Valsalva-Versuch

Valsalva-Manöver ⓘ
Ein Mann führt das Valsalva-Manöver durch, während sein Ohr mit einem Otoskop untersucht wird.

Das Valsalva-Manöver ist ein kraftvoller Ausatmungsversuch bei verschlossenen Atemwegen, bei dem man normalerweise den Mund schließt und die Nase zudrückt, während man Luft ausstößt, als ob man einen Luftballon aufbläst. Abwandlungen des Manövers können entweder bei medizinischen Untersuchungen zur Prüfung der Herzfunktion und der autonomen Nervenkontrolle des Herzens oder zum Freimachen der Ohren und Nebenhöhlen (d. h. zum Druckausgleich zwischen ihnen) bei Änderungen des Umgebungsdrucks, wie beim Tauchen, bei der hyperbaren Sauerstofftherapie oder bei Flugreisen, eingesetzt werden. ⓘ

Eine abgewandelte Version wird durch Ausatmen gegen eine geschlossene Stimmritze durchgeführt. Dadurch werden die unten beschriebenen kardiovaskulären Reaktionen ausgelöst, aber es wird keine Luft in die Eustachischen Röhren gedrückt. ⓘ

Geschichte

Die Technik ist nach Antonio Maria Valsalva benannt, einem Arzt und Anatomen aus Bologna im 17. Jahrhundert, dessen wissenschaftliches Hauptinteresse dem menschlichen Ohr galt. Er beschrieb die Eustachische Röhre und das Manöver zur Prüfung ihrer Durchgängigkeit (Offenheit). Er beschrieb auch die Anwendung dieses Manövers zum Ausstoßen von Eiter aus dem Mittelohr. ⓘ

Physiologische Reaktion

• Zum Druckausgleich im Mittelohr: Über die Eustachi-Röhre kommt es beim Valsalva-Versuch zum Druckausgleich zwischen Nasen-Rachen-Raum und Mittelohr. Bei intaktem Trommelfell wölbt sich dieses dabei nach außen, was mittels eines Otoskops beobachtet werden kann. Angewendet wird er z. B. bei Flügen (siehe Druckkabine), Aufzugs- oder Seilbahn-Fahrten oder auch beim Tubenkatarrh und Paukenerguss. Taucher wenden ihn regelmäßig zur Anpassung des Mittelohrdrucks an den Wasserdruck an, um ein Barotrauma zu vermeiden. ⓘ

• Bei der Untersuchung der Beinvenen: Der Valsalva-Versuch bewirkt bei den Beinvenen, dass sie sich erweitern und sich die Flussgeschwindigkeit des Bluts in den Venen verringert, bis der Blutfluss sistiert. Das kann man sowohl mit Farbdoppler als auch mit PW-Doppler darstellen. (Bei einer Veneninsuffizienz stoppt der Blutfluss nicht und ist retrograd.) Sobald der Versuch beendet ist, strömt Blut mit einer erhöhten Geschwindigkeit in das Gefäß. Bei einer Thrombose kann auch mit Hilfe des Valsalva-Versuchs kein Blutfluss induziert werden. ⓘ

• Zur Selbstbehandlung durch Patienten mit gelegentlichen Anfällen von Herzrasen, bei denen Ruhe-EKG, Echokardiographie und weitere diagnostische Maßnahmen unauffällig (ohne pathologischen Befund) bleiben: Der Druck im Thoraxraum erhöht sich dabei und bewirkt ein Erliegen oder deutlichen Rückgang des venösen Rückstroms ins rechte Herz oder rechten Vorhof und -kammer. Das Schlagvolumen der rechten Herzkammer wird geringer. Durch den erhöhten Druck im gesamten Thorax geben jedoch die Lungenvenen mehr Blut in die linke Herzkammer, wodurch dort so lange ein erhöhtes Schlagvolumen abgegeben wird, bis der „Vorrat“ in den Lungenvenen verbraucht ist. Löst man die Situation nicht auf, so entsteht ein Kollaps. ⓘ

• Bei der Auskultation bei hypertropher Kardiomyopathie (HCM): Bei einer hypertrophen Kardiomyopathie, die mit einer Verdickung vor allem der linken Herzkammer einhergeht, kann man bei der Auskultation des Herzens über dem Erb-Punkt ein systolisches Pressstrahlgeräusch hören, während der Patient das Valsalva-Manöver durchführt. Dies ist am ehesten damit zu erklären, dass es während des Pressversuchs zu einer Erhöhung der Druckunterschiede in der linken Herzkammer kommt, welche charakteristisch für die HCM ist. Der Blutfluss entlang der verengten Ausstrombahn in der linken Herzkammer bildet das Pressstrahlgeräusch. So kann der Valsalva-Pressversuch dazu dienen, ein systolisches Herzgeräusch anderer typischer Ursachen von einer hypertrophen Kardiomyopathie abzugrenzen. ⓘ

Blutdruck (systolisch) und Pulsfrequenz während einer normalen Reaktion auf ein Valsalva-Manöver. Ein Quecksilberdruck von vierzig Millimetern wird nach 5 Sekunden angelegt und nach 20 Sekunden wieder abgelassen. ⓘ

Eine Abweichung von diesem Reaktionsmuster deutet entweder auf eine abnorme Herzfunktion oder eine abnorme autonome Nervenkontrolle des Herzens hin. Das Valsalva-Manöver wird auch von Zahnärzten nach der Extraktion eines Backenzahns im Oberkiefer eingesetzt. Das Manöver wird durchgeführt, um festzustellen, ob eine Perforation oder eine antrale Kommunikation vorliegt. ⓘ

Anwendungen

Normalisierung des Drucks im Mittelohr

Wenn der Umgebungsdruck schnell ansteigt, wie z. B. beim Tauchen oder beim Sinkflug eines Flugzeugs, neigt dieser Druck dazu, die Eustachischen Röhren zu verschließen und einen Druckausgleich über das Trommelfell zu verhindern, was schmerzhafte Folgen hat. Um diese schmerzhafte Situation zu vermeiden, versuchen Taucher, Senkrechtstarter und Flugzeugbesatzungen, die Eustachischen Röhren durch Schlucken zu öffnen, wodurch sich die Röhren tendenziell öffnen und das Ohr sich selbst ausgleichen kann. ⓘ

Gelingt dies nicht, kann das Valsalva-Manöver angewendet werden. Dieses Manöver birgt, wenn es als Mittel zum Ausgleich des Mittelohrdrucks eingesetzt wird, die Gefahr von Hörschäden durch Überdruck im Mittelohr. Das Valsalva-Manöver erzeugt einen Druck von etwa 20-40 mm Hg. Sicherer ist es, wenn es die Zeit erlaubt, zu versuchen, die Eustachischen Röhren zu öffnen, indem man einige Male schluckt, gähnt oder die Valsalva-Technik anwendet, bei der eine sehr kleine Menge Luft sanft in die mit den Fingern verschlossenen Nasenlöcher eingeatmet wird, sobald ein leichter Druck spürbar wird, bevor er so stark wird, dass seine Freigabe schmerzhaft wäre. Die Wirksamkeit der Methode des "Gähnens" kann mit etwas Übung verbessert werden; manche Menschen sind in der Lage, die Freigabe oder Öffnung zu erreichen, indem sie ihren Kiefer nach vorne oder nach vorne und unten bewegen, anstatt gerade nach unten, wie beim klassischen Gähnen, und manche können dies tun, ohne ihren Kiefer überhaupt zu bewegen, indem sie den Musculus tensor tympani aktivieren, was von der Person als ein tiefes, grollendes Geräusch gehört wird. Das Öffnen ist für den Übenden oft deutlich hörbar und gibt ihm so die Rückmeldung, dass das Manöver erfolgreich war. ⓘ

Beim Schlucken oder Gähnen heben mehrere Muskeln im Rachenraum den weichen Gaumen an und öffnen den Rachen. Einer dieser Muskeln, der Tensor veli palatini, wirkt auch auf die Öffnung der Eustachischen Röhre. Aus diesem Grund kann der Druck im Mittelohr durch Schlucken oder Gähnen ausgeglichen werden. Entgegen der landläufigen Meinung klemmt der Kiefer die Röhren nicht ab, wenn er geschlossen ist. Tatsächlich liegen die Eustachischen Röhren nicht nahe genug am Unterkiefer, um abgeklemmt zu werden. Oft wird empfohlen, während des Auf- und Abstiegs in Flugzeugen Kaugummi zu kauen, weil das Kaugummikauen den Speichelfluss erhöht und das Schlucken des überschüssigen Speichels die Eustachischen Röhren öffnet. ⓘ

In einer klinischen Umgebung wird das Valsalva-Manöver in der Regel entweder gegen eine geschlossene Stimmritze oder gegen ein externes Druckmessgerät durchgeführt, wodurch der Druck auf die Eustachischen Röhren eliminiert oder minimiert wird. Das Anspannen oder Pusten gegen einen Widerstand wie beim Aufblasen von Luftballons hat einen Valsalva-Effekt, und der Blutdruckabfall kann zu Schwindel und sogar zu Ohnmacht führen. ⓘ

Krafttraining

Das Valsalva-Manöver gilt gemeinhin als optimales Atemmuster für die Erzeugung maximaler Kraft und wird beim Krafttraining häufig zur Stabilisierung des Rumpfes bei Übungen wie Kniebeugen, Kreuzheben und Bankdrücken sowie bei beiden Hebungen des olympischen Gewichthebens eingesetzt. Darüber hinaus wird das Valsalva-Manöver von Kraftsportlern häufig bei Übungen wie Baumstammdrücken, Jochlaufen und Steinstoßen sowie bei allen anderen Kraftdreikampfbewegungen eingesetzt. ⓘ

Schmerzmanagement

Das Valsalva-Manöver kann als Mittel zur Schmerzlinderung bei einer Lumbalpunktion eingesetzt werden. ⓘ

Regulierung des Herzrhythmus

Das Valsalva-Manöver kann eingesetzt werden, um Episoden supraventrikulärer Tachykardie zu stoppen. Der Blutdruck (BP) steigt zu Beginn der Anspannung an, weil der erhöhte intrathorakale Druck (ITP) zum Druck in der Aorta hinzukommt. Anschließend fällt er ab, weil der ITP die Venen zusammendrückt, wodurch der venöse Rückfluss und das Herzzeitvolumen sinken. Dadurch werden die Barorezeptoren gehemmt, was zu Tachykardie und einem Anstieg des peripheren Gefäßwiderstands (PVR) führt. Wenn die Stimmritze geöffnet wird und sich das ITP wieder normalisiert, wird das Herzzeitvolumen wiederhergestellt, aber die peripheren Gefäße sind verengt. Der Blutdruck steigt daher über den Normalwert an, was die Barorezeptoren stimuliert und eine Bradykardie und einen Abfall des Blutdrucks auf den Normalwert verursacht. ⓘ

Medizinische Diagnostik

Kardiologie

Das Valsalva-Manöver kann manchmal zur Diagnose von Herzanomalien verwendet werden, insbesondere in Verbindung mit einem Echokardiogramm. So erhöht das Valsalva-Manöver (Phase II) die Intensität der Geräusche bei hypertropher Kardiomyopathie, d. h. der dynamischen subvalvulären linksventrikulären Ausflussobstruktion. Gleichzeitig verringert das Valsalva-Manöver (Phase II) die Intensität der meisten anderen Geräusche, einschließlich Aortenstenose und Vorhofseptumdefekt. Während der ersten paar Sekunden des Valsalva-Manövers (Phase I) ist das Gegenteil der Fall. ⓘ

Eine im Vereinigten Königreich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie (REVERT) hat gezeigt, dass bei Patienten mit kardiovaskulär stabiler supraventrikulärer Tachykardie ein modifiziertes Valsalva-Manöver, das in halbliegender Position eingeleitet wird, gefolgt von einer Umlagerung des Patienten in eine Rückenlage mit passivem Beinheben unmittelbar nach der Belastung, eine um 43 % höhere Erfolgsquote bei der Beendigung der SVT hat als das herkömmliche Valsalva-Manöver, das nur zu 17 % wirksam ist. ⓘ

Wirkung des Valsalva-Manövers (Phase II)	Kardialer Befund ⓘ
Verringert das Herzgeräusch
	Aortenstenose
	Pulmonale Stenose
	Trikuspidale Regurgitation
Erhöhtes Herzgeräusch	Hypertrophe Kardiomyopathie
	Mitralklappenprolaps
Früheres Auftreten des Herzgeräusches
	Mitralklappenprolaps

Neurologie

Das Valsalva-Manöver wird bei der klinischen Diagnose von Problemen oder Verletzungen der Nerven der Halswirbelsäule eingesetzt. Bei der Durchführung des Valsalva-Manövers kommt es zu einem leichten Anstieg des intraspinalen Drucks. Dadurch können Neuropathien oder radikuläre Schmerzen spürbar werden oder sich verschlimmern, was auf eine Einklemmung eines Nervs durch eine Bandscheibe oder einen anderen Teil der Anatomie hinweisen kann. Kopfschmerzen und Schmerzen bei der Durchführung des Valsalva-Manövers sind ebenfalls eines der Hauptsymptome bei der Arnold-Chiari-Malformation. Das Valsalva-Manöver kann bei der Prüfung auf einen Durariss nach bestimmten Wirbelsäulenoperationen wie einer Mikrodiskektomie von Nutzen sein. Ein Anstieg des intraspinalen Drucks führt zum Austritt von Liquor aus der Dura, was Kopfschmerzen verursacht. ⓘ

Das Valsalva-Manöver wurde mit einer transienten globalen Amnesie in Verbindung gebracht. ⓘ

Palpation der supraklavikulären Lymphknoten

Da die Lymphknoten verschüttet sein können, kann die Aufforderung an den Patienten, das Valsalva-Manöver durchzuführen, die Kuppel der Lunge nach oben drücken, so dass tief liegende Knoten für die Palpation besser zugänglich sind. Beim Abtasten kann eine Vergrößerung der supraklavikulären Lymphknoten festgestellt werden, was ein diagnostischer Hinweis auf Krebs ist. Die Prävalenz von Malignität bei Vorliegen einer supraklavikulären Lymphadenopathie liegt Berichten zufolge zwischen 54 % und 85 %. ⓘ

Oral-antrale Kommunikation

Eine Variante des Valsalva-Manövers dient der Diagnose der oral-antralen Kommunikation, d. h. des Bestehens einer Verbindung zwischen der Mundhöhle und der Kieferhöhle. ⓘ

Urogenitalmedizin

Das Valsalva-Manöver wird zur Unterstützung der Diagnose einer intrinsischen Sphinkterschwäche (ISD) bei urodynamischen Untersuchungen eingesetzt. Der Valsalva-Leckpunktdruck ist der Mindestdruck in den Bläschen, der mit Urinverlust einhergeht. Obwohl es keinen Konsens über den Schwellenwert gibt, gelten Werte > 60 cm H₂O gemeinhin als Hinweis auf eine Hypermobilität des Blasenhalses und eine normale Sphinkterfunktion. Bei der Untersuchung von Frauen mit einem Beckenorganprolaps wird die Patientin gebeten, das Valsalva-Manöver durchzuführen, um die maximale Senkung des Beckenorgans zu demonstrieren. ⓘ

Komplikationen

Vor der Netzhaut

Die Valsalva-Retinopathie ist ein pathologisches Syndrom im Zusammenhang mit dem Valsalva-Manöver. Es äußert sich als präretinale Blutung (Blutung vor der Netzhaut) bei Menschen mit einem vorübergehenden Anstieg des intrathorakalen Drucks in der Vorgeschichte und kann mit schwerem Heben, starkem Husten, Anspannung auf der Toilette oder Erbrechen einhergehen. Die Blutung kann zu einem Sehverlust führen, wenn sie die Sehachse blockiert, und die Patienten können Floater in ihrem Gesichtsfeld feststellen. In der Regel verursacht dies keine dauerhaften Sehstörungen, und das Sehvermögen wird vollständig wiederhergestellt. ⓘ

Kardiovaskulär und gastrointestinal

Herzstillstand und andere kardiovaskuläre Komplikationen können auftreten, wenn versucht wird, die Defäkation mit dem Valsalva-Manöver einzuleiten. Eine weitere Komplikation bei diesem Verfahren ist die Hiatushernie. ⓘ

Valsalva-Gerät im Raumanzug

Astronaut zeigt die Anwendung des Valsalva-Manövers ⓘ

Einige Raumanzüge enthalten eine Vorrichtung, die so genannte Valsalva-Vorrichtung, die es dem Träger ermöglicht, seine Nase zu blockieren, um das Valsalva-Manöver durchzuführen, während er den Anzug trägt. Der Astronaut Drew Feustel beschreibt es als "eine schwammartige Vorrichtung, die Valsalva genannt wird und normalerweise dazu dient, die Nase zu blockieren, falls eine Druckanpassung erforderlich ist". Das Gerät dient unter anderem dazu, den Druck während der Druckbeaufschlagung des Anzugs auszugleichen. ⓘ

Ausführung

Der Proband versucht kräftig auszuatmen, während er sich für etwa zehn Sekunden die Nase zuhält und den Mund verschließt. Dabei spannt er die Atemmuskulatur und Bauchmuskulatur an. Dadurch wird der Luftdruck in den Luftwegen durch Verschließen der Atemwege und Anspannung der Atemmuskulatur (durch versuchtes Ausatmen) erhöht. ⓘ

Anstatt die Nase und den Mund zuzuhalten, ist es auch möglich, gegen eine verschlossene Stimmritze (Glottis) auszuatmen oder wie bei der Artikulation plosiver Konsonanten durch die Zunge einen velopharyngealen Verschluss zu verursachen. ⓘ

Bei der Untersuchung der Beweglichkeit des Trommelfells und zur Belüftung des Mittelohrs wird das Valsalva-Manöver in der Regel mit zugehaltener Nase bei (meist automatischer) Öffnung von Glottis und Velum durchgeführt. Alternativ kann eine Drucksteigerung auch dadurch erreicht werden, dass ein Luftballon mit dem Mund aufgeblasen wird. Der erhöhte Druck in dem elastischen Ballon überträgt sich dabei unmittelbar auf die Eustachi-Röhre und, nachdem diese sich geöffnet hat, auch auf das Mittelohr. Die Ballonmethode wird u. a. von Kinderärzten für Kinder mit Belüftungsstörungen des Mittelohrs und damit verbundenem Risiko von Mittelohrentzündungen empfohlen. Im Gegensatz zur Methode der zugehaltenen Nase kann es bei der Ballonmethode nicht zu einem gefährlichen Überdruck im gesamten Kopfbereich kommen. ⓘ