Gallenstein

Gallenstein ⓘ
Andere Bezeichnungen	Gallensteinerkrankung, Cholelith, Cholezystolithiasis (Gallenstein in der Gallenblase), Choledocholithiasis (Gallenstein in einem Gallengang)
Gallensteine bilden sich typischerweise in der Gallenblase und können zu Beschwerden führen, wenn sie das Gallensystem blockieren.
Aussprache	Cholelith /ˈkoʊləlɪθ/, Cholelithiasis /ˌkoʊləlɪˈθaɪəsɪs/
Fachgebiet	Allgemeine Chirurgie
Symptome	Keine, krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch
Komplikationen	Entzündung der Gallenblase, Entzündung der Bauchspeicheldrüse, Leberentzündung
Häufiges Auftreten	Nach dem 40. Lebensjahr
Risikofaktoren	Antibabypille, Schwangerschaft, familiäre Vorbelastung, Fettleibigkeit, Diabetes, Lebererkrankung, schneller Gewichtsverlust
Diagnostische Methode	Anhand der Symptome, bestätigt durch Ultraschall
Vorbeugung	Gesundes Gewicht, ballaststoffreiche Ernährung, Ernährung mit wenig einfachen Kohlenhydraten
Behandlung	Asymptomatisch: keine, Ursodeoxycholsäure (UDCA) und Chenodeoxycholsäure Schmerzen: Operation ERCP, Cholezystektomie
Prognose	Gut nach der Operation
Häufigkeit	10-15 % der Erwachsenen (entwickelte Welt)

Ein Gallenstein ist ein Stein, der sich in der Gallenblase aus ausgefällten Gallenbestandteilen bildet. Der Begriff Cholelithiasis kann sich auf das Vorhandensein von Gallensteinen oder auf eine durch Gallensteine verursachte Krankheit beziehen, und Choledocholithiasis bezieht sich auf das Vorhandensein von gewanderten Gallensteinen in den Gallengängen. ⓘ

Die meisten Menschen mit Gallensteinen (etwa 80 %) haben keine Symptome. Wenn jedoch ein Gallenstein den Gallengang verstopft und eine akute Cholestase verursacht, kommt es häufig zu einem reflexartigen Spasmus der glatten Muskulatur, der sich in einem starken krampfartigen Schmerz im rechten Oberbauch äußert, der als Gallenkolik (oder "Gallenblasenanfall") bezeichnet wird. Dies geschieht jedes Jahr bei 1-4 % der Menschen mit Gallensteinen. Zu den Komplikationen von Gallensteinen können eine Entzündung der Gallenblase (Cholezystitis), eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis), eine obstruktive Gelbsucht und eine Infektion der Gallengänge (Cholangitis) gehören. Zu den Symptomen dieser Komplikationen gehören Schmerzen, die länger als fünf Stunden andauern, Fieber, gelbliche Haut, Erbrechen, dunkler Urin und blasser Stuhlgang. ⓘ

Zu den Risikofaktoren für Gallensteine gehören die Einnahme der Antibabypille, eine Schwangerschaft, eine familiäre Vorbelastung mit Gallensteinen, Übergewicht, Diabetes, Lebererkrankungen oder schneller Gewichtsverlust. Zu den Gallenbestandteilen, die Gallensteine bilden, gehören Cholesterin, Gallensalze und Bilirubin. Gallensteine, die hauptsächlich aus Cholesterin bestehen, werden als Cholesterinsteine, solche, die hauptsächlich aus Bilirubin gebildet werden, als Pigmentsteine bezeichnet. Der Verdacht auf Gallensteine kann sich aus den Symptomen ergeben. Die Diagnose wird dann in der Regel durch eine Ultraschalluntersuchung bestätigt. Komplikationen können durch Blutuntersuchungen festgestellt werden. ⓘ

Das Risiko von Gallensteinen kann durch ein gesundes Gewicht, Bewegung und eine gesunde Ernährung verringert werden. Wenn keine Symptome auftreten, ist eine Behandlung in der Regel nicht erforderlich. Bei einem Gallenblasenanfall wird in der Regel eine Operation zur Entfernung der Gallenblase empfohlen. Dies kann entweder durch mehrere kleine Schnitte oder durch einen einzigen größeren Schnitt erfolgen, in der Regel unter Vollnarkose. In seltenen Fällen, in denen eine Operation nicht möglich ist, können die Steine mit Medikamenten aufgelöst oder durch Lithotripsie zertrümmert werden. ⓘ

In den Industrieländern sind 10-15 % der Erwachsenen von Gallensteinen betroffen. Gallenblasen- und gallenbedingte Erkrankungen traten 2013 bei etwa 104 Millionen Menschen (1,6 % der Bevölkerung) auf und führten zu 106 000 Todesfällen. Gallensteine sind bei Frauen häufiger als bei Männern und treten häufiger nach dem Alter von 40 Jahren auf. Gallensteine treten bei bestimmten ethnischen Gruppen häufiger auf als bei anderen. So sind beispielsweise 48 % der amerikanischen Ureinwohner von Gallensteinen betroffen, während die Gallensteinrate in vielen Teilen Afrikas bei nur 3 % liegt. Wenn die Gallenblase entfernt wurde, sind die Ergebnisse im Allgemeinen positiv. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10
K80	Cholelithiasis
K80.0	Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis
K80.1	Gallenblasenstein mit sonstiger Cholezystitis
K80.2	Gallenblasenstein ohne Cholezystitis
K80.3	Gallengangsstein mit Cholangitis
K80.4	Gallengangsstein mit Cholezystitis Jeder unter K80.5 aufgeführte Zustand mit Cholezystitis (mit Cholangitis) K80.5
K80.5	Gallengangsstein ohne Cholangitis oder Cholezystitis Gallenstein (eingeklemmt): Ductus choledochus Ductus hepaticus Gallengang o.n.A. Intrahepatische Cholelithiasis Leberkolik (rezidivierend)
K80.8	Sonstige Cholelithiasis
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Ein Gallenstein, auch Cholelith (von altgriechisch χολή chole, „Galle“, und λίθος líthos, „Stein“) oder Gallenkonkrement genannt, ist ein festes, kristallisiertes Ausfallprodukt der Galle (Gallenflüssigkeit). Gallensteine entstehen durch ein Ungleichgewicht löslicher Stoffe in der Galle. Befindet sich ein Gallenstein in der Gallenblase, spricht man von einem Gallenblasenstein. Wenn er sich im Gallengang (Ductus choledochus) befindet, handelt es sich um einen Gallengangsstein. Mit Gallensteinen verwandt ist der Gallengrieß. ⓘ

Allgemein wird das Vorhandensein eines Gallensteins als Gallensteinleiden oder Cholelithiasis bezeichnet. Von einem Gallenblasenstein wird genauer eine Cholezystolithiasis (auch Cholecystolithiasis; altgriechisch κύστις cystis ‚Blase‘) und bei einem Gallengangsstein eine Choledocholithiasis ausgelöst. ⓘ

Definition

Als Gallensteinleiden bezeichnet man den Zustand, bei dem sich Gallensteine entweder in der Gallenblase oder im Hauptgallengang befinden. Das Vorhandensein von Steinen in der Gallenblase wird als Cholelithiasis bezeichnet, von griechisch chol- (Galle) + lith- (Stein) + -iasis (Prozess). Das Vorhandensein von Gallensteinen im Hauptgallengang wird als Choledocholithiasis bezeichnet, von griechisch chol- (Galle) + docho- (Gang) + lith- (Stein) + iasis- (Prozess). Die Choledocholithiasis geht häufig mit einer Obstruktion der Gallengänge einher, die zu einer Cholangitis führen kann, von griechisch chol- (Galle) + ang- (Gefäß) + itis- (Entzündung), einer schweren Infektion der Gallengänge. Gallensteine in der Vaterschen Ampulle können das exokrine System der Bauchspeicheldrüse blockieren und zu einer Pankreatitis führen. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Nur in etwa 25 % der Fälle werden die Gallensteine symptomatisch und nur in solchen Fällen muss auch eine Therapie erfolgen. Symptomatisch bedeutet in diesem Zusammenhang, dass es zu Koliken kommt. Diese treten besonders nach fettreichem Essen oder nachts durch Gallenblasenkontraktionen auf, wenn ein Stein z. B. den Ausgang in den Hauptgallengang verstopft. Hierbei kommt es zu einem sich anfallsartig steigernden Schmerz im (rechten) Oberbauch, der auch in den Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlen kann. Im Fall eines schon sich im Gallengang befindlichen Steins kommt es zu einem Aufstauen der Gallenflüssigkeit und einem sich langsamer entwickelnden Druck bis in den oberen Brustkorb. Dies ist auch bei einer entzündlich veränderten Papille der Fall. ⓘ

Weitere Symptome:

• Druckschmerz im (rechten) Oberbauch
• Allgemeine Krankheitssymptome (Völlegefühl, Blähungen, Erbrechen, Schweißausbrüche, Appetitlosigkeit)
• Gelbsucht (Ikterus) durch erhöhtes Austreten des Bilirubins in den Blutkreislauf
• bräunliche Verfärbung des Urins
• entfärbter, heller Stuhl wegen Fehlens des Blutabbauprodukts Bilirubin
• erhöhte Leberwerte (z. B. Gamma GT) ⓘ

Gallensteine, unabhängig von ihrer Größe oder Anzahl, sind häufig symptomlos. Diese "stillen Steine" bedürfen keiner Behandlung und können auch noch Jahre nach ihrer Entstehung symptomlos bleiben. ⓘ

Ein charakteristisches Symptom für einen Gallensteinbefall sind kolikartige Schmerzen in der rechten Oberbauchseite, die oft von Übelkeit und Erbrechen begleitet werden. Die Schmerzen bei symptomatischen Gallensteinen können von leicht bis stark reichen und über einen Zeitraum von 30 Minuten bis zu mehreren Stunden stetig zunehmen. Weitere Symptome können Fieber sowie Schmerzen zwischen den Schulterblättern oder unterhalb der rechten Schulter sein. Wenn ein oder mehrere Gallensteine die Gallengänge blockieren und dazu führen, dass Bilirubin in den Blutkreislauf und das umliegende Gewebe gelangt, können auch Gelbsucht und Juckreiz auftreten. In diesem Fall sind wahrscheinlich auch die Leberenzymwerte erhöht. ⓘ

Häufig treten Gallenblasenanfälle nach dem Verzehr einer schweren Mahlzeit auf. Am häufigsten treten die Anfälle abends oder nachts auf. ⓘ

Andere Komplikationen

In seltenen Fällen können Gallensteine, die eine schwere Entzündung verursachen, durch die Gallenblase in den anhaftenden Darm erodieren und so eine Obstruktion verursachen, die als Gallensteinileus bezeichnet wird. ⓘ

Weitere Komplikationen können eine aufsteigende Cholangitis sein, die auftritt, wenn eine bakterielle Infektion eine eitrige Entzündung im Gallengang und in der Leber verursacht, sowie eine akute Pankreatitis, die durch eine Verstopfung der Gallengänge verursacht wird, die verhindert, dass aktive Enzyme in den Darm ausgeschieden werden, und stattdessen die Bauchspeicheldrüse schädigt. In seltenen Fällen kann als Komplikation auch Gallenblasenkrebs auftreten. ⓘ

Risikofaktoren

Das Gallensteinrisiko steigt bei Frauen (vor allem vor der Menopause) und bei Menschen um oder über 40 Jahren; die Erkrankung tritt bei Nord- und Südamerikanern sowie Menschen europäischer Abstammung häufiger auf als bei anderen Ethnien. Ein Melatoninmangel könnte erheblich zu Gallenblasensteinen beitragen, da Melatonin die Cholesterinausscheidung aus der Gallenblase hemmt, die Umwandlung von Cholesterin in Galle fördert und ein Antioxidans ist, das den oxidativen Stress in der Gallenblase verringern kann. Das Gilbert-Syndrom wird mit einem erhöhten Risiko von Gallensteinen in Verbindung gebracht. Forscher gehen davon aus, dass Gallensteine durch eine Kombination von Faktoren verursacht werden können, darunter eine vererbte Körperchemie, das Körpergewicht, die Motilität (Bewegung) der Gallenblase und eine kalorienarme Ernährung. Das Fehlen solcher Risikofaktoren schließt jedoch die Bildung von Gallensteinen nicht aus. ⓘ

Zu den Ernährungsfaktoren, die das Risiko für Gallensteine erhöhen können, gehören Verstopfung, der Verzehr von weniger Mahlzeiten pro Tag, eine geringe Zufuhr der Nährstoffe Folat, Magnesium, Kalzium und Vitamin C, eine geringe Flüssigkeitszufuhr und - zumindest bei Männern - eine hohe Kohlenhydratzufuhr, eine hohe glykämische Last und eine Ernährung mit hohem glykämischen Index. Wein und Vollkornbrot können das Risiko von Gallensteinen verringern. ⓘ

Rascher Gewichtsverlust erhöht das Risiko von Gallensteinen. Das Schlankheitsmittel Orlistat erhöht bekanntermaßen das Risiko für Gallensteine. ⓘ

Ein durch Zöliakie verursachter Cholezystokinin-Mangel erhöht das Risiko für die Bildung von Gallensteinen, insbesondere wenn die Diagnose der Zöliakie erst spät gestellt wird. ⓘ

Pigmentgallensteine werden am häufigsten in den Entwicklungsländern beobachtet. Zu den Risikofaktoren für Pigmentsteine gehören hämolytische Anämien (z. B. bei Sichelzellkrankheit und hereditärer Sphärozytose), Leberzirrhose und Infektionen der Gallenwege. Menschen mit erythropoetischer Protoporphyrie (EPP) haben ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Gallensteinen. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass eine längere Einnahme von Protonenpumpenhemmern die Funktion der Gallenblase beeinträchtigt, was zur Bildung von Gallensteinen führen kann. ⓘ

Cholesterinverändernde Medikamente können die Bildung von Gallensteinen beeinflussen. Statine hemmen die Cholesterinsynthese, und es gibt Hinweise darauf, dass ihre Einnahme das Risiko für die Entstehung von Gallensteinen verringern kann. Fibrate erhöhen die Cholesterinkonzentration in der Galle, und ihre Einnahme wurde mit einem erhöhten Risiko für Gallensteine in Verbindung gebracht. Auch eine Malabsorption von Gallensäuren kann ein Risiko darstellen. ⓘ

Neben den direkten möglichen Komplikationen zeigte eine deutsche Studie ein um 24 Prozent erhöhtes Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten, die an Gallensteinen leiden, was auf den Zusammenhang mit dem erhöhten Cholesterin zurückzuführen sein dürfte. Eine Entfernung der Gallenblase senkte das Risiko folgerichtig nicht, weswegen vormalige Gallenstein-Patienten trotzdem langzeitig beobachtet werden sollten. ⓘ

Pathophysiologie

Cholesterin-Gallensteine entstehen, wenn die Galle zu viel Cholesterin und zu wenig Gallensalze enthält. Neben einer hohen Cholesterinkonzentration sind zwei weitere Faktoren für die Entstehung von Gallensteinen wichtig. Der erste ist, wie oft und wie gut sich die Gallenblase zusammenzieht; eine unvollständige und unregelmäßige Entleerung der Gallenblase kann dazu führen, dass sich die Galle übermäßig konzentriert und zur Gallensteinbildung beiträgt. Dies kann durch einen hohen Widerstand für den Abfluss der Galle aus der Gallenblase aufgrund der komplizierten inneren Geometrie des Gallengangs verursacht werden. Der zweite Faktor ist das Vorhandensein von Proteinen in der Leber und der Galle, die die Kristallisation von Cholesterin zu Gallensteinen entweder fördern oder hemmen. Darüber hinaus kann ein erhöhter Östrogenspiegel infolge einer Schwangerschaft, einer Hormontherapie oder der Verwendung kombinierter (östrogenhaltiger) Formen der hormonellen Empfängnisverhütung den Cholesteringehalt in der Galle erhöhen und die Beweglichkeit der Gallenblase verringern, was zur Bildung von Gallensteinen führt. ⓘ

Zusammensetzung

Von links nach rechts: Cholesterinstein, Mischstein, Pigmentstein. ⓘ

Die Zusammensetzung von Gallensteinen wird durch Alter, Ernährung und ethnische Zugehörigkeit beeinflusst. Anhand ihrer Zusammensetzung lassen sich die Gallensteine in folgende Typen einteilen: Cholesterinsteine, Pigmentsteine und Mischsteine. Ein ideales Klassifizierungssystem ist noch nicht definiert. ⓘ

Cholesterinsteine

Cholesterinsteine variieren von hellgelb bis dunkelgrün oder braun oder kreideweiß und sind oval, meist einzeln, zwischen 2 und 3 cm lang und haben oft einen winzigen, dunklen, zentralen Fleck. Um als solche klassifiziert zu werden, müssen sie zu mindestens 80 % aus Cholesterin bestehen (oder zu 70 % nach dem japanischen Klassifizierungssystem). Zwischen 35 % und 90 % der Steine sind Cholesterinsteine. ⓘ

Pigmentsteine

Bilirubinsteine ("Pigment", "schwarzes Pigment") sind kleine, dunkle (oft schwarz erscheinende) Steine, die meist zahlreich sind. Sie bestehen hauptsächlich aus Bilirubin (unlösliches Bilirubin-Pigmentpolymer) und Kalziumsalzen (Kalziumphosphat), die in der Galle enthalten sind. Sie enthalten weniger als 20 % Cholesterin (oder 30 % nach dem japanischen Klassifikationssystem). Zwischen 2 % und 30 % der Steine sind Bilirubinsteine. ⓘ

Gemischte Steine

Gemischte Steine (Braunpigmentsteine) enthalten typischerweise 20-80 % Cholesterin (bzw. 30-70 % nach dem japanischen Klassifikationssystem). Weitere häufige Bestandteile sind Kalziumkarbonat, Palmitatphosphat, Bilirubin und andere Gallenpigmente (Kalziumbilirubinat, Kalziumpalmitat und Kalziumstearat). Aufgrund ihres Kalziumgehalts sind sie oft röntgenologisch sichtbar. Sie entstehen in der Regel als Folge einer Infektion der Gallenwege, die zur Freisetzung von β-Glucuronidase (durch geschädigte Hepatozyten und Bakterien) führt, welche die Bilirubin-Glucuronide hydrolysiert und die Menge an unkonjugiertem Bilirubin in der Galle erhöht. Zwischen 4 % und 20 % der Steine sind gemischt. ⓘ

Gallensteine können in Größe und Form von einem Sandkorn bis hin zu einem Golfball variieren. Die Gallenblase kann einen einzelnen großen Stein oder viele kleinere Steine enthalten. Pseudolithen, manchmal auch als Schlamm bezeichnet, sind dicke Sekrete, die entweder allein oder in Verbindung mit voll ausgebildeten Gallensteinen in der Gallenblase vorhanden sein können. ⓘ

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  Öffnung der Gallenblase zur Darstellung kleiner Cholesterin-Gallensteine

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  Röntgenmikrotomographie eines Gallensteins

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  Der große, gelbe Stein besteht größtenteils aus Cholesterin, während die grünen bis braunen Steine hauptsächlich aus Gallenfarbstoffen bestehen

• CT-Bilder von Gallensteinen

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  Großer Gallenstein

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  Zahlreiche kleine Gallensteine, die größtenteils aus Cholesterin bestehen ⓘ

Diagnose

Die Diagnose wird in der Regel durch eine Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle bestätigt. Andere bildgebende Verfahren sind ERCP und MRCP. Komplikationen durch Gallensteine können durch Bluttests nachgewiesen werden. ⓘ

Im abdominalen Ultraschall zeigen sich bei sinkenden Gallensteinen in der Regel hintere akustische Schatten. Bei schwimmenden Gallensteinen sind stattdessen Nachhall-Echos (oder Kometenschwanz-Artefakte) bei einer klinischen Erkrankung namens Adenomyomatose zu sehen. Ein weiteres Zeichen ist die Wand-Echo-Schatten-Trias (WES) (oder Doppelbogenschatten), die ebenfalls charakteristisch für Gallensteine ist. ⓘ

Ein positives Murphy-Zeichen ist ein häufiger Befund bei der körperlichen Untersuchung während eines Gallenblasenanfalls. ⓘ

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  Ein 1,9 cm großer Gallenstein, der in den Hals der Gallenblase eingedrungen ist und zu einer Cholezystitis geführt hat, wie im Ultraschall zu sehen ist. Die Gallenblasenwand ist 4 mm verdickt.

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  Gallenschlamm und Gallensteine. Es liegt eine grenzwertige Verdickung der Gallenblasenwand vor.

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  Gallensteine auf dem Röntgenbild

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  Großer Gallenstein auf dem CT

• Eine normale Gallenblase auf dem Ultraschallbild mit Darmperistaltik, die den falschen Eindruck von Steinen erweckt ⓘ

Neben der klinischen Untersuchung gibt es noch verschiedene apparative Untersuchungen zur Diagnostik und Befundsicherung bei Verdacht auf Gallenstein:

Sonografie einer Gallenblase mit einem einzelnen, ca. 1,3 Zentimeter großen Gallenstein. ⓘ

MRCP-Aufnahme der Gallenwege mit Gallenstein (Pfeil) ⓘ

• Ultraschalluntersuchung (Sonografie): Gallensteine und auch Entzündungen der Gallenblase lassen sich sonografisch gut darstellen. Kleine Cholesterinsteine, die den Gallengang verstopfen können, werden jedoch mitunter nicht gefunden.
• Röntgenuntersuchungen:
  • Leeraufnahme: Kalziumhaltige Steine sind im Röntgenbild schattengebend. Luft in der Gallenblase spricht für gasbildende Erreger.
  • Kontrastmitteluntersuchung:
    • Orale Cholezystographie (durch Ultraschalluntersuchung ersetzt)
    • Infusionscholezystangiographie („i.v.-Galle“)
• ERCP (endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie)
• MRCP (magnet-resonanztomographische Cholangiopankreatikographie)
• PTC (perkutane transhepatische Cholangiographie)
• CT (Computertomographie)
• MRT (Magnetresonanztomographie)
• Labordiagnostik (Nachweis von Entzündungen, Differentialdiagnose des Ikterus) ⓘ

Vorbeugung

Die Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts durch ausreichende Bewegung und eine gesunde, ballaststoffreiche Ernährung kann dazu beitragen, die Bildung von Gallensteinen zu verhindern. ⓘ

Ursodeoxycholsäure (UDCA) scheint die Bildung von Gallensteinen während einer Gewichtsabnahme zu verhindern. Eine fettreiche Ernährung während der Gewichtsabnahme scheint ebenfalls Gallensteinen vorzubeugen. ⓘ

Behandlung

Gallensteine, die keine Symptome verursachen, bedürfen keiner Therapie. Koliken erfordern Nahrungskarenz, Schmerzmittel, Spasmolytika und bei gleichzeitiger Cholezystitis Antibiotika. ⓘ

Nach Abklingen der akuten Symptomatik stehen mehrere Verfahren zum Entfernen der Gallensteine zur Verfügung:

• Cholezystektomie: Bei Steinen in der Gallenblase eine Operation mit Entfernung der Gallenblase, entweder durch laparoskopische oder (seltener) konventionelle Chirurgie. Erstere stellt die Therapie der Wahl dar, da sie wegen des minimal-invasiven Eingriffs eine sehr niedrige Komplikationsrate aufweist und jedenfalls das Gallenblasensteinleiden definitiv behebt. Es können aber auch nach der operativen Entfernung der Gallenblase Gallensteine im Gallengang zurückbleiben oder sich neu bilden und diesen blockieren. Dann wird eine ERCP empfohlen. Als neues und noch nicht etabliertes Verfahren wird die Entfernung der Gallenblase ohne Hautschnitt angeboten. Bei der Frau wird dies durch die Vagina, bei Mann und Frau auch mittlerweile durch den Magen durchgeführt. Diese Methode wird NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) genannt.
• Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) mit Steinextraktion oder Erweiterung der Papilla duodeni major im Duodenum mittels Papillotomie bei im Gallengang eingeklemmten Steinen. Es kann sinnvoll sein, diese vor einer Cholezystektomie durchzuführen, da sie wesentlich weniger invasiv ist.
• Litholyse: Medikamentöse Auflösung der Steine mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) oder Chenodeoxycholsäure. Diese Methode ist nur bei reinen Cholesterinsteinen möglich. Weitere Voraussetzungen für die Lysetherapie sind Steingrößen von maximal 5 mm, wobei die Gallenblase maximal zur Hälfte mit Steinen gefüllt sein soll, das Fehlen von Kalkablagerungen in den Steinen und die normale Funktion der Gallenblase (nach einer „Reizmahlzeit“ soll sich die Gallenblase um mindestens 50 % entleeren, die Gallengänge müssen frei sein). Kontraindikationen sind außerdem die akute oder chronische Entzündung der Gallenblase (Cholezystitis) oder der Gallenwege (Cholangitis), der Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom, akute oder chronische Leberentzündung (Hepatitis), Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis), Leberzirrhose, Durchfallerkrankungen und Schwangerschaft. Wegen häufiger Nebenwirkungen von Chenodeoxycholsäure wird die praktisch nebenwirkungsfreie Ursodeoxycholsäure bevorzugt. Durch die orale Gabe von Ursodeoxycholsäure wird eine Steinfreiheit von bis zu 70 % innerhalb von 1–2 Jahren erzielt. Die Rezidivrate liegt bei bis zu 50 % innerhalb von 5 Jahren. Als Prophylaxe könnte eine intermittierende, niedrig dosierte Gabe von Ursodeoxycholsäure wirksam sein. Die Therapie mit Ursodeoxycholsäure ist die schonendste Art der Gallensteinentfernung. Wesentliche Vorteile gegenüber einer Operation sind die Erhaltung einer funktionsfähigen Gallenblase, die Vermeidung von Operationsrisiken und deren Folgen und die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit während der Behandlung.
• ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie): Zertrümmern der Steine mit Stoßwellen, die dann – meist mit Gallengangskoliken – in den Darm abgehen. Auch hier besteht eine sehr hohe Rezidivrate, da sich in der belassenen Gallenblase wieder neue Steine bilden können. ⓘ

Die wohl erste operative Entfernung von Gallensteinen aus einer menschlichen Gallenblase erfolgte laut Wilhelm Fabry 1618 durch Johannes Fabricius. Weitere solche Eingriffe sind seit dem späten 17. Jahrhundert belegt, wobei es sich nicht um geplante Gallenblasenoperationen handelte. Erste Anregungen zur Cholezystostomie gaben L. B. J. Carré (1833) und J. L. W. Thudichum (1859). Die planmäßige operative Entfernung der Gallensteine (mit anschließender Anlage einer zweizeitigen (erstmals erfolgreich 1878 durch Theodor Kocher in Bern) oder, erstmals 1867 in Indianapolis durch den Amerikaner Bobbs, einzeitigen Cholezystostomie) etablierte sich in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts. Im Jahr 1878 beschrieb James Marion Sims eine Cholezystotomie. Eine erste Cholezystotomie bzw. Cholezystendyse mit Entfernung des Gallensteins und Wiederverschluss der Gallenblase erfolgte 1883 durch Meredith. Zur Entfernung von Gallensteinen im Ductus choledochus schlug Carl Langenbuch 1894 eine Choledocholithotripsie vor. ⓘ

Lithotripsie

Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie ist eine nicht-invasive Methode zur Behandlung von Gallensteinen, bei der hochenergetische Schallwellen zur Zertrümmerung der Steine eingesetzt werden, die erstmals im Januar 1985 angewendet wurde. Zu den Nebenwirkungen der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie gehören Gallenpankreatitis und Leberhämatome. ⓘ

Chirurgische Eingriffe

Die Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase) hat eine 99%ige Chance, das Wiederauftreten einer Cholelithiasis zu verhindern. Das Fehlen der Gallenblase hat bei den meisten Menschen keine negativen Folgen, aber 10 bis 15 % der Menschen entwickeln ein Postcholezystektomiesyndrom, das Übelkeit, Verdauungsstörungen, Durchfall und Bauchschmerzen verursachen kann. ⓘ

Für die Cholezystektomie gibt es zwei chirurgische Möglichkeiten:

• Die offene Cholezystektomie wird über einen Bauchschnitt (Laparotomie) unterhalb der unteren rechten Rippen durchgeführt. Die Genesung erfordert in der Regel einen Krankenhausaufenthalt von 3 bis 5 Tagen, wobei die Rückkehr zur normalen Ernährung eine Woche nach der Entlassung und zur normalen Aktivität mehrere Wochen nach der Entlassung möglich ist.
• Die laparoskopische Cholezystektomie, die in den 1980er Jahren eingeführt wurde, wird über drei bis vier kleine Einstichlöcher für eine Kamera und Instrumente durchgeführt. Die postoperative Versorgung umfasst in der Regel eine Entlassung am selben Tag oder einen Krankenhausaufenthalt von einer Nacht, gefolgt von ein paar Tagen Ruhe zu Hause und Schmerzmitteln. Eine Perforation der Gallenblase ist nicht ungewöhnlich - es wird von 10 % bis 40 % berichtet. Nicht entfernte Gallensteine werden mit 6 % bis 30 % angegeben, aber nicht entfernte Gallensteine verursachen nur selten Komplikationen (0,08 % bis 0,3 %). ⓘ

Eine Obstruktion des Hauptgallengangs durch Gallensteine kann manchmal durch endoskopische retrograde Sphinkterotomie (ERS) im Anschluss an eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) behoben werden. ⓘ

Medizinische Behandlung

Die Medikamente Ursodeoxycholsäure (UDCA) und Chenodeoxycholsäure (CDCA) wurden in der Behandlung zur Auflösung von Gallensteinen eingesetzt. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2013 kam zu dem Schluss, dass UDCA oder ein höherer Fettgehalt in der Nahrung die Bildung von Gallensteinen bei Gewichtsabnahme zu verhindern scheint. Die medikamentöse Therapie mit oralen Gallensäuren wird zur Behandlung kleiner Cholesterinsteine und bei größeren Cholesterin-Gallensteinen eingesetzt, wenn eine Operation nicht möglich oder unerwünscht ist. Die Behandlung mit CDCA kann zu Durchfall, leichten reversiblen Leberschäden und einem leichten Anstieg des Plasmacholesterinspiegels führen. UDCA muss möglicherweise über Jahre hinweg eingenommen werden. ⓘ

Verwendung in der traditionellen Medizin

Gallensteine können ein geschätztes Nebenprodukt von Tieren sein, die zur Fleischgewinnung geschlachtet werden, da sie in der traditionellen Medizin einiger Kulturen, insbesondere der traditionellen chinesischen Medizin, als fiebersenkendes Mittel und Gegenmittel verwendet werden. Die am meisten geschätzten Gallensteine stammen in der Regel von alten Milchkühen, die im Chinesischen als calculus bovis oder niu-huang (gelbes Ding des Rindes) bezeichnet werden. In einigen Schlachthöfen werden die Arbeiter sorgfältig auf den Diebstahl von Gallensteinen untersucht. ⓘ

Epidemiologie

10 bis 15 Prozent der erwachsenen Bevölkerung sind Gallensteinträger, Frauen sind dabei etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. Die Erkrankung ist besonders häufig in den westlichen Industrieländern anzutreffen, noch häufiger (60–70 %) findet sie sich bei der indigenen Bevölkerung Amerikas. Seltener tritt sie in Ostasien, südlich der Sahara und bei Afroamerikanern auf. In Deutschland haben etwa die Hälfte der über 60-jährigen Menschen Gallensteine. ⓘ

Genetische Ursachen

Mitte 2007 entdeckten Forscher der Universitäten Kiel und Bonn eine Mutation des Gens ABCG8 als eine Ursache für die Bildung von Gallensteinen. (Es werden noch drei bis vier weitere Mutationen vermutet.) Dieses Gen enthält die Bauanleitung für Sterolin, welches das Blutfett Cholesterin in die Gallenwege befördert. Die Mutation soll diese Beförderung verstärken, wodurch die Bildung von Gallensteinen gefördert werde. Die Forschung versucht durch Einbringen gesunder Gene oder durch Medikamente die Produktion dieser Proteine zu hemmen und damit neue Ansätze für Prävention und Therapie zu finden. ⓘ

Komplikationen

• Koliken
• Gallenblasenhydrops mit Keimbesiedelung und Entzündung
• Akute Cholezystitis
• Chronische Cholezystitis
• Cholangitis
• Steinperforation – Wanderung eines Steines in das Duodenum, den Magen oder das Colon (Engstelle Bauhinsche Klappe) mit Gefahr des Gallensteinileus
• Porzellangallenblase (eine Präkanzerose)
• Biliäre Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) durch einen in die Papille eingeklemmten Gallenstein ⓘ

Steinneubildung

Bei jedem 10. bis 20. Patienten tritt nach der Entfernung der Gallenblase nochmals mindestens eine Kolik auf. Dies ist hauptsächlich die Folge von verbliebenen Steinen, welche bereits vor oder während der OP in den Gallengang geraten waren und nicht mit entfernt wurden. Diese können in dem sich nach der OP langsam weitenden Gang wandern und an anderen Stellen verfangen. ⓘ

Auch nach der vollständigen Entfernung der Gallenblase können sich im Gallengang neue Gallensteine bilden. Davon sind etwa 1 % der Patienten betroffen. Dies passiert z. B. bei einer starken Disbalance der drei Hauptbestandteile der Gallenflüssigkeit. Auch Bakterien, die besonders durch die heutige Nutzung moderner endoskopischer Verfahren vermehrt in den Gallengang geraten, können die Gallensteinbildung begünstigen. Zur Behandlung eines solchen akuten Steins wird die Vater'sche Papille aufgeschnitten, z. B. mit Erwärmung durch Strom oder er wird mittels Ultraschall zertrümmert. Treten immer wieder neue Steine auf, muss die Ernährung angepasst oder medikamentös eingegriffen werden. ⓘ