Dysmorphophobie

Körperdysmorphe Störung ⓘ
Andere Bezeichnungen	Körperdysmorphie, dysmorphisches Syndrom, Dysmorphophobie
Fachgebiet	Psychiatrie, klinische Psychologie

Die körperdysmorphe Störung (BDD), die gelegentlich auch als Dysmorphophobie bezeichnet wird, ist eine psychische Störung, die durch die zwanghafte Vorstellung gekennzeichnet ist, dass ein bestimmter Aspekt des eigenen Körperteils oder Aussehens schwerwiegende Mängel aufweist und daher außergewöhnliche Maßnahmen rechtfertigt, um ihn zu verbergen oder zu korrigieren. Bei der wahnhaften Variante von BDD wird der Makel eingebildet. Wenn der Makel tatsächlich vorhanden ist, wird seine Bedeutung stark übertrieben. In jedem Fall sind die Gedanken an den Makel allgegenwärtig und aufdringlich und können mehrere Stunden am Tag in Anspruch nehmen, die Betroffenen stark belasten und ihre normalen Aktivitäten beeinträchtigen. BDD wird als somatoforme Störung eingestuft, und das DSM-5 ordnet BDD in das Zwangsspektrum ein und unterscheidet es von Anorexia nervosa. ⓘ

Schätzungen zufolge sind zwischen 0,7 % und 2,4 % der Bevölkerung von BDD betroffen. Es beginnt in der Regel in der Pubertät und betrifft sowohl Männer als auch Frauen. Die BDD-Unterform Muskeldysmorphie, bei der der Körper als zu klein empfunden wird, betrifft vor allem Männer. Man denkt nicht nur darüber nach, sondern prüft und vergleicht den wahrgenommenen Makel immer wieder und kann sich ungewöhnliche Verhaltensweisen angewöhnen, um soziale Kontakte zu vermeiden, die den Makel offenbaren. Aus Angst vor dem Stigma der Eitelkeit versteckt man die Sorge meist. BDD wird häufig nicht einmal von Psychiatern vermutet und ist unterdiagnostiziert. BDD beeinträchtigt die Lebensqualität durch schulische und berufliche Beeinträchtigungen und soziale Isolation erheblich und führt zu einer hohen Rate an Selbstmordgedanken und -versuchen. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
F22.8	Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen Wahnhafte Dysmorphophobie
F45.2	Hypochondrische Störung Dysmorphophobie (nicht wahnhaft)
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Dysmorphophobie oder körperdysmorphe Störung, genannt auch Entstellungssyndrom, ist eine Störung der Wahrnehmung des eigenen Leibes. Die normalpsychologische Grundlage der Körperschemastörung ist das Konzept des Körperschemas. ⓘ

Geschichte

Im Jahr 1886 berichtete Enrico Morselli über eine Störung, die er als Dysmorphophobie bezeichnete. Er beschrieb die Störung als das Gefühl, hässlich zu sein, auch wenn mit dem Aussehen der Person anscheinend nichts nicht stimmt. 1980 erkannte die American Psychiatric Association die Störung in der dritten Ausgabe ihres Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) an, wobei sie sie als atypische somatoforme Störung einstufte. Die Einstufung als eigenständige somatoforme Störung erfolgte in der DSM-III-Revision von 1987 den Begriff in Körperdysmorphe Störung. ⓘ

Das 1994 veröffentlichte DSM-IV definiert die Körperdysmorphe Störung als Beschäftigung mit einem eingebildeten oder trivialen Schönheitsfehler, eine Beschäftigung, die zu sozialen oder beruflichen Funktionsstörungen führt und nicht besser durch eine andere Störung, wie z. B. Anorexia nervosa, erklärt werden kann. Das 2013 veröffentlichte DSM-5 verschiebt BDD in eine neue Kategorie (Zwangsspektrum), fügt operative Kriterien hinzu (z. B. sich wiederholende Verhaltensweisen oder aufdringliche Gedanken) und weist auf den Subtyp Muskeldysmorphie hin (die Sorge, der eigene Körper sei zu klein oder zu wenig muskulös oder schlank). ⓘ

Der Begriff "dysmorphisch" leitet sich vom griechischen Wort "dismorfia" ab, das "abnormal" oder "abweichend" bedeutet, und "morpho" bedeutet "Form". Morselli bezeichnete Menschen, die ein subjektives Gefühl der Hässlichkeit empfinden, als Menschen, die von einem körperlichen Defizit gequält werden. Sigmund Freud (1856-1939), der österreichische Begründer der Psychoanalyse, beschrieb seine Patienten einmal als "Wolfsmenschen", da er klassische Symptome von BDD erlebte. Die Person, auf die er sich bezog, war ein wohlhabender russischer Aristokrat namens Sergei Pankejeff (1886-1979). ⓘ

Morselli definierte eine Gruppe von drei Symptomen (Trias) –

• wahnhafte Überzeugung, von einem körperlichen Defekt betroffen zu sein
• Scham gegenüber Mitmenschen und
• sexuelle Hemmung

– als pathognomonisch für die Erkrankung. ⓘ

Das Buch Pflegediagnosen und Maßnahmen beschreibt Dysmorphophobie als einen „vom Patienten definierter Belastungszustand, der zeigt, dass der Körper nicht mehr länger das Selbstwertgefühl einer Person unterstützt und sich störend auf die Person auswirkt, indem er ihre sozialen Beziehungen begrenzt.“ ⓘ

Price (1999) definiert: „Ein verändertes Körperbild liegt vor, wenn individuelle und soziale Copingstrategien zur Veränderung der Körperrealität, des Körperideals und der Körperrepräsentation durch Verletzung, Erkrankung oder Behinderung oder soziale Stigmatisierung unwirksam oder überfordert werden.“ ⓘ

Anzeichen und Symptome

Eines der Symptome der körperdysmorphen Störung ist die Körperkontrolle, bei der sich die Betroffenen selbst vermessen können. ⓘ

Die Abneigung gegen das eigene Aussehen ist weit verbreitet, aber Menschen mit BDD haben eine extrem falsche Vorstellung von ihrer körperlichen Erscheinung. Während es bei der Eitelkeit um das Streben nach Vergrößerung des Aussehens geht, wird die BDD als ein Streben nach bloßer Normalisierung des Aussehens erlebt. Obwohl die Sorge um das Aussehen in etwa einem von drei Fällen wahnhaft ist, handelt es sich in der Regel nicht um eine wahnhafte, sondern um eine überbewertete Vorstellung. ⓘ

Der Körperbereich, auf den sich der Fokus richtet, kann fast jeder sein und ist in der Regel das Gesicht, die Haare und die Haut. Darüber hinaus können mehrere Bereiche gleichzeitig betroffen sein. Eine Unterform der körperdysmorphen Störung ist die Bigorexie (Anorexie reverse oder Muskeldysphorie). Bei der Muskeldysphorie nehmen die Patienten ihren Körper als übermäßig dünn wahr, obwohl sie muskulös und trainiert sind. Viele suchen eine dermatologische Behandlung oder eine kosmetische Operation, die in der Regel nicht zur Behebung des Leidens beitragen. Andererseits können Selbstbehandlungsversuche, z. B. durch Rupfen der Haut, zu Läsionen führen, die vorher nicht vorhanden waren. ⓘ

BDD ist eine Zwangsstörung, die jedoch trotz DOC eher mit Depressionen und Sozialvermeidung einhergeht. BDD geht oft mit einer sozialen Angststörung einher. Manche leiden unter Wahnvorstellungen, dass andere sie verdeckt auf ihre Schwächen hinweisen. Kognitive Tests und Neuroimaging deuten sowohl auf eine Neigung zu detaillierten visuellen Analysen als auch auf eine Tendenz zu emotionalem Hyperarousal hin. ⓘ

Im Allgemeinen grübelt eine Person mit BDD täglich mehrere Stunden oder länger über den wahrgenommenen körperlichen Defekt nach, vermeidet entweder soziale Kontakte oder tarnt sich mit Kosmetika oder Kleidung, überprüft wiederholt ihr Aussehen, vergleicht es mit dem anderer Menschen und sucht oft nach verbalen Bestätigungen. Manchmal meidet man Spiegel, wechselt wiederholt die Kleidung, pflegt sich übermäßig oder schränkt das Essen ein. ⓘ

Der Schweregrad von BDD kann zu- und abnehmen, und Schübe führen häufig zu Fehlzeiten in der Schule, bei der Arbeit oder bei sozialen Kontakten, was manchmal zu einer langwierigen sozialen Isolation führt, wobei einige Betroffene für längere Zeit an das Haus gebunden sind. Die soziale Beeinträchtigung ist in der Regel am größten und geht manchmal so weit, dass alle sozialen Aktivitäten vermieden werden. Konzentrations- und Motivationsschwächen beeinträchtigen die schulische und berufliche Leistung. Der Leidensdruck bei BDD ist in der Regel größer als bei einer schweren depressiven Störung oder Diabetes, und die Rate der Selbstmordgedanken und -versuche ist besonders hoch. ⓘ

Ursächliche Faktoren

Wie bei den meisten psychischen Störungen ist die Ursache von BDD wahrscheinlich vielschichtig, insgesamt biopsychosozial, durch ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren, einschließlich genetischer, entwicklungsbedingter, psychologischer, sozialer und kultureller Faktoren. BDD entwickelt sich in der Regel in der frühen Adoleszenz, doch viele Patienten berichten von früheren Traumata, Missbrauch, Vernachlässigung, Hänseleien oder Mobbing. In vielen Fällen gehen soziale Ängste in früheren Lebensjahren dem BDD voraus. Obwohl es nur wenige Zwillingsstudien zu BDD gibt, wird die Vererbbarkeit in einer Studie auf 43 % geschätzt. Weitere Faktoren können Introvertiertheit, ein negatives Körperbild, Perfektionismus, ein erhöhtes ästhetisches Empfinden sowie Missbrauch und Vernachlässigung in der Kindheit sein. ⓘ

Soziale Medien

Die ständige Nutzung sozialer Medien und die Aufnahme von "Selfies" können zu einem geringen Selbstwertgefühl und körperdysmorphen Tendenzen führen. Die soziokulturelle Theorie des Selbstwertgefühls besagt, dass die von Medien und Gleichaltrigen vermittelten Botschaften über die Bedeutung des Aussehens von den Betroffenen verinnerlicht werden, die die Schönheitsstandards anderer als ihre eigenen annehmen. Die übermäßige Nutzung sozialer Medien und die Aufnahme von Selfies können dazu führen, dass sich der Einzelne damit beschäftigt, ein ideales Foto für die Öffentlichkeit zu präsentieren. Vor allem die psychische Gesundheit von Frauen ist durch den ständigen Kontakt mit sozialen Medien am stärksten beeinträchtigt. Mädchen mit BDD zeigen Symptome eines geringen Selbstwertgefühls und einer negativen Selbsteinschätzung. Forscher der Istanbul Bilgi University und der Bogazici University in der Türkei fanden heraus, dass Menschen mit geringem Selbstwertgefühl häufiger Selfies machen und soziale Medien zur Vermittlung ihrer zwischenmenschlichen Interaktion nutzen, um ihre Selbstwertbedürfnisse zu erfüllen. Die Theorie der Selbstbestätigung erklärt, wie Individuen Selfies nutzen, um von anderen durch Likes und Kommentare Bestätigung zu erhalten. Soziale Medien können daher eine falsche Vorstellung vom eigenen körperlichen Aussehen hervorrufen. Ähnlich wie bei Menschen mit körperdysmorphen Tendenzen kann ein solches Verhalten zu ständiger Suche nach Anerkennung, Selbsteinschätzung und sogar Depressionen führen. ⓘ

Im Jahr 2019 wurde eine systematische Überprüfung unter Verwendung der Datenbanken Web of Science, PsycINFO und PubMed durchgeführt, um die Muster der Nutzung von sozialen Netzwerken zu ermitteln. Es wurde festgestellt, dass insbesondere die auf das Aussehen ausgerichtete Nutzung sozialer Medien signifikant mit einer größeren Unzufriedenheit mit dem Körperbild verbunden ist. Es wird hervorgehoben, dass Vergleiche zwischen Körperbildunzufriedenheit und BDD-Symptomatik auftauchen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine intensive Nutzung sozialer Medien den Beginn einer unterschwelligen Persönlichkeitsstörung vermitteln kann. ⓘ

Personen mit BDD neigen dazu, sich häufig der plastischen Chirurgie zu unterziehen. Mayank Vats vom Rashid Hospital in den Vereinigten Arabischen Emiraten wies darauf hin, dass Selfies der Grund dafür sein könnten, dass junge Menschen plastische Chirurgie in Anspruch nehmen, wobei die Zahl der Nasenkorrekturen um 10 %, die Zahl der Haartransplantationen um 7 % und die Zahl der Augenlidoperationen um 6 % im Jahr 2013 gestiegen ist. Im Jahr 2018 wurde der Begriff "Snapchat-Dysmorphie" ins Leben gerufen, nachdem mehrere plastische Chirurgen berichteten, dass einige ihrer Patienten plastische Operationen in Anspruch nahmen, um "gefilterte" Bilder nachzuahmen. Gefilterte Fotos, wie die auf Instagram und Snapchat, zeigen oft ein unrealistisches und unerreichbares Aussehen, das ein kausaler Faktor bei der Auslösung von BDD sein kann. ⓘ

Die genauen Ursachen für die Entstehung der körperdysmorphen Störung sind unbekannt. Es wird mittlerweile angenommen, dass sowohl biologische als auch soziokulturelle Faktoren hierbei eine Rolle spielen könnten. Vor allem im angelsächsischen Wissenschaftsbetrieb wird die körperdysmorphe Störung ebenso wie u. a. Hypochondrie, Trichotillomanie und Anorexia nervosa zu den Zwangsspektrumserkrankungen (Obsessive Compulsive Spectrum Disorders) gezählt. Die Ursachen seien daher ähnlich wie bei der Zwangsstörung. ⓘ

Diagnose

Schätzungen der Prävalenz und der Geschlechterverteilung sind aufgrund von Diskrepanzen bei der Diagnose und Berichterstattung sehr unterschiedlich. In der amerikanischen Psychiatrie hat BDD im DSM-IV diagnostische Kriterien erhalten, nachdem es in der Vergangenheit nicht anerkannt war und erst 1987 zum ersten Mal im DSM auftauchte, aber das Wissen der Kliniker, insbesondere der Allgemeinmediziner, darüber ist begrenzt. Die Scham über das körperliche Problem und die Angst vor dem Stigma der Eitelkeit veranlassen viele dazu, das Problem zu verbergen. ⓘ

Aufgrund gemeinsamer Symptome wird BDD häufig als soziale Angststörung, Zwangsstörung, schwere depressive Störung oder soziale Phobie fehldiagnostiziert. Soziale Angststörung und BDD sind in hohem Maße komorbid (12-68,8 % der BDD-Patienten haben auch SAD; 4,8-12 % der SAD-Patienten haben auch BDD) und entwickeln sich bei den Patienten ähnlich - BD wird von einigen Forschern sogar als Untergruppe von SAD eingestuft. Die korrekte Diagnose kann von einer speziellen Befragung und der Korrelation mit emotionalem Stress oder sozialer Dysfunktion abhängen. Schätzungen zufolge liegt die Sensitivität des Body Dysmorphic Disorder Questionnaire bei 100 % (0 % falsch-negative Ergebnisse) und die Spezifität bei 92,5 % (7,5 % falsch-positive Ergebnisse). BDD ist auch mit Essstörungen komorbid, wobei die Komorbidität in einer Studie bis zu 12 % betrug. Sowohl bei Essstörungen als auch bei körperdysmorphen Störungen geht es um das körperliche Erscheinungsbild, wobei sich Essstörungen eher auf das Gewicht als auf das allgemeine Erscheinungsbild konzentrieren. ⓘ

BDD wird im DSM-5 als Zwangsstörung eingestuft. Es ist wichtig, Menschen mit BDD so schnell wie möglich zu behandeln, da die Betroffenen möglicherweise bereits seit längerer Zeit darunter leiden und die Selbstmordrate bei BDD 2-12 Mal höher ist als im nationalen Durchschnitt. ⓘ

Behandlung

Medikation und Psychotherapie

Betroffene begeben sich oftmals nicht oder erst sehr spät in Behandlung, meist aus Scham oder Unwissenheit, dass sie unter einer Krankheit leiden, die man psychiatrisch oder psychotherapeutisch behandeln kann. ⓘ

Eine Metaanalyse der kognitiv-behavioralen Psychotherapieresultate aus acht Fallserien und zwei kontrollierten Untersuchungen ergab, dass kognitive Verhaltenstherapie bei Patienten mit einer Dysmorphophobie bzw. körperdysmorphen Störung wirksam ist. Ebenso haben sich Serotonin-Wiederaufnahmehemmer als wirksam erwiesen. Insbesondere Fluoxetin zeigt ein gutes Ansprechen in Monotherapie. Zwei Studien, die sich mit einer möglichen additiven Wirkung von Antipsychotika in Kombination mit SSRI beschäftigt haben, konnten keinen oder nur fraglichen Effekt zeigen. Eine neuere Arbeit zeigt auch die Wirksamkeit von Escitalopram bei dieser Störung. ⓘ

Antidepressiva wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und kognitive Verhaltenstherapie (CBT) gelten als wirksam. SSRIs können helfen, zwanghafte und wahnhafte Züge zu lindern, während die kognitive Verhaltenstherapie den Patienten helfen kann, fehlerhafte Denkmuster zu erkennen. Vor der Behandlung kann es hilfreich sein, Psychoedukation zu betreiben, z. B. mit Selbsthilfebüchern und unterstützenden Websites. ⓘ

Selbstverbesserung

Bei vielen Menschen mit BDD können kosmetische Eingriffe die BDD-Symptome nicht lindern, da ihre Meinung über ihr Aussehen nicht auf der Realität beruht. Es wird empfohlen, dass kosmetische Chirurgen und Psychiater zusammenarbeiten, um zu prüfen, ob die Patienten an BDD leiden, da die Ergebnisse der Operation für sie schädlich sein könnten. ⓘ

Etymologie und Synonyme

Der Ausdruck ist ein Gräzismus, gebildet aus dem altgriechischen dys ‚schlecht‘ (hier im Sinne von ‚Miss-‘) und morphé ‚Form‘ (hier im Sinne von ‚gestaltet‘) sowie phóbos ‚Furcht‘. Er wurde erstmals 1886 von dem Turiner Neurologen Enrico Morselli (1852–1929) verwendet. Die ICD-10 hat diesen Ausdruck übernommen. ⓘ

Synonyme sind Missgestaltsfurcht, körperdysmorphe Störung bzw. englisch Body Dysmorphic Disorder (nach DSM-IV-TR), Körperbildstörung bzw. Body Image Disturbance oder auch Thersites-Komplex. ⓘ

Eine weitere klinische Störung ist die „muskeldysmorphe Störung“, die oft als Unterform der körperdysmorphen Störung gesehen wird. Oft wird sie aber auch in Verbindung mit Essstörungen gebracht, da viele kognitive und behaviorale Mechanismen ähnlich zu sein scheinen. Diese Symptomatik wird oft als Adonis-Komplex bezeichnet. Auch die Ausdrücke Körperdysmorphie bzw. body dysmorphia oder Muskeldysmorphie bzw. muscle dysmorphia finden für die männliche Form bis heute Verwendung. Der Unterschied zur körperdysmorphen Störung besteht darin, dass bei der Muskeldysmorphie nicht einzelne Körperteile als entstellt wahrgenommen werden, sondern sich der wahrgenommene Makel auf die gesamte Muskulatur bezieht: Betroffene gehen davon aus, zu klein und schmächtig zu sein. Darin besteht nun auch der Unterschied zur klassischen Essstörung, bei der die Betroffenen denken, zu dick zu sein, und Körpermasse vermindern wollen anstatt sie zu vermehren. ⓘ

Häufigkeit

Eine Studie aus 2009, die über 2.500 repräsentativ ausgewählte Deutsche im Alter von 14 bis 93 Jahren befragte, ermittelte eine Prävalenz von 2,0 % bei Frauen und 1,5 % bei Männern bezogen auf die Body Dysmorphic Disorder nach den DSM-IV-Kriterien. Nur bezogen auf die Kriterien A und B (ohne Ausschluss anderer psychischer Störungen) liegt die Häufigkeit bei 5,6 % für Frauen und 2,5 % für Männer. Eine systematische Übersichtsarbeit aus 2016 ermittelte eine Prävalenz von 1,9 % in der allgemeinen erwachsenen Bevölkerung (2,1 % bei Frauen, 1,6 % bei Männern). ⓘ

Symptome

Die Betroffenen nehmen ihren Körper oder einzelne Körperteile als hässlich oder entstellt wahr. Am häufigsten werden das Gesicht und der Kopf so wahrgenommen, z. B. infolge von Akne, Narben, einer als zu groß empfundenen Nase oder Ohren oder asymmetrischen Gesichtszügen. Etwas seltener werden Füße oder Geschlechtsteile so wahrgenommen. ⓘ

Die Betroffenen leiden wegen dieser Einschätzung ihres Aussehens oft unter zwanghaften Gedanken, die bis zu mehrere Stunden am Tag andauern können. Weiterhin zeigen sie oftmals sogenannte ritualisierte Verhaltensweisen: Überprüfen des Erscheinungsbildes in Spiegeln oder anderen reflektierenden Oberflächen, Vergleichen des eigenen Aussehens mit dem von anderen Personen, Auftragen von Makeup oder anderen Kosmetikartikeln. ⓘ

Viele der Betroffenen haben keine oder nur eine geringe Krankheitseinsicht, sondern sind fest davon überzeugt, enorm unattraktiv zu sein. ⓘ

Der Dopingforscher Luitpold Kistler hat darauf hingewiesen, dass die Krankheit auch bei Bodybuildern auftritt, die trotz objektiv enormer Muskelmasse vermeintliche Defizite an sich feststellen würden:

„Diese Menschen haben ein gestörtes Selbstbild. Wenn ein 140 Kilogramm schwerer, muskelbepackter Mann, der zehn Kilogramm abnimmt, nicht mehr aus dem Haus herausgeht, weil er denkt, er wäre zu dünn – dann ist er krank.“ ⓘ

Auch Selbstverletzendes Verhalten (SVV) ist häufiges Symptom für Störungen in der Wahrnehmung hinsichtlich des eigenen Körpers. ⓘ

Soziale Folgen

Die Fremdwahrnehmung hinsichtlich des eigenen Körpers weist bei Dysmorphophobie große bis extreme Unterschiede zur Selbstwahrnehmung auf. Die Betroffenen fühlen sich häufig in der Öffentlichkeit von anderen angestarrt und fürchten, die vermeintliche Entstellung gebe anderen Anlass zu Ablehnung, Verachtung oder anderen negativen Bewertungen. Aufgrund der befürchteten Hässlichkeit des eigenen Körpers ist es für Betroffene oftmals schwierig bis unmöglich, sich mit als attraktiv empfundenen Personen zu unterhalten und eine Liebesbeziehung zu führen. ⓘ

Dysmorphophobie kann den Rückzug aus dem gesellschaftlichen Leben zur Folge haben, in Extremfällen auch eine vollständige soziale Isolation. Die Komorbidität mit der sozialen Phobie ist sehr hoch. Eine Studie aus dem Jahr 1997 ergab, dass bei Personen, die sowohl unter einer körperdysmorphen Störung als auch unter einer sozialen Phobie litten, der Störungsbeginn der sozialen Phobie in allen Fällen vor dem Störungsbeginn der körperdysmorphen Störung lag. ⓘ

Eine weitere Folge kann der Wunsch nach einer kosmetischen Korrektur der angeblichen Defizite sein. ⓘ