Gangrän

Gangrän ⓘ
Andere Namen	Gangränartige Nekrose
Trockene Gangrän an den Zehen als Folge einer peripheren Arterienerkrankung
Fachgebiet	Infektionskrankheiten, Chirurgie
Symptome	Rote oder schwarze Verfärbung der Haut, Taubheitsgefühl, Schmerzen, Hautauflösung, Kühle
Komplikationen	Sepsis, Amputation
Arten	Trocken, feucht, gasförmig, intern, nekrotisierende Fasziitis
Risikofaktoren	Diabetes, periphere Arterienerkrankung, Rauchen, schwere Traumata, Alkoholismus, Pest, HIV/AIDS, Erfrierungen, Raynaud-Syndrom
Diagnostische Methode	Anhand der Symptome, mit Hilfe bildgebender Verfahren, um die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln.
Behandlung	Hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab
Vorhersage	Variabel
Häufigkeit	Unbekannt

Gangrän ist eine Art Gewebetod, der durch mangelnde Blutzufuhr verursacht wird. Zu den Symptomen gehören eine rötliche oder schwarze Verfärbung der Haut, Taubheit, Schwellungen, Schmerzen, Hautablösung und Kühle. Am häufigsten sind die Füße und Hände betroffen. Wenn die Gangrän durch einen infektiösen Erreger verursacht wird, kann sie mit Fieber oder Sepsis einhergehen. ⓘ

Zu den Risikofaktoren gehören Diabetes, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Rauchen, schwere Traumata, Alkoholismus, HIV/AIDS, Erfrierungen, Grippe, Dengue-Fieber, Malaria, Windpocken, Pest, Hypernatriämie, Strahlenschäden, Meningokokken, Streptokokken der Gruppe B und das Raynaud-Syndrom. Man unterscheidet zwischen trockener Gangrän, feuchter Gangrän, Gasgangrän, interner Gangrän und nekrotisierender Fasziitis. Die Diagnose von Gangrän basiert auf den Symptomen und wird durch Tests wie medizinische Bildgebung unterstützt. ⓘ

Die Behandlung kann einen chirurgischen Eingriff zur Entfernung des abgestorbenen Gewebes, die Gabe von Antibiotika zur Behandlung einer etwaigen Infektion und Maßnahmen zur Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache umfassen. Zu den chirurgischen Maßnahmen gehören das Debridement, die Amputation oder der Einsatz einer Madentherapie. Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache kann eine Bypass-Operation oder Angioplastie umfassen. In bestimmten Fällen kann auch eine hyperbare Sauerstofftherapie sinnvoll sein. Wie häufig die Erkrankung auftritt, ist nicht bekannt. ⓘ

Trockene Gangrän am Fuß ⓘ

Klassifikation nach ICD-10
R02	Gangrän
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Als eine Gangrän (Plural Gangränen; auch das Gangrän, Plural Gangräne; von griechisch γάγγραινα gángraina, wörtlich „das Wegfressende“) bezeichnet man eine Gewebsnekrose, meist infolge von Blutunterversorgung, bei der das betroffene Gewebe durch Verwesung und Autolyse (Selbstverdauung) zerfällt und sich als Folge von Hämoglobin-Abbau verfärbt. Früher sprach man auch von einem trockenen Brand oder feuchten Brand bzw. Wundbrand. Der Begriff Gasbrand ist für eine infizierte Gangrän mit gasbildenden Clostridien auch heute noch gebräuchlich. Die Gangrän beschreibende Adjektive sind brandig und gangränös. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Eine Abbildung zeigt vier verschiedene Stadien der Gangrän, darunter eines (Abb. 4 oben rechts), das durch ein Hindernis für den Rückfluss des venösen Blutes aufgrund einer Herzerkrankung verursacht wird. ⓘ

Zu den Symptomen gehören eine rötliche oder schwarze Verfärbung der Haut, Taubheitsgefühl, Schmerzen, Hautauflösung und Kältegefühl. Am häufigsten sind die Füße und Hände betroffen. ⓘ

Ursachen

Man unterscheidet a) trockene, b) feuchte Gangrän und c) Gasbrand. Die erste zeigt infolge von Wasserverlust eine Schrumpfung und lederartige Eintrocknung (Mumifizierung), während die zweite durch Bakterienbefall charakterisiert ist und flüssige und feine Konsistenz aufweist. Bei Gasgangrän wiederum bilden die in dem toten oder absterbenden Gewebe befindlichen Bakterien Blasen unter der Haut, was dazu führt, dass sich das Gewebe rasch ablöst. ⓘ

Da bei Gangrän meistens Bakterien vorhanden sind, trägt die daraus entstandene Infektion oft dazu bei, dass sich das Absterben der Zellen schnell – binnen Stunden oder weniger Tage – ausbreitet. Gelangen die Bakterien in den Blutstrom, wird der Zustand kritisch (septische Blutvergiftung), und wenn nicht sofort mit geeigneten Antibiotika behandelt wird, tritt häufig der Tod ein. ⓘ

Gangrän wird durch eine kritisch unzureichende Blutversorgung (z. B. periphere Gefäßerkrankung) oder eine Infektion verursacht. Sie wird mit Diabetes und langjährigem Tabakkonsum in Verbindung gebracht. ⓘ

Trockene Gangrän

Die trockene Gangrän ist eine Form der Koagulationsnekrose, die sich in ischämischem Gewebe entwickelt, wenn die Blutversorgung nicht ausreicht, um das Gewebe lebensfähig zu halten. Es handelt sich dabei nicht um eine eigenständige Krankheit, sondern um ein Symptom einer anderen Krankheit. Der Begriff "trocken" wird nur verwendet, wenn er sich auf eine Gliedmaße oder den Darm bezieht (an anderen Stellen wird die gleiche Art von Nekrose als Infarkt bezeichnet, z. B. beim Herzinfarkt). Die trockene Gangrän ist häufig auf eine periphere Arterienerkrankung zurückzuführen, kann aber auch durch eine akute Ischämie der Gliedmaßen verursacht werden. Daher leiden Menschen mit Arteriosklerose, hohem Cholesterinspiegel, Diabetes und Raucher häufig an trockenem Wundbrand. Der begrenzte Sauerstoff in der ischämischen Gliedmaße schränkt die Fäulnis ein, und die Bakterien können nicht überleben. Die betroffene Stelle ist trocken, geschrumpft und rötlich-schwarz gefärbt. Die Trennungslinie führt in der Regel zu einer vollständigen Ablösung und schließlich zum Abfallen des gangränösen Gewebes, wenn es nicht chirurgisch entfernt wird, ein Prozess, der als Autoamputation bezeichnet wird. ⓘ

Die trockene Gangrän ist das Ergebnis einer chronischen Ischämie ohne Infektion. Wird die Ischämie frühzeitig erkannt, d. h. wenn keine Gangrän, sondern ischämische Wunden vorliegen, kann der Prozess durch Revaskularisierung (über einen vaskulären Bypass oder Angioplastie) behandelt werden. Wenn sich jedoch ein Gangrän entwickelt hat, ist das betroffene Gewebe nicht mehr zu retten. Da die trockene Gangrän nicht mit einer Infektion einhergeht, ist sie nicht so dringlich wie die Gasgangrän oder die feuchte Gangrän, die beide das Risiko einer Sepsis bergen. Im Laufe der Zeit kann sich die trockene Gangrän zu einer feuchten Gangrän entwickeln, wenn sich in den abgestorbenen Geweben eine Infektion entwickelt. ⓘ

Diabetes mellitus ist ein Risikofaktor für periphere Gefäßerkrankungen und damit für trockene Gangräne, aber auch ein Risikofaktor für feuchte Gangräne, insbesondere bei Patienten mit schlecht eingestelltem Blutzuckerspiegel, da ein erhöhter Serumglukosegehalt ein günstiges Umfeld für bakterielle Infektionen schafft. ⓘ

Feuchte Gangrän

Feuchte Gangrän des Fußes. ⓘ

Die feuchte oder infizierte Gangrän ist durch das Gedeihen von Bakterien gekennzeichnet und hat (im Vergleich zur trockenen Gangrän) eine schlechte Prognose aufgrund der Sepsis, die durch die freie Kommunikation zwischen infizierter Flüssigkeit und Kreislaufflüssigkeit entsteht. Bei der feuchten Gangrän ist das Gewebe mit saprogenen Mikroorganismen (z. B. Clostridium perfringens oder Bacillus fusiformis) infiziert, die das Gewebe anschwellen lassen und einen üblen Geruch verströmen. Die feuchte Gangrän entwickelt sich in der Regel rasch aufgrund einer Blockade des venösen (hauptsächlich) oder arteriellen Blutflusses. Die betroffene Stelle ist mit stagnierendem Blut gesättigt, was das schnelle Wachstum von Bakterien fördert. Die von den Bakterien gebildeten toxischen Produkte werden absorbiert, was zu einer systemischen Manifestation der Sepsis und schließlich zum Tod führt. Die betroffene Stelle ist ödematös, weich, faulig, verrottet und dunkel. ⓘ

Aufgrund der hohen Sterblichkeitsrate bei infiziertem Wundbrand (etwa 80 % ohne Behandlung und 20 % mit Behandlung) ist häufig eine Notamputation, z. B. eine Guillotine-Amputation, erforderlich, um die systemischen Auswirkungen der Infektion zu begrenzen. Eine solche Amputation kann in eine formale Amputation umgewandelt werden, z. B. in eine Amputation unterhalb oder oberhalb des Knies. ⓘ

Gasgangrän

Gasgangrän ist eine bakterielle Infektion, bei der sich im Gewebe Gas bildet. Sie kann durch Clostridien, am häufigsten durch das Alpha-Toxin produzierende C. perfringens, oder durch verschiedene nicht-clostridiale Arten verursacht werden. Die Infektion breitet sich rasch aus, da sich die von den Bakterien erzeugten Gase ausdehnen und gesundes Gewebe in der Umgebung infiltrieren. Da sich die Infektion schnell auf das umliegende Gewebe ausbreiten kann, sollte Gasgangrän als medizinischer Notfall behandelt werden. Es handelt sich um die tödlichste Form der Gangrän, die selbst bei Behandlung zu 50 % und unbehandelt zu 100 % tödlich sein kann. ⓘ

Gasbrand wird durch bakterielle Exotoxine produzierende Clostridien verursacht, die vor allem im Boden vorkommen, sowie durch andere Anaerobier wie Bacteroides und anaerobe Streptokokken. Diese Umweltbakterien können durch eine Wunde in den Muskel eindringen und sich dann im nekrotischen Gewebe vermehren und starke Toxine absondern, die das umliegende Gewebe zerstören und gleichzeitig Gas erzeugen. In einem klinischen Fall wurde eine Gaszusammensetzung von 5,9 % Wasserstoff, 3,4 % Kohlendioxid, 74,5 % Stickstoff und 16,1 % Sauerstoff festgestellt. ⓘ

Gasgangrän kann zu Nekrose, Gasbildung und Sepsis führen. Das Fortschreiten zu Toxämie und Schock ist oft sehr schnell. ⓘ

Andere Arten

• Die nekrotisierende Fasziitis, die auch als hämolytische Streptokokkengangrän bezeichnet wird, ist eine sehr seltene Infektion, die sich entlang von Gewebeebenen tief in den Körper ausbreitet. Sie ist durch eine Infektion mit S. pyogenes, einem gram-positiven Kokkenbakterium, gekennzeichnet.
• Noma ist eine in Afrika und Asien verbreitete Gangrän des Gesichts. 99 % der Fälle treten dort auf, während die Krankheit in anderen Kontinenten praktisch nicht vorkommt.
• Die Fournier-Gangrän ist eine Form der nekrotisierenden Fasziitis, die in der Regel die Genitalien und die Leiste betrifft.
• Venöse Gangrän kann durch Heparin-induzierte Thrombozytopenie und Thrombose verursacht werden.
• Eine schwere mesenteriale Ischämie kann zu einer Gangrän des Dünndarms führen.
• Schwere ischämische Kolitis kann zu Gangrän des Dickdarms führen. ⓘ

Behandlung

Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad und der Art des Gangräns. ⓘ

Lebensstil

Übungen wie Spaziergänge und Massagen können ausprobiert werden. ⓘ

Medikation

Zu den Medikamenten gehören Schmerzmittel, Medikamente, die die Durchblutung des Kreislaufs fördern, und Antibiotika. Da Gangrän mit periodischen Schmerzen verbunden ist, die durch eine zu geringe Durchblutung verursacht werden, ist eine Schmerzbehandlung wichtig, damit die Patienten weiterhin durchblutungsfördernde Übungen durchführen können. Zur Schmerzbehandlung können Opioide und opioidähnliche Analgetika eingesetzt werden. Da Gangrän eine Folge von Ischämie ist, ist die Behandlung des Kreislaufsystems wichtig. Diese Medikamente können Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulanzien und Fibrinolytika umfassen. Da eine Infektion häufig mit Gangrän einhergeht, sind Antibiotika oft ein wichtiger Bestandteil der Behandlung. Die lebensbedrohliche Natur von Gangrän erfordert eine stationäre Behandlung mit intravenösen Antibiotika. Antibiotika allein sind nicht wirksam, da sie möglicherweise nicht ausreichend in das infizierte Gewebe eindringen. ⓘ

Chirurgie

Die chirurgische Entfernung des gesamten abgestorbenen Gewebes ist jedoch die Hauptstütze der Behandlung von Gangrän. Da Gangrän häufig mit einer zugrunde liegenden Infektion einhergeht, muss das gangränöse Gewebe debridiert werden, um die Ausbreitung der damit verbundenen Infektion zu verhindern. Das Ausmaß des erforderlichen chirurgischen Debridements hängt vom Ausmaß der Gangrän ab und kann sich auf die Entfernung eines Fingers, einer Zehe oder eines Ohrs beschränken, in schweren Fällen aber auch eine Amputation von Gliedmaßen erfordern. ⓘ

Abgestorbenes Gewebe allein erfordert kein Débridement, und in einigen Fällen, z. B. bei trockener Gangrän, fällt der betroffene Teil ab (Autoamputation), so dass eine chirurgische Entfernung nicht erforderlich ist. Das Warten auf die Autoamputation kann jedoch zu gesundheitlichen Komplikationen und zu einer verminderten Lebensqualität führen. ⓘ

Nachdem die Gangrän mit Débridement und Antibiotika behandelt wurde, kann die zugrunde liegende Ursache behandelt werden. Bei Gangrän aufgrund einer kritischen Ischämie der Gliedmaßen kann eine Revaskularisation durchgeführt werden, um die zugrunde liegende Erkrankung der peripheren unterseitigen Arterie zu behandeln. ⓘ

Ischämische Erkrankungen der Beine sind der häufigste Grund für Amputationen. In etwa einem Viertel dieser Fälle muss in den nächsten drei Jahren auch die andere Seite amputiert werden. ⓘ

Eine Angioplastie sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine schwere Verstopfung der Unterschenkelgefäße (Tibia- und Peronealarterie) zu Gangrän führt. ⓘ

Andere

Die hyperbare Sauerstofftherapie wird zur Behandlung von Gasgangrän eingesetzt. Sie erhöht den Druck und den Sauerstoffgehalt, damit das Blut mehr Sauerstoff transportieren kann, um das Wachstum und die Vermehrung von anaeroben Organismen zu hemmen. ⓘ

Regenerative medizinische Behandlungen und Stammzellentherapien haben die Prognose von Gangrän und Geschwüren erfolgreich verändert. ⓘ

Geschichte

Der Soldat der Konföderierten Armee Milton E. Wallen liegt mit einem gangränösen amputierten Arm im Bett ⓘ

Bereits im Jahr 1028 wurden Fliegen und Maden zur Behandlung chronischer Wunden oder Geschwüre eingesetzt, um eine nekrotische Ausbreitung zu verhindern oder aufzuhalten, da einige Madenarten nur totes Fleisch verzehren und lebendes Gewebe in der Nähe unberührt lassen. Diese Praxis wurde weitgehend eingestellt, nachdem Antibiotika, Acetonitril und Enzyme in das Behandlungsspektrum für Wunden aufgenommen worden waren. In jüngster Zeit hat die Madentherapie jedoch wieder an Glaubwürdigkeit gewonnen und wird in Fällen chronischer Gewebsnekrosen manchmal mit großer Wirksamkeit eingesetzt. ⓘ

Der französische Barockkomponist Jean-Baptiste Lully erkrankte im Januar 1687 an Wundbrand, als er sich während einer Aufführung seines Te Deum mit seinem spitzen Stab (der als Taktstock diente) in den Zeh stach. Die Krankheit griff auf sein Bein über, doch der Komponist weigerte sich, seinen Zeh amputieren zu lassen, woran er schließlich im März desselben Jahres starb. ⓘ

Der französische König Ludwig XIV. starb am 1. September 1715 an Wundbrand im Bein, vier Tage vor seinem 77. ⓘ

Sebald Justinus Brugmans, Professor an der Universität Leyden, ab 1795 Direktor des Medizinischen Büros der Batavischen Republik und 1811 Generalinspektor des kaiserlichen französischen Militärgesundheitsdienstes, wurde zu einem führenden Experten im Kampf gegen Wundbrand und dessen Vorbeugung. Er schrieb 1814 eine Abhandlung über Wundbrand, in der er die Ursachen dieser schrecklichen Krankheit, von der er überzeugt war, dass sie ansteckend war, sorgfältig analysierte und erklärte. Er schloss seinen Beitrag mit einer gründlichen Bewertung aller möglichen und gut erprobten sanitären Vorschriften ab. Seine Arbeit fand großen Anklang und trug dazu bei, die meisten späteren Autoren davon zu überzeugen, dass Wundbrand eine ansteckende Krankheit ist. ⓘ

John M. Trombold schrieb: "Middleton Goldsmith, ein Chirurg in der Unionsarmee während des amerikanischen Bürgerkriegs, untersuchte akribisch die Krankenhausgangrän und entwickelte ein revolutionäres Behandlungsschema. Die kumulative Sterblichkeitsrate bei Gangrän im Bürgerkrieg lag bei 45 %. Goldsmiths Methode, die er bei über 330 Fällen anwandte, führte zu einer Sterblichkeit von unter 3 %. Goldsmith befürwortete die Anwendung von Débridement und topischen und injizierten Bromidlösungen bei infizierten Wunden, um das Auftreten und die Virulenz des "vergifteten Miasmas" zu verringern. Exemplare seines Buches wurden an Chirurgen der Union verteilt, um die Anwendung seiner Methoden zu fördern. ⓘ

Auch Pater Camille Bulcke starb am 17. August 1982 an Wundbrand. ⓘ

Etymologie

Der Begriff Gangrän leitet sich etymologisch vom lateinischen Wort gangraena und vom griechischen gangraina (γάγγραινα) ab, was so viel wie "Fäulnis des Gewebes" bedeutet. Es hat keinen etymologischen Zusammenhang mit dem Wort "grün", obwohl sich die betroffenen Stellen schwarz, grün oder gelblich-braun verfärben. ⓘ

Vorkommen

Die Gangrän tritt vor allem an den Extremitäten auf, beispielsweise infolge einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit oder diabetischen Mikroangiopathie. Öfter als die Hände sind dabei die Füße betroffen, in diesem Fall spricht man auch von einem Fußbrand. Bei Lungenabszessen und infolge von Aspirationspneumonien kann es zur Lungengangrän (Gangraena pulmonis) kommen. Infolge eines Mesenterialinfarkts oder eines Ileus (Darmverschluss) kann es zum Absterben des betroffenen Darmabschnittes, der Dünn- oder Dickdarmgangrän, kommen. In der Zahnmedizin bezeichnet man als Gangrän eine infektionsbedingte Nekrose der Pulpa, also des nervenversorgten Teils eines Zahnes. ⓘ

Ältere pathologische Differenzierungen sind

• Gangraena arteriosclerotica – durch Arteriosklerose verursachte Gangrän (vergleiche arterielle Verschlusskrankheit)
• Gangraena senilis – sogenannter Altersbrand oder Greisenbrand, ebenfalls aufgrund arteriosklerotischer Veränderungen
• Gangraena emphysematosa – Gasbrand bzw. Rauschbrand mit Ödemen durch Clostridien, meist der Muskulatur, vorwiegend als Folge von Zerreißungen
• Gangraena congelationis – Gangrän bei Erfrierungen (als dritter Schweregrad)
• Gangraena acuta genitalium – gangränöse Entzündung von Geschlechtsteilen
• Gangraena nosocomialis – sogenannter Hospitalbrand ⓘ

Therapie

Resektion wenn möglich; Madentherapie; antiseptische Maßnahmen; Ruhigstellung der betroffenen Extremität; final auch Nekrektomie (Entfernung des toten Gewebes); Amputation; Ernährungsumstellung bei Gangrän infolge peripherer arterieller Verschlusskrankheit. ⓘ

Komplikationen

• Phlegmone
• Lymphangitis ⓘ