Indikation

In der Medizin ist eine Indikation ein triftiger Grund für die Anwendung eines bestimmten Tests, Medikaments, Verfahrens oder einer Operation. Es kann mehrere Indikationen für die Anwendung eines Verfahrens oder eines Medikaments geben. Eine Indikation kann häufig mit dem Begriff Diagnose verwechselt werden. Eine Diagnose ist die Feststellung, dass ein bestimmter [medizinischer] Zustand vorliegt, während eine Indikation ein Grund für die Anwendung ist. Das Gegenteil einer Indikation ist eine Kontraindikation, ein Grund, von einer bestimmten medizinischen Behandlung abzusehen, weil die Risiken der Behandlung eindeutig den Nutzen überwiegen. ⓘ

In den Vereinigten Staaten werden die Indikationen für verschreibungspflichtige Arzneimittel von der FDA genehmigt. Die Indikationen werden im Abschnitt "Indikationen und Anwendung" der Verschreibungsinformationen aufgeführt. Die Hauptaufgabe dieses Abschnitts der Etikettierung besteht darin, die Ärzte in die Lage zu versetzen, geeignete Therapien für ihre Patienten zu finden, indem sie die zugelassenen Indikationen des Arzneimittels klar angeben. Im Abschnitt "Indikation und Anwendung" wird die Krankheit oder der Zustand bzw. die Manifestation oder die Symptome davon angegeben, für die das Arzneimittel zugelassen ist, sowie die Angabe, ob das Arzneimittel für die Behandlung, Vorbeugung, Linderung, Heilung, Linderung oder Diagnose dieser Krankheit oder dieses Zustands angezeigt ist. Darüber hinaus sollte der Abschnitt "Indikationen und Anwendung" die zugelassenen Altersgruppen sowie weitere Informationen enthalten, die zur Beschreibung einer angemessenen Anwendung erforderlich sind (z. B. Angabe der indizierten Patienten-/Krankheitsuntergruppen, Angabe, ob eine ergänzende Therapie erforderlich ist). ⓘ

Der Begriff Indikation (von lateinisch indicare „anzeigen“) oder Anzeige (auch Heilanzeige) gibt an, wann eine medizinische Behandlung angemessen (angezeigt) ist. Im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen spricht man auch von Operationsindikation. ⓘ

Arzneimittel

In den meisten Ländern und Gerichtsbarkeiten gibt es eine Zulassungsstelle, deren Aufgabe es ist, auf der Grundlage der relativen Sicherheit des Medikaments und seiner Wirksamkeit für die jeweilige Anwendung zu entscheiden, ob ein Medikament für eine bestimmte Indikation zugelassen werden soll. In den Vereinigten Staaten werden die Indikationen für Medikamente von der Food and Drug Administration (FDA) geregelt und sind in der Packungsbeilage unter der Überschrift "Indications and Usage" aufgeführt. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) ist für zentral zugelassene Arzneimittel in der Europäischen Union zuständig. ⓘ

Label-Indikationen vs. Off-Label-Indikationen

In den Vereinigten Staaten gibt es Label-Indikationen und Off-Label-Indikationen ⓘ

Label-Indikationen: Medikamente mit Label-Indikationen bedeuten, dass sie von der FDA zugelassen wurden. Das bedeutet, dass sie für die betreffende Indikation klinisch bedeutsam sind und die Hersteller ihr Arzneimittel für diese Indikation vermarkten dürfen. Ein Arzneimittel kann mehr als eine von der FDA zugelassene Indikation haben, d. h. es kann für mehrere Erkrankungen eingesetzt werden. Wenn die Beweise und der Konsens für die Verwendung des Arzneimittels zunehmen und sich festigen, wird seine Indikationsklasse verbessert. Bevorzugte Arzneimittel (und andere Behandlungen) werden auch als "Erstlinie" oder "primär" bezeichnet, während andere als "Zweitlinie", "Drittlinie" usw. bezeichnet werden. Ein Arzneimittel kann als "Zusatz" oder "Adjuvans", d. h. zusätzlich zu einem Arzneimittel der ersten Wahl, angezeigt sein. ⓘ

Off-Label: ⓘ

Off-Label-Indikationen sind Arzneimittel, die für medizinische Indikationen verwendet werden, die von der FDA nicht zugelassen wurden. Off-Label-Indikationen haben oft eine gewisse klinische Bedeutung, um die Verwendung zu unterstützen, aber sie haben nicht die umfangreichen Tests durchlaufen, die von der FDA verlangt werden, um eine offiziell gekennzeichnete Indikation zu haben. Arzneimittelhersteller können für Off-Label-Indikationen keine offiziellen Arzneimittelinformationen (z. B. Packungsbeilagen) zur Verfügung stellen. ⓘ

FDA-Zulassung

Der Zweck der Aufnahme von FDA-zugelassenen Indikationen in den Vereinigten Staaten besteht darin, sicherzustellen, dass Gesundheitsdienstleister den angemessenen Einsatz von Arzneimitteln leicht erkennen können. Die FDA-Zulassung basiert auf den wissenschaftlichen Belegen für die Wirksamkeit einer medikamentösen Behandlung. Die wissenschaftlichen Beweise werden in den ersten drei Schritten des Arzneimittelentwicklungsprozesses gesammelt: Entdeckung und Entwicklung, präklinische Forschung (Prüfung der Sicherheit) und klinische Forschung (Prüfung der Wirksamkeit). Nachdem die Forschungs- und Entwicklungsphasen von den Arzneimittelherstellern angemessen abgeschlossen wurden, reichen sie einen Antrag auf Zulassung eines neuen Arzneimittels (New Drug Application - NDA) oder einen Antrag auf Zulassung eines biologischen Arzneimittels (Biologics License Application - BLA) beim Zentrum für Arzneimittelevaluierung und -forschung (Center for Drug Evaluation and Research - CDER) der FDA ein, und ein Team aus Ärzten, Statistikern, Chemikern, Pharmakologen und anderen Wissenschaftlern bewertet die vorgeschlagenen wissenschaftlichen Nachweise für die Verwendung in einer bestimmten Bevölkerungsgruppe. Wenn sich herausstellt, dass es stichhaltige Beweise dafür gibt, dass der Nutzen der Behandlung die Risiken überwiegt, die vorgeschlagene Kennzeichnung in den Beipackzetteln angemessen ist und der Herstellungsprozess sicher und angemessen ist, dann wird das Medikament für die nun von der FDA zugelassene Indikation zugelassen und auf den Markt gebracht. Auch nach der Zulassung überwacht die FDA CDER das Medikament weiterhin durch MedWatch und das FDA Adverse Event Reporting System (FAERS). ⓘ

Auswirkungen auf die Arzneimittelpreise

Indikationen können die Preisgestaltung von Medikamenten durch Value-based Pricing beeinflussen, auch bekannt als indikationsspezifische Preisgestaltung oder indikationsbezogene Preisgestaltung. Da Arzneimittel für verschiedene Indikationen verwendet werden können, werden bei dieser Form der Preisgestaltung für jede Indikation unterschiedliche Preise festgelegt, die sich nach dem Wert richten, den das Arzneimittel für die jeweilige Behandlung bietet. Dieses Preissystem wird häufig im Zusammenhang mit Krebsmedikamenten diskutiert, die kostspielig sind und bei der Behandlung von Patienten nicht immer erfolgreich sind. Onkologiemedikamente können für mehrere verschiedene Krebsarten verwendet werden. Bei der Anwendung indikationsspezifischer Preise würde der Preis des Medikaments auf der Grundlage seiner Wirksamkeit bei der Behandlung der einzelnen Krebsarten festgelegt. Wenn das Medikament bei Krebsart A wirksamer ist als bei Krebsart B, dann zahlt der Patient, der das Medikament zur Behandlung von Krebsart A einnimmt, mehr als derjenige, der es zur Behandlung von Krebsart B verwendet, weil er einen größeren Nutzen daraus zieht. ⓘ

Gegenwärtig sind die Preise für die meisten Medikamente in den Vereinigten Staaten gleich, unabhängig davon, wofür sie verwendet werden oder wie wirksam sie die Ergebnisse verbessern. Unternehmen wie CVS und Express Scripts in den USA haben damit begonnen, die Preisgestaltung nach Indikationen auszurichten, und in Ländern wie Italien werden bereits ähnliche Formen der Preisgestaltung angewandt. Das "Oncology Care Value Program" von Express Scripts beispielsweise verwendet indikationsbezogene Preise für bestimmte Onkologie-Medikamente und wurde 2016 eingeführt. Italien hingegen verwendet ein ähnliches Modell wie die indikationsbezogene Preisgestaltung, bei dem der Betrag, den das Krankenhaus für bestimmte Medikamente zahlt, je nach Verwendungszweck variiert. Die Patienten können die Kosten für Behandlungen auf der Grundlage ihres Ansprechens erstattet bekommen und entweder ganz oder teilweise zurückerstattet werden. Das italienische Erstattungssystem wird von der AIFA, der italienischen Arzneimittelbehörde, verwaltet, die für die Regulierung der Arzneimittel in Italien zuständig ist. ⓘ

Aufnahme von Anwendungshinweisen in die Etikettierung von verschreibungspflichtigen Medikamenten

Es wurde darüber nachgedacht, die Indikation in die Etikettierung von verschreibungspflichtigen Medikamenten aufzunehmen, um das Verständnis der Patienten für die von ihnen eingenommenen Medikamente zu verbessern. Diese Information kann Gesundheitsdienstleistern dabei helfen, Medikationsfehler im Zusammenhang mit Medikamenten, die gleich aussehen und gleich klingen, zu vermeiden. Die Kenntnis der Indikation des Medikaments kann den Leistungserbringern auch dabei helfen, festzustellen, ob die Dosis des Medikaments für die jeweilige Indikation angemessen ist, was die Patientensicherheit und die Wirksamkeit des Medikaments erheblich verbessern kann. ⓘ

Die Angabe des Anwendungsgebiets auf den Etiketten von verschreibungspflichtigen Medikamenten birgt jedoch noch einige Probleme. Die Angabe des Verwendungszwecks auf dem Etikett eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels kann die Vertraulichkeit der Patienten verletzen, da private Informationen auf dem Etikett öffentlich gemacht werden. Einige Medikamente können auch für mehrere Krankheiten verwendet werden, und für eine Krankheit gibt es möglicherweise mehrere Medikamente zur Vorbeugung oder Behandlung, so dass die Angabe eines Anwendungsgebiets auf dem Etikett in diesen Fällen zu Verwirrung führen kann und möglicherweise nicht auf das Etikett passt. ⓘ

Medizinische Tests

Jeder Test hat seine eigenen Indikationen und Kontraindikationen, aber vereinfacht ausgedrückt hängt die Indikation eines Tests für eine Person weitgehend von seinem Nettonutzen für diese Person ab, der weitgehend von der absoluten Differenz zwischen der Wahrscheinlichkeit von Zuständen (wie Krankheiten) vor und nach dem Test abhängt, die mit dem Test erreicht werden soll. Weitere Faktoren, die die Entscheidung beeinflussen, ob ein medizinischer Test durchgeführt werden soll oder nicht, sind u. a.: die Kosten des Tests, der Zeitaufwand für den Test oder andere praktische oder administrative Aspekte. Der mögliche Nutzen eines diagnostischen Tests kann auch gegen die Kosten unnötiger Tests und daraus resultierender unnötiger Folgeuntersuchungen und möglicherweise sogar unnötiger Behandlungen von Zufallsbefunden abgewogen werden. Auch wenn die Ergebnisse für die getestete Person nicht von Nutzen sind, können sie für die Erstellung von Statistiken nützlich sein, um die Gesundheitsversorgung für andere Personen zu verbessern. ⓘ

Medizinische Indikationen

Die medizinische Indikation bzw. Indikationsstellung lässt sich im Allgemeinen definieren als:

„[...] ein fachliches Urteil im Einzelfall, initiiert durch den (mutmaßlichen) Willen des Patienten, normiert durch die ethischen Prinzipien ›nutzen‹ und ›nicht schaden‹ und basierend auf vergleichenden Prognosen zwischen dem unbehandelten Verlauf eines Leidens und der Wirksamkeit von Interventionen. Sie ist eine Empfehlung an den Patienten und eine professionsbedingte Selbstnormierung des Arztes.“

Beispiel: Bei Krankheitsbild „X“ ist das Therapieverfahren „Y“ indiziert, also angebracht bzw. angezeigt („Krankheitsbild“ ist nicht synonym mit Diagnose zu verwenden, sondern umfasst den Gesamtzustand und die Lebenssituation bzw. -perspektive eines Patienten). Verwaltungstechnische, weltanschauliche, finanzielle, juristische oder andere nicht-medizinische Gründe bildet der Begriff Indikation in seiner grundlegenden Bedeutung nicht ab. ⓘ

Im klinischen Sprachgebrauch hat sich folgende Abstufung von Indikationen eingebürgert (die Übergänge sind fließend):

Notfallindikation: lebensbedrohliches, akutes Krankheitsbild bedarf akut lebensrettender Maßnahme (z. B. Notoperation bei akut lebensbedrohlicher Blutung nach Trauma – hier: Tod wäre ohne ärztliches Eingreifen unverzüglich zu erwarten).
Vitale Indikation: lebensbedrohliches Krankheitsbild bedarf lebensrettender Maßnahme (z. B. herzchirurgischer Eingriff bei einer Transposition der großen Gefäße – hier: Tod wäre ohne ärztliches Eingreifen zu erwarten, da Krankheitsbild spätestens nach einigen Monaten zum Tode führt).
Absolute Indikation: ein Krankheitsbild bedarf einer entsprechenden Therapie, um negative Auswirkungen auf die Gesundheit eines Patienten so gering wie möglich halten zu können (z. B. Crossektomie und Exhairese der V. saphena magna bei V. saphena magna Insuffizienz IV° nach Hach – hier: Das Leben und die Lebensqualität des Patienten sind absehbar u. a. durch ein gehäuftes Auftreten von Thrombembolien und ein im Regelfall Fortschreiten des Leidens gefährdet).
Relative Indikation: eine Maßnahme ist bei einem entsprechenden Krankheitsbild für einen Patienten vorteilhaft, aber nicht zwingend notwendig (z. B. operative Entfernung eines Sehnenscheidenhygroms – hier: Das Hygrom ist lästig, kann größer werden und beeinträchtigt den Patienten evtl. in seiner Lebensqualität).
Keine Indikation: eine Maßnahme ist bei einem entsprechenden Krankheitsbild nicht angezeigt, da sie für einen Patienten keinen Vorteil verspricht (z. B. Betablocker (niedrig dosiert) beim Harnwegsinfekt – hier: Von Betablockern ist keine Besserung des Krankheitsbildes zu erwarten).
Kontraindikation oder Gegenanzeige: eine Maßnahme ist bei einem entsprechenden Krankheitsbild unzulässig, da die Nachteile den Nutzen überwiegen (z. B. darf Acetylsalicylsäure wegen ihrer blutgerinnungshemmenden Wirkung bei einer krankhaft gesteigerten Blutungsneigung nicht eingenommen werden).
Ursächliche Indikation: eine Maßnahme ist aufgrund der Ursache eines Krankheitsbildes angezeigt (z. B. Abszessbehandlung bei Sepsis – hier: Der Abszess ist die Ursache der Blutvergiftung).
Symptombezogene Indikation: eine Maßnahme ist aufgrund eines Symptoms eines Krankheitsbildes angezeigt (z. B. Analgesie bei osteoporotischer Wirbelkörperkompressionsfraktur – hier: Das Schmerzmittel hat zwar weder einen Einfluss auf die Grundkrankheit, noch den Verlauf der Frakturheilung, ist aber aufgrund der damit verbundenen, den Patienten ggf. stark beeinträchtigenden Schmerzen notwendig).
Diagnosebezogene Indikation: eine Maßnahme ist aufgrund einer einzelnen Diagnose im Rahmen eines Krankheitsbildes angezeigt (z. B. Vitamin-B₁₂-Injektion aufgrund hyperchromer, makrozytärer Anämie bei autoimmuner Gastritis – hier: Das Vitamin kann die Anämie bessern, die im Zusammenhang mit der Entzündung auftritt). ⓘ

Psychotherapeutische Indikationen

Eine psychotherapeutische Indikation zeigt an, welche medikamentösen oder psychotherapeutischen Verfahren zur Behandlung einer psychischen Störung angemessen sind. Voraussetzung ist eine in Bezug auf ein Außenkriterium (Wirksamkeit) valide und reliable Diagnostik. In der Psychotherapie unterscheidet man zwei Indikationsarten:

Selektive Indikation: Wenn eine Psychotherapie sehr standardisiert abläuft, ist es wichtig, dass nur Patienten aufgenommen werden, die zu diesem Verfahren passen. Die Auswahl des richtigen Verfahrens für den Patienten nennt man selektive Indikation (z. B. Psychoanalyse oder Verhaltenstherapie, stationär oder ambulant). Sie ist prognostisch orientiert.
Adaptive Indikation auch prozessuale genannt (L. Schmidt-Atzert, M. Amelang, 2012): Hier wird die Therapie im Verlauf dem Patienten angepasst. Sie ist verlaufs- und erfolgsbezogen.
differentielle Indikation: „Bezieht sich diese Frage auf die Entscheidung, welches Therapieverfahren für einen Patienten am ehesten geeignet ist, handelt es sich um eine Fragestellung der differentiellen Indikation.“ (Thomas Fydrich, L. Schmidt-Atzert, M. Amelang: Psychologische Diagnostik, doi:10.1007/978-3-642-17001-0_10, Heidelberg 2012) ⓘ