Kaposi-Sarkom
| Kaposi-Sarkom, multiples hämorrhagisches Sarkom ⓘ | |
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| Andere Namen | Kaposi-Sarkom |
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| Kaposi-Sarkom. Charakteristische violette Läsionen an der Nase bei einer HIV-positiven Frau. | |
| Aussprache |
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| Fachgebiet | Onkologie |
| Symptome | Lila gefärbte Hautläsionen |
| Arten | Klassisch, endemisch, immunsuppressionstherapiebedingt, epidemisch |
| Risikofaktoren | Humanes Herpesvirus 8 (HHV8), schlechte Immunfunktion |
| Diagnostisches Verfahren | Gewebebiopsie, medizinische Bildgebung |
| Differentialdiagnose | Blaues Gummibläschen-Nävus-Syndrom, pyogenes Granulom, melanozytäre Nävi, Melanom |
| Behandlung | Operation, Chemotherapie, Strahlentherapie, Biologika-Therapie |
| Häufigkeit | 42.000 (neue Fälle, 2018) |
| Todesfälle | 20,000 (2018) |
Das Kaposi-Sarkom (KS) ist eine Krebsart, die Geschwülste in der Haut, in Lymphknoten, im Mund oder in anderen Organen bilden kann. Die Hautläsionen sind in der Regel schmerzlos, violett und können flach oder erhaben sein. Die Läsionen können einzeln auftreten, sich in einem begrenzten Gebiet vermehren oder weit verbreitet sein. Je nach Untertyp der Krankheit und dem Grad der Immunsuppression kann sich KS entweder allmählich oder schnell verschlimmern. KS wird durch eine Kombination aus Immunsuppression (z. B. aufgrund von HIV/AIDS) und einer Infektion mit dem Humanen Herpesvirus 8 (HHV8 - auch KS-assoziiertes Herpesvirus (KSHV) genannt) verursacht. ⓘ
Es werden vier Untertypen beschrieben: klassisch, endemisch, durch Immunsuppressionstherapie bedingt (auch iatrogen genannt) und epidemisch (auch AIDS-bedingt). Die klassische KS betrifft in der Regel ältere Männer in Regionen, in denen das KSHV stark verbreitet ist (Mittelmeerraum, Osteuropa, Naher Osten), wächst in der Regel langsam und befällt meist nur die Beine. Das endemische KS ist am häufigsten in Afrika südlich der Sahara anzutreffen und verläuft bei Kindern aggressiver, während ältere Erwachsene ein ähnliches Bild wie das klassische KS zeigen. Ein durch Immunsuppressionstherapie bedingtes KS tritt in der Regel bei Menschen nach einer Organtransplantation auf und befällt meist die Haut. Epidemisches KS tritt bei Menschen mit AIDS auf, und es können viele Teile des Körpers betroffen sein. KS wird durch eine Gewebebiopsie diagnostiziert, während das Ausmaß der Erkrankung durch medizinische Bildgebung bestimmt werden kann. ⓘ
Die Behandlung richtet sich nach dem Subtyp, danach, ob die Krankheit lokal begrenzt oder weit verbreitet ist, und nach der Immunfunktion der Person. Lokalisierte Hautläsionen können durch einen chirurgischen Eingriff, eine Injektion von Chemotherapie in die Läsion oder eine Strahlentherapie behandelt werden. Ausgedehnte Erkrankungen können mit Chemotherapie oder Biologika behandelt werden. Bei HIV/AIDS-Patienten beugt die hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) der KS vor und behandelt sie häufig. In bestimmten Fällen kann zusätzlich eine Chemotherapie erforderlich sein. Bei ausgedehnter Erkrankung kann es zum Tod kommen. ⓘ
Die Erkrankung tritt relativ häufig bei Menschen mit HIV/AIDS und nach Organtransplantationen auf. Über 35 % der AIDS-Patienten können betroffen sein. KS wurde erstmals von Moritz Kaposi im Jahr 1872 beschrieben. Als eine der AIDS-definierenden Krankheiten wurde sie in den 1980er Jahren bekannter. KSHV wurde 1994 als ursächlicher Erreger entdeckt. ⓘ
| Klassifikation nach ICD-10 ⓘ | |
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| C46 | Kaposi-Sarkom [Sarcoma idiopathicum multiplex haemorrhagicum] |
| ICD-O | M9140/3 |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Das Kaposi-Sarkom ([ˈkɒpoʃi]) ist eine seltene, vor allem bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem (Immunsuppression), u. a. bei AIDS auftretende Krebserkrankung, die durch das Humane Herpesvirus Typ 8 (HHV-8) ausgelöst wird. ⓘ
Die Krankheit äußert sich durch das Auftreten von braun-bläulichen Tumorknoten vor allem im Bereich der Haut, von Schleimhäuten und im Darm. Bei der mit AIDS assoziierten Form treten zahlreiche braun-bläuliche Flecken meist auch auf der Haut von Beinen und Armen auf. ⓘ
Anzeichen und Symptome
Typisch sind einzelne oder multiple livide Flecken (Papulae) und Knoten (Nodulae) auf der Haut an den Füßen, und besonders auch an den Fußsohlen, sowie an den Beinen, am Rumpf und im Gesicht. Die Hautläsionen zeigen oft einen unregelmäßigen und unscharfen Rand, und sind schmerzlos. Es besteht kein Fieber – in Abgrenzung zur Bazilläre Angiomatose, die durch Bartonellen ausgelöst wird und ebenfalls livide unregelmäßig begrenzte Hautflecken verursacht, aber mit Fieber einhergeht. ⓘ
Das Kaposi-Sarkom kann sich in die regionalen Lymphknoten ausbreiten, was manchmal zu ausgeprägten Lymphödem der abhängigen (distalen) Extremitätenabschnitte führen kann. Bei einer disseminierten Ausbreitung im ganzen Körper kann es auch zu Beteiligung von Mund, Magendarmtrakt, Urogenital-Trakt und inneren Organen mit der Gefahr gastrointestinaler Blutungen und Bluterbrechen (Hämatemesis) kommen. Bei Beteiligung der Lungen kann es zum Bluthusten (Hämoptyse) kommen. Im Mund finden sich oftmals recht kleine und unauffällige lividen Flecken vor allem am harten und weichen Gaumen, am Zahnfleisch und an der Backenschleimhaut. ⓘ
Zur Sicherung der Diagnose ist eine Biopsie mit histo-pathologischer Aufarbeitung notwendig. ⓘ
KS-Läsionen sind Knötchen oder Flecken, die rot, violett, braun oder schwarz sein können und normalerweise papulös sind. ⓘ
Sie treten typischerweise auf der Haut auf, können sich aber auch anderswo ausbreiten, insbesondere im Mund, im Magen-Darm-Trakt und in den Atemwegen. Das Wachstum kann von sehr langsam bis explosionsartig schnell reichen und ist mit einer hohen Mortalität und Morbidität verbunden. ⓘ
Die Läsionen sind schmerzlos, können aber kosmetisch entstellend wirken oder Organe beeinträchtigen. ⓘ
Haut
Häufig betroffen sind die unteren Gliedmaßen, der Rücken, das Gesicht, der Mund und die Genitalien. Die Läsionen sind in der Regel wie oben beschrieben, können aber gelegentlich auch plaqueartig sein (häufig an den Fußsohlen) oder sogar zu einem Hautabbau mit daraus resultierenden pilzartigen Läsionen führen. Die damit verbundenen Schwellungen können entweder auf eine lokale Entzündung oder ein Lymphödem (Verstopfung der lokalen Lymphgefäße durch die Läsion) zurückzuführen sein. Die Hautläsionen können für den Patienten ziemlich entstellend sein und eine Ursache für viele psychosoziale Probleme darstellen. ⓘ
Mund
Der Mund ist in etwa 30 % der Fälle betroffen, und bei 15 % der KS im Zusammenhang mit AIDS ist er die erste Stelle. In der Mundhöhle ist der harte Gaumen am häufigsten betroffen, gefolgt vom Zahnfleisch. Läsionen im Mund können durch Kauen leicht beschädigt werden und bluten oder eine Sekundärinfektion entwickeln und sogar das Essen oder Sprechen beeinträchtigen. ⓘ
Gastrointestinaltrakt
Eine Beteiligung des Magen-Darm-Trakts kann bei Menschen mit transplantationsbedingter oder AIDS-bedingter KS häufig vorkommen, und sie kann auch dann auftreten, wenn die Haut nicht betroffen ist. Die gastrointestinalen Läsionen können stumm sein oder zu Gewichtsverlust, Schmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Durchfall, Blutungen (entweder Erbrechen von Blut oder Ausscheiden mit dem Stuhlgang), Malabsorption oder Darmverschluss führen. ⓘ
Atemwege
Ein Befall der Atemwege kann sich durch Kurzatmigkeit, Fieber, Husten, Bluthusten oder Brustschmerzen bemerkbar machen oder als Zufallsbefund beim Röntgen der Brust auftreten. Die Diagnose wird in der Regel durch eine Bronchoskopie bestätigt, bei der die Läsionen direkt gesehen und häufig biopsiert werden können. Das Kaposi-Sarkom der Lunge hat eine schlechte Prognose. ⓘ
Ursache
Das Kaposi-Sarkom-assoziierte Herpesvirus (KSHV), auch HHV-8 genannt, ist in fast 100 % der Kaposi-Sarkom-Läsionen vorhanden, unabhängig davon, ob sie HIV-bedingt, klassisch, endemisch oder iatrogen sind. KSHV kodiert für Onkogene, microRNAs und zirkuläre RNAs, die die Vermehrung von Krebszellen und die Flucht vor dem Immunsystem fördern. ⓘ
Übertragung
In Europa und Nordamerika wird das KSHV durch Speichel übertragen. Küssen ist also ein theoretischer Risikofaktor für die Übertragung. Höhere Übertragungsraten bei schwulen und bisexuellen Männern wurden auf das "tiefe Küssen" von Sexualpartnern mit KSHV zurückgeführt. Eine andere Theorie besagt, dass die Verwendung von Speichel als sexuelles Gleitmittel ein wichtiger Übertragungsweg sein könnte. Es ist ratsam, bei Bedarf handelsübliche Gleitmittel zu verwenden und tiefe Küsse mit Partnern zu vermeiden, die mit dem KSHV infiziert sind oder deren Status unbekannt ist. ⓘ
KSHV ist auch über Organtransplantationen und Bluttransfusionen übertragbar. Durch einen Test auf das Virus vor diesen Eingriffen lässt sich die iatrogene Übertragung wahrscheinlich wirksam einschränken. ⓘ
Pathologie
Trotz seines Namens wird es im Allgemeinen nicht als echtes Sarkom angesehen, sondern als ein Tumor, der aus mesenchymalem Gewebe entsteht. Die Histogenese des KS bleibt umstritten. KS kann als Krebs des lymphatischen Endothels entstehen und bildet vaskuläre Kanäle, die sich mit Blutzellen füllen und dem Tumor sein charakteristisches, blutergussähnliches Aussehen verleihen. KSHV-Proteine werden einheitlich in KS-Krebszellen nachgewiesen. ⓘ
KS-Läsionen enthalten Tumorzellen mit einer charakteristischen, abnormen, länglichen Form, die als Spindelzellen bezeichnet werden. Das typischste Merkmal des Kaposi-Sarkoms ist das Vorhandensein von Spindelzellen, die Schlitze bilden und rote Blutkörperchen enthalten. Die mitotische Aktivität ist nur mäßig und Pleomorphismus ist in der Regel nicht vorhanden. Der Tumor ist stark vaskularisiert und enthält abnorm dichte und unregelmäßige Blutgefäße, aus denen rote Blutkörperchen in das umliegende Gewebe austreten und dem Tumor seine dunkle Farbe verleihen. Eine Entzündung um den Tumor herum kann zu Schwellungen und Schmerzen führen. Im Zytoplasma oder manchmal auch extrazellulär sind häufig PAS-positive hyaline Körperchen unterschiedlicher Größe zu sehen. ⓘ
Die Spindelzellen des Kaposi-Sarkoms differenzieren sich zu Endothelzellen, die wahrscheinlich eher aus Lymphgefäßen als aus Blutgefäßen stammen. Die durchgängige Immunreaktivität für Podoplanin spricht für die lymphatische Natur der Läsion. ⓘ
Mikroskopische Aufnahme des Promontory-Zeichens beim Kaposi-Sarkom im Patch-Stadium. Dilatierte, unregelmäßige Gefäßkanäle umgeben ein bereits bestehendes Gefäß.
Mikroskopische Aufnahme des Plaquestadiums, mit bizarren Gefäßen, die die obere Dermis durchziehen. Erythrozytenextravasation und Hämosiderinpigmentierung sind zu erkennen.
Mikroskopische Aufnahme des Tumorstadiums. Gut umschriebener Spindelzelltumor. Die Erythrozyten liegen in schlecht definierten schlitzförmigen Gefäßräumen. ⓘ
Diagnose
Obwohl das Erscheinungsbild der Läsionen und die Risikofaktoren des Patienten einen Verdacht auf KS nahelegen, kann eine eindeutige Diagnose nur durch eine Biopsie und mikroskopische Untersuchung gestellt werden. Der Nachweis des KSHV-Proteins LANA in Tumorzellen bestätigt die Diagnose. ⓘ
In der Differentialdiagnose können arteriovenöse Malformationen, pyogenes Granulom und andere vaskuläre Proliferationen mikroskopisch mit KS verwechselt werden. ⓘ
Differentialdiagnose des Kaposi-Sarkoms
Quelle: ⓘ
- Naevus
- Histiozytom
- Kryptokokkose
- Histoplasmose
- Leishmaniose
- Pneumocystis-Läsionen
- Dermatophytose
- Angiom
- Bazilläre Angiomatose
- Pyogenes Granulom
- Melanom ⓘ
Klassifizierung
HHV-8 ist für alle Varianten von KS verantwortlich. Seit Moritz Kaposi den Krebs erstmals beschrieb, wurde die Krankheit in fünf verschiedenen klinischen Situationen mit unterschiedlichen Erscheinungsformen, Epidemiologie und Prognosen beschrieben. Alle Formen sind mit dem KSHV infiziert und stellen verschiedene Erscheinungsformen derselben Krankheit dar, unterscheiden sich jedoch in ihrer klinischen Aggressivität, Prognose und Behandlung.
- Das klassische Kaposi-Sarkom tritt meist früh an den Zehen und Fußsohlen als rötliche, violette oder bläulich-schwarze Flecken und Makel auf, die sich ausbreiten und zu Knötchen oder Plaques zusammenwachsen. Ein kleiner Prozentsatz dieser Patienten kann auch viszerale Läsionen aufweisen. In den meisten Fällen besteht die Behandlung in der chirurgischen Entfernung der Läsion. Die Krankheit verläuft in der Regel indolent und chronisch und betrifft ältere Männer aus dem Mittelmeerraum, aus arabischen Ländern oder osteuropäischer Herkunft. In Israel ist die Rate der KSHV/HHV-8-Infektionen höher als in Europa.
- Endemisches KS, bei dem es zwei Typen gibt. Obwohl diese Variante weltweit vorkommen kann, wurde sie ursprünglich erst später bei jungen Afrikanern, hauptsächlich aus den afrikanischen Ländern südlich der Sahara, beschrieben. Diese Variante steht nicht im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion und ist eine aggressivere Erkrankung, die die Haut großflächig infiltriert.
- Das afrikanische lymphadenopathische Kaposi-Sarkom ist aggressiv, tritt bei Kindern unter 10 Jahren auf und zeigt einen Befall der Lymphknoten mit oder ohne Hautläsionen.
- Das afrikanische kutane Kaposi-Sarkom tritt mit knotigen, infiltrativen, vaskulären Massen an den Extremitäten auf, meist bei Männern im Alter zwischen 20 und 50 Jahren, und ist im tropischen Afrika endemisch.
- Das immunsuppressionsassoziierte Kaposi-Sarkom wurde zwar beschrieben, aber nur selten, bis zur Einführung von Calcineurin-Inhibitoren (wie Ciclosporine, die die T-Zell-Funktion hemmen) für Transplantationspatienten in den 1980er Jahren, als seine Inzidenz rasch zunahm. Der Tumor entsteht entweder, wenn ein mit HHV 8 infiziertes Organ in eine Person transplantiert wird, die dem Virus nicht ausgesetzt war, oder wenn der Transplantatempfänger bereits eine bestehende HHV 8-Infektion hat. Im Gegensatz zum klassischen Kaposi-Sarkom ist der Ort des Auftretens variabler.
- Das AIDS-assoziierte Kaposi-Sarkom zeigt sich typischerweise mit Hautläsionen, die als ein oder mehrere rote bis purpurrote Makulae beginnen und rasch zu Papeln, Knötchen und Plaques fortschreiten, mit einer Vorliebe für Kopf, Rücken, Nacken, Rumpf und Schleimhäute. In fortgeschrittenen Fällen können Läsionen im Magen und Darm, in den Lymphknoten und in der Lunge gefunden werden. Im Vergleich zu anderen KS-Formen hat KS-AIDS mehr Interesse an der KS-Forschung geweckt, da es eine der ersten Krankheiten war, die mit AIDS in Verbindung gebracht und 1981 erstmals beschrieben wurde. Diese Form der KS tritt bei AIDS-Patienten mehr als 300 Mal häufiger auf als bei Empfängern von Nierentransplantaten. In diesem Fall wird HHV 8 sexuell von Menschen übertragen, die auch ein Risiko für eine sexuell übertragene HIV-Infektion haben. ⓘ
Das Kaposi-Sarkom ist nach dem österreichischen Hautarzt ungarischer Herkunft Moriz Kaposi (1837–1902) benannt, der es erstmals 1872 in Wien bei fünf Männern mediterraner Herkunft als Idiopathisches multiples Pigmentsarkom der Haut beschrieben hat. ⓘ
Bei der erstmaligen Beschreibung von AIDS bei homosexuellen Männern aus Kalifornien im Jahr 1981 war das Kaposi-Sarkom eine der AIDS-definierenden Konditionen. ⓘ
Vorbeugung
Es wurden Bluttests zum Nachweis von Antikörpern gegen KSHV entwickelt, mit denen festgestellt werden kann, ob eine Person ein Risiko für die Übertragung der Infektion auf ihren Sexualpartner hat oder ob ein Organ vor der Transplantation infiziert ist. Diese Tests stehen jedoch nur als Forschungsinstrumente zur Verfügung, so dass es kaum Screening für Personen gibt, bei denen ein Risiko besteht, sich mit dem KSHV zu infizieren, z. B. bei Personen nach einer Transplantation. ⓘ
Behandlung
Das Kaposi-Sarkom ist nicht heilbar, kann aber oft viele Jahre lang behandelt werden. Bei KS, das mit Immunschwäche oder Immunsuppression einhergeht, kann die Behandlung der Ursache für die Störung des Immunsystems das Fortschreiten des KS verlangsamen oder stoppen. Bei 40 % oder mehr der Patienten mit AIDS-assoziiertem Kaposi-Sarkom schrumpfen die Kaposi-Läsionen nach Beginn der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART). Daher gilt die HAART als Eckpfeiler der Therapie des AIDS-assoziierten Kaposi-Sarkoms. Bei einem bestimmten Prozentsatz der Betroffenen kann das Kaposi-Sarkom jedoch nach vielen Jahren HAART wieder auftreten, insbesondere wenn das HIV nicht vollständig unterdrückt wird. ⓘ
Menschen mit wenigen lokalen Läsionen können oft mit lokalen Maßnahmen wie Strahlentherapie oder Kryochirurgie behandelt werden. Es gibt schwache Hinweise darauf, dass eine antiretrovirale Therapie in Kombination mit einer Chemotherapie wirksamer ist als eine dieser beiden Therapien allein. Begrenzte grundlegende und klinische Erkenntnisse deuten darauf hin, dass topische Betablocker wie Timolol die Rückbildung lokalisierter Läsionen sowohl beim klassischen als auch beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom bewirken können. Im Allgemeinen wird eine Operation nicht empfohlen, da das Kaposi-Sarkom in Wundrändern auftreten kann. Im Allgemeinen wird eine weiter verbreitete Erkrankung oder eine Erkrankung, die innere Organe betrifft, mit einer systemischen Therapie mit Interferon alpha, liposomalen Anthrazyklinen (wie liposomales Doxorubicin oder Daunorubicin), Thalidomid oder Paclitaxel behandelt. ⓘ
Alitretinoin, das auf die Läsion aufgetragen wird, kann eingesetzt werden, wenn sich die Läsion mit der Standardbehandlung von HIV/AIDS nicht bessert und eine Chemo- oder Strahlentherapie nicht in Frage kommt. ⓘ
Epidemiologie
Mit dem Rückgang der Sterblichkeitsrate bei Menschen mit HIV/AIDS, die in den 1990er Jahren neue Behandlungen erhielten, gingen auch die Raten und der Schweregrad der epidemischen KS zurück. Die Zahl der Menschen, die in den Vereinigten Staaten mit HIV/AIDS leben, nimmt jedoch zu, und es ist möglich, dass die Zahl der Menschen mit AIDS-assoziiertem Kaposi-Sarkom wieder steigt, da diese Menschen länger mit der HIV-Infektion leben. ⓘ
Gesellschaft
Äußere Läsionen sind manchmal das erste Symptom von AIDS, da sie gut sichtbar sind. Das Kaposi-Sarkom rückte durch den Film Philadelphia ins Bewusstsein der Öffentlichkeit, in dem der Hauptdarsteller entlassen wurde, nachdem seine Arbeitgeber herausgefunden hatten, dass er aufgrund der sichtbaren Läsionen HIV-positiv war. Wenn KS-Läsionen auftreten, ist das Immunsystem wahrscheinlich bereits stark geschwächt. Berichten zufolge sind sich nur 6 % der Männer, die Sex mit Männern haben, bewusst, dass KS durch ein anderes Virus als HIV verursacht wird. Daher gibt es in der Gemeinschaft kaum Bemühungen, eine KSHV-Infektion zu verhindern. Ebenso gibt es kein systematisches Screening von Organspenden. ⓘ
Bei Menschen mit AIDS gilt das Kaposi-Sarkom als opportunistische Infektion, eine Krankheit, die im Körper Fuß fassen kann, weil das Immunsystem geschwächt ist. Mit der Zunahme von HIV/AIDS in Afrika, wo das KSHV weit verbreitet ist, ist das KS in einigen Ländern zur am häufigsten gemeldeten Krebserkrankung geworden. ⓘ
Verbreitung
Das Humane Herpesvirus 8 ist sexuell übertragbar, aber vermutlich auch vertikal von der Mutter auf das Kind und horizontal über Speichel unter Geschwistern. ⓘ
Ein Kaposi-Sarkom bildet sich in der Regel aber erst unter Immunschwäche aus, wie bei AIDS oder bei einer immunsuppressiven Therapie, aber auch im Alter und bei anderen schweren Grunderkrankungen. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Bei starker Immunsuppression kommt es oft zu einem disseminierten, multifokalen Auftreten, ansonsten sind eher einzelne Manifestationen zu beobachten. ⓘ
Nach Transplantationen besteht ebenfalls ein erhöhtes Erkrankungsrisiko auf Grund des durch die Immunsuppressiva geschwächten Immunsystems. Die Erkrankung greift hier oft direkt die inneren Organe an und zeigt keine Symptome der Haut. ⓘ