Komorbidität

Eine Komorbidität (gelegentlich auch Co-Morbidität) ist ein weiteres, diagnostisch abgrenzbares Krankheitsbild oder Syndrom, das zusätzlich zu einer Grunderkrankung (Indexerkrankung) vorliegt. Übersetzt bedeutet der Begriff Begleiterkrankung, die englische Bezeichnung lautet comorbidity. ⓘ

Es kann sich dabei um ein, mehrere oder beliebig viele hinzukommende Störungsbilder handeln. Daher wird auch von Doppel- oder Mehrfachdiagnose gesprochen. Sind bei einem Patienten sehr viele zusätzliche Diagnosen vorhanden, bezeichnet man dies als Multimorbidität. Komorbiditäten können, müssen aber nicht – im Sinne einer Folgeerkrankung – ursächlich mit der Grunderkrankung zusammenhängen. Beispiele für Komorbidität wären z. B. ein Patient mit einem Morbus Alzheimer, der zusätzlich Gichtbeschwerden hat oder wenn Prostatakrebs gleichzeitig mit einem Diabetes mellitus auftritt. ⓘ

Definition

Der Begriff "komorbid" hat drei Definitionen:

Er bezeichnet einen medizinischen Zustand, der gleichzeitig, aber unabhängig von einem anderen Zustand bei einem Patienten besteht.
ein medizinischer Zustand eines Patienten, der einen anderen Zustand desselben Patienten verursacht, durch ihn verursacht wird oder anderweitig mit ihm zusammenhängt.
bezeichnet zwei oder mehr gleichzeitig bestehende Erkrankungen, unabhängig von ihrem kausalen Zusammenhang.

Komorbidität kann entweder eine Erkrankung bezeichnen, die gleichzeitig, aber unabhängig von einer anderen Erkrankung besteht, oder eine davon abgeleitete Erkrankung. Die letztere Bedeutung des Begriffs führt zu einer gewissen Überschneidung mit dem Konzept der Komplikationen. Beispielsweise ist es bei langjährigem Diabetes mellitus nicht einfach zu messen, inwieweit die koronare Herzkrankheit eine unabhängige Komorbidität im Gegensatz zu einer diabetischen Komplikation ist, da beide Krankheiten recht multivariat sind und es wahrscheinlich sowohl Aspekte der Gleichzeitigkeit als auch der Folge gibt. Das Gleiche gilt für interkurrente Erkrankungen in der Schwangerschaft. Bei anderen Beispielen ist die tatsächliche Unabhängigkeit oder Beziehung nicht feststellbar, da Syndrome und Assoziationen oft lange vor der Bestätigung pathogenetischer Gemeinsamkeiten (und in einigen Fällen sogar vor der Aufstellung von Hypothesen) festgestellt werden. Bei psychiatrischen Diagnosen wurde teilweise argumentiert, dass diese "Verwendung einer ungenauen Sprache zu einem entsprechend ungenauen Denken führen kann", [und] diese Verwendung des Begriffs "Komorbidität" wahrscheinlich vermieden werden sollte. Bei vielen medizinischen Beispielen, wie z. B. der Komorbidität von Diabetes mellitus und koronarer Herzkrankheit, macht es jedoch kaum einen Unterschied, welches Wort verwendet wird, solange die medizinische Komplexität ordnungsgemäß erkannt und behandelt wird. ⓘ

Unterschied zur Multimorbidität

Komorbidität wird oft als Multimorbidität bezeichnet, obwohl es sich um zwei unterschiedliche klinische Szenarien handelt. ⓘ

Komorbidität bedeutet, dass eine "Index"-Krankheit im Mittelpunkt steht und die anderen Krankheiten im Zusammenhang mit dieser betrachtet werden. Im Gegensatz dazu beschreibt Multimorbidität, dass eine Person zwei oder mehr langfristige (chronische) Erkrankungen hat, ohne dass eine von ihnen Vorrang vor den anderen hat. Diese Unterscheidung ist wichtig für die Art und Weise, wie das Gesundheitssystem mit Menschen umgeht, und trägt dazu bei, die spezifischen Situationen zu verdeutlichen, in denen die Verwendung des einen oder des anderen Begriffs bevorzugt werden kann. Multimorbidität bietet ein allgemeineres und personenzentriertes Konzept, das es ermöglicht, sich auf alle Symptome des Patienten zu konzentrieren und eine ganzheitlichere Versorgung zu gewährleisten. In anderen Bereichen, z. B. in der pharmazeutischen Forschung, kann der Begriff Komorbidität oft sinnvoller sein. ⓘ

Psychische Gesundheit

In der Psychiatrie, Psychologie und psychosozialen Beratung bezieht sich Komorbidität auf das Vorhandensein von mehr als einer Diagnose, die bei einer Person gleichzeitig auftritt. In der psychiatrischen Klassifikation bedeutet Komorbidität jedoch nicht unbedingt das Vorhandensein mehrerer Krankheiten, sondern kann stattdessen das derzeitige Unvermögen widerspiegeln, eine einzige Diagnose zu stellen, die für alle Symptome verantwortlich ist. Auf der DSM-Achse I ist die schwere depressive Störung eine sehr häufige komorbide Störung. Die Achse-II-Persönlichkeitsstörungen werden oft kritisiert, weil die Komorbiditätsraten übermäßig hoch sind und in einigen Fällen bis zu 60 % betragen. Kritiker behaupten, dass dies darauf hinweist, dass diese Kategorien psychischer Erkrankungen zu ungenau abgegrenzt sind, um für diagnostische Zwecke von Nutzen zu sein, was sich auf die Behandlung und die Zuweisung von Ressourcen auswirkt. Die Überschneidung von Symptomen ist eine Schlüsselkomponente gegen die DSM-Klassifikation und dient als Hinweis auf eine Neudefinition der Kriterien bei Störungen, deren Ursache möglicherweise nicht vollständig verstanden wird. Ungeachtet der Kritik gilt, dass jährlich bis zu 45 % der Patienten mit psychischen Erkrankungen die Kriterien für eine komorbide Diagnose erfüllen. Eine komorbide Diagnose geht mit einer schwereren Ausprägung der Symptome und einer höheren Wahrscheinlichkeit einer schlechten Prognose einher. Bestimmte Diagnosen wie ADHS, Autismus, Zwangsstörungen und affektive Störungen treten häufiger gemeinsam auf oder sind als eigenständige Diagnosen vorherrschend. "Komorbidität bei Zwangsstörungen ist eher die Regel als die Ausnahme", wobei bei Zwangsstörungen eine Lebenszeitrate von 90 % besteht. Mit den sich überschneidenden Symptomen kommt es auch zu Überschneidungen bei der Behandlung. So ist beispielsweise eine CBT sowohl bei ADHS als auch bei Zwangsstörungen mit pädiatrischem Beginn üblich und kann bei einer komorbiden Diagnose für beide wirksam sein. Häufiger ist es so, dass die Komorbidität die Wirksamkeit der Behandlung erschwert und je nach den Umständen in unterschiedlichem Ausmaß verhindern kann. ⓘ

Der Begriff "Komorbidität" wurde von Feinstein (1970) in der Medizin eingeführt, um Fälle zu beschreiben, in denen eine "ausgeprägte zusätzliche klinische Entität" vor oder während der Behandlung der "Indexkrankheit", der ursprünglichen oder primären Diagnose, auftritt. Seit der Begriff geprägt wurde, haben Metastudien gezeigt, dass die Kriterien zur Bestimmung der Indexkrankheit fehlerhaft und subjektiv waren und dass der Versuch, eine Indexkrankheit als Ursache für die anderen Krankheiten zu identifizieren, kontraproduktiv für das Verständnis und die Behandlung voneinander abhängiger Erkrankungen sein kann. Als Reaktion darauf wurde der Begriff "Multimorbidität" eingeführt, um gleichzeitig auftretende Erkrankungen zu beschreiben, ohne dass eine Relativität oder eine implizite Abhängigkeit von einer anderen Krankheit besteht, so dass die komplexen Wechselwirkungen bei der Analyse des Gesamtsystems auf natürliche Weise deutlich werden. ⓘ

Obwohl der Begriff "Komorbidität" in letzter Zeit in der Psychiatrie sehr in Mode gekommen ist, wird seine Verwendung zur Bezeichnung des Zusammentreffens zweier oder mehrerer psychiatrischer Diagnosen als falsch angesehen, da in den meisten Fällen unklar ist, ob die Begleitdiagnosen tatsächlich das Vorhandensein verschiedener klinischer Entitäten widerspiegeln oder sich auf multiple Manifestationen einer einzigen klinischen Entität beziehen. Es wurde argumentiert, dass die Verwendung des Begriffs "Komorbidität" wahrscheinlich vermieden werden sollte, da "die Verwendung einer ungenauen Sprache zu einem entsprechend ungenauen Denken führen kann". ⓘ

Aufgrund ihres artefaktischen Charakters wurde die psychiatrische Komorbidität als Kuhnsche Anomalie betrachtet, die das DSM in eine wissenschaftliche Krise stürzte, und in einer umfassenden Übersichtsarbeit zu diesem Thema wird die Komorbidität als epistemologische Herausforderung für die moderne Psychiatrie betrachtet. Die Hierarchische Taxonomie der Psychopathologie ist ein führendes alternatives Klassifizierungssystem, das auf diese Bedenken hinsichtlich der Komorbidität eingeht. ⓘ

Geschichte

Die weit verbreitete Untersuchung körperlicher und geistiger Pathologie fand ihren Platz in der Psychiatrie. I. Jensen (1975), J. H. Boyd (1984), W. C. Sanderson (1990), Yuri Nuller (1993), D. L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C. R. Cloninger (2002) und andere Psychiater entdeckten eine Reihe von Komorbiditäten bei Menschen mit psychiatrischen Störungen. ⓘ

Der Einfluss der Komorbidität auf den klinischen Verlauf der primären (grundlegenden) körperlichen Störung, die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie und die unmittelbare und langfristige Prognose der Patienten wurde von Ärzten und Wissenschaftlern verschiedener medizinischer Fachrichtungen in vielen Ländern der Welt erforscht. Zu diesen Wissenschaftlern und Ärzten gehören: M. H. Kaplan (1974), T. Pincus (1986), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H. C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004), C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyalov (2009), L. A. Luchikhin (2010) und viele andere. ⓘ

Entstehung des Begriffs

Während die Ärzte vor vielen Jahrhunderten die Tragfähigkeit eines komplexen Ansatzes bei der Diagnose von Krankheiten und der Behandlung des Patienten propagierten, legt die moderne Medizin, die über eine breite Palette von Diagnosemethoden und eine Vielzahl von Therapieverfahren verfügt, Wert auf eine Präzisierung. Dies wirft eine Frage auf: Wie kann man den Zustand eines Patienten, der an mehreren Krankheiten gleichzeitig leidet, vollständig beurteilen, wo man ansetzen muss und welche Krankheit(en) eine Erst- und Folgebehandlung erfordert (erfordern)? Viele Jahre lang blieb diese Frage unbeantwortet, bis 1970 ein renommierter amerikanischer Mediziner, Epidemiologe und Forscher, A.R. Feinstein, der die Methoden der klinischen Diagnose und insbesondere die Methoden der klinischen Epidemiologie stark beeinflusst hat, den Begriff der "Komorbidität" prägte. Das Auftreten von Komorbidität demonstrierte Feinstein am Beispiel von Patienten, die körperlich an rheumatischem Fieber erkrankt waren, wobei er den schlimmsten Zustand der Patienten entdeckte, die gleichzeitig an mehreren Krankheiten litten. Im Laufe der Zeit nach ihrer Entdeckung wurde die Komorbidität in vielen Bereichen der Medizin als eigene wissenschaftliche Forschungsdisziplin anerkannt. ⓘ

Entwicklung des Begriffs

Gegenwärtig gibt es keine einheitliche Terminologie für Komorbidität. Einige Autoren bringen unterschiedliche Bedeutungen von Komorbidität und Multimorbidität vor und definieren erstere als das Vorhandensein mehrerer Krankheiten bei einem Patienten, die durch nachgewiesene pathogenetische Mechanismen miteinander verbunden sind, und letztere als das Vorhandensein mehrerer Krankheiten bei einem Patienten, die nicht durch einen der bisher nachgewiesenen pathogenetischen Mechanismen miteinander verbunden sind. Andere bekräftigen, dass Multimorbidität die Kombination mehrerer chronischer oder akuter Krankheiten und klinischer Symptome bei einer Person ist und betonen nicht die Ähnlichkeiten oder Unterschiede in ihrer Pathogenese. Die grundsätzliche Klärung des Begriffs wurde jedoch von H. C. Kraemer und M. van den Akker vorgenommen, die Komorbidität als die Kombination von 2 oder mehr chronischen Krankheiten (Störungen) bei einem Patienten definieren, die pathogenetisch miteinander zusammenhängen oder bei einem einzigen Patienten unabhängig von der Aktivität der einzelnen Krankheiten bei diesem Patienten koexistieren. ⓘ

Synonyme

Polymorbidität
Multifaktorielle Krankheiten
Polypathie
Doppeldiagnose, verwendet für psychische Erkrankungen
Pluralpathologie ⓘ

Epidemiologie

Komorbidität ist unter den Patienten, die in multidisziplinären Krankenhäusern aufgenommen werden, weit verbreitet. In der Phase der medizinischen Erstversorgung sind Patienten, die mehrere Krankheiten gleichzeitig haben, eher die Regel als die Ausnahme. Die Prävention und Behandlung chronischer Krankheiten, die von der Weltgesundheitsorganisation als vorrangiges Projekt für das zweite Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts erklärt hat, soll die Qualität der Weltbevölkerung verbessert werden. Dies ist der Grund für eine allgemeine Tendenz zu groß angelegten epidemiologischen Forschungen in verschiedenen medizinischen Bereichen, die auf der Grundlage seriöser statistischer Daten durchgeführt werden. In den meisten der durchgeführten randomisierten klinischen Studien untersuchen die Autoren Patienten mit einer einzigen raffinierten Pathologie und machen die Komorbidität zu einem ausschließlichen Kriterium. Aus diesem Grund ist es schwierig, Untersuchungen, die auf die Bewertung der Kombination der einen oder anderen separaten Störung abzielen, mit Arbeiten zur ausschließlichen Erforschung der Komorbidität zu vergleichen. Das Fehlen eines einheitlichen wissenschaftlichen Ansatzes zur Bewertung der Komorbidität führt zu Versäumnissen in der klinischen Praxis. Es ist kaum zu übersehen, dass die Komorbidität in der Taxonomie (Systematik) der Krankheiten, die in der ICD-10 enthalten ist, nicht berücksichtigt wird. ⓘ

Klinisch-pathologische Vergleiche

Alle grundlegenden Forschungen zur medizinischen Dokumentation, die auf die Untersuchung der Verbreitung von Komorbidität und des Einflusses ihrer Struktur ausgerichtet waren, wurden bis in die 1990er Jahre durchgeführt. Als Informationsquellen dienten den Forschern und Wissenschaftlern, die sich mit dem Thema Komorbidität befassten, Krankengeschichten, Krankenhausakten von Patienten und andere medizinische Unterlagen, die von Hausärzten, Versicherungsgesellschaften und sogar in den Archiven von Patienten in alten Häusern aufbewahrt wurden. ⓘ

Die aufgeführten Methoden zur Beschaffung medizinischer Informationen beruhen hauptsächlich auf der klinischen Erfahrung und der Qualifikation der Ärzte, die klinisch, instrumentell und labortechnisch gesicherte Diagnosen stellen. Deshalb sind sie trotz ihrer Kompetenz sehr subjektiv. Für keine der Komorbiditätsuntersuchungen wurden die Ergebnisse der Obduktion verstorbener Patienten ausgewertet. ⓘ

"Es ist die Pflicht des Arztes, eine Autopsie bei den von ihm behandelten Patienten durchzuführen", sagte einst Professor M. Y. Mudrov. Die Autopsie ermöglicht es, die Struktur der Komorbidität und die unmittelbare Todesursache eines jeden Patienten unabhängig von dessen Alter, Geschlecht und geschlechtsspezifischen Merkmalen genau zu bestimmen. Die statistischen Daten zur komorbiden Pathologie, die auf diesen Abschnitten beruhen, sind weitgehend frei von Subjektivismus. ⓘ

Forschung

Die Analyse einer zehnjährigen australischen Studie, die auf der Untersuchung von Patienten mit sechs weit verbreiteten chronischen Krankheiten basierte, zeigte, dass fast die Hälfte der älteren Patienten mit Arthritis auch an Bluthochdruck, 20 % an Herzerkrankungen und 14 % an Typ-2-Diabetes litten. Mehr als 60 % der Asthmapatienten klagten über gleichzeitige Arthritis, 20 % über Herzprobleme und 16 % über Typ-2-Diabetes. ⓘ

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (Niereninsuffizienz) ist die Häufigkeit koronarer Herzkrankheiten um 22 % höher und die Häufigkeit neuer koronarer Ereignisse um das 3,4-fache höher als bei Patienten ohne Nierenfunktionsstörungen. Das Fortschreiten der CKD zu einer Nierenerkrankung im Endstadium, die eine Nierenersatztherapie erfordert, geht mit einer zunehmenden Prävalenz der koronaren Herzkrankheit und des plötzlichen Herztods einher. ⓘ

Eine kanadische Studie, die an 483 Adipositas-Patienten durchgeführt wurde, ergab, dass die Verbreitung fettleibigkeitsbedingter Begleiterkrankungen bei Frauen höher war als bei Männern. Die Forscher fanden heraus, dass fast 75 % der Adipositas-Patienten Begleiterkrankungen aufwiesen, zu denen vor allem Dyslipidämie, Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes gehörten. Unter den jungen Adipositas-Patienten (zwischen 18 und 29 Jahren) wurden bei 22 % der Männer und 43 % der Frauen mehr als zwei chronische Krankheiten festgestellt. ⓘ

Die Fibromyalgie ist eine Erkrankung, die mit mehreren anderen komorbid ist, unter anderem mit Depressionen, Angstzuständen, Kopfschmerzen, Reizdarmsyndrom, chronischem Müdigkeitssyndrom, systemischem Lupus erythematodes, rheumatoider Arthritis, Migräne und Panikzuständen. ⓘ

Die Zahl der komorbiden Erkrankungen nimmt mit dem Alter zu. Die Komorbidität nimmt im Alter von bis zu 19 Jahren um 10 % zu, bei Menschen im Alter von 80 Jahren und darüber um bis zu 80 %. Nach Angaben von M. Fortin, die auf der Analyse von 980 Fallgeschichten aus der täglichen Praxis eines Hausarztes beruhen, liegt die Verbreitung der Komorbidität bei 69 % bei jungen Patienten, bis zu 93 % bei Menschen mittleren Alters und bis zu 98 % bei Patienten älterer Altersgruppen. Gleichzeitig schwankt die Zahl der chronischen Krankheiten zwischen 2,8 bei jungen Patienten und 6,4 bei älteren Patienten. ⓘ

Russischen Daten zufolge, die auf der Untersuchung von mehr als dreitausend Obduktionsberichten (n=3239) von Patienten mit körperlichen Erkrankungen beruhen, die in multidisziplinären Krankenhäusern zur Behandlung chronischer Erkrankungen aufgenommen wurden (Durchschnittsalter 67,8 ± 11,6 Jahre), beträgt die Häufigkeit von Komorbidität 94,2 %. Meistens stoßen die Ärzte auf eine Kombination von zwei bis drei Erkrankungen, aber in seltenen Fällen (bis zu 2,7 %) trug ein einziger Patient eine Kombination von 6-8 Erkrankungen gleichzeitig. ⓘ

Die vierzehnjährige Untersuchung von 883 Patienten mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura (Werlhof-Krankheit), die in Großbritannien durchgeführt wurde, zeigt, dass diese Krankheit mit einer Vielzahl von körperlichen Pathologien verbunden ist. In der Komorbidität dieser Patienten sind am häufigsten bösartige Neubildungen, Störungen des Bewegungsapparates, der Haut und des Urogenitalsystems sowie hämorrhagische Komplikationen und andere Autoimmunkrankheiten zu finden, deren Risiko eines Fortschreitens in den ersten fünf Jahren der Primärerkrankung die Grenze von 5 % überschreitet. ⓘ

In einer an 196 Kehlkopfkrebspatienten durchgeführten Untersuchung wurde festgestellt, dass die Überlebensrate von Patienten in verschiedenen Krebsstadien je nach Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Komorbiditäten unterschiedlich ist. Im ersten Krebsstadium beträgt die Überlebensrate bei Vorhandensein einer Komorbidität 17 % und bei deren Fehlen 83 %, im zweiten Krebsstadium liegt die Überlebensrate bei 14 % und 76 %, im dritten Stadium bei 28 % und 66 % und im vierten Krebsstadium bei 0 % bzw. 50 %. Insgesamt ist die Überlebensrate von Patienten mit komorbidem Kehlkopfkrebs um 59 % niedriger als die Überlebensrate von Patienten ohne Komorbidität. ⓘ

Abgesehen von Therapeuten und Allgemeinärzten sind auch Fachärzte häufig mit dem Problem der Komorbidität konfrontiert. Bedauerlicherweise achten sie nur selten auf die Koexistenz einer ganzen Reihe von Erkrankungen bei einem einzigen Patienten und behandeln meist nur die für ihr Fachgebiet spezifischen Krankheiten. In der heutigen Praxis erwähnen Urologen, Gynäkologen, HNO-Ärzte, Augenärzte, Chirurgen und andere Fachärzte allzu oft nur die Krankheiten, die mit dem "eigenen" Fachgebiet zusammenhängen, und übergehen die Entdeckung anderer begleitender Pathologien, die "unter der Kontrolle" anderer Fachärzte stehen. Es ist zu einer unausgesprochenen Regel für jede Fachabteilung geworden, den Therapeuten zu konsultieren, der sich verpflichtet fühlt, eine symptomatische Analyse des Patienten durchzuführen sowie das diagnostische und therapeutische Konzept unter Berücksichtigung der potenziellen Risiken für den Patienten und seiner Langzeitprognose zu erstellen. ⓘ

Auf der Grundlage der verfügbaren klinischen und wissenschaftlichen Daten kann man zu dem Schluss kommen, dass die Komorbidität eine Reihe von unbestreitbaren Eigenschaften aufweist, die sie als heterogenes und häufig auftretendes Ereignis charakterisieren, das den Schweregrad der Erkrankung erhöht und die Aussichten des Patienten verschlechtert. Der heterogene Charakter der Komorbidität ist auf das breite Spektrum der Ursachen zurückzuführen, die sie verursachen. ⓘ

Das Komorbiditätsprinzip macht die Beziehungen zwischen den Einzelsyndromen der epidemiologischen Betrachtung zugänglich. ⓘ

Ursachen

Anatomische Nähe von erkrankten Organen
Singulärer pathogenetischer Mechanismus einer Reihe von Krankheiten
Abgrenzbare Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen den Krankheiten
Eine Krankheit als Folge von Komplikationen einer anderen
Pleiotropie ⓘ

Die Faktoren, die für die Entwicklung von Komorbidität verantwortlich sind, können chronische Infektionen, Entzündungen, involutionäre und systematische metabolische Veränderungen, Iatrogenese, sozialer Status, Ökologie und genetische Anfälligkeit sein. ⓘ

Arten

Trans-syndromale Komorbidität: Koexistenz von zwei und/oder mehr Syndromen, die pathogenetisch miteinander verwandt sind, bei einem einzigen Patienten.
Transnosologische Komorbidität: Koexistenz von zwei und/oder mehr Syndromen, die pathogenetisch nicht miteinander zusammenhängen, bei einem einzigen Patienten.

Die Einteilung der Komorbidität nach syndromalen und nosologischen Grundsätzen ist vor allem vorläufig und ungenau, ermöglicht jedoch das Verständnis, dass die Komorbidität mit einer einzigen Ursache oder gemeinsamen Pathogenesemechanismen der Erkrankungen verbunden sein kann, was manchmal die Ähnlichkeit ihrer klinischen Aspekte erklärt, die eine Unterscheidung zwischen den Nosologien erschwert.

Ätiologische Komorbidität: Sie wird durch die gleichzeitige Schädigung verschiedener Organe und Systeme verursacht, die auf eine einzige pathologische Ursache zurückzuführen ist (z. B. durch Alkoholismus bei Patienten mit chronischer Alkoholvergiftung; durch Rauchen bedingte Pathologien; systematische Schädigung durch Kollagenosen).
Komplizierte Komorbidität: Sie ist die Folge der Grunderkrankung und tritt oft erst einige Zeit nach deren Destabilisierung in Form von Zielläsionen auf (z. B. chronische Nephratonie als Folge der diabetischen Nephropathie (Kimmelstiel-Wilson-Krankheit) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes; Entwicklung eines Hirninfarkts als Folge von Komplikationen aufgrund einer hypertensiven Krise bei Patienten mit Bluthochdruck).
Iatrogene Komorbidität: Sie tritt als Folge einer notwendigen negativen Einwirkung des Arztes auf den Patienten auf, wenn die Gefahr des einen oder anderen medizinischen Verfahrens bereits vorher feststeht (z. B. Glukokortikosteroid-Osteoporose bei Patienten, die seit langem mit systematischen Hormonpräparaten behandelt werden; arzneimittelinduzierte Hepatitis infolge einer Chemotherapie gegen Tuberkulose, die aufgrund der Umstellung von Tuberkulosetests verschrieben wurde).
Nicht spezifizierte (NOS) Komorbidität: Dieser Typ setzt das Vorhandensein einzelner pathogenetischer Mechanismen der Entwicklung von Krankheiten voraus, die diese Kombination umfassen, erfordert jedoch eine Reihe von Tests, die die Hypothese des Forschers oder Arztes belegen (z. B. erektile Dysfunktion als frühes Anzeichen einer allgemeinen Atherosklerose (ASVD); Auftreten von erosiv-ulzerativen Läsionen in der Schleimhaut des oberen Magen-Darm-Trakts bei "vaskulären" Patienten).
"Willkürliche" Komorbidität: Der anfängliche Alogismus der Kombination von Krankheiten ist nicht bewiesen, kann aber bald mit klinischen und wissenschaftlichen Gesichtspunkten erklärt werden (z. B. Kombination von koronarer Herzkrankheit (KHK) und Choledocholithiasis; Kombination von erworbener Herzklappenerkrankung und Psoriasis). ⓘ

Struktur

Für die Formulierung der klinischen Diagnose bei komorbiden Patienten gibt es eine Reihe von Regeln, die der Arzt befolgen muss. Der wichtigste Grundsatz besteht darin, bei der Diagnose zwischen den Grund- und Hintergrunderkrankungen sowie deren Komplikationen und Begleiterkrankungen zu unterscheiden.

Primäre Erkrankung: Hierbei handelt es sich um die nosologische Form, die selbst oder als Folge von Komplikationen zum Zeitpunkt der Bedrohung des Lebens des Patienten und der Gefahr einer Behinderung die vorrangige Notwendigkeit einer Behandlung erfordert. Primär ist die Krankheit, die der Grund für die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe oder der Grund für den Tod des Patienten ist. Wenn der Patient mehrere Grunderkrankungen hat, ist es wichtig, zunächst die kombinierten Grunderkrankungen (rivalisierende oder begleitende) zu verstehen.
Rivalisierende Krankheiten: Hierbei handelt es sich um die gleichzeitigen nosologischen Formen bei einem Patienten, die in Ätiologie und Pathogenese voneinander abhängig sind, aber gleichermaßen das Kriterium einer Grunderkrankung erfüllen (z. B. transmuraler Myokardinfarkt und massive Thromboembolie der Lungenarterie, verursacht durch eine Phlebemphraxie der unteren Extremitäten). Für den praktizierenden Pathologen sind zwei oder mehr Krankheiten, die bei ein und demselben Patienten auftreten und von denen jede für sich oder durch ihre Komplikationen zum Tod des Patienten führen kann, konkurrierend.
Polypathie: Krankheiten mit unterschiedlicher Ätiologie und Pathogenese, von denen jede für sich genommen nicht zum Tod führen könnte, die aber im Laufe der Entwicklung zusammentreffen und sich gegenseitig verschlimmern, so dass sie zum Tod des Patienten führen (z. B. osteoporotische Fraktur des chirurgischen Oberschenkelhalses und hypostatische Pneumonie).
Hintergrunderkrankung: Diese begünstigt das Auftreten oder die ungünstige Entwicklung der Grunderkrankung, erhöht deren Gefahren und trägt zur Entwicklung von Komplikationen bei. Diese Erkrankung erfordert ebenso wie die Grunderkrankung eine sofortige Behandlung (z. B. Typ-2-Diabetes).
Komplikationen: Erkrankungen, die in einem pathogenetischen Zusammenhang mit der Grunderkrankung stehen, das ungünstige Fortschreiten der Erkrankung unterstützen und eine akute Verschlechterung des Zustands des Patienten verursachen (gehören zu den komplizierten Begleiterkrankungen). In einer Reihe von Fällen werden die Komplikationen der Grunderkrankung und die mit ihr verbundenen ätiologischen und pathogenetischen Faktoren als konjugierte Erkrankung bezeichnet. In diesem Fall müssen sie als Ursache der Komorbidität identifiziert werden. Die Komplikationen werden in absteigender Reihenfolge ihrer prognostischen oder behindernden Bedeutung aufgeführt.
Assoziierte Krankheiten: Nosologische Einheiten, die ätiologisch und pathogenetisch nicht mit der Grunderkrankung zusammenhängen (in der Reihenfolge ihrer Bedeutung). ⓘ

Diagnose

Viele Tests versuchen, das "Gewicht" oder den Wert von Begleiterkrankungen zu standardisieren, unabhängig davon, ob es sich um sekundäre oder tertiäre Erkrankungen handelt. Jeder Test versucht, jede einzelne Begleiterkrankung zu einer einzigen, prädiktiven Variable zusammenzufassen, die die Sterblichkeit oder andere Ergebnisse misst. Forscher haben solche Tests aufgrund ihres Vorhersagewerts validiert, aber noch ist kein Test als Standard anerkannt. ⓘ

Charlson-Index

Der Charlson-Komorbiditätsindex prognostiziert die Ein-Jahres-Sterblichkeit eines Patienten, der eine Reihe von Begleiterkrankungen hat, wie z. B. Herzerkrankungen, AIDS oder Krebs (insgesamt 22 Erkrankungen). Jeder Erkrankung wird eine Punktzahl von 1, 2, 3 oder 6 zugewiesen, je nachdem, wie hoch das Sterberisiko der jeweiligen Erkrankung ist. Die Punktzahlen werden addiert, um eine Gesamtpunktzahl für die Vorhersage der Sterblichkeit zu erhalten. Es wurden viele Varianten des Charlson-Komorbiditätsindexes vorgestellt, darunter die Komorbiditätsindizes Charlson/Deyo, Charlson/Romano, Charlson/Manitoba und Charlson/D'Hoores. ⓘ

Die klinischen Bedingungen und die zugehörigen Punktzahlen sind wie folgt:

Je 1: Myokardinfarkt, kongestive Herzinsuffizienz, periphere Gefäßerkrankungen, Demenz, zerebrovaskuläre Erkrankungen, chronische Lungenerkrankungen, Bindegewebserkrankungen, Geschwüre, chronische Lebererkrankungen, Diabetes.
Je 2: Halbseitenlähmung, mittelschwere oder schwere Nierenerkrankung, Diabetes mit Endorganschäden, Tumor, Leukämie, Lymphom.
Jeweils 3: Mäßige oder schwere Lebererkrankung.
Jeweils 6: Bösartiger Tumor, Metastasierung, AIDS. ⓘ

Für den Arzt ist dieser Wert hilfreich bei der Entscheidung, wie aggressiv eine Erkrankung zu behandeln ist. So kann ein Patient beispielsweise an Krebs erkrankt sein und gleichzeitig eine Herzerkrankung und Diabetes haben. Diese Begleiterkrankungen können so schwerwiegend sein, dass die Kosten und Risiken einer Krebsbehandlung den kurzfristigen Nutzen überwiegen würden. ⓘ

Da die Patienten oft nicht wissen, wie schwerwiegend ihre Erkrankungen sind, sollte das Pflegepersonal ursprünglich die Krankenakte eines Patienten durchsehen und feststellen, ob eine bestimmte Erkrankung vorlag, um den Index zu berechnen. Spätere Studien haben den Komorbiditätsindex in einen Fragebogen für Patienten umgewandelt. ⓘ

Der Charlson-Index, insbesondere der Charlson/Deyo-Index, gefolgt vom Elixhauser-Index, wurde in den vergleichenden Studien zu Komorbiditäts- und Multimorbiditätsmaßen am häufigsten herangezogen. ⓘ

Komorbiditäts-Polypharmazie-Score (CPS)

Der Komorbiditäts-Polypharmazie-Score (CPS) ist ein einfaches Maß, das aus der Summe aller bekannten komorbiden Erkrankungen und aller zugehörigen Medikamente besteht. Es gibt keine spezifische Zuordnung zwischen komorbiden Erkrankungen und den entsprechenden Medikamenten. Stattdessen wird davon ausgegangen, dass die Anzahl der Medikamente die "Intensität" der damit verbundenen komorbiden Erkrankungen widerspiegelt. Dieser Score wurde in der Traumapopulation ausgiebig getestet und validiert, wobei sich eine gute Korrelation mit Mortalität, Morbidität, Triage und Krankenhauswiederaufnahmen zeigte. Interessant ist, dass in der ursprünglichen Studie zum CPS-Score in der Traumapopulation steigende Werte mit einer signifikant niedrigeren 90-Tage-Überlebensrate verbunden waren. ⓘ

Elixhauser-Komorbiditätsmaß

Das Elixhauser-Komorbiditätsmaß wurde anhand von Verwaltungsdaten aus einer landesweiten kalifornischen stationären Datenbank entwickelt, die alle stationären Aufenthalte in Gemeinschaftskrankenhäusern in Kalifornien (n = 1.779.167) umfasste, die nicht dem Bund angehören. Für das Elixhauser-Komorbiditätsmaß wurde eine Liste von 30 Komorbiditäten entwickelt, die sich auf das ICD-9-CM-Kodierungshandbuch stützt. Die Komorbiditäten wurden nicht als Index vereinfacht, da jede Komorbidität die Ergebnisse (Dauer des Krankenhausaufenthalts, Krankenhauswechsel und Sterblichkeit) bei verschiedenen Patientengruppen unterschiedlich beeinflusst. Die durch das Elixhauser-Komorbiditätsmaß ermittelten Komorbiditäten stehen in signifikantem Zusammenhang mit der Krankenhausmortalität und umfassen sowohl akute als auch chronische Erkrankungen. van Walraven et al. haben einen Elixhauser-Komorbiditätsindex abgeleitet und validiert, der die Krankheitslast zusammenfasst und für die Krankenhausmortalität diskriminierend sein kann. Darüber hinaus zeigt eine systematische Überprüfung und vergleichende Analyse, dass der Elixhauser-Index unter den verschiedenen Komorbiditätsindizes ein besserer Prädiktor für das Risiko ist, insbesondere über 30 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt hinaus. ⓘ

Diagnosebezogene Gruppe

Patienten, die schwerer erkrankt sind, benötigen tendenziell mehr Krankenhausressourcen als Patienten, die weniger schwer erkrankt sind, auch wenn sie aus demselben Grund ins Krankenhaus eingeliefert werden. Um dies zu erkennen, werden bestimmte DRGs (Diagnosis Related Groups) manuell nach dem Vorhandensein von Nebendiagnosen für bestimmte Komplikationen oder Komorbiditäten (CC) unterteilt. Das Gleiche gilt für Healthcare Resource Groups (HRGs) im Vereinigten Königreich. ⓘ

Klinisches Beispiel für eine Bewertung

Patient S., 73 Jahre, rief einen Krankenwagen wegen eines plötzlichen Druckschmerzes in der Brust. Aus der Anamnese war bekannt, dass die Patientin seit vielen Jahren an KHK leidet. Solche Schmerzen in der Brust hatte sie auch früher schon, aber sie verschwanden immer nach einigen Minuten sublingualer Verabreichung von organischen Nitraten. Diesmal führte die Einnahme von drei Tabletten Nitroglyzerin nicht zur Beseitigung der Schmerzen. Aus der Anamnese war auch bekannt, dass die Patientin in den letzten zehn Jahren zweimal einen Herzinfarkt erlitten hatte und vor mehr als 15 Jahren ein akutes zerebrovaskuläres Ereignis mit sinistraler Hemiplegie hatte. Außerdem litt die Patientin an Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes mit diabetischer Nephropathie, Hysteromyom, Cholelithiasis, Osteoporose und Krampfaderleiden. Es wurde auch festgestellt, dass die Patientin regelmäßig eine Reihe von blutdrucksenkenden Medikamenten, Urinantien und oralen Antihyperglykämika sowie Statine, Thrombozytenaggregationshemmer und Nootropika einnimmt. In der Vergangenheit hatte sich der Patient vor mehr als 20 Jahren einer Cholezystektomie wegen Cholelithiasis sowie vor 4 Jahren der Entfernung eines Katarakts am rechten Auge unterzogen. Der Patient wurde mit der Diagnose eines akuten transmuralen Myokardinfarkts in die kardiologische Intensivstation eines Allgemeinkrankenhauses aufgenommen. Bei der Untersuchung wurden eine mäßige Azotämie, eine leichte erythronormoblastische Anämie, eine Proteinurie und eine Senkung der Ejektionsfraktion des linken Gefäßes festgestellt. ⓘ

Methoden der Bewertung

Derzeit gibt es mehrere allgemein anerkannte Methoden zur Bewertung (Messung) der Komorbidität:

Cumulative Illness Rating Scale (CIRS): Sie wurde 1968 von B. S. Linn entwickelt und wurde zu einer revolutionären Entdeckung, weil sie den praktizierenden Ärzten die Möglichkeit gab, die Anzahl und den Schweregrad chronischer Krankheiten in der Struktur des komorbiden Zustands ihrer Patienten zu berechnen. Die korrekte Anwendung des CIRS bedeutet eine getrennte kumulative Bewertung jedes der biologischen Systeme: "0" Das ausgewählte System entspricht der Abwesenheit von Störungen, "1": Leichte (milde) Anomalien oder früher aufgetretene Störungen, "2": Krankheit, die eine medikamentöse Therapie erfordert, "3": Krankheit, die eine Behinderung verursacht hat und "4": Akute Organinsuffizienz, die eine Notfalltherapie erfordert. Das CIRS-System bewertet die Komorbidität in einer kumulativen Punktzahl, die zwischen 0 und 56 liegen kann. Laut den Entwicklern ist die maximale Punktzahl nicht mit dem Leben des Patienten vereinbar.
Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G): Dieses System ähnelt der CIRS, allerdings für ältere Patienten, und wurde 1991 von M. D. Miller entwickelt. Dieses System berücksichtigt das Alter des Patienten und die Besonderheiten der Alterskrankheiten.
Der Kaplan-Feinstein-Index: Dieser Index wurde 1973 auf der Grundlage einer Studie über die Auswirkungen von Begleiterkrankungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes über einen Zeitraum von 5 Jahren erstellt. In diesem System zur Bewertung der Komorbidität werden alle (bei einem Patienten) vorhandenen Krankheiten und ihre Komplikationen je nach dem Grad ihrer schädigenden Wirkung auf die Körperorgane als leicht, mittelschwer und schwer eingestuft. In diesem Fall wird die Schlussfolgerung über die kumulative Komorbidität auf der Grundlage des am stärksten dekompensierten biologischen Systems gezogen. Dieser Index gibt eine kumulative, aber im Vergleich zum CIRS weniger detaillierte Bewertung des Zustands der einzelnen biologischen Systeme: "0": Abwesenheit der Krankheit, "1": Milder Verlauf der Krankheit, "2": Mäßige Erkrankung, "3": Schwere Erkrankung. Der Kaplan-Feinstein-Index bewertet die Komorbidität anhand einer kumulativen Punktzahl, die von 0 bis 36 reichen kann. Abgesehen davon ist der bemerkenswerte Mangel dieser Methode zur Bewertung der Komorbidität die übermäßige Verallgemeinerung von Krankheiten (Nosologien) und das Fehlen einer großen Anzahl von Krankheiten in der Skala, die wahrscheinlich in der Spalte "Sonstiges" vermerkt werden sollten, was die Objektivität und Produktivität dieser Methode untergräbt (verringert). Der unbestreitbare Vorteil des Kaplan-Feinstein-Index gegenüber dem CIRS liegt jedoch in der Möglichkeit der unabhängigen Analyse von bösartigen Neubildungen und deren Schweregrad. Mit dieser Methode kann die Komorbidität des 73-jährigen Patienten S. als mäßig schwer eingestuft werden (16 von 36 Punkten), ihr prognostischer Wert ist jedoch unklar, da der Gesamtscore, der sich aus der Kumulation der Krankheiten des Patienten ergibt, nicht interpretiert werden kann.
Charlson-Index: Dieser Index ist für die Langzeitprognose von komorbiden Patienten gedacht und wurde 1987 von M. E. Charlson entwickelt. Dieser Index basiert auf einem Punktesystem (von 0 bis 40) für das Vorhandensein bestimmter Begleiterkrankungen und wird für die Prognose der Letalität verwendet. Zu seiner Berechnung werden die Punkte je nach Begleiterkrankungen akkumuliert und bei Patienten im Alter von über 40 Jahren ein Punkt pro 10 Jahre hinzugefügt (bei 50 Jahren 1 Punkt, bei 60 Jahren 2 Punkte usw.). Die Besonderheit und der unbestrittene Vorteil des Charlson-Index ist die Möglichkeit, das Alter des Patienten zu bewerten und die Sterblichkeitsrate des Patienten zu bestimmen, die bei fehlender Komorbidität 12 %, bei 1-2 Punkten 26 %, bei 3-4 Punkten 52 % und bei einer Häufung von mehr als 5 Punkten 85 % beträgt. Bedauerlicherweise weist diese Methode einige Mängel auf: Die Bewertung des Komorbiditätsgrades vieler Krankheiten wird nicht berücksichtigt, ebenso wie das Fehlen vieler für die Prognose wichtiger Störungen. Außerdem ist es zweifelhaft, dass die mögliche Prognose für einen Patienten mit Bronchialasthma und chronischer Leukämie vergleichbar ist mit der Prognose für einen Patienten, der an einem Herzinfarkt und einem Hirninfarkt leidet. In diesem Fall entspricht die Komorbidität von Patient S, 73 Jahre alt, nach dieser Methode einem leichten Zustand (9 von 40 Punkten).
Modifizierter Charlson-Index: R. A. Deyo, D. C. Cherkin und Marcia Ciol fügten diesem Index 1992 chronische Formen ischämischer Herzerkrankungen und die Stadien der chronischen Herzinsuffizienz hinzu.
Elixhauser-Index: Das Elixhauser-Komorbiditätsmaß umfasst 30 Komorbiditäten, die nicht als Index vereinfacht werden. Der Elixhauser-Index zeigt eine bessere Vorhersagekraft für das Sterberisiko, insbesondere nach 30 Tagen Krankenhausaufenthalt.
Index für koexistierende Krankheiten (ICED): Dieser Index wurde erstmals 1993 von S. Greenfield entwickelt, um die Komorbidität bei Patienten mit malignen Neoplasmen zu bewerten, später wurde er auch für andere Patientenkategorien nützlich. Diese Methode hilft bei der Berechnung der Dauer des Krankenhausaufenthalts eines Patienten und des Risikos einer wiederholten Aufnahme desselben in ein Krankenhaus nach einem chirurgischen Eingriff. Für die Bewertung der Komorbidität schlägt der ICED-Index vor, den Zustand des Patienten anhand von zwei verschiedenen Komponenten getrennt zu bewerten: Physiologische Funktionsmerkmale. Die erste Komponente umfasst 19 assoziierte Störungen, die jeweils auf einer 4-Punkte-Skala bewertet werden, wobei "0" das Fehlen der Krankheit und "3" die schwere Form der Krankheit angibt. Die zweite Komponente bewertet die Auswirkungen der Begleiterkrankungen auf den körperlichen Zustand des Patienten. Dabei werden 11 körperliche Funktionen anhand einer 3-Punkte-Skala bewertet, wobei "0" für normale Funktionalität und "2" für die Unmöglichkeit der Funktionalität steht.
Geriatrischer Index der Komorbidität (GIC): Entwickelt im Jahr 2002
Funktioneller Komorbiditätsindex (FCI): Entwickelt im Jahr 2005.
Total Illness Burden Index (TIBI): Entwickelt im Jahr 2007.

Bei der Analyse des komorbiden Zustands des 73-jährigen Patienten S. anhand der am häufigsten verwendeten internationalen Skalen zur Bewertung der Komorbidität würde ein Arzt auf völlig unterschiedliche Bewertungen stoßen. Die Ungewissheit dieser Ergebnisse würde es dem Arzt erschweren, den tatsächlichen Schweregrad des Zustands des Patienten zu beurteilen und eine rationale medikamentöse Therapie für die festgestellten Störungen zu verschreiben. Mit solchen Problemen sehen sich Ärzte tagtäglich konfrontiert, trotz all ihrer Kenntnisse in der medizinischen Wissenschaft. Das Haupthindernis für die Einführung von Systemen zur Bewertung der Komorbidität in einen breit angelegten diagnostisch-therapeutischen Prozess ist ihre Inkonsistenz und ihr enger Fokus. Trotz der Vielfalt der Methoden zur Bewertung der Komorbidität stört das Fehlen einer einzigen allgemein anerkannten Methode, die die Mängel der verfügbaren Bewertungsmethoden nicht berücksichtigt. Das Fehlen eines einheitlichen Instruments, das auf der Grundlage umfangreicher internationaler Erfahrungen entwickelt wurde, sowie das Fehlen einer Methodik für seine Anwendung machen die Komorbidität nicht gerade "arztfreundlich". Gleichzeitig ist der Arzt aufgrund der uneinheitlichen Herangehensweise an die Analyse des komorbiden Zustands und des Fehlens von Komponenten der Komorbidität in den medizinischen Universitätskursen über deren prognostische Wirkung im Unklaren, was die allgemein verfügbaren Systeme zur Bewertung der assoziierten Pathologie unangemessen und daher ebenfalls überflüssig macht. ⓘ

Behandlung des komorbiden Patienten

Die Auswirkungen komorbider Pathologien auf die klinischen Auswirkungen, die Diagnose, die Prognose und die Therapie vieler Krankheiten sind vielschichtig und patientenspezifisch. Die Wechselbeziehung zwischen Krankheit, Alter und Medikamentenpathomorphismus beeinflusst in hohem Maße die klinische Präsentation und den Verlauf der primären Nosologie, die Art und den Schweregrad der Komplikationen, verschlechtert die Lebensqualität des Patienten und schränkt den Diagnose- und Heilungsprozess ein oder erschwert ihn. Komorbidität beeinträchtigt die Lebensprognose und erhöht das Sterberisiko. Das Vorhandensein komorbider Erkrankungen erhöht die Anzahl der Bettentage, die Arbeitsunfähigkeit, behindert die Rehabilitation, erhöht die Anzahl der Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen und erhöht die Wahrscheinlichkeit des Verfalls bei alten Menschen. ⓘ

Das Vorhandensein von Komorbiditäten muss bei der Auswahl des Diagnosealgorithmus und der Behandlungspläne für eine bestimmte Krankheit berücksichtigt werden. Es ist wichtig, komorbide Patienten über den Grad der Funktionsstörungen und den anatomischen Status aller identifizierten nosologischen Formen (Krankheiten) zu befragen. Wann immer ein neues oder auch nur leicht auffälliges Symptom auftritt, muss eine eingehende Untersuchung durchgeführt werden, um die Ursachen dafür zu ermitteln. Es ist auch zu bedenken, dass Komorbidität zu Polypragmasie (Polypharmazie) führt, d. h. zur gleichzeitigen Verschreibung einer großen Anzahl von Medikamenten, was die Kontrolle der Wirksamkeit der Therapie unmöglich macht, die finanziellen Kosten erhöht und somit die Compliance verringert. Gleichzeitig ermöglicht die Polypharmazie, insbesondere bei älteren Patienten, das plötzliche Auftreten von lokalen und systematischen, unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen. Diese Nebenwirkungen werden von den Ärzten nicht immer berücksichtigt, da sie als Auftreten von Komorbidität angesehen werden und infolgedessen zum Grund für die Verschreibung von noch mehr Medikamenten werden, wodurch der Teufelskreis geschlossen wird. Die gleichzeitige Behandlung mehrerer Erkrankungen erfordert eine strenge Prüfung der Kompatibilität von Arzneimitteln und die genaue Einhaltung der Regeln einer rationalen Arzneimitteltherapie, die auf den Grundsätzen von E. M. Tareev beruhen, die da lauten: "Jedes nicht indizierte Medikament ist kontraindiziert" und B. E. Votchal sagte: "Wenn das Medikament keine Nebenwirkungen hat, muss man überlegen, ob es überhaupt eine Wirkung hat". ⓘ

Eine Studie über stationäre Krankenhausdaten in den Vereinigten Staaten aus dem Jahr 2011 zeigte, dass das Vorhandensein einer schwerwiegenden Komplikation oder Komorbidität mit einem hohen Risiko für die Inanspruchnahme einer Intensivstation verbunden war, das von einer vernachlässigbaren Veränderung bei einem akuten Myokardinfarkt mit schwerwiegender Komplikation oder Komorbidität bis zu einer fast neunmal höheren Wahrscheinlichkeit für einen größeren Gelenkersatz mit schwerwiegender Komplikation oder Komorbidität reichte. ⓘ

In der Psychiatrie

Vor allem im Bereich der psychischen Störungen nach DSM-5 kommen Mehrfachdiagnosen oft vor. So zeigt sich, dass bei einem problematischen Substanzgebrauch (bzw. Abhängigkeitserkrankungen) gehäuft eine Depression, Angst- und Panikstörung sowie eine Dysthymie nachgewiesen werden kann. Auch hier gilt wieder, dass damit keine Aussage getroffen wird, ob und wie welche Störung für das Auftreten der anderen verantwortlich zu machen ist. Dabei wird so weit gegangen zu betonen, dass die (häufige) Vernachlässigung dieser Tatsachen aufgrund ihrer verheerenden Konsequenzen an einen ärztlichen Kunstfehler grenze. Das gleichzeitige Vorkommen von körperlichen und psychischen Erkrankungen führt zu schlechteren Behandlungsergebnissen, verschlechtert die Prognose der jeweils einzelnen Erkrankungen und beeinflusst die Lebensqualität insgesamt erheblich. ⓘ

Zuordnungsproblem

Eine besondere Schwierigkeit bei der Bestimmung von Komorbiditäten besteht in der Frage, welche zusätzlichen Befunde als Symptome gewertet und welcher Krankheit beziehungsweise welchen Krankheiten diese gegebenenfalls zugeordnet werden. ⓘ

Zeitliche Abfolge

Die Grunderkrankungen und ihre Komorbiditäten können sich zu unterschiedlichen Zeitpunkten entwickeln. Die Reihenfolge der Erkrankungen wird in unterschiedlichen Hypothesen beschrieben. Dabei wird die Grunderkrankung als diejenige Erkrankung angesehen, die im Fokus der aktuellen Behandlung steht. Alle weiteren Erkrankungen werden als Komorbiditäten betrachtet. Dies soll im Folgenden an der Grunderkrankung chronischer Rückenschmerz und der Komorbidität Depression betrachtet werden. ⓘ

Antecedent-Hypothese ⓘ

Die Antecedent-Hypothese geht davon aus, dass sich zuerst die Depression und später der chronische Rückenschmerz entwickelt hat. ⓘ

Consequence-Hypothese ⓘ

Im Rahmen der Consequence-Hypothese wird davon ausgegangen, dass die Depression erst nach dem chronischen Rückenschmerz aufgetreten ist. ⓘ

Scar-Hypothese ⓘ

Der Scar-Hypothese liegt das Vulnerabilitäts-Stress-Modell zugrunde. Das Auftreten der komorbiden Depression wird auf eine frühere, vor dem chronischen Rückenschmerz aufgetretene depressive Episode zurückgeführt, die für eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine erneute depressive Episode verantwortlich ist. ⓘ

Quantifizierung

Anzahl und Schwere von körperlichen Vorerkrankungen beziehungsweise Komorbiditäten können wesentlich die Prognose einer akut aufgetretenen weiteren Erkrankung beeinflussen. Daher wurde versucht, Anzahl und Ausmaß der Komorbiditäten zu quantifizieren. Dies geschieht u. a. mit Hilfe des Charlson-Komorbiditätsindex. Dabei werden verschiedene überwiegend chronische Erkrankungen durch ein Punktesystem bewertet. Das Ergebnis kann dann für die Bestimmung der Prognose eines individuellen Patienten herangezogen werden. ⓘ

Im Rahmen der Corona-Pandemie wird dieses Vorgehen neben dem Lebensalter als ein wesentlicher Faktor für die Bestimmung der Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit COVID-19 genutzt (4C Mortality Score). ⓘ