Lobotomie
| Lobotomie ⓘ | |
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 "Dr. Walter Freeman, links, und Dr. James W. Watts, rechts, studieren ein Röntgenbild vor einer psychochirurgischen Operation. Psychochirurgie bedeutet, in das Gehirn zu schneiden, um neue Muster zu bilden und den Patienten von Wahnvorstellungen, Obsessionen, nervösen Spannungen und dergleichen zu befreien." Waldemar Kaempffert, "Turning the Mind Inside Out", Saturday Evening Post, 24. Mai 1941. | |
| Andere Bezeichnungen | Leukotomie, Leukotomie |
| ICD-9-CM | 01.32 |
| MeSH | D011612 |
Eine Lobotomie oder Leukotomie ist eine Form der neurochirurgischen Behandlung von psychiatrischen oder neurologischen Störungen (z. B. Epilepsie), bei der Verbindungen im präfrontalen Kortex des Gehirns durchtrennt werden. Bei dem Eingriff werden die meisten Verbindungen zum und vom präfrontalen Kortex, dem vorderen Teil des Frontallappens des Gehirns, durchtrennt. ⓘ
In der Vergangenheit wurde diese Behandlung zur Behandlung psychiatrischer Störungen in einigen Ländern als gängiges Verfahren eingesetzt. Das Verfahren war von Anfang an umstritten, was zum Teil darauf zurückzuführen war, dass die Schwere und Chronizität schwerer und anhaltender psychiatrischer Erkrankungen nicht anerkannt wurde, so dass es als ungeeignete Behandlung galt. Die Frontallappenchirurgie, einschließlich der Lobotomie, ist bis heute der zweithäufigste chirurgische Eingriff bei Epilepsie und wird in der Regel auf einer Seite des Gehirns durchgeführt, im Gegensatz zu Lobotomien bei psychiatrischen Erkrankungen, die auf beiden Seiten des Gehirns vorgenommen werden. ⓘ
Der Begründer des Verfahrens, der portugiesische Neurologe António Egas Moniz, erhielt 1949 den Nobelpreis für Physiologie oder Medizin für die "Entdeckung des therapeutischen Wertes der Lobotomie bei bestimmten Psychosen", obwohl die Verleihung des Preises umstritten ist. ⓘ
Seit den frühen 1940er Jahren und bis in die 1950er Jahre hinein stieg die Zahl der Eingriffe drastisch an; bis 1951 wurden in den Vereinigten Staaten fast 20 000 Lobotomien durchgeführt, im Vereinigten Königreich waren es noch mehr. Es wurden mehr Lobotomien an Frauen als an Männern durchgeführt: Eine Studie aus dem Jahr 1951 ergab, dass fast 60 % der amerikanischen Lobotomie-Patienten Frauen waren, und begrenzte Daten zeigen, dass 74 % der Lobotomien in Ontario zwischen 1948 und 1952 an weiblichen Patienten durchgeführt wurden. Ab den 1950er Jahren wurde die Lobotomie allmählich aufgegeben, zunächst in der Sowjetunion und in Europa. Der Begriff leitet sich aus dem Griechischen ab: λοβός lobos "Lappen" und τομή tomē "schneiden, abschneiden". ⓘ
Die Lobotomie (von altgriechisch λοβός lobós, deutsch ‚Lappen‘ und τομή tomé, deutsch ‚Schneiden, Schnitt‘) ist eine neurochirurgische Operation, bei der die Nervenbahnen zwischen Thalamus und Frontallappen sowie Teile der grauen Substanz durchtrennt werden (Denervierung). Die Bezeichnung wird oft synonym mit Leukotomie (λευκός leukós, deutsch ‚weiß‘) verwendet. ⓘ
Sie wurde ursprünglich zur Schmerzausschaltung und bei extrem schweren Fällen psychischer Erkrankungen angewendet, etwa bei Psychosen und Depressionen mit starker Unruhe. Als Folge der Lobotomie tritt eine Persönlichkeitsänderung mit Störung des Antriebs und der Emotionalität auf. ⓘ
Nach zunehmender Kritik wurde die Lobotomie weitgehend durch die Behandlung mit Psychopharmaka (z. B. Neuroleptika) und eine stereotaktische Hirnoperation wie die Thalamotomie oder die Zingulotomie ersetzt. ⓘ
Auswirkungen
Ich bin mir darüber im Klaren, dass diese Operation nur geringe Auswirkungen auf ihren geistigen Zustand haben wird, aber ich bin bereit, sie durchführen zu lassen, in der Hoffnung, dass sie sich dann wohler fühlt und leichter zu pflegen ist.
- Kommentare, die dem Einwilligungsformular für eine Lobotomie-Operation an "Helaine Strauss", dem Pseudonym für "eine Patientin in einer Elite-Privatklinik", hinzugefügt wurden. ⓘ
In der Vergangenheit waren Lobotomie-Patienten unmittelbar nach der Operation oft stuporös, verwirrt und inkontinent. Einige entwickelten einen enormen Appetit und nahmen erheblich an Gewicht zu. Krampfanfälle waren eine weitere häufige Komplikation des Eingriffs. In den Wochen und Monaten nach der Operation wurde besonderer Wert auf die Schulung der Patienten gelegt. ⓘ
Ziel der Operation war es, die Symptome psychischer Störungen zu lindern, und man war sich darüber im Klaren, dass dies auf Kosten der Persönlichkeit und des Intellekts einer Person geschah. Der britische Psychiater Maurice Partridge, der eine Folgestudie mit 300 Patienten durchführte, stellte fest, dass die Behandlung ihre Wirkung durch eine "Reduzierung der Komplexität des psychischen Lebens" erzielte. Nach der Operation waren Spontaneität, Reaktionsfähigkeit, Selbstwahrnehmung und Selbstkontrolle reduziert. An die Stelle der Aktivität trat Trägheit, und die Menschen blieben meist emotional abgestumpft und in ihrer intellektuellen Bandbreite eingeschränkt. ⓘ
Die Folgen der Operation wurden als "gemischt" beschrieben. Einige Patienten starben an den Folgen des Eingriffs, andere begingen später Selbstmord. Einige blieben mit schweren Hirnschäden zurück. Andere konnten das Krankenhaus verlassen oder wurden innerhalb des Krankenhauses besser handhabbar. Einige wenige schafften es, in einen verantwortungsvollen Beruf zurückzukehren, während im anderen Extrem Menschen mit schweren und behindernden Beeinträchtigungen zurückblieben. Die meisten Menschen fielen in eine Zwischengruppe, die zwar eine gewisse Verbesserung ihrer Symptome, aber auch emotionale und intellektuelle Defizite aufwies, an die sie sich mehr oder weniger gut anpassen konnten. In den 1940er Jahren lag die durchschnittliche Sterblichkeitsrate bei etwa 5 %. ⓘ
Der Eingriff der Lobotomie konnte schwerwiegende negative Auswirkungen auf die Persönlichkeit und die Fähigkeit der Patienten haben, unabhängig zu funktionieren. Lobotomie-Patienten zeigen oft eine deutliche Verringerung ihrer Initiative und Hemmungen. Sie können auch Schwierigkeiten haben, sich in die Lage anderer hineinzuversetzen, weil sie weniger kognitiv sind und sich von der Gesellschaft distanzieren. ⓘ
Walter Freeman prägte den Begriff "chirurgisch induzierte Kindheit" und verwendete ihn immer wieder, um auf die Ergebnisse der Lobotomie hinzuweisen. Die Operation hinterließ bei den Betroffenen eine "infantile Persönlichkeit"; eine Reifungsphase würde dann, so Freeman, zur Genesung führen. In seinen unveröffentlichten Memoiren beschrieb er, wie die "Persönlichkeit des Patienten auf irgendeine Weise verändert wurde, in der Hoffnung, ihn für den sozialen Druck, dem er ausgesetzt sein sollte, zugänglicher zu machen". Er beschrieb eine 29-jährige Frau, die nach der Lobotomie eine "lächelnde, faule und zufriedene Patientin mit der Persönlichkeit einer Auster" war, die sich nicht an Freemans Namen erinnern konnte und endlos Kaffee aus einer leeren Kanne einschenkte. Als ihre Eltern Schwierigkeiten hatten, mit ihrem Verhalten umzugehen, riet Freeman zu einem System aus Belohnung (Eiscreme) und Bestrafung (Ohrfeigen). ⓘ
Geschichte
Zu Beginn des 20. Jahrhunderts stieg die Zahl der Patienten in psychiatrischen Kliniken erheblich an, während es kaum wirksame medizinische Behandlungsmöglichkeiten gab. Die Lobotomie gehörte zu einer Reihe von radikalen und invasiven physikalischen Therapien, die zu dieser Zeit in Europa entwickelt wurden und einen Bruch mit der psychiatrischen Kultur des therapeutischen Nihilismus signalisierten, die seit dem späten 19. Jahrhunderts vorherrschte. Die neuen "heroischen" physikalischen Therapien, die in dieser experimentellen Ära entwickelt wurden, darunter die Malariatherapie zur Behandlung der allgemeinen Parese von Geisteskranken (1917), die Tiefschlaftherapie (1920), die Insulinschocktherapie (1933), die Cardiazolschocktherapie (1934) und die Elektrokrampftherapie (1938), trugen dazu bei, dem damals therapeutisch maroden und demoralisierten psychiatrischen Berufsstand ein neues Gefühl des Optimismus in Bezug auf die Heilbarkeit des Wahnsinns und die Wirksamkeit ihres Handwerks zu vermitteln. Der Erfolg der Schocktherapien trug trotz der beträchtlichen Risiken für die Patienten dazu bei, dass sich die Psychiater zu immer drastischeren Formen medizinischer Eingriffe, einschließlich der Lobotomie, entschlossen. ⓘ
Der Kliniker und Historiker Joel Braslow vertritt die Ansicht, dass sich die physischen psychiatrischen Therapien von der Malariatherapie bis zur Lobotomie "immer mehr ins Innere des Gehirns verlagern", wobei dieses Organ "als Quelle der Krankheit und als Ort der Heilung" immer mehr in den Mittelpunkt rückt. Für Roy Porter, den einstigen Doyen der Medizingeschichte, sind die in den 1930er und 1940er Jahren entwickelten, oft gewaltsamen und invasiven psychiatrischen Eingriffe sowohl Ausdruck des gut gemeinten Wunsches der Psychiater, medizinische Mittel zu finden, um das Leiden der zahlreichen Patienten in den damaligen psychiatrischen Kliniken zu lindern, als auch des relativen Mangels an sozialer Macht dieser Patienten, um sich gegen die immer radikaleren und sogar rücksichtslosen Eingriffe der Anstaltsärzte zu wehren. Viele Ärzte, Patienten und Familienangehörige jener Zeit waren der Meinung, dass die Ergebnisse der Lobotomie trotz der potenziell katastrophalen Folgen in vielen Fällen scheinbar positiv waren oder zumindest als positiv angesehen wurden, wenn man sie mit der scheinbaren Alternative einer langfristigen Einweisung in eine Anstalt vergleicht. Die Lobotomie war schon immer umstritten, aber eine Zeit lang wurde sie von der Schulmedizin sogar gefeiert und als legitimes letztes Mittel für Patientengruppen angesehen, die ansonsten als hoffnungslos galten. Heute ist die Lobotomie ein verpöntes Verfahren, ein Synonym für medizinische Barbarei und ein exemplarisches Beispiel dafür, wie die Rechte der Patienten von der Medizin mit Füßen getreten werden. ⓘ
Frühe Psychochirurgie
Vor den 1930er Jahren hatten einzelne Ärzte vereinzelt mit neuartigen chirurgischen Eingriffen am Gehirn von Menschen experimentiert, die als geisteskrank galten. Vor allem der Schweizer Psychiater Gottlieb Burckhardt unternahm 1888 das, was gemeinhin als der erste systematische Versuch einer modernen Psychochirurgie am Menschen gilt. Er operierte sechs chronisch Kranke, die er in der Schweizer Préfargier-Anstalt betreute, und entfernte Teile ihrer Großhirnrinde. Burckhardts Entscheidung zur Operation wurde von drei weit verbreiteten Ansichten über das Wesen der Geisteskrankheit und ihre Beziehung zum Gehirn beeinflusst. Erstens die Überzeugung, dass Geisteskrankheiten organischer Natur sind und eine zugrundeliegende Hirnpathologie widerspiegeln; zweitens die Annahme, dass das Nervensystem nach einem assoziativen Modell organisiert ist, das ein Eingangs- oder afferentes System (ein sensorisches Zentrum), ein verbindendes System, in dem die Informationsverarbeitung stattfindet (ein Assoziationszentrum), und ein Ausgangs- oder efferentes System (ein motorisches Zentrum) umfasst; und drittens eine modulare Auffassung des Gehirns, nach der einzelne geistige Fähigkeiten mit bestimmten Regionen des Gehirns verbunden sind. Burckhardts Hypothese lautete, dass durch gezielte Läsionen in den als Assoziationszentren bezeichneten Hirnregionen eine Verhaltensänderung herbeigeführt werden könnte. Nach seinem Modell könnten psychisch Kranke in den sensorischen Regionen des Gehirns "Erregungen erfahren, die in Qualität, Quantität und Intensität abnormal sind", und diese abnormale Stimulation würde dann auf die motorischen Regionen übertragen, was zu einer geistigen Pathologie führen würde. Er schlussfolgerte jedoch, dass die Entfernung von Material aus den sensorischen oder motorischen Zonen zu "schweren Funktionsstörungen" führen könnte. Stattdessen hoffte er, durch die gezielte Beeinflussung der Assoziationszentren und die Schaffung eines "Grabens" um die motorische Region des Schläfenlappens deren Kommunikationslinien zu unterbrechen und damit sowohl die psychischen Symptome als auch das Erleben psychischer Störungen zu lindern. ⓘ
Mit der Absicht, die Symptome von Patienten mit heftigen und hartnäckigen Erkrankungen zu lindern, anstatt sie zu heilen, begann Burckhardt im Dezember 1888 mit der Operation von Patienten, aber sowohl seine chirurgischen Methoden als auch seine Instrumente waren grob, und die Ergebnisse des Verfahrens waren bestenfalls gemischt. Er operierte insgesamt sechs Patienten, und nach seiner eigenen Einschätzung traten bei zwei keine Veränderungen auf, zwei Patienten wurden ruhiger, ein Patient erlitt epileptische Krämpfe und starb einige Tage nach der Operation, und bei einem Patienten trat eine Besserung ein. Zu den Komplikationen gehörten motorische Schwäche, Epilepsie, sensorische Aphasie und "Worttaubheit". Er behauptete, die Erfolgsquote liege bei 50 Prozent, stellte die Ergebnisse auf dem Berliner Ärztekongress vor und veröffentlichte einen Bericht, doch die Reaktion seiner medizinischen Kollegen war ablehnend, und er führte keine weiteren Operationen durch. ⓘ
1912 veröffentlichten zwei Ärzte aus Sankt Petersburg, der führende russische Neurologe Wladimir Bechterew und sein jüngerer estnischer Kollege, der Neurochirurg Ludvig Puusepp, eine Abhandlung, in der sie eine Reihe von chirurgischen Eingriffen an psychisch Kranken untersuchten. Während sie diese Versuche im Allgemeinen positiv bewerteten, sprachen sie Burckhardts chirurgischen Experimenten aus dem Jahr 1888 ihre uneingeschränkte Verachtung aus und meinten, es sei außergewöhnlich, dass ein ausgebildeter Mediziner ein solch unsolides Verfahren durchführen könne.
Wir haben diese Daten zitiert, um nicht nur zu zeigen, wie unbegründet, sondern auch wie gefährlich diese Operationen waren. Wir können uns nicht erklären, wie der Autor, der ein Medizinstudium absolviert hat, sich dazu durchringen konnte, diese Eingriffe vorzunehmen ... ⓘ
Die Autoren vergaßen jedoch zu erwähnen, dass Puusepp 1910 selbst Operationen an den Gehirnen dreier Geisteskranker durchgeführt hatte, indem er die Hirnrinde zwischen Frontal- und Parietallappen durchtrennte. Er hatte diese Versuche wegen unbefriedigender Ergebnisse aufgegeben, und diese Erfahrung war wahrscheinlich der Auslöser für die Beschimpfungen, die in dem Artikel von 1912 gegen Burckhardt gerichtet wurden. Im Jahr 1937 war Puusepp trotz seiner früheren Kritik an Burckhardt zunehmend davon überzeugt, dass die Psychochirurgie eine sinnvolle medizinische Maßnahme für geistig gestörte Menschen sein könnte. In den späten 1930er Jahren arbeitete er eng mit dem neurochirurgischen Team des Racconigi-Krankenhauses in der Nähe von Turin zusammen, um es zu einem frühen und einflussreichen Zentrum für die Einführung der Leukotomie in Italien zu machen. ⓘ
Entwicklung
Die Leukotomie wurde erstmals 1935 unter der Leitung des portugiesischen Neurologen (und Erfinder des Begriffs Psychochirurgie) António Egas Moniz durchgeführt. Moniz, der sich seit Anfang der 1930er Jahre für psychiatrische Erkrankungen und deren somatische Behandlung interessierte, sah in der Entwicklung eines chirurgischen Eingriffs am Gehirn zur Behandlung von Geisteskrankheiten offenbar eine neue Chance zur Anerkennung. ⓘ
Frontallappen
Die Inspirationsquelle für Moniz' Entscheidung, sich an die Psychochirurgie heranzuwagen, ist durch widersprüchliche Aussagen von Moniz und anderen zu diesem Thema sowohl zur gleichen Zeit als auch im Nachhinein getrübt worden. In der traditionellen Darstellung wird die Frage, warum Moniz die Frontallappen ins Visier nahm, mit einem Verweis auf die Arbeit des Yale-Neurowissenschaftlers John Fulton und, besonders dramatisch, auf einen Vortrag, den Fulton zusammen mit seinem jüngeren Kollegen Carlyle Jacobsen auf dem Zweiten Internationalen Neurologenkongress 1935 in London hielt, beantwortet. Fultons Hauptforschungsgebiet waren die kortikalen Funktionen von Primaten, und er hatte in den frühen 1930er Jahren in Yale das erste neurophysiologische Labor für Primaten in Amerika eingerichtet. Auf dem Kongress von 1935 präsentierten Fulton und Jacobsen in Anwesenheit von Moniz zwei Schimpansen namens Becky und Lucy, bei denen eine Frontallappenektomie durchgeführt worden war und die daraufhin ihr Verhalten und ihre intellektuellen Funktionen verändert hatten. Laut Fultons Bericht über den Kongress erklärten sie, dass beide Tiere, insbesondere Becky, die emotionalere der beiden, vor der Operation "Frustrationsverhalten" zeigten, d. h. sie hatten Wutanfälle, bei denen sie sich auf dem Boden wälzten und ihren Kot absetzten, wenn sie aufgrund ihrer schlechten Leistungen bei einer Reihe von experimentellen Aufgaben nicht belohnt wurden. Nach der chirurgischen Entfernung ihrer Frontallappen änderte sich das Verhalten der beiden Primaten deutlich, und Becky war in einem solchen Maße beruhigt, dass Jacobsen anscheinend sagte, es sei, als sei sie einem "Glückskult" beigetreten. Während des Frage- und Antwortteils des Vortrags soll Moniz Fulton "aufgeschreckt" haben, indem er sich erkundigte, ob dieses Verfahren auf menschliche Versuchspersonen mit psychischen Erkrankungen ausgedehnt werden könnte. Fulton gab an, er habe geantwortet, dass dies zwar theoretisch möglich, aber für die Anwendung am Menschen sicherlich "zu gewaltig" sei. ⓘ
Die Tatsache, dass Moniz nur drei Monate nach dem Kongress mit seinen Leukotomie-Experimenten begann, unterstreicht den offensichtlichen kausalen Zusammenhang zwischen dem Vortrag von Fulton und Jacobsen und der Entschlossenheit des portugiesischen Neurologen, an den Frontallappen zu operieren. Fulton, der zuweilen als Vater der Lobotomie bezeichnet wird, konnte später als Autor dieses Berichts festhalten, dass die Technik tatsächlich in seinem Labor entstand. Der Harvard-Neurologe Stanley Cobb bestätigte diese Version der Ereignisse und bemerkte 1949 in seiner Präsidentenrede vor der American Neurological Association, dass "selten in der Geschichte der Medizin eine Laborbeobachtung so schnell und dramatisch in ein therapeutisches Verfahren umgesetzt worden ist". Fultons Bericht, der zehn Jahre nach den beschriebenen Ereignissen verfasst wurde, findet jedoch keine Bestätigung in den historischen Aufzeichnungen und hat wenig Ähnlichkeit mit einem früheren, unveröffentlichten Bericht, den er über den Kongress schrieb. In diesem früheren Bericht erwähnte er einen beiläufigen, privaten Austausch mit Moniz, aber es ist wahrscheinlich, dass die offizielle Version ihres öffentlichen Gesprächs, die er verbreitete, ohne Grundlage ist. Moniz gab nämlich an, dass er die Operation bereits einige Zeit vor seiner Reise nach London im Jahr 1935 konzipiert und seinem jüngeren Kollegen, dem jungen Neurochirurgen Pedro Almeida Lima, bereits 1933 vertraulich von seiner psychochirurgischen Idee erzählt hatte. Die traditionelle Darstellung übertreibt die Bedeutung von Fulton und Jacobsen für Moniz' Entscheidung, eine Operation an den Frontallappen vorzunehmen, und lässt die Tatsache außer Acht, dass ein detaillierter Bestand an neurologischen Forschungsergebnissen, der zu dieser Zeit entstand, Moniz und anderen Neurologen und Neurochirurgen nahelegte, dass eine Operation an diesem Teil des Gehirns zu erheblichen Persönlichkeitsveränderungen bei psychisch Kranken führen könnte. ⓘ
Die Frontallappen waren seit Ende des 19. Jahrhunderts Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen und Spekulationen. Jahrhundert Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen und Spekulationen. Fultons Beitrag mag zwar als Quelle intellektueller Unterstützung gedient haben, ist aber als Erklärung für Moniz' Entschluss, diesen Teil des Gehirns zu operieren, unnötig und unzureichend. Im Rahmen eines evolutionären und hierarchischen Modells der Gehirnentwicklung wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Regionen, die mit einer jüngeren Entwicklung verbunden sind, wie das Säugetiergehirn und insbesondere die Frontallappen, für komplexere kognitive Funktionen verantwortlich sind. Diese theoretische Formulierung fand jedoch wenig Unterstützung im Labor, da Experimente aus dem 19. Jahrhundert keine signifikanten Veränderungen im Verhalten von Tieren nach einer chirurgischen Entfernung oder elektrischen Stimulation der Frontallappen ergaben. Dieses Bild des so genannten "stummen Lappens" änderte sich in der Zeit nach dem Ersten Weltkrieg, als klinische Berichte über ehemalige Soldaten mit Hirntrauma auftauchten. Die Verfeinerung der neurochirurgischen Techniken erleichterte auch die zunehmenden Versuche, Hirntumore zu entfernen, fokale Epilepsie beim Menschen zu behandeln und führte zu einer präziseren experimentellen Neurochirurgie im Tierversuch. Es wurden Fälle berichtet, in denen psychische Symptome nach der chirurgischen Entfernung von erkranktem oder geschädigtem Hirngewebe gelindert werden konnten. Die Häufung medizinischer Fallstudien über Verhaltensänderungen nach Schädigung der Frontallappen führte zur Formulierung des Begriffs der Witzelsucht, der einen neurologischen Zustand bezeichnete, der durch eine gewisse Ausgelassenheit und Kindlichkeit der Betroffenen gekennzeichnet war. Das Bild der Funktion der Frontallappen, das sich aus diesen Studien ergab, wurde durch die Beobachtung kompliziert, dass neurologische Defizite, die mit der Schädigung eines einzelnen Lappens einhergehen, kompensiert werden können, wenn der gegenüberliegende Lappen intakt bleibt. Im Jahr 1922 veröffentlichte der italienische Neurologe Leonardo Bianchi einen detaillierten Bericht über die Ergebnisse bilateraler Lobektomien bei Tieren, der die Behauptung untermauerte, dass die Frontallappen sowohl für die intellektuellen Funktionen unerlässlich sind als auch dass ihre Entfernung zum Zerfall der Persönlichkeit des Probanden führt. Diese Arbeit war zwar einflussreich, wurde aber aufgrund von Mängeln in der Versuchsplanung auch kritisiert. ⓘ
Die erste beidseitige Lobektomie an einem Menschen wurde 1930 von dem amerikanischen Neurochirurgen Walter Dandy durchgeführt. Der Neurologe Richard Brickner berichtete 1932 über diesen Fall und stellte fest, dass der Empfänger, der als "Patient A" bezeichnet wurde, zwar eine Abstumpfung des Affekts erfuhr, aber keine offensichtliche Beeinträchtigung der intellektuellen Funktionen aufwies und zumindest für den zufälligen Beobachter völlig normal erschien. Brickner schloss daraus, dass "die Frontallappen keine 'Zentren' für den Intellekt sind". Diese klinischen Ergebnisse wurden bei einer ähnlichen Operation, die 1934 von dem Neurochirurgen Roy Glenwood Spurling durchgeführt und von dem Neuropsychiater Spafford Ackerly berichtet wurde, wiederholt. Mitte der 1930er Jahre erreichte das Interesse an der Funktion des Frontallappens einen neuen Höhepunkt. Dies spiegelte sich auf dem Neurologenkongress 1935 in London wider, der im Rahmen seiner Beratungen "ein bemerkenswertes Symposium ... über die Funktionen der Frontallappen" veranstaltete. Den Vorsitz führte Henri Claude, ein französischer Neuropsychiater, der zu Beginn der Sitzung einen Überblick über den Stand der Forschung zu den Frontallappen gab und zu dem Schluss kam, dass "die Veränderung der Frontallappen die Persönlichkeit der Probanden tiefgreifend verändert". Das parallel stattfindende Symposium enthielt zahlreiche Beiträge von Neurologen, Neurochirurgen und Psychologen, darunter einen von Brickner, der Moniz sehr beeindruckte und in dem erneut der Fall von "Patient A" beschrieben wurde. Die Arbeit von Fulton und Jacobsen, die in einer anderen Sitzung der Konferenz über experimentelle Physiologie vorgestellt wurde, war bemerkenswert, da sie Tier- und Humanstudien über die Funktion des Frontallappens miteinander verband. Zum Zeitpunkt des Kongresses von 1935 standen Moniz somit immer mehr Forschungsergebnisse über die Rolle der Frontallappen zur Verfügung, die weit über die Beobachtungen von Fulton und Jacobsen hinausgingen. ⓘ
Moniz war auch nicht der einzige Mediziner, der in den 1930er Jahren Verfahren in Erwägung zog, die direkt auf die Frontallappen abzielten. Obwohl Ärzte und Neurologen wie William Mayo, Thierry de Martel, Richard Brickner und Leo Davidoff die Hirnchirurgie letztlich als zu risikoreich ablehnten, hatten sie bereits vor 1935 mit dem Gedanken gespielt. Inspiriert von Julius Wagner-Jaureggs Entwicklung der Malariatherapie zur Behandlung allgemeiner Lähmungen bei Geisteskranken berichtete der französische Arzt Maurice Ducosté 1932, dass er 5 ml Malaria-Blut durch Bohrlöcher im Schädel direkt in die Frontallappen von über 100 paretischen Patienten injiziert hatte. Er behauptete, dass die injizierten Paretiker Anzeichen einer "unbestreitbaren geistigen und körperlichen Besserung" zeigten und dass die Ergebnisse bei psychotischen Patienten, die sich dem Verfahren unterzogen, ebenfalls "ermutigend" waren. Die experimentelle Injektion von fieberauslösendem Malaria-Blut in die Frontallappen wurde in den 1930er Jahren auch von Ettore Mariotti und M. Sciutti in Italien und Ferdière Coulloudon in Frankreich durchgeführt. In der Schweiz hatte der Neurochirurg François Ody fast zeitgleich mit dem Beginn des Leukotomieprogramms von Moniz den gesamten rechten Frontallappen eines katatonischen schizophrenen Patienten entfernt. In Rumänien wurde Odys Verfahren von Dimitri Bagdasar und Constantinesco übernommen, die am Zentralkrankenhaus in Bukarest arbeiteten. Ody, der die Veröffentlichung seiner eigenen Ergebnisse mehrere Jahre hinauszögerte, tadelte später Moniz, weil er behauptete, Patienten durch Leukotomie geheilt zu haben, ohne abzuwarten, ob eine "dauerhafte Remission" eingetreten war. ⓘ
Neurologisches Modell
Die theoretischen Grundlagen von Moniz' Psychochirurgie entsprachen weitgehend denjenigen des 19. Jahrhunderts, die Burckhardt bei seiner Entscheidung, seinen Patienten Materie aus dem Gehirn zu entfernen, zugrunde gelegt hatten. Obwohl Moniz in seinen späteren Schriften sowohl auf die Neuronentheorie von Ramón y Cajal als auch auf den konditionierten Reflex von Iwan Pawlow Bezug nahm, interpretierte er diese neuen neurologischen Forschungen im Wesentlichen einfach im Sinne der alten psychologischen Theorie des Assoziationismus. Er unterschied sich jedoch wesentlich von Burckhardt, da er nicht von einer organischen Pathologie im Gehirn der Geisteskranken ausging, sondern davon, dass ihre Nervenbahnen in festen und destruktiven Kreisläufen gefangen waren, die zu "vorherrschenden, zwanghaften Ideen" führten. So schrieb Moniz 1936:
[Die] psychischen Störungen müssen ... mit der Bildung von Zell-Verbindungs-Gruppierungen zusammenhängen, die mehr oder weniger fest werden. Die Zellkörper können ganz normal bleiben, ihre Zylinder weisen keine anatomischen Veränderungen auf; aber ihre multiplen Verbindungen, die bei normalen Menschen sehr variabel sind, können mehr oder weniger feste Anordnungen haben, die mit anhaltenden Ideen und Delirien in bestimmten krankhaften psychischen Zuständen zusammenhängen. ⓘ
Um diese Patienten zu heilen", war es für Moniz notwendig, "die mehr oder weniger festen Anordnungen der zellulären Verbindungen im Gehirn zu zerstören, insbesondere diejenigen, die mit den Frontallappen zusammenhängen", und so ihre festen pathologischen Gehirnschaltungen zu beseitigen. Moniz glaubte, dass sich das Gehirn funktionell an eine solche Verletzung anpassen würde. Im Gegensatz zur Position Burckhardts war sie nach dem damaligen Wissensstand und der damaligen Technologie nicht widerlegbar, da das Fehlen eines bekannten Zusammenhangs zwischen physischer Hirnpathologie und Geisteskrankheit seine These nicht widerlegen konnte. ⓘ
Erste Leukotomien
Die Hypothesen, die dem Verfahren zugrunde liegen, könnten in Frage gestellt werden; der chirurgische Eingriff könnte als sehr gewagt angesehen werden; aber solche Argumente sind zweitrangig, da heute bestätigt werden kann, dass diese Operationen weder für das physische noch für das psychische Leben des Patienten schädlich sind und dass auf diese Weise häufig eine Heilung oder Besserung erreicht werden kann
Egas Moniz (1937) ⓘ
Am 12. November 1935 begann Moniz im Krankenhaus Santa Marta in Lissabon mit der ersten einer Reihe von Operationen an den Gehirnen von Menschen mit psychischen Erkrankungen. Die ersten Patienten, die für die Operation ausgewählt wurden, wurden vom medizinischen Leiter des Lissabonner Miguel Bombarda Mental Hospital, José de Matos Sobral Cid, zur Verfügung gestellt. Da Moniz keine Ausbildung in Neurochirurgie hatte und seine Hände durch Gicht beeinträchtigt waren, wurde der Eingriff unter Vollnarkose von Pedro Almeida Lima durchgeführt, der Moniz zuvor bei seinen Forschungen zur zerebralen Angiographie unterstützt hatte. Ziel war es, einige der langen Fasern zu entfernen, die die Frontallappen mit anderen wichtigen Gehirnzentren verbinden. Zu diesem Zweck wurde beschlossen, dass Lima ein Trepanationseingriff an der Seite des Schädels vornehmen und anschließend Ethanol in die "subkortikale weiße Substanz des präfrontalen Bereichs" injizieren würde, um die Verbindungsfasern oder Assoziationsbahnen zu zerstören und eine "frontale Barriere" zu schaffen, wie Moniz es nannte. Nachdem die erste Operation abgeschlossen war, betrachtete Moniz sie als erfolgreich und erklärte die Patientin aufgrund der gelinderten Depression für "geheilt", obwohl sie in Wirklichkeit nie aus der Nervenheilanstalt entlassen wurde. Moniz und Lima behielten diese Methode der Alkoholinjektion in die Frontallappen bei den nächsten sieben Patienten bei, aber nachdem sie bei einigen Patienten mehrere Injektionen vornehmen mussten, um ein ihrer Meinung nach günstiges Ergebnis zu erzielen, änderten sie die Art und Weise, wie sie die Frontallappen schneiden wollten. Beim neunten Patienten führten sie ein chirurgisches Instrument namens Leukotom ein, eine Kanüle mit einer Länge von 11 Zentimetern und einem Durchmesser von 2 Zentimetern. An einem Ende befand sich eine einziehbare Drahtschlaufe, die, wenn sie gedreht wurde, eine kreisförmige Läsion von 1 cm Durchmesser in der weißen Substanz des Frontallappens erzeugte. In der Regel wurden sechs Läsionen in jeden Lappen geschnitten, aber wenn die Ergebnisse nicht zufriedenstellend waren, konnte Lima mehrere Verfahren durchführen, die jeweils mehrere Läsionen im linken und rechten Frontallappen erzeugten. ⓘ
Nach Abschluss dieser ersten Serie von Leukotomien im Februar 1936 hatten Moniz und Lima zwanzig Patienten operiert, wobei zwischen den einzelnen Eingriffen durchschnittlich eine Woche lag; Moniz veröffentlichte seine Ergebnisse im März desselben Jahres in großer Eile. Die Patienten waren zwischen 27 und 62 Jahre alt, zwölf waren weiblich und acht männlich. Bei neun der Patienten wurde eine Depression, bei sechs eine Schizophrenie, bei zwei eine Panikstörung und bei je einem eine Manie, Katatonie und manisch-depressive Erkrankung diagnostiziert. Ihre auffälligsten Symptome waren Angst und Unruhe. Die Dauer ihrer Erkrankung vor dem Eingriff reichte von vier Wochen bis zu 22 Jahren, wobei alle bis auf vier Patienten seit mindestens einem Jahr erkrankt waren. Die Patienten wurden in der Regel am Tag ihrer Ankunft in der Klinik von Moniz operiert und kehrten innerhalb von zehn Tagen in das Miguel Bombarda Mental Hospital zurück. Eine oberflächliche Nachuntersuchung fand zwischen einer und zehn Wochen nach der Operation statt. Bei jedem der Leukotomie-Patienten wurden Komplikationen beobachtet, darunter: "Erhöhte Temperatur, Erbrechen, Blasen- und Darminkontinenz, Durchfall und Augenprobleme wie Ptosis und Nystagmus sowie psychische Auswirkungen wie Apathie, Akinesie, Lethargie, zeitliche und örtliche Desorientierung, Kleptomanie und abnormes Hungergefühl". Moniz behauptete, dass diese Wirkungen vorübergehend seien, und nach seiner veröffentlichten Bewertung war das Ergebnis für diese ersten zwanzig Patienten, dass sich 35 %, d. h. sieben Fälle, deutlich verbesserten, weitere 35 % etwas verbessert wurden und die restlichen 30 % (sechs Fälle) unverändert blieben. Es gab keine Todesfälle, und er war nicht der Ansicht, dass sich die Situation der Patienten nach der Leukotomie verschlechtert hatte. ⓘ
Rezeption
Moniz verbreitete seine Ergebnisse rasch durch Artikel in der medizinischen Presse und eine Monographie im Jahr 1936. Anfänglich stand die medizinische Fachwelt dem neuen Verfahren jedoch ablehnend gegenüber. Am 26. Juli 1936 hielt einer seiner Assistenten, Diogo Furtado, auf der Pariser Tagung der Société Médico-Psychologique einen Vortrag über die Ergebnisse der zweiten Kohorte von Patienten, die von Lima leukotomiert worden waren. Sobral Cid, der Moniz die erste Gruppe von Patienten für die Leukotomie aus seinem eigenen Krankenhaus in Lissabon zur Verfügung gestellt hatte, nahm an der Tagung teil und prangerte die Technik an, indem er erklärte, dass die Patienten, die nach der Operation in seine Obhut übergeben wurden, "vermindert" waren und eine "Degradierung der Persönlichkeit" erfahren hatten. Er behauptete auch, dass die von Moniz bei den Patienten beobachteten Veränderungen eher auf einen Schock und ein Hirntrauma zurückzuführen seien, und er verspottete die theoretische Architektur, die Moniz zur Unterstützung des neuen Verfahrens aufgebaut hatte, als "zerebrale Mythologie". Auf der gleichen Sitzung erklärte der Pariser Psychiater Paul Courbon, er könne eine chirurgische Technik, die sich ausschließlich auf theoretische Überlegungen und nicht auf klinische Beobachtungen stützt, nicht gutheißen. Er vertrat auch die Ansicht, dass die Verstümmelung eines Organs dessen Funktion nicht verbessern könne und dass die durch die Leukotomie verursachten Hirnverletzungen das Risiko einer späteren Meningitis, Epilepsie und eines Hirnabszesses mit sich brächten. Dennoch führte die von Moniz berichtete erfolgreiche chirurgische Behandlung von 14 von 20 Patienten zu einer raschen Übernahme des Verfahrens auf experimenteller Basis durch einzelne Kliniker in Ländern wie Brasilien, Kuba, Italien, Rumänien und den Vereinigten Staaten in den 1930er Jahren. ⓘ
Italienische Leukotomie
In der gegenwärtigen Situation, in der einige die mangelnde Vorsicht in der Therapie kritisieren, ist es andererseits bedauerlich und unentschuldbar, mit gefalteten Händen apathisch zu bleiben und sich mit gelehrten Ausführungen über symptomatologische Kleinigkeiten oder über psychopathische Kuriositäten zu begnügen oder, noch schlimmer, nicht einmal das zu tun.
Amarro Fiamberti
Bis zum Ende der 1930er Jahre blieb die Zahl der durchgeführten Leukotomien in den meisten Ländern, in denen die Technik eingeführt wurde, recht gering. In Großbritannien, das später ein wichtiges Zentrum für die Leukotomie war, wurden bis 1942 nur sechs Operationen durchgeführt. Im Allgemeinen gingen die Ärzte, die das Verfahren ausprobierten, vorsichtig vor, und nur wenige Patienten wurden vor den 1940er Jahren leukotomiert. Die italienischen Neuropsychiater, die die Leukotomie in der Regel schon früh und mit großem Enthusiasmus einsetzten, waren eine Ausnahme, da sie eine solche graduelle Vorgehensweise ablehnten. ⓘ
Über die Leukotomie wurde erstmals 1936 in der italienischen medizinischen Presse berichtet, und Moniz veröffentlichte im folgenden Jahr einen Artikel über diese Technik auf Italienisch. Im Jahr 1937 wurde er nach Italien eingeladen, um das Verfahren zu demonstrieren, und im Juni desselben Jahres besuchte er zwei Wochen lang medizinische Zentren in Triest, Ferrara und ein Krankenhaus in der Nähe von Turin - das Racconigi-Krankenhaus -, wo er seine italienischen neuropsychiatrischen Kollegen in der Leukotomie unterrichtete und auch mehrere Operationen beaufsichtigte. Die Leukotomie wurde 1937 auf zwei italienischen Psychiatriekonferenzen vorgestellt, und in den folgenden zwei Jahren veröffentlichten italienische Kliniker in medizinischen Einrichtungen in Racconigi, Triest, Neapel, Genua, Mailand, Pisa, Catania und Rovigo eine Reihe medizinischer Artikel über Moniz' Psychochirurgie. Das wichtigste Zentrum für Leukotomie in Italien war das Krankenhaus von Racconigi, wo der erfahrene Neurochirurg Ludvig Puusepp eine führende Rolle spielte. Unter der medizinischen Leitung von Emilio Rizzatti hatte das medizinische Personal dieses Krankenhauses bis 1939 mindestens 200 Leukotomien durchgeführt. In Berichten von Klinikern anderer italienischer Einrichtungen wird eine wesentlich geringere Zahl von Leukotomieoperationen genannt. ⓘ
Experimentelle Abwandlungen der Moniz'schen Operation wurden von italienischen Ärzten mit geringer Verzögerung eingeführt. Vor allem Amarro Fiamberti, der ärztliche Leiter einer psychiatrischen Anstalt in Varese, entwickelte 1937 erstmals das transorbitale Verfahren, bei dem der Zugang zu den Frontallappen durch die Augenhöhlen erfolgte. Die Methode von Fiamberti bestand darin, die dünne Schicht des Augenhöhlenknochens oben in der Augenhöhle zu durchstechen und dann durch diese Öffnung Alkohol oder Formalin in die weiße Substanz der Frontallappen zu injizieren. Mit dieser Methode, bei der er manchmal eine Injektionsnadel durch ein Leukotom ersetzte, hat er bis zum Ausbruch des Zweiten Weltkriegs schätzungsweise 100 Patienten leukotomiert. Fiambertis Innovation der Moniz'schen Methode sollte sich später als Inspiration für Walter Freemans Entwicklung der transorbitalen Lobotomie erweisen. ⓘ
Amerikanische Leukotomie
Die erste präfrontale Leukotomie in den Vereinigten Staaten wurde am 14. September 1936 im George Washington University Hospital von dem Neurologen Walter Freeman und seinem Freund und Kollegen, dem Neurochirurgen James W. Watts, durchgeführt. Freeman war Moniz zum ersten Mal 1935 auf dem Zweiten Internationalen Neurologenkongress in London begegnet, wo er ein Poster über die Arbeit des portugiesischen Neurologen auf dem Gebiet der zerebralen Angiographie ausgestellt hatte. Freeman, der zufällig an einem Stand neben Moniz saß, war von dieser zufälligen Begegnung begeistert und machte sich einen äußerst positiven Eindruck von Moniz, den er später als "schieres Genie" bezeichnete. Hätten sich die beiden nicht persönlich getroffen, so Freeman, hätte er sich wohl kaum auf das Gebiet der Frontallappen-Psychochirurgie gewagt. Freemans Interesse an der Psychiatrie war eine natürliche Folge seiner Ernennung im Jahr 1924 zum medizinischen Leiter der Forschungslaboratorien des Government Hospital for the Insane in Washington, das umgangssprachlich als St. Elizabeth's bekannt ist. Der ehrgeizige Freeman, der ein organisches Modell der Verursachung von Geisteskrankheiten vertrat, verbrachte die nächsten Jahre mit der erschöpfenden, aber letztlich erfolglosen Erforschung einer neuropathologischen Grundlage für Geisteskrankheit. Als Freeman im Frühjahr 1936 auf eine vorläufige Mitteilung von Moniz zur Leukotomie stieß, begann er im Mai desselben Jahres einen Briefwechsel. Er schrieb, dass er bereits früher eine psychiatrische Hirnoperation in Erwägung gezogen hatte, und teilte Moniz mit, dass er "aufgrund Ihrer Autorität davon ausgehe, dass ich es tun werde". Moniz versprach ihm im Gegenzug, ihm ein Exemplar seiner in Kürze erscheinenden Monographie über Leukotomie zu schicken, und drängte ihn, ein Leukotom von einem französischen Lieferanten zu kaufen. ⓘ
Nach Erhalt von Moniz' Monographie rezensierte Freeman sie anonym für die Archives of Neurology and Psychiatry. Er lobte den Text als einen Text, dessen "Bedeutung kaum überschätzt werden kann", und fasste Moniz' Begründung für das Verfahren so zusammen, dass bei Geisteskranken zwar keine physischen Anomalien der Gehirnzellen zu beobachten seien, ihre zellulären Verbindungen aber eine "Fixierung bestimmter Beziehungsmuster zwischen verschiedenen Zellgruppen" aufweisen könnten, was zu Obsessionen, Wahnvorstellungen und psychischer Morbidität führe. Freeman erkannte zwar an, dass die These von Moniz unzureichend war, doch hatte sie den Vorteil, dass er die Suche nach krankem Hirngewebe bei psychisch Kranken umgehen konnte, indem er stattdessen davon ausging, dass das Problem ein funktionelles Problem der internen Verdrahtung des Gehirns war, bei dem durch das Durchtrennen problematischer mentaler Schaltkreise Abhilfe geschaffen werden konnte. ⓘ
1937 adaptierten Freeman und Watts das chirurgische Verfahren von Lima und Moniz und entwickelten die Freeman-Watts-Technik, die auch als Freeman-Watts-Standard-Präfrontal-Lobotomie bekannt ist und von ihnen als "Präzisionsmethode" bezeichnet wurde. ⓘ
Transorbitale Lobotomie
Bei der präfrontalen Lobotomie nach Freeman-Watts mussten immer noch Löcher in den Schädel gebohrt werden, so dass die Operation in einem Operationssaal von ausgebildeten Neurochirurgen durchgeführt werden musste. Walter Freeman war der Ansicht, dass dieser Eingriff denjenigen vorenthalten bleiben würde, die ihn seiner Meinung nach am dringendsten benötigten: Patienten in staatlichen psychiatrischen Kliniken, die über keine Operationssäle, Chirurgen oder Anästhesisten und begrenzte Budgets verfügten. Freeman wollte das Verfahren so vereinfachen, dass es von Psychiatern in psychiatrischen Kliniken durchgeführt werden konnte. ⓘ
Inspiriert von der Arbeit des italienischen Psychiaters Amarro Fiamberti kam Freeman irgendwann auf die Idee, sich den Frontallappen durch die Augenhöhlen zu nähern, anstatt durch Bohrlöcher im Schädel. 1945 nahm er einen Eispickel aus seiner Küche und begann, die Idee an Grapefruits und Leichen zu testen. Bei dieser neuen "transorbitalen" Lobotomie wurde das obere Augenlid angehoben und die Spitze eines dünnen chirurgischen Instruments (das oft als Orbitoklast oder Leukotom bezeichnet wird, obwohl es sich von dem oben beschriebenen Drahtschlingen-Leukotom deutlich unterscheidet) unter dem Augenlid und gegen den oberen Rand der Augenhöhle platziert. Mit einem Hammer wurde der Orbitoklast durch die dünne Knochenschicht in das Gehirn getrieben, und zwar entlang der Ebene des Nasenrückens, etwa 15 Grad in Richtung der interhemisphärischen Spalte. Der Orbitoklast wurde 5 cm tief in den Frontallappen gestochen und dann an der Perforation der Augenhöhle um 40 Grad gedreht, so dass die Spitze zur gegenüberliegenden Seite des Kopfes (zur Nase hin) schnitt. Das Instrument wurde in die neutrale Position zurückgebracht und weitere 2 Zentimeter in das Gehirn eingeführt, bevor es um 28 Grad auf jeder Seite geschwenkt wurde, um nach außen und wieder nach innen zu schneiden. (In einer radikaleren Variante wurde am Ende des zuletzt beschriebenen Schnitts der Stiel des Orbitoklasts nach oben gedrückt, so dass das Werkzeug senkrecht an der Seite der Hirnrinde der interhemisphärischen Spalte entlang schnitt; der "Deep Frontal Cut"). Bei allen Schnitten wurde die weiße Fasersubstanz durchtrennt, die das Rindengewebe des präfrontalen Kortex mit dem Thalamus verbindet. Anschließend wurde das Leukotom zurückgezogen und der Vorgang auf der anderen Seite wiederholt. ⓘ
Freeman führte 1946 die erste transorbitale Lobotomie an einem lebenden Patienten durch. Die Einfachheit des Verfahrens machte es möglich, es in psychiatrischen Kliniken durchzuführen, die nicht über die chirurgischen Einrichtungen verfügten, die für das frühere, komplexere Verfahren erforderlich waren. (Freeman schlug vor, in den Fällen, in denen eine herkömmliche Anästhesie nicht möglich war, eine Elektrokrampftherapie einzusetzen, um den Patienten bewusstlos zu machen.) 1947 endete die Zusammenarbeit zwischen Freeman und Watts, da letzterer von Freemans Umwandlung der Lobotomie von einem chirurgischen Eingriff in ein einfaches "Büroverfahren" angewidert war. Zwischen 1940 und 1944 wurden in den Vereinigten Staaten 684 Lobotomien durchgeführt. Aufgrund der eifrigen Werbung für diese Technik durch Freeman und Watts stiegen diese Zahlen gegen Ende des Jahrzehnts jedoch sprunghaft an. Im Jahr 1949, dem Spitzenjahr für Lobotomien in den USA, wurden 5 074 Eingriffe vorgenommen, und bis 1951 wurden in den USA über 18 608 Personen lobotomiert. ⓘ
Die ursprüngliche, von Moniz entwickelte und von Freeman und Watts in den USA verfeinerte Methode wird auch als Präzisionsmethode bezeichnet. Sie erfordert die Teilnahme von mindestens zwei Personen an der Operation: eines Neurologen und eines (Neuro-)Chirurgen. ⓘ
Dabei ging man folgendermaßen vor: Es wurde bilateral (auf beiden Kopfseiten) ein etwa zwei Zentimeter großes Loch in den Schädel gebohrt, wobei man sich an der vorderen Schädelnaht (Sutura koronalis) und weiteren Punkten orientierte. Die Löcher befanden sich in etwa drei Zentimeter vor und fünf Zentimeter oberhalb des Ohres – also im Bereich des präfrontalen Kortex. Anschließend wurden die beiden Bohrlöcher manuell um einige Millimeter erweitert. Nun führte der Chirurg auf (etwa) horizontaler Ebene ein längliches Messer oder ein spezielles Leukotom in den Schädel ein. Ihm gegenüber, auf der anderen Seite des Kopfes, befand sich der Neurologe, welcher die Vordringungsrichtung des Leukotoms dirigierte. Zunächst wurde dieses vom Chirurgen unter Anpeilen der gegenüberliegenden Schädelbohrung bis kurz vor die Mitte des Schädels bzw. Gehirns (vor Erreichen der fissura longitudinalis) geschoben. Die Orientierung erfolgte dabei zudem an weiteren, innenliegenden Schädelpunkten. An diesem Punkt führte der Chirurg die eigentliche Lobotomie durch, bei welcher weite Teile der Faserbahnen in der weißen Substanz sowie einige Bereiche der grauen Substanz im Gebiet des präfrontalen Kortex irreversibel zerstört wurden. Dazu schwenkte er das eingeführte Leukotom in vorgeschriebenen Winkeln in der koronaren Ebene nach oben und unten. Somit wurden Teile des Gehirns einfach „zerschnitten“. Anschließend wurde die gleiche Prozedur in der anderen Hirnhemisphäre durchgeführt. ⓘ
Prävalenz
In den Vereinigten Staaten wurden etwa 40.000 Menschen lobotomiert, in England 17.000 Lobotomien durchgeführt. Einer Schätzung zufolge wurden in den drei nordischen Ländern Dänemark, Norwegen und Schweden zusammen etwa 9.300 Lobotomien durchgeführt. In den skandinavischen Krankenhäusern wurden pro Kopf 2,5 Mal so viele Menschen lobotomiert wie in den US-amerikanischen Krankenhäusern. Einer anderen Schätzung zufolge wurden in Schweden zwischen 1944 und 1966 mindestens 4 500 Menschen, hauptsächlich Frauen, lobotomiert. In dieser Zahl sind auch kleine Kinder enthalten. Und in Norwegen wurden 2.005 Lobotomien durchgeführt. In Dänemark gab es 4.500 bekannte Lobotomien. In Japan wurde die Mehrzahl der Lobotomien an verhaltensauffälligen Kindern durchgeführt. Die Sowjetunion verbot diese Praxis 1950 aus moralischen Gründen. In Deutschland wurde sie nur in wenigen Fällen durchgeführt. Ende der 1970er Jahre wurde die Lobotomie im Allgemeinen eingestellt, obwohl sie in Frankreich noch bis in die 1980er Jahre hinein durchgeführt wurde. ⓘ
Kritik
Bereits 1944 bemerkte ein Autor im Journal of Nervous and Mental Disease: "Die Geschichte der präfrontalen Lobotomie war kurz und stürmisch. Ihr Verlauf war sowohl von heftiger Opposition als auch von sklavischer, bedingungsloser Akzeptanz geprägt". Anfang 1947 wertete der schwedische Psychiater Snorre Wohlfahrt die ersten Versuche aus und stellte fest, dass es "ausgesprochen gefährlich ist, Schizophrene zu leukotomieren" und dass die Lobotomie "noch zu unvollkommen ist, als dass wir mit ihrer Hilfe eine allgemeine Offensive gegen chronische Fälle von Geisteskrankheit wagen könnten". 1948 schrieb Norbert Wiener, der Autor von Cybernetics: Or the Control and Communication in the Animal and the Machine, sagte: "[P]refrontale Lobotomie ... hat in letzter Zeit eine gewisse Konjunktur, was wahrscheinlich nicht zuletzt damit zusammenhängt, dass sie die Betreuung vieler Patienten erleichtert. Lassen Sie mich am Rande anmerken, dass ihre Tötung die Betreuung noch einfacher macht. ⓘ
Die Bedenken gegen die Lobotomie nahmen stetig zu. Der sowjetische Psychiater Vasily Gilyarovsky kritisierte die Lobotomie und die mechanistische Annahme der Hirnlokalisierung, die zur Durchführung der Lobotomie verwendet wird:
Es wird angenommen, dass die Durchtrennung der weißen Substanz der Frontallappen deren Verbindung mit dem Thalamus beeinträchtigt und die Möglichkeit beseitigt, von dort Reize zu empfangen, die zu Irritationen führen und insgesamt die psychischen Funktionen stören. Diese Erklärung ist mechanistisch und geht auf den engstirnigen Lokalisationismus zurück, der für die Psychiater in Amerika charakteristisch ist, von wo die Leukotomie zu uns importiert wurde. ⓘ
Die Sowjetunion verbot das Verfahren 1950 auf Initiative von Gilyarovsky offiziell. Die Ärzte in der Sowjetunion kamen zu dem Schluss, dass der Eingriff "gegen die Grundsätze der Menschlichkeit" verstoße und "durch die Lobotomie ein Wahnsinniger in einen Idioten verwandelt wird". Bis in die 1970er Jahre hatten zahlreiche Länder und auch mehrere US-Bundesstaaten den Eingriff verboten. ⓘ
1977 setzte der US-Kongress unter der Präsidentschaft von Jimmy Carter das National Committee for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (Nationales Komitee für den Schutz menschlicher Versuchspersonen in der biomedizinischen und Verhaltensforschung) ein, um den Vorwürfen nachzugehen, dass die Psychochirurgie - einschließlich der Lobotomietechniken - zur Kontrolle von Minderheiten und zur Einschränkung der Rechte des Einzelnen eingesetzt wurde. Der Ausschuss kam zu dem Schluss, dass einige äußerst begrenzte und ordnungsgemäß durchgeführte psychochirurgische Eingriffe positive Auswirkungen haben können. ⓘ
Zu Beginn des 21. Jahrhunderts gab es Forderungen an die Nobel-Stiftung, den Preis, den sie Moniz für die Entwicklung der Lobotomie verliehen hatte, zurückzunehmen - eine Entscheidung, die damals als verblüffende Fehleinschätzung bezeichnet wurde und aus der die Psychiatrie möglicherweise noch lernen muss. Die Stiftung lehnte es jedoch ab, Maßnahmen zu ergreifen, und hat weiterhin einen Artikel veröffentlicht, der die Ergebnisse des Verfahrens verteidigt. ⓘ
Bemerkenswerte Fälle
- Rosemary Kennedy, die Schwester von US-Präsident John F. Kennedy, unterzog sich 1941 einer Lobotomie, die sie für den Rest ihres Lebens handlungsunfähig machte und in eine Anstalt einwies.
- Howard Dully schrieb seine Memoiren über die späte Entdeckung, dass er 1960 im Alter von 12 Jahren lobotomiert worden war.
- Die neuseeländische Autorin und Dichterin Janet Frame erhielt 1951 einen Tag vor einer geplanten Lobotomie einen Literaturpreis, die jedoch nie durchgeführt wurde.
- Josef Hassid, ein polnischer Violinist und Komponist, wurde mit Schizophrenie diagnostiziert und starb im Alter von 26 Jahren an den Folgen einer Lobotomie.
- Die schwedische Malerin der Moderne Sigrid Hjertén starb 1948 an den Folgen einer Lobotomie.
- Die ältere Schwester des amerikanischen Dramatikers Tennessee Williams wurde einer Lobotomie unterzogen, die sie lebenslang handlungsunfähig machte.
- Es wird oft behauptet, dass die versehentliche Durchbohrung des Kopfes von Phineas Gage mit einer Eisenstange im Jahr 1848 eine "versehentliche Lobotomie" darstellte oder dass dieses Ereignis irgendwie die Entwicklung der chirurgischen Lobotomie ein Jahrhundert später inspirierte. Laut der einzigen Studie über Gage in Buchform lässt sich bei sorgfältiger Untersuchung kein solcher Zusammenhang feststellen.
- Im Jahr 2011 untersuchte Daniel Nijensohn, ein in Argentinien geborener Neurochirurg aus Yale, Röntgenaufnahmen von Eva Perón und kam zu dem Schluss, dass sie sich in den letzten Monaten ihres Lebens einer Lobotomie zur Behandlung von Schmerzen und Angstzuständen unterzog. ⓘ
Literarische und filmische Darstellungen
Lobotomien wurden in mehreren literarischen und filmischen Darstellungen thematisiert, die die Einstellung der Gesellschaft zu diesem Eingriff widerspiegelten und manchmal auch veränderten. Schriftsteller und Filmemacher haben entscheidend dazu beigetragen, die öffentliche Meinung gegen den Eingriff zu wenden.
- In Robert Penn Warrens Roman All the King's Men von 1946 wird eine Lobotomie so beschrieben, dass sie "einen tapferen Komantschen wie einen Anfänger mit einem Skalpiermesser" aussehen lässt, und der Chirurg wird als verklemmter Mann dargestellt, der andere nicht mit Liebe ändern kann und stattdessen auf "hochwertige Schreinerarbeiten" zurückgreift.
- Tennessee Williams kritisierte die Lobotomie in seinem Stück Suddenly, Last Summer (1958), weil sie manchmal an Homosexuellen durchgeführt wurde, um sie "moralisch gesund" zu machen. In dem Stück bietet eine wohlhabende Matriarchin der örtlichen Nervenheilanstalt eine beträchtliche Spende an, wenn diese ihre Nichte einer Lobotomie unterzieht, von der sie sich erhofft, dass sie die schockierenden Enthüllungen der Nichte über den Sohn der Matriarchin unterbindet. Auf die Warnung, dass eine Lobotomie das "Geplapper" ihrer Nichte nicht stoppen könnte, antwortet sie: "Das mag sein, vielleicht auch nicht, aber wer würde ihr nach der Operation noch glauben, Herr Doktor?".
- In Ken Keseys 1962 erschienenem Roman Einer flog über das Kuckucksnest und dessen Verfilmung von 1975 wird die Lobotomie als "Frontallappen-Kastration" beschrieben, eine Form der Bestrafung und Kontrolle, nach der "nichts mehr im Gesicht ist. Wie eine dieser Ladenattrappen". Bei einem Patienten "kann man an seinen Augen sehen, wie sie ihn da drüben ausgebrannt haben; seine Augen sind ganz verraucht und grau und innerlich verödet."
- In Sylvia Plaths 1963 erschienenem Roman The Bell Jar (Die Glasglocke) reagiert die Protagonistin mit Entsetzen auf die "ewige Marmorruhe" einer lobotomierten jungen Frau.
- Elliott Bakers Roman von 1964 und seine Verfilmung von 1966, A Fine Madness, schildert die entmenschlichende Lobotomie eines frauenliebenden, streitsüchtigen Dichters, der danach genauso aggressiv ist wie zuvor. Der Chirurg wird als unmenschlicher Verrückter dargestellt.
- In der Filmbiografie Frances aus dem Jahr 1982 wird die Schauspielerin Frances Farmer (um die es im Film geht) dargestellt, die sich einer transorbitalen Lobotomie unterzieht (obwohl die Idee, dass eine Lobotomie an Farmer durchgeführt wurde und dass Freeman sie durchführte, als wenig oder gar nicht sachlich begründet kritisiert wurde).
- Der Film The Mountain aus dem Jahr 2018 dreht sich um die Lobotomie, ihre kulturelle Bedeutung im Amerika der 1950er Jahre und die Einstellung der Jahrhundertmitte zur psychischen Gesundheit im Allgemeinen. Der Film hinterfragt die ethischen und sozialen Implikationen dieser Praxis anhand der Erfahrungen seines Protagonisten, eines jungen Mannes, dessen verstorbene Mutter lobotomiert wurde. Der Protagonist nimmt einen Job als medizinischer Fotograf für den fiktiven Dr. Wallace Fiennes an, der von Jeff Goldblum dargestellt wird. Fiennes ist Freeman lose nachempfunden. ⓘ
Begriff
Mit dem Ausdruck Lobotomie – gebildet zu altgriechisch λοβός lobós, deutsch ‚Lappen‘ und τομή tomé, deutsch ‚Schnitt‘ – wird ein chirurgischer Eingriff mit Schnitt in einen Hirnlappen bezeichnet. Gemeint ist die Trennung der neuralen Verbindung eines Teils der Großhirnrinde, einem Abschnitt des Neocortex, von anderen Hirnregionen. Strenggenommen handelt es sich dabei um eine Schädigung des Gehirns durch funktionelle Abtrennung eines Areals der grauen Substanz des Cortex cerebri von seinen benachbarten Rindenregionen. ⓘ
Im Unterschied dazu bezieht sich der Ausdruck Leukotomie – zu altgriechisch λευκός leukós, deutsch ‚weiß‘ – auf die Weiße Substanz des unter der schmalen Rinde (Cortex) liegenden Marklagers des Großhirns. Die Bezeichnung wäre verallgemeinert für alle Faserverbindungen zutreffend, welche die weiße Substanz des Zentralnervensystems bilden und durch einen Schnitt unterbrochen bzw. zerstört werden. Da bei dem in Rede stehenden Operationsverfahren sowohl graue als auch weiße Substanz zerstört wird, werden die Ausdrücke Lobotomie und Leukotomie praktisch synonym zueinander verwendet und benennen so beide den gleichen Begriff. ⓘ
Technik
Belege zur Wirksamkeit
Es gibt kaum empirische Belege für die Wirksamkeit der Methode. Zwar existiert eine Vielzahl positiver, subjektiver Berichte und Einschätzungen (meist von den Verfechtern der Methode), es wurden jedoch keine kontrollierten, objektiven Studien durchgeführt. Zu den Störungen, bei denen die Methode (angebliche) Effekte zeigte, gehören insbesondere schwere Depressionen und Zwangserkrankungen sowie in geringerem Ausmaß Angst- und Panikstörungen. In nur sehr wenigen Fällen wird von erfolgreicher Anwendung bei Schizophrenien bzw. psychotischen Symptomen berichtet. ⓘ
Heutige Bedeutung
In Deutschland wurden seit den 1970er Jahren keine Lobotomien in der oben geschilderten Weise mehr durchgeführt. Als „Leukotomie“ werden heute mikrochirurgische Techniken bezeichnet, bei denen gezielt epileptogene Zentren ausgeschaltet werden (Nr. 5-013.7 des aktuell in der Bundesrepublik Deutschland gültigen Operationenschlüssels -OPS-). Neuere Experimente mit Hirnschrittmachern zielen wiederum auf die Stilllegung von überaktiven Nervenbahnen. ⓘ