Elektrokonvulsionstherapie
| Elektrokonvulsionstherapie ⓘ | |
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 MECTA spECTrum 5000Q mit Elektroenzephalographie (EEG) in einer modernen ECT-Suite | |
| Andere Bezeichnungen | Elektroschock-Therapie |
| ICD-10-PCS | GZB |
| ICD-9-CM | 94.27 |
| MeSH | D004565 |
| OPS-301-Code | 8-630 |
| MedlinePlus | 007474 |
Die Elektrokrampftherapie (EKT) ist eine psychiatrische Behandlung, bei der ein generalisierter Krampfanfall (ohne Muskelkrämpfe) elektrisch ausgelöst wird, um refraktäre psychische Störungen zu behandeln. In der Regel werden 70 bis 120 Volt von außen an den Kopf des Patienten angelegt, so dass zwischen den Elektroden etwa 800 Milliampere Gleichstrom fließen, und zwar für eine Dauer von 100 Millisekunden bis 6 Sekunden, entweder von Schläfe zu Schläfe (bilaterale EKT) oder von der Vorderseite zur Rückseite einer Kopfseite (unilaterale EKT). Allerdings gelangt nur etwa 1 % des elektrischen Stroms über den knöchernen Schädel ins Gehirn, da die Impedanz des Schädels etwa 100 Mal höher ist als die der Haut. ⓘ
Die EKT wurde erstmals 1938 von dem italienischen Psychiater Ugo Cerletti durchgeführt und ersetzte rasch die weniger sicheren und wirksamen biologischen Behandlungsmethoden, die zu dieser Zeit eingesetzt wurden. Die EKT wird häufig mit informierter Zustimmung als sichere und wirksame Maßnahme bei schweren depressiven Störungen, Manie und Katatonie eingesetzt. EKT-Geräte wurden 1976 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) ursprünglich in die Klasse III eingestuft. Im Jahr 2018 wurden sie erneut als Geräte der Klasse II für die Behandlung von Katatonie, schweren depressiven Störungen und bipolaren Störungen eingestuft. ⓘ
Abgesehen von den Auswirkungen auf das Gehirn sind die allgemeinen körperlichen Risiken der EKT ähnlich denen einer kurzen Vollnarkose. Unmittelbar nach der Behandlung sind die häufigsten unerwünschten Wirkungen Verwirrung und vorübergehender Gedächtnisverlust. Unter den Behandlungen für schwer depressive Schwangere ist die EKT eine der am wenigsten schädlichen für den Fötus. ⓘ
Eine EKT wird in der Regel zwei- bis dreimal pro Woche verabreicht, bis die Patientin keine Symptome mehr hat. Die EKT wird unter Narkose mit einem Muskelrelaxans verabreicht. Die EKT kann sich in ihrer Anwendung in dreierlei Hinsicht unterscheiden: Elektrodenplatzierung, Behandlungsfrequenz und die elektrische Wellenform des Stimulus. Diese Behandlungsparameter können erhebliche Unterschiede in Bezug auf die Nebenwirkungen und die Symptomlinderung bei den behandelten Patienten bewirken. ⓘ
Die Platzierung der Elektroden kann bilateral erfolgen, d. h. der elektrische Strom wird von einer Gehirnhälfte zur anderen geleitet, oder unilateral, d. h. der Strom wird nur über eine Gehirnhälfte geleitet. Eine hochdosierte unilaterale EKT hat einige kognitive Vorteile im Vergleich zu einer moderat dosierten bilateralen EKT, zeigt aber keinen Unterschied in der antidepressiven Wirksamkeit. ⓘ
Die EKT scheint kurzfristig über eine antikonvulsive Wirkung vor allem in den Frontallappen und längerfristig über neurotrophe Effekte vor allem im medialen Temporallappen zu wirken. ⓘ
Die Elektrokonvulsionstherapie (von „Konvulsion“, „tonisch-klonischer Krampf, (Schüttel-)Krampf“, von lateinisch convellere „erschüttern“) oder Elektrokrampftherapie (EKT für beide) dient der Behandlung therapieresistenter und schwerer depressiver Störungen. Mit wenige Sekunden andauernden Stromimpulsen unter Narkose mit Muskelrelaxation wird eine kurzzeitige neuronale Übererregung im Gehirn ausgelöst, die für den Patienten nicht spürbar ist. Die konvulsive Wirkung, die direkt während der etwa 30 Sekunden dauernden Behandlung auftritt, ist in der Regel nur messtechnisch (elektroenzephalografisch (EEG)) zu beobachten. Daneben kann sie auch durch Abbinden eines Arms, wodurch das Muskelrelaxans nicht über die Blutbahn in Arm und Hand gelangt, und Beobachten von Muskelkrämpfen der Hand registriert werden. Während der Narkose wird der Patient anästhesiologisch überwacht und mit Sauerstoff beatmet. Üblich sind 8 bis 12 Behandlungen mit einem jeweiligen Abstand von zwei bis drei Tagen. ⓘ
Medizinische Anwendung
Die EKT wird vor allem bei schwerer, anders nicht oder nur risikoreicher therapierbarer Depression oder bei schwerer wahnhafter Depression eingesetzt, außerdem bei akut lebensbedrohlichen Verkrampfungen (Katatonie) oder anders nicht oder nur risikoreicher therapierbarer Schizophrenie. Schwere manische Episoden stellen ein weiteres Einsatzgebiet dar. Ein Einsatz ist laut Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer erst nach sorgfältiger Überprüfung mehrerer Kriterien angezeigt. Entscheidend für eine entsprechende Beurteilung sind „die Diagnose, die Schwere der Symptome, die Behandlungsvorgeschichte sowie die Abwägung zwischen Nutzen und Risiken unter Berücksichtigung anderer Behandlungsoptionen“. Nach einer möglichen Feststellung, dass eine EKT angebracht wäre (Indikation), sei der Wunsch des Patienten zu berücksichtigen. ⓘ
Bei vielen Patienten sind spezielle wiederholte Behandlungen nötig, um eine dauerhafte Besserung zu erzielen. Die optimalen Bedingungen dieser Nachbehandlungen werden trotz der Erfolge weiterhin diskutiert und sind Gegenstand spezieller Forschungen. ⓘ
Die Kombination von EKT und Medikation ist noch Gegenstand der Forschung. Es zeichnete sich jedoch bereits 2010 ab, dass im Falle von Schizophrenie bei Patienten, wo Medikation allein erfolglos ist, die Kombination mit EKT nützlich sei, sofern mögliche zusätzliche unerwünschte Nebenwirkungen nicht dagegen sprächen. ⓘ
Die EKT wird, wenn möglich, mit informierter Zustimmung bei behandlungsresistenten schweren depressiven Störungen, behandlungsresistenter Katatonie, anhaltender oder schwerer Manie und in Fällen eingesetzt, in denen "aufgrund der Schwere eines psychiatrischen oder medizinischen Zustands eine schnelle, endgültige Reaktion erforderlich ist (z. B. wenn die Krankheit durch Stupor, ausgeprägte psychomotorische Retardierung, depressive Wahnvorstellungen oder Halluzinationen oder lebensbedrohliche körperliche Erschöpfung in Verbindung mit Manie gekennzeichnet ist)". Es wurde auch zur Behandlung von Autismus bei Erwachsenen mit einer geistigen Behinderung eingesetzt, doch die Ergebnisse einer systematischen Überprüfung zeigen, dass es sich hierbei um eine nicht etablierte Intervention handelt. ⓘ
Schwere depressive Störung
Bei schweren depressiven Störungen wird die EKT trotz einer kanadischen Leitlinie und einiger Experten, die sich für die EKT als Erstbehandlung aussprechen, in der Regel nur dann eingesetzt, wenn eine oder andere Behandlungen versagt haben, oder in Notfällen, z. B. bei drohendem Selbstmord. Die EKT wurde auch in ausgewählten Fällen von Depressionen eingesetzt, die im Zusammenhang mit Multipler Sklerose, Parkinson-Krankheit, Chorea Huntington, Entwicklungsverzögerung, arteriovenösen Fehlbildungen des Gehirns und Hydrocephalus auftraten. ⓘ
Wirksamkeit
2012 wurde eine Meta-Analyse zur Wirksamkeit der EKT bei unipolarer und bipolarer Depression durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten mit unipolarer und bipolarer Depression zwar sehr unterschiedlich auf andere medizinische Behandlungen ansprachen, aber beide Gruppen gleich gut auf EKT reagierten. Die Gesamtremissionsrate für Patienten, die eine EKT-Behandlung erhielten, lag bei 50,9 % für Patienten mit unipolarer Depression und bei 53,2 % für Patienten mit bipolarer Depression. Der Schweregrad der Depression jedes Patienten wurde in jeder Gruppe zum gleichen Ausgangswert ermittelt. Die meisten schwer depressiven Patienten sprechen auf die EKT an. ⓘ
Im Jahr 2004 ergab eine meta-analytische Übersichtsarbeit in Bezug auf die Wirksamkeit "eine signifikante Überlegenheit der EKT in allen Vergleichen: EKT gegenüber simulierter EKT, EKT gegenüber Placebo, EKT gegenüber Antidepressiva im Allgemeinen, EKT gegenüber Trizyklika und EKT gegenüber Monoaminoxidasehemmern". ⓘ
Im Jahr 2003 veröffentlichte die UK ECT Review Group eine systematische Überprüfung und Metaanalyse, in der EKT mit Placebo und Antidepressiva verglichen wurde. Diese Meta-Analyse zeigte eine große Effektgröße (hohe Wirksamkeit im Verhältnis zum Mittelwert, gemessen an der Standardabweichung) für EKT im Vergleich zu Placebo und zu Antidepressiva. ⓘ
Im Vergleich zur repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) bei Patienten mit behandlungsresistenter schwerer depressiver Störung lindert die EKT die Depression, indem sie die Punktzahl auf der Hamilton-Ratingskala für Depression um etwa 15 Punkte verringert, während die rTMS sie um 9 Punkte verringert. ⓘ
Die Ansprechrate bei behandlungsresistenten Patienten liegt zwischen 50 und 60 %. Die Wirksamkeit hängt nicht vom Subtyp der Depression ab. ⓘ
Nachsorge
Über die am besten geeignete Nachbehandlung von Patienten mit einer schweren depressiven Störung nach einer EKT besteht wenig Einigkeit. Wenn auf die EKT eine Behandlung mit Antidepressiva folgt, erlitten etwa 50 % der Patienten 12 Monate nach der erfolgreichen Erstbehandlung mit EKT einen Rückfall, wobei etwa 37 % innerhalb der ersten 6 Monate einen Rückfall erlitten. Etwa doppelt so viele erlitten einen Rückfall, wenn sie keine Antidepressiva erhielten. Die meisten Belege für eine Fortsetzung der Therapie liegen für trizyklische Antidepressiva vor; für die Rückfallprävention mit neueren Antidepressiva gibt es keine Belege. ⓘ
Auch Lithium verringert nachweislich das Rückfallrisiko, insbesondere bei jüngeren Patienten. ⓘ
Katatonie
Die EKT ist in der Regel eine Zweitlinientherapie für Menschen mit Katatonie, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen, sie ist jedoch eine Erstlinientherapie bei schwerer oder lebensbedrohlicher Katatonie. Trotz des Mangels an randomisierten kontrollierten Studien gibt es eine Fülle von Belegen für die Wirksamkeit der EKT, so dass "die hervorragende Wirksamkeit der EKT bei Katatonie allgemein anerkannt ist". Für Menschen mit Autismus-Spektrum-Störungen, die an Katatonie leiden, gibt es nur wenige veröffentlichte Belege für die Wirksamkeit der EKT; im Jahr 2014 gab es zwölf Fallberichte. ⓘ
Manie
Die EKT wird zur Behandlung von Menschen eingesetzt, die an einer schweren oder lang anhaltenden Manie leiden; das NICE empfiehlt sie nur in lebensbedrohlichen Situationen oder wenn andere Behandlungen versagt haben sowie als Zweitlinienbehandlung bei bipolarer Manie. ⓘ
Schizophrenie
Die EKT wird weltweit in großem Umfang zur Behandlung von Schizophrenie eingesetzt, in Nordamerika und Westeuropa jedoch ausnahmslos nur bei behandlungsresistenter Schizophrenie, wenn die Symptome kaum auf Antipsychotika ansprechen; für diese Praxis liegen umfassende Forschungsergebnisse vor. Sie ist nützlich bei schweren Exazerbationen der katatonischen Schizophrenie, unabhängig davon, ob sie erregt oder stuporös ist. Es gibt auch Fallberichte über eine EKT zur Verbesserung anhaltender psychotischer Symptome im Zusammenhang mit einer durch Stimulanzien ausgelösten Psychose. ⓘ
Wirkungen
Abgesehen von den Auswirkungen auf das Gehirn ähneln die allgemeinen körperlichen Risiken der EKT denen einer kurzen Vollnarkose; der Bericht des US Surgeon General besagt, dass es keine absoluten gesundheitlichen Kontraindikationen" für ihre Anwendung gibt. Unmittelbar nach der Behandlung sind die häufigsten unerwünschten Wirkungen Verwirrung und Gedächtnisverlust. Einige Patienten leiden nach der EKT unter Muskelkater. Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2017 ergab, dass die Sterblichkeitsrate bei EKT bei etwa 2,1 pro 100.000 Behandlungen liegt. Es gibt Anhaltspunkte und Gründe, die dafür sprechen, den Patienten niedrige Dosen von Benzodiazepinen oder andere niedrige Dosen von Allgemeinanästhetika zu verabreichen, die eine Sedierung, aber keine Narkose bewirken, um die unerwünschten Wirkungen der EKT zu verringern. ⓘ
Zwar gibt es keine absoluten Kontraindikationen für die EKT, doch besteht ein erhöhtes Risiko für Patienten mit instabilen oder schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Aneurysmen, für Patienten, die kürzlich einen Schlaganfall erlitten haben, für Patienten mit erhöhtem Hirndruck (z. B. aufgrund eines soliden Hirntumors), für Patienten mit schweren Lungenerkrankungen oder für Patienten, die generell ein hohes Risiko für eine Narkose aufweisen. ⓘ
Bei Jugendlichen ist die EKT bei mehreren psychiatrischen Störungen hochwirksam und hat nur wenige und relativ harmlose Nebenwirkungen. ⓘ
Bei Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung, eines ausgeprägten Bluthochdrucks, eines Schlaganfalls in der Vorgeschichte oder Erkrankungen der Lungen müssen die Risiken des Verfahrens gegen die Risiken einer unterlassenen Therapie aufgewogen werden (relative Kontraindikationen). Gleiches gilt für zerebrale Aneurysmen oder Gefäßneubildungen im Gehirn (zerebrale Angiome). ⓘ
Eine Schwangerschaft, höheres Alter oder das Vorhandensein eines Herzschrittmachers sind keine Gegenanzeigen zur Durchführung der EKT. ⓘ
Kognitive Beeinträchtigung
Nach einer EKT werden manchmal kognitive Beeinträchtigungen festgestellt. Einige nichtmedizinische Autoren haben behauptet, dass bei fast allen Patienten, die eine EKT erhalten, eine retrograde Amnesie auftritt. Die meisten Experten halten diese unerwünschte Wirkung jedoch für relativ ungewöhnlich. Der Bericht der American Psychiatric Association (APA) aus dem Jahr 2001 räumt ein: "Bei einigen Patienten ist die Erholung von der retrograden Amnesie unvollständig, und es gibt Hinweise darauf, dass die EKT zu einem anhaltenden oder dauerhaften Gedächtnisverlust führen kann". Nach der Behandlung wird die medikamentöse Therapie in der Regel fortgesetzt, und einige Patienten erhalten weiterhin eine EKT-Erhaltungsbehandlung. Es sind die angeblichen Auswirkungen der EKT auf das Langzeitgedächtnis, die einen Großteil der Bedenken im Zusammenhang mit ihrer Anwendung hervorrufen. Die Methoden zur Messung des Gedächtnisverlustes sind jedoch im Allgemeinen unzulänglich, und ihre Anwendung auf Menschen mit Depressionen, die kognitive Defizite einschließlich Gedächtnisproblemen aufweisen, ist problematisch. ⓘ
Zu den akuten Auswirkungen der EKT kann eine Amnesie gehören, und zwar sowohl eine retrograde (für Ereignisse, die vor der Behandlung stattfanden) als auch eine anterograde (für Ereignisse, die nach der Behandlung stattfanden). Gedächtnisverlust und Verwirrung sind bei bilateraler Elektrodenplatzierung ausgeprägter als bei unilateraler und bei veralteten sinusförmigen Strömen eher als bei kurzen Impulsen. Die Verwendung von konstanten oder pulsierenden elektrischen Impulsen führte ebenfalls zu unterschiedlichen Ergebnissen beim Gedächtnisverlust der Patienten. Patienten, die pulsierende elektrische Impulse erhielten, schienen weniger Gedächtnisverluste zu erleiden als Patienten mit konstantem Strom. Bei der überwiegenden Mehrheit der modernen Behandlungen werden kurze Impulsströme verwendet. ⓘ
Die retrograde Amnesie ist am stärksten bei Ereignissen ausgeprägt, die in den Wochen oder Monaten vor der Behandlung stattfanden. Eine Studie hat gezeigt, dass manche Menschen zwar Erinnerungen aus den Jahren vor der Behandlung verlieren, diese aber sieben Monate nach der Behandlung "praktisch vollständig" wiedererlangt wurden, wobei der einzige bleibende Verlust die Erinnerungen an die Wochen und Monate vor der Behandlung waren. Der anterograde Gedächtnisverlust ist in der Regel auf die Zeit der Behandlung selbst oder kurz danach beschränkt. In den Wochen und Monaten nach der EKT verbessern sich diese Gedächtnisprobleme allmählich, aber bei manchen Menschen bleiben sie bestehen, insbesondere bei bilateraler EKT. Eine veröffentlichte Übersichtsarbeit, in der die Ergebnisse von Fragebögen zum subjektiven Gedächtnisverlust zusammengefasst wurden, ergab, dass zwischen 29 % und 55 % der Befragten glaubten, lang anhaltende oder dauerhafte Gedächtnisstörungen zu haben. Im Jahr 2000 stellten die amerikanische Psychiaterin Sarah Lisanby und ihre Kollegen fest, dass bei bilateraler EKT das Gedächtnis der Patienten an öffentliche Ereignisse nachhaltiger beeinträchtigt ist als bei einseitiger EKT. ⓘ
Auswirkungen auf die Gehirnstruktur
Die Auswirkungen der EKT auf das Hirngewebe sind sehr umstritten, obwohl mehrere Verbände für psychische Gesundheit - darunter die APA - zu dem Schluss gekommen sind, dass es keine Beweise dafür gibt, dass die EKT strukturelle Hirnschäden verursacht. In einem Bericht des US Surgeon General von 1999 heißt es: "Die Befürchtungen, dass die EKT grobe strukturelle Hirnschäden verursacht, wurden durch jahrzehntelange methodisch fundierte Forschung sowohl bei Menschen als auch bei Tieren nicht bestätigt." ⓘ
Viele Experten, die die EKT befürworten, behaupten, dass das Verfahren sicher ist und keine Hirnschäden verursacht. Dr. Charles Kellner, ein prominenter EKT-Forscher und ehemaliger Chefredakteur des Journal of ECT, erklärte 2007 in einem Interview: "Es gibt eine Reihe von gut konzipierten Studien, die zeigen, dass EKT keine Hirnschäden verursacht, und zahlreiche Berichte von Patienten, die im Laufe ihres Lebens eine große Anzahl von Behandlungen erhalten haben und keine nennenswerten Probleme aufgrund von EKT erlitten haben." Kellner zitiert eine Studie, die angeblich das Fehlen kognitiver Beeinträchtigungen bei acht Probanden nach mehr als 100 lebenslangen EKT-Behandlungen belegt. Kellner erklärte: "Es gibt Hinweise darauf, dass die EKT nicht zu Hirnschäden führt, sondern einige der schädlichen Auswirkungen schwerer psychiatrischer Erkrankungen umkehren kann." Zwei Meta-Analysen zeigen, dass EKT mit dem Wachstum der Hirnsubstanz verbunden ist. ⓘ
Auswirkungen in der Schwangerschaft
Wenn Maßnahmen zur Verringerung potenzieller Risiken getroffen werden, gilt die EKT in allen Trimestern der Schwangerschaft als relativ sicher, insbesondere im Vergleich zu pharmakologischen Behandlungen. Zu den empfohlenen Vorbereitungen für eine EKT während der Schwangerschaft gehören eine Beckenuntersuchung, das Absetzen nicht notwendiger anticholinerger Medikamente, eine Tokodynamometrie der Gebärmutter, eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr und die Verabreichung eines nicht partikulären Antazidums. Während der EKT wird empfohlen, die rechte Hüfte der Schwangeren hochzulegen, den fötalen Herzschlag extern zu überwachen, zu intubieren und eine übermäßige Hyperventilation zu vermeiden. In vielen Fällen aktiver Stimmungsstörungen während der Schwangerschaft können die Risiken einer unbehandelten Symptomatik die Risiken einer EKT überwiegen. Potenzielle Komplikationen der EKT in der Schwangerschaft können durch Änderungen der Technik minimiert werden. Die Anwendung der EKT während der Schwangerschaft erfordert eine gründliche Prüfung der Einwilligungsfähigkeit der Patientin. ⓘ
Auswirkungen auf das Herz
EKT kann einen Mangel an Blut- und Sauerstoffversorgung des Herzens, Herzrhythmusstörungen und "anhaltende Asystolie" verursachen. Todesfälle nach EKT sind jedoch sehr selten: 6 pro 100.000 Behandlungen. In etwa 30 % der Fälle werden kardiovaskuläre Komplikationen als ursächlich angesehen. ⓘ
Verfahren
Die Platzierung der Elektroden sowie die Dosis und Dauer der Stimulation werden für jeden Patienten individuell festgelegt. ⓘ
Bei der unilateralen EKT werden beide Elektroden auf der gleichen Seite des Kopfes des Patienten angebracht. Die unilaterale EKT kann zuerst eingesetzt werden, um Nebenwirkungen wie Gedächtnisverlust zu minimieren. ⓘ
Bei der bilateralen EKT werden die beiden Elektroden auf gegenüberliegenden Seiten des Kopfes platziert. In der Regel werden die Elektroden bitemporal an den Schläfen angebracht. Ungewöhnlich ist die bifrontale Platzierung, bei der die Elektroden auf der Stirn des Patienten, etwa über jedem Auge, angebracht werden. ⓘ
Es wird angenommen, dass eine unilaterale EKT weniger kognitive Auswirkungen hat als eine bilaterale Behandlung, aber weniger wirksam ist, wenn sie nicht in höheren Dosen verabreicht wird. Die meisten Patienten in den USA und fast alle im Vereinigten Königreich erhalten eine bilaterale EKT. ⓘ
Über die Elektroden wird ein elektrischer Reiz abgegeben. Die für die EKT empfohlenen Reizstärken liegen über der individuellen Anfallsschwelle: etwa das Anderthalbfache der Anfallsschwelle bei der bilateralen EKT und bis zum Zwölffachen bei der unilateralen EKT. Unterhalb dieser Schwellenwerte ist die Behandlung trotz eines Anfalls möglicherweise nicht wirksam, während Dosen, die massiv über der Schwelle liegen, insbesondere bei der bilateralen EKT, die Patienten dem Risiko einer schwereren kognitiven Beeinträchtigung aussetzen, ohne dass ein zusätzlicher therapeutischer Nutzen entsteht. Die Anfallsschwelle wird durch Versuch und Irrtum bestimmt ("Dosistitration"). Einige Psychiater wenden die Dosis-Titration an, andere verwenden nach wie vor die "feste Dosis" (d. h. alle Patienten erhalten die gleiche Dosis), und wieder andere gehen einen Kompromiss ein, indem sie die Schwelle eines Patienten je nach Alter und Geschlecht grob abschätzen. Ältere Männer haben tendenziell einen höheren Schwellenwert als jüngere Frauen, aber das ist keine feste Regel, und andere Faktoren, z. B. Medikamente, beeinflussen die Anfallsschwelle. ⓘ
Unmittelbar vor der Behandlung erhält der Patient ein kurz wirksames Anästhetikum wie Methohexital, Etomidat oder Thiopental, ein Muskelrelaxans wie Suxamethonium (Succinylcholin) und gelegentlich Atropin zur Hemmung des Speichelflusses. In einer Minderheit von Ländern wie Japan, Indien und Nigeria kann die EKT ohne Narkose durchgeführt werden. Das Gesundheitsministerium der indischen Union empfahl im indischen Gesetz zur psychischen Gesundheit von 2010 und im Gesetz zur psychischen Gesundheit von 2013 ein Verbot der EKT ohne Narkose. In der größten psychiatrischen Klinik der Türkei wurde diese Praxis 2008 abgeschafft. ⓘ
Während der Behandlung werden das EEG, das EKG und der Sauerstoffgehalt im Blut des Patienten überwacht. ⓘ
Die EKT wird in der Regel dreimal pro Woche an abwechselnden Tagen über einen Zeitraum von zwei bis vier Wochen durchgeführt. ⓘ
Neuroimaging vor der EKT
Neuroimaging vor einer EKT kann nützlich sein, um den Hirndruck oder die Hirnmasse festzustellen, da die Patienten weniger ansprechen, wenn eine dieser Bedingungen gegeben ist. Aufgrund der hohen Kosten und der geringen Prävalenz dieser Erkrankungen bei Patienten, die eine EKT benötigen, ist dies jedoch nicht angezeigt. ⓘ
Gleichzeitige Pharmakotherapie
Ob die Psychopharmaka vor der Behandlung abgesetzt oder beibehalten werden, ist unterschiedlich. Medikamente, von denen bekannt ist, dass sie in Kombination mit EKT toxisch wirken, wie Lithium, werden jedoch abgesetzt, und Benzodiazepine, die die Anfallsschwelle erhöhen, werden entweder abgesetzt, ein Benzodiazepin-Antagonist wird bei jeder EKT-Sitzung verabreicht, oder die EKT-Behandlung wird entsprechend angepasst. ⓘ
Eine RCT aus dem Jahr 2009 liefert einige Hinweise darauf, dass die gleichzeitige Einnahme eines Antidepressivums die Wirksamkeit der EKT verbessert. ⓘ
Verlauf
Die EKT wird in der Regel 6- bis 12-mal innerhalb von 2 bis 4 Wochen durchgeführt, kann aber manchmal auch mehr als 12 Durchgänge umfassen. Es wird auch empfohlen, die EKT nicht öfter als dreimal pro Woche durchzuführen. ⓘ
Das Behandlungsteam
In den USA besteht das medizinische Team, das das Verfahren durchführt, in der Regel aus einem Psychiater, einem Anästhesisten, einer EKT-Behandlungsschwester oder einem qualifizierten Assistenten und einer oder mehreren Genesungsschwestern. Praktikanten können assistieren, jedoch nur unter direkter Aufsicht von zugelassenen behandelnden Ärzten und Mitarbeitern. ⓘ
Geräte
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Die meisten modernen EKT-Geräte geben einen Kurzzeitstrom ab, von dem man annimmt, dass er weniger kognitive Auswirkungen hat als die Sinusströme, die ursprünglich bei der EKT verwendet wurden. Eine kleine Minderheit von Psychiatern in den USA verwendet noch immer sinusförmige Stimuli. Im Vereinigten Königreich und in Irland wird die Sinuskurve nicht mehr verwendet. In der Regel beträgt der bei der EKT verwendete elektrische Reiz etwa 800 Milliampere und hat eine Leistung von bis zu mehreren hundert Watt, und der Strom fließt zwischen einer und sechs Sekunden. ⓘ
In den USA werden EKT-Geräte von zwei Unternehmen hergestellt: Somatics, das sich im Besitz der Psychiater Richard Abrams und Conrad Swartz befindet, und Mecta. Im Vereinigten Königreich war der Markt für EKT-Geräte lange Zeit von der Firma Ectron Ltd. monopolisiert, die von dem Psychiater Robert Russell gegründet wurde. ⓘ
Wirkmechanismus
Trotz jahrzehntelanger Forschung ist der genaue Wirkmechanismus der EKT nach wie vor nicht klar. Neuroimaging-Studien an EKT-Patienten, in denen Unterschiede zwischen Respondern und Non-Respondern sowie Rückfallpatienten untersucht wurden, haben ergeben, dass Responder vor allem im Frontallappen antikonvulsive Wirkungen haben, was einer unmittelbaren Reaktion entspricht, und neurotrophe Wirkungen vor allem im medialen Temporallappen. Die antikonvulsiven Wirkungen bestehen in einer verringerten Durchblutung und einem verringerten Stoffwechsel, während die neurotrophen Wirkungen das Gegenteil bewirken, nämlich eine erhöhte Durchblutung und einen erhöhten Stoffwechsel sowie eine Vergrößerung des Hippocampus. ⓘ
Verwendung
Im Jahr 2001 wurde geschätzt, dass jährlich etwa eine Million Menschen eine EKT erhielten. ⓘ
Die Anwendung der EKT variiert stark von Land zu Land, von Krankenhaus zu Krankenhaus und von Psychiater zu Psychiater. Die internationale Praxis ist sehr unterschiedlich und reicht von der weit verbreiteten Anwendung der Therapie in vielen westlichen Ländern bis hin zu einer kleinen Minderheit von Ländern, die die EKT überhaupt nicht anwenden, wie etwa Slowenien. ⓘ
Etwa 70 Prozent der EKT-Patienten sind Frauen. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass bei Frauen eher eine Depression diagnostiziert wird. Ältere und wohlhabendere Patienten werden ebenfalls häufiger mit EKT behandelt. Bei ethnischen Minderheiten ist die EKT nicht so häufig anzutreffen. ⓘ
Sarah Hall berichtet: "Die EKT ist Gegenstand von Konflikten zwischen Psychiatern, die darauf schwören, und einigen Patienten und Angehörigen von Patienten, die sagen, dass ihr Leben dadurch ruiniert wurde. Sie ist in einigen europäischen Ländern wie den Niederlanden und Italien umstritten, wo ihre Anwendung stark eingeschränkt ist". ⓘ
Vereinigte Staaten
Die EKT wurde in den USA in den 1940er Jahren populär. Zu dieser Zeit waren die psychiatrischen Kliniken überfüllt mit Patienten, die die Ärzte unbedingt behandeln und heilen wollten. Während die Lobotomie einen Patienten in einen leichter zu handhabenden, unterwürfigen Zustand versetzen konnte, half die EKT, die Stimmung von Menschen mit schweren Depressionen zu verbessern. Eine Untersuchung der psychiatrischen Praxis in den späten 1980er Jahren ergab, dass schätzungsweise 100.000 Menschen jährlich eine EKT erhielten, wobei es große Unterschiede zwischen den statistischen Großstadtgebieten gab. Genaue Statistiken über die Häufigkeit, den Kontext und die Umstände der EKT in den USA sind schwer zu erhalten, da nur wenige Bundesstaaten Meldegesetze haben, die die behandelnde Einrichtung verpflichten, den staatlichen Behörden diese Informationen zu übermitteln. In 13 der 50 Bundesstaaten ist die Durchführung von EKT gesetzlich geregelt. Mitte der 1990er Jahre wurde die EKT in Texas in etwa einem Drittel der psychiatrischen Einrichtungen eingesetzt und jährlich an etwa 1.650 Menschen verabreicht. Seitdem ist der Einsatz von EKT leicht zurückgegangen; im Jahr 2000/01 wurde EKT an etwa 1500 Menschen im Alter von 16 bis 97 Jahren durchgeführt (in Texas ist es illegal, EKT an Personen unter sechzehn Jahren durchzuführen). Die EKT wird häufiger in privaten als in öffentlichen psychiatrischen Kliniken eingesetzt, und Patienten, die einer Minderheit angehören, sind in den EKT-Statistiken unterrepräsentiert. In den Vereinigten Staaten wird die EKT in der Regel dreimal pro Woche durchgeführt, im Vereinigten Königreich in der Regel zweimal pro Woche. Gelegentlich wird sie auch täglich durchgeführt. Ein Kurs besteht in der Regel aus 6-12 Behandlungen, kann aber auch mehr oder weniger umfassen. Im Anschluss an eine EKT können einige Patienten eine Fortsetzungs- oder Erhaltungs-EKT mit weiteren Behandlungen in wöchentlichen, vierzehntägigen oder monatlichen Abständen erhalten. Einige Psychiater in den USA wenden die mehrfach überwachte EKT (MMECT) an, bei der die Patienten mehr als eine Behandlung pro Anästhesie erhalten. Die Elektrokrampftherapie ist in den USA kein Pflichtfach an den medizinischen Fakultäten und keine Pflichtqualifikation in der psychiatrischen Facharztausbildung. Die Zulassung zur EKT-Praxis in den Einrichtungen ist eine lokale Option: Es gibt keine nationalen Zertifizierungsstandards, und von den EKT-Praktikern werden keine EKT-spezifischen Fortbildungsmaßnahmen verlangt. ⓘ
Vereinigtes Königreich
Im Vereinigten Königreich wurden 1980 schätzungsweise 50.000 Menschen jährlich mit EKT behandelt, wobei die Zahl der Behandlungen seither kontinuierlich auf etwa 12.000 pro Jahr im Jahr 2002 zurückging. Sie wird nach wie vor in fast allen psychiatrischen Krankenhäusern eingesetzt. Eine Erhebung über die Anwendung der EKT aus dem Jahr 2002 ergab, dass 71 % der Patienten Frauen und 46 % über 65 Jahre alt waren. Bei einundachtzig Prozent wurde eine Gemütskrankheit diagnostiziert; Schizophrenie war die zweithäufigste Diagnose. Sechzehn Prozent wurden ohne ihr Einverständnis behandelt. Im Jahr 2003 gab das National Institute for Health and Care Excellence, eine Regierungsbehörde, die zur Standardisierung der Behandlung im gesamten Nationalen Gesundheitsdienst in England und Wales eingerichtet wurde, Leitlinien zur Anwendung der EKT heraus. Darin wird empfohlen, die EKT nur dann einzusetzen, "wenn eine rasche und kurzfristige Besserung schwerer Symptome erreicht werden soll, nachdem sich ein angemessener Versuch mit anderen Behandlungsmöglichkeiten als unwirksam erwiesen hat, und/oder wenn der Zustand bei Personen mit schweren depressiven Erkrankungen, Katatonie oder einer längeren manischen Episode als potenziell lebensbedrohlich angesehen wird". ⓘ
Die Leitlinien wurden unterschiedlich aufgenommen. In einem Leitartikel des British Medical Journal wurde sie begrüßt, doch das Royal College of Psychiatrists legte erfolglos Einspruch ein. Wie im Leitartikel des British Medical Journal betont wird, handelt es sich bei den NICE-Leitlinien lediglich um eine Grundsatzerklärung, von der Psychiater nach eigenem Ermessen abweichen können. Die Einhaltung der Standards war in der Vergangenheit nicht überall gegeben. Eine Erhebung über die Anwendung der EKT im Jahr 1980 ergab, dass mehr als die Hälfte der EKT-Kliniken die vom Royal College of Psychiatrists festgelegten Mindeststandards nicht einhielten. Eine spätere Erhebung im Jahr 1998 ergab, dass die Mindeststandards zwar weitgehend eingehalten wurden, dass aber immer noch zwei Drittel der Kliniken die geltenden Leitlinien nicht einhielten, insbesondere was die Ausbildung und Überwachung der an dem Verfahren beteiligten Ärzte in der Ausbildung betrifft. Im Jahr 2004 wurde vom Royal College ein freiwilliges Akkreditierungssystem, ECTAS, eingerichtet, dem sich 2017 die überwiegende Mehrheit der EKT-Kliniken in England, Wales, Nordirland und der Republik Irland angeschlossen hat. ⓘ
Nach dem Mental Health Act 2007 können Menschen gegen ihren Willen behandelt werden. Dieses Gesetz sieht zusätzliche Schutzmaßnahmen für EKT vor. Ein entscheidungsfähiger Patient kann die Behandlung ablehnen. In diesem Fall darf die Behandlung nur dann durchgeführt werden, wenn sie das Leben des Patienten rettet oder unmittelbar erforderlich ist, um eine Verschlechterung des Zustands des Patienten zu verhindern. Ein Patient kann nicht in der Lage sein, eine Entscheidung zu treffen (er ist nicht urteilsfähig), und in diesem Fall kann die EKT durchgeführt werden, wenn sie angemessen ist und keine Patientenverfügung vorliegt, die die Anwendung der EKT verhindert. ⓘ
China
Die EKT wurde in China in den frühen 1950er Jahren eingeführt. Während sie ursprünglich ohne Narkose durchgeführt wurde, werden seit 2012 fast alle Verfahren mit Narkose durchgeführt. Im Jahr 2012 gab es in China etwa 400 EKT-Geräte, und jedes Jahr wurden 150 000 EKT-Behandlungen durchgeführt. In den chinesischen Praxisleitlinien wird die EKT für die Behandlung von Schizophrenie, depressiven Störungen und bipolaren Störungen empfohlen, und in der chinesischen Literatur wird die EKT als wirksame Behandlung von Schizophrenie und Gemütskrankheiten beschrieben. ⓘ
Obwohl die chinesische Regierung Homosexualität seit 2001 nicht mehr als Krankheit einstuft, wird die Elektrokrampftherapie in einigen Einrichtungen immer noch als eine Form der "Konversionstherapie" eingesetzt. Auch angebliche Internetsucht (oder allgemeine Widerspenstigkeit) bei Jugendlichen wurde bekanntermaßen mit EKT behandelt, manchmal ohne Betäubung, vor allem bei Yang Yongxin. Diese Praxis wurde 2009 nach Bekanntwerden des Falles Yang verboten. ⓘ
Geschichte
Bereits im 16. Jahrhundert wurden Mittel zur Auslösung von Krampfanfällen zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen eingesetzt. Jahrhundert wurden Mittel zur Auslösung von Anfällen zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen eingesetzt. 1785 wurde die therapeutische Anwendung der Anfallsinduktion im London Medical and Surgical Journal dokumentiert. Was die frühesten Vorläufer betrifft, so nennt ein Arzt das Jahr 1744 als Beginn der therapeutischen Anwendung von Elektrizität, wie in der ersten Ausgabe von Electricity and Medicine dokumentiert. Die Behandlung und Heilung von hysterischer Blindheit wurde elf Jahre später dokumentiert. Benjamin Franklin schrieb, dass eine elektrostatische Maschine "eine Frau von hysterischen Anfällen" heilte. Bis 1801 hatten sowohl James Lind als auch Giovanni Aldini den Galvanismus zur Behandlung von Patienten mit verschiedenen Geisteskrankheiten eingesetzt. G.B.C. Duchenne, der "Vater der Elektrotherapie" aus der Mitte des 19. Jahrhunderts, bezeichnete die Anwendung als integralen Bestandteil einer neurologischen Praxis. ⓘ
In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts waren solche Maßnahmen in britischen Irrenanstalten so häufig, dass man sie als bemerkenswert bezeichnen kann. ⓘ
Die Konvulsionstherapie wurde 1934 von dem ungarischen Neuropsychiater Ladislas J. Meduna eingeführt, der fälschlicherweise glaubte, dass Schizophrenie und Epilepsie antagonistische Störungen seien, und Anfälle zunächst mit Kampfer und dann mit Metrazol (Cardiazol) auslöste. Meduna gilt als der Vater der Konvulsionstherapie. 1937 fand in der Schweiz die erste internationale Tagung über Schizophrenie und Krampftherapie statt, die von dem Schweizer Psychiater Max Müller geleitet wurde. Die Ergebnisse wurden im American Journal of Psychiatry veröffentlicht, und innerhalb von drei Jahren wurde die Cardiazol-Konvulsionstherapie weltweit eingesetzt. Der italienische Professor für Neuropsychiatrie Ugo Cerletti, der in Tierversuchen Elektroschocks zur Erzeugung von Krampfanfällen eingesetzt hatte, und sein Assistent Lucio Bini an der Universität Sapienza in Rom entwickelten die Idee, Elektrizität als Ersatz für Metrazol in der Konvulsionstherapie einzusetzen, und experimentierten 1938 zum ersten Mal mit einer Person, die unter Wahnvorstellungen litt. Anfangs glaubte man, dass die Auslösung von Krämpfen bei schweren Schizophrenien hilfreich sei, später stellte sich heraus, dass sie vor allem bei affektiven Störungen wie Depressionen nützlich war. Cerletti hatte festgestellt, dass ein Schock am Kopf bei Hunden Krämpfe auslöste. Die Idee, Elektroschocks bei Menschen anzuwenden, kam Cerletti, als er sah, wie Schweinen vor dem Schlachten ein Elektroschock verabreicht wurde, um sie in einen betäubten Zustand zu versetzen. Cerletti und Bini übten so lange, bis sie das Gefühl hatten, dass sie die richtigen Parameter für einen erfolgreichen Versuch am Menschen hatten. Als sie mit den Versuchen an Patienten begannen, stellten sie fest, dass die Ergebnisse nach 10-20 Behandlungen signifikant waren. Die Patienten hatten sich deutlich verbessert. Eine positive Nebenwirkung der Behandlung war die retrograde Amnesie. Aufgrund dieser Nebenwirkung konnten sich die Patienten nicht an die Behandlungen erinnern und hatten kein schlechtes Gefühl dabei. Die EKT ersetzte bald die Metrazoltherapie in der ganzen Welt, weil sie billiger, weniger beängstigend und bequemer war. Cerletti und Bini wurden für einen Nobelpreis nominiert, erhielten ihn aber nicht. Bis 1940 wurde das Verfahren sowohl in England als auch in den USA eingeführt. In Deutschland und Österreich wurde es von Friedrich Meggendorfer gefördert. In den 1940er und 1950er Jahren wurde die EKT weit verbreitet. Zu der Zeit, als das EKT-Gerät patentiert und im Ausland vermarktet wurde, gab es zwischen den beiden italienischen Erfindern Konkurrenzspannungen, die ihre Beziehung beeinträchtigten. In den 1960er Jahren war der ursprüngliche Prototyp des Cerletti-Bini-ECT-Geräts trotz eines Klimas der Verurteilung in wissenschaftlichen Museen zwischen Italien und den USA heiß umkämpft. Der Prototyp des ECT-Geräts befindet sich heute im Besitz des Sapienza-Museums für Medizingeschichte in Rom und wird dort ausgestellt. ⓘ
In den frühen 1940er Jahren wurden in dem Versuch, die mit der Behandlung verbundenen Gedächtnisstörungen und Verwirrungen zu verringern, zwei Änderungen eingeführt: die Verwendung einseitiger Elektroden und die Ersetzung des Sinusstroms durch Kurzimpulse. Es dauerte viele Jahre, bis sich die Kurzimpulsgeräte auf breiter Front durchsetzten. In den 1940er und frühen 1950er Jahren wurde die EKT in der Regel in "unveränderter" Form ohne Muskelrelaxanzien verabreicht, und der Anfall endete in einem ausgewachsenen Krampfanfall. Eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der unveränderten EKT waren Frakturen oder Verrenkungen der langen Knochen. In den 1940er Jahren begannen Psychiater, mit Curare, dem muskellähmenden südamerikanischen Gift, zu experimentieren, um die Krämpfe zu modifizieren. Die Einführung von Suxamethonium (Succinylcholin), einer sichereren synthetischen Alternative zu Curare, im Jahr 1951 führte zu einer breiteren Anwendung der "modifizierten" EKT. In der Regel wurde zusätzlich zum Muskelrelaxans ein kurz wirksames Anästhetikum verabreicht, um den Patienten das beängstigende Gefühl des Erstickens zu ersparen, das bei Muskelrelaxans auftreten kann. ⓘ
Der stetig wachsende Einsatz von Antidepressiva und die negativen Darstellungen der EKT in den Massenmedien führten zu einem deutlichen Rückgang der EKT in den 1950er bis 1970er Jahren. Der Surgeon General stellte fest, dass es in den ersten Jahren, bevor die Anästhesie routinemäßig eingesetzt wurde, Probleme mit der Elektroschocktherapie gab und dass "diese inzwischen veralteten Praktiken zu der negativen Darstellung der EKT in den populären Medien beigetragen haben." Die New York Times beschrieb, dass die negative Wahrnehmung der EKT in der Öffentlichkeit vor allem auf einen Film zurückzuführen ist: "Für die große Krankenschwester in Einer flog über das Kuckucksnest war es ein Werkzeug des Terrors, und in der öffentlichen Meinung hat die Schocktherapie das angeschlagene Image beibehalten, das ihr durch Ken Keseys Roman verliehen wurde: gefährlich, unmenschlich und überstrapaziert". ⓘ
1976 demonstrierte Dr. Blatchley die Wirksamkeit seines Konstantstrom- und Kurzzeitimpulsgeräts ECT. Dieses Gerät hat frühere Geräte aufgrund der geringeren kognitiven Nebenwirkungen weitgehend ersetzt, auch wenn 2012 in einigen EKT-Kliniken noch immer Sinuswellengeräte verwendet wurden. In den 1970er Jahren wurde der erste Bericht der Arbeitsgruppe der American Psychiatric Association (APA) über die Elektrokonvulsionstherapie veröffentlicht (weitere Berichte folgten 1990 und 2001). Der Bericht befürwortete den Einsatz der EKT bei der Behandlung von Depressionen. In diesem Jahrzehnt gab es auch Kritik an der EKT. Die Kritiker wiesen insbesondere auf Mängel wie die festgestellten Nebenwirkungen, die missbräuchliche Anwendung des Verfahrens und die uneinheitliche Anwendung der EKT hin. Die Anwendung der EKT ging bis in die 1980er Jahre zurück, "als sie aufgrund des wachsenden Bewusstseins für ihren Nutzen und ihre Kosteneffizienz bei der Behandlung schwerer Depressionen wieder zunahm". 1985 beriefen das National Institute of Mental Health und die National Institutes of Health eine Konsensentwicklungskonferenz zur EKT ein und kamen zu dem Schluss, dass die EKT zwar die umstrittenste Behandlung in der Psychiatrie sei und erhebliche Nebenwirkungen habe, sich aber bei einer kleinen Anzahl schwerer psychiatrischer Störungen als wirksam erwiesen habe. ⓘ
Aufgrund der bereits erwähnten Gegenreaktion überprüften die nationalen Institutionen die bisherigen Praktiken und setzten neue Standards. Im Jahr 1978 veröffentlichte die American Psychiatric Association ihren ersten Task-Force-Bericht, in dem neue Standards für die Einwilligung eingeführt und die Verwendung einseitiger Elektroden empfohlen wurden. Die NIMH-Konsensuskonferenz von 1985 bestätigte die therapeutische Rolle der EKT unter bestimmten Umständen. Die American Psychiatric Association veröffentlichte 1990 ihren zweiten Task-Force-Bericht, in dem spezifische Einzelheiten über die Durchführung, Ausbildung und Schulung von EKT dokumentiert wurden. Im Jahr 2001 schließlich veröffentlichte die American Psychiatric Association ihren letzten Task-Force-Bericht. Dieser Bericht unterstreicht die Bedeutung der informierten Zustimmung und die erweiterte Rolle, die das Verfahren in der modernen Medizin spielt. Im Jahr 2017 wurde die EKT routinemäßig von den Krankenkassen übernommen, da sie bei ansonsten schwer behandelbaren psychischen Erkrankungen das "beste Preis-Leistungs-Verhältnis" bot, die Medien positiv berichteten und die Behandlung in regionalen medizinischen Zentren durchgeführt wurde. ⓘ
Obwohl der Einsatz der EKT mit dem Aufkommen moderner Antidepressiva zurückging, ist die EKT mit neuen modernen Technologien und Techniken wieder aufgelebt. Moderne Schockspannungen werden für eine kürzere Dauer von 0,5 Millisekunden verabreicht, während der herkömmliche kurze Impuls 1,5 Millisekunden dauert. ⓘ
Die EKT ist eine Weiterentwicklung der Behandlung psychischer Erkrankungen mittels medikamentöser Auslösung von Krampfanfällen. Sowohl die pharmakologische als auch die elektrische Krampftherapie wurden in den 1930er Jahren entwickelt und stellten zusammen mit der einige Jahre zuvor entwickelten Insulinschocktherapie die ersten wirksamen Therapiemaßnahmen in der Behandlung schizophrener und depressiver Patienten dar. Gelegentlich wurden Insulinschocktherapie und (elektrische) Krampftherapie im Rahmen eines „Kombinationsschockes“ miteinander verbunden. ⓘ
Die EKT verdrängte schnell die pharmakologische Krampftherapie, da diese mit erheblichen unerwünschten Wirkungen der hierzu verwendeten Medikamente (zunächst Kampfer, später Pentetrazol) verbunden war. ⓘ
Der ungarische Arzt Ladislas J. Meduna (1896–1964) hatte aufgrund klinischer Beobachtungen an Patienten und neuropathologischer Befunde in den 1920er Jahren eine gegensinnige Wirkungsweise (Antagonismus) zwischen Schizophrenie und Epilepsie angenommen. Ausgehend von dieser Theorie führte Meduna ab November 1933 Tierversuche mit Kampfer durch. Von Kampfer, einem Stoff aus der Naturheilkunde, war schon seit längerem bekannt, dass seine Verabreichung zu epileptischen Anfällen führen konnte. Am 23. Januar 1934 führte Meduna erstmals eine Kampferinjektion bei einem schizophrenen Patienten durch, dessen Zustand sich nach dem medikamentös ausgelösten epileptischen Anfall schlagartig besserte. Da die Verabreichung von Kampfer mit teilweise qualvollen Angstzuständen, Übelkeit und Muskelschmerzen an den Injektionsstellen einherging und ein epileptischer Anfall nicht immer sicher ausgelöst werden konnte, begann Meduna, statt Kampfer das synthetisch hergestellte Cardiazol zu verwenden, welches besser steuerbar war. Bis 1936 führte Meduna bei 110 Patienten eine pharmakologische Krampftherapie mit Cardiazol aus. Bei der Hälfte der Patienten kam es zu einer Besserung (Remission). Vorwiegend Patienten, bei denen die psychische Störung erst kurz zuvor aufgetreten war, profitierten von der Therapie. Auch bei der Verwendung von Cardiazol konnte es jedoch wie bei der Anwendung von Kampfer zu erheblichen unerwünschten Wirkungen kommen. Viele psychiatrische Kliniken in Europa und Amerika übernahmen in den folgenden Jahren die pharmakologische Krampftherapie, bis diese von der EKT abgelöst wurde. ⓘ
In Deutschland führte Friedrich Meggendorfer (1880–1953) in seiner Erlanger Klinik am 1. Dezember 1939 die erste EKT durch. Bis Ende Mai 1940 wurden dort 52 Patienten mit insgesamt 790 Einzelanwendungen behandelt. Unter den Kranken befanden sich nicht nur Schizophrene, sondern auch Manisch-Depressive und „Melancholische“. Ab 1942 erfolgte in der Psychiatrie eine generelle Umstellung von der Insulinschocktherapie, die auf Grund kriegsbedingten Insulinmangels am 24. Januar 1942 verboten wurde, auf die EKT. Meggendorfer selbst glaubte das Verfahren 1942 noch weit davon entfernt, die ideale Therapie für Schizophrenie zu sein, aber gerade in Verbindung mit der Insulinkur sei es das erfolgversprechendste und für den Kranken trotz der als Komplikationen auftretenden Frakturen subjektiv wie objektiv das schonendste. ⓘ
Im Laufe der Jahrzehnte wurden kontinuierlich technische Verbesserungen, strenge Sicherheitsbestimmungen, qualitätssichernde Maßnahmen und juristische Rahmenbedingungen eingeführt. Medizinische Fachgesellschaften verschiedener Länder haben ihre positive Haltung zur EKT in Stellungnahmen dokumentiert. ⓘ
Gesellschaft und Kultur
Kontroverse
Umfragen in der Öffentlichkeit, Aussagen ehemaliger Patienten, rechtliche Beschränkungen für die Anwendung der EKT und Meinungsverschiedenheiten über die Wirksamkeit, die Ethik und die unerwünschten Wirkungen der EKT in der psychiatrischen und medizinischen Fachwelt zeigen, dass die Anwendung der EKT nach wie vor umstritten ist. Dies spiegelt sich in der Abstimmung des FDA-Beratungsgremiums für neurologische Geräte vom Januar 2011 wider, in der die FDA empfiehlt, EKT-Geräte in der Gerätekategorie der Klasse III für Hochrisikogeräte beizubehalten, außer für Patienten mit Katatonie, schweren depressiven Störungen und bipolaren Störungen. Dies könnte dazu führen, dass die Hersteller solcher Geräte zum ersten Mal kontrollierte Studien über ihre Sicherheit und Wirksamkeit durchführen müssen. Zur Begründung ihrer Position verwiesen die Diskussionsteilnehmer auf den mit der EKT verbundenen Gedächtnisverlust und das Fehlen von Langzeitdaten. ⓘ
Rechtlicher Status
Informierte Zustimmung
Die Weltgesundheitsorganisation (2005) rät, EKT nur mit der informierten Zustimmung des Patienten (oder seines Vormunds, wenn seine Einwilligungsunfähigkeit festgestellt wurde) anzuwenden. ⓘ
In den USA ist der Arzt nach dieser Doktrin gesetzlich verpflichtet, den Patienten über den Grund für die Behandlung, die Risiken und Vorteile der vorgeschlagenen Behandlung, die Risiken und Vorteile einer alternativen Behandlung und die Risiken und Vorteile einer Nichtbehandlung aufzuklären. Der Patient hat dann die Möglichkeit, die Behandlung zu akzeptieren oder abzulehnen. In dem Formular wird angegeben, wie viele Behandlungen empfohlen werden, und der Patient wird darauf hingewiesen, dass seine Zustimmung jederzeit widerrufen und die Behandlung abgebrochen werden kann, wenn die EKT durchgeführt wird. Der US Surgeon General's Report on Mental Health weist darauf hin, dass die Patienten gewarnt werden sollten, dass der Nutzen der EKT ohne eine aktive Weiterbehandlung in Form von Medikamenten oder weiterer EKT nur von kurzer Dauer ist und dass ein gewisses Risiko eines dauerhaften, schweren Gedächtnisverlustes nach der EKT bestehen kann. Der Bericht rät Psychiatern, die Patienten sowohl vor als auch während einer EKT in ein Gespräch einzubeziehen, möglicherweise mit Hilfe von Broschüren oder Videos. ⓘ
Nach Angaben des US Surgeon General ist eine unfreiwillige Behandlung in den USA unüblich und wird in der Regel nur in schwerwiegenden Fällen und nur dann eingesetzt, wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden. Es wird angenommen, dass die EKT eine potenziell lebensrettende Behandlung darstellt. ⓘ
In einem der wenigen Länder, in denen aktuelle Statistiken über die Anwendung der EKT vorliegen, ergab eine nationale Prüfung der EKT durch das Scottish ECT Accreditation Network, dass 77 % der Patienten, die 2008 behandelt wurden, in der Lage waren, eine informierte Zustimmung zu geben. ⓘ
Im Vereinigten Königreich ist für eine gültige Einwilligung eine umfassende Aufklärung über die Art des Verfahrens und seine wahrscheinlichen Auswirkungen erforderlich. Eine Untersuchung aus dem Jahr 2005 ergab, dass nur etwa die Hälfte der Patienten der Meinung war, ausreichend über die EKT und ihre Nebenwirkungen informiert worden zu sein, und eine andere Umfrage ergab, dass etwa fünfzig Prozent der Psychiater und Krankenschwestern dieser Meinung waren. ⓘ
In einer 2005 im British Journal of Psychiatry veröffentlichten Studie wurden die Ansichten der Patienten über die Angemessenheit der informierten Zustimmung vor einer EKT beschrieben. Die Studie ergab, dass "etwa die Hälfte (45-55 %) der Patienten angab, eine angemessene Erklärung über die EKT erhalten zu haben, was bedeutet, dass ein ähnlicher Prozentsatz der Meinung war, dass dies nicht der Fall war". Die Autoren stellten außerdem fest:
Etwa ein Drittel hatte nicht das Gefühl, dass sie der EKT freiwillig zugestimmt hatten, auch wenn sie eine Einverständniserklärung unterschrieben hatten. Der Anteil derer, die das Gefühl haben, die Behandlung nicht freiwillig gewählt zu haben, hat im Laufe der Zeit sogar zugenommen. Die gleichen Themen treten auf, unabhängig davon, ob der Patient vor einem Jahr oder vor 30 Jahren behandelt wurde. Weder die derzeitigen noch die vorgeschlagenen Schutzmaßnahmen für Patienten reichen aus, um eine informierte Einwilligung in die EKT zu gewährleisten, zumindest in England und Wales. ⓘ
Unfreiwillige EKT
Die Verfahren für unfreiwillige EKT variieren von Land zu Land, je nach den örtlichen Gesetzen zur psychischen Gesundheit. ⓘ
Vereinigte Staaten
In den meisten US-Bundesstaaten ist eine richterliche Anordnung nach einer förmlichen Anhörung erforderlich, bevor ein Patient zu einer unfreiwilligen EKT gezwungen werden kann. Eine EKT kann jedoch auch in Situationen, in denen keine unmittelbare Gefahr besteht, unfreiwillig durchgeführt werden. Selbstmordabsichten sind eine häufige Begründung für die nicht freiwillige Anwendung der EKT, insbesondere wenn andere Behandlungen unwirksam sind. ⓘ
Vereinigtes Königreich
Bis 2007 war in England und Wales nach dem Mental Health Act 1983 die Anwendung von EKT bei inhaftierten Patienten zulässig, unabhängig davon, ob diese in der Lage waren, der Behandlung zuzustimmen oder nicht. Nach den 2007 in Kraft getretenen Änderungen darf eine EKT jedoch generell nicht an Patienten verabreicht werden, die urteilsfähig sind und sie ablehnen, unabhängig davon, ob sie nach dem Gesetz inhaftiert sind oder nicht. Selbst wenn ein Patient als unzurechnungsfähig eingestuft wird, sollte ihm keine EKT verabreicht werden, wenn er eine gültige Vorausverfügung getroffen hat, in der er die EKT ablehnt; und selbst wenn keine Vorausverfügung vorliegt, muss der Psychiater eine unabhängige zweite Meinung einholen (was auch der Fall ist, wenn der Patient noch nicht volljährig ist). Unabhängig von der Einwilligung und der Geschäftsfähigkeit gibt es jedoch eine Ausnahme: Gemäß Abschnitt 62 des Gesetzes kann der behandelnde Psychiater eine EKT ohne Genehmigung einleiten, wenn er die Behandlung für dringend erforderlich hält. Von 2003 bis 2005 wurden in England und Wales jährlich etwa 2 000 Menschen ohne ihre Zustimmung auf der Grundlage des Mental Health Act behandelt. Die offizielle Aufsichtsbehörde hat Bedenken geäußert, dass Psychiater zu leichtfertig davon ausgehen, dass die Patienten in ihre Behandlung einwilligen können, und dass ein besorgniserregender Mangel an unabhängigen Anwälten besteht. In Schottland gibt der Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003 den urteilsfähigen Patienten ebenfalls das Recht, die EKT abzulehnen. ⓘ
Verordnung
In den USA wurden EKT-Geräte eingeführt, bevor die Food and Drug Administration (FDA) für Medizinprodukte zuständig war. Im Jahr 1976 wurde die FDA durch den Medical Device Regulation Act verpflichtet, bereits existierende Geräte nachträglich zu überprüfen, sie zu klassifizieren und festzustellen, ob klinische Studien zum Nachweis der Wirksamkeit und Sicherheit erforderlich waren. Die FDA stufte die zur Verabreichung von EKT verwendeten Geräte zunächst als Medizinprodukte der Klasse III ein. Im Jahr 2014 beantragte die American Psychiatric Association bei der FDA eine Neueinstufung der EKT-Geräte von Klasse III (hohes Risiko) in Klasse II (mittleres Risiko), was den Zugang zu einer wirksamen und potenziell lebensrettenden Behandlung erheblich verbessern würde. Ein ähnlicher Vorschlag zur Neueinstufung im Jahr 2010 stieß auf erheblichen Widerstand von Anti-Psychiatrie-Gruppen und wurde nicht angenommen. Im Jahr 2018 stufte die FDA EKT-Geräte erneut als Geräte der Klasse II ein, wenn sie zur Behandlung von Katatonie oder einer schweren schweren depressiven Episode im Zusammenhang mit einer schweren depressiven Störung oder einer bipolaren Störung eingesetzt werden. ⓘ
Öffentliche Wahrnehmung
Eine Fragebogenerhebung unter 379 Bürgern in Australien ergab, dass mehr als 60 % der Befragten über die wichtigsten Aspekte der EKT informiert waren. Die Teilnehmer sprachen sich generell gegen die Anwendung der EKT bei depressiven Personen mit psychosozialen Problemen, bei Kindern und bei unfreiwilligen Patienten aus. Die öffentliche Wahrnehmung der EKT war überwiegend negativ. Eine Stichprobe aus der breiten Öffentlichkeit, Medizinstudenten und Auszubildenden in der Psychiatrie im Vereinigten Königreich ergab, dass die Auszubildenden in der Psychiatrie über mehr Wissen verfügten und eine positivere Meinung über die EKT hatten als die anderen Gruppen. Mehr Mitglieder der Öffentlichkeit glaubten, dass die EKT zu Kontroll- oder Bestrafungszwecken eingesetzt wurde, als Medizinstudenten oder Auszubildende in der Psychiatrie. ⓘ
Berühmte Fälle
Ernest Hemingway, ein amerikanischer Schriftsteller, starb kurz nach einer EKT in der Mayo-Klinik 1961 durch Selbstmord. Er soll zu seinem Biographen gesagt haben: "Was bringt es mir, meinen Kopf zu ruinieren und mein Gedächtnis zu löschen, das mein Kapital ist, und mich aus dem Geschäft zu bringen? Es war eine brillante Heilung, aber wir haben den Patienten verloren." ⓘ
Robert Pirsig erlitt einen Nervenzusammenbruch und verbrachte zwischen 1961 und 1963 einige Zeit in psychiatrischen Kliniken. Als Ergebnis einer von Psychoanalytikern durchgeführten Untersuchung wurden bei ihm paranoide Schizophrenie und klinische Depression diagnostiziert, und er wurde mehrfach mit Elektrokrampftherapie behandelt, eine Behandlung, die er in seinem Roman Zen and the Art of Motorcycle Maintenance beschreibt. ⓘ
Thomas Eagleton, US-Senator aus Missouri, wurde bei den Präsidentschaftswahlen 1972 als Vizepräsidentschaftskandidat der Demokraten gestrichen, nachdem bekannt geworden war, dass er in der Vergangenheit wegen Depressionen mit Elektroschocks behandelt worden war. Der designierte Präsidentschaftskandidat George McGovern ersetzte ihn durch Sargent Shriver, der später mit einem Erdrutschsieg gegen Richard Nixon verlor. ⓘ
Der amerikanische Chirurg und preisgekrönte Autor Sherwin B. Nuland ist eine weitere bemerkenswerte Person, die sich einer EKT unterzogen hat. In seinen 40er Jahren wurde die Depression dieses erfolgreichen Chirurgen so schwer, dass er in eine Anstalt eingewiesen werden musste. Nachdem er alle Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft hatte, schlug ein junger Assistenzarzt, der ihm zugewiesen wurde, eine EKT vor, die schließlich auch erfolgreich war. Der Schriftsteller David Foster Wallace erhielt ebenfalls viele Jahre lang eine EKT, beginnend als Teenager, bevor er sich im Alter von 46 Jahren das Leben nahm. ⓘ
Die neuseeländische Autorin Janet Frame erlebte sowohl die Insulinkoma-Therapie als auch die EKT (allerdings ohne Narkose oder Muskelrelaxantien). Sie schrieb darüber in ihrer Autobiografie An Angel at My Table (1984), die später verfilmt wurde (1990). ⓘ
Die amerikanische Schauspielerin Carrie Fisher schrieb in ihren Memoiren Wishful Drinking über ihre Erfahrungen mit Gedächtnisverlust nach EKT-Behandlungen. ⓘ
Fiktive Beispiele
Die Elektrokrampftherapie wurde in der Belletristik dargestellt, darunter auch in fiktionalen Werken, die teilweise auf wahren Erlebnissen beruhen. Dazu gehören Sylvia Plaths autobiografischer Roman The Bell Jar, Ken Loachs Film Family Life und Ken Keseys Roman One Flew Over the Cuckoo's Nest; Keseys Roman ist ein direktes Produkt seiner Zeit, in der er als Pfleger in einer psychiatrischen Anstalt in Menlo Park, Kalifornien, die Nachtschicht übernahm. ⓘ
Besondere Bevölkerungsgruppen
Geschlechtsunterschied
Im Laufe der Geschichte der EKT haben Frauen zwei- bis dreimal so häufig wie Männer diese Therapie erhalten. Derzeit sind etwa 70 Prozent der EKT-Patienten Frauen. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass bei Frauen häufiger eine Depression diagnostiziert wird. Eine Studie über EKT in Massachusetts aus dem Jahr 1974 ergab, dass 69 % der EKT-Patienten Frauen waren. Das kanadische Gesundheitsministerium berichtete, dass in den Jahren 1999 bis 2000 in der Provinz Ontario 71 % der EKT-Patienten in den psychiatrischen Einrichtungen der Provinz Frauen waren, und dass 75 % aller EKT-Patienten Frauen waren. ⓘ
Kritik
Kritische Einschätzungen der EKT gründen auf Studienergebnissen, die die nur kurz andauernden Therapieeffekte, die unerwünschten Nebenwirkungen, sowie den Aufwand der Methode berücksichtigen. Metastudien aus dem Jahr 2010 und 2017 attestieren der Elektrokonvulsionstherapie in Abwägung der Vor- und Nachteile keinen positiven Nutzen. ⓘ
Wirkungsmechanismus
Bei psychischen Erkrankungen sind Besserungen nach spontanen epileptischen Anfällen seit vielen Jahrhunderten beobachtet worden. Seit den 1930er Jahren konnte detailliert unter kontrollierten Bedingungen nachgewiesen werden, dass Krampfanfälle von einer erhöhten Ausschüttung von Neurotransmittern und Neurohormonen begleitet sind. Die beobachteten Effekte waren ähnlich wie bei antidepressiven Substanzen. So werden neuroendokrinologische Störungen normalisiert, und die gestörte Signalübertragung insbesondere der monoaminergen Neurotransmitter Serotonin, Dopamin und Noradrenalin wird wiederhergestellt. ⓘ
Seit Beginn des 21. Jahrhunderts hat sich die Forschung auf die sogenannte neurotrophe Hypothese konzentriert, der zufolge bei schweren psychischen Erkrankungen die neuronalen Netzwerke des Gehirns in ihrer Struktur und Funktion beeinträchtigt sind. Zur Behandlung dieser Störungen könnten demnach regenerative Prozesse des Nervengewebes einen Beitrag leisten. Ob die EKT dazu in der Lage ist, ist Gegenstand der Forschung. ⓘ
Im Januar 2018 wies das Verzeichnis der U.S. National Library of Medicine (PubMed) zur Suchanfrage electroconvulsive therapy mechanism 354 Studien aus. In einem Übersichtsartikel von 2017 wurden die neuesten Erkenntnisse zu den Wirkungsmechanismen zusammengefasst. ⓘ
Unerwünschte Wirkungen
Häufigste unerwünschte Wirkung der EKT sind Gedächtnisstörungen, die die Zeitspanne vor und nach der EKT-Anwendung betreffen (retrograde und anterograde Gedächtnisstörung). Eine höher dosierte einseitige (unilaterale) Anwendung der EKT hat kognitive Vorteile im Vergleich zu gemäßigt dosierter beidseitiger (bilateraler) Anwendung, ohne dass dadurch die antidepressive Wirksamkeit geringer ist. Auch bei mehrfacher Anwendung der EKT in einem kurzen Zeitraum (hochfrequente EKT) kommt es häufiger zu Gedächtnisstörungen. Da durch eine hochfrequente EKT kein schnellerer Wirkungseintritt erreicht werden kann, wird diese aufgrund der gleichzeitig erhöhten Nebenwirkungsrate nicht empfohlen. Weitere Faktoren, die das Ausmaß der Gedächtnisstörungen beeinflussen, sind Platzierungsorte der Elektroden, Alter und sozioökonomischer Status des Patienten sowie zusätzlich bestehende neurologische Erkrankungen. In der Regel bilden sich die Gedächtnisstörungen nach einigen Stunden bis Tagen spontan wieder zurück. Retrograde Amnesien, wie z. B. Störungen der biografischen Erinnerung, können länger bestehen. Faktoren und Bedingungen von neurokognitiven Nebeneffekten generell wurden in einer Übersichtsarbeit von 2014 systematisch zusammengestellt. ⓘ
Die langfristigen Folgen für das Gedächtnis durch eine EKT-Behandlung sind aus methodischen Gründen schwer abzuschätzen, z. B. weil die mit EKT zu behandelnden psychischen Störungen selbst zu Gedächtnisstörungen führen können, oder, weil ein Verlust von Langzeitgedächtnisinhalten prinzipiell schwer überprüfbar ist. Organische Hirnschädigungen sind bisher nicht beschrieben worden. ⓘ
Als kurzzeitige Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, Übelkeit, Muskelschmerz und Verwirrtheit auftreten. Sie sind selbstbegrenzend und werden symptomatisch behandelt. Zu den ernsten aber seltenen Nebenwirkungen zählen Kreislauf-, Lungen- und Hirngefäßstörungen. Diese Risiken lassen sich durch entsprechende Voruntersuchungen und gezielte Beobachtungen vermindern. ⓘ
Aktuelle Situation in Deutschland
Rechtslage
Bei nicht einwilligungsfähigen Patienten ohne rechtswirksame Patientenverfügung kann bei dringendem Bedarf (Indikation) eine EKT-Behandlung erfolgen, wenn durch das Betreuungsgericht (früher: Vormundschaftsgericht) ein Betreuer bestellt wird und dieser in die Behandlung einwilligt. ⓘ
Ob in bestimmten Fällen eine gesonderte Zustimmung des Betreuungsgerichts vor Anwendung einer EKT erforderlich ist, wurde in der Rechtsprechung bislang (Stand 2014) unterschiedlich beurteilt. Wenn Arzt und Betreuer sich einig sind, ist auf jeden Fall keine Zustimmung des Betreuungsgerichts erforderlich. Im Falle von Uneinigkeit hat sowohl der Arzt als auch der Betreuer die Möglichkeit, eine Beschwerde beim Betreuungsgericht einzureichen. ⓘ
Ist eine Behandlung gegen den „natürlichen Willen des Betreuten (ärztliche Zwangsmaßnahme)“ vorgesehen, so kann der Betreuer nur dann einwilligen, wenn er für diesen konkreten Fall eine Genehmigung des Betreuungsgerichts erhalten hat. Im Jahr 2020 beurteilte der BGH die Einwilligung eines Betreuers in die zwangsweise Durchführung einer EKT bei Schizophrenie jedoch als „im Regelfall nicht genehmigungsfähig“, da bei dieser Diagnose ein breiter medizinischer Konsens dazu fehle. ⓘ
Eine Verweigerung einer EKT-Behandlung für mögliche zukünftige Behandlungssituationen ist durch eine Patientenverfügung gemäß § 1901a BGB grundsätzlich möglich. Dazu ist es jedoch erforderlich, dass die Verfügung im Zustand der Urteilsfähigkeit erfolgt ist und die mögliche Behandlungssituation ausreichend konkret beschreibt. Die Überprüfung, ob beide Bedingungen erfüllt sind, ist gerade im Falle von psychischen Erkrankungen von großer Bedeutung. ⓘ