Basaliom
| Basalzellkarzinom ⓘ | |
|---|---|
| Andere Namen | Basalzell-Hautkrebs, Basaliom |
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| Ein ulzeriertes Basalzellkarzinom in der Nähe des Ohrs eines 75-jährigen Mannes | |
| Fachgebiet | Dermatologie, Onkologie |
| Symptome | Schmerzlose, erhabene Hautstelle, die glänzen kann und über die kleine Blutgefäße verlaufen, oder Ulzeration |
| Risikofaktoren | Helle Haut, ultraviolettes Licht, Strahlentherapie, Arsen, schlechte Immunfunktion |
| Diagnostische Methode | Untersuchung, Hautbiopsie |
| Differentialdiagnose | Milien, seborrhoische Keratose, Melanom, Psoriasis |
| Behandlung | Chirurgische Entfernung |
| Prognose | Gut |
| Häufigkeit | ~30 % der weißen Bevölkerung irgendwann (USA) |
| Todesfälle | Selten |
Das Basalzellkarzinom (BCC), auch bekannt als Basalzellkrebs, ist die häufigste Form von Hautkrebs. Es zeigt sich oft als schmerzlose, erhabene Hautstelle, die glänzend sein kann und von kleinen Blutgefäßen durchzogen ist. Er kann auch als erhabene Stelle mit Geschwüren auftreten. Basalzellkrebs wächst langsam und kann das umliegende Gewebe schädigen, aber es ist unwahrscheinlich, dass er sich auf entfernte Gebiete ausbreitet oder zum Tod führt. ⓘ
Zu den Risikofaktoren gehören die Exposition gegenüber ultraviolettem Licht, helle Haut, Strahlentherapie, langfristige Exposition gegenüber Arsen und eine schlechte Funktion des Immunsystems. Besonders schädlich ist die Exposition gegenüber UV-Licht in der Kindheit. Sonnenbänke sind eine weitere häufige Quelle für ultraviolette Strahlung geworden. Die Diagnose hängt häufig von einer Hautuntersuchung ab, die durch eine Gewebebiopsie bestätigt wird. ⓘ
Es ist noch unklar, ob Sonnenschutzmittel das Risiko von Basalzellkrebs beeinflussen. Die Behandlung besteht in der Regel in einer chirurgischen Entfernung. Dies kann durch einfache Exzision erfolgen, wenn der Krebs klein ist; andernfalls wird in der Regel die Mohs-Chirurgie empfohlen. Weitere Optionen sind Elektrodesikkation und Kürettage, Kryochirurgie, topische Chemotherapie, photodynamische Therapie, Laserchirurgie oder die Anwendung von Imiquimod, einem topischen immunaktivierenden Medikament. In den seltenen Fällen, in denen eine Fernausbreitung stattgefunden hat, kann eine Chemotherapie oder eine gezielte Therapie eingesetzt werden. ⓘ
Basalzellkrebs macht weltweit mindestens 32 % aller Krebserkrankungen aus. Von den anderen Hautkrebsarten als dem Melanom sind etwa 80 % Basalzellkarzinome. In den Vereinigten Staaten sind etwa 35 % der weißen Männer und 25 % der weißen Frauen zu irgendeinem Zeitpunkt ihres Lebens von Basalzellkrebs betroffen. ⓘ
| Klassifikation nach ICD-10 ⓘ | |
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| C44 | Sonstige bösartige Neubildungen der Haut |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Der Basalzellenkrebs (Basaliom; Basalzellkarzinom; Epithelioma basocellulare; englisch basal cell carcinoma, basalioma, basal cell epithelioma) ist eine bösartige Krebserkrankung der Haut, die sich aus Stammzellen im Bereich der Haarfollikel sowie interfollikulär in den basalen Schichten der Epidermis entwickelt. Bevorzugte Lokalisationen sind der Sonne ausgesetzte Gesichtsregionen wie Stirn, Nase oder Ohren. Manchmal wird der Basalzellenkrebs als Abgrenzung zum „schwarzen Hautkrebs“ (malignes Melanom) auch „heller Hautkrebs“ oder „weißer Hautkrebs“ genannt. Diese irreführende Bezeichnung berücksichtigt jedoch nicht, dass auch pigmentierte (gefärbte) Wachstumsformen des Basalioms sowie unpigmentierte (amelanotische) Melanome auftreten können, und wird deshalb unter Medizinern nicht verwendet. Das Basalzellkarzinom kann wie ein bösartiger Tumor das umliegende Gewebe schädigen und sogar Knochen infiltrieren, bildet aber extrem selten (0,03 % der Fälle) Metastasen. Er wird deshalb, zumal im höheren Lebensalter, manchmal auch als semimaligne – teilweise bösartig – bezeichnet. ⓘ
Anzeichen und Symptome
Menschen mit einem Basalzellkarzinom zeigen typischerweise ein glänzendes, perlmuttartiges Hautknötchen. Ein oberflächliches Basalzellkarzinom kann sich jedoch auch als roter Fleck ähnlich einem Ekzem zeigen. Infiltrierende oder morpheaforme Basalzellkarzinome können sich als Hautverdickung oder Narbengewebe zeigen, was die Diagnose ohne Tastsinn und Hautbiopsie erschwert. Es ist oft schwierig, ein Basalzellkarzinom visuell von einer Aknenarbe, einer aktinischen Elastose oder einer kürzlich aufgetretenen Entzündung durch Kryodestruktion zu unterscheiden. ⓘ
Basalzellkarzinom auf dem Rücken des Patienten
Basalzellkarzinom
Basalzellkarzinom linker oberer Rücken nodulär und mikronodulär, markiert für die Biopsie
Dermoskopie zeigt telangiektatische Gefäße ⓘ
Ursache
Die meisten Basalzellkarzinome treten an sonnenexponierten Stellen des Körpers auf. ⓘ
Pathophysiologie
Das Basalzellkarzinom ist nach den Basalzellen benannt, die die unterste Schicht der Epidermis bevölkern, und zwar aufgrund des histologischen Erscheinungsbildes der Krebszellen unter dem Mikroskop. Allerdings haben nicht alle Basalzellkarzinome ihren Ursprung tatsächlich in der Basalschicht. Es wird angenommen, dass sich Basalzellkarzinome aus den follikulo-sebaceous-apokrinen Keimzellen, den so genannten Trichoblasten, entwickeln. Das Trichoblastenkarzinom ist ein Begriff, der eine seltene und potenziell aggressive Malignität beschreibt, von der man annimmt, dass sie ebenfalls aus Trichoblasten entsteht und einem gutartigen Trichoblastom ähneln kann (die Differentialdiagnose kann schwierig sein). Es wird vermutet, dass Läsionen, die als "Trichoblastenkarzinom" diagnostiziert werden, in Wirklichkeit selbst ein Basalzellkarzinom sein können. ⓘ
Übermäßige Sonnenbestrahlung führt zur Bildung von Thymin-Dimeren, einer Form von DNA-Schäden. Während die DNA-Reparatur die meisten UV-induzierten Schäden beseitigt, werden nicht alle Querverbindungen entfernt. Daher kommt es zu kumulativen DNA-Schäden, die zu Mutationen führen. Abgesehen von der Mutagenese schwächt eine übermäßige Sonneneinstrahlung das lokale Immunsystem, was möglicherweise die Immunüberwachung für neue Tumorzellen verringert. ⓘ
Basalzellkarzinome treten häufig in Verbindung mit anderen Hautveränderungen auf, z. B. aktinische Keratose, seborrhoische Keratose, Plattenepithelkarzinom. In einem kleinen Teil der Fälle entwickelt sich das Basalzellkarzinom auch als Folge des Basalzellnävus-Syndroms oder Gorlin-Syndroms, das auch durch keratozystische odontogene Tumoren des Kiefers, Palmar- oder Plantargruben (Fußsohlen), Verkalkung der Falx cerebri (in der Mittellinie des Gehirns) und Rippenanomalien gekennzeichnet ist. Die Ursache dieses Syndroms ist eine Mutation im Tumorsuppressor-Gen PTCH1 auf Chromosom 9q22.3, das den Hedgehog-Signalweg hemmt. Eine Mutation im SMO-Gen, das ebenfalls auf dem Hedgehog-Signalweg liegt, verursacht ebenfalls ein Basalzellkarzinom. ⓘ
Diagnose
Zur Diagnose von Basalzellkarzinomen wird eine Hautbiopsie zur histopathologischen Untersuchung durchgeführt. Die gebräuchlichste Methode ist eine Rasierbiopsie unter örtlicher Betäubung. Die meisten nodulären Basalzellkarzinome können klinisch diagnostiziert werden; andere Varianten können jedoch sehr schwer von gutartigen Läsionen zu unterscheiden sein, wie z. B. intradermale Naevus, Sebaceome, fibröse Papeln, frühe Aknenarben und hypertrophe Narben. Die Methoden der Exfoliativzytologie haben eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Bestätigung der Diagnose eines Basalzellkarzinoms, wenn der klinische Verdacht hoch ist, sind aber ansonsten von unklarer Nützlichkeit. ⓘ
Merkmale
Die Zellen des Basalzellkarzinoms sehen den epidermalen Basalzellen ähnlich und sind in der Regel gut differenziert. ⓘ
In unsicheren Fällen kann die Immunhistochemie mit BerEP4 eingesetzt werden, die eine hohe Sensitivität und Spezifität beim Nachweis von ausschließlich BCC-Zellen aufweist. ⓘ
Hauptklassen
Basalzellkarzinome lassen sich grob in drei Gruppen einteilen, die sich an den Wachstumsmustern orientieren.
- Das oberflächliche Basalzellkarzinom, früher auch als In-situ-Basalzellkarzinom bezeichnet, ist durch eine oberflächliche Proliferation neoplastischer Basalzellen gekennzeichnet. Dieser Tumor spricht in der Regel auf eine thematische Chemotherapie, wie z. B. Imiquimod oder Fluorouracil, an, obwohl eine chirurgische Behandlung besser geeignet ist, um eine vollständige Entfernung zu gewährleisten und zu bestätigen, dass kein zugrunde liegender aggressiverer Subtyp vorliegt, der bei der ersten Biopsie nicht entnommen wurde.
- Das infiltrative Basalzellkarzinom, zu dem auch morpheaforme und mikronoduläre Basalzellkarzinome gehören, ist mit konservativen Methoden schwieriger zu behandeln, da es dazu neigt, in tiefere Hautschichten vorzudringen.
- Das noduläre Basalzellkarzinom umfasst die meisten der übrigen Kategorien von Basalzellkrebs. Es ist nicht ungewöhnlich, dass innerhalb desselben Tumors heterogene morphologische Merkmale auftreten. ⓘ
Noduläres Basalzellkarzinom
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Das noduläre Basalzellkarzinom (auch als "klassisches Basalzellkarzinom" bezeichnet) macht 50 % aller BCC aus. Es tritt am häufigsten an den sonnenexponierten Bereichen von Kopf und Hals auf. Die Histopathologie zeigt Aggregate basaloider Zellen mit klar definierten Grenzen, die eine periphere Palisadierung der Zellen und eine oder mehrere typische Spalten aufweisen. Diese Spalten werden durch die Schrumpfung von Muzin während der Fixierung und Färbung des Gewebes verursacht. Eine zentrale Nekrose mit eosinophilen, körnigen Merkmalen kann ebenfalls vorhanden sein, ebenso wie Muzin. Die schweren Muzin-Aggregate weisen auf eine zystische Struktur hin. Verkalkungen können ebenfalls vorhanden sein, insbesondere bei lang bestehenden Läsionen. Die mitotische Aktivität ist in der Regel nicht so ausgeprägt, doch kann bei aggressiveren Läsionen eine hohe Mitoserate vorhanden sein. Adenoidaler BCC kann als eine Variante des NBCC eingestuft werden, die durch basaloide Zellen mit netzartiger Konfiguration gekennzeichnet ist, die sich bis in die Dermis erstrecken. ⓘ
Palisadierend
Spaltig. ⓘ
Andere Subtypen
Andere, spezifischere Subtypen des Basalzellkarzinoms sind:
| Typ | Histopathologie | Andere Merkmale | Bild ⓘ |
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| Zystisches Basalzellkarzinom | Morphologisch gekennzeichnet durch kuppelförmige, blaugraue zystische Knötchen. | 
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| Morpheaformes Basalzellkarzinom (auch bekannt als "cicatricial basal-cell carcinoma" und "morphoeic basal-cell carcinoma") | Schmale Stränge und Nester basaloider Zellen, umgeben von dichtem sklerotischem Stroma. | Aggressiv | 
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| Infiltratives Basalzellkarzinom | Tiefe Infiltration. | Aggressiv | |
| Mikronoduläres Basalzellkarzinom | Kleine und eng beieinander liegende Nester. | 
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| Oberflächliches Basalzellkarzinom (auch bekannt als "oberflächliches multizentrisches Basalzellkarzinom") | Tritt am häufigsten am Rumpf auf und erscheint als erythematöser Fleck. | 
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| Das pigmentierte Basalzellkarzinom weist eine verstärkte Melanisierung auf. | Etwa 80 % aller Basalzellkarzinome bei Chinesen sind pigmentiert, während dieser Subtyp bei Weißen selten vorkommt. | ||
| Nagetiergeschwür (auch bekannt als "Jakobsgeschwür") | Nodulär, mit zentraler Nekrose. | Im Allgemeinen eine große Hautläsion mit zentraler Nekrose. | |
| Fibroepitheliom von Pinkus | Anastomosierende Epithelstränge in einem fenestrierenden Muster | Tritt am häufigsten am unteren Rücken auf. | 
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| Polypoides Basalzellkarzinom | Exophytische Knötchen (polypenartige Strukturen) | Im Allgemeinen an Kopf und Hals. | |
| Porenartiges Basalzellkarzinom | Ähnelt einer vergrößerten Pore oder sternförmigen Grube. | ||
| Aberrantes Basalzellkarzinom | Kein offensichtlicher karzinogener Faktor und Auftreten an ungewöhnlichen Stellen wie Skrotum, Vulva, Perineum, Brustwarze und Axilla. |
Aggressivitätsmuster
Es gibt im Wesentlichen drei Aggressionsmuster, die vor allem auf dem Zusammenhalt der Krebszellen beruhen:
| Schwach aggressives Muster | Mäßig aggressives Muster | Hochgradig aggressives Muster ⓘ |
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Differentialdiagnosen
| Differentialdiagnose | Pathologische Merkmale | Bild ⓘ |
|---|---|---|
| Haarfollikel | Periphere Schnitte können wie Nester aussehen, weisen aber keine Atypien auf, die Zellkerne sind kleiner, und bei Serienschnitten wird der Rest des Haarfollikels sichtbar. | 
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| Plattenepithelkarzinom der Haut | Das Plattenepithelkarzinom der Haut zeichnet sich im Allgemeinen durch relativ viel Zytoplasma, Hornzystenbildung und das Fehlen von Palisaden- und Spaltbildungen aus. Eine hohe Prävalenz bedeutet jedoch auch eine relativ hohe Inzidenz von Grenzfällen wie dem Basalzellkarzinom mit Plattenepithelmetaplasie (H&E-Färbung links im Bild). In solchen Fällen hilft die BerEP4-Färbung, die nur Basalzellkarzinomzellen anfärbt (rechts im Bild). | 
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| Trichoblastom | Fehlen einer Spaltbildung, rudimentäre Haarkeime, papilläre Mesenchymkörper. | 
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| Adenoidzystisches Karzinom | Fehlen von Basaloidzellen, die in den peripheren Palisaden angeordnet sind; adenoid-zystische Läsion ohne Verbindung zur Epidermis; Fehlen von artefaktischen Spalten | 
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| Mikrozystisches Adnexkarzinom | Bleiche Keratinozyten, Keratinzysten, duktale Differenzierung. BerEp4- (in 60 % der Fälle), CEA+, EMA+ | |
| Trichoepitheliom | Ränder aus Kollagenbündeln, Verkalkung, follikuläre/sebaceous/infundibuläre Differenzierung und Schnittartefakte. Cytokeratin (CK)20+, p75+, Pleckstrin homology-like domain family A member 1 + (PHLDA1+), common acute lymphoblastic leukemiaantigen + (CD10+) im Tumorstroma, CK 6-, Ki-67- und Androgenrezeptor- (AR-) | .jpg)
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| Merkel-Zell-Karzinom | Zellen, die in einem diffusen, trabekulären und/oder verschachtelten Muster angeordnet sind und auch die Subkutis einbeziehen. Maus-Anti-Zytokeratin (CAM) 5.2+, CK20+, S100-, humanes gemeinsames Leukozyten-Antigen ( LCA-), Schilddrüsen-Transkriptionsfaktor 1- (TTF1-) | 
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Radikalität
Bei vermuteten, aber unsicheren BCC-Zellen in der Nähe der Resektionsränder kann die Immunhistochemie mit BerEp4 die BCC-Zellen hervorheben. ⓘ
Vorbeugung
Das Basalzellkarzinom ist ein häufiger Hautkrebs und tritt vor allem bei hellhäutigen Patienten auf, bei denen dieser Krebs in der Familie vorkommt. Sonnenlicht spielt bei etwa zwei Dritteln dieser Krebsarten eine Rolle; daher empfehlen Ärzte Sonnenschutzmittel mit einem Lichtschutzfaktor von mindestens 30. Ein Cochrane-Review, in dem die Wirkung von Sonnenschutzmitteln (nur Sonnenschutzmittel) zur Verhinderung der Entwicklung von Basalzellkarzinomen oder Plattenepithelkarzinomen der Haut untersucht wurde, kam jedoch zu dem Ergebnis, dass es keine ausreichenden Belege für die Wirksamkeit von Sonnenschutzmitteln zur Vorbeugung dieser aus Keratinozyten gewonnenen Krebsarten gibt. In der Übersichtsarbeit wurde schließlich festgestellt, dass die Sicherheit dieser Ergebnisse gering ist, so dass künftige Erkenntnisse diese Schlussfolgerung sehr wohl ändern könnten. Ein Drittel der Fälle tritt in nicht sonnenexponierten Gebieten auf; die Pathogenese ist also komplexer als die UV-Exposition als Ursache. ⓘ
Die Anwendung eines Chemotherapeutikums wie 5-Fluorouracil oder Imiquimod kann die Entstehung von Hautkrebs verhindern. Sie wird in der Regel Personen mit ausgedehnten Sonnenschäden, einer Vorgeschichte mit mehreren Hautkrebsarten oder rudimentären Krebsformen (z. B. solare Keratose) empfohlen. Sie wird häufig alle 2 bis 3 Jahre wiederholt, um das Hautkrebsrisiko weiter zu senken. ⓘ
Behandlung
Bei der Behandlung des Basalzellkarzinoms (BCC) werden folgende Methoden angewandt: ⓘ
Chirurgische Standardentfernung
Eine chirurgische Entfernung des vom Basalzellkarzinom betroffenen Bereichs und der umgebenden Haut gilt als die wirksamste Behandlung. Ein Nachteil der chirurgischen Standardentfernung ist die höhere Rückfallquote von Basalzellkarzinomen im Gesicht, insbesondere im Bereich der Augenlider, der Nase und der Gesichtsstrukturen. Es gibt weder einen klaren Ansatz noch eine eindeutige Untersuchung, die die Wirksamkeit der mikrographischen Chirurgie nach Mohs mit der chirurgischen Entfernung von Basalzellkarzinomen am Auge vergleicht. ⓘ
Bei der Entfernung von Basalzellkarzinomen an der Unterlippe kann die Wunde mit einem Keystone-Lappen abgedeckt werden. Ein Keystone-Lappen wird durch Anlegen eines Lappens unterhalb des Defekts und Ziehen dieses Lappens nach oben zur Abdeckung der Wunde erreicht. Dies kann durchgeführt werden, wenn die Haut ausreichend locker ist, um den Defekt zu bedecken, und der Lappen ausreichend durchblutet wird. ⓘ
Mohs-Chirurgie
Bei vielen neuen (primären) und allen rezidivierenden Formen des Basalzellkarzinoms nach vorheriger Operation, insbesondere an Kopf, Hals, Händen, Füßen, Genitalien und vorderen Beinen (Schienbeinen), sollte die Mohs-Chirurgie in Betracht gezogen werden. ⓘ
Die Mohs-Chirurgie (oder mikrographische Mohs-Chirurgie) ist ein von Frederic E. Mohs in den 1930er Jahren entwickeltes ambulantes Verfahren, bei dem der Tumor chirurgisch entfernt und anschließend sofort unter dem Mikroskop untersucht wird. Es handelt sich dabei um eine Form der Pathologiebearbeitung, die als CCPDMA bezeichnet wird, was bedeutet, dass der gesamte Operationsrand (sowohl die Ränder als auch die Tiefe) untersucht wird. Während der Operation, nach jeder Gewebeentnahme und während der Patient wartet, wird das Gewebe auf Krebszellen untersucht. Anhand dieser Untersuchung wird entschieden, ob weiteres Gewebe entfernt werden muss. Die Mohs-Chirurgie wird auch bei Plattenepithelkarzinomen, Melanomen, atypischen Fibroxanthomen, Dermatofibrosarcoma protuberans, Merkelzellkarzinomen, mikrozystischen Adnexkarzinomen und zahlreichen anderen Hautkrebsarten eingesetzt, wobei die Heilungsraten in der Regel höher sind als bei anderen chirurgischen und nicht-chirurgischen Behandlungen. ⓘ
Ein wesentlicher Aspekt der Mohs-Chirurgie besteht darin, dass der Mohs-Chirurg den Eingriff durchführt und die Mohs-Pathologiedias persönlich überprüft. Die meisten in einer Arztpraxis durchgeführten Standardentfernungen werden an ein externes Labor geschickt, das sie nach der Standard-Breadloafing-Methode verarbeitet. Bei dieser Methode werden wahrscheinlich weniger als 5 % des Operationsrandes untersucht, da jeder Gewebeschnitt nur 6 Mikrometer dick ist, pro Schnitt etwa 3 bis 4 serielle Schnitte angefertigt werden und nur etwa 3 bis 4 Schnitte pro Präparat angefertigt werden. ⓘ
Kryochirurgie
Die Kryochirurgie ist eine alte Methode zur Behandlung vieler Hautkrebsarten. Wenn sie mit einer Temperatursonde und Kryotherapie-Instrumenten genau angewendet wird, kann sie zu sehr guten Heilungsraten führen. Zu den Nachteilen gehören fehlende Randkontrolle, Gewebenekrose, Über- oder Unterbehandlung des Tumors und lange Erholungszeiten. Insgesamt gibt es genügend Daten, um die Kryochirurgie als eine sinnvolle Behandlung für BCC zu betrachten. Es gibt jedoch keine aussagekräftigen Studien, in denen die Kryochirurgie mit anderen Verfahren verglichen wird, insbesondere mit der Mohs-Chirurgie, der Exzision oder der Elektrodesikkation und Kürettage, so dass keine Schlussfolgerung darüber gezogen werden kann, ob die Kryochirurgie ebenso wirksam ist wie andere Verfahren. Auch gibt es keine Hinweise darauf, ob die Kürettage der Läsionen vor der Kryochirurgie die Wirksamkeit der Behandlung beeinflusst. Es wurden mehrere Lehrbücher zu dieser Therapie veröffentlicht, und einige Ärzte wenden die Behandlung immer noch bei ausgewählten Patienten an. ⓘ
Elektrodesikkation und Kürettage
Bei der Elektrodesikkation und Kürettage (EDC, auch Kürettage und Kauterisation oder einfach Kürettage genannt) wird der weiche Krebs mit einem runden Messer, der Kürette, abgeschabt. Anschließend wird die Haut mit elektrischem Strom verbrannt. Dadurch wird die Haut weiter aufgeweicht, so dass das Messer bei der nächsten Kürettage tiefer einschneiden kann. Der Zyklus wird wiederholt, mit einem Sicherheitsabstand von normaler Haut um den sichtbaren Tumor herum. Dieser Zyklus wird 3 bis 5 Mal wiederholt, und der behandelte freie Hautrand beträgt normalerweise 4 bis 6 mm. Die Heilungsrate ist sehr stark vom Anwender abhängig und hängt auch von der Größe und Art des Tumors ab. Infiltrierende oder morpheaforme BCCs können mit EDC schwer zu beseitigen sein. Im Allgemeinen wird diese Methode an kosmetisch unbedeutenden Stellen wie dem Rumpf angewendet. Einige Ärzte sind der Meinung, dass es akzeptabel ist, EDC im Gesicht von älteren Patienten über 70 Jahren anzuwenden. Angesichts der steigenden Lebenserwartung kann ein solches objektives Kriterium jedoch nicht unterstützt werden. Die Heilungsrate kann je nach der Aggressivität der EDC und dem behandelten freien Rand variieren. Einige befürworten die alleinige Kürettage ohne Elektrodesikkation, die die gleiche Heilungsrate hat. ⓘ
Chemotherapie
Einige oberflächliche Krebsarten sprechen auf eine lokale Therapie mit 5-Fluorouracil, einem Chemotherapeutikum, an. Bei dieser Behandlung ist mit einer starken Entzündung zu rechnen. Die Chemotherapie erfolgt häufig im Anschluss an eine Mohs-Operation, um das restliche oberflächliche Basalzellkarzinom zu entfernen, nachdem der invasive Teil entfernt wurde. 5-Fluorouracil hat die FDA-Zulassung erhalten. ⓘ
Die alleinige Entfernung des oberflächlichen Resttumors durch eine Operation kann zu großen und schwer zu reparierenden chirurgischen Defekten führen. Oft wartet man einen Monat oder länger nach der Operation, bevor man mit der Immun- oder Chemotherapie beginnt, um sicherzustellen, dass die Operationswunde ausreichend verheilt ist. Einige befürworten die Kürettage (siehe EDC unten), gefolgt von einer Chemotherapie. Diese experimentellen Verfahren sind keine Standardbehandlung. ⓘ
Vismodegib und Sonidegib sind Medikamente, die speziell für die Behandlung von BCC zugelassen sind, aber teuer sind und bei Schwangeren nicht eingesetzt werden dürfen. ⓘ
Itraconazol, ein traditionelles Antimykotikum, hat in letzter Zeit ebenfalls Aufmerksamkeit erregt, da es zur Behandlung von BCC eingesetzt werden kann, insbesondere bei solchen, die nicht operativ entfernt werden können. Da Itraconazol gegen den Hedgehog-Signalweg wirkt, gibt es klinische Hinweise darauf, dass es entweder allein oder in Kombination mit Vismodegib/Sonidegib bei primären und rezidivierenden BCC eine gewisse Wirksamkeit hat. Es gibt einen Fallbericht über die Wirksamkeit bei metastasiertem BCC. ⓘ
Immuntherapie
Diese Technik nutzt das körpereigene Immunsystem, um Krebszellen abzutöten. Die Verbesserung des Immunsystems arbeitet sich bis zu den Krebszellen vor und behandelt den Hautkrebs. ⓘ
Die topische Behandlung mit 5%iger Imiquimod-Creme (IMQ) mit fünf Anwendungen pro Woche über einen Zeitraum von sechs Wochen hat Berichten zufolge eine Erfolgsquote von 70-90% bei der Reduzierung oder sogar Entfernung des BCC [Basalzellkarzinom]. Imiquimod hat die FDA-Zulassung erhalten, und das topische IMQ ist von der Europäischen Arzneimittelagentur für die Behandlung von kleinen oberflächlichen Basalzellkarzinomen zugelassen. Es wurde über eine Off-Label-Anwendung von Imiquimod bei invasiven Basalzellkarzinomen berichtet. Imiquimod kann vor einer Operation eingesetzt werden, um die Größe des Karzinoms zu verringern. ⓘ
Einige befürworten die Anwendung von Imiquimod vor einer Mohs-Operation, um die oberflächliche Komponente des Krebses zu entfernen. ⓘ
Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass die Behandlung mit Euphorbia peplus, einem gewöhnlichen Gartenkraut, wirksam sein könnte. Das australische biopharmazeutische Unternehmen Peplin entwickelt dieses Mittel als topische Behandlung für BCC. ⓘ
Bestrahlung
Die Strahlentherapie kann entweder als externe Strahlentherapie oder als Brachytherapie (meist interne Strahlentherapie) durchgeführt werden. Die Strahlentherapie wird in der Regel bei älteren Patienten eingesetzt, die für eine Operation nicht in Frage kommen, aber auch in Fällen, in denen eine chirurgische Entfernung entstellend oder schwierig zu rekonstruieren wäre (insbesondere an der Nasenspitze und den Nasenrändern). Die Bestrahlung mit externen Strahlen dauert oft nur 5 bis zu 25 Sitzungen. Je mehr Termine für die Therapie angesetzt werden, desto weniger Komplikationen oder Schäden werden in der Regel am normalen Gewebe, das den Tumor trägt, verursacht. Eine Strahlentherapie kann auch dann sinnvoll sein, wenn die chirurgische Entfernung unvollständig war oder der pathologische Bericht nach der Operation ein hohes Risiko für ein erneutes Auftreten des Tumors nahelegt, z. B. wenn ein Nervenbefall nachgewiesen wurde. Die Heilungsrate kann bei kleinen Tumoren bis zu 95 % betragen, bei großen Tumoren bis zu 80 %. Eine Variante der externen Brachytherapie ist die epidermale Radioisotopentherapie (z. B. mit 188Re in Form der Rhenium-SCT). Sie wird entsprechend den allgemeinen Indikationen zur Brachytherapie und insbesondere bei komplexen Lokalisationen oder Strukturen (z.B. Ohrläppchen) sowie im Genitalbereich eingesetzt. ⓘ
In der Regel werden rezidivierende Tumoren nach einer Bestrahlung mit einer Operation und nicht mit einer Bestrahlung behandelt. Eine weitere Bestrahlung würde das normale Gewebe weiter schädigen, und der Tumor könnte gegen eine weitere Bestrahlung resistent sein. Eine Strahlentherapie kann bei der Behandlung des nevoiden Basalzellkarzinom-Syndroms kontraindiziert sein. Eine Studie aus dem Jahr 2008 berichtet, dass eine Strahlentherapie bei primären BCCs und rezidivierenden BCCs geeignet ist, nicht aber bei BCCs, die nach einer früheren Strahlenbehandlung erneut aufgetreten sind. ⓘ
Photodynamische Therapie
Die photodynamische Therapie (PDT) ist eine neue Methode zur Behandlung von Basalzellkarzinomen, bei der Photosensibilisatoren auf das Zielgebiet aufgetragen werden. Wenn diese Moleküle durch Licht aktiviert werden, werden sie giftig und zerstören so die Zielzellen. Methylaminolevulinat ist seit 2001 von der EU als Photosensibilisator zugelassen. Diese Therapie wird auch bei anderen Hautkrebsarten eingesetzt. In der Studie aus dem Jahr 2008 heißt es, dass die PDT eine gute Behandlungsoption für primäre oberflächliche BCCs und eine vernünftige Option für primäre noduläre BCCs mit geringem Risiko ist, aber eine "relativ schlechte" Option für Hochrisikoläsionen. ⓘ
Prognose
Die Prognose ist ausgezeichnet, wenn bei primären Basalzellkarzinomen im Frühstadium die geeignete Behandlungsmethode angewandt wird. Krebsrezidive sind viel schwieriger zu heilen, wobei die Rezidivrate bei allen Behandlungsmethoden höher ist. Obwohl das Basalzellkarzinom nur selten metastasiert, wächst es lokal mit Invasion und Zerstörung des lokalen Gewebes. Der Krebs kann auf lebenswichtige Strukturen wie Nerven übergreifen und zu Empfindungs- oder Funktionsverlusten oder selten zum Tod führen. Die überwiegende Mehrheit der Fälle kann erfolgreich behandelt werden, bevor ernsthafte Komplikationen auftreten. Die Rückfallquote bei den oben genannten Behandlungsmöglichkeiten liegt zwischen 50 Prozent und 1 Prozent oder weniger. ⓘ
Die Prognose ist allgemein gut, da in den meisten Fällen keine Metastasierungsneigung besteht. Patienten mit aggressiven Formen (Basalioma terebrans und Basalioma exulcerans) haben je nach Organbefall eventuell eine schlechtere Prognose. ⓘ
Epidemiologie
Das Basalzellkarzinom ist ein sehr häufiger Hautkrebs. Er tritt viel häufiger bei hellhäutigen Menschen auf, bei denen Basalzellkrebs in der Familie vorkommt, und nimmt in der Nähe des Äquators oder in größeren Höhen zu. Sehr häufig tritt er bei älteren Menschen über 80 Jahren auf. Allein in den Vereinigten Staaten gibt es jährlich etwa 800.000 neue Fälle. Bis zu 30 % der weißen Bevölkerung erkranken im Laufe ihres Lebens an Basalzellkarzinomen. In Kanada ist das Basalzellkarzinom der häufigste Hautkrebs (bis zu einem Drittel aller Krebsdiagnosen), von dem 1 von 7 Personen im Laufe ihres Lebens betroffen ist. ⓘ
In den Vereinigten Staaten erkranken etwa 3 von 10 Weißen im Laufe ihres Lebens an einem Basalzellkarzinom. Dieser Tumor macht etwa 70 % der nicht-melanomen Hautkrebserkrankungen aus. In 80 Prozent aller Fälle betrifft das Basalzellkarzinom die Haut von Kopf und Hals. Darüber hinaus scheint in den letzten Jahren die Häufigkeit von Basalzellkarzinomen des Rumpfes zuzunehmen. ⓘ
Die meisten sporadischen Basalzellkarzinome treten in geringer Zahl auf der sonnenexponierten Haut von Menschen über 50 Jahren auf, obwohl auch jüngere Menschen betroffen sein können. Die Entwicklung multipler Basalzellkarzinome in jungen Jahren könnte ein Hinweis auf das nevoide Basalzellkarzinom-Syndrom sein, das auch als Gorlin-Syndrom bekannt ist. ⓘ
Basaliome treten vor allem bei Personen zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr auf. Sie stellen mit 65 % den größten Anteil der malignen Hauttumoren und kommen etwa zehnmal häufiger als Spinaliome (Plattenepithelkarzinome der Haut) vor. Die Prävalenz schwankt je nach Sonneneinstrahlung zwischen 20–50 (Mitteleuropa) und 250 (Australien) Erkrankungen auf 100.000 Einwohner. In Deutschland sind es ca. 171.000 Neuerkrankungen pro Jahr. ⓘ
Bei immunsupprimierten (z. B. HIV-Infizierten oder Transplantationspatienten) überwiegt hingegen das Spinaliom. ⓘ
Risikofaktoren und Pathogenese
Der größte Risikofaktor ist die langjährige Einwirkung von Sonnenstrahlen. Daher entstehen Basaliome bevorzugt im Gesicht – 80 % entstehen in den Bereichen um die Augen, also Stirn, Wangen, Nase, Oberlippe – wie auch im Nacken sowie auf dem dünnbehaarten oder kahlen Kopf. Im Unterschied zum malignen Melanom verursachen nicht häufige Sonnenbrände die Tumoren, sondern die andauernde Belastung der Haut durch UV-Strahlen. ⓘ
Der langwellige Anteil des UV-Lichts, UV-A (320–400 nm Wellenlänge), ist durch eine größere Eindringtiefe ausschlaggebend für die Entstehung eines Basalioms. Die kurzwellige UV-B-Strahlung wird zum größten Teil bereits in den oberen Hautschichten absorbiert und verursacht bevorzugt Schäden in den oberflächlichen Epithelzellen der Haut, siehe Plattenepithelkarzinom der Haut. ⓘ
Neben der Lichtexposition sind genetische Veranlagung und Umweltfaktoren mit verantwortlich. Eine helle Haut (Hauttyp I oder II) ist ein wichtiger Risikofaktor. Außerdem sind genetische Störungen wie Xeroderma pigmentosum und das Basalzellnävus-Syndrom in seltenen Fällen an der Entstehung beteiligt. Eine wichtige chemische Noxe ist Arsen. Die Exposition kann noch nach Jahren zu Basaliomen führen. ⓘ
Formen und klinischer Verlauf
Man unterscheidet acht verschiedene Formen von Basaliomen:
- Knotiges solides Basaliom: Ein meist gelblich-rötlicher oder bräunlich-grauer, derber langsam wachsender Knoten oder Knötchen mit glasiger Oberfläche und Teleangiektasien und der Neigung zu Blutungen und Ulzerationen. (Halb)kugeliges Erscheinungsbild.
- Im Falle eines ulzerierenden Prozesses (exulzerierend wachsendes Basaliom, auch Ulcus rodens genannt – von lateinisch rodere = ‚nagen‘) bildet sich der charakteristische derbe, perlschnurartige Randwall.
- Bei tiefer gelegenen ulzerierenden und zerstörerisch wirkenden Prozessen spricht man von einem destruierend wachsenden Basaliom, auch Ulcus terebrans genannt.
- Superfizielles-multizentrisches Basaliom: Häufig an der Rumpfhaut lokalisiert, daher auch Rumpfhautbasaliom genannt, oft vergesellschaftet mit Psoriasis und bei älteren Patienten, die eine Exposition mit Arsen in der Anamnese aufweisen. Rundlich-ovale, makulös bis plaqueförmige Herde von rötlicher Farbe mit feiner Schuppung und scharfer Begrenzung. Die Oberfläche ist leicht gefaltet, die Läsion neigt zu Erosionen und Ulzerationen. Bei ulzerierenden Prozessen ist der perlschnurartige Randwall zu sehen.
- Pigmentiertes Basaliom: Dieses kann leicht mit einem malignen Melanom verwechselt werden.
- Infiltratives sklerodermiformes Basaliom: Diese Variante hat einen weißlich-gelblichen, porzellanweißen Aspekt, der durch die unterschiedlich stark ausgeprägte Fibrosierung zustande kommt und entsprechend die recht derbe Konsistenz bestimmt. Es ist daher mit bloßem Auge oft nicht von normaler Haut abzugrenzen und schwer zu entfernen. Flache Form mit horizontaler Ausdehnung, wobei auch klinisch nicht betroffene Hautareale einbezogen sein können, was bei einer Exzision die mikroskopische Schnittrandkontrolle zwingend notwendig macht. Besonders hohes Rezidivrisiko.
- Infiltratives nichtsklerodermiformes Basaliom: Die klinische Unterscheidung besteht in der geringen bis fehlenden Fibrosierung. Die Konsistenz ist weicher, die Farbveränderung der Haut fehlt.
- Keratotisches Basalzellkarzinom
- Adenoides Basalzellkarzinom
- Basalzellkarzinom mit seboglandulärer Differenzierung ⓘ
Knotiges solides (noduläres) Basaliom
Histologie eines nodulären Basalioms
Pigmentiertes Basaliom
Sklerodermiformes Basaliom (Morphea-Basaliom)
Histologie eines sklerodermiformen Basalioms
Dermatoskopie eines nodulären Basalzellkarzinoms
Dermatoskopie eines superfiziellen Basalzellkarzinoms ⓘ
Sonderformen
- Verwildertes Basaliom (Syn: Basosquamöses (metatypisches oder auch intermediäres) Basalzellkarzinom): Klinisch identisch mit einem nodulären Basalzellkarzinom. Histologische Zelldifferenzierung hinsichtlich keratotischer, bowenoider oder squamöser Art, die aggressiv zerstörerisch (destruktiv) wachsen und in der unmittelbaren Umgebung (lokal) metastasieren. Die Prognose für diese Erkrankungsform ist entsprechend schlechter, weil dieser Typ metastasieren kann.
- Infundibulozystisches Basalzellkarzinom: Infundibulumzysten-ähnliche Strukturen mit Ansammlung basaloider Zellen ohne ausgereifte follikuläre Papille. Klinisch imponiert die Läsion als Knötchen mit glatter Oberfläche meistens im Gesicht älterer Menschen.
- Genodermatosen mit Basalzellkarzinomen
Der weitaus größte Teil der Basaliome findet sich im sogenannten zentrofazialen Bereich, einem Streifen vom Haaransatz bis zur Oberlippe. Etwa 15 % der Basaliome sind an der Ohrmuschel, an der behaarten Kopfhaut und im unteren Gesichtsdrittel zu finden. Nur etwa 5 % der Basaliome liegen am Stamm oder an den Extremitäten. ⓘ
Basaliome wachsen sehr langsam über einige Jahre und machen sie damit differentialdiagnostisch unterscheidbar zum innerhalb von Wochen entstehenden und reizlos abheilenden Keratoakanthom. Den Beginn stellt meist ein kleiner, harter Knoten („Basaliomperle“) oder eine umschriebene Verhärtung (Induration) dar. Oft finden sich am Rand der Läsion sehr feine, neu gebildete Blutgefäße, die zart durch die Haut schimmern, die sog. Teleangiektasien, sowie perlschnurartige Verdickungen am Rand des Tumors. Die das Basaliom bedeckende Epithelschicht schimmert perlmuttartig und ist ein weiterer wichtiger differentialdiagnostischer Aspekt. ⓘ
Lange Zeit findet ein Wachstum in horizontaler und vertikaler Richtung statt. Entstehung von Geschwüren (Ulcerationen) und zerstörerisches Wachstum (Destruktionen) kommen in späteren Stadien vor und sind je nach klinischer Form unterschiedlich stark ausgeprägt. ⓘ
Therapie
Zahlreiche Behandlungsformen stehen zur Verfügung: Die Behandlungsform mit der geringsten Rückfallquote bei Basaliomen insbesondere im Gesicht ist noch immer die chirurgische Behandlung mit histologischer (mikroskopisch kontrollierter) Schnittrandkontrolle („Tübinger Torte“). Andere Behandlungsformen kommen meist nur dann als alleinige Therapie zum Einsatz, wenn die Operation nicht möglich ist wie beispielsweise aufgrund von Alter oder Vorerkrankungen des Patienten, der Lokalisation des Tumors oder ähnlichem. Wegen des langfristig zerstörerischen (destruierenden) Wachstums sollten Basaliome frühzeitig im Ganzen operativ entfernt werden, um eine Schädigung tieferliegender Gewebebereiche zu vermeiden. Ein Wiederauftreten des Tumors (Rezidive) ist jedoch immer möglich. ⓘ
Große oder nichtoperable Basaliome bei älteren Menschen werden erfolgreich mit Röntgenweichstrahlen therapiert. Weitere Behandlungsverfahren sind die Kürettage mit lokaler chemochirurgischer Nachbehandlung, die Vereisungsbehandlung (Kryotherapie) insbesondere bei oberflächlichen Basaliomen, sowie die medikamentöse örtliche Krebsimmuntherapie (s. u.) oder eine topische Chemotherapie mit Anwendung einer 5-Fluorouracil-haltigen Creme. ⓘ
Neben den zuvor genannten Röntgenweichstrahlen kommen auch Formen der Brachytherapie zum Einsatz. Diese eignen sich insbesondere für schwierig zu operierende Lokalisationen oder wenn durch eine Operation die Funktionalität beeinträchtigt wird und/oder das ästhetische Ergebnis von besonderer Bedeutung ist. Ein Vertreter dieser Therapien ist die Rhenium-SCT. Diese macht sich die Betastrahlung des Radioisotopes 188Re (Rhenium) zunutze. Dabei wird die Aktivität mittels eines Compounds auf eine dünne Schutzfolie direkt über der Läsion appliziert, wodurch umliegendes Gewebe geschont wird. ⓘ
Seit Juli 2004 ist eine neue Behandlungsmethode für das oberflächliche Basaliom zugelassen: Der Wirkstoff Imiquimod wird mit einer Creme über mehrere Wochen vom Patienten selbst aufgetragen. Imiquimod aktiviert lokal das körpereigene Immunsystem der Haut, welches dann die Tumorzellen gezielt angreift. Diese Wirkung zeigt sich in Form einer Entzündung, welche mehr oder weniger ausgeprägt verlaufen kann. Der Vorteil ist, dass sich hierdurch auch noch nicht sichtbare Tumorareale darstellen können und gleich mitbehandelt werden. Häufige Nebenwirkung der Entzündungsreaktion sind Juckreiz, Brennen oder leichte Schmerzen, Krustenbildung und Nässen. Sehr selten kommt es hingegen auch zu einem grippeähnlichen Gefühl, in diesem Fall wird empfohlen, die Therapie zu pausieren. Sofern der Patient die Krusten ohne weitere Manipulation abheilen lässt, ist eine Narbenbildung nicht zu erwarten. ⓘ
Seit August 2013 ist ein neues Medikament Vismodegib (Handelsname Erivedge, Hersteller Roche) für die Behandlung von Basalzellkarzinom in Deutschland zugelassen, wenn bisher übliche Maßnahmen (OP, Bestrahlung) nicht möglich sind bzw. nicht wirksam sind. In verschiedenen Veröffentlichungen (JEJM, PZ-Online) wird die Substanz als „Sprunginnovation“ bezeichnet. Ein weiteres Medikament aus der Wirkstoffklasse der Hedgehog-Signalweg-Inhibitoren ist Sonidegib (Handelsname: Odomzo) von Novartis. In den USA wurde es im Juli 2015 zugelassen; in Europa erfolgte die Zulassung im August 2015. ⓘ
Eine weitere Methode zur Behandlung oberflächlicher Basaliomformen ist die photodynamische Therapie mit einer Methyl-5-amino-4-oxopentanoat-Creme (MAOP). Diese verwandelt sich vor allem in den neoplastischen Zellen in Protoporphyrin IX. Nach einer derartigen Sensibilisierung werden die Zellen durch eine anschließende Behandlung mit speziellem Rotlicht selektiv zerstört, da Protoporphyrin IX unter Lichteinstrahlung Sauerstoffradikale bildet, welche zum Absterben dieser Zellen führen. Diese Behandlungsoption zeichnet sich durch eine Kombination von guten medizinischen und kosmetischen Ergebnissen aus, wie besonders im Gesichtsbereich erwünscht. Bei narbig-flachen (sklerodermiformen) Basaliomen ist die Rezidivgefahr sehr hoch, für knotige Basaliome wird die Option ebenfalls aufgrund der nur geringen Eindringtiefe nicht empfohlen. ⓘ
Sklerodermiformes Basaliom
Knotiges Basaliom
Knotiges Basaliom
Ulcus terebrans
Cornu cutaneum
Sklerodermiformes Basalzellkarzinom
Noduläres Basalzellkarzinom
nodulären Basalzellkarzinom Schnittführung ⓘ
Nachsorge
Da die meisten örtlichen Basaliome innerhalb von zwei Jahren erneut auftreten, sollten sich Patienten, die in der Vergangenheit ein Basalzellkarzinom entwickelt haben, für eine Zeitspanne von drei Jahren mindestens einmal jährlich vom Arzt untersuchen lassen. Auch durch Selbstuntersuchung können frühzeitig krankhafte Hautveränderungen festgestellt werden. Zudem sollten starke Sonnenexposition wie auch Besuche im Solarium vermieden werden, da (auch künstliches) UV-Licht schädlich für die Hautzellen ist. ⓘ