Vaskulitis

Vaskulitis an der Wade/Unterschenkel Endstadium ⓘ

Schwere Vaskulitis der großen Gefäße in der FDG-PET/CT-Darstellung ⓘ

Klassifikation nach ICD-10
I77.6	Arteriitis, nicht näher bezeichnet
L95.-	Anderenorts nicht klassifizierte Vaskulitis, die auf die Haut begrenzt ist
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Unter dem Sammelbegriff Vaskulitis (Mehrzahl Vaskulitiden) oder Gefäßentzündung werden Erkrankungen zusammengefasst, bei denen es durch autoimmunologische Prozesse – am häufigsten eine Allergie vom Typ 3 – zu Entzündungen von Arterien, Arteriolen, Kapillaren, Venolen und Venen kommt, wodurch in der Konsequenz auch die versorgten Organe geschädigt werden. Die genauen Ursachen sind nicht geklärt. Es werden genetische Faktoren in Kombination mit Umwelteinflüssen wie Infektionen mit dem Bakterium Staphylococcus aureus oder dem Hepatitis-Virus vermutet. ⓘ

Früher führten Vaskulitiden innerhalb weniger Monate zum Tod, heute können sie durch eine Therapie mit Immunsuppressiva in eine Remission gebracht werden, wodurch die Krankheit jedoch nicht besiegt ist: Da das Immunsystem bleibend entgleist ist und die Ursachen dafür noch nicht entschlüsselt sind und deshalb auch nicht behoben werden können, kann es jederzeit zu einem Rezidiv kommen. ⓘ

Im Gegensatz dazu sind Vaskulopathien eine Gruppe primär nichtentzündlicher Gefäßerkrankungen unterschiedlicher Ursache, die zu einem teilweisen oder vollständigen Verschluss eines Gefäßes führen. In der Praxis werden beide Erkrankungstypen sprachlich häufig nicht sauber voneinander getrennt. ⓘ

Vaskulitis ⓘ
Andere Namen	Vaskulitiden
Petechien und Purpura an der unteren Extremität aufgrund einer medikamenteninduzierten Vaskulitis.
Aussprache .	/væskjʊˈlaɪtɪs/
Fachgebiet	Rheumatologie, Immunologie
Symptome	Gewichtsverlust, Fieber, Myalgie, Purpura
Komplikationen	Gangrän, Myokardinfarkt

Vaskulitis ist eine Gruppe von Erkrankungen, die Blutgefäße durch Entzündung zerstören. Es sind sowohl Arterien als auch Venen betroffen. Die Lymphangitis (Entzündung der Lymphgefäße) wird manchmal als eine Form der Vaskulitis angesehen. Die Vaskulitis wird in erster Linie durch die Migration von Leukozyten und die daraus resultierende Schädigung verursacht. Obwohl beides bei Vaskulitis vorkommt, ist die Entzündung von Venen (Phlebitis) oder Arterien (Arteritis) für sich genommen eine eigenständige Erkrankung. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Mögliche Anzeichen und Symptome sind:

• Allgemeine Symptome: Fieber, ungewollte Gewichtsabnahme
• Haut: Ertastbare Purpura, Livedo reticularis
• Muskeln und Gelenke: Muskelschmerzen oder -entzündungen, Gelenkschmerzen oder Gelenkschwellungen
• Nervensystem: Mononeuritis multiplex, Kopfschmerzen, Schlaganfall, Tinnitus, verminderte Sehschärfe, akuter Sehverlust
• Herz und Arterien: Herzinfarkt, Bluthochdruck, Wundbrand
• Respirationstrakt: Nasenbluten, blutiger Husten, Lungeninfiltrate
• Magen-Darm-Trakt: Bauchschmerzen, blutiger Stuhl, Perforationen (Loch im Magen-Darm-Trakt)
• Nieren: Entzündung der Filtrationseinheiten der Niere (Glomeruli) ⓘ

Ursache

Einteilung

Vaskulitis kann nach der Ursache, dem Ort, der Art des Gefäßes oder der Größe des Gefäßes klassifiziert werden.

• Grundlegende Ursache. So ist beispielsweise die Ursache der syphilitischen Aortitis infektiös (Aortitis bezeichnet einfach eine Entzündung der Aorta, einer Arterie). In der Regel gibt es eine immunologische Komponente, aber der Auslöser ist oft nicht bekannt. In diesen Fällen wird der gefundene Antikörper manchmal zur Klassifizierung herangezogen, wie bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Klinische Studien mit immunsuppressiven Medikamenten, die auf bestimmte Zytokine und Zellen abzielen, können ebenfalls zum Verständnis der heterogenen immunpathogenen Mechanismen der Vaskulitis beitragen und eine mechanistisch-immunologische Klassifizierung unterstützen.
• Lage der betroffenen Gefäße. Die ICD-10 klassifiziert beispielsweise "auf die Haut beschränkte Vaskulitis" mit Hauterkrankungen (unter "L") und "nekrotisierende Vaskulopathien" (entsprechend der systemischen Vaskulitis) mit Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (unter "M"). Arteriitis/Phlebitis als solche werden mit Kreislauferkrankungen (unter "I") klassifiziert.
• Art oder Größe der Blutgefäße, die sie vorwiegend betreffen. Abgesehen von der oben erwähnten Unterscheidung zwischen Arteriitis und Phlebitis wird die Vaskulitis häufig nach dem Kaliber des betroffenen Gefäßes klassifiziert. Allerdings kann die Größe der betroffenen Gefäße variieren. ⓘ

Für eine kleine Zahl von Erkrankungen wurde eine genetische Grundlage nachgewiesen. Dazu gehören der Mangel an Adenosin-Deaminase 2 und die Haploinsuffizienz von A20. ⓘ

Je nach Größe des betroffenen Gefäßes kann die Vaskulitis wie folgt eingeteilt werden:

• Große Gefäße: Takayasu-Arteriitis, Arteriitis temporalis
• Mittlere Gefäße: Buerger-Krankheit, Kawasaki-Krankheit, Polyarteriitis nodosa
• Kleine Gefäße: Behçet-Syndrom, eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis, kutane Vaskulitis, Granulomatose mit Polyangiitis, Henoch-Schönlein-Purpura und mikroskopische Polyangiitis. Bei einigen Erkrankungen ist die Vaskulitis das Hauptmerkmal. Die wichtigsten Arten sind in der nachstehenden Tabelle aufgeführt:

Vergleich der Haupttypen von Vaskulitis ⓘ
Vaskulitis	Betroffene Organe	Histopathologie
Kutane kleingefäßige Vaskulitis	Haut, Nieren	Neutrophile, fibrinoide Nekrose
Granulomatose mit Polyangiitis	Nase, Lunge, Nieren	Neutrophile, Riesenzellen
Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Polyangiitis)	Lunge, Nieren, Herz, Haut	Histiozyten, Eosinophile
Behçet-Krankheit	Häufig Nasennebenhöhlen, Gehirn, Augen und Haut; kann andere Organe wie Lunge, Nieren, Gelenke betreffen	Lymphozyten, Makrophagen, Neutrophile
Kawasaki-Krankheit	Haut, Herz, Mund, Augen	Lymphozyten, endotheliale Nekrose
Buerger-Krankheit	Beinarterien und -venen (Gangrän)	Neutrophile, Granulome
"Begrenzte" Granulomatose mit Polyangiitis-Vaskulitis	Häufig Nasennebenhöhlen, Gehirn und Haut; kann andere Organe wie Lunge, Nieren und Gelenke betreffen;

Die Takayasu-Arteriitis, die Polyarteriitis nodosa und die Riesenzellarteriitis betreffen hauptsächlich die Arterien und werden daher manchmal speziell unter Arteriitis eingeordnet. ⓘ

Es gibt auch viele Erkrankungen, bei denen die Vaskulitis ein begleitendes oder atypisches Merkmal ist, darunter:

• Rheumatische Erkrankungen, wie rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes und Dermatomyositis
• Krebs, z. B. Lymphome
• Infektionen, z. B. Hepatitis C
• Primäre Immundefekte, wie z. B. DADA2, GATA2 und RAG-Mangel
• Exposition gegenüber Chemikalien und Drogen wie Amphetaminen, Kokain und Anthrax-Impfstoffen, die als Hauptbestandteil das Anthrax-Protective-Antigen enthalten. Sympathomimetika wie Phenylpropanolamin, Methylphenidat und andere werden ebenfalls in Betracht gezogen. ⓘ

Bei pädiatrischen Patienten kann auf eine Varizellenentzündung eine Vaskulitis der intrakraniellen Gefäße folgen. Dieser Zustand wird als Postvarizellenangiopathie bezeichnet und kann für arterielle ischämische Schlaganfälle bei Kindern verantwortlich sein. ⓘ

Mehrere dieser Vaskulitiden sind mit antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern verbunden. Diese sind:

• Granulomatose mit Polyangiitis
• Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Polyangiitis)
• Mikroskopische Polyangiitis ⓘ

Diagnose

Mikroskopische Aufnahme einer Vaskulitis (eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis). H&E-Färbung. ⓘ

Schwere Vaskulitis der großen Gefäße, dargestellt auf FDG-PET/CT ⓘ

• Bei Patienten mit aktiver Vaskulitis werden Laboruntersuchungen von Blut oder Körperflüssigkeiten durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen in der Regel Anzeichen einer Entzündung im Körper, wie z. B. eine erhöhte Erythrozytensenkungsrate (ESR), ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP), Anämie, eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen und Eosinophilie. Weitere mögliche Befunde sind erhöhte Spiegel antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper (ANCA) und Hämaturie.
• Andere Organfunktionstests können abnormal sein. Die spezifischen Anomalien hängen vom Grad der Beteiligung der verschiedenen Organe ab. Eine SPECT-Untersuchung des Gehirns kann eine verminderte Durchblutung des Gehirns und Hirnschäden aufzeigen.
• Die endgültige Diagnose einer Vaskulitis wird nach einer Biopsie des betroffenen Organs oder Gewebes gestellt, z. B. der Haut, der Nasennebenhöhlen, der Lunge, der Nerven, des Gehirns oder der Niere. Die Biopsie gibt Aufschluss über das Muster der Blutgefäßentzündung.

• Einige Vaskulitistypen weisen eine Leukozytoklase auf, d. h. eine Gefäßschädigung, die durch Kerntrümmer von infiltrierenden Neutrophilen verursacht wird. Sie zeigt sich typischerweise als tastbare Purpura. Zu den Erkrankungen mit Leukozytoklase gehören hauptsächlich die Hypersensitivitätsvaskulitis (auch leukozytoklastische Vaskulitis genannt) und die kutane Vaskulitis der kleinen Gefäße (auch kutane leukozytoklastische Angiitis genannt).

• Eine Alternative zur Biopsie kann ein Angiogramm (Röntgenuntersuchung der Blutgefäße) sein. Damit lassen sich charakteristische Entzündungsmuster in den betroffenen Blutgefäßen nachweisen.
• Die 18F-Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie/Computertomographie (FDG-PET/CT) hat sich aufgrund des erhöhten Glucosestoffwechsels der entzündeten Gefäßwände zu einem weit verbreiteten bildgebenden Verfahren bei Patienten mit Verdacht auf Großgefäßvaskulitis entwickelt. Die kombinierte Auswertung der Intensität und der Ausdehnung der FDG-Gefäßaufnahme zum Zeitpunkt der Diagnose kann den klinischen Verlauf der Krankheit vorhersagen und Patienten mit günstigem oder kompliziertem Verlauf unterscheiden.
• Bei akutem Auftreten von vaskulitisähnlichen Symptomen bei Kleinkindern oder Säuglingen kann es sich stattdessen um die lebensbedrohliche Purpura fulminans handeln, die in der Regel mit einer schweren Infektion einhergeht. ⓘ

Laboruntersuchung vaskulitischer Syndrome ⓘ

Krankheit	Serologischer Test	Antigen	Assoziierte Labormerkmale
Systemischer Lupus erythematodes	ANA einschließlich Antikörper gegen dsDNA und ENA [einschließlich SM, Ro (SSA), La (SSB) und RNP]	Nukleäre Antigene	Leukopenie, Thrombozytopenie, Coombs-Test, Komplementaktivierung: niedrige Serumkonzentrationen von C3 und C4, positive Immunfluoreszenz unter Verwendung von Crithidia luciliae als Substrat, Antiphospholipid-Antikörper (d. h. Anticardiolipin, Lupus-Antikoagulans, falsch-positiver VDRL)
Goodpasture-Krankheit	Anti-glomeruläre Basalmembran-Antikörper	Epitop auf der nicht-kollagenen Domäne des Typ-IV-Kollagens
Vaskulitis der kleinen Gefäße
Mikroskopische Polyangiitis	Perinukleärer antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper	Myeloperoxidase	Erhöhtes CRP
Granulomatose mit Polyangiitis	Zytoplasmatische antineutrophile zytoplasmatische Antikörper	Proteinase 3 (PR3)	Erhöhtes CRP
Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Polyangiitis)	in einigen Fällen perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper	Myeloperoxidase	Erhöhtes CRP und Eosinophilie
IgA-Vaskulitis (Henoch-Schönlein-Purpura)	Keine
Kryoglobulinämie			Kryoglobuline, rheumatoider Faktor, Komplementkomponenten, Hepatitis C
Vaskulitis der mittleren Gefäße
Klassische Polyarteriitis nodosa	Keine		Erhöhtes CRP und Eosinophilie
Kawasaki-Krankheit	Keine		Erhöhtes CRP und ESR

In dieser Tabelle: ANA = antinukleäre Antikörper, CRP = C-reaktives Protein, ESR = Erythrozytensedimentationsrate, dsDNA = doppelsträngige DNA, ENA = extrahierbare nukleare Antigene, RNP = Ribonukleoproteine; VDRL = Venereal Disease Research Laboratory ⓘ

Behandlung

Die Behandlung zielt im Allgemeinen darauf ab, die Entzündung zu stoppen und das Immunsystem zu unterdrücken. In der Regel werden Kortikosteroide wie Prednison eingesetzt. Darüber hinaus werden auch andere Medikamente zur Unterdrückung des Immunsystems wie Cyclophosphamid und andere in Betracht gezogen. Im Falle einer Infektion können antimikrobielle Mittel wie Cephalexin verschrieben werden. Befallene Organe (z. B. Herz oder Lunge) können eine spezielle medizinische Behandlung erfordern, um ihre Funktion während der aktiven Phase der Krankheit zu verbessern. ⓘ

Klassifikation

Primäre Vaskulitiden

Primäre Vaskulitiden variabler Gefäßgröße

• Cogan-I-Syndrom
• Morbus Behçet ⓘ

Primäre Vaskulitiden eines Organs

• kutane leukozytoklastische Angiitis
• primäre ZNS-Vaskulitis u. a. ⓘ

Sekundäre Vaskulitiden

Die sekundären Vaskulitiden treten bei Autoimmunerkrankungen (z. B. Systemischem Lupus erythematodes) und Infektionserkrankungen (z. B. AIDS, Syphilis) auf oder sind medikamentös induziert. ⓘ

Auch die akute vaskuläre Organabstoßung nach einer Nierentransplantation zählt dazu, Ursache sind hierbei vom Empfänger synthetisierte IgG-Antikörper gegen Alloantigene der Epithelzellen des Transplantates. ⓘ

Ebenso können sekundäre Vaskulitiden nach Aufnahme von Kokain und Mutterkornalkaloiden sowie einigen Heilpflanzen auftreten. ⓘ