Dysthymie

Dysthymie ⓘ
Andere Bezeichnungen	Anhaltende depressive Störung, dysthymische Störung, chronische Depression
Fachgebiet	Psychiatrie, klinische Psychologie
Symptome	Niedrige Stimmung, geringes Selbstwertgefühl, Verlust des Interesses an normalerweise angenehmen Aktivitäten, geringe Energie, Schmerzen ohne klare Ursache
Komplikationen	Selbstverletzung, Selbstmord
Übliches Auftreten	Normalerweise im frühen Erwachsenenalter
Ursachen	Genetische, umweltbedingte und psychologische Faktoren
Risikofaktoren	Familiengeschichte, größere Veränderungen im Leben, bestimmte Medikamente, chronische Gesundheitsprobleme, Drogenkonsum
Behandlung	Beratung, antidepressive Medikamente, Elektrokonvulsionstherapie
Häufigkeit	104 Millionen (2015)

Dysthymie (/dɪsˈθaɪmiə/ dihs-THIY-mee-uh), auch bekannt als persistierende depressive Störung (PDD), ist eine psychische und Verhaltensstörung, insbesondere eine Störung der Stimmung, die dieselben kognitiven und körperlichen Probleme wie eine Depression aufweist, jedoch mit länger anhaltenden Symptomen. Das Konzept wurde von Robert Spitzer Ende der 1970er Jahre als Ersatz für den Begriff "depressive Persönlichkeit" verwendet. ⓘ

Im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) wird die Dysthymie als ein schwerer Zustand chronischer Depression bezeichnet, der mindestens zwei Jahre (bei Kindern und Jugendlichen ein Jahr) anhält. Die Dysthymie ist keine leichte Form der Major Depression und kann bei manchen Menschen zu stärkeren Beeinträchtigungen führen. ⓘ

Da es sich bei der Dysthymie um eine chronische Störung handelt, können die Betroffenen viele Jahre lang unter den Symptomen leiden, bevor die Diagnose gestellt wird, falls sie überhaupt gestellt wird. Infolgedessen glauben sie möglicherweise, dass Depressionen ein Teil ihres Charakters sind, so dass sie ihre Symptome nicht einmal mit Ärzten, Familienmitgliedern oder Freunden besprechen. Im DSM-5 wird die Dysthymie durch die persistierende depressive Störung ersetzt. Dieses neue Krankheitsbild umfasst sowohl die chronische schwere depressive Störung als auch die frühere dysthyme Störung. Der Grund für diese Änderung ist, dass es keine Hinweise auf bedeutsame Unterschiede zwischen diesen beiden Zuständen gab. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
F34.1	Dysthymia
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Der Begriff Dysthymie („Missmut“, von altgriechisch dysthymós „missmutig“ und thymós „Gemüt“) steht für eine langanhaltende depressive Verstimmung. Es handelt sich um eine affektive Störung, die aus den gleichen kognitiven und psychischen Mustern besteht wie die Depression – allerdings mit Symptomen, die schwächer ausgeprägt sind, aber stattdessen weitaus länger andauern. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Zu den Merkmalen der Dysthymie gehören eine längere Phase depressiver Stimmung in Verbindung mit mindestens zwei weiteren Symptomen, zu denen Schlaflosigkeit oder Hypersomnie, Müdigkeit oder geringe Energie, verändertes Essverhalten (mehr oder weniger), geringes Selbstwertgefühl oder Gefühle der Hoffnungslosigkeit gehören können. Konzentrationsschwäche oder Entscheidungsschwierigkeiten werden als weiteres mögliches Symptom behandelt. Reizbarkeit ist eines der häufigeren Symptome bei Kindern und Jugendlichen. ⓘ

Leichte Ausprägungen der Dysthymie können dazu führen, dass sich die Betroffenen vor Stress zurückziehen und Gelegenheiten zum Scheitern meiden. In schwereren Fällen von Dysthymie ziehen sich die Betroffenen von alltäglichen Aktivitäten zurück. Sie haben in der Regel wenig Freude an ihren gewohnten Tätigkeiten und Freizeitbeschäftigungen. ⓘ

Die Diagnose der Dysthymie kann schwierig sein, da die Symptome sehr subtil sind und die Patienten sie in sozialen Situationen oft verbergen können, was es für andere schwierig macht, die Symptome zu erkennen. Außerdem tritt die Dysthymie häufig gleichzeitig mit anderen psychischen Störungen auf, was die Feststellung der Dysthymie zusätzlich erschwert, insbesondere weil sich die Symptome der Störungen häufig überschneiden. ⓘ

Bei Menschen mit Dysthymie ist die Häufigkeit komorbider Erkrankungen hoch. Auch Suizidalität ist ein besonderes Problem bei Dysthymikern. Es ist wichtig, auf Anzeichen einer schweren Depression, einer Panikstörung, einer generalisierten Angststörung, einer Alkohol- und Drogenkonsumstörung sowie einer Persönlichkeitsstörung zu achten. ⓘ

Ursachen

Es sind keine biologischen Ursachen bekannt, die einheitlich für alle Fälle von Dysthymie gelten, was auf einen vielfältigen Ursprung der Störung schließen lässt. Es gibt jedoch einige Hinweise darauf, dass es eine genetische Veranlagung für Dysthymie gibt: "Die Häufigkeit von Depressionen in den Familien von Menschen mit Dysthymie beträgt bis zu fünfzig Prozent bei der früh einsetzenden Form der Störung". Weitere Faktoren, die mit Dysthymie in Verbindung gebracht werden, sind Stress, soziale Isolation und fehlende soziale Unterstützung. ⓘ

Eine Studie mit eineiigen und zweieiigen Zwillingen ergab, dass die Wahrscheinlichkeit, dass eineiige Zwillinge an Depressionen leiden, größer ist als bei zweieiigen Zwillingen. Dies unterstützt die Annahme, dass Dysthymie zum Teil erblich bedingt ist. ⓘ

Gleichzeitiges Auftreten von Krankheiten

Dysthymie tritt häufig zusammen mit anderen psychischen Störungen auf. Eine "doppelte Depression" ist das Auftreten von Episoden einer schweren Depression zusätzlich zur Dysthymie. Der Wechsel zwischen dysthymischen und hypomanischen Phasen ist ein Anzeichen für Zyklothymie, eine leichte Variante der bipolaren Störung. ⓘ

"Mindestens drei Viertel der Patienten mit Dysthymie haben auch eine chronische körperliche Erkrankung oder eine andere psychiatrische Störung wie eine der Angststörungen, Zyklothymie, Drogenabhängigkeit oder Alkoholismus". Zu den häufigen Begleiterkrankungen gehören schwere Depressionen (bis zu 75 %), Angststörungen (bis zu 50 %), Persönlichkeitsstörungen (bis zu 40 %), somatoforme Störungen (bis zu 45 %) und Störungen des Drogenkonsums (bis zu 50 %). Menschen mit Dysthymie haben ein überdurchschnittlich hohes Risiko, eine schwere Depression zu entwickeln. In einer 10-Jahres-Follow-up-Studie wurde festgestellt, dass 95 % der Dysthymie-Patienten eine Episode einer schweren Depression hatten. Tritt eine schwere depressive Episode zusätzlich zur Dysthymie auf, spricht man von einer "doppelten Depression". ⓘ

Doppelte Depression

Eine doppelte Depression liegt vor, wenn eine Person eine schwere depressive Episode zusätzlich zu der bereits bestehenden Dysthymie erlebt. Sie ist schwer zu behandeln, da die Patienten diese schweren depressiven Symptome als natürlichen Teil ihrer Persönlichkeit oder als einen Teil ihres Lebens akzeptieren, der sich ihrer Kontrolle entzieht. Die Tatsache, dass Menschen mit Dysthymie diese sich verschlimmernden Symptome als unvermeidlich akzeptieren, kann die Behandlung verzögern. Wenn sich diese Menschen in Behandlung begeben, ist die Behandlung möglicherweise nicht sehr wirksam, wenn nur die Symptome der schweren Depression behandelt werden, nicht aber die dysthymen Symptome. Patienten mit einer doppelten Depression berichten in der Regel über ein deutlich höheres Maß an Hoffnungslosigkeit, als es normal ist. Dies kann ein nützliches Symptom sein, auf das sich die Anbieter psychosozialer Dienste konzentrieren können, wenn sie mit den Patienten an der Behandlung der Erkrankung arbeiten. Darüber hinaus können kognitive Therapien bei der Arbeit mit Menschen mit doppelter Depression wirksam sein, um negative Denkmuster zu verändern und den Betroffenen eine neue Sichtweise auf sich selbst und ihr Umfeld zu vermitteln. ⓘ

Es wurde vorgeschlagen, dass die beste Vorbeugung gegen Doppeldepressionen in der Behandlung der Dysthymie besteht. Eine Kombination aus Antidepressiva und kognitiven Therapien kann hilfreich sein, um das Auftreten schwerer depressiver Symptome zu verhindern. Darüber hinaus wird angenommen, dass Bewegung und eine gute Schlafhygiene (z. B. Verbesserung der Schlafgewohnheiten) eine zusätzliche Wirkung auf die Behandlung dysthymischer Symptome haben und verhindern, dass sich diese verschlimmern. ⓘ

Pathophysiologie

Es gibt wissenschaftliche Belege, die auf die Existenz neurologischer Indikatoren für frühmanifeste Dysthymie hindeuten. So existieren Gehirnstrukturen (Corpus callosum und Frontallappen), die bei Frauen mit Dysthymie eine andere Ausprägung haben als bei Frauen ohne Dysthymie, was darauf hindeutet, dass es entwicklungs­biologische Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen gibt. ⓘ

In einer weiteren Studie wurden die Unterschiede zwischen Individuen mit Dysthymie und anderen Individuen mit funktionellen MRT-Techniken erforscht. Hieraus resultieren zusätzliche Belege für die neurologische Indikation der Störung, denn es wurden einige Gehirnregionen gefunden, die unterschiedlich funktionieren. So war die Amygdala, die mit der Verarbeitung negativer Emotionen (wie etwa Angst) assoziiert wird, in Patienten mit Dysthymie stärker aktiv. Außerdem hat die Studie eine erhöhte Aktivität in der Inselrinde festgestellt, die mit Emotionen von Trauer assoziiert wird. Ebenfalls eine erhöhte Aktivität wurde im Gyrus cinguli festgestellt, der als Brücke zwischen Aufmerksamkeit und Emotionen dient. ⓘ

Eine weitere Studie, die gesunde Individuen mit Dysthymiepatienten verglichen hat, weist auf weitere biologische Indikatoren der Störung hin. Den Teilnehmern der Studie wurden Adjektive gezeigt, die entweder positiv, negativ oder neutral sind, und sie mussten angeben, ob sich der Begriff in den nächsten zwei Wochen auf sie beziehen könnte. Erwartungsgemäß haben gesunde Individuen in der Studie weniger negative Adjektive als zutreffend markiert, wohingegen es bei Patienten weniger positive Adjektive waren. Während des Versuchs wurden außerdem neurologische Messungen durchgeführt, die zeigen, dass die gesunde Gruppe eine höhere neurologische Aktivität aufwies als die Dysthymiegruppe, und zwar unabhängig davon, ob der Begriff positiv, negativ oder neutral war. Dies wird als neurologischer Beleg gelesen, der mit der Beobachtung zusammenpasst, dass Individuen mit Dysthymie weniger emotionale Kapazität haben als Gesunde. ⓘ

Es gibt außerdem Hinweise auf eine genetische Ursache für alle Arten von Depressionen, einschließlich der Dysthymie. In einer Studie mit ein- und zweieiigen Zwillingen wurde eine höhere Wahrscheinlichkeit dafür festgestellt, dass beide ein-eiige Zwillinge eine Depression haben als dass beide zwei-eiige eine haben. Das unterstützt die These, dass Dysthymie zumindest teilweise durch die genetische Abstammung bestimmt wird. ⓘ

In den 2000er Jahren hat sich in der Literatur um die Stressachse (Gehirnstrukturen, die bei Stress aktiviert werden) eine neue Theorie entwickelt, welche eine Verbindung zwischen HPA-Achse und Dysthymie herstellt. ⓘ

Neurophysiologischer Wirkmechanismus ⓘ

Häufig wird dem Neurotransmitter Serotonin eine zentrale Rolle bei der Entwicklung und dem Verlauf affektiver Störungen sowie der Dysthymie zugesprochen. Moderne Forschung im Bereich der Neuropsychologie scheint diese Ansicht allerdings zu entkräften, da es bisher keine wissenschaftlichen Belege für sie gibt. ⓘ

Die Ansicht, niedrige Serotoninwerte trügen zu einer depressiven Störung bei, beruht ggf. auf dem Rückschluss aus der Beobachtung, dass häufig genutzte Antidepressiva – Serotonin-Wiederaufnahmehemmer – den Serotoninspiegel erhöhen und zu einer Verbesserung der Symptome führen. Dies reicht wissenschaftlich jedoch nicht als Beleg dafür, dass Serotonin- oder eine andere Art von chemischem Ungleichgewicht eine Ursache für Dysthymie ist. Weitere Forschung ist notwendig, um die neurophysiologische Funktionsweise der Dysthymie aufzuklären. ⓘ

Diagnose

Das von der American Psychiatric Association herausgegebene Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) beschreibt die dysthymische Störung. Das wesentliche Symptom besteht darin, dass sich der Betroffene seit mindestens zwei Jahren an den meisten Tagen und teilweise auch tagsüber deprimiert fühlt. Niedrige Energie, Schlaf- oder Appetitstörungen und ein geringes Selbstwertgefühl tragen in der Regel ebenfalls zum Krankheitsbild bei. Die Betroffenen leiden oft schon seit vielen Jahren an Dysthymie, bevor sie diagnostiziert wird. Die Menschen in ihrem Umfeld beschreiben sie oft mit ähnlichen Worten wie "nur ein launischer Mensch". Im Folgenden sind die Diagnosekriterien aufgeführt:

• Der erwachsene Patient berichtet über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren an der Mehrzahl der Tage über eine depressive Stimmung oder wirkt auf andere den größten Teil des Tages depressiv.
• Wenn der Patient depressiv ist, hat er zwei oder mehr der folgenden Symptome:
  • verminderter oder gesteigerter Appetit
  • verminderter oder vermehrter Schlaf (Schlaflosigkeit oder Hypersomnie)
  • Müdigkeit oder geringe Energie
  • vermindertes Selbstwertgefühl
  • verminderte Konzentrationsfähigkeit oder Probleme beim Treffen von Entscheidungen
  • Gefühle von Hoffnungslosigkeit oder Pessimismus
• Während dieses Zweijahreszeitraums bleiben die oben genannten Symptome nie länger als zwei aufeinander folgende Monate aus.
• Während des Zweijahreszeitraums kann der Patient eine andauernde schwere depressive Episode gehabt haben.
• Der Patient hat keine manischen, hypomanischen oder gemischten Episoden gehabt.
• Der Patient hat nie die Kriterien für eine zyklothymische Störung erfüllt.
• Die Depression besteht nicht nur als Teil einer chronischen Psychose (z. B. Schizophrenie oder wahnhafte Störung).
• Die Symptome werden häufig nicht direkt durch eine medizinische Erkrankung oder durch Substanzen, einschließlich des Konsums von Substanzen oder anderen Medikamenten, verursacht.
• Die Symptome können zu erheblichen Problemen oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen, akademischen oder anderen wichtigen Bereichen des Lebens führen. ⓘ

Bei Kindern und Jugendlichen kann die Stimmung reizbar sein, und die Dauer muss mindestens ein Jahr betragen, während bei Erwachsenen zwei Jahre für die Diagnose erforderlich sind. ⓘ

Ein frühes Auftreten (Diagnose vor dem 21. Lebensjahr) ist mit häufigeren Rückfällen, psychiatrischen Krankenhausaufenthalten und mehr Begleiterkrankungen verbunden. Bei jüngeren Erwachsenen mit Dysthymie treten häufiger Persönlichkeitsanomalien auf, und die Symptome sind wahrscheinlich chronisch. Bei älteren Erwachsenen mit Dysthymie sind die psychologischen Symptome jedoch mit medizinischen Erkrankungen und/oder belastenden Lebensereignissen und Verlusten verbunden. ⓘ

Die Dysthymie kann von der Major Depression unterschieden werden, indem der akute Charakter der Symptome bewertet wird. Die Dysthymie ist weitaus chronischer (lang anhaltender) als die Major Depression, bei der die Symptome nicht länger als zwei Wochen bestehen können. Außerdem tritt die Dysthymie oft in einem früheren Alter auf als die Major Depression. ⓘ

Vorbeugung

Obwohl es keinen fest umrissenen Weg gibt, das Auftreten von Dysthymie zu verhindern, gibt es doch einige Vorschläge. Da Dysthymie oft bereits in der Kindheit auftritt, ist es wichtig, Kinder zu entdecken, die einem höheren Risiko ausgesetzt sind. Es kann hilfreich sein, mit den Kindern daran zu arbeiten, ihren Stress unter Kontrolle zu bekommen, ihre Belastbarkeit zu erhöhen, ihr Selbstbewusstsein zu stärken sowie starke soziale Netzwerke zu ihrer Unterstützung anzubieten. Diese Methoden können dabei helfen, das Auftreten von dysthymischen Symptomen abzuwenden oder zu verzögern. ⓘ

Behandlungen

Eine anhaltende depressive Störung kann mit Psychotherapie und Pharmakotherapie behandelt werden. Die Gesamtrate und der Grad des Behandlungserfolgs sind etwas geringer als bei nicht chronischen Depressionen, und eine Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie zeigt die besten Ergebnisse. ⓘ

Therapie

Eine Psychotherapie kann bei der Behandlung der Dysthymie wirksam sein. In einer meta-analytischen Studie aus dem Jahr 2010 zeigte die Psychotherapie im Vergleich zu Kontrollgruppen einen kleinen, aber signifikanten Effekt. Allerdings ist die Psychotherapie im direkten Vergleich deutlich weniger wirksam als die Pharmakotherapie. ⓘ

Es gibt viele verschiedene Arten von Therapien, und einige sind wirksamer als andere. ⓘ

• Die empirisch am besten untersuchte Behandlungsform ist die kognitive Verhaltenstherapie. Diese Therapieform ist sehr wirksam bei nicht chronischen Depressionen und scheint auch bei chronischen Depressionen wirksam zu sein.
• Die kognitive Verhaltensanalyse (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy, CBASP) wurde speziell für die Behandlung von PDD entwickelt. Die empirischen Ergebnisse zu dieser Therapieform sind nicht schlüssig: Während eine Studie bemerkenswert hohe Erfolgsquoten bei der Behandlung aufwies, zeigte eine spätere, noch größere Studie keinen signifikanten Nutzen, wenn die CBASP der Behandlung mit Antidepressiva hinzugefügt wurde.
• Die Schematherapie und die psychodynamische Psychotherapie wurden bei Morbus Parkinson eingesetzt, obwohl es keine guten empirischen Ergebnisse gibt.
• Auch die interpersonelle Psychotherapie soll bei der Behandlung der Störung wirksam sein, doch zeigt sie nur einen geringen Nutzen, wenn sie der Behandlung mit Antidepressiva hinzugefügt wird. ⓘ

Medikamente

In einer Meta-Analyse aus dem Jahr 2010 beschränkte sich der Nutzen der Pharmakotherapie auf selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und nicht auf trizyklische Antidepressiva (TCA). ⓘ

Einer Metaanalyse aus dem Jahr 2014 zufolge sind Antidepressiva bei anhaltenden depressiven Störungen mindestens ebenso wirksam wie bei einer schweren depressiven Störung. Die erste Wahl der Pharmakotherapie sind in der Regel SSRI, da sie im Vergleich zu den irreversiblen Monoaminoxidase-Hemmern oder den trizyklischen Antidepressiva als verträglicher und nebenwirkungsärmer gelten. Studien haben ergeben, dass Menschen mit Dysthymie im Durchschnitt zu 55 % auf antidepressive Medikamente ansprechen, während die Ansprechrate auf ein Placebo bei 31 % liegt. Die am häufigsten verschriebenen Antidepressiva/SSRI für Dysthymie sind Escitalopram, Citalopram, Sertralin, Fluoxetin, Paroxetin und Fluvoxamin. Oft dauert es durchschnittlich 6-8 Wochen, bis der Patient die therapeutische Wirkung dieser Medikamente spürt. Darüber hinaus hat STAR*D, eine klinikübergreifende Regierungsstudie, herausgefunden, dass Menschen mit allgemeinen Depressionen in der Regel verschiedene Medikamente ausprobieren müssen, bevor sie ein Medikament finden, das speziell für sie geeignet ist. Untersuchungen zeigen, dass 1 von 4 Personen, die das Medikament wechseln, bessere Ergebnisse erzielen, unabhängig davon, ob es sich bei dem zweiten Medikament um einen SSRI oder ein anderes Antidepressivum handelt. ⓘ

In einer metaanalytischen Studie aus dem Jahr 2005 wurde festgestellt, dass SSRIs und TCAs bei der Behandlung von Dysthymie gleich wirksam sind. Außerdem wurde festgestellt, dass MAOIs bei der Behandlung dieser Störung einen leichten Vorteil gegenüber anderen Medikamenten haben. Der Autor dieser Studie warnt jedoch, dass MAOIs nicht unbedingt die erste Wahl bei der Behandlung von Dysthymie sein sollten, da sie oft weniger gut verträglich sind als ihre Gegenspieler, wie z. B. SSRIs. ⓘ

Vorläufige Belege sprechen für den Einsatz von Amisulprid zur Behandlung der Dysthymie, allerdings mit stärkeren Nebenwirkungen. ⓘ

Kombinierte Behandlung

Vergleicht man die alleinige Pharmakotherapie mit einer kombinierten Behandlung aus Pharmakotherapie und Psychotherapie, so zeigt sich ein deutlicher Trend zugunsten der kombinierten Behandlung. Die Zusammenarbeit mit einem Psychotherapeuten, der sich mit den Ursachen und Auswirkungen der Störung befasst, kann neben der Einnahme von Antidepressiva zur Beseitigung der Symptome von großem Nutzen sein. Diese Kombination ist häufig die bevorzugte Behandlungsmethode für Menschen mit Dysthymie. Bei der Betrachtung verschiedener Studien zur Behandlung der Dysthymie zeigte sich, dass 75 % der Betroffenen auf eine Kombination aus kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) und Pharmakotherapie positiv reagierten, während nur 48 % der Betroffenen auf eine KVT oder Medikamente allein positiv reagierten. ⓘ

Eine 2019 durchgeführte Cochrane-Überprüfung von 10 Studien mit 840 Teilnehmern konnte nicht mit Sicherheit feststellen, dass eine fortgesetzte Pharmakotherapie mit Antidepressiva (die in den Studien verwendet wurden) wirksam ist, um einen Rückfall oder ein Wiederauftreten einer anhaltenden depressiven Störung zu verhindern. Die Evidenzlage war zu gering, um eine größere Gewissheit zu erlangen, obwohl in der Studie eingeräumt wird, dass eine fortgesetzte Psychotherapie im Vergleich zu einer Nichtbehandlung von Vorteil sein kann. ⓘ

Therapieresistenz

Da die Dysthymie von chronischer Natur ist, ist eine Behandlungsresistenz nicht unüblich. In diesem Fall wird auch der Einsatz von noch nicht etablierten Behandlungsmethoden empfohlen, was unter anderem mit einer Lithiumtherapie, Schilddrüsenhormonerhöhung, Buspiron, Bupropion, Stimulantien und Mirtazapin oder z. B. auch Cannabinoiden (siehe Cannabis als Arzneimittel) möglich ist. ⓘ

Sollte zusätzlich eine saisonal-affektive Störung vorliegen, kann Lichttherapie nützlich sein. ⓘ

Epidemiologie

Weltweit leiden jährlich etwa 105 Millionen Menschen an Dysthymie (1,5 % der Bevölkerung). Sie tritt bei Frauen um 38 % häufiger auf (1,8 % der Frauen) als bei Männern (1,3 % der Männer). Die Lebenszeitprävalenz der Dysthymie in der Allgemeinbevölkerung scheint in den Vereinigten Staaten zwischen 3 und 6 % zu liegen. In Einrichtungen der Primärversorgung ist die Rate jedoch höher und liegt zwischen 5 und 15 %. Die Prävalenzraten in den Vereinigten Staaten sind tendenziell etwas höher als in anderen Ländern. ⓘ