epiduralraum kann zu Juckreiz und Atemdepression führen. Das Gefühl, urinieren zu müssen, ist nach der Verabreichung von epiduralen Lokalanästhetika oder Opioiden oft deutlich vermindert oder fehlt ganz. Aus diesem Grund wird häufig für die Dauer der epiduralen Infusion ein Harnkatheter gelegt. ⓘ
Bei vielen Frauen, die während der Wehen eine epidurale Analgesie erhalten, wird auch Oxytocin zur Verstärkung der Uteruskontraktionen eingesetzt. In einer Studie, in der die Stillrate zwei Tage nach einer Epiduralanästhesie während der Geburt untersucht wurde, führte die Epiduralanalgesie in Kombination mit Oxytocin zu niedrigeren mütterlichen Oxytocin- und Prolaktinspiegeln als Reaktion auf das Stillen am zweiten Tag nach der Geburt. Dies führt zu einem Rückgang der produzierten Milchmenge. ⓘ
Technik
Anatomie
Im Bereich des Rückenmarks liegen die Nervenzellen und -fasern geschützt von mehreren Schichten an Bindegewebe, den Rückenmarkshäuten. Von innen nach außen sind dies: die Pia mater, eine dünne Schicht aus Stützzellen, die direkt dem Rückenmark aufliegt und auch in dieses ausstrahlt, die Arachnoidea und als äußere Begrenzung die Dura mater, die harte Rückenmarkshaut. Die Dura mater teilt sich in ein inneres und äußeres Blatt; das äußere Blatt ist gleichzeitig die Knochenhaut der Wirbelkörper des Wirbelkanals. Zwischen innerem und äußerem Blatt der Dura mater liegt der sogenannte Periduralraum, in den bei der Periduralanästhesie das Lokalanästhetikum injiziert wird. ⓘ
Während des Wachstums des Menschen wächst die Wirbelsäule schneller als das Rückenmark, so dass das Rückenmark auf Höhe des ersten Lendenwirbels endet, die zugehörigen Nervenfasern aber weiter kaudal aus dem Rückenmarkskanal austreten (siehe Abbildung). Dieses ist bei der Wahl des Punktionsortes zu berücksichtigen, da dieser nicht unbedingt auf der gleichen Höhe wie der Ort der Operation liegt. Bei anderen Säugetieren reicht das Rückenmark etwa bis zum Übergang zwischen letztem Lendenwirbel und dem Kreuzbein. Hier werden Periduralanästhesien meist zwischen Kreuzbein und erstem Schwanzwirbel vorgenommen. ⓘ
Eine Epiduralanästhesie wird in den Epiduralraum injiziert, der sich innerhalb des knöchernen Wirbelkanals, aber knapp außerhalb der Dura befindet. An der Innenseite der Dura befindet sich eine weitere Membran, die Arachnoidea, die den Liquor enthält. Bei Erwachsenen endet das Rückenmark etwa auf Höhe der Bandscheibe zwischen L1 und L2, während es bei Neugeborenen bis L3 reicht, aber auch bis L4 reichen kann. Unterhalb des Rückenmarks befindet sich ein Nervenbündel, das als Cauda equina oder "Pferdeschwanz" bezeichnet wird. Daher besteht bei lumbalen epiduralen Injektionen ein geringes Risiko, das Rückenmark zu verletzen. Beim Einführen einer Epiduralkanüle wird eine Nadel zwischen den Knochen, durch die Bänder und in den Epiduralraum eingeführt, ohne die unmittelbar darunter liegende Schicht mit dem unter Druck stehenden Liquor zu durchstechen. ⓘ
Einführen
Die Verabreichung von Epiduralnadeln ist ein Verfahren, das von der Person, die sie einführt, technisches Geschick verlangt, um Komplikationen zu vermeiden. Diese Fertigkeit kann anhand von Bananen oder anderen Früchten trainiert werden. ⓘ
Die Person, die die Epiduralanästhesie erhält, kann sitzen, auf der Seite oder auf dem Bauch liegen. Die Höhe der Wirbelsäule, in der der Katheter gelegt wird, hängt hauptsächlich vom Ort des geplanten Eingriffs ab - je nachdem, wo der Schmerz auftritt. Der Beckenkamm ist ein häufig verwendeter anatomischer Orientierungspunkt für lumbale epidurale Injektionen, da diese Ebene ungefähr dem vierten Lendenwirbel entspricht, der in der Regel deutlich unterhalb des Endes des Rückenmarks liegt. Die Tuohy-Nadel, die mit einer um 90 Grad gebogenen Spitze und einem seitlichen Loch versehen ist, um den eingeführten Katheter vertikal entlang der Achse der Wirbelsäule zu führen, kann in der Mittellinie zwischen den Dornfortsätzen eingeführt werden. Bei einem paramedianen Zugang verläuft die Nadelspitze entlang der Lamina genannten Wirbelknochenplatte bis kurz vor das Ligamentum flavum und den Epiduralraum. ⓘ
Zusammen mit einem plötzlichen Verlust des Druckwiderstands auf den Spritzenkolben kann der Bediener ein leichtes Klicken spüren, wenn die Nadelspitze das Ligamentum flavum durchbricht und in den Epiduralraum eindringt. Zum Nachweis der Platzierung im Epiduralraum kann Kochsalzlösung oder Luft verwendet werden. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2014 zeigte keinen Unterschied in Bezug auf Sicherheit oder Wirksamkeit zwischen der Verwendung von Kochsalzlösung und Luft zu diesem Zweck. Neben der Technik des Widerstandsverlusts kann auch eine direkte Bildgebung der Platzierung verwendet werden. Dies kann mit einem tragbaren Ultraschallscanner oder mit Fluoroskopie (bewegte Röntgenbilder) erfolgen. Nach Platzierung der Nadelspitze wird ein Katheter oder ein kleiner Schlauch durch die Nadel in den Epiduralraum geschoben. Die Nadel wird dann über den Katheter zurückgezogen. Der Katheter wird in der Regel 4-6 cm in den Epiduralraum eingeführt und ähnlich wie ein intravenöser Zugang mit einem Klebeband auf der Haut befestigt. ⓘ
Anwendung und Entfernung
Ist eine kurze Wirkungsdauer erwünscht, kann eine Einzeldosis des Medikaments, ein so genannter Bolus, verabreicht werden. Danach kann dieser Bolus bei Bedarf wiederholt werden, sofern der Katheter ungestört bleibt. Für eine längere Wirkung kann eine kontinuierliche Infusion von Medikamenten verwendet werden. Es gibt Hinweise darauf, dass eine automatisierte intermittierende Bolustechnik eine bessere Schmerzkontrolle bietet als eine Dauerinfusionstechnik, selbst wenn die verabreichten Gesamtdosen identisch sind. In der Regel werden die Auswirkungen des Epiduralblocks unterhalb einer bestimmten Ebene oder eines bestimmten Körperteils festgestellt, die durch die Injektionsstelle bestimmt werden. Eine höhere Injektion kann zu einer Schonung der Nervenfunktion in den unteren Spinalnerven führen. So hat eine thorakale Epiduralanästhesie bei Operationen im Oberbauch möglicherweise keine Auswirkungen auf den Bereich der Genitalien oder Beckenorgane. ⓘ
Kombinierte spinal-epidurale Techniken
Bei einigen Eingriffen, bei denen sowohl der schnelle Wirkungseintritt eines Spinalanästhetikums als auch die postoperative schmerzlindernde Wirkung einer Epiduralanästhesie erwünscht sind, können beide Techniken kombiniert eingesetzt werden. Dies wird als kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) bezeichnet. Das Spinalanästhetikum kann an einer Stelle verabreicht werden, die Epiduralanästhesie an einer benachbarten Stelle. Alternativ kann nach Lokalisierung des Epiduralraums mit der Tuohy-Nadel eine Spinalnadel durch die Tuohy-Nadel in den Subarachnoidalraum eingeführt werden. Anschließend wird die Spinaldosis verabreicht, die Spinalnadel zurückgezogen und der Epiduralkatheter wie üblich eingeführt. Diese Methode, die als "Nadel-durch-Nadel"-Technik bekannt ist, kann mit einem etwas höheren Risiko verbunden sein, den Katheter in den Subarachnoidalraum zu platzieren. ⓘ
Erholung
Die Epiduralanalgesie wird im Allgemeinen gut vertragen, und die Erholungszeit nach Abschluss der Verabreichung und Entfernung der Epiduralanästhesie ist kurz. Der Epiduralkatheter wird in der Regel entfernt, wenn eine sichere Umstellung auf die orale Verabreichung von Medikamenten möglich ist. Der Katheter kann jedoch mehrere Tage lang mit geringem Risiko einer bakteriellen Infektion verbleiben, insbesondere wenn die Haut mit einer Chlorhexidinlösung vorbereitet wurde. Subkutan getunnelte Epiduralkatheter können sicher über längere Zeiträume verbleiben, wobei das Risiko einer Infektion oder anderer Komplikationen gering ist. Unabhängig von der Dauer der Anwendung lassen die Wirkungen eines epidural verabreichten Medikaments, einschließlich des Taubheitsgefühls, wenn es zur Schmerzlinderung eingesetzt wird, in der Regel innerhalb weniger Stunden nach, wobei die normale Funktion innerhalb von 24 Stunden wieder vollständig hergestellt ist. ⓘ
Die Anwendung einer Epiduralanästhesie während einer Geburt hat keinen Einfluss darauf, ob bei künftigen Geburten ein Kaiserschnitt durchgeführt werden muss. Eine Epiduralanalgesie während der Geburt hat im Allgemeinen auch keine negativen Auswirkungen auf die langfristige Gesundheit von Mutter oder Kind. Die Verwendung einer Epiduralanalgesie im Vergleich zu einer oralen Analgesie oder keiner Analgesie hat keine Auswirkungen auf die normale Dauer des Krankenhausaufenthalts nach der Geburt, der einzige Unterschied besteht darin, dass die Einstichstelle der Epiduralanästhesie gepflegt werden muss, um Infektionen zu vermeiden. Nach einer epiduralen Analgesie bei Magen-Darm-Operationen unterscheidet sich die Zeit bis zur Wiederherstellung der normalen Magen-Darm-Funktion nicht wesentlich von der Erholungszeit nach einer intravenösen Analgesie. Die Verwendung von Epiduralanalgesie bei Herzoperationen kann die Zeit verkürzen, in der eine Person nach der Operation Unterstützung durch ein Beatmungsgerät benötigt, aber es ist nicht bekannt, ob sie den Krankenhausaufenthalt nach der Operation insgesamt verkürzt. ⓘ
Geschichte
Im Jahr 1885 hatte der Amerikaner James Leonard Corning die erste erfolgreiche Periduralanästhesie an einem Menschen durchgeführt. Der Franzose Fernand Cathelin berichtete 1901 über die Injektion des Lokalanästhetikums Kokain über den Hiatus sacralis in den Periduralraum, was als Sakralanästhesie nach der Entdeckung des Procains ein Routineverfahren in der Chirurgie wurde. Im Jahr 1921 beschrieb Fidel Pagés die Anestesia metamérica, sowohl in der Revista Española de Cirugía als auch der Revista de Sanidad Militar, die Periduralanästhesie. Dabei griff er auf die Erfahrungen von 43 durchgeführten Operationen zurück. 1922 wurde er zum Comandante Médico befördert. ⓘ
Etwa Mitte der 1920er Jahre war es der vielseitige italienische (Herz-)Chirurg Achille Mario Dogliotti (1897–1966) der sich für diese Technik einsetzte. Dogliotti publizierte 1931 seine anatomischen Untersuchungen und eine brauchbare Punktionstechnik als Grundstein zu einer „segmentären Periduralanästhesie“. Im Jahr 1941 entwickelten Robert Andrew Hingson (1913–1996) und Waldo B. Edwards die Technik der kontinuierlichen Kaudalanästhesie mit einer liegenden Kanüle. Im Jahr 1947 war es Manuel Martínez Curbelo (1906–1962) der erstmals die lumbale Platzierung eines Epiduralkatheters beschrieb. In Deutschland werden Karl Julius Anselmino und Mitarbeiter als erste genannt, die die Methode ausführten. ⓘ
Meist wird eine seit 1942 etablierte und seit etwa 1949 auch für den lumbalen Zugang bewährte Kathetertechnik angewendet. Hierbei wird nach Auffinden des Periduralraums über die Tuohy-Kanüle ein dünner Kunststoffkatheter eingeführt, der einige Tage (und gelegentlich viel länger) im Periduralraum belassen werden kann. Dies ermöglicht einen Therapiezeitraum über den eigentlichen operativen Eingriff hinaus oder auch eine längerfristige Therapie chronischer Schmerzen. Üblicherweise wird an den Katheter eine Pumpe angeschlossen, über die kontinuierlich eine Grundmenge (Basalrate) eines Lokalanästhetikums, oft auch mit Zusatz eines Opioids, zugeführt wird. Diese Pumpen ermöglichen es auch, dass die Patienten sich bei Bedarf per Knopfdruck zusätzliche Dosen geben können (patient controlled epidural analgesia, PCEA) und so unabhängig von Ärzten oder Pflegepersonal selbstständig Schmerzfreiheit herbeiführen können. Eine Überdosierung wird durch die Pumpensoftware weitgehend verhindert, jedoch sind eine tägliche Kontrolle der zugeführten Menge an Schmerzmitteln, sowie des Katheters selbst und seiner Wirkung unabdingbar. Durch diese Maßnahmen ist es möglich, Patienten nach Operationen frühzeitig schmerzfrei wieder zu mobilisieren und durch Bewegungsmangel entstehende Komplikationen (Lungenentzündungen, Thrombosen, Verkürzung von Muskeln, Gelenkversteifungen) zu verhindern. ⓘ
Im Jahr 2020 wurden in Deutschland, bei steigender Tendenz, etwa 20 % der Geburten mit einer PDA unterstützt, in Frankreich waren es etwa 50 % ⓘ
Die erste Aufzeichnung einer epiduralen Injektion stammt aus dem Jahr 1885, als der amerikanische Neurologe James Corning von Acorn Hall in Morristown, NJ, die Technik zur Durchführung einer neuraxialen Blockade einsetzte. Corning injizierte versehentlich 111 mg Kokain in den Epiduralraum eines gesunden männlichen Probanden, obwohl er damals glaubte, dass er es in den Subarachnoidalraum injizieren würde. Daraufhin berichtete Fernand Cathelin 1901 erstmals über die absichtliche Blockierung der untersten Sakral- und Steißbeinnerven durch den Epiduralraum, indem er ein Lokalanästhetikum durch den Sakralhiatus injizierte. Die Technik des Verlusts des Widerstands wurde erstmals 1933 von Achile Dogliotti beschrieben, woraufhin Alberto Gutiérrez die Technik des hängenden Tropfens beschrieb. Beide Techniken werden heute verwendet, um festzustellen, ob die Nadel korrekt im Epiduralraum platziert wurde. ⓘ
Gesellschaft und Kultur
Einige Menschen sind nach wie vor besorgt, dass Frauen, die während der Wehen eine Epiduralanästhesie erhalten, aufgrund älterer Beobachtungsstudien eher einen Kaiserschnitt benötigen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Anwendung von Epiduralanalgesie während der Wehen keinen statistisch signifikanten Einfluss auf die Notwendigkeit einer Kaiserschnittentbindung hat. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2018 ergab keinen Anstieg der Kaiserschnittrate, wenn eine Epiduralanalgesie eingesetzt wurde. Allerdings verlängert die Epiduralanalgesie die zweite Phase der Wehen um 15 bis 30 Minuten, was das Risiko erhöhen kann, dass eine Entbindung mit Instrumenten unterstützt werden muss. ⓘ
In den Vereinigten Staaten wurde 1998 berichtet, dass bei mehr als der Hälfte der Geburten eine Epiduralanalgesie eingesetzt wurde, und bis 2008 war dieser Anteil auf 61 % der Geburten gestiegen. Im Vereinigten Königreich wird die Epiduralanästhesie seit 1980 vom National Health Service für alle Frauen während der Geburt angeboten. Bis 1998 wurde die Epiduralanästhesie im Vereinigten Königreich bei fast 25 % der Geburten eingesetzt. In Japan finden die meisten Geburten in Primär- oder Sekundärkrankenhäusern statt, in denen keine Epiduralanästhesie angeboten wird. ⓘ
In einigen Industrieländern wird bei über 70 % der Geburten eine Epiduralanästhesie durchgeführt. Andere Studien haben gezeigt, dass Frauen, die einer Minderheit angehören, und Migrantinnen seltener eine Epiduralanästhesie während der Geburt erhalten. Selbst in Ländern mit flächendeckender Gesundheitsversorgung wie Kanada beeinflussen sozioökonomische Faktoren wie Rasse, finanzielle Stabilität und Bildung die Rate, mit der Frauen eine Epiduralanästhesie erhalten. Eine Umfrage aus dem Jahr 2014 ergab, dass mehr als die Hälfte der schwangeren Frauen in einer nigerianischen Geburtsklinik (79,5 %) nicht wussten, was eine Epiduralanalgesie ist oder wofür sie verwendet wird, während 76,5 % von ihnen eine Epiduralanalgesie in Anspruch nehmen würden, wenn sie ihnen angeboten würde, nachdem sie ihnen erklärt worden war. ⓘ
Unterschied zur Spinalanästhesie
Bei der Spinalanästhesie wird eine wesentlich feinere Nadel tiefer vorgestochen, so dass die harte Hirnhaut (Dura mater) im Gegensatz zur Periduralanästhesie durchdrungen wird. Eingespritztes Lokalanästhetikum breitet sich nun frei im Liquor cerebrospinalis aus und Rückenmark und Nervenfasern im Spinalkanal werden innerhalb weniger Minuten betäubt. Für die Ausschaltung der Empfindung werden im Vergleich zur Periduralanästhesie wesentlich geringere Mengen des Lokalanästhetikums benötigt, da das Ausbreitungsvolumen kleiner und die Diffusionsstrecke geringer ist. Dies erklärt auch den schnelleren Wirkungseintritt der Spinalanästhesie. ⓘ
Anwendungsgebiete
Die Periduralanästhesie (PDA) kann, je nach verwendeter Konzentration des Lokalanästhetikums, zur Schmerzlinderung und zur kompletten Schmerzausschaltung angewendet werden. Bei größeren bauchchirurgischen, orthopädischen, gynäkologischen oder urologischen Eingriffen wird ein Periduralkatheter präoperativ meist deswegen angelegt, um ihn postoperativ zur Schmerztherapie zu nutzen. Dadurch kann der Bedarf an anderen Schmerzmitteln (z. B. Opioiden) gesenkt werden und die Häufigkeit von Darmmotilitätstörungen gesenkt werden. ⓘ
Ein weiteres bedeutendes Anwendungsfeld der PDA ist ihr Einsatz in der Geburtshilfe. Mit niedrigen Lokalanästhetika-Konzentrationen kann der Geburtsschmerz der Spontanentbindung erheblich gesenkt werden. Im Falle von Geburtskomplikationen und bereits liegendem Periduralkatheter kann mit einer höheren Konzentration des LA unter kompletter Schmerzausschaltung ein Kaiserschnitt durchgeführt werden. Bei dringlichen Operationen wird wegen der einfacheren Technik und des schnelleren Wirkungseintritts allerdings eine Spinalanästhesie bevorzugt. ⓘ
Längerfristige Periduralanästhesie (bis zu einigen Monaten) kann bei palliativer Behandlung schwerer chronischer Schmerzen angewendet werden, zum Beispiel auch per patientenkontrollierter Periduralanästhesie. Bei geplant längerer Verweildauer wird der Periduralkatheter oftmals vom Austrittspunkt am Rücken einige Zentimeter unter der Haut „getunnelt“ um eine Infektion des Periduralraumes bei längerem Therapiezeitraum zu vermeiden. ⓘ
Aufgrund der anatomisch bedingten segmentalen Gliederung und der daraus resultierenden nervalen Versorgung lassen sich die wahrscheinlichen Hauptschmerzzonen einigermaßen sicher vorhersehen. In Abhängigkeit dazu wird der Periduralkatheter in entsprechender Höhe an der Wirbelsäule platziert. Als Orientierung für die Punktionshöhe gilt, dass die Spitze des Periduralkatheters etwa in der Mitte der zu blockierenden Segmente liegen sollte. Zur Orientierung kann folgende Tabelle dienen; Oberbaucheingriffe sind Operationen etwa am Magen, an der Bauchspeicheldrüse oder am Colon transversum oder Querdarm, Unterbaucheingriffe etwa urologische oder gynäkologische Eingriffe, Bruchoperationen, untere Extremität etwa Kniegelenksoperationen. ⓘ
| Operationsort | Punktionshöhe | Avisierte Ausbreitung der Analgesie ⓘ |
|---|---|---|
| Thorakotomie | Thorakal Th 6–7 | Thorakal Th 2 – 8 |
| thorako-abdominale Operation (Zweihöhleneingriff) | Th 7–8 und Th 8–9 | Th 4–12 |
| Oberbaucheingriffe | Th 8–9 und Th 9–10 | Th 6–12 |
| Unterbaucheingriff | Th 10–11 und Th 11–12 | Th 8 – Lumbal 2 |
| Operation an der Bauchaorta | Th 10–11 und Th 11–12 | Th 8–L2 |
| Operationen an der unteren Extremität | Lumbal 3–4 | Th 12 – sakral 1 |
Voraussetzungen für die Anlage einer Periduralanästhesie
- Einverständnis des Patienten
- intakte Wirbelsäule; nach Operationen an der Lendenwirbelsäule zum Beispiel ist eine Periduralanästhesie manchmal schwierig.
- keine neurologische oder psychiatrische Störung (ansprechbarer Patient); eine Periduralanästhesie für einen Patienten mit Multipler Sklerose zum Beispiel ist kein Problem. Jedoch muss dem Patienten klar sein, dass sich im Rahmen der geplanten Operation vorbestehende neurologische Beschwerden verschlimmern (aber auch verbessern) können, da dies in der Natur dieser Erkrankung liegt. Dies liegt daher nicht per se an der Periduralanästhesie.
- intakte Blutgerinnung
- Quickwert > 50 %
- PTT bis 50
- Thrombozyten > 80 000/μl *
- entsprechender zeitlicher Abstand zu Antikoagulantientherapie, siehe ausführliche Tabelle im nächsten Abschnitt.
- keine Infektion im Injektionsgebiet
- keine Sepsis
- keine schwere Herz-Kreislauf-Erkrankung (z. B. Koronare Herzkrankheit gilt für die Anlage der Periduralanästhesie im Bereich der Lendenwirbelsäule)
- keine Hypovolämie, kein Vorliegen eines Schocks ⓘ
(*) Ein Mangel an Blutplättchen (Thrombozytopenie) erhöht das Risiko für eine Blutungskomplikation. Eine absolute Untergrenze, bis zu der eine Spinalanästhesie durchgeführt werden kann, ist seitens der Fachgesellschaften nicht festgelegt. Vielmehr muss die Gesamtsituation der Blutgerinnung berücksichtigt werden. Die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten zur Erhöhung der Thrombozytenzahl im Blut vor einer Spinalanästhesie, wird ab einem Wert von kleiner 50.000/μl empfohlen, so dass dies als Orientierung für die Untergrenze herangezogen werden kann. Bei der Periduralanästhesie, bei der meist dickere Nadeln verwendet werden, wird schon bei weniger als 80.000/μl eine Transfusion empfohlen. ⓘ
Kontraindikationen für die Periduralanästhesie
- Ablehnung durch Patienten
- Gerinnungsstörung
- Sepsis
- Lokale Infektion im Injektionsgebiet
- Neurologische Erkrankung (relative Kontraindikation, forensische Gründe)
- Knochenmetastasen
- Hypovolämie
- Herzinsuffizienz
- Allergie auf Materialien oder Anästhetikum ⓘ
Medikamentöse gerinnungshemmende Therapie
Eine blutgerinnungshemmende Therapie erfordert je nach Arzneistoff einen gewissen zeitlichen Abstand zu rückenmarksnahen Regionalanästhesie-Verfahren wie der Periduralanästhesie. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die einzuhaltenden Intervalle zwischen der Gabe eines Gerinnungshemmers vor oder nach der Punktion bzw. Katheterentfernung. ⓘ
| Arzneistoff(e) | Vor Punktion bzw. Katheterentfernung | Nach Punktion bzw. Katheterentfernung ⓘ |
|---|---|---|
| Unfraktioniertes Heparin (UFH) | 4 – 6 h | 1 h |
| Niedermolekulare Heparine, NMH-Prophylaxe | 12 h | 4 h |
| Niedermolekulare Heparine, NMH-Therapie | 24 h | 4 h |
| Fondaparinux | 36 – 42 h | 6 – 12 h |
| Vitamin-K-Antagonisten | INR < 1,4 | nach Katheterentfernung |
| Clopidogrel | 7 Tage | nach Katheterentfernung |
| Prasugrel | 7 – 10 Tage | 6 h |
| Ticlopidin | 10 Tage | nach Katheterentfernung |
| Abciximab | 48 h | 4 h |
| Tirofiban | 8 h | 4 h |
| Prostacyclin (PGI2) | 0,5 h | sofort |
| Dabigatranetexilat | > 34 h | 4 – 6 h |
| Rivaroxaban | 22 – 26 h | 4 – 6 h |
| Apixaban | 26 – 30 h | 4 – 6 h |
| Ticagrelor | 5 Tage | 6 h |
| Cilostazol | 42 h | 5 h |
| Dipyridamol plus ASS | 48 h | sofort |