Hirnblutung
| Klassifikation nach ICD-10 ⓘ | |
|---|---|
| I60.- | Subarachnoidalblutung |
| I61.- | Intrazerebrale Blutung |
| I62.- | Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung |
| I62.0- | Subdurale Blutung (nichttraumatisch) |
| I62.1 | Nichttraumatische extradurale Blutung Nichttraumatische epidurale Blutung |
| S06.2 | Diffuse Hirnverletzung |
| S06.3 | Umschriebene Hirnverletzung |
| S06.4 | Epidurale Blutung |
| S06.5 | Traumatische subdurale Blutung |
| S06.6 | Traumatische subarachnoidale Blutung |
| S06.8 | Sonstige intrakranielle Verletzungen |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Umgangssprachlich ist Hirnblutung oder Gehirnblutung (Haemorrhagia cerebri) als Überbegriff für Blutungen im Inneren des Hirnschädels (intrakraniell), also im Bereich des Gehirns (intrazerebral) oder der Hirnhäute (extrazerebral) zu verstehen, und wird auch als intrakranielle Blutung bezeichnet. ⓘ
Als Hirnblutung oder Gehirnblutung im engeren Sinn bezeichnet man nur die intrazerebrale Blutung im Gehirn (innerhalb des Gehirngewebes) selbst. Diese entsteht meist plötzlich, insbesondere bei Menschen mit Bluthochdruck, und äußert sich als Schlaganfall. Im weitesten Sinne zählen zu Hirnblutungen auch die Subarachnoidalblutung, Epiduralblutung und Subduralblutung, die beim Schädel-Hirn-Trauma oder Gefäßanomalien auftreten. ⓘ
Hirnblutungen können lebensbedrohlich sein. Viele Patienten mit einer Hirnblutung können neurochirurgisch erfolgreich behandelt werden. ⓘ
Die Inzidenz der Hirnblutung in Deutschland liegt zwischen 10 und 12 je 100.000 Einwohnern. ⓘ
Jährlich sind 2,5 von 10.000 Menschen von intrazerebralen Blutungen betroffen. ⓘ
Anzeichen und Symptome
Eine intrakranielle Blutung ist ein schwerwiegender medizinischer Notfall, da die Blutansammlung im Schädel zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks führen kann, der empfindliches Hirngewebe zerdrücken oder seine Blutversorgung einschränken kann. Ein starker Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) kann eine Hirnhernie verursachen, bei der Teile des Gehirns an Strukturen im Schädel vorbeigepresst werden. ⓘ
Ursachen
- Trauma
- Hypertonie
- Gefäßtumore
- Hirntumore
- Zerebrales Aneurysma (Hirnaneurysmata)
- Vaskulitis
- Gerinnungsstörung
- Behandlung mit Antikoagulantien (Blutgerinnungshemmern)
- Zerebrale Amyloidangiopathie
- Gefäßmalformationen
Wenn sich keine Ursache nachweisen lässt, spricht man von spontanen Hirnblutungen. ⓘ
Vor allem traumatisch bedingte Hirnblutungen kommen gehäuft bei Alkoholkranken vor, da sie in betrunkenem Zustand häufig Stürze erleiden, bei denen sie mangels Schutzreflexen mit dem Kopf aufprallen. Zudem können Menschen mit einer Alkoholabhängigkeit bei entsprechendem Leberschaden eine gestörte Blutgerinnung haben, was Blutungsereignisse begünstigt und verkompliziert. Die Stammganglienblutung ist eine sogenannte Loco-typico-Blutung (typische Lokalisation für die Blutung). Die Gefäße machen in diesem Bereich einen „Knick“, was die Entstehung einer Blutung begünstigen kann. ⓘ
Ein Trauma ist die häufigste Ursache für eine intrakranielle Hämorrhagie. Sie kann eine Epiduralblutung, eine Subduralblutung und eine Subarachnoidalblutung verursachen. Andere Erkrankungen wie hämorrhagische Parenchymkontusionen und zerebrale Mikroblutungen können ebenfalls durch ein Trauma verursacht werden. ⓘ
Zu den nichttraumatischen Ursachen von Blutungen gehören: Bluthochdruck, zerebrale Amyloidangiopathie, hämorrhagische Konversion eines ischämischen Infarkts, zerebrale Aneurysmen, durale arteriovenöse Fisteln, zerebrale Venensinusthrombosen, zerebrale Vaskulitis und mykotische Aneurysmen. ⓘ
Mehr als die Hälfte aller Fälle von intrakraniellen Blutungen sind auf Bluthochdruck zurückzuführen. ⓘ
Diagnose
Die Computertomographie (CT) des Gehirns (ohne jodhaltiges Kontrastmittel) ist die erste bildgebende Methode der Wahl, da sie sehr schnell ist, in Krankenhäusern gut zugänglich ist, eine hohe Empfindlichkeit bei der Erkennung von Hirnverletzungen oder Hirnerkrankungen aufweist und somit dazu beiträgt, dass Patienten in der Notaufnahme rechtzeitig eingeteilt werden und ein dringender neurochirurgischer Eingriff vorgenommen werden kann. Beispiele für Hirnerkrankungen, die einen dringenden Eingriff erfordern, sind: großvolumige Blutungen, Hirnbrüche und Hirninfarkte. Weitere Vorteile der CT gegenüber der MRT sind die Erkennung von Knochenbrüchen, Gefäßverletzungen und Liquorleckagen (CSF). Außerdem muss die MRT nicht auf die Sicherheit von Implantaten/Fremdkörpern überprüft werden, insbesondere nicht bei penetrierenden oder Explosionsverletzungen. ⓘ
Bei der Erkennung von epiduralen Blutungen, subduralen Blutungen, subarachnoidalen Blutungen, nicht-hämorrhagischen kortikalen Quetschungen, hämorrhagischen parenchymalen Quetschungen, Hirnstammverletzungen und axonalen Verletzungen der weißen Substanz hat die MRT jedoch eine höhere Sensitivität als die CT. Wenn die CT-Untersuchung einen normalen Befund zeigt, der Betroffene aber anhaltende neurologische Symptome hat, ist auch eine MRT indiziert. Allerdings schränken Sicherheitsbedenken bei metallischen Fremdkörpern, die begrenzte Verfügbarkeit, die längere Bildgebungszeit, die hohe Empfindlichkeit gegenüber Bewegungen und die höheren Kosten den Nutzen der MRT ein. ⓘ
Das Swirl-Zeichen auf dem CT-Scan (Bereiche mit geringer Dichte, die von Bereichen mit hoher Dichte umgeben sind) ist ein Anzeichen für eine aktive intrakranielle Blutung, ein hohes Sterberisiko innerhalb eines Monats und eine schlechte Funktion des Patienten in drei Monaten, falls er noch lebt. ⓘ
Wenn der ICP erhöht ist, kann die Herzfrequenz verringert sein. ⓘ
Traumatische
Die Arten von intrakraniellen Blutungen werden grob in intraaxiale und extraaxiale Blutungen eingeteilt. Bei der intraaxialen Blutung handelt es sich um eine Blutung innerhalb des Gehirns selbst, also eine Hirnblutung. Zu dieser Kategorie gehören die intraparenchymale Blutung, d. h. Blutungen innerhalb des Hirngewebes, und die intraventrikuläre Blutung, d. h. Blutungen innerhalb der Hirnventrikel (insbesondere bei Frühgeborenen). Intra-axiale Blutungen sind gefährlicher und schwieriger zu behandeln als extra-axiale Blutungen. Hämorrhagische Parenchymkontusionen und zerebrale Mikroblutungen sind Beispiele für traumatische intraaxiale Blutungen. ⓘ
Extraaxiale Blutungen, also Blutungen, die innerhalb des Schädels, aber außerhalb des Hirngewebes auftreten, lassen sich in drei Unterarten einteilen: epidurale Hämatome, subdurale Hämatome und subarachnoidale Hämorrhagien. ⓘ
Hämorrhagische Kontusion des Parenchyms
Dieser Zustand tritt am häufigsten bei Personen mit erheblichen Kopfbewegungen oder Kopfstößen auf. Sie wird durch Verletzungen kleiner arterieller oder venöser Gefäße verursacht, die zu Blutungen im Hirnparenchym führen und im CT-Scan eine hyperdensierte Läsion ergeben. Mit der MRT lassen sich solche kleinen hämorrhagischen Prellungen mit Hilfe einer Gradientenechosequenz besser erkennen als mit der CT. Quetschungen treten häufiger im Hirnparenchym in der Nähe der Schädelbasis auf, z. B. in den unteren Frontal- und Temporallappen als Folge einer Coup-Kontrakuperation. Bei Patienten mit parenchymatöser Kontusion sind häufige Nachuntersuchungen erforderlich, da solche Kontusionen so groß werden können, dass sie zu Blutungen führen und einen erheblichen Masseneffekt auf das Gehirn ausüben. ⓘ
Zerebrale Mikroblutungen sind eine kleinere Form der hämorrhagischen parenchymalen Kontusion und treten typischerweise in der weißen Substanz auf. Solche Mikrohämorrhagien sind im CT nur schwer zu erkennen, lassen sich aber im Gradientenecho und in der empfindlichkeitsgewichteten MRT-Bildgebung als hypointense Suszeptibilitätsaufhellung leicht nachweisen. Solche Mikroblutungen sind häufig mit diffusen axonalen Verletzungen verbunden und befinden sich in der Nähe der Grenze zwischen grauer und weißer Substanz. ⓘ
Epiduralblutung
Epiduralblutungen (extradurale Blutungen, EDH), die zwischen der Dura mater (der äußersten Hirnhautschicht) und dem Schädel auftreten, werden durch ein Trauma verursacht. Sie überschreitet nicht die Nahtlinien des Schädels, da die superificale Duraschicht entlang der Nahtlinien fest mit dem Schädel verbunden ist. Es sei denn, eine Fraktur betrifft die Nahtlinien (häufiger bei Kindern), dann kann das Epiduralhämatom die Nahtlinien überschreiten. Da das im Epiduralraum angesammelte Blut auf die Nahtlinien beschränkt ist, führt die Ansammlung von zusätzlichem Blut zu einer Ausbuchtung in diesem Raum und damit zu einem typischen "bikonvexen" Erscheinungsbild auf CT-Scans. Die EDH kann je nach Lokalisation auf eine arterielle oder venöse Ruptur zurückzuführen sein. Arterielle Verletzungen führen im Vergleich zu venösen Verletzungen zu einem schneller wachsenden Hämatom. Im Bereich des Pterions ist die mittlere Meningealarterie am häufigsten betroffen. Wenn die Fraktur Bereiche kreuzt, in denen sich dural-venöse Sinus befinden, kann es zu venösen Blutungen kommen, z. B. im Falx cerebri, im Tentorium cerebelli und im Vertex (wo sich der Sinus sagittalis superior befindet). Eine anterior temporale EDH wird in der Regel durch den Sinus sphenoparietalis verursacht. Eine solche EDH ist begrenzt und erfordert keine Operation, da ihre Ausdehnung auf die Sphenosquamosalnaht und die Orbitalfissur beschränkt ist. In 20 bis 50 % der Fälle von Epiduralblutungen kommt es zu einem luziden Intervall, in dem die Person nach einer Bewusstlosigkeit das Bewusstsein wiedererlangt, gefolgt von einer anschließenden Verschlechterung des Bewusstseins. ⓘ
Wenn das Epiduralhämatom groß genug ist, verursacht es einen Masseneffekt im kontralateralen Gehirn, der zu Mittellinien-, subfalcinen (unterhalb der Falx cerebri) und trans-tentoriellen (das Tentorium cerebelli überschreitend) Herniationen führt. Dieses Phänomen kann dazu führen, dass der Betroffene das Bewusstsein verliert und schließlich stirbt. Daher ist bei großen EDH eine dringende chirurgische Gerinnselentfernung erforderlich. Eine Embolisation der mittleren Meningealarterie wird durchgeführt, wenn die Blutung mittelgroß oder klein ist. ⓘ
Ein Epiduralhämatom oder epidurales Hämatom entsteht aufgrund einer intrakraniellen Blutung in den Epiduralraum zwischen Schädelknochen und Dura mater, ausgelöst durch ein Trauma, meist mit Fraktur der Schädeldecke, und verursacht eine Kompression des Gehirns (Compressio cerebri) ⓘ
Zwei Formen mit prognostisch unterschiedlicher Disposition werden unterschieden: Beim arteriellen Epiduralhämatom reißen die innen auf dem Schädelknochen liegenden arteriellen Gefäße, insbesondere die Arteria meningea media. Typischerweise folgt ein symptomarmes oder symptomfreies Intervall (Latenz), welches aber auch komplett fehlen kann, für Minuten bis Stunden. Die Blutung schreitet fort und drückt zunehmend die Harte Hirnhaut (Dura mater) und das Gehirn nach innen. Übelkeit, Erbrechen, Bewusstlosigkeit und Pupillenerweiterung auf der betroffenen Seite sind die Folgen. Es besteht Lebensgefahr. Im Krankenhaus erfolgt meist eine Not-Operation mit Eröffnung des Schädels (Trepanation) oder sogenannter Krönlein-Bohrung (benannt nach Rudolf Ulrich Krönlein) hinter und vor dem Ohr in der Höhe der Augenbrauen der betroffenen Seite zur Druckentlastung. Bei rechtzeitiger Therapie liegen die Überlebenschancen bei etwa 70 % (20 % mit Behinderungen). ⓘ
Subdurale Hämorrhagie
Die subdurale Blutung (SDH) entsteht durch das Zerreißen der Verbindungsvenen im Subduralraum zwischen Dura und Arachnoidea. Sie kann die Nahtlinien überqueren, aber nicht die Duralreflexe wie Falx cerebri oder Tentorium cerebelli. Daher ist das subdurale Hämatom immer auf eine Seite des Gehirns beschränkt. Die Dichte des SDH nimmt mit dem Fortschreiten von der akuten zur chronischen Form ab. Bereiche mit geringer Dichte müssen jedoch nicht unbedingt eine chronische SDH darstellen, da nicht geronnene Blutprodukte, die auf eine aktive Blutung zurückzuführen sind, auf CT-Scans ebenfalls eine geringe Dichte aufweisen können, insbesondere bei Koagulopathie. Bei SDH, die die gleiche Dichte wie das Hirnparenchym aufweisen, kann es sich um eine akute Blutung handeln, z. B. bei Anämie, Arachnoidalriss und Vermischung von Blutung und Liquor. SDH weisen in der Regel in den ersten beiden Tagen nach dem Trauma eine hohe oder gemischte Dichte auf, gefolgt von einer Isodensität 11 Tage nach dem Trauma und einer Hypodensität 14 Tage nach dem Trauma. Membranen mit Granulationsgewebe können innerhalb der SDH reißen und im CT-Scan eine hohe Dichte aufweisen. Über einen längeren Zeitraum hinweg können sich Verkalkungen bilden. SDH kann mit einer Bohrlochdrainage, einer Kraniotomie oder dem Einsetzen eines Portsystems zur Entfernung von Blutgerinnseln oder einer Embolisation der mittleren Hirnhautarterie behandelt werden. ⓘ
Ein subdurales Hämatom kann aufgrund der langsameren Blutansammlung weniger akut sein als ein epidurales Hämatom, kann aber dennoch eine Hirnhernie verursachen, die eine chirurgische Entfernung erforderlich machen kann. Die klinischen Merkmale hängen von der Stelle der Verletzung und der Schwere der Verletzung ab. Die Patienten können eine Vorgeschichte von Bewusstseinsverlusten haben, erholen sich jedoch und erleiden keine Rückfälle. Der klinische Ausbruch erfolgt innerhalb von Stunden. Zu den Komplikationen gehören fokale neurologische Ausfälle je nach Ort des Hämatoms und der Hirnverletzung, ein erhöhter intrakranieller Druck, der zu einer Hirnhernie führt, sowie Ischämie aufgrund einer verminderten Blutversorgung und Krampfanfälle. ⓘ
Subarachnoidalblutung
Eine Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine Blutung in den Subarachnoidalraum - den Bereich zwischen der Arachnoidea und der das Gehirn umgebenden Pia mater. Eine SAB kann auch durch ein Trauma verursacht werden, wenn die Arterien und Venen, die durch den Subarachnoidalraum verlaufen, gerissen sind. Sie ist in der Regel an den zerebralen Sulci in der Nähe des Scheitelpunkts des Kopfes zu finden und erspart die basalen Zisternen auf dem CT-Scan. Ein schweres Trauma kann ein SAB in allen Teilen des Gehirns verursachen. Wenn das Volumen des SAB groß ist, kann es in seltenen Fällen einige Tage nach dem Trauma aufgrund eines arteriellen Vasospasmus einen Hirninfarkt verursachen. Obwohl eine CT-Untersuchung häufiger als eine MRT-Untersuchung zum Nachweis eines SAB durchgeführt wird, ist die MRT in dieser Hinsicht empfindlicher als die CT. Das SAB zeigt hyperintense Signale in der FLAIR-Sequenz (Fluid-attenuated inversion recovery) und Blooming-Artefakte in der SWI-Sequenz (Suszeptibilitäts-gewichtete Bildgebung). ⓘ
Eine Computertomographie-Angiographie (CT-Angiographie) oder eine Magnetresonanz-Angiographie (MR-Angiographie) sollte durchgeführt werden, wenn die Fraktur den Karotiskanal betrifft, da in solchen Fällen ein posttraumatischer Vasospasmus auftreten kann, der die Blutversorgung des Gehirns unterbricht. Darüber hinaus sollten intrakranielle Blutungen, die für ein Trauma untypisch sind, ebenfalls mit einer CT- oder MR-Angiographie weiter untersucht werden, um andere Ursachen für intrakranielle Blutungen als die eines Traumas auszuschließen. Zu diesen atypischen Mustern gehören: isolierte SAB in den basalen Zisternen, isolierte großvolumige SAB in der Sylvianfissur und isolierte SAB in der vorderen interhemisphärischen Fissur. Diese Fälle rechtfertigen Untersuchungen, um nach Aneurysmen zu suchen, die solche Blutungen verursachen können. ⓘ
Die Subarachnoidalblutung (SAB) liegt unter der Spinnengewebshaut (Arachnoidea), die das Gehirn einkleidet. Diese Art von Blutung ist arterieller Natur und hat als führendes Leitsymptom ein plötzliches Kopfschmerzereignis (Vernichtungskopfschmerz) mit Übelkeit und Erbrechen. ⓘ
Zu einer Subarachnoidalblutung kann es bei einer Ruptur eines Aneurysmas (arterielle Gefäßwandfehlbildung, die zu einer Gefäßaussackung mit mangelhafter Muskelschicht führt) der Arterien vom Circulus arteriosus cerebri (Willisi) oder den daraus hervorgehenden großen Arterien kommen. Bei einer Subarachnoidalblutung ist im Gegensatz zu den beiden anderen Blutungsarten Blut im Liquor cerebrospinalis nachweisbar. ⓘ
Je nach Ursache der Blutung wird die Subarachnoidalblutung unterschiedlich behandelt, von operativ bis endovaskulär. ⓘ
Nicht-traumatische
Hypertensive Blutung
Intrakranielle Blutungen bei Hypertonikern treten in der Regel im Alter von 50 bis 60 Jahren auf und haben ein Sterberisiko von 30 bis 50 %. Solche Blutungen befinden sich typischerweise in den Basalganglien, dem Kleinhirn oder den Okzipitallappen. Bei anderen Lokalisationen wie Blutungen in der Großhirnrinde und intrakraniellen Blutungen bei Personen unter 50 Jahren sollten weitere Untersuchungen auf andere Blutungsursachen wie Hirntumor oder zerebrale arteriovenöse Malformation veranlasst werden. Es kann sich um eine sehr kleine Blutung ohne nennenswerte Auswirkungen auf das umgebende Gehirn handeln, aber auch um eine große Blutung, die einen Masseneffekt auf das angrenzende Gehirn ausübt. Eine erneute CT-Untersuchung wird empfohlen. Bei einer Ausdehnung der Blutung in das Ventrikelsystem, einer Vergrößerung der Blutung oder einem zunehmenden Hirnödem im CT-Scan ist die Prognose schlechter. Eine CT-Angiographie (CTA) des Gehirns kann durchgeführt werden, um die Blutungsquelle zu untersuchen. In der verzögerten Phase der CTA kann ein Bild aufgenommen werden, um nach Kontrastmittelansammlungen zu suchen, die auf eine aktive Blutung hindeuten (bekannt als "Spot-Zeichen"). Das Vorhandensein eines "Spot-Zeichens" bedeutet ein schlechtes klinisches Ergebnis für den Patienten. ⓘ
Zerebrale Amyloid-Angiopathie
Bei der zerebralen Amyloid-Angiopathie (CAA) handelt es sich um die Ablagerung von Amyloid-Beta-Peptidprotein im Gehirn. Die Anhäufung solcher Peptidproteine in den Wänden der Arterien kann zu einer Schwächung der Wände führen und Mikroblutungen, SAB in den zerebralen Sulci oder große zerebrale intraparenchymale Blutungen verursachen. Die SAB bei CAA kann anhand ihrer Erscheinungsformen von einer Vaskulitis unterschieden werden. Eine SAB bei CAA tritt in der Regel bei Personen auf, die älter als 60 Jahre sind, vorübergehende motorische und sensorische Defizite aufweisen und intrakranielle Blutungen in der weißen Substanz in der Nähe der Großhirnrinde haben. Basalganglien, hintere Schädelgrube und Hirnstamm bleiben verschont. Die Wahrscheinlichkeit einer Hirnblutung aufgrund eines CAA wird anhand der Boston-Kriterien bestimmt. Die endgültige Diagnose einer CAA wird durch eine Hirnbiopsie gestellt. ⓘ
Ein CT-Scan kann hyperdichte intraaxiale Blutungen in der subkortikalen Region zeigen. Diffuse Hypodensitäten der weißen Substanz in beiden Hirnhälften können mikroangiopathische Veränderungen darstellen. Im MRT zeigen sich diese Läsionen als Blooming-Artefakte in der Gradientenecho- und Suszeptibilitäts-gewichteten Bildgebung. ⓘ
Hämorrhagische Konversion eines ischämischen Infarkts
43 % der Personen mit infarziertem Hirngewebe werden eine hämorrhagische Konversion entwickeln. Das Risiko einer hämorrhagischen Konversion erhöht sich weiter mit der Rekanalisation von Venen oder Arterien. Es können verschiedene Arten von Hämorrhagien auftreten: petechiale Blutungen am Infarktrand (HI1), konfluierende petechiale Blutungen innerhalb des infarzierten Gewebes (HI2), Hämatome, die weniger als 30 % des infarzierten Gewebes einnehmen (PH1), Hämatome, die mehr als 30 % des infarzierten Gewebes einnehmen, mit geringem Masseneffekt (PH2), und Hämatome, die mehr als 30 % des infarzierten Gewebes einnehmen, mit erheblichem Masseneffekt. Allerdings ist nur PH2 klinisch bedeutsam. Infarktpatienten sollten regelmäßig mit CT-Kopfuntersuchungen überwacht werden, um hämorrhagische Konversionen oder eine Verschlimmerung des vasogenen Ödems zu erkennen, die eine neurochirurgische Dekompression erforderlich machen könnten. Eine Dual-Energy-CT-Untersuchung kann nützlich sein, um hohe Dichten, die durch Reperfusionsblutungen (Blutungen nach endovaskulärer Schlaganfallbehandlung) verursacht werden, von hohen Dichten zu unterscheiden, die auf jodhaltiges Kontrastmittel zurückzuführen sind, das während einer zerebralen Angiographie verabreicht wurde. ⓘ
Zerebrales Aneurysma
Neben einem Schädelhirntrauma kann es auch spontan auftreten, in der Regel durch ein gerissenes zerebrales Aneurysma (fokale Ausstülpungen mit geschwächten Wänden der Arterien an der Hirnoberfläche, die zum Reißen neigen). Zu den Symptomen einer SAB gehören starke, schnell einsetzende Kopfschmerzen (Donnerschlagkopfschmerz), Erbrechen, Verwirrung oder Bewusstseinsstörungen und manchmal Krampfanfälle. Mit einer CT-Untersuchung lässt sich eine SAB 6 bis 24 Stunden nach Auftreten der Symptome mit 100 %iger Wahrscheinlichkeit nachweisen. Die Diagnose wird in der Regel durch eine CT-Untersuchung des Kopfes bestätigt. Wenn die CT-Untersuchung normal ausfällt, aber dennoch ein starker Verdacht auf eine SAB besteht, kann sechs bis zwölf Stunden nach Beginn der Kopfschmerzen eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Damit wird das Vorhandensein von Blut in der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) festgestellt. Bei einer SAH befinden sich Blut und Bilirubin im Liquor, da sich die roten Blutkörperchen abbauen. Bei denjenigen, die aufgrund einer traumatischen Lumbalpunktion Blut im Liquor haben, ist hingegen kein Bilirubin im Liquor vorhanden. Die SAB ist im Allgemeinen in den basalen Zisternen lokalisiert und breitet sich diffus in alle Subarachnoidalräume (zerebrale Sulci) oder in das Ventrikelsystem oder das Hirnparenchym aus. Die modifizierte Fisher-Skala wird zur Beschreibung des Volumens und der Verteilung der SAB verwendet, um die Wahrscheinlichkeit eines Vasospasmus der Hirnarterien nach einer SAB vorherzusagen. ⓘ
Die Behandlung erfolgt durch sofortige neurochirurgische oder radiologisch gesteuerte Eingriffe mit Medikamenten und anderen Behandlungen, um ein Wiederauftreten der Blutung und Komplikationen zu verhindern. Seit den 1990er Jahren werden viele Aneurysmen durch ein minimalinvasives Verfahren, das so genannte endovaskuläre Coiling, behandelt, bei dem Instrumente durch große Blutgefäße eingeführt werden. Dieses Verfahren weist jedoch höhere Rezidivraten auf als die invasivere Kraniotomie mit Clipping. ⓘ
Zerebrale ateriovenöse Malformation
Die zerebrale ateriovenöse Malformation (zerebrale AVM) ist durch einen anormalen Shunt zwischen zerebralen Arterien und Venen gekennzeichnet, der nicht durch Kapillaren verläuft. Stattdessen fließt das Blut durch eine Ansammlung von kleinen Gefäßen von den Arterien zu den Venen. Diese Ansammlung abnormaler kleiner Gefäße wird als "Nidus" bezeichnet. Dieser Zustand tritt bei 0,1 % der Bevölkerung auf und birgt ein Risiko von 2 bis 4 % pro Jahr für intrakranielle Blutungen. Nach der Ruptur kommt es zu intraparenchymalen Blutungen, intraventrikulären Blutungen und SAH. Die Ruptur einer zerebralen AVM tritt häufig bei jungen Menschen und Kindern auf. Zerebrale AVM können durch Computertomographie-Angiographie (CTA) des Gehirns, Magnetresonanz-Angiographie (MRA) des Gehirns oder digitale Subtraktionsangiographie (DSA) diagnostiziert werden. Die DSA ist wichtig, um festzustellen, ob es sich um ein nidales oder perinidales Aneurysma handelt. ⓘ
Durale arteriovenöse Fisteln
Eine durale arteriovenöse Fistel (DAVF) ist die direkte Verbindung zwischen duralen oder zerebralen Arterien mit duralen Venensinus oder kortikalen Venen. Sie macht 10 bis 15 % der intrakraniellen arteriovenösen Shunts aus. Bei der DAVF fehlt ein Nidus. Anzeichen und Symptome der DAVF sind: Kopfschmerzen, Tinnitus, neurologische Defizite, die Hirnnerven betreffen, und erhöhter Hirndruck. Wenn eine DAVF reißt, kommt es zu einer intraparenchymalen Blutung oder SAH. Eine erhöhte Anzahl von Gefäßen in der Nähe der duralvenösen Sinus, wie sie auf der CTA zu sehen ist, deutet auf eine DAVF hin. 4DCT kann die Sensitivität beim Nachweis von DAVF erhöhen. Bei MRT-Untersuchungen sind die suszeptibilitätsgewichtete Bildgebung (SWI) und arterielle Spin-Labelling-Sequenzen (Markierung von Protonen im Blut ohne Verwendung von Kontrastmitteln zur Bestimmung des Blutflusses) bei der Beurteilung der DAVF nützlich. Die Abflussmuster der Venen aus der Fistel bestimmen das Risiko einer DAVF-Ruptur. Ein erhöhter Druck in den duralen Venensinus verursacht einen Rückstau in die Kortikalisvenen, wodurch die Kortikalisvenen anfälliger für eine Ruptur werden. Das Risiko einer Blutung wird nach dem Cognard- und dem Borden-Grading-System eingestuft. Diese Einstufungssysteme beruhen auf der DSA. ⓘ
Kortikalvenen-/Hirnvenensinusthrombose
Eine duralvenöse Sinusthrombose (DVST) und eine kortikale Venenthrombose (CVT) treten häufig mit Kopfschmerzen, erhöhtem Hirndruck oder Krampfanfällen auf. Die DVST ist häufiger als die CVT. DVST werden häufig durch Infektionen der Schädelbasis, Dehydrierung, Thrombophilie, Meningeome und andere durale Tumore verursacht. Auf CT-Scans lassen Hirnparenchymblutungen, die nicht auf ein bestimmtes arterielles Gebiet beschränkt sind, zusammen mit einem hyperdensen Erscheinungsbild der duralen Venensinus den Verdacht auf eine DVST aufkommen. Weitere Untersuchungen mit CT-Venographie, MR-Venographie und Post-Gadolinium-MRT ermöglichen eine genaue Diagnose der Venenthrombose und eine Nachsorge nach der Behandlung. Diese Untersuchungen zeigen den Thrombus als Füllungsdefekt oder fehlendes Signal. ⓘ
Vaskulitis/Vaskulopathie
Patienten mit Vaskulitis können sich mit Kopfschmerzen, Verhaltensänderungen, neurologischen Defiziten oder intrakraniellen Blutungen vorstellen. Die sulcal SAH ist die häufigste Form einer durch Vaskulitis verursachten intrakraniellen Blutung. Auf CT-Scans zeigt sich die sulfale SAB als Hyperintensität im zerebralen Sulcus, auf MRT als Hyperintensität in der FLAIR-Sequenz und als Hypointensität in der GRE/SWI-Sequenz. Die DSA ist wichtig für die Diagnose einer Vaskulitis oder Vaskulopathie. ⓘ
Mykotisches Aneurysma
Hierbei handelt es sich um arterielle Ausstülpungen, die aus distalen Hirnarterien entstehen. Dabei handelt es sich um Pseudoaneurysmen, die durch Thromben verursacht werden, die die distalen Arterien verstopfen, was zu Entzündungen und kleinen Rissen an der Verschlussstelle führt. Diese Entzündungen und Thromben können durch infektiöse Endokarditis, künstliche Herzklappen oder andere Herzprobleme verursacht werden. Ähnlich wie bei der Vaskulitis verursacht auch die Ruptur eines mykotischen Aneurysmas eine SAB in den zerebralen Sulci, die sich meist im Scheitel befinden. Liegt das mykotische Aneurysma weiter proximal, führt es zu einem diffusen SAH-Muster. Eine CTA oder MRA würde eine fokale Ausstülpung oder Vergrößerung des Gefäßdurchmessers zeigen. Eine GRE/SWI-MRT-Sequenz würde dagegen eine fokale Hypointensität ergeben. Kleine mykotische Aneurysmen sind auf CT oder MRT nur schwer zu erkennen. Daher ist die DSA nützlich, um diese Läsionen zu identifizieren. ⓘ
Behandlung
Bei Patienten, die bereits Blutverdünner wie Aspirin oder Clopidogrel zur Vorbeugung von Herzinfarkten oder Schlaganfällen einnehmen, sollte bei einer traumatischen intrakraniellen Blutung ein Thrombozytenfunktionstest (PFA-100) durchgeführt werden, um die Wirkung dieser Thrombozytenaggregationshemmer zu beurteilen. Danach kann eine Thrombozytpherese eingeleitet werden, um die Aggregation der Thrombozyten zu erhöhen und so die intrakranielle Blutung zu stoppen. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann stattdessen Desmopressin oder Kryopräzipitat verwendet werden. ⓘ
Aus begrenzten Beobachtungsdaten geht hervor, dass es relativ sicher ist, nach einem ICH wieder Blutverdünner zu verabreichen, da dies mit einem geringeren Risiko für thromboembolische Komplikationen verbunden ist, während das Risiko einer erneuten Blutung ähnlich hoch ist wie bei Patienten, die nach einem ICH keine Blutverdünner verabreicht bekommen haben. ⓘ
Vergleich
| Hämatom-Typ | Epidural | Subdural |
|---|---|---|
| Lage | Zwischen dem Schädel und der inneren Meningealschicht der Dura mater oder zwischen äußerer Endostalschicht und innerer Meningealschicht der Dura mater | Zwischen den Meningealschichten der Dura mater und der Arachnoidea mater |
| Involviertes Gefäß | Temperoparietaler Locus (höchstwahrscheinlich) - Mittlere Meningealarterie Locus frontalis - Arteria ethmoidalis anterior Okzipitaler Locus - Sinus transversus oder Sinus sigmoideus Vertex-Locus - Sinus sagittalis superior |
Überbrückende Venen |
| Symptome (je nach Schweregrad) | Klares Intervall, gefolgt von Bewusstlosigkeit | Allmählich zunehmende Kopfschmerzen und Verwirrung |
| Erscheinungsbild im CT-Scan | Bikonvexe Linse | Halbmondförmig |
Intrakranielle, extrazerebrale Blutungen
Subduralhämatom
Als Subduralhämatom oder subdurales Hämatom (SDH) wird ein durch Verletzung von Venen entstandener Bluterguss (Hämatom) unter (lateinisch sub) der harten Hirnhaut (lateinisch Dura) zwischen Dura mater und Arachnoidea bezeichnet. ⓘ
Das akute subdurale Hämatom tritt bei schweren Schädelverletzungen begleitend mit weiteren Schäden auf. Es muss bei entsprechender Größe und Dynamik unter Öffnung des Schädels (Trepanation) entlastet werden und endet ohne Operation, insbesondere bei bestehender Mittellinienverlagerung, meist tödlich. ⓘ
Das chronische Subduralhämatom oder chronische subdurale Hämatom entsteht typischerweise durch leichte Schädel-Hirn-Traumata, definitionsgemäß nach mindestens zwei Wochen, wobei meist (in 50 Prozent der Fälle) bei Exploration kein Trauma zu eruieren ist. Hohes Alter und Gerinnungshemmung (durch Medikamente oder alkoholische Leberschädigung) begünstigen seine Entstehung. Bei älteren Menschen kommt es zu einer physiologischen Hirnvolumenminderung und somit zu einem Zug an den Brückenvenen, die dann durch leichte Traumen beschädigt werden können. Der Abfluss des Blutes über besagte Brückenvenen kann durch das Subduralhämatom behindert werden, so dass es zusätzlich zu einer venösen Kongestion des Hirnteiles kommt, über dem das Subduralhämatom liegt. Kopfschmerzen, Druckgefühl, Desorientierung, Bewusstseinsstörung, aber selten auch Lähmungen, insbesondere Halbseitenlähmungen, können die Folge sein. Auch das chronische Subduralhämatom wird nach außen drainiert, hier ist die Prognose besser als beim akuten. ⓘ
Rehabilitation
Zur Begrenzung der Folgeschäden nach einer Hirnblutung sind, abhängig vom Schweregrad, oft langjährige Rehabilitationsmaßnahmen notwendig. Bei der stationären und ambulanten Rehabilitation wird versucht, neurologische und körperliche Funktionsstörungen zu mindern oder abzustellen. Außerdem soll das Risiko einer weiteren Hirnblutung gesenkt und Folgeschäden begrenzt werden. Die Einnahme blutdrucksenkender Medikamente (z. B. Ambrisentan, Bunazosin und Gallopamil) durch den Patienten ist in der Regel ein Therapiebestandteil nach einer bluthochdruckbedingten Hirnblutung. ⓘ