Schilddrüsenkrebs

Schilddrüsenkrebs ⓘ
Mikroskopische Aufnahme eines papillären Schilddrüsenkarzinoms mit diagnostischen Merkmalen (Kernaufhellung und überlappende Kerne).
Fachgebiet	Onkologie
Symptome	Schwellung oder Klumpen am Hals
Risikofaktoren	Strahlenbelastung, vergrößerte Schilddrüse, Familienanamnese
Diagnostische Methode	Ultraschall, Feinnadelaspiration
Differentialdiagnose	Schilddrüsenknoten, metastatische Erkrankung
Behandlung	Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie, Schilddrüsenhormone, gezielte Therapie, abwartende Haltung
Prognose	Fünf-Jahres-Überlebensrate 98 % (US)
Häufigkeit	3,2 Millionen (2015)
Todesfälle	31,900 (2015)

Schilddrüsenkrebs ist ein Krebs, der sich aus dem Gewebe der Schilddrüse entwickelt. Es handelt sich um eine Krankheit, bei der die Zellen abnormal wachsen und das Potenzial haben, sich auf andere Teile des Körpers auszubreiten. Zu den Symptomen können Schwellungen oder ein Knoten im Hals gehören. Krebs kann auch in der Schilddrüse auftreten, nachdem er sich von anderen Stellen ausgebreitet hat; in diesem Fall wird er nicht als Schilddrüsenkrebs eingestuft. ⓘ

Zu den Risikofaktoren gehören Strahlenbelastung in jungen Jahren, eine vergrößerte Schilddrüse und eine familiäre Vorbelastung. Die vier Haupttypen sind papillärer Schilddrüsenkrebs, follikulärer Schilddrüsenkrebs, medullärer Schilddrüsenkrebs und anaplastischer Schilddrüsenkrebs. Die Diagnose wird häufig mit Hilfe von Ultraschall und Feinnadelaspiration gestellt. Ein Screening bei Menschen ohne Symptome und mit normalem Erkrankungsrisiko wird seit 2017 nicht mehr empfohlen. ⓘ

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Chirurgie, Strahlentherapie einschließlich radioaktivem Jod, Chemotherapie, Schilddrüsenhormone, gezielte Therapie und abwartende Haltung. Bei einem chirurgischen Eingriff kann ein Teil oder die gesamte Schilddrüse entfernt werden. Die Fünfjahresüberlebensrate liegt in den Vereinigten Staaten bei 98 %. ⓘ

Weltweit sind im Jahr 2015 3,2 Millionen Menschen an Schilddrüsenkrebs erkrankt. Im Jahr 2012 traten 298.000 neue Fälle auf. Am häufigsten wird er im Alter zwischen 35 und 65 Jahren diagnostiziert. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Menschen asiatischer Abstammung sind häufiger betroffen. Die Raten sind in den letzten Jahrzehnten gestiegen, was vermutlich auf eine bessere Erkennung zurückzuführen ist. Im Jahr 2015 waren 31.900 Todesfälle zu beklagen. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10
C73	Bösartige Neubildung der Schilddrüse
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Als Schilddrüsenkrebs (Schilddrüsenkarzinom, lateinisch Struma maligna) wird eine bösartige Neubildung der Schilddrüse bezeichnet. Der Schilddrüsenkrebs wird in verschiedene Typen unterteilt, von denen der häufigste Typ oft im jungen Erwachsenenalter auftritt. Störende Schilddrüsenknoten sind meistens das erste Symptom. Zur Untersuchung wird neben Ultraschall auch die Szintigraphie angewandt. Die Behandlung besteht in den meisten Fällen aus Operation (Thyreoidektomie) und der Radiojodtherapie. ⓘ

Häufigkeit

Bei Schilddrüsenkrebs handelt es sich um den häufigsten Tumor der endokrinen Organe. In Deutschland erkrankten (2012) pro Jahr 1820 Männer und 4390 Frauen, es verstarben 330 Männer bzw. 490 Frauen. In Österreich erkrankten im Jahresdurchschnitt (2008/2010) insgesamt 952 (261 Männer, 691 Frauen), für die USA wird die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) mit 34.000 angegeben. ⓘ

Das Schilddrüsenkarzinom steht in Deutschland bei Frauen an der 14. Stelle der Häufigkeiten bösartiger Tumoren, bei Männern an der 15. Stelle. Der Altersgipfel liegt im Durchschnitt bei Frauen um 52 Jahre, bei Männern um 55 Jahre. Allerdings variiert der Altersgipfel in Abhängigkeit vom Krebstyp:

• papillärer Typ: zwischen dem 35. und 60. Lebensjahr
• follikulärer Typ: zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr
• anaplastischer Typ: ca. 60. Lebensjahr
• medullärer Typ: ca. 40.–50. Lebensjahr ⓘ

In den letzten Jahrzehnten ist die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms weltweit angestiegen. Dabei bestehen deutliche Unterschiede je nach Region und ethnischer Zuordnung. Der Anstieg ist vor allem auf kleine (< 2 cm) papilläre Karzinome und jüngere Patienten zurückzuführen, wodurch sich eine Verschiebung zu Patientengruppen mit günstigerer Prognose ergibt. ⓘ

Aufgrund von Obduktionen und Operationen geht man davon aus, dass je nach betrachteter Größe 2 bis 36 % der Bevölkerung verborgene Mikrokarzinome unter 10 mm Durchmesser in der Schilddrüse haben. Davon werden maximal 0,5 % klinisch relevant. ⓘ

Ursachen

Man geht davon aus, dass Schilddrüsenkrebs mit einer Reihe von umweltbedingten und genetischen Prädispositionen zusammenhängt, aber es besteht nach wie vor große Unsicherheit hinsichtlich der Ursachen. ⓘ

Es wird vermutet, dass die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung in der Umwelt sowohl aus natürlichen als auch aus künstlichen Quellen eine wichtige Rolle spielt. Eine deutlich erhöhte Rate von Schilddrüsenkrebs tritt bei Personen auf, die wegen Lymphomen der Mantelfelder Strahlung ausgesetzt waren, sowie bei Personen, die nach den Atomkatastrophen von Tschernobyl, Fukushima, Kyshtym und Windscale Jod-131 ausgesetzt waren. Auch Schilddrüsenentzündungen und andere Schilddrüsenerkrankungen sind prädisponierend für Schilddrüsenkrebs. ⓘ

Zu den genetischen Ursachen gehört die multiple endokrine Neoplasie Typ 2, die die Erkrankungsrate deutlich erhöht, insbesondere bei der selteneren medullären Form der Erkrankung. ⓘ

Die Ursachen sind im Einzelnen nicht vollständig geklärt. Es besteht ein ursächlicher Zusammenhang mit Jodmangel (etwa 2,3-fach erhöhtes Risiko). Auch Strahlung (vor allem im Kindes- und Jugendlichenalter) spielt – wie bei vielen Krebserkrankungen – eine wesentliche Rolle: Nach den Atombombenabwürfen auf Hiroshima und Nagasaki stieg in den betroffenen Gebieten das Risiko für ein Schilddrüsenkarzinom um ein Vielfaches an. Ähnliches gilt für die Gebiete, die nach der Katastrophe von Tschernobyl von einem massiven radioaktiven Niederschlag (Fallout) betroffen waren. ⓘ

In Deutschland halten die Behörden große Mengen von Tabletten mit Kaliumjodid bereit, die im Falle eines Reaktorunfalles an Personen unter 45 Jahre ausgeteilt werden sollen, um eine Jodblockade der Schilddrüse zu erreichen. ⓘ

Symptome

Typischerweise wird eine Knotenbildung im Bereich der Schilddrüse bemerkt. Dabei kann die Schilddrüse insgesamt vergrößert sein (Struma) oder normalgroß bleiben. Vergrößerte Halslymphknoten können auch schon vor einem tastbaren Schilddrüsenknoten auftreten. Schluckstörungen, Heiserkeit als Ausdruck einer Stimmbandnervenlähmung, mangelnde Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse, derbe Konsistenz, sowie verwachsene Lymphknoten sind Spätsymptome bei weit fortgeschrittenem Krebs. ⓘ

Untersuchungen

Medulläres Schilddrüsenkarzinom in der Sonographie mit typischen kleinen Verkalkungen (Pfeile) ⓘ

• Beim Abtasten der Schilddrüse sind derbe und nicht-schluckverschiebliche Knoten sowie eine begleitende Schwellung von Halslymphknoten verdächtig auf eine bösartige Veränderung.
• Im Ultraschall erscheinen Schilddrüsenkarzinome meist echoarm, selten echoreich. Auch Entzündungen oder Verkalkungen können echoarm sein, Zysten sind in der Regel echofrei. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom zeigt in der Sonographie häufig kleine Verkalkungen. ⓘ

Schematisierte Darstellung eines kalten Knotens am linken Unterpol, bei dem es sich um ein Schilddrüsenkarzinom handelte ⓘ

• In der Schilddrüsenszintigraphie sind kalte Knoten in 3 % der Fälle ein Karzinom (einzelner kalter Knoten: 15 %), sonst Entzündungen, Fibrosen, Verkalkungen, Zysten, Blutungen oder Adenome.
• Bei kalten Knoten ist unter Umständen eine Feinnadelpunktion mit Punktionszytologie indiziert (Beurteilung der entnommenen Zellen unter dem Mikroskop).
• Blutuntersuchungen:
  • Die Schilddrüsenhormonwerte (TSH, fT3, fT4) geben keine Informationen über ein eventuell vorhandenes Schilddrüsenkarzinom.
  • Der Tumormarker Thyreoglobulin dient zur Verlaufsbeurteilung nach Operation bei den differenzierten, nicht-medullären Schilddrüsenkarzinomen. Erhöhte Werte kommen ebenfalls bei Schilddrüsenentzündung oder Struma vor und sind erst nach einer zumindest annähernd vollständigen Entfernung der Schilddrüse diagnostisch von Bedeutung.
  • Der Tumormarker Calcitonin weist dagegen auch schon vor einer eventuellen Schilddrüsenoperation auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom oder eine C-Zellhyperplasie hin.
• Eine Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie) erfolgt üblicherweise vor und nach einer Schilddrüsen-OP zur Frage einer möglichen Schädigung der Stimmband-Nerven (Nervus recurrens).
• Der Ausschluss der Diagnose Schilddrüsen-Karzinom ist mit letzter Sicherheit nur durch eine operative Entfernung der verdächtigen Anteile der Schilddrüse mit anschließender Beurteilung des Zellgewebes (Histologie) möglich. ⓘ

Prognose

Die Prognose von Schilddrüsenkrebs hängt von der Art des Krebses und dem Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Für die häufigste Form des Schilddrüsenkrebses, den papillären Krebs, ist die Gesamtprognose ausgezeichnet. Die Zunahme der Inzidenz des papillären Schilddrüsenkarzinoms in den letzten Jahren hängt wahrscheinlich mit der vermehrten und früheren Diagnose zusammen. Der Trend zu einer früheren Diagnose kann auf zweierlei Weise betrachtet werden. Die erste ist, dass viele dieser Krebsarten klein sind und sich wahrscheinlich nicht zu aggressiven Malignomen entwickeln. Eine zweite Sichtweise ist, dass eine frühere Diagnose diese Krebsarten zu einem Zeitpunkt entfernt, zu dem sie sich wahrscheinlich noch nicht über die Schilddrüse hinaus ausgebreitet haben, wodurch sich die langfristigen Ergebnisse für den Patienten verbessern. Gegenwärtig besteht kein Konsens darüber, ob dieser Trend zu einer früheren Diagnose vorteilhaft oder unnötig ist. ⓘ

Das Argument gegen eine frühzeitige Diagnose und Behandlung beruht auf der Logik, dass viele kleine Schilddrüsenkarzinome (meist papilläre) nicht wachsen oder metastasieren. Nach dieser Auffassung wird die überwältigende Mehrheit der Schilddrüsenkarzinome überdiagnostiziert, d. h. sie werden nie Symptome oder Krankheiten verursachen oder zum Tod des Patienten führen, selbst wenn nichts gegen den Krebs unternommen wird. Die Einbeziehung dieser überdiagnostizierten Fälle verzerrt die Statistiken, da klinisch bedeutsame Fälle mit scheinbar harmlosen Krebsarten in einen Topf geworfen werden. Schilddrüsenkrebs ist unglaublich häufig, und Autopsiestudien an Menschen, die an anderen Ursachen sterben, zeigen, dass mehr als ein Drittel der älteren Erwachsenen technisch gesehen Schilddrüsenkrebs haben, der ihnen keinen Schaden zufügt. Das Erkennen von Knoten, bei denen es sich um Krebs handeln könnte, ist einfach, indem man den Rachen abtastet, was zu einer Überdiagnose beiträgt. Häufig treten gutartige (nicht krebsartige) Knoten neben Schilddrüsenkrebs auf; manchmal wird ein gutartiger Knoten entdeckt, aber bei einer Operation wird zufällig ein kleiner Schilddrüsenkrebs entdeckt. In zunehmendem Maße werden kleine Schilddrüsenknoten als Zufallsbefund bei bildgebenden Untersuchungen (CT, MRT, Ultraschall) entdeckt, die zu einem anderen Zweck durchgeführt werden; nur sehr wenige dieser Menschen mit zufällig entdecktem, symptomfreiem Schilddrüsenkrebs werden jemals Symptome haben, und die Behandlung dieser Patienten kann ihnen schaden, anstatt ihnen zu helfen. ⓘ

Schilddrüsenkrebs tritt bei Frauen dreimal häufiger auf als bei Männern, aber nach europäischen Statistiken liegt die relative 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate für Schilddrüsenkrebs bei 85 % für Frauen und 74 % für Männer. ⓘ

Die nachstehende Tabelle verdeutlicht einige der Herausforderungen bei der Entscheidungsfindung und Prognose bei Schilddrüsenkrebs. Zwar besteht allgemeines Einvernehmen darüber, dass papillärer, follikulärer oder medullärer Krebs im Stadium I oder II eine gute Prognose hat, doch ist es bei der Beurteilung eines kleinen Schilddrüsenkrebses nicht möglich zu bestimmen, welcher Krebs wächst und metastasiert und welcher nicht. Sobald die Diagnose Schilddrüsenkrebs gestellt ist (meist durch eine Feinnadelaspiration), wird daher wahrscheinlich eine vollständige Thyreoidektomie durchgeführt. ⓘ

Dieses Streben nach einer früheren Diagnose hat sich auch auf dem europäischen Kontinent durch die Messung des Serumcalcitonins bei Patienten mit Struma manifestiert, um Patienten mit frühen Anomalien der parafollikulären oder calcitoninproduzierenden Zellen in der Schilddrüse zu identifizieren. Wie mehrere Studien gezeigt haben, geht der Befund eines erhöhten Serum-Calcitonins in bis zu 20 % der Fälle mit der Entdeckung eines medullären Schilddrüsenkarzinoms einher. ⓘ

In Europa, wo die Schwelle für eine Schilddrüsenoperation niedriger ist als in den Vereinigten Staaten, wurde eine ausgeklügelte Strategie entwickelt, die Serum-Calcitonin-Messungen und Stimulationstests für Calcitonin in die Entscheidung für eine Thyreoidektomie einbezieht; Schilddrüsenexperten in den Vereinigten Staaten haben angesichts der gleichen Daten die Calcitonin-Tests größtenteils nicht als Routinebestandteil in ihre Untersuchungen einbezogen, wodurch eine große Anzahl von Thyreoidektomien und die damit verbundene Morbidität vermieden werden. Die europäische Schilddrüsengemeinschaft hat sich auf die Vorbeugung der Metastasierung von kleinen medullären Schilddrüsenkarzinomen konzentriert; die nordamerikanische Schilddrüsengemeinschaft hat sich mehr auf die Vorbeugung von Komplikationen im Zusammenhang mit der Thyreoidektomie konzentriert (siehe die Richtlinien der American Thyroid Association unten). Wie aus der nachstehenden Tabelle hervorgeht, haben Personen mit einer Erkrankung im Stadium III und IV ein erhebliches Risiko, an Schilddrüsenkrebs zu sterben. Während bei vielen die Krankheit bereits weit metastasiert ist, entwickelt sich bei ebenso vielen über Jahre und Jahrzehnte eine Erkrankung im Stadium I oder II. Ärzte, die Schilddrüsenkrebs in jedem Stadium behandeln, sind sich bewusst, dass ein kleiner Prozentsatz der Patienten mit Schilddrüsenkrebs im Niedrigrisiko-Stadium eine metastasierende Erkrankung entwickeln wird. ⓘ

In den letzten Jahren hat sich die Behandlung von Schilddrüsenkrebs verbessert. Die Identifizierung einiger der molekularen oder DNA-Anomalien hat zur Entwicklung von Therapien geführt, die auf diese molekularen Defekte abzielen. Der erste dieser Wirkstoffe, der das Zulassungsverfahren durchlaufen hat, ist Vandetanib, ein Tyrosinkinaseinhibitor, der auf das RET-Proto-Onkogen, zwei Subtypen des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktorrezeptors und den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor abzielt. Weitere dieser Wirkstoffe werden derzeit untersucht und werden wahrscheinlich das Zulassungsverfahren durchlaufen. Bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen werden Strategien entwickelt, um ausgewählte Arten der gezielten Therapie einzusetzen, um die Aufnahme von radioaktivem Jod in papillären Schilddrüsenkarzinomen zu erhöhen, die die Fähigkeit verloren haben, Jodid zu konzentrieren. Diese Strategie würde den Einsatz der radioaktiven Jodtherapie zur Behandlung "resistenter" Schilddrüsenkarzinome ermöglichen. Andere zielgerichtete Therapien werden derzeit geprüft und könnten das Leben von Patienten mit Schilddrüsenkrebs im Stadium III und IV in den nächsten 5-10 Jahren verlängern. ⓘ

Die Prognose ist bei jüngeren Menschen besser als bei älteren. ⓘ

Die Prognose hängt hauptsächlich von der Krebsart und dem Krebsstadium ab. ⓘ

Art des Schilddrüsenkrebses	5-Jahres-Überleben					10-Jahres-Überleben ⓘ
	Stadium I	Stadium II	Stadium III	Stadium IV	Insgesamt	Insgesamt
Papillär	100%	100%	93%	51%51%	96% oder 97%	93%
Follikulär	100%	100%	71%	50%	91%	85%
Medullär	100%	98%	81%	28%	80%, 83% oder 86%	75%
Anaplastisch	(immer Stadium IV)			7%	7% oder 14%	(keine Angaben)

Abhängig vom Ausgangsgewebe unterscheidet man folgende Typen: ⓘ

Differenzierte Karzinome

Histologisches Präparat eines papillären Schilddrüsenkarzinoms ⓘ

• Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC) 60–80 %

Diese Karzinome gehen von den Thyreozyten aus und bilden fingerförmig verästelte (papilläre) Strukturen. Sie sind mit 50–80 % aller Schilddrüsenkarzinome die häufigsten bösartigen Neubildungen der Schilddrüse. Sie metastasieren vorwiegend über die Lymphgefäße (lymphogene Metastasierung) in die Lymphknoten des Halses. Diese können dadurch an Größe zunehmen und getastet werden. Die papillären Karzinome betreffen häufig Frauen im 3.–4. Lebensjahrzehnt. Als begünstigende Faktoren für ihre Entstehung gelten eine Strahlenbelastung (beispielsweise im Rahmen einer therapeutischen Bestrahlung der Kopf-Hals-Region oder der Reaktorkatastrophe von Tschernobyl), eine Hashimoto-Thyreoiditis sowie verschiedene genetische Syndrome (FAP-Syndrom und Cowden-Syndrom). Pathohistologisch können hier eosinophile Kalziumansammlungen (Psammomkörper) nachgewiesen werden. ⓘ

In den USA hat die Inzidenz der Schilddrüsenkarzinome zugenommen. Eine SEER-Analyse (Surveillance, Epidemiology and End Results) mehrerer amerikanischer Bundesstaaten zeigte 1975 eine Inzidenz von 4,9 pro 100.000 Einwohner im Jahr, 2009 dagegen 14,3. Die Zunahme beruht fast ausschließlich auf einer größeren Häufigkeit papillärer Karzinome. Deren jährliche Inzidenz hat von 3,4 auf 12,5 pro 100.000 Einwohner zugenommen. Auch besteht ein Geschlechterunterschied: Frauen von 6,5 auf 21,4; Männer von 3,1 auf 6,9. Da gleichzeitig die Sterblichkeit an Schilddrüsenkarzinomen mit 0,5 pro 100.000 konstant geblieben ist, wird vermutet, dass die Zunahme auf einer besseren Diagnose kleiner papillärer Schilddrüsenkarzinome beruht.

• Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (FTC) 10–30 %

Bei diesem Karzinom ähnelt der Gewebeaufbau weitgehend der Struktur einer ausgereiften oder sich entwickelnden Schilddrüse. Die Krebszellen gehen von den Thyreozyten aus und bilden vorwiegend über die Blutbahn Absiedlungen (hämatogene Metastasierung) in Lunge, Skelett und Gehirn. Auf das follikuläre Karzinom entfallen 20–50 % aller Schilddrüsenkarzinome. In den USA ergab eine SEER-Analyse der Jahre 1988–2003 einen Anteil von 9,4 % aller bösartigen Schilddrüsenkarzinome. Es betrifft häufig Frauen im 4. und 5. Lebensjahrzehnt. Für follikuläre Karzinome der Schilddrüse ist eine immunhistochemisch nachweisbare Expression von Thyreoglobulin typisch. Mit einer tumorspezifischen 5-jahres-Sterblichkeit von 2,6 % ist die Prognose gut. ⓘ

Undifferenzierte oder anaplastische Karzinome

Dieses Karzinom (etwa 5 % aller Fälle) zeigt in seiner Feinstruktur keine Ähnlichkeiten mehr mit dem ursprünglichen Schilddrüsengewebe und wird deshalb auch als undifferenziertes Karzinom bezeichnet. Es wächst aggressiv in das umliegende Gewebe ein und metastasiert sowohl lymphogen als auch hämatogen. Etwa 5–10 % der Schilddrüsenkarzinome entfallen auf diesen Typ. Selten entsteht es vor dem 60. Lebensjahr; eine Geschlechtspräferenz zeigt es nicht. Da bei diesem Tumortyp die undifferenzierten Karzinomzellen nicht mehr am Jodstoffwechsel teilnehmen, ist eine Radiojodtherapie nicht sinnvoll. ⓘ

Medulläres Karzinom

Metastase eines medullären Schilddrüsen Ca in der DOPA PET/CT-Darstellung; Z. n. Thyroidektomie; die Untersuchung wurde aufgrund eines festgestellten Calcitonin-Spiegel-Anstiegs (auf über 700 pg/ml) durchgeführt ⓘ

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (auch „C-Zell-Karzinom“) geht nicht von den Thyreozyten (den Jod-speichernden Schilddrüsenzellen) aus, sondern von den parafollikulären, Calcitonin-produzierenden Zellen (sogenannte C-Zellen), die aufgrund entwicklungsgeschichtlicher Zusammenhänge in der Schilddrüse liegen, aber in keinem Zusammenhang mit der eigentlichen Schilddrüsenfunktion (Thyreozyten) stehen. Etwa 5–10 % aller Schilddrüsenkarzinome zählen zu diesem Typ. ⓘ

Erstmals 1959 als eigene Entität neben den differenzierten und undifferenzierten Schilddrüsenkarzinomen beschrieben, tritt das medulläre Karzinom familiär (ca. 15 %) oder sporadisch (ca. 85 % der medullären Schilddrüsenkarzinome; Altersgipfel zw. 50.–60. Lebensjahr) auf. Bei dem familiären Typ unterscheidet man das familiäre Auftreten allein des medullären Schilddrüsenkarzinoms (FMTC) vom Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2A und 2B. Ursache der familiären (d. h. erblichen) Form sind Mutationen im RET-Gen. Bei der Diagnose eines medullären Schilddrüsenkarzinoms sollte (nach vorheriger Aufklärung des Patienten und mit dessen Zustimmung) immer auch eine genetische Analyse erfolgen, da auch andere Familienangehörige den Gendefekt geerbt haben können. Falls weitere Familienangehörige ebenfalls die entsprechende RET-Mutation tragen, wird diesen im Abhängigkeit vom Typ der Mutation ggf. eine prophylaktische Schilddrüsenoperation (Thyreoidektomie) empfohlen. ⓘ

Der sensitivste Tumormarker des medullären Karzinomes ist das von den C-Zellen produzierte Calcitonin. Bei erhöhtem Calcitonin-Spiegel wurde früher zur weiteren Differenzierung zwischen einer gutartigen Hyperplasie der C-Zellen und einem bösartigen Geschehen ein Pentagastrin-Test durchgeführt. Da der Pentagastrin-Test nicht mehr verfügbar ist, wird heute mit Calcium stimuliert oder es werden basale geschlechtsspezifische Grenzwerte benutzt, die zu gleichen Ergebnissen führen. ⓘ

In der Tumornachsorge dienen erhöhte Calcitonin-Werte im Blut als Indikator für ein Rezidiv. Da die C-Zellen nicht am Jodstoffwechsel teilnehmen, ist auch beim medullären Schilddrüsenkarzinom eine Radiojodtherapie nicht sinnvoll. ⓘ

Behandlung des lokalisierten Schilddrüsenkarzinoms

Im Folgenden werden die Prinzipien der Behandlung des auf die Schilddrüse lokalisierten oder in die regionären Lymphknoten metastasierten Schilddrüsenkarzinoms beschrieben. ⓘ

Operative Schilddrüsenentfernung

Grundsätzlich muss bei Schilddrüsenkrebs die Schilddrüse vollständig entfernt werden (Thyreoidektomie). Dies gilt auch für ektopes Schilddrüsengewebe (siehe Schilddrüse#Störungen der Organanlage). ⓘ

Ausnahme ist das sogenannte Mikrokarzinom. Als Mikrokarzinom wird das papilläre Schilddrüsenkarzinom mit der Stadieneinteilung pT1a N0 M0 bezeichnet. pT1a bezeichnet hierbei einen einzelnen Tumor mit einem in der Pathologie gemessenen Tumordurchmesser von < 1 cm, N0 den fehlenden Nachweis eines Tumorbefalls der lokalen Lymphknoten und M0 das Fehlen von Fernmetastasen. Zusätzlich sollte der Tumor nicht im Randbereich des Schilddrüsengewebes gefunden werden und die Kapsel der Schilddrüse nicht überschreiten. In diesem Fall wird das Therapievorgehen der geringen Risikoeinschätzung angepasst: Es wird ausschließlich der befallene Schilddrüsenlappen operativ entfernt und von einer anschließenden Radiojodtherapie (Ablation) abgesehen. ⓘ

Neben der Schilddrüsenentfernung werden gelegentlich auch die Lymphknoten des Schilddrüsengebietes entfernt (sog. Lymphadenektomie, auch Neck-Dissection genannt), da die Lymphknoten vom Krebs befallen sein können. Diese wird zumindest beim papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinom jedoch nur bei klinischem Nachweis bzw. Verdacht auf regionäre Lymphknotenmetastasierung empfohlen, also nicht prophylaktisch. Beim medullären Schilddrüsenkarzinom wird in den entsprechenden Leitlinien die einseitige oder sogar beidseitige zervikale Lymphadenektomie empfohlen. ⓘ

Radiojodtherapie

Nach der Schilddrüsenoperation wird bei jodspeichernden Karzinomen in bestimmten Fällen eine Radiojodtherapie zur Entfernung des postoperativ verbliebenen Schilddrüsengewebes durchgeführt (Ablation). Dabei wird radioaktives Jod-131 verabreicht, das sich ausschließlich im Schilddrüsengewebe anreichert. Aufgrund der physikalischen Eigenschaften des Jod-131 (überwiegender β-Strahler) werden benachbarte Strukturen nur gering von der Strahlung betroffen. Bestimmte andere Organe (Speicheldrüsen, Schweißdrüsen, Magenschleimhaut, Nieren, Blase) sind lediglich an der Ausscheidung des Jods beteiligt und erhalten ebenfalls eine geringe Strahlendosis. ⓘ

Eine wirksame Ablation kann nur durchgeführt werden, wenn zuvor TSH ausreichend stimuliert wurde. Dies wird entweder durch einen Schilddrüsenhormonentzug oder durch Gabe von rhTSH erreicht. Bei einem Schilddrüsenhormonentzug werden nach der Operation die fehlenden Hormone zunächst nicht ersetzt, was zu einer deutlichen Hypothyreose mit z. T. erheblichen körperlichen und psychischen Belastungen für die Patienten führt. Alternativ kann seit 2005 in Europa auch der TSH-Wert mit der Gabe von gentechnisch-hergestelltem TSH (rhTSH, rekombinantes humanes TSH) auf die gewünschte Höhe für die Ablation (Radiojodtherapie) gebracht werden. Ab 2007 gibt es in Deutschland spezielle DRGs (Diagnosis Related Groups) für den Einsatz des sehr teuren rhTSH, so dass auch Patienten der gesetzlichen Krankenkassen zunehmend mit rhTSH für die Radiojodtherapie vorbehandelt werden. Das rhTSH wird dabei an zwei aufeinander folgenden Tagen intramuskulär (i. m.) injiziert. In den folgenden Tagen steigt der TSH-Wert für eine kurze Zeit an und fällt schnell wieder ab. Für eine optimale Aufnahme des radioaktiven Jods ist es von entscheidender Bedeutung, dass der TSH-Wert möglichst hoch ist. Daher ist bei der Gabe von rhTSH ein exaktes Zeitmanagement unerlässlich. Bestimmte Konstellationen, wie die Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen (z. B. Marcumar) als Kontraindikation für eine i. m.-Gabe oder eine fehlende Sicherheit, ob und wann die Ablation durchgeführt werden soll, können gegen die Anwendung des rhTSH und für eine Therapie in Hypothyreose sprechen. ⓘ

Anschließende Schilddrüsenhormon-Therapie

Im Anschluss an die Operation wird begonnen, die Schilddrüsenfunktion durch künstliche Schilddrüsenhormone zu ersetzen. Hierfür wird in der Regel L-Thyroxin (freies T4) gegeben. Zur Erstdosierung mit L-Thyroxin gilt die Faustregel, dass ein Mensch 2 Mikrogramm L-Thyroxin pro Kilogramm Körpergewicht benötigt, wenn keine Schilddrüse mehr vorhanden ist. Zur Kontrolle der richtigen Dosierung wird der TSH-Wert verwendet. Zu diesem Zeitpunkt der Behandlung liegt der Zielwert des TSH bei 0,05–0,1 mU/l (die früher propagierte noch weitergehende Suppression des TSH wird aufgrund der Belastung des Herz-Kreislauf-Systems als Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall heute nicht mehr empfohlen). Zur Minderung von Schilddrüsenüberfunktions-Symptomen kann auch L-Carnitin eingesetzt werden. Es gibt allerdings noch keine Erfahrungen mit einer Langzeiteinnahme von L-Carnitin. ⓘ

Kontrolluntersuchungen

Nach sechs bis zwölf Monaten (frühestens nach drei Monaten) sollte in bestimmten Fällen das Ergebnis der Radiojodtherapie mit einer sogenannten Radiojoddiagnostik dokumentiert werden. Im Hormonentzug (vier Wochen vor der Untersuchung keine Einnahme des L-Thyroxins) wird eine geringe Menge Jod-131 verabreicht und die Verteilung im Körper nach 48 Stunden mit einer Szintigraphie ermittelt. Auch für diese Radiojoddiagnostik ist – hier bereits seit 2001 – ein Hormonentzug nicht mehr notwendig (s. o.). Bei dem Einsatz von rhTSH zur Vorbereitung einer Radiojoddiagnostik muss allerdings bedacht werden, dass für eine eventuell notwendige erneute Radiojodtherapie auch das rhTSH erneut verabreicht werden muss. ⓘ

Als weiterer Parameter wird der Tg-Wert (Thyreoglobulin) im Blut als Maß für die Anzahl von Schilddrüsenzellen im Organismus bestimmt. Sind noch Schilddrüsenreste im Halsbereich oder jodspeichernde Metastasen (Streuherde) vorhanden, wird eine weitere Radiojodtherapie angeschlossen. In diesem Fall wird eine erneute Radiojoddiagnostik nach drei Monaten durchgeführt. Sind beide Untersuchungsergebnisse negativ (niedriges bis nicht mehr nachweisbares Tg und keine auffällige Jodspeicherung im Körper) gilt die Radiojoddiagnostik als unauffällig. Dann wird eine weitere Radiojoddiagnostik zur Bestätigung der Ergebnisse in weiteren neun Monaten vorgenommen. Danach werden üblicherweise regelmäßige Kontrollen des Tumormarkers Thyreoglobulin lebenslang, beispielsweise einmal pro Jahr, durchgeführt. Je nach Risikoeinschätzung des individuellen Tumors (low, intermediate oder high risk) und Ansprechen der Therapie (Exzellentes, unbestimmbares, biochemisch unvollständiges oder strukturell unvollständiges Ansprechen) gelten lebenslang unterschiedliche Zielbereiche für den TSH-Wert (von 0,05–0,1 mU/l bis < 2,0 mU/l) bei der Dosierung der Schilddrüsenhormone. ⓘ

Für die Kontrolle und Nachsorge gibt es inzwischen neuere Leitlinien, in denen die Ultraschall-Untersuchung des Halses und die Bestimmung des Tumormarkers Thyreoglobulin unter Stimulation (rhTSH) eine größere Bedeutung haben, während die Radiojoddiagnostik eine wesentlich geringere Rolle spielt als in dem oben geschilderten Vorgehen. ⓘ

Behandlung des fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinoms

Als fortgeschrittenes Karzinom wird im Folgenden ein Schilddrüsenkarzinom mit Fernmetastasen (z. B. Lungenmetastasen) oder ein nicht operables Schilddrüsenkarzinom verstanden. Hier ist in der Regel keine komplette Heilung mehr möglich. Ziel der Therapie ist eine Lebensverlängerung bei möglichst hoher Lebensqualität und eine Minderung von tumorbedingten Beschwerden. Selbst bei Vorliegen von Fernmetastasen kann die Prognose aber trotzdem relativ günstig sein. Manche Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom und Fernmetastasen leben damit über Jahrzehnte. ⓘ

Die Therapie sollte interdisziplinär besprochen werden, d. h. im Zusammenwirken von Endokrinologen, Nuklearmedizinern, Onkologen, Chirurgen und Strahlentherapeuten. Seit dem Jahr 2015 gibt es auch eine Studiengruppe, die ein bundesweites Register seltener Tumore der Schilddrüse führt. ⓘ

Seit einigen Jahren sind mehrere Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) für das fortgeschrittene Schilddrüsenkarzinom zugelassen: für das metastasierte differenzierte Schilddrüsenkarzinom, das nicht mehr auf eine Radiojodtherapie anspricht, Lenvatinib und Sorafenib; für das fortgeschrittene medulläre Schilddrüsenkarzinom Cabozantinib und Vandetanib. Der erste Einsatz von Tyrosinkinase-Inhibitoren sollte durch ein Tumorboard erfolgen, welches aus Ärzten besteht, die Erfahrung mit dem fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinom haben, da diese Schilddrüsenkarzinome vielfach bei guter Lebensqualität über mehrere Jahre nur beobachtet werden können. ⓘ

Für das anaplastische Schilddrüsenkarzinom gibt es noch keine Zulassung von einem Tyrosinkinase-Inhibitor. Es wird hier als erste Therapie eine Kombination aus Operation, perkutaner Bestrahlung und Chemotherapie sowie die Aufnahme in Studien empfohlen. ⓘ

Ausbreitung

Schilddrüsenkrebs kann sich direkt, über die Lymphbahnen oder über das Blut ausbreiten. Die direkte Ausbreitung erfolgt durch Infiltration des umliegenden Gewebes. Der Tumor infiltriert in die Muskulatur des Infrahyoids, die Luftröhre, die Speiseröhre, den Nervus laryngeus recurrent, die Halsschlagaderscheide usw. Der Tumor wird dann fixiert. Das anaplastische Karzinom breitet sich meist direkt aus, während das papilläre Karzinom sich am wenigsten ausbreitet. Die lymphatische Ausbreitung ist beim papillären Karzinom am häufigsten. Zervikale Lymphknoten werden beim papillären Karzinom tastbar, auch wenn der Primärtumor nicht tastbar ist. Häufig sind tiefe Halslymphknoten, prätracheale, prälaryngeale und paratracheale Lymphknotengruppen betroffen. Der befallene Lymphknoten befindet sich in der Regel auf der gleichen Seite wie der Tumor selbst. Eine Blutausbreitung ist auch bei Schilddrüsenkrebs möglich, insbesondere bei follikulären und anaplastischen Karzinomen. Die Tumorembolien führen zu einer Angioinvasion in die Lunge; die Enden der Röhrenknochen, der Schädel und die Wirbelsäule sind betroffen. Aufgrund ihrer erhöhten Vaskularität treten pulsierende Metastasen auf. ⓘ

Differenzierte Karzinome ⓘ

Die Heilungschancen bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen sind im Allgemeinen sehr gut. Meist werden durchschnittliche 10-Jahres-Überlebensraten von über 90 % bei der papillären und ca. 80 % bei der follikulären Variante angegeben (bei Behandlung). Als Prognosefaktoren gelten Patientenalter sowie Größe, Ausbreitung und histologische Differenzierung des Tumors; Lymphknotenmetastasen scheinen die Prognose nicht wesentlich zu beeinflussen. Wegen des erhöhten Rezidivrisikos ist eine konsequente Nachsorge äußerst wichtig. ⓘ

Folgende 5-Jahres-Überlebensraten gelten durchschnittlich (bei Behandlung):

• Medulläres Karzinom: 60–70 %
• Anaplastisches Karzinom: ca 5 % ⓘ

Ähnliche Erkrankungen

Folgende Erkrankungen können ähnliche Symptome wie der Schilddrüsenkrebs verursachen:

• Zyste
• Struma nodosa (kalter Knoten / heißer Knoten)
• Adenom
• Metastasen (bspw. von einem Mammakarzinom) ⓘ

Selbsthilfe

Auf Grund der Seltenheit von Schilddrüsenkrebs ist es für Patienten überaus schwer, Betroffene für den Erfahrungsaustausch zu finden, es gibt daher nur wenige lokale Selbsthilfegruppen. Auf deutscher Bundesebene gibt es drei Selbsthilfe-Organisationen (die Schilddrüsen-Liga Deutschland, den Verein Bundesverband Schilddrüsenkrebs und die Selbsthilfegruppe C-Zell-Karzinom), die sich für die Interessen von Schilddrüsenkrebspatienten einsetzen, praktische Informationen geben (zum Beispiel richtige Einnahme von Schilddrüsenhormonen, je nach Tumortyp eventuell jodarme Ernährung vor Radiojodtherapie) und über neue Studien und aktuelle Leitlinien kritisch informieren. ⓘ

Diagnose

Mikroskopische Aufnahme eines Lymphknotens mit papillärem Schilddrüsenkarzinom ⓘ

Wenn bei einer körperlichen Untersuchung ein Schilddrüsenknoten entdeckt wird, kann eine Überweisung an einen Endokrinologen oder Schilddrüsenarzt erfolgen. In den meisten Fällen wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um das Vorhandensein eines Knotens zu bestätigen und den Zustand der gesamten Drüse zu beurteilen. Bei einigen Ultraschalluntersuchungen kann ein TI-RADS- oder TIRADS-Score ermittelt werden, um das Risiko einer Bösartigkeit zu kategorisieren. Die Messung des schilddrüsenstimulierenden Hormons, der freien und/oder gesamten Triiodthyronin- (T3) und Thyroxin- (T4) Werte sowie der antithyreoten Antikörper hilft bei der Entscheidung, ob eine funktionelle Schilddrüsenerkrankung wie die Hashimoto-Thyreoiditis vorliegt, eine bekannte Ursache für eine gutartige Knotenstruma. Eine Schilddrüsenuntersuchung, die häufig in Verbindung mit einem Test zur Aufnahme von radioaktivem Jod durchgeführt wird, kann dazu dienen, festzustellen, ob ein Knoten "heiß" oder "kalt" ist, was bei der Entscheidung helfen kann, ob eine Biopsie des Knotens durchgeführt werden soll. Zum Ausschluss eines medullären Schilddrüsenkrebses ist die Messung von Calcitonin erforderlich. Um eine endgültige Diagnose zu erhalten, bevor über eine Behandlung entschieden wird, kann eine Feinnadelaspirationszytologie durchgeführt und nach dem Bethesda-System berichtet werden. ⓘ

Nach der Diagnose kann eine Ganzkörperuntersuchung mit radioaktivem Jod (I-131 oder I-123) durchgeführt werden, um eine mögliche Ausbreitung der Krankheit zu erkennen oder um eine Nachbeobachtung nach der Operation durchzuführen. ⓘ

Bei Erwachsenen ohne Symptome wird ein Screening auf Schilddrüsenkrebs nicht empfohlen. ⓘ

Metastasen

Der Nachweis von Metastasen bei differenziertem Schilddrüsenkrebs kann durch eine Ganzkörperszintigraphie mit Jod-131 erfolgen. ⓘ

Epidemiologie

Schilddrüsenkrebs führte 2010 weltweit zu 36.000 Todesfällen gegenüber 24.000 im Jahr 1990. Adipositas kann mit einer höheren Inzidenz von Schilddrüsenkrebs in Verbindung gebracht werden, aber dieser Zusammenhang ist nach wie vor Gegenstand vieler Diskussionen. ⓘ

Schilddrüsenkrebs macht im Vereinigten Königreich weniger als 1 % der Krebsfälle und Todesfälle aus. Im Jahr 2011 wurde im Vereinigten Königreich bei etwa 2 700 Menschen Schilddrüsenkrebs diagnostiziert, und im Jahr 2012 starben etwa 370 Menschen an dieser Krankheit. ⓘ

In Südkorea hingegen war Schilddrüsenkrebs die fünfthäufigste Krebsart, die im Jahr 2020 7,7 % der neuen Krebsfälle ausmachte. ⓘ

Bemerkenswerte Fälle

• Joe Piscopo Amerikanischer Schauspieler
• Sofía Vergara Amerikanische Schauspielerin
• Rod Stewart britischer Sänger
• Julia Volkova Russische Sängerin
• Daniel Snyder, amerikanischer Besitzer des Washington Football Teams
• Danny New, Co-Moderator von Daytime bei WFLA und früherer Moderator von Mass Appeal bei WWLP.
• Erica Lugo, Trainerin in der Fernsehshow Biggest Loser.
• Jerry Dipoto, ehemaliger Pitcher der Major League Baseball
• William Rehnquist, Oberster Richter der Vereinigten Staaten (1986-2005), gestorben am 3. September 2005 an anaplastischem Schilddrüsenkrebs
• Esther Grace Earl, begeisterte Nerdfighterin (3. August 1994 - 25. August 2010) starb an papillärem Schilddrüsenkrebs, der auf die Lunge übergriff
• Uhm Jung-hwa, südkoreanische Sängerin, Schauspielerin und Tänzerin
• Lee Moon-sae, südkoreanische Balladensängerin
• Wladimir Putin, Präsident von Russland ⓘ