Stammzelltransplantation
| Hämatopoetische Stammzelltransplantation ⓘ | |
|---|---|
 Knochenmarktransplantation | |
| ICD-9-CM | 41.0 |
| MeSH | D018380 |
| MedlinePlus | 003009 |
Die hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) ist die Transplantation multipotenter hämatopoetischer Stammzellen, die in der Regel aus dem Knochenmark, dem peripheren Blut oder dem Nabelschnurblut stammen, um sich im Inneren eines Patienten zu vermehren und zusätzliche normale Blutzellen zu produzieren. Sie kann autolog (es werden die eigenen Stammzellen des Patienten verwendet), allogen (die Stammzellen stammen von einem Spender) oder syngen (von einem eineiigen Zwilling) sein. ⓘ
Am häufigsten wird sie bei Patienten mit bestimmten Krebsarten des Blutes oder des Knochenmarks, wie z. B. dem Multiplen Myelom oder Leukämie, durchgeführt. In diesen Fällen wird das Immunsystem des Empfängers in der Regel vor der Transplantation durch Strahlen- oder Chemotherapie zerstört. Infektionen und die Graft-versus-Host-Krankheit sind die Hauptkomplikationen der allogenen HSZT. ⓘ
Die HSZT ist nach wie vor ein gefährliches Verfahren mit vielen möglichen Komplikationen; sie ist Patienten mit lebensbedrohlichen Krankheiten vorbehalten. Da die Überlebensrate nach dem Verfahren gestiegen ist, wird es nicht nur bei Krebs, sondern auch bei Autoimmunerkrankungen und erblichen Skelettdysplasien, insbesondere bei maligner infantiler Osteopetrose und Mukopolysaccharidose, eingesetzt. ⓘ
Unter Stammzelltransplantation versteht man die Übertragung von Stammzellen von einem Spender an einen Empfänger. Dabei kann es sich bei Spender und Empfänger um dieselbe Person handeln (autologe Transplantation) oder um zwei verschiedene Personen (allogene Transplantation). ⓘ
Medizinische Anwendungen
Indikationen
Indikationen für die Stammzelltransplantation sind: ⓘ
Maligne (krebsartige)
- Akute myeloische Leukämie
- Chronische myeloische Leukämie
- Akute lymphoblastische Leukämie
- Hodgkin-Lymphom (rezidivierend, refraktär)
- Non-Hodgkin-Lymphom (rezidivierend, refraktär)
- Neuroblastom
- Ewing-Sarkom
- Multiples Myelom
- Myelodysplastische Syndrome
- Gliome, andere solide Tumore ⓘ
Nicht bösartig (nicht krebsartig)
- Thalassämie
- Sichelzellenanämie
- Aplastische Anämie
- Fanconi-Anämie
- Bösartige infantile Osteopetrose
- Mukopolysaccharidose
- Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
- Pyruvat-Kinase-Mangel
- Immunmangelsyndrome
- Autoimmunkrankheiten, einschließlich Multipler Sklerose ⓘ
Viele HSZT-Empfänger sind Patienten mit Multiplem Myelom oder Leukämie, die von einer längeren Behandlung mit Chemotherapie nicht profitieren würden oder gegen diese bereits resistent sind. Zu den Kandidaten für eine HSZT gehören Kinder, bei denen ein angeborener Defekt wie schwere kombinierte Immundefizienz oder angeborene Neutropenie mit defekten Stammzellen vorliegt, sowie Kinder oder Erwachsene mit aplastischer Anämie, die ihre Stammzellen nach der Geburt verloren haben. Weitere Erkrankungen, die mit Stammzelltransplantaten behandelt werden, sind die Sichelzellkrankheit, das myelodysplastische Syndrom, das Neuroblastom, das Lymphom, das Ewing-Sarkom, der desmoplastische kleinzellige Rundzelltumor, die chronische granulomatöse Erkrankung, der Morbus Hodgkin und das Wiskott-Aldrich-Syndrom. In jüngerer Zeit wurden nicht-myeloablative, so genannte Mini-Transplantationsverfahren (Mikrotransplantation) entwickelt, die geringere Dosen an vorbereitender Chemo- und Strahlentherapie erfordern. Dies hat es ermöglicht, die HSZT bei älteren Menschen und anderen Patienten durchzuführen, die andernfalls als zu schwach gelten würden, um eine herkömmliche Behandlung zu überstehen. ⓘ
Anzahl der Verfahren
Im Jahr 2006 wurden weltweit 50.417 erste HSZT durchgeführt. Dies geht aus einer globalen Erhebung des Worldwide Network for Blood and Marrow Transplantation hervor, an der 1.327 Zentren in 71 Ländern teilnahmen. Davon waren 28 901 (57 %) autologe und 21 516 (43 %) allogene Transplantationen (11 928 von Familienspendern und 9 588 von nicht verwandten Spendern). Die Hauptindikationen für die Transplantation waren lymphoproliferative Erkrankungen (55 %) und Leukämien (34 %), und viele Transplantationen fanden entweder in Europa (48 %) oder in Amerika (36 %) statt. ⓘ
Das Weltweite Netzwerk für Blut- und Knochenmarktransplantation meldete, dass im Dezember 2012 die millionste Transplantation durchgeführt wurde. ⓘ
Nach Angaben der World Marrow Donor Association (Weltverband der Knochenmarkspender) stieg die Zahl der weltweit für nicht verwandte Transplantationen bereitgestellten Stammzellprodukte im Jahr 2014 auf 20 604 (4 149 Knochenmarkspenden, 12 506 periphere Blutstammzellspenden und 3 949 Nabelschnurblutspenden). ⓘ
Transplantat-Typen
Autologes
Bei der autologen HSZT werden dem Patienten hämatopoetische Stammzellen (HSZ) entnommen (Apherese) und die entnommenen Zellen in einem Gefrierschrank gelagert. Anschließend wird der Patient mit einer hochdosierten Chemotherapie mit oder ohne Strahlentherapie behandelt, um die bösartige Zellpopulation des Patienten um den Preis einer teilweisen oder vollständigen Knochenmarkablation (Zerstörung der Fähigkeit des Knochenmarks des Patienten, neue Blutzellen zu bilden) zu beseitigen. Die eigenen gespeicherten Stammzellen des Patienten werden dann in seinen Blutkreislauf transfundiert, wo sie das zerstörte Gewebe ersetzen und die normale Blutzellproduktion des Patienten wieder aufnehmen. Autologe Transplantate haben den Vorteil, dass während des immungeschwächten Teils der Behandlung ein geringeres Infektionsrisiko besteht, da sich die Immunfunktion schnell erholt. Da Spender und Empfänger ein und dieselbe Person sind, kommt es auch nur sehr selten zu Abstoßungsreaktionen (und eine Graft-versus-Host-Krankheit ist ausgeschlossen). Aufgrund dieser Vorteile hat sich die autologe HSZT als eine der Standard-Zweitlinienbehandlungen für Krankheiten wie Lymphome etabliert. ⓘ
Bei anderen Krebsarten wie der akuten myeloischen Leukämie wird die geringere Sterblichkeit bei der autogenen HSZT im Vergleich zur allogenen HSZT jedoch möglicherweise durch die höhere Wahrscheinlichkeit eines Krebsrückfalls und die damit verbundene Sterblichkeit aufgewogen, so dass bei diesen Erkrankungen die allogene Behandlung vorzuziehen sein könnte. ⓘ
Forscher haben kleine Studien durchgeführt, in denen die nicht-myeloablative HSZT als mögliche Behandlung für Typ-I-Diabetes (insulinabhängig) bei Kindern und Erwachsenen eingesetzt wurde. Die Ergebnisse sind vielversprechend, aber 2019 ist es noch zu früh, darüber zu spekulieren, ob diese Experimente zu wirksamen Behandlungen für Diabetes führen werden. ⓘ
Allogene Transplantation
Bei der allogenen HSZT sind zwei Personen beteiligt - der (gesunde) Spender und der (kranke) Empfänger. Allogene HSZ-Spender müssen einen Gewebetyp (humanes Leukozytenantigen, HLA) haben, der mit dem des Empfängers übereinstimmt. Die Übereinstimmung erfolgt auf der Grundlage der Variabilität an drei oder mehr Loci des HLA-Gens, wobei eine perfekte Übereinstimmung an diesen Loci bevorzugt wird. Selbst wenn an diesen kritischen Allelen eine gute Übereinstimmung besteht, benötigt der Empfänger immunsuppressive Medikamente, um die Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit zu vermindern. Allogene Transplantatspender können verwandt sein (in der Regel ein eng mit dem HLA übereinstimmendes Geschwisterpaar), syngene Spender (ein eineiiger oder eineiiger Zwilling des Patienten - dies ist zwangsläufig extrem selten, da nur wenige Patienten einen eineiigen Zwilling haben, bietet aber eine Quelle für perfekt mit dem HLA übereinstimmende Stammzellen) oder nicht verwandt (Spender, der nicht mit dem Patienten verwandt ist und eine sehr enge HLA-Übereinstimmung aufweist). Nicht verwandte Spender können über ein Register für Knochenmarkspender gefunden werden, wie z. B. das National Marrow Donor Program (NMDP) in den USA. Menschen, die sich auf ein bestimmtes Familienmitglied oder einen Freund testen lassen möchten, ohne sich in eine Datenbank eines Knochenmarkregisters einzutragen, können sich an ein privates HLA-Testlabor wenden und sich mit einem Bluttest oder einem Mundabstrich testen lassen, um festzustellen, ob sie eine mögliche Übereinstimmung aufweisen. Mit Hilfe der Präimplantationsdiagnostik kann absichtlich ein "Rettergeschwister" ausgewählt werden, das sowohl hinsichtlich des HLA-Typs als auch in Bezug auf das Vorliegen einer offensichtlichen Erbkrankheit zu einem Kind passt. Allogene Transplantationen werden auch mit Nabelschnurblut als Stammzellenquelle durchgeführt. Durch die Transfusion gesunder Stammzellen in den Blutkreislauf des Empfängers zur Wiederherstellung eines gesunden Immunsystems scheinen allogene HSZTs im Allgemeinen die Chancen auf Heilung oder langfristige Remission zu verbessern, sobald die unmittelbaren transplantationsbedingten Komplikationen abgeklungen sind. ⓘ
Um einen kompatiblen Spender zu finden, werden zusätzliche HLA-Tests aus dem Blut potenzieller Spender durchgeführt. Die HLA-Gene werden in zwei Kategorien eingeteilt (Typ I und II). Im Allgemeinen erhöht eine Fehlpaarung der Gene vom Typ I (d. h. HLA-A, HLA-B oder HLA-C) das Risiko einer Transplantatabstoßung. Eine Fehlpaarung eines HLA-Typ-II-Gens (d. h. HLA-DR oder HLA-DQB1) erhöht das Risiko einer Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit. Außerdem ist eine genetische Fehlanpassung, die nur ein einziges DNA-Basenpaar ausmacht, von großer Bedeutung, so dass für eine perfekte Übereinstimmung die genaue DNA-Sequenz dieser Gene sowohl beim Spender als auch beim Empfänger bekannt sein muss. Führende Transplantationszentren führen derzeit Tests auf alle fünf HLA-Gene durch, bevor sie erklären, dass ein Spender und ein Empfänger HLA-identisch sind. ⓘ
Es ist bekannt, dass Rasse und ethnische Zugehörigkeit eine wichtige Rolle bei der Rekrutierung von Spendern spielen, da Angehörige derselben ethnischen Gruppe mit größerer Wahrscheinlichkeit übereinstimmende Gene haben, einschließlich der Gene für HLA. ⓘ
Seit 2013 wurden mindestens zwei kommerzielle allogene Zelltherapien entwickelt: Prochymal und Cartistem. ⓘ
Quellen und Lagerung von Zellen
Um das Risiko einer Abstoßung der transplantierten Stammzellen oder einer schweren Graft-versus-Host-Krankheit bei der allogenen HSCT zu begrenzen, sollte der Spender vorzugsweise den gleichen HLA-Typ wie der Empfänger haben. Etwa 25 bis 30 % der Empfänger einer allogenen HSZT haben ein HLA-identisches Geschwisterteil. Selbst so genannte "perfekte Übereinstimmungen" können nicht übereinstimmende Nebenallele aufweisen, die zur Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit beitragen. ⓘ
Knochenmark
Bei einer Knochenmarktransplantation werden die HSZ aus einem großen Knochen des Spenders, in der Regel dem Becken, mit einer großen Nadel entnommen, die bis in die Mitte des Knochens reicht. Diese Technik wird als Knochenmarkentnahme bezeichnet und unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt. ⓘ
Periphere Blutstammzellen
Periphere Blutstammzellen sind heute die häufigste Quelle von Stammzellen für die HSZT. Sie werden durch ein als Apherese bezeichnetes Verfahren aus dem Blut entnommen. Das Blut des Spenders wird mit einer sterilen Nadel in einem Arm entnommen und durch eine Maschine geleitet, die die weißen Blutkörperchen entfernt. Die roten Blutkörperchen werden dem Spender zurückgegeben. Die periphere Stammzellausbeute wird durch tägliche subkutane Injektionen von Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor erhöht, der dazu dient, Stammzellen aus dem Knochenmark des Spenders in den peripheren Kreislauf zu mobilisieren. ⓘ
Fruchtwasser
Die Gewinnung von Stammzellen aus Fruchtwasser ist sowohl für die autologe als auch für die heterologe Verwendung zum Zeitpunkt der Geburt möglich. ⓘ
Nabelschnurblut
Nabelschnurblut wird gewonnen, wenn eine Mutter nach der Geburt die Nabelschnur und die Plazenta ihres Kindes spendet. Nabelschnurblut weist eine höhere Konzentration an HSZ auf als das Blut von Erwachsenen, aber aufgrund der geringen Menge des aus der Nabelschnur gewonnenen Blutes (in der Regel etwa 50 ml) eignet es sich eher für die Transplantation bei Kleinkindern als bei Erwachsenen. Neuere Techniken, die eine Ex-vivo-Expansion von Nabelschnurbluteinheiten oder die Verwendung von zwei Nabelschnurbluteinheiten von verschiedenen Spendern vorsehen, ermöglichen die Verwendung von Nabelschnurbluttransplantaten bei Erwachsenen. ⓘ
Nabelschnurblut kann aus der Nabelschnur eines Kindes entnommen werden, das nach einer genetischen Präimplantationsdiagnostik zur HLA-Anpassung geboren wird (siehe PID zur HLA-Anpassung), um es einem kranken Geschwisterkind zu spenden, das eine HSZT benötigt. ⓘ
Das Abklemmen und Abtrennen der Nabelschnur nach der Geburt ist ein notwendiger und natürlicher Vorgang bei der Geburt eines Kindes. Bei einer komplikationsfreien Geburt wird die Nabelschnur erst getrennt, wenn das Blut vollständig auspulisert ist, d. h. dem Kreislauf des Neugeborenen einverleibt wurde. Auf das Auspulsieiren kann im Rahmen einer beabsichtigten Spende verzichtet werden. Da beim normalen Geburtsvorgang also kein zusätzlicher medizinischer Eingriff notwendig ist, ist die Nabelschnurblutspende daher nach derzeitigem Kenntnisstand für Mutter und Kind risikofrei. ⓘ
Lagerung von HSZ
Im Gegensatz zu anderen Organen können Knochenmarkzellen über einen längeren Zeitraum eingefroren (kryokonserviert) werden, ohne dass zu viele Zellen beschädigt werden. Dies ist bei autologen HSZ notwendig, da die Zellen dem Empfänger Monate vor der Transplantation entnommen werden müssen. Bei allogenen Transplantaten werden frische HSZ bevorzugt, um Zellverluste zu vermeiden, die während des Einfrier- und Auftauvorgangs auftreten können. Allogenes Nabelschnurblut wird in einer Nabelschnurblutbank tiefgefroren gelagert, da es nur zum Zeitpunkt der Geburt erhältlich ist. Zur Kryokonservierung von HSZ muss ein Konservierungsmittel, Dimethylsulfoxid, zugesetzt werden, und die Zellen müssen in einem Gefriergerät mit kontrollierter Geschwindigkeit sehr langsam abgekühlt werden, um osmotische Zellschäden während der Eiskristallbildung zu vermeiden. HSZ können jahrelang in einem Kryo-Gefrierschrank gelagert werden, der in der Regel Flüssigstickstoff verwendet. ⓘ
Konditionierungsschemata
Myeloablativ
Die unmittelbar vor einer Transplantation verabreichte Chemotherapie oder Bestrahlung wird als Konditionierungsschema bezeichnet, das dazu beitragen soll, die Krankheit des Patienten vor der Infusion der HSZ zu beseitigen und Immunreaktionen zu unterdrücken. Das Knochenmark kann mit einer Dosis ablatiert (zerstört) werden, die nur minimale Schäden an anderen Geweben verursacht. Bei allogenen Transplantationen wird üblicherweise eine Kombination aus Cyclophosphamid und Ganzkörperbestrahlung eingesetzt. Diese Behandlung hat auch eine immunsuppressive Wirkung, die eine Abstoßung der HSZ durch das Immunsystem des Empfängers verhindert. Die Prognose nach der Transplantation umfasst häufig akute und chronische Graft-versus-Host-Erkrankungen, die lebensbedrohlich sein können. Bei bestimmten Leukämien kann dies jedoch aufgrund des Graft-versus-Tumor-Effekts mit einem Schutz vor einem Krebsrückfall einhergehen. Bei autologen Transplantationen können auch ähnliche Konditionierungsschemata verwendet werden, aber je nach Art der Erkrankung können auch viele andere Chemotherapiekombinationen eingesetzt werden. ⓘ
Nicht-myeloablative Behandlung
Bei einem neueren Behandlungsansatz, der nicht-myeloablativen allogenen Transplantation, die auch als Konditionierung mit reduzierter Intensität (RIC) bezeichnet wird, werden Chemotherapie- und Strahlendosen verwendet, die zu niedrig sind, um alle Knochenmarkzellen des Empfängers auszurotten. Stattdessen besteht bei nicht-myeloablativen Transplantationen ein geringeres Risiko für schwere Infektionen und transplantationsbedingte Sterblichkeit, während man sich auf den Transplantat-gegen-Tumor-Effekt verlässt, um dem inhärent erhöhten Risiko eines Krebsrückfalls zu widerstehen. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass in den frühen Phasen der Behandlung zwar hohe Dosen von Immunsuppressiva erforderlich sind, diese Dosen jedoch geringer sind als bei herkömmlichen Transplantationen. Dies führt zu einem Zustand des gemischten Chimärismus früh nach der Transplantation, bei dem sowohl HSZ des Empfängers als auch des Spenders im Knochenmark koexistieren. ⓘ
Mit abnehmender Dosis der immunsuppressiven Therapie können die T-Zellen des Spenders die verbleibenden HSZ des Empfängers vernichten und den Transplantat-gegen-Tumor-Effekt hervorrufen. Dieser Effekt wird häufig von einer leichten Graft-versus-Host-Krankheit begleitet, deren Auftreten häufig ein Surrogatmarker für das Auftreten des erwünschten Graft-versus-Tumor-Effekts ist und auch als Signal für die Festlegung einer geeigneten Dosierung für eine anhaltende Behandlung mit niedrigen Dosen von Immunsuppressiva dient. ⓘ
Aufgrund ihrer schonenderen Konditionierungsschemata sind diese Transplantate mit einem geringeren Risiko transplantationsbedingter Sterblichkeit verbunden, so dass Patienten, die für eine herkömmliche allogene HSZT als zu risikoreich gelten, eine potenziell kurative Therapie ihrer Erkrankung erhalten können. Die optimale Konditionierungsstrategie für jede Krankheit und jeden Empfänger ist noch nicht vollständig geklärt, aber RIC kann bei älteren Patienten eingesetzt werden, die für myeloablative Therapien ungeeignet sind und für die ein höheres Risiko eines Krebsrückfalls akzeptabel sein kann. ⓘ
Transplantation
Nach einer mehrwöchigen Wachstumsphase im Knochenmark reicht die Expansion der HSZ und ihrer Nachkommen aus, um die Blutzellzahl zu normalisieren und das Immunsystem wieder in Gang zu setzen. Die Nachkommen der vom Spender stammenden HSZ besiedeln nachweislich viele verschiedene Organe des Empfängers, darunter Herz, Leber und Muskeln, und es wurde angenommen, dass diese Zellen die Fähigkeit haben, verletztes Gewebe in diesen Organen zu regenerieren. Neuere Forschungen haben jedoch gezeigt, dass eine solche Abstammungstreue kein normales Phänomen ist. ⓘ
Das Chimärismus-Monitoring ist eine Methode zur Überwachung des Gleichgewichts zwischen den eigenen Stammzellen des Patienten und den neuen Stammzellen eines Spenders. Wenn die Zahl der eigenen Stammzellen des Patienten nach der Behandlung ansteigt, hat die Behandlung möglicherweise nicht wie beabsichtigt funktioniert. ⓘ
Komplikationen
Die HSZT ist mit einer hohen behandlungsbedingten Sterblichkeit des Empfängers verbunden, so dass sie nur bei Erkrankungen eingesetzt werden kann, die an sich lebensbedrohlich sind. (Die Ein-Jahres-Überlebensrate wird auf etwa 60 % geschätzt, wobei diese Zahl sowohl Todesfälle aufgrund der Grunderkrankung als auch aufgrund des Transplantationsverfahrens umfasst). Zu den wichtigsten Komplikationen gehören Venenverschlusskrankheit, Mukositis, Infektionen (Sepsis), Graft-versus-Host-Krankheit und die Entwicklung neuer bösartiger Erkrankungen. ⓘ
Infektion
Die Knochenmarktransplantation erfordert in der Regel die Zerstörung des eigenen Knochenmarks des Empfängers (Myeloablation). Vor der Verabreichung neuer Zellen (Engraftment) kann es vorkommen, dass die Patienten mehrere Wochen lang keine nennenswerte Anzahl weißer Blutkörperchen zur Infektionsbekämpfung haben. Dadurch sind die Patienten trotz prophylaktischer Antibiotika einem hohen Risiko von Infektionen, Sepsis und septischem Schock ausgesetzt. Antivirale Medikamente wie Acyclovir und Valacyclovir sind jedoch recht wirksam bei der Vorbeugung von HSZT-bedingten Ausbrüchen herpetischer Infektionen bei seropositiven Patienten. Die immunsuppressiven Mittel, die bei allogenen Transplantationen zur Vorbeugung oder Behandlung der Graft-versus-Host-Krankheit eingesetzt werden, erhöhen das Risiko einer opportunistischen Infektion zusätzlich. Immunsuppressiva werden nach einer Transplantation mindestens sechs Monate lang verabreicht, bei Bedarf zur Behandlung der Graft-versus-Host-Krankheit auch wesentlich länger. Transplantationspatienten verlieren ihre erworbene Immunität, zum Beispiel gegen Kinderkrankheiten wie Masern oder Polio. Daher müssen Transplantationspatienten nach Absetzen der immunsuppressiven Medikamente erneut mit Kinderimpfstoffen behandelt werden. ⓘ
Venös-okklusive Krankheit
Eine schwere Leberschädigung kann sich aus einer hepatischen veno-okklusiven Erkrankung (VOD) ergeben, die neuerdings als sinusoidales Obstruktionssyndrom (SOS) bezeichnet wird. Erhöhte Bilirubinwerte, Hepatomegalie und Flüssigkeitsretention sind die klinischen Kennzeichen dieser Erkrankung. Die generalisierte zelluläre Schädigung und Obstruktion der Lebervenensinusvenen wird jetzt besser verstanden. Schwere Fälle von SOS sind mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden. Antikoagulanzien oder Defibrotid können den Schweregrad der VOD wirksam reduzieren, können aber auch die Blutungskomplikationen erhöhen. Ursodiol trägt nachweislich zur Vorbeugung von VOD bei, vermutlich durch Erleichterung des Galleflusses. ⓘ
Schleimhautentzündung
Die Schädigung der Mund- und Rachenschleimhaut ist eine häufige therapiebedingte Toxizität nach ablativen HSCT-Behandlungen. Sie ist in der Regel nicht lebensbedrohlich, aber sehr schmerzhaft und verhindert das Essen und Trinken. Die Mukositis wird mit Schmerzmitteln und intravenösen Infusionen behandelt, um Dehydrierung und Unterernährung zu verhindern. ⓘ
Hämorrhagische Zystitis
Bei etwa 5 % der Kinder, die sich einer HSZT unterziehen, ist die Schleimhaut der Blase betroffen. Dies verursacht Hämaturie (Blut im Urin), häufiges Wasserlassen, Bauchschmerzen und Thrombozytopenie. ⓘ
Graft-versus-Host-Krankheit
Die Graft-versus-Host-Krankheit (GvHD) ist eine entzündliche Erkrankung, die nur bei allogenen Transplantationen auftritt. Dabei handelt es sich um einen Angriff der Immunzellen des "neuen" Knochenmarks auf das Gewebe des Empfängers. Dies kann selbst dann auftreten, wenn Spender und Empfänger HLA-identisch sind, da das Immunsystem noch andere Unterschiede zwischen ihren Geweben erkennen kann. Sie wird treffend als Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit bezeichnet, da die Knochenmarktransplantation das einzige Transplantationsverfahren ist, bei dem die transplantierten Zellen den Körper akzeptieren müssen, anstatt dass der Körper die neuen Zellen annimmt. ⓘ
Die akute GvHD tritt typischerweise in den ersten drei Monaten nach der Transplantation auf und kann die Haut, den Darm oder die Leber betreffen. Hochdosierte Kortikosteroide wie Prednison sind eine Standardbehandlung, aber diese immunsuppressive Behandlung führt häufig zu tödlichen Infektionen. Eine chronische GvHD kann sich auch nach einer allogenen Transplantation entwickeln. Sie ist die Hauptursache für behandlungsbedingte Spätkomplikationen, obwohl sie seltener zum Tod führt. Neben der Entzündung kann die chronische GvHD zur Entwicklung von Fibrose oder Narbengewebe führen, ähnlich wie bei der Sklerodermie; sie kann zu Funktionseinschränkungen führen und eine längere immunsuppressive Therapie erfordern. Die GvHD wird in der Regel durch T-Zellen vermittelt, die auf fremde Peptide reagieren, die auf dem Haupthistokompatibilitätskomplex des Wirts präsentiert werden. ⓘ
Weitere Forschungsarbeiten sind erforderlich, um festzustellen, ob mesenchymale Stromazellen zur Prophylaxe und Behandlung von GvHD eingesetzt werden können. ⓘ
Graft-versus-Tumor-Effekt
Der Graft-versus-Tumor-Effekt (GVT) oder "Transplantat-gegen-Leukämie"-Effekt ist der positive Aspekt des GvHD-Phänomens. So haben HSZT-Patienten mit akuter oder insbesondere chronischer GvHD nach einer allogenen Transplantation tendenziell ein geringeres Risiko eines Krebsrückfalls. Dies ist auf eine therapeutische Immunreaktion der transplantierten T-Lymphozyten des Spenders gegen das erkrankte Knochenmark des Empfängers zurückzuführen. Diese geringere Rückfallquote erklärt die höhere Erfolgsquote allogener Transplantationen im Vergleich zu Transplantationen von eineiigen Zwillingen und weist darauf hin, dass die allogene HSZT eine Form der Immuntherapie ist. GVT ist der größte Vorteil von Transplantaten, bei denen nicht die stärksten immunsuppressiven Therapien eingesetzt werden. ⓘ
Die Transplantat-gegen-Tumor-Therapie ist vor allem bei langsam fortschreitenden Krankheiten von Vorteil, z. B. bei chronischer Leukämie, niedriggradigen Lymphomen und in einigen Fällen beim multiplen Myelom, ist aber bei schnell wachsenden akuten Leukämien weniger wirksam. ⓘ
Kommt es nach einer HSZT zu einem Rückfall der Krebserkrankung, kann eine weitere Transplantation durchgeführt werden, bei der dem Patienten eine größere Menge an weißen Blutkörperchen des Spenders infundiert wird (Spenderlymphozyteninfusion). ⓘ
Bösartige Erkrankungen
Patienten nach einer HSZT haben ein höheres Risiko für ein Mundhöhlenkarzinom. Mundhöhlenkrebs nach HSZT kann im Vergleich zu Mundhöhlenkrebs bei Nicht-HSCT-Patienten ein aggressiveres Verhalten mit schlechterer Prognose aufweisen. ⓘ
Eine Metaanalyse zeigte, dass das Risiko für sekundäre Krebsarten wie Knochenkrebs, Kopf- und Halskrebs und Melanom mit standardisierten Inzidenzraten von 10,04 (3,48-16,61), 6,35 (4,76-7,93) bzw. 3,52 (2,65-4,39) nach einer HSZT deutlich erhöht war. Daher sollten diagnostische Tests für diese Krebsarten in das Screening-Programm für diese Patienten aufgenommen werden, um diesen Krebsarten vorzubeugen und sie frühzeitig zu erkennen. ⓘ
Prognose
Die Prognose bei der HSZT ist sehr unterschiedlich und hängt von der Art der Erkrankung, dem Stadium, der Stammzellquelle, dem HLA-Matching-Status (bei allogener HSZT) und dem Konditionierungsschema ab. Eine Transplantation bietet eine Chance auf Heilung oder langfristige Remission, wenn die mit der Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit verbundenen Komplikationen, die immunsuppressiven Behandlungen und das Spektrum der opportunistischen Infektionen überstanden werden können. In den letzten Jahren haben sich die Überlebensraten in fast allen Bevölkerungsgruppen und Untergruppen, die eine Transplantation erhalten, allmählich verbessert. ⓘ
Die Sterblichkeit bei allogenen Stammzelltransplantationen kann anhand des von Sorror et al. erstellten Prognosemodells unter Verwendung des Hämatopoetische-Zell-Transplantation-spezifischen Komorbiditätsindex (HCT-CI) geschätzt werden. Der HCT-CI wurde von Forschern des Fred Hutchinson Cancer Research Center in den USA entwickelt und validiert. Der HCT-CI modifiziert und ergänzt einen gut validierten Komorbiditätsindex, den Charlson-Komorbiditätsindex (CCI) (Charlson, et al.). Der CCI wurde früher auf Patienten angewandt, die sich einer allogenen HZT unterzogen, scheint jedoch eine geringere Überlebensvorhersage und -unterscheidung zu bieten als das HCT-CI-Scoring-System. ⓘ
Bei Patienten, die im Kindesalter erfolgreich mit einer HSZT und einer Ganzkörperbestrahlung behandelt wurden, wurde ein erhöhter Anteil an Fettmasse festgestellt, was zu einer deutlich geringeren körperlichen Leistungsfähigkeit im Erwachsenenalter führte. Dies deutet darauf hin, dass Patienten, die erfolgreich mit einer HSZT behandelt wurden, im späteren Leben eine erhöhte Prädisposition für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben. ⓘ
Risiken für den Spender
Wie jeder medizinische Eingriff ist eine Stammzelltransplantation auch für den Spender mit möglichen Risiken und Nebenwirkungen verbunden, die durch den invasiven Eingriff und die verabreichten Medikamente hervorgerufen werden können. Vor jeder Stammzellspende findet eine umfassende Gesundheitsprüfung statt, wodurch die möglichen Risiken der Transplantation so gering wie möglich gehalten werden. Ausschlussgründe sind z. B. ein Alter über 61 Jahre, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Erkrankungen der Niere sowie Infektionskrankheiten. Auch psychische Erkrankungen und das Vorliegen einer Suchtkrankheit führen in aller Regel zum Ausschluss. Dadurch wird sichergestellt, dass nur gesunde und widerstandsfähige Spender herangezogen werden und potenzielle Risikofaktoren bereits im Voraus ausgeschlossen werden können. ⓘ
Generell gilt die Stammzelltransplantation für den Spender als ein relativ risikoarmer Eingriff. Trotzdem kann es bei der Durchführung zu Komplikationen kommen, wobei in seltenen Fällen auch schwere und dauerhafte Schädigungen dokumentiert sind. In sehr seltenen Einzelfällen wurde auch über Todesfälle nach einer Stammzellenspende berichtet. ⓘ
Das Risiko einer Komplikation hängt von den Patientenmerkmalen, den Gesundheitsdienstleistern, dem Aphereseverfahren und dem verwendeten koloniestimulierenden Faktor (G-CSF) ab. Zu den G-CSF-Medikamenten gehören Filgrastim (Neupogen, Neulasta) und Lenograstim (Graslopin). ⓘ
Risiken des Medikaments
Filgrastim wird in der Regel in einer Dosierung von 10 Mikrogramm/kg über 4-5 Tage während der Stammzellenentnahme verabreicht. Zu den dokumentierten unerwünschten Wirkungen von Filgrastim gehören Milzruptur, akutes Atemnotsyndrom, Alveolarblutungen und allergische Reaktionen (in der Regel innerhalb der ersten 30 Minuten). Darüber hinaus sinken die Thrombozyten- und Hämoglobinwerte nach dem Verfahren ab und kehren erst nach einem Monat auf den Normalwert zurück. ⓘ
Die Frage, ob Geriatriker (Patienten über 65) genauso reagieren wie Patienten unter 65 Jahren, ist nicht ausreichend untersucht worden. Es ist bekannt, dass nach einer G-CSF-Injektion Gerinnungsstörungen und eine Entzündung atherosklerotischer Plaques auftreten können. Es ist auch beschrieben worden, dass G-CSF genetische Veränderungen in Agranulozyten normaler Spender hervorruft. Es gibt keine statistisch signifikanten Beweise für oder gegen die Hypothese, dass Myelodysplasie (MDS) oder akute myeloische Leukämie (AML) durch G-CSF bei empfänglichen Personen induziert werden können. ⓘ
Risiken beim Zugang
Bei den meisten Patienten wird das Blut aus einer peripheren Vene entnommen, es kann jedoch auch ein zentraler Zugang zu den Jugular-, Subclavia- und Oberschenkelvenen verwendet werden. Unerwünschte Reaktionen während der Apherese traten bei 20 % der Frauen und 8 % der Männer auf, wobei es sich in erster Linie um Taubheitsgefühle/Kribbeln, mehrfache Leitungsversuche und Übelkeit handelte. ⓘ
Klinische Beobachtungen
Eine Studie, an der 2 408 Spender (im Alter von 18 bis 60 Jahren) teilnahmen, ergab, dass bei 80 % der Spender Knochenschmerzen (vor allem im Rücken und in den Hüften) als Folge der Filgrastim-Behandlung beobachtet wurden. Für Personen mit Rückenschmerzen in der Vorgeschichte wird eine Spende nicht empfohlen. Weitere Symptome, die bei mehr als 40 % der Spender beobachtet wurden, sind Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Schlafstörungen. Diese Symptome kehrten bei der Mehrheit der Patienten einen Monat nach der Spende zum Ausgangszustand zurück. ⓘ
In einer Metastudie, in die Daten von 377 Spendern einflossen, berichteten 44 % der Patienten über unerwünschte Nebenwirkungen nach einer HSZT aus peripherem Blut. Zu den Nebenwirkungen gehörten Schmerzen vor der Entnahme infolge der G-CSF-Injektionen sowie allgemeine Skelettschmerzen, Müdigkeit und verminderte Leistungsfähigkeit nach dem Verfahren. ⓘ
Schwere Reaktionen
Eine Studie, in der 2 408 Spender befragt wurden, ergab, dass bei 15 Spendern (0,6 %) schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (die einen längeren Krankenhausaufenthalt erforderten) auftraten, wobei keines dieser Ereignisse tödlich verlief. Es wurde nicht beobachtet, dass bei Spendern mit einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 4-8 Jahren eine höhere Krebsrate als üblich auftrat. Eine Studie, die auf einer Befragung medizinischer Teams basierte, erfasste etwa 24 000 HSZT-Fälle mit peripherem Blut zwischen 1993 und 2005 und stellte eine Rate ernsthafter kardiovaskulärer Nebenwirkungen von etwa einem von 1 500 fest. In dieser Studie wurde ein kardiovaskulär bedingtes Sterberisiko innerhalb der ersten 30 Tage nach der HSZT von etwa zwei von 10.000 festgestellt. ⓘ
Knochenmarkspende
Die möglichen Nebenwirkungen für den Knochenmarkspender beschränken sich in der Regel auf leichte Schmerzen und Bewegungseinschränkungen (ähnlich einem Muskelkater) sowie Hämatome im Bereich der Einstichstellen, die jedoch nach einigen Tagen wieder verschwinden. Durch die notwendige Narkose kann es unter Umständen auch zu vorübergehender Übelkeit o. ä. kommen. Das Risiko, dass es durch die Narkose oder durch das Punktieren des Knochenmarkraumes zu ernsten Komplikationen kommt, liegt laut dem US-Gesundheitsministerium etwa bei 2,4 %. Bei 99 % aller Spender kommt es jedoch zu einer vollständigen Erholung. Einer Studie zufolge ereignete sich bei den teilnehmenden europäischen Transplantationsteams im Zeitraum von 1993 bis 2005 ein einziger Todesfall bei einer Gesamtzahl von 27.770 durchgeführten Knochenmarkspenden. Gegenüber der Normalbevölkerung wurde in einem Zeitraum von mehreren Jahren nach dem Eingriff keine erhöhte Krebsgefahr festgestellt. ⓘ
Häufig wird im Zusammenhang mit einer Stammzelltransplantation der Begriff Knochenmark mit Rückenmark verwechselt. Dies ist jedoch falsch; bei einer Knochenmarkentnahme wird kein Eingriff an der Wirbelsäule vorgenommen. Einschränkungen der Empfindungsfähigkeit oder gar eine Querschnittlähmung sind daher grundsätzlich nicht zu befürchten. ⓘ
Geschichte
Im Jahr 1939 erhielt eine Frau mit aplastischer Anämie die erste menschliche Knochenmarktransfusion. Die Patientin erhielt regelmäßig Bluttransfusionen, und es wurde versucht, ihre Leukozyten- und Thrombozytenzahl durch eine intravenöse Knochenmarkinjektion zu erhöhen, ohne dass es zu unerwarteten Reaktionen kam. ⓘ
Ein Team des Fred Hutchinson Cancer Research Center leistete in den 1950er bis 1970er Jahren unter der Leitung von E. Donnall Thomas, dessen Arbeit später mit dem Nobelpreis für Physiologie oder Medizin ausgezeichnet wurde, Pionierarbeit auf dem Gebiet der Stammzelltransplantation mit aus dem Knochenmark gewonnenen Stammzellen. Thomas' Arbeit zeigte, dass intravenös infundierte Knochenmarkzellen das Knochenmark neu besiedeln und neue Blutzellen produzieren können. Seine Arbeit verringerte auch die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer lebensbedrohlichen Graft-versus-Host-Krankheit. In Zusammenarbeit mit Eloise Giblett, Professorin an der University of Washington, entdeckte er genetische Marker, die eine Übereinstimmung mit dem Spender bestätigen können. ⓘ
Der erste Arzt, der eine erfolgreiche Transplantation von menschlichem Knochenmark bei einer anderen Krankheit als Krebs durchführte, war Robert A. Good von der University of Minnesota im Jahr 1968. 1975 führte John Kersey, ebenfalls von der Universität von Minnesota, die erste erfolgreiche Knochenmarktransplantation zur Heilung eines Lymphoms durch. Sein Patient, ein 16-jähriger Junge, ist heute der am längsten lebende Überlebende einer Lymphom-Transplantation. ⓘ
Registrierung und Rekrutierung von Spendern
Ende 2012 hatten sich 20,2 Millionen Menschen in einem der 67 Register aus 49 Ländern, die an Bone Marrow Donors Worldwide teilnehmen, als Knochenmarkspender registriert. Etwa 17,9 Millionen dieser registrierten Spender waren ABDR-typisiert, was einen einfachen Abgleich ermöglicht. Weitere 561.000 Nabelschnurbluteinheiten wurden von einer der 46 Nabelschnurblutbanken aus 30 teilnehmenden Ländern entgegengenommen. Die höchste Gesamtzahl an registrierten Knochenmarkspendern stammte aus den USA (8,0 Millionen), die höchste Pro-Kopf-Zahl aus Zypern (15,4 % der Bevölkerung). ⓘ
Innerhalb der USA lassen sich rassische Minderheiten am seltensten registrieren und haben daher die geringste Chance, eine potenziell lebensrettende Übereinstimmung zu finden. Im Jahr 1990 konnten nur sechs Afroamerikaner eine Knochenmarkspende erhalten, und alle sechs hatten gemeinsame europäische genetische Merkmale. ⓘ
Afrikaner haben eine größere genetische Vielfalt als Menschen europäischer Abstammung, was bedeutet, dass mehr Registrierungen erforderlich sind, um eine Übereinstimmung zu finden. In Südafrika gibt es Knochenmark- und Nabelschnurblutbanken, und in Nigeria läuft ein neues Programm an. Viele Angehörige verschiedener Rassen werden zur Spende aufgefordert, da in afrikanischen, gemischtrassigen, lateinamerikanischen, indigenen und vielen anderen Gemeinschaften ein Mangel an Spendern besteht. ⓘ
In den USA rekrutieren zwei Register unverwandte allogene Spender: NMDP oder Be the Match und das Gift of Life Marrow Registry. ⓘ
Forschung
HIV
Im Jahr 2007 führte ein Ärzteteam in Berlin, darunter Gero Hütter, eine Stammzelltransplantation für den Leukämiepatienten Timothy Ray Brown durch, der auch HIV-positiv war. Aus 60 passenden Spendern wählten sie einen homozygoten [[[CCR5|CCR5]]]-Δ32-Träger mit zwei genetischen Kopien einer seltenen Variante eines Zelloberflächenrezeptors aus. Dieses genetische Merkmal verleiht eine Resistenz gegen HIV-Infektionen, indem es die Anheftung von HIV an die Zelle blockiert. Etwa einer von 1.000 Menschen europäischer Abstammung hat diese vererbte Mutation, in anderen Bevölkerungsgruppen ist sie seltener. Die Transplantation wurde ein Jahr später nach einem Leukämierückfall wiederholt. Mehr als drei Jahre nach der ersten Transplantation und trotz Absetzen der antiretroviralen Therapie konnten die Forscher weder im Blut des Transplantatempfängers noch in verschiedenen Biopsien seines Gewebes HIV nachweisen. Auch die Werte der HIV-spezifischen Antikörper sind zurückgegangen, was zu Spekulationen geführt hat, dass der Patient funktionell von HIV geheilt worden sein könnte. Potenziell tödliche Transplantationskomplikationen (der "Berliner Patient" entwickelte eine Graft-versus-Host-Krankheit und eine Leukoenzephalopathie) bedeuten, dass das Verfahren bei anderen HIV-Infizierten nicht durchgeführt werden könnte, selbst wenn eine ausreichende Zahl geeigneter Spender gefunden würde. ⓘ
Im Jahr 2012 berichtete Daniel Kuritzkes über die Ergebnisse von zwei Stammzelltransplantationen bei Patienten mit HIV. Sie verwendeten jedoch keine Spender mit der Δ32-Deletion. Nach der Transplantation wurden beide auf antiretrovirale Therapien gesetzt, während derer beide keine Spuren von HIV in ihrem Blutplasma und in gereinigten CD4+ T-Zellen mit einer empfindlichen Kulturmethode (weniger als 3 Kopien/ml) aufwiesen. Einige Zeit nach Absetzen der Therapie wurde das Virus bei beiden Patienten erneut nachgewiesen. ⓘ
Im Jahr 2019 wurde ein britischer Mann zum zweiten Mal von HIV befreit, nachdem er eine Knochenmarktransplantation von einem virusresistenten (Δ32) Spender erhalten hatte. Dieser Patient wird "der Londoner Patient" genannt (in Anlehnung an den berühmten Berliner Patienten). ⓘ
Multiple Sklerose
Seit McAllisters Bericht aus dem Jahr 1997 über einen Patienten mit Multipler Sklerose (MS), der eine Knochenmarktransplantation zur Behandlung von CML erhielt, wurden mehr als 600 Berichte über HSZTs veröffentlicht, die vor allem bei MS durchgeführt wurden. Es hat sich gezeigt, dass sie bei einigen Patienten mit aggressiver, hoch aktiver MS "bei fehlender chronischer Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Mitteln" die laufenden klinischen Schübe reduzieren oder eliminieren, das weitere Fortschreiten aufhalten und die Belastung durch Behinderungen verringern. Eine randomisierte klinische Studie mit 110 Patienten zeigte, dass die HSZT im Vergleich zu einer krankheitsmodifizierenden Therapie die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung deutlich verlängert. Langfristige Ergebnisse bei Patienten mit schwerer Erkrankung haben gezeigt, dass eine vollständige Remission der Erkrankung nach HSZT möglich ist. ⓘ
Andere neurologische Autoimmunkrankheiten
Die HSZT kann auch zur Behandlung ausgewählter, schwerer Fälle anderer neurologischer Autoimmunerkrankungen wie Neuromyelitis optica, chronisch entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie und Myasthenia gravis eingesetzt werden. ⓘ
Methoden der Stammzellgewinnung
Grundsätzlich gibt es derzeit zwei Methoden der Stammzellgewinnung, die klassische Knochenmarksentnahme und die inzwischen üblichere Periphere Blutstammzellspende. Mit beiden Methoden erreicht man qualitativ gleichwertige Ergebnisse. Der Spender hat allerdings keine Möglichkeit, das Entnahmeverfahren selbst zu wählen, da dieses vom Ärzteteam des Empfängers unter Berücksichtigung individueller gesundheitlicher Aspekte gewählt wird. Typischerweise wird in ca. 80–90 % der Fälle die Periphere Blutstammzellspende gewählt. ⓘ
Daneben besteht mit gewissen Einschränkungen die Möglichkeit, Stammzellen (Nabelschnurblutstammzellen) aus Nabelschnurblut zu gewinnen. ⓘ
Die Entnahme des Transplantats muss nicht zwangsläufig in der Klinik stattfinden, in der der Patient behandelt wird; vielmehr wird von den Spenderdateien versucht, eine Entnahme in der Nähe des Wohnortes des Spenders zu organisieren, damit dieser keine weite Reise zu unternehmen braucht. Das Transplantat wird am selben Tag von einem Kurier (meist der behandelnde Arzt des Patienten oder ein Mitarbeiter der Klinik) zum Patienten gebracht. ⓘ
Periphere Blutstammzellspende
Inzwischen wurde die klassische Knochenmarkspende von der Peripheren Blutstammzellspende weitgehend abgelöst. Dabei wird dem Spender etwa eine Woche lang das Hormon G-CSF gespritzt, welches bewirkt, dass Stammzellen aus dem Knochenmark ins Blut übergehen. Dort können sie dann mittels Stammzellapherese herausgefiltert werden (genauere Beschreibung siehe dort). ⓘ
Ablauf der Transplantation beim Empfänger
Grundsätzlich werden die gewonnenen Stammzellen dem Patienten intravenös übertragen. Dazu muss jedoch zunächst das eigene, kranke Knochenmark mit Bestrahlungen und/oder Chemotherapie zerstört werden. Diese Phase der Vorbereitung wird als Konditionierung bezeichnet. Je gründlicher dies geschieht, desto schwerer sind die Nebenwirkungen, aber desto geringer ist die Gefahr eines Rückfalls. Die Entscheidung über die Intensität der Vorbehandlung treffen die behandelnden Ärzte. Die verbleibenden Reste des alten Knochenmarks werden dann vom neuen Immunsystem, das vom Spender stammt, zerstört. Aus diesem Grund sind eineiige Zwillingsgeschwister nicht unbedingt die idealen Spender: zwar ist hier die Verträglichkeit der übertragenen Stammzellen besonders gut, aber möglicherweise werden die Reste des kranken Knochenmarks nicht vollständig beseitigt. Gleiches gilt für autologe Transplantationen. ⓘ
Die eigentliche Transplantation ist unaufwändig: das Transplantat wird direkt aus dem Beutel (s. Bild) über einen Venenkatheter in den Blutkreislauf des Empfängers übertragen. Das neue Knochenmark findet selbst den Weg in den Knochen und fängt nach etwa zehn Tagen mit der Produktion der Blutzellen an. ⓘ
Nach der Transplantation ist der Patient erhöhter Ansteckungsgefahr ausgesetzt. Dies liegt zum einen an der notwendigen Immunsuppression und zum anderen daran, dass zwar das Immunsystem des Spenders in den neuen Körper übertragen wird, aber nicht die Informationen über bereits durchgestandene Krankheiten. Das Immunsystem des Patienten entspricht quasi wieder demjenigen eines Säuglings, und tatsächlich erkranken viele Stammzellempfänger in der Folge an typischen Kinderkrankheiten, auch wenn sie diese schon einmal hatten. Erst nach einigen Jahren entsprechen die Abwehrkräfte wieder denjenigen eines gesunden Erwachsenen. ⓘ
Eine Stammzelltransplantation kostet in Deutschland rund 98.000 Euro (Stand: 2012). ⓘ
Stammzelltransplantation mit reduzierter Konditionierung
Bei der klassischen allogenen SZT werden während der Konditionierung mehrere Medikamente in hoher Dosierung, in der Regel kombiniert mit einer Ganzkörperbestrahlung, eingesetzt, um sämtliche leukämischen beziehungsweise bösartigen Zellen auszurotten und das Immunsystem zu unterdrücken. Verbunden damit ist eine Zerstörung des Knochenmarks. Deshalb bezeichnet man diese Art der SZT auch als myeloablativ (knochenmarkzerstörend). ⓘ
Die Stammzelltransplantation mit reduzierter Konditionierungsintensität (RIC) zielt dagegen im Wesentlichen nur auf eine Immunsuppression mit entsprechenden Immunsuppressiva, um das Immunsystem vor der Transplantation auszuschalten, damit das Risiko des Nichtanwachsens oder einer Abstoßung der transplantierten Spenderstammzellen möglichst klein gehalten wird. Diese Art der Transplantation ist weniger aggressiv. Nach dem Anwachsen der Spenderstammzellen sollen diese dann in der Lage sein, noch vorhandene leukämische Zellen mit Hilfe einer immunologischen Reaktion, der sogenannten Transplantat-Gegen-Leukämie-Reaktion, zu zerstören. Der Vorteil der RIC-SZT liegt darin, dass damit auch ältere Patienten und Patienten mit einer fortgeschrittenen oder schwer heilbaren leukämischen Erkrankung geheilt werden können. Da dieses Verfahren noch relativ jung ist, kann zur Zeit der Stellenwert dieser Art der Übertragung im Vergleich zur klassischen Stammzelltransplantation noch nicht genau erfasst werden. Lebensbedrohliche Komplikationen, wie bei der klassischen SZT, treten allerdings oftmals in gleicher Intensität auf. Dies sind insbesondere schwere Infektionen und die Transplantat-Gegen-Wirt-Reaktion (GvHD), die relativ spät nach der Transplantation auftreten und sich außerdem chronisch entwickeln kann. ⓘ
In einer Studie des Fred-Hutchinson-Krebszentrums in Seattle (USA) wurde 2011 das Therapieergebnis bei älteren Patienten mit fortgeschrittenen hämatologischen Krebserkrankungen untersucht, die eine allogene Stammzelltransplantation mit reduzierter Konditionierung erhielten. Von 1998 bis 2008 wurden 372 Patienten im Alter von 60–75 Jahren (Durchschnittsalter 64 Jahre) aus 18 Kliniken erfasst. Die Fünfjahresüberlebensrate lag etwa bei einem Drittel der Patienten. Krankheitsfortschritt oder Rückfall war bei 135 Patienten (36 %) die häufigste Todesursache. 104 Patienten (28 %) starben an anderen Ursachen, wie Infektionen, Spender-gegen-Wirt-Reaktion (GvHD) und Multiorganversagen. ⓘ
Nach einer deutschen Studie aus dem Jahr 2012 wurden 195 Patienten, die an AML erkrankt waren, entweder intensiv oder mit einer niedrigen Dosierung vorbehandelt. Annähernd gleich blieb die Überlebensrate der Patienten nach drei Jahren, sie betrug in beiden Gruppen etwa 60 Prozent. Deutliche Unterschiede zeigten sich hingegen in der Frühphase: Bei der reduzierten Konditionierung waren ein Jahr nach Behandlungsbeginn nur 8 Prozent der Patienten, im Schema mit hochdosierter Vorbehandlung aber 17 Prozent verstorben. Das Alter der erfassten Patienten lag zwischen 18 und 60 Jahren. ⓘ
Forschung mit Breitenwirkung
Die Stammzellforschung in Deutschland zielt auch darauf ab, Transplantationen bei älteren Krebspatienten zu verbessern. So finanzierte 2011 die Deutsche Krebshilfe sieben Forschungsprojekte eines Schwerpunktprogramms mit 3,2 Millionen Euro, damit die Therapie von Krebs-Patienten im höheren Lebensalter effektiver wird. ⓘ