Hodenkrebs

Hodenkrebs ⓘ
Andere Namen	Hodentumor
7,4 × 5,5 cm großes Seminom in einem radikalen Orchiektomiepräparat.
Fachgebiet	Onkologie
Symptome	Klumpen im Hoden, Schwellung oder Schmerzen im Hodensack
Häufiges Auftreten	20 bis 34 Jahre alte Männer
Arten	Keimzelltumore (Seminome und Nicht-Seminome), Stromatumore des Geschlechtsorgans, Lymphome
Risikofaktoren	Hodenhochstand, familiäre Häufung der Erkrankung, Hodenkrebs in der Vorgeschichte
Diagnostische Methode	Körperliche Untersuchung, Ultraschall, Blutuntersuchungen, operative Entfernung des Hodens
Differentialdiagnose	Spermatozele, Epididymitis, Leistenbruch, Hodenanhang
Behandlung	Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie, Stammzellentransplantation
Prognose	Fünf-Jahres-Überlebensrate ~ 95 % (USA)
Häufigkeit	686,000 (2015)
Todesfälle	9,400 (2015)

Hodenkrebs ist ein Krebs, der sich in den Hoden, einem Teil des männlichen Fortpflanzungssystems, entwickelt. Zu den Symptomen gehören ein Knoten im Hoden, eine Schwellung oder Schmerzen im Hodensack. Die Behandlung kann zu Unfruchtbarkeit führen. ⓘ

Zu den Risikofaktoren gehören ein nicht herabgestiegener Hoden, eine familiäre Vorbelastung mit der Krankheit und eine Vorgeschichte mit Hodenkrebs. Die häufigste Form sind Keimzelltumore, die in Seminome und Nicht-Seminome unterteilt werden. Andere Arten sind Stromatumoren des Geschlechtsorgans und Lymphome. Die Diagnose stützt sich in der Regel auf eine körperliche Untersuchung, eine Ultraschalluntersuchung und Bluttests. Anschließend wird der Hoden operativ entfernt und unter dem Mikroskop untersucht, um den Typ zu bestimmen. ⓘ

Hodenkrebs ist gut behandelbar und in der Regel heilbar. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie oder Stammzellentransplantation. Selbst in Fällen, in denen sich der Krebs bereits weit ausgebreitet hat, bietet die Chemotherapie eine Heilungsrate von mehr als 80 %. ⓘ

Im Jahr 2015 waren weltweit etwa 686 000 Menschen von Hodenkrebs betroffen. Die Zahl der Todesfälle stieg von 7.000 im Jahr 1990 auf 9.400 in diesem Jahr. Die Raten sind in den Entwicklungsländern niedriger als in den Industrieländern. Die Krankheit tritt am häufigsten bei Männern im Alter von 20 bis 34 Jahren auf, selten vor dem Alter von 15 Jahren. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt in den Vereinigten Staaten bei etwa 95 %. Die Überlebenschancen sind besser, wenn die Krankheit lokal begrenzt bleibt. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10
C62.-	Bösartige Neubildung des Hodens
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Als Hodenkrebs oder auch Hodenkarzinom wird ein bösartiger Hodentumor bezeichnet, der vor allem junge Männer in der Altersgruppe von 20 bis 40 Jahren befällt. Hodenkrebs ist in dieser Altersgruppe die häufigste Krebserkrankung. Sie wird meist durch Selbstabtastung entdeckt. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Bild mit den ersten Anzeichen von Hodenkrebs ⓘ

Eines der ersten Anzeichen für Hodenkrebs ist häufig ein Knoten oder eine Schwellung im Hoden. Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) rät von einer Routineuntersuchung auf Hodenkrebs bei asymptomatischen Jugendlichen und Erwachsenen ab, einschließlich einer routinemäßigen Hodenselbstuntersuchung. Die American Cancer Society schlägt jedoch vor, dass einige Männer ihre Hoden monatlich untersuchen lassen sollten, insbesondere wenn in ihrer Familie Krebs aufgetreten ist, und die American Urological Association empfiehlt monatliche Hodenselbstuntersuchungen für alle jungen Männer. ⓘ

Zu den Symptomen können auch einer oder mehrere der folgenden Punkte gehören:

• eine Beule in einem Hoden, die schmerzhaft oder nicht schmerzhaft sein kann
• ein stechender Schmerz oder ein dumpfer Schmerz im Unterbauch oder im Hodensack
• ein oft als "Schweregefühl" beschriebenes Gefühl im Hodensack
• Festigkeit des Hodens
• Brustvergrößerung (Gynäkomastie) aufgrund der hormonellen Wirkung von β-hCG
• Schmerzen im unteren Rückenbereich (Hexenschuss) aufgrund der Ausbreitung des Krebses auf die Lymphknoten entlang des Rückens ⓘ

Es ist nicht sehr häufig, dass sich Hodenkrebs auf andere Organe ausbreitet, abgesehen von der Lunge. Ist dies jedoch der Fall, können die folgenden Symptome auftreten:

• Kurzatmigkeit (Dyspnoe), Husten oder Bluthusten (Hämoptyse) durch Metastasenbildung in der Lunge
• ein Knoten im Hals aufgrund von Metastasen in den Lymphknoten ⓘ

Hodenkrebs, Kryptorchismus, Hypospadie und schlechte Samenqualität bilden das so genannte Hodendysgenesiesyndrom. ⓘ

Ursachen

Ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung von Hodenkrebs ist der Kryptorchismus (Hodenhochstand). Es wird allgemein angenommen, dass das Vorhandensein eines Tumors zum Kryptorchismus beiträgt; wenn der Kryptorchismus in Verbindung mit einem Tumor auftritt, ist der Tumor in der Regel groß. Weitere Risikofaktoren sind Leistenbrüche, das Klinefelter-Syndrom und Mumps-Orchitis. Körperliche Aktivität ist mit einem geringeren Risiko verbunden, während ein sitzender Lebensstil das Risiko erhöht. Das frühe Auftreten männlicher Merkmale wird mit einem erhöhten Risiko in Verbindung gebracht. Dies kann auf körpereigene oder umweltbedingte Hormone zurückzuführen sein. ⓘ

Die höheren Hodenkrebsraten in westlichen Ländern werden mit dem Konsum von Cannabis in Verbindung gebracht. ⓘ

Mechanismen

Die meisten Keimzelltumoren im Hoden haben zu viele Chromosomen, und meistens sind sie triploid bis tetraploid. Ein Isochromosom 12p (der kurze Arm von Chromosom 12 auf beiden Seiten desselben Zentromers) ist bei etwa 80 % der Hodenkrebse vorhanden, und auch die anderen Krebse haben in der Regel durch andere Mechanismen der genomischen Amplifikation zusätzliches Material von diesem Chromosomenarm. ⓘ

Diagnose

Mikroskopische Aufnahme (starke Vergrößerung) eines Hodenkrebses. H&E-Färbung. ⓘ

Hodenkrebs wird in erster Linie anhand eines Knotens oder einer Masse im Hoden diagnostiziert. Wenn ein junger Erwachsener oder Jugendlicher einen einzelnen vergrößerten Hoden hat, der schmerzhaft oder nicht schmerzhaft sein kann, sollte dies dem Arzt Anlass geben, Hodenkrebs zu vermuten. ⓘ

Gemischter Keimzelltumor mit embryonalem Karzinom, Seminom und Dottersacktumor. Die embryonale Karzinomkomponente (oben links, oben rechts und unten links) zeigt pseudoglanduläres Wachstum mit hochgradigen Merkmalen großer, epitheloider, anaplastischer Zellen mit prominenten Nukleoli, undeutlichen Zellgrenzen mit Kernüberlappung, Pleomorphismus und häufigen Mitosen. Die Seminomkomponente (oben in der Mitte) zeigt große, rund-polyedrische Zellen mit ausgeprägten Zellmembranen, reichlich klarem/wässrigem Zytoplasma, großen zentralen Kernen und prominenten Nukleoli. Die Dottersackkomponente (unten rechts, an der embryonalen Komponente anliegend) weist ein mikrozystisches/retikuläres Wachstumsmuster auf. ⓘ

Auch andere Erkrankungen können ähnliche Symptome wie Hodenkrebs aufweisen:

• Epididymitis oder Epididymoorchitis
• Hämatozele
• Varikozele
• Orchitis
• Prostata-Infektionen oder -Entzündungen (Prostatitis), Blasen-Infektionen oder -Entzündungen (Zystitis) oder Nieren-Infektionen (Nephritis) oder Entzündungen, die sich auf die Gefäße des Hodens oder des Hodensacks ausgebreitet und dort Schwellungen verursacht haben
• Hodentorsion oder Hernie
• Infektionen, Entzündungen, Retroperitonitis oder andere Erkrankungen der Lymphknoten oder Gefäße in der Nähe des Hodensacks, der Hoden, des Schambeins, des Anorektalbereichs und der Leiste
• Gutartige Tumore oder Läsionen des Hodens
• Metastasen in den Hoden von anderen Primärtumoren ⓘ

Die Beschaffenheit eines ertasteten Knotens im Hodensack wird häufig durch eine Ultraschalluntersuchung des Hodensacks beurteilt, mit der die genaue Lage, Größe und einige Merkmale des Knotens bestimmt werden können, z. B. ob er zystisch oder solide, gleichmäßig oder heterogen, scharf umschrieben oder schlecht definiert ist. Das Ausmaß der Erkrankung wird durch CT-Scans beurteilt, die zur Lokalisierung von Metastasen verwendet werden. ⓘ

Die Differentialdiagnose des Hodenkrebses erfordert die Untersuchung der Histologie des Gewebes, das bei einer inguinalen Orchiektomie gewonnen wurde, d. h. bei der chirurgischen Entfernung des gesamten Hodens mit den dazugehörigen Strukturen (Nebenhoden und Samenstrang). Eine Biopsie sollte nicht durchgeführt werden, da sie das Risiko einer Ausbreitung von Krebszellen in den Hodensack erhöht. ⓘ

Die inguinale Orchiektomie ist die bevorzugte Methode, da sie das Risiko des Entweichens von Krebszellen senkt. Dies liegt daran, dass das Lymphsystem des Hodensacks, über das weiße Blutkörperchen (und möglicherweise auch Krebszellen) ein- und ausströmen, mit den unteren Extremitäten verbunden ist, während das Lymphsystem des Hodens mit dem hinteren Teil der Bauchhöhle (dem Retroperitoneum) verbunden ist. Bei einer transskrotalen Biopsie oder Orchiektomie verbleiben die Krebszellen möglicherweise im Hodensack und schaffen zwei Wege für die Ausbreitung der Krebszellen, während bei einer inguinalen Orchiektomie nur der retroperitoneale Weg existiert. ⓘ

Bluttests dienen auch der Identifizierung und Messung von Tumormarkern (in der Regel Proteine, die im Blut vorhanden sind), die spezifisch für Hodenkrebs sind. Alpha-Fetoprotein, humanes Choriongonadotropin (das "Schwangerschaftshormon") und LDH-1 sind die typischen Tumormarker, die zur Erkennung von Hodenkeimzelltumoren verwendet werden. ⓘ

Mit einem Schwangerschaftstest lassen sich hohe Choriongonadotropinwerte nachweisen; das erste Anzeichen für Hodenkrebs ist jedoch in der Regel eine schmerzlose Geschwulst. Beachten Sie, dass nur etwa 25 % der Seminome erhöhte Choriongonadotropinwerte aufweisen, so dass ein Schwangerschaftstest nicht sehr empfindlich ist, um Hodenkrebs festzustellen. ⓘ

Vorsorgeuntersuchung

Die American Academy of Family Physicians empfiehlt, Männer ohne Symptome nicht auf Hodenkrebs zu untersuchen. ⓘ

Stadieneinteilung

Nach der Entfernung wird der Hoden mit Bouinscher Lösung fixiert, weil dadurch einige morphologische Details wie die Kernform besser erhalten bleiben. Anschließend wird der Hodentumor von einem Pathologen gemäß der TNM-Klassifikation bösartiger Tumore, die im AJCC Cancer Staging Manual veröffentlicht ist, eingestuft. Hodenkrebs wird in eines von drei Stadien eingeteilt (die wiederum Unterkategorien haben). Die Größe des Tumors im Hoden ist für die Stadieneinteilung nicht relevant. Grob gesagt, wird Hodenkrebs wie folgt eingeteilt:

• Stadium I: Der Krebs bleibt auf den Hoden beschränkt.
• Stadium II: Der Krebs hat den Hoden befallen und in retroperitoneale und/oder paraaortale Lymphknoten (Lymphknoten unterhalb des Zwerchfells) metastasiert.
• Stadium III: Der Krebs befällt die Hoden und metastasiert über die retroperitonealen und paraaortalen Lymphknoten hinaus. Das Stadium 3 wird weiter unterteilt in das nicht-bulbäre Stadium 3 und das bulbäre Stadium 3. ⓘ

Weitere Informationen über das detaillierte Stadieneinteilungssystem finden Sie auf der Website der American Cancer Society. ⓘ

Klassifizierung

Relative Inzidenzen von Hodentumoren. ⓘ

Obwohl Hodenkrebs von jedem Zelltyp in den Hoden ausgehen kann, sind mehr als 95 % der Hodenkrebsfälle Keimzelltumore (GCT). Bei den restlichen 5 % handelt es sich um Stromatumoren der Geschlechtsdrüsen, die von Leydig- oder Sertoli-Zellen ausgehen. Eine korrekte Diagnose ist notwendig, um eine möglichst wirksame und angemessene Behandlung zu gewährleisten. Bis zu einem gewissen Grad kann dies durch Bluttests auf Tumormarker erfolgen, aber die endgültige Diagnose erfordert die Untersuchung der Histologie einer Probe durch einen Pathologen. ⓘ

Die meisten Pathologen verwenden das Klassifizierungssystem der Weltgesundheitsorganisation für Hodentumoren:

• Keimzelltumoren
  • Vorläuferläsionen
    • Intratubuläre Keimzellneoplasie
      • Nicht klassifizierter Typ (Karzinom in situ)
      • Spezifizierte Typen
  • Tumore eines histologischen Typs (Reinformen)
    • Seminom
      • Variante - Seminom mit synzytiotrophoblastischen Zellen
    • Spermatozytärer Tumor
      • Variante - spermatozytärer Tumor mit Sarkom
    • Embryonales Karzinom
    • Dottersack-Tumor
    • Trophoblastische Tumore
      • Choriokarzinom
        • Variante - monophasisches Choriokarzinom
      • Trophoblasttumor an der Plazenta
      • Zystischer trophoblastischer Tumor
    • Teratome
      • Variante - Dermoidzyste
      • Variante - Epidermoidzyste
      • Variante - Monodermales Teratom (Karzinoid), Primitiver neuroektodermaler Tumor (PNET), Nephroblastom-ähnlicher Tumor, andere.
      • Variante - Teratom mit somatischem Malignitätstyp
  • Tumore mit mehr als einem histologischen Typ (Mischformen)
    • Embryonalkarzinom und Teratom
    • Teratom und Seminom
    • Choriokarzinom und Teratom.embryonales Karzinom
    • Andere
• Geschlechtsstrang-/Gonadenstromtumore
  • Leydig-Zell-Tumor
  • Sertoli-Zell-Tumor
    • Lipidreiche Variante
    • Skleriosierende Variante
    • Großzellige kalzifizierende Variante
    • Intratubuläre Sertolizellneoplasie beim Peutz-Jeghers-Syndrom
  • Granulosazelltumor
    • Erwachsener Typ
    • Juveniler Typ
  • Thekom-Fibrom-Gruppe
    • Thekom
    • Fibrom
  • Geschlechtsstrang-/Gonadenstromtumor - unvollständig differenziert
  • Geschlechtsstrang-/Gonadenstromtumor - Mischtypen
• Gemischte Keimzell- und Geschlechtsstrang-/Gonadenstromtumore
  • Gonadoblastom
  • Keimzell-Geschlechtsstrang-/Gonadenstromtumor, nicht klassifiziert
• Verschiedene Hodentumore
  • Lymphome
    • Primäres diffuses großes B-Zell-Lymphom des Hodens
    • Mantelzell-Lymphom des Hodens
    • extranodales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom des Hodens
    • Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ des Hodens
    • Peripheres T-Zell-Lymphom des Hodens
    • Aktivinrezeptor-ähnliche Kinase-1-negatives anaplastisches großzelliges Lymphom der Hoden
    • Follikuläres Lymphom vom pädiatrischen Typ des Hodens
  • Karzinoid
  • Epitheliale Tumore der Eierstöcke
    • Seröser Tumor von grenzwertiger Bösartigkeit
    • Seröses Karzinom
    • Gut differenzierter endometrioider Tumor
    • Muzinöses Zystadenom
    • Muzinöses Zystadenokarzinom
    • Brenner-Tumor
  • Nephroblastom
  • Paragangliom
• Hämatopoetische Tumore
• Tumore der Sammelkanäle und der Rete
  • Adenom
  • Karzinom
• Tumore der paratestikulären Strukturen
  • Adenomatoider Tumor
  • Bösartiges und gutartiges Mesotheliom
  • Adenokarzinom des Nebenhodens (Epididymis)
  • Papilläres Zystadenom des Nebenhodens
  • Melanotischer neuroektodermaler Tumor
  • Desmoplastischer kleiner Rundzellentumor
• Mesenchymale Tumore des Samenstrangs und der Hodenanhangsgebilde
  • Lipom
  • Liposarkom
  • Rhabdomyosarkom
  • Aggressives Angiomyxom
  • Angiomyofibroblastom-ähnlicher Tumor (siehe Myxom)
  • Fibromatose
  • Fibrom
  • Solitärer fibröser Tumor
  • Andere
• Sekundärtumore des Hodens ⓘ

Behandlung

Die drei grundlegenden Behandlungsarten sind Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie. ⓘ

Die Operation wird von Urologen durchgeführt, die Strahlentherapie von Strahlenonkologen und die Chemotherapie von medizinischen Onkologen. Bei den meisten Patienten mit Hodenkrebs lässt sich die Krankheit mit minimaler Langzeitmorbidität schnell heilen. Der Behandlungserfolg hängt zwar vom Stadium ab, aber die durchschnittliche Überlebensrate nach fünf Jahren liegt bei etwa 95 %, und bei Krebs im Stadium 1 beträgt die Überlebensrate bei entsprechender Überwachung praktisch 100 %. ⓘ

Entfernung des Hodens

Die Semikastration (hier Orchiektomie auch Ablatio testis), die Entfernung eines der beiden Hoden, ist die erste Behandlungsmaßnahme bei der Diagnose eines Hodenkrebses. Die Fertilität des Patienten wird allein durch die Entfernung eines Hodens in der Regel nicht eingeschränkt. Trotzdem wird zu einer Samen-Aufbewahrung (ähnlich wie es bei Samenspendern praktiziert wird) vor dem Eingriff geraten – insbesondere die unten beschriebene retroperitoneale Lymphadenektomie kann in einigen Fällen zu Unfruchtbarkeit führen, durch den fachgerecht gelagerten Samen wird dann die Chance auf eigene Kinder erhalten. Wichtig ist eine Messung des Testosteronspiegels vor der ersten Operation. So kann im Fall eines (seltenen) beidseitigen Auftretens der normale Spiegel wieder eingestellt werden. Anschließend folgt eine an die Histologie sowie das jeweilige Tumorstadium angepasste, adjuvante Therapie. Diese kann eine aktive Überwachung, eine Chemotherapie, eine Strahlentherapie oder auch eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie bedeuten. Nach einer operativen Hodenentfernung kann eine Hodenprothese eingesetzt werden. ⓘ

Die retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA), bei der die Lymphknoten im Bauchraum entfernt werden, wird mitunter noch vor der Chemotherapie durchgeführt. Die Lymphknoten werden entfernt, weil die Metastasierung von Hodenkrebs in fast allen Fällen über sie verläuft. So werden einerseits eventuell befallene Lymphknoten entfernt, andererseits wird dem Tumor die Verbreitungsgrundlage entzogen. ⓘ

Bei einem bestehenden Hodentumor besteht die Gefahr von Krebsvorstufen (testikuläre intraepitheliale Neoplasie) auch vom kontralateralen Hoden. Da die häufige postoperative Chemotherapie die Krebsvorstufe in sieben Prozent der Fälle heilt, wird eine Hodenbiopsie der Gegenseite erst nach Abschluss einer eventuellen Chemotherapie empfohlen. Nach der Chemotherapie kann eine testikuläre intraepitheliale Neoplasie durch eine Bestrahlung des Hodens geheilt werden. ⓘ

Die erste Behandlung von Hodenkrebs ist die operative Entfernung des betroffenen Hodens (Orchiektomie). Obwohl es in einigen Fällen möglich ist, Hodentumore aus einem Hoden zu entfernen und dabei den Hoden funktionsfähig zu lassen, wird dies fast nie durchgeführt, da der betroffene Hoden in der Regel Krebsvorstufen enthält, die sich über den gesamten Hoden verteilen. Die alleinige Entfernung des Tumors ohne zusätzliche Behandlung erhöht daher das Risiko, dass sich in diesem Hoden ein weiterer Krebs bildet, erheblich. ⓘ

Da in der Regel nur ein Hoden für die Aufrechterhaltung der Fruchtbarkeit, der Hormonproduktion und anderer männlicher Funktionen benötigt wird, wird der befallene Hoden fast immer vollständig in einer so genannten inguinalen Orchiektomie entfernt. (Der Hoden wird fast nie durch den Hodensack entfernt, sondern durch einen Schnitt unterhalb der Gürtellinie in der Leistengegend). Im Vereinigten Königreich wird der Eingriff als radikale Orchidektomie bezeichnet. ⓘ

Retroperitoneale Lymphknotendissektion

Bei Nicht-Seminomen, die sich im Stadium I zu befinden scheinen, können die retroperitonealen/paraaortalen Lymphknoten operiert werden (in einem separaten Eingriff), um genau festzustellen, ob sich der Krebs im Stadium I oder II befindet, und um das Risiko zu verringern, dass bösartige Hodenkrebszellen in Lymphknoten im Unterbauch metastasiert haben. Dieser Eingriff wird als retroperitoneale Lymphknotendissektion (RPLND) bezeichnet. Obwohl diese Methode vielerorts, insbesondere in den Vereinigten Staaten, zum Standard gehört, ist sie aus Kostengründen und wegen der hohen Fachkenntnisse, die für eine erfolgreiche Operation erforderlich sind, nicht mehr gefragt. Häufig wird vor dem Eingriff (wie bei der Chemotherapie) eine Samenbank angelegt, da bei der RPLND die Gefahr besteht, dass die an der Ejakulation beteiligten Nerven geschädigt werden, so dass die Ejakulation nicht mehr von außen, sondern von innen in die Blase erfolgt. ⓘ

Viele Patienten entscheiden sich stattdessen für eine Überwachungsbehandlung, bei der keine weitere Operation durchgeführt wird, es sei denn, die Tests zeigen, dass der Krebs zurückgekehrt ist. Dank der zunehmenden Genauigkeit der Überwachungstechniken ist die Heilungsrate bei diesem Ansatz hoch. ⓘ

Adjuvante Behandlung

Da Hodenkrebs streuen kann, wird den Patienten in der Regel eine adjuvante Behandlung - in Form einer Chemo- oder Strahlentherapie - angeboten, um Krebszellen abzutöten, die außerhalb des betroffenen Hodens vorhanden sind. Die Art der adjuvanten Therapie hängt weitgehend von der Histologie des Tumors (d. h. der Größe und Form seiner Zellen unter dem Mikroskop) und dem Stadium des Fortschreitens zum Zeitpunkt der Operation ab (d. h. davon, inwieweit Zellen aus dem Hoden "entwichen" sind, in das umliegende Gewebe eingedrungen sind oder sich im übrigen Körper ausgebreitet haben). Wenn der Krebs nicht besonders weit fortgeschritten ist, kann den Patienten anstelle einer adjuvanten Behandlung eine sorgfältige Überwachung durch regelmäßige CT-Untersuchungen und Bluttests angeboten werden. ⓘ

Vor 1970 waren die Überlebensraten bei Hodenkrebs niedrig. Seit der Einführung der adjuvanten Chemotherapie, vor allem mit platinhaltigen Medikamenten wie Cisplatin und Carboplatin, haben sich die Aussichten deutlich verbessert. Obwohl in den Vereinigten Staaten jedes Jahr 7000 bis 8000 neue Fälle von Hodenkrebs auftreten, wird erwartet, dass nur 400 Männer an der Krankheit sterben. ⓘ

Im Vereinigten Königreich hat sich ein ähnlicher Trend abgezeichnet: Seit der Verbesserung der Behandlung sind die Überlebensraten rasch auf Heilungsraten von über 95 % gestiegen. ⓘ

Strahlentherapie

Eine Bestrahlung kann zur Behandlung von Seminomen im Stadium II oder als adjuvante (vorbeugende) Therapie bei Seminomen im Stadium I eingesetzt werden, um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass winzige, nicht nachweisbare Tumore existieren und sich ausbreiten (in den Leisten- und para-aortalen Lymphknoten). Eine Bestrahlung ist unwirksam und wird daher bei Nicht-Seminomen nie als Primärtherapie eingesetzt. ⓘ

Chemotherapie

Nicht-Seminom

Die Chemotherapie ist bei Nichtseminomen die Therapie der Wahl, bei Seminomen kommt sie meist erst bei fortgeschrittenen Stadien zum Einsatz, da Seminome fast immer strahlensensibel sind, also auf Bestrahlung gut ansprechen. ⓘ

In fast allen Fällen kommt als Chemotherapie die Wirkstoffkombination „PEB“ zum Einsatz. Diese setzt sich aus den Zytostatika Cisplatin (P), Etoposid (E) und Bleomycin (B) zusammen. Bleomycin wirkt sich dabei negativ auf die Lungenfunktion aus, so dass dieses etwa bei Hochleistungssportlern oder Tauchern durch Ifosfamid ersetzt wird (PEI-Kombination) oder entfällt. Die Verabreichung der eingesetzten Kombination erfolgt über ein bis vier Zyklen, wobei zumeist mindestens zwei Zyklen durchgeführt werden. Als Zyklus wird der Behandlungszeitraum von 21 Tagen bezeichnet; ein Therapieschema legt für jeden Tag die genaue Medikation fest. Über einen zu Beginn eines jeden Zyklus gelegten peripheren oder zentralen Venenkatheter (ZVK) erfolgt, über den Tag verteilt, eine Infusion großer Flüssigkeitsmengen (Hyperhydration). Erfolgt eine Therapie über ganze vier Zyklen, kann die Infusion vorzugsweise über einen implantierten Port verabreicht werden. Primär besteht ein Zyklus aus einer täglichen Infusion der Wirkstoffe Cisplatin und Etoposid in den ersten fünf Tagen. Zentral ist die Infusion des Wirkstoffs Cisplatin, welcher von einer Vor- und Nachspülung mit Ringer- und Kochsalzlösung begleitet wird. Außerdem wird über die Infusion ein starkes Mittel gegen Übelkeit (Antiemetikum) verabreicht. An den Tagen 1, 8 und 15 wird Bleomycin injiziert, welches einen metallartigen Geschmack im Mund auslösen kann. ⓘ

Nebenwirkungen der genannten Chemotherapie halten sich verhältnismäßig in Grenzen. Haarausfall erfolgt zum Ende des ersten Zyklus, je nach Typ auch etwas später. Übelkeit ist in gewissem Ausmaß häufig vorhanden, führt jedoch relativ selten zu Erbrechen. Nahrungsaufnahme ist meistens, wenn auch mit bestimmten Aversionen, gut möglich. Nach den jeweils ersten fünf Tagen eines Zyklus fühlt sich der Patient sehr schwach. Dieser Effekt nimmt von Zyklus zu Zyklus zu. Gegen Ende oder nach der Chemotherapie kommt es häufig, insbesondere wenn vier Zyklen verabreicht worden sind, zu einer Polyneuropathie an den Fingern und/oder den Füßen. ⓘ

Die Kombinationstherapie mit Cisplatin gegen Hodenkrebs wurde ab den 1970er Jahren von Lawrence H. Einhorn entwickelt. ⓘ

Die Chemotherapie ist die Standardbehandlung für Nicht-Seminome, wenn sich der Krebs auf andere Körperteile ausgebreitet hat (d. h. im Stadium 2B oder 3). Das Standard-Chemotherapieprotokoll besteht aus drei oder manchmal vier Runden Bleomycin-Etoposid-Cisplatin (BEP). Über BEP als Erstlinienbehandlung wurde erstmals 1983 von Professor Michael Peckham berichtet. Die bahnbrechende Studie, die 1987 veröffentlicht wurde und BEP als optimale Behandlung etablierte, wurde von Dr. Lawrence Einhorn an der Indiana University durchgeführt. Eine alternative, ebenso wirksame Behandlung ist die Anwendung von vier Zyklen Etoposid-Cisplatin (EP). ⓘ

Nach der Chemotherapie kann auch eine Lymphknotenoperation durchgeführt werden, um zurückgebliebene Massen (Stadium 2B oder fortgeschrittener) zu entfernen, insbesondere bei großen Nicht-Seminomen. ⓘ

Seminom

Als adjuvante Behandlung wird die Chemotherapie zunehmend als Alternative zur Strahlentherapie bei der Behandlung von Seminomen eingesetzt, da die Strahlentherapie langfristig schwerwiegendere Nebenwirkungen zu haben scheint (z. B. innere Vernarbung, erhöhtes Risiko für sekundäre Malignome usw.). Zwei Dosen oder gelegentlich eine einzige Dosis Carboplatin, die in der Regel im Abstand von drei Wochen verabreicht werden, haben sich als erfolgreiche adjuvante Behandlung erwiesen, wobei die Rezidivraten in der gleichen Größenordnung liegen wie bei der Strahlentherapie. Das Konzept von Carboplatin als Einzeldosis-Therapie wurde von Tim Oliver, Professor für medizinische Onkologie an der Barts and The London School of Medicine and Dentistry, entwickelt. Allerdings gibt es keine Langzeitdaten über die Wirksamkeit von adjuvantem Carboplatin in dieser Situation. ⓘ

Da das Seminom noch Jahrzehnte nach der Entfernung des Primärtumors wieder auftreten kann, sollten Patienten, die eine adjuvante Chemotherapie erhalten, wachsam bleiben und nicht davon ausgehen, dass sie 5 Jahre nach der Behandlung geheilt sind. ⓘ

Prognose

Die Behandlung von Hodenkrebs ist eine der Erfolgsgeschichten der modernen Medizin, denn in mehr als 90 % der Fälle spricht die Behandlung unabhängig vom Stadium nachhaltig an. Im Jahr 2011 wurden Gesamtheilungsraten von mehr als 95 % und 80 % für metastasierte Erkrankungen gemeldet - die beste Heilungsrate bei allen soliden Tumoren, wobei die verbesserte Überlebensrate in erster Linie auf eine wirksame Chemotherapie zurückzuführen ist. Im Jahr 2013 galten mehr als 96 % der jährlich in Großbritannien diagnostizierten 2 300 Männer als geheilt, ein Anstieg um fast ein Drittel seit den 1970er Jahren, wobei die Verbesserung im Wesentlichen auf das Chemotherapeutikum Cisplatin zurückzuführen ist. In den Vereinigten Staaten überleben mehr als 99 % der Betroffenen 5 Jahre, wenn die Krankheit behandelt wird, solange sie noch lokalisiert ist. ⓘ

Überwachung

Für viele Patienten mit Krebs im Stadium I ist eine adjuvante (vorbeugende) Therapie nach der Operation nicht geeignet, und die Patienten werden stattdessen überwacht. Die Form dieser Überwachung, z. B. die Art und Häufigkeit der Untersuchungen und die Dauer der Überwachung, hängt von der Art des Krebses (Nicht-Seminom oder Seminom) ab, aber das Ziel ist es, unnötige Behandlungen bei den vielen Patienten zu vermeiden, die durch die Operation geheilt werden, und sicherzustellen, dass Rückfälle mit Metastasen (Sekundärkarzinome) frühzeitig erkannt und geheilt werden. Mit diesem Ansatz wird sichergestellt, dass nur die Patienten eine Chemo- und/oder Strahlentherapie erhalten, die sie benötigen. Die Zahl der Patienten, die letztlich geheilt werden, ist bei der Überwachung genauso hoch wie bei der postoperativen "adjuvanten" Behandlung, aber die Patienten müssen bereit sein, eine längere Reihe von Untersuchungen und Tests zu absolvieren. ⓘ

Sowohl bei Nicht-Seminomen als auch bei Seminomen umfassen die Überwachungstests im Allgemeinen eine körperliche Untersuchung, Bluttests auf Tumormarker, Röntgenaufnahmen der Brust und CT-Scans. Die Anforderungen an ein Überwachungsprogramm unterscheiden sich jedoch je nach Art der Erkrankung, da bei Seminom-Patienten Rückfälle später auftreten können und Bluttests nicht so gut geeignet sind, einen Rückfall anzuzeigen. ⓘ

CT-Scans werden vom Bauch (und manchmal vom Becken) und in einigen Krankenhäusern auch vom Brustkorb durchgeführt. Röntgenaufnahmen des Brustkorbs werden zunehmend für die Lunge bevorzugt, da sie eine ausreichende Detailgenauigkeit, eine geringere Falsch-positiv-Rate und eine deutlich geringere Strahlendosis als die CT aufweisen. ⓘ

Die Häufigkeit der CT-Untersuchungen während der Überwachung soll sicherstellen, dass Rückfälle in einem frühen Stadium erkannt werden, während gleichzeitig die Strahlenbelastung minimiert wird. ⓘ

Bei Patienten, die wegen eines Nicht-Seminoms im Stadium I behandelt werden, hat eine randomisierte Studie (Medical Research Council TE08) gezeigt, dass in Kombination mit den oben beschriebenen Standardüberwachungsuntersuchungen zwei CT-Untersuchungen nach drei und zwölf Monaten ebenso gut wie fünf über zwei Jahre zur frühzeitigen Erkennung eines Rückfalls geeignet sind. ⓘ

Für Patienten, die wegen eines Seminoms im Stadium I behandelt werden und sich für eine Überwachung anstelle einer adjuvanten Therapie entscheiden, gibt es keine randomisierten Studien zur Bestimmung der optimalen Häufigkeit von Untersuchungen und Besuchen, und die Zeitpläne variieren weltweit und innerhalb der einzelnen Länder sehr stark. Im Vereinigten Königreich läuft derzeit eine klinische Studie namens TRISST. Dabei wird untersucht, wie oft Untersuchungen durchgeführt werden sollten und ob die Magnetresonanztomographie (MRT) anstelle von CT-Untersuchungen eingesetzt werden kann. Die Magnetresonanztomographie wird untersucht, weil sie den Patienten keiner Strahlung aussetzt und daher, wenn sie sich bei der Erkennung von Rückfällen als ebenso gut erweist, der CT vorzuziehen sein könnte. ⓘ

Bei fortgeschrittenen Hodenkrebsstadien und bei Fällen, in denen eine Strahlen- oder Chemotherapie durchgeführt wurde, hängt der Umfang der Überwachung (Untersuchungen) nach der Behandlung von den jeweiligen Umständen ab, sollte aber in der Regel bei unkomplizierten Fällen fünf Jahre lang durchgeführt werden und bei Fällen mit einem höheren Rückfallrisiko länger. ⓘ

Fruchtbarkeit

Ein Mann mit einem verbliebenen Hoden kann seine Fruchtbarkeit erhalten. Für Männer mit Kinderwunsch kann jedoch eine Samenbank sinnvoll sein, da die Fruchtbarkeit durch Chemo- und/oder Strahlentherapie beeinträchtigt werden kann. Ein Mann, der beide Hoden verliert, ist nach dem Eingriff unfruchtbar, obwohl er sich dafür entscheiden kann, vor dem Eingriff lebensfähige, krebsfreie Spermien zu sammeln. ⓘ

Epidemiologie

Im Jahr 2013 starben weltweit 8.300 Menschen an Hodenkrebs, 1990 waren es noch 7.000 Todesfälle. Hodenkrebs tritt am häufigsten in den USA und Europa auf, während er in Asien und Afrika eher selten ist. Die weltweite Inzidenz hat sich seit den 1960er Jahren verdoppelt, mit den höchsten Prävalenzraten in Skandinavien, Deutschland und Neuseeland. ⓘ

Obwohl Hodenkrebs bei Männern im Alter von 15 bis 40 Jahren am häufigsten auftritt, gibt es drei Häufigkeitsgipfel: im Säuglingsalter bis zum vierten Lebensjahr in Form von Teratomen und Dottersacktumoren, im Alter von 25 bis 40 Jahren in Form von postpubertären Seminomen und Nicht-Seminomen und ab 60 Jahren in Form von Spermatozytentumoren. ⓘ

Keimzelltumore des Hodens sind die häufigste Krebserkrankung bei jungen Männern im Alter zwischen 15 und 35 Jahren. ⓘ

Vereinigte Staaten

In den Vereinigten Staaten werden jährlich etwa 8.900 Fälle diagnostiziert. Das Risiko, an Hodenkrebs zu erkranken, ist bei weißen Männern etwa vier- bis fünfmal so hoch wie bei schwarzen Männern und mehr als dreimal so hoch wie bei asiatisch-amerikanischen Männern. Das Risiko für Hodenkrebs bei Latinos und Indianern liegt zwischen dem von weißen und asiatischen Männern. Die Ursache für diese Unterschiede ist unbekannt. ⓘ

Vereinigtes Königreich

Im Vereinigten Königreich wird jedes Jahr bei etwa 2 000 Menschen die Diagnose gestellt. Im Laufe des Lebens liegt das Risiko bei etwa 1 zu 200 (0,5 %). Es ist die 16. häufigste Krebsart bei Männern. Sie ist für weniger als 1 % der Krebstodesfälle bei Männern verantwortlich (2012 starben etwa 60 Männer). ⓘ

Andere Tiere

Hodentumore kommen auch bei anderen Tieren vor. Bei Pferden handelt es sich dabei um interstitielle Zelltumore und Teratome. Erstere treten typischerweise bei älteren Hengsten auf (betroffene Hengste können extrem bösartig werden, was auf eine übermäßige Androgenproduktion hindeutet), während letztere bei jungen Pferden vorkommen und groß sind. ⓘ

Klinik

Klassisches Leitsymptom des Hodentumors ist die schmerzlose Größenzunahme des Hodens mit einer tastbaren Knotenbildung innerhalb des Hodens. Jede Vergrößerung des Hodens ist tumorverdächtig und muss ärztlich untersucht werden. ⓘ

Einteilung: Seminom – Nichtseminom

Präparat eines Seminoms ⓘ

OP-Narbe nach einer Orchiektomie (rechts) ⓘ

Bösartige Neubildungen des Hodens werden grundsätzlich nach dem Gewebe, aus dem sie entstehen, eingeteilt. Zu 95 % sind die entarteten Zellen Keimzellen, die restlichen fünf Prozent der Tumoren bilden sich aus dem Binde- und Stützgewebe. Den größten Teil in der zweiten Gruppe machen die Leydigzelltumoren aus. Die Keimzelltumoren wiederum werden unterteilt in Seminome und Nichtseminome. ⓘ

Unterschiede zwischen Seminomen und Nichtseminomen ⓘ

Typ	Altersgipfel	wichtigste Therapie	Heilungschancen T1/2	bei Fernmetastasen
Seminome	37. Lebensjahr	Strahlentherapie	95–100 %	85 %
Nichtseminome	27. Lebensjahr	Chemotherapie	> 95 %	50–90 %

Die Prognose ist bei Seminomen insgesamt besser, weil die Metastasierungsneigung bei den Seminomen weniger stark ausgeprägt ist als bei den Nichtseminomen. Wichtig ist, wie bei den meisten Malignomen, die Früherkennung, da dies der wichtigste Faktor für bessere Heilungschancen ist. ⓘ

WHO-Einteilung, ICD-o-Codierung

In der S3-Leitlinie "Keimzelltumoren des Hodens" von 2018 wird empfohlen, eine pathologische Klassifikation von Hodentumoren nach der WHO-Einteilung von Moch und Mitarbeitern (2016) vorzunehmen. Hier die deutsche Übersetzung. ⓘ

Keimzelltumoren, die aus einer Keimzellneoplasie in situ hervorgehen

Nichtinvasive Keimzelltumoren

• 9064/2 Keimzellneoplasie in situ, spezifische Formen von intratubulären Keimzellneoplasien

Die Tumorzellen halten sich in den Samenkanälchen auf. ⓘ

Nichtseminomatöse Keimzelltumoren

• 9070/3 Embryonales Karzinom
• 9071/3 Dottersacktumor vom postpubertären Typ

Der Dottersack ist ein evolutionärer Rest unserer eierlegenden Vorfahren und dient der frühen Blutbildung. ⓘ

9080/3 Teratom vom postpubertären Typ

• 9084/3 Teratom mit Entwicklung somatischer Neoplasien: "Wundergeschwülste" mit verschiedenen Geweben und Organanlagen. ⓘ

Nichtseminomatöse Keimzelltumoren von mehr als einem histologischen Typ

• 9085/3 Keimzellmischtumoren ⓘ

Keimzelltumoren vom unbekannten Typ

• 9080/1 Zurückgebildete Keimzelltumoren ⓘ

Keimstrang-/Stroma-Tumoren

Reine Tumoren

• 8650/1 Leydigzelltumor: normale Leydigzellen produzieren Hormone.
• 8650/3 Maligner Leydigzelltumor
• 8640/1 Sertolizelltumor: normale Sertolizellen versorgen Keimzellen bei ihrer Entwicklung zu Spermien.
• 8640/3 Maligner Sertolizelltumor
• 8642/1 Großzelliger kalzifizierender Sertolizelltumor
• 8643/1 Intratubuläre großzellige hyalinisierende Sertolizell-Neoplasie ⓘ

Granulosazelltumor

• 8620/1 Adulter Granulosazelltumor: Granulosazellen kommen normalerweise im weiblichen Eierstock bei der Eifollikelbildung vor.
• 8622/1 Juveniler Granulosazelltumor
• 8600/0 Tumoren der Fibrom-Thekom-Gruppe: Thekazellen kommen im gesprungenen Eifollikel des weiblichen Ovars vor ⓘ

Gemischte und unklassifizierte Stromatumoren

• 8592/1 Gemischte Stromatumoren: Stroma ist das undifferenzierte Bindegewebe von Hoden und Ovar
• 8591/1 Unklassifizierte Stromatumoren ⓘ

Tumoren, die Keimzellen und Keimstranganteile enthalten

• 9073/1 Gonadoblastome ⓘ

Anmerkung: Die ICD-O ist die histologische Klassifikation von Tumoren. Sie wird weltweit von allen Pathologen zur Klassifikation von untersuchtem Gewebe eingesetzt. Die Endziffer 1 ist gutartigen Gewebeveränderungen vorbehalten, die 2 steht bei nicht invasiven Tumoren (in-situ-Karzinom) und die Endziffer 3 kennzeichnet bösartige Geschwülste. ⓘ

Andere Therapiestrategien

Alternativ zu obigen Methoden kann in frühen Stadien auch eine Wait-and-see-Strategie oder „Watchful Waiting“ (Abwarten mit engmaschiger Nachkontrolle) gewählt werden. ⓘ

1996 gab die Deutsche Krebsgesellschaft bei der „interdisziplinären Arbeitsgruppe Hodentumore“ (IAH) Diagnose- und Therapieleitlinien in Auftrag, um die Versorgungsqualität und Therapieerfolge zu verbessern. Damit wurde erstmals ein Therapiestandard für Urologen gesetzt, der seither stetig aktualisiert wird. ⓘ

Um bei der geringen Fallzahl (auf rund 4000 Urologen in Deutschland kommen rund 4000 Fälle) zusätzlich die Behandlungserfahrung von niedergelassenen Ärzten auszuprägen, hat die urologische Sektion der Deutschen Studiengruppe Hodentumoren 2006 ein Zweitmeinungsprojekt ins Leben gerufen. Unter „zm-hodentumor.de“ können Ärzte ihre Patientenfälle und Therapievorschläge dokumentieren und erhalten umgehend von einem Arzt mit ausgeprägter Erfahrung (ZMZ-Arzt) eine einmalige Beratung, die sogenannte Zweitmeinung, zu diesem Vorschlag. ⓘ