Kwashiorkor

Kwashiorkor ⓘ
Ein junges Mädchen mit Kwashiorkor in einem Hilfslager während des Biafra-Krieges
Fachgebiet	Pädiatrie

Kwashiorkor (/ˌkwɒʃiˈɔːrkɔːr, -kər/ KWOSH-ee-OR-kor, -kər, UK auch /ˌkwæʃ-/ KWASH-) ist eine Form der schweren Eiweißunterernährung, die durch Ödeme und eine vergrößerte Leber mit Fettinfiltraten gekennzeichnet ist. Man geht davon aus, dass sie durch eine ausreichende Kalorienzufuhr, aber eine unzureichende Eiweißzufuhr (oder einen Mangel an hochwertigem Eiweiß) verursacht wird, was sie vom Marasmus unterscheidet. Neuere Studien haben ergeben, dass ein Mangel an antioxidativen Mikronährstoffen wie β-Carotin, Lycopin, anderen Carotinoiden und Vitamin C sowie das Vorhandensein von Aflatoxinen bei der Entstehung der Krankheit eine Rolle spielen können. Die genaue Ursache von Kwashiorkor ist jedoch noch unbekannt. Eine unzureichende Nahrungsmittelversorgung wird mit dem Auftreten von Kwashiorkor in Verbindung gebracht; in Ländern mit hohem Einkommen ist das Auftreten von Kwashiorkor selten. Er tritt bei Entwöhnungskindern bis zu einem Alter von etwa fünf Jahren auf. ⓘ

Ähnliche Zustände wie Kwashiorkor wurden im Laufe der Geschichte auf der ganzen Welt gut dokumentiert. Die jamaikanische Kinderärztin Cicely Williams führte den Begriff jedoch 1935 ein, zwei Jahre nachdem sie die erste offizielle Beschreibung der Krankheit veröffentlicht hatte. Williams war die erste, die Kwashiorkor erforschte und von anderen Ernährungsmängeln abgrenzte. Sie war die erste, die darauf hinwies, dass es sich um einen Proteinmangel handeln könnte. Der Name stammt aus der Ga-Sprache der ghanaischen Küstenregion und bedeutet übersetzt "die Krankheit, die das Baby bekommt, wenn das neue Baby kommt" oder "die Krankheit des abgesetzten Kindes" und spiegelt die Entwicklung der Krankheit bei einem älteren Kind wider, das von der Brust entwöhnt wurde, wenn ein jüngeres Geschwisterkind kommt. Muttermilch enthält Aminosäuren, die für das Wachstum des Kindes wichtig sind. In Risikogruppen kann sich Kwashiorkor entwickeln, wenn Kinder von der Muttermilch entwöhnt werden und beginnen, eine kohlenhydratreiche Nahrung zu sich zu nehmen, z. B. Mais, Maniok oder Reis. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
E40	Kwashiorkor
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Kind mit aufgetriebenem Gesicht infolge von Kwashiorkor ⓘ

Kind mit einer Mischform aus Kwashiorkor und Marasmus ⓘ

Kwashiorkor (Hungerödem) ist eine Form der Protein-Energie-Mangelernährung (PEM). Sie tritt vornehmlich in Entwicklungsländern bei Kindern auf, war aber in früheren Zeiten auch in Mitteleuropa verbreitet. Eine ältere deutsche Bezeichnung lautet auch „Mehlnährschaden“. ⓘ

Klassifizierung

Kinder mit schwerer Unterernährung haben ein erhöhtes Risiko für schwere Erkrankungen und Tod. ⓘ

Kwashiorkor ist eine der Hauptformen der Unterernährung bei Kindern in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Kwashiorkor wird oft auch als schwere akute Unterernährung (SAM) bezeichnet. Es gibt verschiedene schwere Formen der Mangelernährung, darunter Stunting, Marasmus und Kwashiorkor. Sowohl Kwashiorkor als auch Marasmus fallen unter den Oberbegriff der Protein-Energie-Mangelernährung (PEM). Diese Krankheiten werden oft zusammen diskutiert, können aber unterschieden werden. Kwashiorkor zeichnet sich durch unzureichende Eiweißzufuhr aus, während Marasmus mit allgemeinem Energiemangel und schwerem Muskelschwund verbunden ist. Kwashiorkor wird auch durch das Vorhandensein von Ödemen von Marasmus unterschieden. Es gibt auch den marasmatischen Kwashiorkor, bei dem es sich um einen Kalorien- und Eiweißmangel handelt. Obwohl es sich bei beiden um verschiedene Arten schwerer akuter Unterernährung handelt, wurde bei den Kwashiorkor-Kranken im Vergleich zu den Marasmus-Kranken ein höherer Verbrauch an Antioxidantien, Vitaminen und Mineralien festgestellt. ⓘ

Die Wellcome-Klassifikation

Die Wellcome-Klassifikation ist ein System zur Klassifizierung von Protein-Energie-Mangelernährung bei Kindern auf der Grundlage des altersgemäßen Gewichts und des Vorhandenseins von Ödemen. Weitere Klassifizierungen sind die Gomez-Klassifizierung und die Waterlow-Klassifizierung. ⓘ

Gewicht für das Alter	Mit Ödemen	Ohne Ödeme	Allgemeine Überlegungen ⓘ
60-80%	Kwashiorkor	Unterernährung	Gewicht für das Alter +/- Ödeme Referenzstandard (50. Perzentil)
<60%	Marasmatischer Kwashiorkor	Marasmus

Anzeichen und Symptome

Das wichtigste Anzeichen für Kwashiorkor bei einem unterernährten Kind ist das Lochödem (insbesondere Schwellung der Hände und Füße). Im Gegensatz zum Marasmus, bei dem die Leber und andere lebenswichtige Organe verkleinert sind, ist der Kwashiorkor durch eine vergrößerte Fettleber, Fibrose und Funktionsstörungen mehrerer Organe (wie Leber, Nieren und Nervensystem) gekennzeichnet". Weitere Anzeichen sind ein aufgeblähter Bauch, dünner werdendes Haar, Zahnverlust, Depigmentierung von Haut oder Haaren und Dermatitis. Kinder mit Kwashiorkor entwickeln häufig Reizbarkeit und Appetitlosigkeit. In der Regel kann die Krankheit durch eine zusätzliche Eiweißzufuhr in der Ernährung behandelt werden; sie kann jedoch langfristige Auswirkungen auf die körperliche und geistige Entwicklung des Kindes haben und in schweren Fällen zum Tod führen. ⓘ

In trockenen Klimazonen ist Marasmus die häufigste Krankheit im Zusammenhang mit Unterernährung. Ein weiteres Unterernährungssyndrom ist die Kachexie, die jedoch häufig durch Grunderkrankungen verursacht wird. Dies sind wichtige Überlegungen bei der Behandlung von Personen mit Kwashiorkor. ⓘ

Ursachen

Die genaue Ätiologie von Kwashiorkor ist nach wie vor unklar. Es wurden mehrere Hypothesen vorgeschlagen, die mit einigen, aber nicht allen Aspekten der Pathophysiologie von Kwashiorkor in Verbindung gebracht werden und diese erklären. Dazu gehören unter anderem Proteinmangel, der zu Hypoalbuminämie führt, Aminosäuremangel, oxidativer Stress und Veränderungen des Darmmikrobioms. ⓘ

Niedrige Proteinzufuhr

Behinderungsbereinigte Lebensjahre pro 100.000 Einwohner aufgrund von Protein-Energie-Mangelernährung im Jahr 2002.

  keine Daten

  weniger als 10

  10–100

  100–200

  200–300

  300–400

  400–500

  500–600

  600–700

  700–800

  800–1000

  1000–1350

  mehr als 1350 ⓘ

Kwashiorkor ist eine schwere Form der Unterernährung, die mit einem Mangel an Nahrungseiweiß einhergeht. Der extreme Eiweißmangel verursacht ein osmotisches Ungleichgewicht im Magen-Darm-Trakt, das zu einer Schwellung des Darms führt, die als Ödem oder Wassereinlagerung diagnostiziert wird. ⓘ

Die extreme Flüssigkeitsretention, die bei Personen mit Kwashiorkor beobachtet wird, ist eine direkte Folge von Unregelmäßigkeiten im Lymphsystem und ein Hinweis auf den Kapillaraustausch. Das Lymphsystem erfüllt drei wichtige Aufgaben: Flüssigkeitsrückgewinnung, Immunität und Fettabsorption. Kwashiorkor-Patienten weisen in der Regel eine verminderte Fähigkeit zur Flüssigkeitsrückgewinnung, ein Versagen des Immunsystems und eine geringe Fettaufnahme auf, die alle auf einen Zustand schwerer Unterernährung zurückzuführen sind. Die Flüssigkeitsrückgewinnung im Lymphsystem erfolgt durch die Rückresorption von Wasser und Proteinen, die dann in das Blut zurückgeführt werden. Eine gestörte Flüssigkeitsrückgewinnung führt zu der charakteristischen Blähung des Bauches, die bei stark unterernährten Kindern zu beobachten ist. ⓘ

Der kapillare Austausch zwischen dem Lymphsystem und dem Blutkreislauf ist beeinträchtigt, da der Körper nicht in der Lage ist, das hydrostatische Druckgefälle wirksam zu überwinden. Proteine, vor allem Albumin, sind für die Entstehung des kolloidosmotischen Drucks (COP) im Blut und in den Gewebeflüssigkeiten verantwortlich. Der Unterschied zwischen dem COP von Blut und Gewebe wird als onkotischer Druck bezeichnet. Der onkotische Druck steht in direktem Gegensatz zum hydrostatischen Druck und hat die Tendenz, Wasser durch Osmose zurück in die Kapillare zu ziehen. Aufgrund des Mangels an Proteinen kann jedoch kein nennenswertes Druckgefälle aufgebaut werden, um Flüssigkeiten aus dem Gewebe zurück in den Blutstrom zu ziehen. Dies führt zu Flüssigkeitsansammlungen, die die Schwellung und Aufblähung des Bauches verursachen. ⓘ

Die geringe Proteinzufuhr führt zu einigen spezifischen Anzeichen: Ödeme an Händen und Füßen, Reizbarkeit, Appetitlosigkeit, schuppender Hautausschlag, Verfärbung der Haare und eine große Fettleber. Der typische geschwollene Bauch ist auf zwei Ursachen zurückzuführen: Aszites aufgrund von Hypoalbuminämie (niedriger onkotischer Druck) und eine vergrößerte Fettleber. ⓘ

Auch Unwissenheit über die Ernährung kann eine Ursache sein. Es wurde ein Fall beschrieben, in dem Eltern, die ihr Kind mit Maniok fütterten, aufgrund der durch das Syndrom verursachten Ödeme eine Unterernährung nicht erkannten und glaubten, das Kind sei trotz des Mangels an Nahrungseiweiß gut ernährt. ⓘ

Eiweiß sollte nur für anabole Zwecke zugeführt werden. Der katabole Bedarf sollte mit Kohlenhydraten und Fett gedeckt werden. Am Eiweißabbau ist der Harnstoffzyklus beteiligt, der in der Leber angesiedelt ist und die Kapazität eines bereits geschädigten Organs leicht überfordern kann. Das daraus resultierende Leberversagen kann tödlich sein. Das bedeutet, dass bei Personen, die an Kwashiorkor leiden, Eiweiß schrittweise wieder in die Ernährung aufgenommen werden muss. Zu den klinischen Lösungen gehören die Entwöhnung der Betroffenen von Milchprodukten und die schrittweise Erhöhung der Aufnahme von eiweißhaltigem Material auf die täglich empfohlenen Mengen. ⓘ

Die Krankheit tritt in der Regel dann auf, wenn das Kind von der Muttermilch entwöhnt worden ist und mit eiweißarmer Nahrung ernährt wird. Das Krankheitsbild ist insbesondere auf den Mangel bestimmter essentieller Aminosäuren zurückzuführen. Aufgrund dieses Mangels kommt es im Blut zur Abnahme der Albumine (Hypalbuminämie) und einhergehend zum Absinken des kolloidosmotischen Drucks mit der Folge, dass Gewebsflüssigkeit – vor allem im Bauchbereich – nicht wieder in die venösen Kapillaren aufgenommen werden kann. Dieser Prozess findet allerdings nur bei einem Teil der Kinder statt. ⓘ

Als ausschlaggebende Faktoren für das Auftreten von Kwashiorkor in Malawi wurden im Jahr 2013 die Zusammensetzung der Darmflora zusammen mit der lokalen Ernährung ausgemacht. Es gelang, durch Übertragung der Darmflora bei Mäusen die entsprechenden Symptome zu verursachen. ⓘ

Über einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Symptome von Kwashiorkor und der Aufnahme von Aflatoxinen mit der Nahrung wird noch diskutiert. ⓘ

Aflatoxine

Neuere Studien haben versucht, einen Zusammenhang zwischen Kwashiorkor und hohen Aflatoxinwerten herzustellen. Aflatoxine sind natürlich vorkommende Toxine, die von dem Schimmelpilz Aspergillus flavus produziert werden, einem Pilz, der in Gebieten mit heißem und feuchtem Klima vorkommt. Diese Toxine neigen zur Vermehrung und sind in landwirtschaftlichen Kulturen wie Hirse, Mais und Reis zu finden. Eine Analyse ergab, dass das Vorhandensein von Aflatoxinen bei Personen mit Kwashiorkor häufiger und in höheren Konzentrationen festgestellt wurde als bei Personen mit Marasmus (einer anderen Form von schwerer akuter Unterernährung). Insbesondere wurden in biologischen Proben höhere Konzentrationen von Aflatoxinen in Gehirn, Herz, Niere, Leber, Lunge, Serum, Stuhl und Urin nachgewiesen. In Leberproben von Personen mit Marasmus wurden keine Aflatoxine gefunden. Es ist bekannt, dass die Leber das Hauptziel von Aflatoxinen ist und dass eine chronische Toxizität zu immunsuppressiven und karzinogenen Wirkungen führen kann. Allerdings gibt es derzeit widersprüchliche Beweise für einen Zusammenhang zwischen Kwashiorkor und Aflatoxinen. Studien haben gezeigt, dass nicht bei allen Kindern mit Kwashiorkor nachweisbare Aflatoxinwerte auftreten. Es wurde auch vorgeschlagen, dass die durch Aflatoxine verursachten Schäden bei Kindern mit Kwashiorkor auf eine Glutathionverarmung zurückzuführen sein könnten (ein weiterer vorgeschlagener Mechanismus der Krankheit). ⓘ

Mechanismen

Periphere Ödeme und Hypoalbuminämie

Kwashiorkor ist eine Form des Eiweißmangels, der sowohl zu osmotischen Ungleichgewichten als auch zu Unregelmäßigkeiten im Lymphsystem führen kann. ⓘ

Kwashiorkor zeichnet sich vor allem durch periphere Ödeme aus. Das Vorhandensein von Ödemen bei Kwashiorkor korreliert mit einer sehr niedrigen Albumin-Konzentration (Hypoalbuminämie). Ödeme entstehen durch einen Verlust des Flüssigkeitsgleichgewichts zwischen hydrostatischem und onkotischem Druck an den Kapillarblutgefäßwänden aufgrund des Proteinmangels, der die Fähigkeit des Körpers beeinträchtigt, Flüssigkeit aus den Geweben in den Blutkreislauf zu ziehen. Eine niedrige Albumin-Konzentration wirkt sich negativ auf die Stärke des onkotischen Drucks aus. Der Mangel führt zu Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum, was zu Ödemen und Blähungen führt. ⓘ

Darüber hinaus wird die Freisetzung von antidiuretischem Hormon durch Hypovolämie stimuliert, was ebenfalls zur Entwicklung von peripheren Ödemen führt. Auch das Plasmarenin wird stimuliert, was die Natriumretention fördert. ⓘ

Es ist wichtig, die Pathophysiologie von Marasmus und Kwashiorkor zu unterscheiden, wenn es um die Behandlung mangelernährter Kinder geht, die einen hypovolämischen Schock erleiden können, der durch einen akuten Salz- und Wasserverlust verursacht wird. Kinder mit schwerem Albuminmangel haben physiologisch gesehen Schwierigkeiten, ihr Blutvolumen aufrechtzuerhalten. ⓘ

Niedrige Glutathionwerte

Kwashiorkor ist auch durch niedrige Glutathionspiegel gekennzeichnet. Glutathion wird bei vielen Prozessen im Körper auf Molekülebene verwendet. ⓘ

Es wird angenommen, dass dies mit hohen Oxidationsmittelwerten zusammenhängt, die häufig bei Menschen auftreten, die unter Hunger leiden, und selten bei chronischen Entzündungen. Glutathion erfüllt lebenswichtige Funktionen, einschließlich der Bewältigung von oxidativem Stress, einem Ungleichgewicht, das bei der Entstehung vieler Krankheiten eine Schlüsselrolle spielt. ⓘ

Cystein ist eine essenzielle Aminosäure, die als limitierende Aminosäure für die Glutathionsynthese im Menschen fungiert. Faktoren, die die Aufnahme von Cystein in die Zellen stimulieren, erhöhen den Glutathionspiegel und verhindern einen Glutathionmangel beim Menschen unter verschiedenen Bedingungen, einschließlich einer Proteinunterernährung. ⓘ

Es gibt Hinweise darauf, dass das Gleichgewicht der Aminosäuren in der Nahrung einen wichtigen Einfluss auf die Eiweißversorgung und damit auf die Glutathion-Homöostase hat. ⓘ

Andere

Eine vorgeschlagene experimentelle Theorie legt nahe, dass Veränderungen im Mikrobiom/Viron zur ödematösen Unterernährung beitragen, doch sind weitere Studien erforderlich, um den Mechanismus zu verstehen. ⓘ

Diagnose

Kwashiorkor oder ödematöse Unterernährung wird wie viele andere Unterernährungserkrankungen indirekt anhand der Anthropometrie beurteilt. Kwashiorkor ist eine Unterform der schweren akuten Unterernährung (SAM), die durch bilaterale periphere Lochfraßödeme gekennzeichnet ist. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation sind die SAM-Diagnoseparameter ein mittlerer Oberarmumfang (MUAC) von < 115 mm, ein Gewicht-zu-Größe-Länge-Z-Score (WHZ) von < -3Z und ein Ernährungsödem oder eine Kombination dieser Parameter". Zu den zusätzlichen klinischen Befunden bei der körperlichen Untersuchung gehören ausgeprägte Muskelatrophie, abdominale Distension, Dermatitis und Hepatomegalie. ⓘ

Die WHO-Kriterien für die klinische Bewertung der Unterernährung basieren auf dem Grad der Auszehrung (MUAC), der Verkümmerung (Gewicht-zu-Größe-Z-Score) und dem Vorhandensein von Ödemen (leicht bis schwer). ⓘ

Screening

Da es schwierig sein kann, den Gewicht-zu-Größe-Z-Score (WHZ) häufig zu messen, wird das Screening anhand des mittleren Oberarmumfangs (MUAC) < 115 mm durchgeführt. Um eine schwere Unterernährung bei Kindern festzustellen, sollten MUAC-Messungen monatlich durchgeführt werden, um das Risiko von Komplikationen zu verringern. Darüber hinaus kann ein besseres Gefühl dafür, was sie essen, wie oft sie essen und welche Probleme sie beim Essen haben, mehr Aufschluss über ihre Ernährung geben und darüber, welche Änderungen vorgenommen werden müssen, um sie zu verbessern. ⓘ

Vorbeugung

Zur Vorbeugung von Unterernährung bei Kindern sind Veränderungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit erforderlich, wie z. B. die Verbesserung der Landwirtschaft und die Verbesserung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung, um die Unterernährungsrate bei Kindern wirksam zu senken. Durch die Aufklärung von Personen im gebärfähigen Alter über richtige Ernährung und Gesundheit während und nach der Schwangerschaft können sie ihre Kinder von klein auf mit den richtigen Nährstoffen versorgen. Indem man sicherstellt, dass sie mit der richtigen Ausbildung und den richtigen Mitteln ausgestattet sind, sind Betreuer und Säuglinge in besserer gesundheitlicher Verfassung, was letztlich die Unterernährung von Kindern verhindert. ⓘ

Da sich hinter Ödemen eine verringerte Muskelmasse verbergen kann, ist die Diagnose von Kwashiorkor bei Kleinkindern mitunter schwierig; werden die Fälle jedoch übersehen, werden die Kinder anfälliger für Infektionen, was letztlich zu Morbidität und Mortalität führen kann. Um dies zu verhindern, können Eltern über die richtige Ernährung und die Bedeutung des Stillens von Säuglingen aufgeklärt werden, um sicherzustellen, dass sie alle benötigten Nährstoffe erhalten. ⓘ

Eine Ernährung, die reich an Kohlenhydraten und Fetten ist, die 10 % des gesamten Kalorienbedarfs ausmachen, sowie Proteine, die 15 % des Kalorienbedarfs ausmachen, kann Kwashiorkor verhindern. ⓘ

Proteine sind in den folgenden Lebensmitteln zu finden

• Meeresfrüchte
• Erbsen
• Nüsse
• Samen
• Eier
• Mageres Fleisch
• Bohnen ⓘ

Behandlung

In den WHO-Leitlinien werden 10 allgemeine Grundsätze für die stationäre Behandlung von schwer unterernährten Kindern genannt. ⓘ

1. Hypoglykämie behandeln/verhindern
2. Unterkühlung behandeln/verhindern
3. Dehydrierung behandeln/verhindern
4. Korrektur des Elektrolyt-Ungleichgewichts
5. Behandlung/Vorbeugung von Infektionen
6. Mikronährstoffmängel beheben
7. Vorsichtiges Füttern beginnen
8. Aufholendes Wachstum erreichen
9. Sinnesanregungen und emotionale Unterstützung bereitstellen
10. Vorbereitungen für die Nachsorge nach der Genesung ⓘ

Beide klinischen Unterformen der schweren akuten Mangelernährung (Kwashiorkor und Marasmus) werden ähnlich behandelt. Bei der Erstbehandlung kann es bei Kindern mit Kwashiorkor zu einem Gewichtsverlust kommen, da sich das Ödem zurückbildet. Nachdem die Bedenken wegen des Refeeding-Syndroms verflogen sind, können die Kinder daher 120-140 % ihres geschätzten Kalorienbedarfs benötigen, um ein Aufholwachstum zu erzielen. ⓘ

Die Ursache, die Art und der Schweregrad der Unterernährung bestimmen, welche Art der Behandlung am besten geeignet ist. Bei einer primären akuten Unterernährung werden Kinder ohne Komplikationen zu Hause behandelt und dazu angehalten, entweder weiter zu stillen (bei Säuglingen) oder therapeutische Fertignahrung zu verwenden (bei Kindern). Bei sekundärer akuter Unterernährung muss die zugrunde liegende Ursache ermittelt werden, um die Kinder angemessen behandeln zu können. Erst wenn die Grunderkrankung festgestellt ist, kann ein geeigneter Ernährungsplan erstellt werden, da Flüssigkeit, Vitamine und Makronährstoffe möglicherweise berücksichtigt werden müssen, um die Ursache der Unterernährung nicht zu verschlimmern. ⓘ

Gebrauchsfertige therapeutische Nahrungsmittel (RUTFs) sowie F-75- und F-100-Milch wurden entwickelt, um Menschen, die unter Mangelernährung leiden, eine angemessene Ernährung und Kalorienzufuhr zu ermöglichen. Die F-75-Milch ist ideal, wenn es darum geht, einer unterernährten Person wieder Nahrung zuzuführen, und die F-100-Milch wird zur Unterstützung der Gewichtszunahme verwendet. Während RUTFs und F-100-Milch den gleichen Nährwert haben, sind RUTFs vorteilhaft, da sie dehydriert sind und keine große Zubereitung erfordern. ⓘ

Die anfängliche stabilisierende Behandlung besteht aus einer energiereichen Ernährung, die dem Patienten in kleinen, aber häufigen Portionen angeboten wird. Diese Stabilisierungsphase dient der Aufrechterhaltung der physiologischen Grundprozesse und darf den stark eingeschränkten Stoffwechsel der Patienten nicht überfordern. Insbesondere ein hoher Eiweißgehalt kann in den ersten Tagen negative Folgen haben. Milch ist für diese Anfangsphase besonders geeignet und kann als Sondennahrung zugeführt werden. ⓘ

Nach etwa einer Woche kann die Milchnahrung angereichert werden. Nach etwa zwei bis drei Wochen kann die Milch durch mit Vitaminen und Mineralstoffen angereicherten Getreidebrei ersetzt werden, bis das Körpergewicht wieder mindestens 80 % des normalen Gewichts erreicht. Dann kann die Umstellung auf traditionelle Lebensmittel erfolgen. Ein Patient gilt dann als geheilt, wenn sein Körpergewicht wieder 85 % des Normalwertes erreicht. ⓘ

Prognose

Kwashiorkor ist mit einem hohen Sterberisiko und langfristigen Komplikationen verbunden. Eine Behandlung nach den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation hat dieses Sterblichkeitsrisiko nachweislich verringert, und die betroffenen Kinder erholen sich in der Regel schneller als Kinder mit anderen schweren Unterernährungserkrankungen. Die körperlichen und geistigen Fähigkeiten werden jedoch nicht vollständig wiederhergestellt. Nach der Genesung werden häufig Wachstumsverzögerungen und chronische Störungen der Mikrobiota beobachtet. ⓘ

Ein hohes Sterberisiko wird durch einen Brachialumfang < 11 cm oder durch einen Schwellenwert für das Gewicht im Verhältnis zum Alter < -3 z-Scores unter dem Median der WHO-Wachstumsstandards für Kinder festgestellt. In der Praxis leiden unterernährte Kinder mit Ödemen an einer potenziell lebensbedrohlichen schweren Unterernährung. ⓘ

Epidemiologie

Kwashiorkor ist in Ländern mit hohem Einkommen selten. Am häufigsten wird er in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen sowie in Regionen wie Südostasien, Mittelamerika, Kongo, Äthiopien, Puerto Rico, Jamaika, Südafrika und Uganda beobachtet, wo die Armut besonders groß ist. Schwerwiegende Unterernährung tritt tendenziell häufiger auf, wenn die Ernährung unsicher ist, Infektionskrankheiten stärker verbreitet sind, kein Zugang zu angemessener medizinischer Versorgung besteht und die Lebensbedingungen unzureichend sind und die sanitären Einrichtungen unzureichend sind. Gemeinschaften, die eine Hungersnot erleben, sind vor allem während der Regenzeit am stärksten betroffen. Die Prävalenz ist unterschiedlich, aber es sind Kinder beiderlei Geschlechts betroffen, meist im Alter von unter fünf Jahren. "Weltweit waren zwischen 2000 und 2003 53 % der Todesfälle bei Kindern unter fünf Jahren indirekt auf Kwashiorkor zurückzuführen, wenn sie mit anderen häufigen Kinderkrankheiten wie akuten Atemwegsinfektionen, Malaria, Masern, HIV/AIDS und anderen Ursachen für perinatale Todesfälle in Verbindung gebracht werden. ⓘ

Im Vergleich zu Marasmus in Entwicklungsländern hat Kwashiorkor eine geringere Prävalenz, "0,2 %-1,6 % für Kwashiorkor und 1,2 %-6,8 % für Marasmus". Faktoren wie "Ernährung, geografische Lage, Klima und Aflatoxinexposition" werden mit dem Unterschied in der Prävalenz von Kwashiorkor und Marasmus in Verbindung gebracht. ⓘ

Geschichte

Wahrscheinlich war Kwashiorkor schon lange vor 1933 in der ganzen Welt verbreitet, als Cicely Williams eine Studie veröffentlichte, die der Krankheit den Namen Ga gab. Es gab bereits viele Bezeichnungen für die Krankheit, die sich auf die Beendigung des Stillens oder den Verzehr einer zu stärkehaltigen Ernährung bezogen. Williams war jedoch der erste, der vorschlug, dass es sich um einen Eiweißmangel handeln könnte. Trotz seiner Veröffentlichung im Jahr 1933 erkannte die Weltgesundheitsorganisation Kwashiorkor erst 1949 offiziell als Problem der öffentlichen Gesundheit an. In diese Zeit fällt auch die Förderung von Säuglingsnahrung, häufig durch europäische Kolonialmächte. Der Ersatz von Muttermilch durch Säuglingsnahrung trug wesentlich dazu bei, dass Kwashiorkor im zwanzigsten Jahrhundert immer bekannter wurde. Cicely Williams bezeichnete später die Förderung von Säuglingsnahrung als "die kriminellste Form des Aufruhrs, und dass diese Todesfälle als Mord betrachtet werden sollten". Diese Argumente bildeten die Grundlage für den Nestlé-Boykott in den 1970er Jahren. ⓘ

Auswirkungen auf die Pharmakokinetik

Menschen, die von armutsbedingten Infektionskrankheiten wie Malaria und Tuberkulose betroffen sind, sind wahrscheinlich auch unterernährt. Unterernährung kann die Pharmakokinetik verschiedener Medikamente zur Behandlung von PRDs beeinflussen, indem sie die Bioverfügbarkeit, die Verteilung und die Ausscheidung eines Medikaments verändert. Um die Behandlung dieser Krankheiten zu optimieren, muss mehr erforscht werden, wie schwere Unterernährung, insbesondere Kwashiorkor, das Ansprechen auf die Behandlung beeinflussen kann. ⓘ

Forschungsrichtungen

Die derzeitige Forschung und die Empfehlungen zur Behandlung schwerer akuter Unterernährung (SAM), wie z. B. Kwashiorkor, bei Kindern beruhen weitgehend auf Expertenmeinungen. Nur ein Drittel der WHO-Leitlinien für die Behandlung von SAM basiert auf epidemiologischer und klinischer Forschung. Weitere Studien sind erforderlich, um "die Behandlungsergebnisse bei der großen Zahl von Kindern mit SAM zu verbessern". ⓘ

Klinische Erscheinungen

Das Krankheitsbild zeigt den charakteristischen Hungerbauch, der durch Wassereinlagerungen am ganzen Körper, vor allem aber am Bauch, sowie eine vergrößerte Leber verursacht wird. Des Weiteren treten Hautveränderungen, oft auch eine Entfärbung der Haare, Wachstumsstörungen, Durchfall und Gewichtsverlust auf, letzterer allerdings nicht so stark wie beim Marasmus. ⓘ

Auch sind starke psychische Veränderungen wie Teilnahmslosigkeit und Apathie zu beobachten. Geheilte Kinder weisen auch nach Ende der Erkrankung eine Wachstumsverminderung auf. Ein hemmender Einfluss des Mangelzustands auf die geistige Entwicklung ist nicht gesichert. Die Dauer von Kwashiorkor-Episoden kann bei ausreichender Länge am Haupthaar abgeschätzt werden, da unter Proteinmangel die Haare mit verringerter Pigmentierung wachsen. ⓘ

Pathologie

Histopathologisch sind vor allem die Befunde der Leber auffällig. Sie zeigt unter dem Mikroskop eine starke Verfettung. Dies rührt daher, dass über die Nahrung aufgenommenes Fett sich in den Leberzellen anreichert, da nicht genügend Apoproteine zum Transport der Fette in das Fettgewebe synthetisiert werden können. Diese Veränderungen bilden sich unter ausreichender Proteinzufuhr wieder vollkommen zurück. Ein erhöhtes Risiko für eine Lebererkrankung besteht nicht. ⓘ