Frigidität

Hypoaktive Störung des sexuellen Verlangens ⓘ
Hypoaktive Störung des sexuellen Verlangens ⓘ
Fachgebiet	Psychiatrie, Gynäkologie

Hypoaktives sexuelles Verlangen (HSDD), Hyposexualität oder gehemmtes sexuelles Verlangen (ISD) wird in einigen Ländern als sexuelle Funktionsstörung angesehen und ist gekennzeichnet durch einen Mangel an oder ein Fehlen von sexuellen Phantasien und Verlangen nach sexueller Aktivität, wie es von einem Arzt beurteilt wird. Damit dies als Störung angesehen werden kann, muss es zu ausgeprägtem Leid oder zwischenmenschlichen Schwierigkeiten führen und darf nicht besser durch eine andere psychische Störung, eine (legale oder illegale) Droge oder einen anderen medizinischen Zustand erklärt werden können. Eine Person mit ISD beginnt keine sexuelle Aktivität und geht auch nicht auf das Verlangen ihres Partners nach sexueller Aktivität ein. Von HSDD sind etwa 10 % aller prämenopausalen Frauen in den Vereinigten Staaten betroffen, das sind rund 6 Millionen Frauen. ⓘ

Es gibt verschiedene Subtypen. HSDD kann allgemein (allgemeiner Mangel an sexuellem Verlangen) oder situativ (noch sexuelles Verlangen, aber kein sexuelles Verlangen nach dem aktuellen Partner) sein, und sie kann erworben sein (HSDD begann nach einer Periode normalen sexuellen Funktionierens) oder lebenslang bestehen (die Person hatte schon immer kein/wenig sexuelles Verlangen). ⓘ

Im DSM-5 wurde die HSDD in das hypoaktive sexuelle Verlangen des Mannes und die Störung des sexuellen Interesses/der sexuellen Erregung der Frau unterteilt. Im DSM-III war sie zunächst unter dem Namen "Störung des gehemmten sexuellen Verlangens" enthalten, doch wurde der Name im DSM-III-R geändert. Andere Begriffe, die zur Beschreibung des Phänomens verwendet werden, sind sexuelle Aversion und sexuelle Apathie. Informellere oder umgangssprachliche Bezeichnungen sind Frigidität und Frigidität. ⓘ

Ursachen

Geringes sexuelles Verlangen allein ist nicht gleichbedeutend mit HSDD, da HSDD voraussetzt, dass das geringe sexuelle Verlangen zu ausgeprägtem Leidensdruck und zwischenmenschlichen Schwierigkeiten führt, und weil das geringe Verlangen nicht besser durch eine andere Störung im DSM oder durch ein allgemeines medizinisches Problem erklärt werden kann. Es ist daher schwierig, genau zu sagen, was HSDD verursacht. Stattdessen ist es einfacher, einige der Ursachen für geringes sexuelles Verlangen zu beschreiben. ⓘ

Obwohl es bei Männern theoretisch mehrere Arten von HSDD/geringem sexuellen Verlangen gibt, wird bei ihnen in der Regel nur eine von drei Unterarten diagnostiziert.

Lebenslanges/generalisiertes Verlangen: Der Mann hat wenig oder kein Verlangen nach sexueller Stimulation (mit einer Partnerin oder allein) und hatte dies auch noch nie.
Erworben/generalisiert: Der Mann hatte früher sexuelles Interesse an seiner jetzigen Partnerin, hat aber kein Interesse an sexuellen Aktivitäten, weder in der Partnerschaft noch allein.
Erworben/situativ: Der Mann hatte früher sexuelles Interesse an seiner jetzigen Partnerin, hat jetzt aber kein sexuelles Interesse mehr an dieser Partnerin, hat aber das Verlangen nach sexueller Stimulation (d. h. allein oder mit jemand anderem als seiner jetzigen Partnerin). ⓘ

Auch wenn es manchmal schwierig ist, zwischen diesen beiden Typen zu unterscheiden, haben sie nicht unbedingt die gleiche Ursache. Die Ursache von lebenslanger/generalisierter HSDD ist unbekannt. Bei erworbenem/generalisiertem niedrigem sexuellen Verlangen können verschiedene medizinische/gesundheitliche Probleme, psychiatrische Probleme, ein niedriger Testosteronspiegel oder ein hoher Prolaktinspiegel die Ursache sein. Eine Theorie besagt, dass das sexuelle Verlangen durch ein Gleichgewicht zwischen hemmenden und erregenden Faktoren gesteuert wird. Es wird angenommen, dass dies über Neurotransmitter in bestimmten Hirnregionen zum Ausdruck kommt. Eine Abnahme des sexuellen Verlangens kann daher auf ein Ungleichgewicht zwischen Neurotransmittern mit erregender Aktivität wie Dopamin und Noradrenalin und Neurotransmittern mit hemmender Aktivität wie Serotonin zurückzuführen sein. Geringes sexuelles Verlangen kann auch eine Nebenwirkung verschiedener Medikamente sein. Bei der erworbenen/situativen HSDD sind mögliche Ursachen Intimitätsprobleme, Beziehungsprobleme, Sexualsucht und chronische Erkrankungen der Partnerin des Mannes. Die Beweise für diese Ursachen sind nicht ganz eindeutig. Einige angebliche Ursachen für geringes sexuelles Verlangen beruhen auf empirischen Erkenntnissen. Einige beruhen jedoch lediglich auf klinischen Beobachtungen. In vielen Fällen ist die Ursache von HSDD einfach unbekannt. ⓘ

Es gibt einige Faktoren, die als mögliche Ursachen für HSDD bei Frauen gelten. Wie bei Männern können verschiedene medizinische Probleme, psychiatrische Probleme (z. B. Stimmungsstörungen) oder erhöhte Prolaktinmengen HSDD verursachen. Es wird angenommen, dass auch andere Hormone eine Rolle spielen. Darüber hinaus gelten Faktoren wie Beziehungsprobleme oder Stress als mögliche Ursachen für ein vermindertes sexuelles Verlangen bei Frauen. Laut einer aktuellen Studie, in der die affektiven Reaktionen und die Aufmerksamkeitserfassung sexueller Reize bei Frauen mit und ohne HSDD untersucht wurden, scheinen Frauen mit HSDD keine negative Assoziation mit sexuellen Reizen zu haben, sondern eher eine schwächere positive Assoziation als Frauen ohne HSDD. ⓘ

Diagnose

Im DSM-5 ist das hypoaktive sexuelle Verlangen des Mannes durch "anhaltende oder wiederkehrende mangelhafte (oder fehlende) sexuelle/erotische Gedanken oder Fantasien und Verlangen nach sexueller Aktivität" gekennzeichnet, die von einem Kliniker unter Berücksichtigung des Alters und des kulturellen Kontextes des Patienten beurteilt werden. Die Störung des sexuellen Interesses/der sexuellen Erregung bei Frauen ist definiert als "fehlendes oder erheblich vermindertes sexuelles Interesse/erregende Erregung", die sich in mindestens drei der folgenden Symptome äußert: kein oder geringes Interesse an sexueller Aktivität, keine oder wenige sexuelle Gedanken, keine oder wenige Versuche, sexuelle Aktivität zu initiieren oder auf die Initiierung durch den Partner zu reagieren, keine oder geringe sexuelle Lust/Erregung bei 75-100 % der sexuellen Erfahrungen, kein oder geringes sexuelles Interesse an internen oder externen erotischen Reizen und keine oder wenige genitale/nichtgenitale Empfindungen bei 75-100 % der sexuellen Erfahrungen. ⓘ

Für beide Diagnosen müssen die Symptome mindestens sechs Monate lang anhalten, klinisch signifikante Beschwerden verursachen und nicht besser durch eine andere Erkrankung erklärt werden können. Das bloße Gefühl, weniger Lust zu haben als der Partner, reicht für eine Diagnose nicht aus. Die Selbsteinstufung eines lebenslangen Mangels an sexuellem Verlangen als Asexualität schließt die Diagnose aus. ⓘ

Behandlung

Beratung

Wie viele sexuelle Funktionsstörungen wird auch HSDD im Rahmen einer Beziehung behandelt. Theoretisch könnte man eine HSDD diagnostizieren und behandeln lassen, ohne in einer Beziehung zu sein. Der Beziehungsstatus ist jedoch der prädiktivste Faktor für den Leidensdruck bei Frauen mit geringem Verlangen, und der Leidensdruck ist Voraussetzung für die Diagnose von HSDD. Daher ist es üblich, dass beide Partner in die Therapie einbezogen werden. ⓘ

In der Regel versucht der Therapeut, eine psychologische oder biologische Ursache für die HSDD zu finden. Wenn die HSDD organisch bedingt ist, kann der Therapeut versuchen, sie zu behandeln. Wenn der Arzt glaubt, dass die Ursache ein psychologisches Problem ist, kann er eine Therapie empfehlen. Wenn dies nicht der Fall ist, konzentriert sich die Behandlung im Allgemeinen mehr auf Beziehungs- und Kommunikationsprobleme. Eine verbesserte Kommunikation (verbal und nonverbal), die Arbeit an nicht-sexueller Intimität oder die Aufklärung über Sexualität können mögliche Bestandteile der Behandlung sein. Manchmal treten Probleme auf, weil die Betroffenen unrealistische Vorstellungen davon haben, was normale Sexualität ist, und befürchten, dass sie nicht dazu passen. Wenn der Arzt der Meinung ist, dass ein Teil des Problems auf Stress zurückzuführen ist, können Techniken empfohlen werden, um diesen Stress besser zu bewältigen. Außerdem kann es wichtig sein zu verstehen, warum das geringe sexuelle Verlangen ein Problem für die Beziehung darstellt, da die beiden Partner möglicherweise unterschiedliche Bedeutungen mit Sex verbinden, ohne es zu wissen. ⓘ

Bei Männern kann die Therapie von der Unterart der HSDD abhängen. Es ist unwahrscheinlich, dass das sexuelle Verlangen eines Mannes mit lebenslanger/generalisierter HSDD gesteigert werden kann. Stattdessen kann der Schwerpunkt darauf liegen, dem Paar zu helfen, sich anzupassen. Im Fall von erworbener/generalisierter HSDD gibt es wahrscheinlich eine biologische Ursache, die der Arzt ansprechen kann. Bei erworbener/situativer HSDD kann eine Form der Psychotherapie angewandt werden, möglicherweise mit dem Mann allein und möglicherweise zusammen mit seiner Partnerin. ⓘ

Für Patienten, die unter einer Störung ihrer Libido leiden, empfiehlt es sich, etwaige organische Ursachen durch einen Arzt, gegebenenfalls auch einen Gynäkologen oder Urologen abzuklären und behandeln zu lassen. Sofern die Ursachen im seelischen Bereich liegen – z. B. bei psychischen Blockaden – kann eine Psychotherapie helfen. ⓘ

Medikation

Zugelassen

Flibanserin war das erste von der FDA zugelassene Medikament zur Behandlung von HSDD bei prämenopausalen Frauen. Seine Zulassung war umstritten, und eine systematische Überprüfung ergab, dass sein Nutzen gering ist. Das einzige andere Medikament, das in den USA für HSDD bei Frauen vor der Menopause zugelassen ist, ist Bremelanotid (2019). ⓘ

Off-label

Einige wenige Studien deuten darauf hin, dass das Antidepressivum Bupropion die Sexualfunktion bei Frauen mit HSDD verbessern kann, die nicht depressiv sind. Dasselbe gilt für das Anxiolytikum Buspiron, das ähnlich wie Flibanserin ein 5-HT_1A-Rezeptor-Agonist ist. ⓘ

Eine Testosteronergänzung ist kurzfristig wirksam. Ihre langfristige Sicherheit ist jedoch unklar. ⓘ

Geschichte

Der Begriff "frigide" zur Beschreibung sexueller Funktionsstörungen stammt aus mittelalterlichen und frühneuzeitlichen kanonischen Texten über Hexerei. Man glaubte, dass Hexen Männer mit einem Zauberspruch belegen konnten, um sie erektionsunfähig zu machen. Erst im frühen 19. Jahrhundert wurden Frauen erstmals als frigide" bezeichnet, und es gibt eine umfangreiche Literatur darüber, was als ernstes Problem angesehen wurde, wenn eine Frau keinen Sex mit ihrem Mann wollte. Viele medizinische Texte zwischen 1800 und 1930 befassten sich mit der Frigidität der Frau und betrachteten sie als sexuelle Pathologie. ⓘ

Die französische Psychoanalytikerin Prinzessin Marie Bonaparte stellte Theorien über Frigidität auf und hielt sich selbst für frigide. In den ersten Versionen des DSM waren nur zwei sexuelle Funktionsstörungen aufgeführt: Frigidität (bei Frauen) und Impotenz (bei Männern). ⓘ

1970 veröffentlichten Masters und Johnson ihr Buch Human Sexual Inadequacy (Menschliche sexuelle Unzulänglichkeit), in dem sie sexuelle Funktionsstörungen beschrieben, allerdings nur solche, die die Funktion der Genitalien betrafen, wie vorzeitige Ejakulation und Impotenz bei Männern und Anorgasmie und Vaginismus bei Frauen. Vor den Forschungen von Masters und Johnson gingen einige davon aus, dass der weibliche Orgasmus in erster Linie durch vaginale und nicht durch klitorale Stimulation zustande kommt. Folglich haben Feministinnen argumentiert, dass "Frigidität" von Männern als das Versagen von Frauen, vaginale Orgasmen zu haben, definiert wurde". ⓘ

Nach diesem Buch nahm die Sexualtherapie in den 1970er Jahren zu. Berichte von Sexualtherapeuten über Menschen mit geringem sexuellen Verlangen gibt es mindestens seit 1972, aber die Bezeichnung als spezifische Störung erfolgte erst 1977. In diesem Jahr schlugen die Sexualtherapeuten Helen Singer Kaplan und Harold Lief unabhängig voneinander vor, eine eigene Kategorie für Menschen mit geringem oder fehlendem sexuellen Verlangen zu schaffen. Lief nannte sie "gehemmtes sexuelles Verlangen", Kaplan nannte sie "hypoaktives sexuelles Verlangen". Die Hauptmotivation dafür war, dass frühere Modelle für die Sexualtherapie von einem bestimmten Maß an sexuellem Interesse am Partner ausgingen und dass Probleme nur durch abnormale Funktion/Nichtfunktion der Genitalien oder Leistungsangst verursacht wurden, dass aber Therapien, die auf diesen Problemen basierten, bei Menschen, die ihren Partner nicht sexuell begehren, unwirksam waren. Im folgenden Jahr, 1978, machten Lief und Kaplan gemeinsam einen Vorschlag für das DSM III der APA-Taskforce für sexuelle Störungen, der Kaplan und Lief angehörten. Die Diagnose des gehemmten sexuellen Verlangens (Inhibited Sexual Desire, ISD) wurde bei der Veröffentlichung der dritten Auflage 1980 in das DSM aufgenommen. ⓘ

Um diese Diagnose zu verstehen, ist es wichtig, den sozialen Kontext zu erkennen, in dem sie entstanden ist. In einigen Kulturen kann ein geringes sexuelles Verlangen als normal und ein hohes sexuelles Verlangen als problematisch angesehen werden. So kann beispielsweise das sexuelle Verlangen in ostasiatischen Bevölkerungsgruppen geringer sein als in der europäisch-kanadischen/amerikanischen Bevölkerung. In anderen Kulturen kann das Gegenteil der Fall sein. Einige Kulturen bemühen sich sehr, das sexuelle Verlangen zu zügeln. Andere versuchen, es zu wecken. Die Vorstellungen von einem "normalen" Maß an sexuellem Verlangen sind kulturabhängig und selten wertneutral. In den 1970er Jahren gab es starke kulturelle Botschaften, dass Sex gut für einen ist und "je mehr, desto besser". In diesem Kontext hatten Menschen, die gewohnheitsmäßig kein Interesse an Sex hatten und dies in früheren Zeiten vielleicht nicht als Problem empfunden hatten, eher das Gefühl, dass dies eine Situation war, die behoben werden musste. Möglicherweise fühlten sie sich von den vorherrschenden Botschaften über Sexualität entfremdet, und immer mehr Menschen suchten Sexualtherapeuten auf und klagten über geringes sexuelles Verlangen. In diesem Zusammenhang wurde die Diagnose ISD geschaffen. ⓘ

In der 1987 veröffentlichten Revision des DSM-III (DSM-III-R) wurde die ISD in zwei Kategorien unterteilt: Hypoaktives sexuelles Verlangen (Hypoactive Sexual Desire Disorder) und Sexuelle Aversion (Sexual Aversion Disorder, SAD). Bei ersterer handelt es sich um ein mangelndes Interesse an Sex, bei letzterer um eine phobische Abneigung gegen Sex. Neben dieser Unterteilung liegt ein Grund für die Änderung darin, dass das Komitee, das an der Überarbeitung der psychosexuellen Störungen für das DSM-III-R beteiligt war, der Meinung war, dass der Begriff "gehemmt" eine psychodynamische Ursache nahelegt (d. h., dass die Bedingungen für sexuelles Verlangen vorhanden sind, die Person aber aus irgendeinem Grund ihr eigenes sexuelles Interesse hemmt). Der Begriff "hypoaktives sexuelles Verlangen" ist unbeholfener, aber neutraler in Bezug auf die Ursache. Im DSM-III-R wurde geschätzt, dass etwa 20 % der Bevölkerung an HSDD leiden. Im DSM-IV (1994) wurde das Kriterium hinzugefügt, dass die Diagnose einen "ausgeprägten Leidensdruck oder interpersonelle Schwierigkeiten" erfordert. ⓘ

Im DSM-5, das 2013 veröffentlicht wurde, wird die HSDD in eine hypoaktive sexuelle Luststörung bei Männern und eine sexuelle Interessen- und Erregungsstörung bei Frauen unterteilt. Die Unterscheidung wurde getroffen, weil Männer intensiveres und häufigeres sexuelles Verlangen berichten als Frauen. Lori Brotto zufolge ist diese Klassifikation im Vergleich zum DSM-IV-Klassifikationssystem wünschenswert, weil: (1) sie die Erkenntnis widerspiegelt, dass sich Verlangen und Erregung tendenziell überschneiden, (2) sie zwischen Frauen, die vor Beginn der Aktivität kein Verlangen haben, aber empfänglich für die Initiierung sind oder die sexuelle Aktivität aus anderen Gründen als dem Verlangen initiieren, und Frauen, die nie sexuelle Erregung erleben, unterscheidet, (3) sie die Variabilität des sexuellen Verlangens berücksichtigt. Darüber hinaus trägt das Kriterium, dass 6 Symptome für eine Diagnose vorhanden sein müssen, dazu bei, eine Pathologisierung des adaptiven Nachlassens des Verlangens zu verhindern. ⓘ

Historische Sichtweise

Die Psychoanalytiker Eduard Hitschmann und Edmund Bergler vom Psychoanalytischen Ambulatorium der Wiener Psychoanalytischen Vereinigung beschrieben im Jahr 1934 die weibliche Frigidität als eine vaginale Orgasmusunfähigkeit:

„Unter Frigidität verstehen wir die vaginale Orgasmusunfähigkeit der Frau. Dabei spielt es für den Effekt der Frigidität keine Rolle, ob die Frau während des Koitus kalt bleibt oder erregt ist, ob die Erregung schwach oder stark ist, ob sie am Anfang oder am Ende langsam oder jäh abbricht, ob die Erregung bei den Vorlustakten aufgezehrt wird oder von Anfang an fehlt. Das einzige Kriterium der Frigidität ist das Ausbleiben des vaginalen Orgasmus.“ [Hervorhebungen durch Fettdruck im Original] ⓘ

Als Ursachen für die „vaginale Orgasmusunfähigkeit“ wurden u. a. genannt:

die Ödipusfixierung an den Vater mit konsekutivem Genussverbot aus dem unbewussten Strafbedürfnis,
die Nichterledigung des Kastrationskomplexes und der Männlichkeitswünsche,
die Ablehnung der weiblichen, passiv-masochistischen Rolle sowie
das Festhalten prägenitaler unbewusster Phantasien und Fixierungen, so das gewalttätig Genommenwerdenwollen, unbewusste Homosexualität und sexualverbietende Ideologien. ⓘ

In dieser Sichtweise der klassischen Psychoanalyse ist der Wandel der erogenen Leitzone des Mädchens von entscheidender Bedeutung. Während der Zeit der infantilen Frühblüte der Sexualität sei fast immer die Klitoris das Zentrum der Erregbarkeit, während die Vagina psychologisch noch nicht entdeckt sei. Spätestens in der Pubertät sollte es der heranwachsenden Frau im Rahmen ihrer gesunden psychosexuellen Entwicklung gelingen, die Klitoris als erogene Leitzone an die Vagina abzutreten, um die vollständige Lustfähigkeit im Sexualakt zu erlangen. Für die Psychoanalytikerin Helene Deutsch übernimmt die Vagina im Koitus unter Reizleitung des Penis die Rolle des saugenden Mundes in der Gleichsetzung Penis = Brust. Bei frigiden Frauen seien daher häufig orale Symptome wie Essstörungen oder hysterisches Erbrechen zu beobachten. ⓘ

Der Wiener Psychoanalytiker und Freud-Schüler Wilhelm Reich beschreibt die Hauptursache der "orgastischen Impotenz der Frau" in der Angst vor dem Orgasmus. In manchen Fällen, so Reich, hemme die Angst, während des Orgasmus zu defäzieren oder zu urinieren, sein Zustandekommen. Mit dem Orgasmus sei ein Gefühl verbunden, "etwas" oder "sich zu verlieren", was letztlich der "uralten Kastrationsangst" entstamme und deshalb mit Angst erlebt werde. Nach Auffassung von Reich könne in diesen Fällen das Erleben des Orgasmus im Rahmen der Selbstbefriedigung zu einer Heilung beitragen. Im weiteren Verlauf seiner Studie zu den Ursachen weiblicher Orgasmusstörungen, unterscheidet er zwischen der "hysterischen Impotenz" und der "zwangsneurotischen Impotenz". Die "hysterische Impotenz" sei geprägt von einer vaginalen Unempfindlichkeit und Ängstlichkeit beim Geschlechtsverkehr aufgrund einer unbewussten Kastrationsangst. Der Grund für die "zwangsneurotische Impotenz" sei der unbewusste Wunsch, einen Penis zu besitzen und sich den Penis des Mannes anzueignen. In diesen Fällen sei die genitale Stufe der Sexualentwicklung nicht erreicht worden, sondern während der kindlichen Entwicklung eine Fixierung auf der anal-sadistischen Stufe erfolgt. Diese Frauen litten nicht nur unter Orgasmusstörungen, sondern auch unter sexueller Appetenzlosigkeit. ⓘ

Die Psychoanalytikerin Karen Horney erklärt die Frigidität mit einer Angst vor einer inneren, also vaginalen Beschädigung während des Geschlechtsaktes. So schreibt Horney im Jahre 1926: „Ich meine also, dass in diesem Sinne, sowohl der Ödipusphantasien als auch der sich konsequenterweise daran knüpfenden Angst vor einer inneren - also vaginalen - Beschädigung, doch die Vagina neben der Klitoris eine Rolle in der frühinfantilen weiblichen Genitalorganisation spielt. Man könnte sogar aus den späteren Erscheinungen der Frigidität schließen, dass die Vaginalzone eher stärker mit Angst- und Abwehreffekten besetzt ist als die Klitoris, und zwar darum, weil die inzestiösen Wünsche (auf den Vater) mit der vollen Treffsicherheit des Unbewussten auf sie bezogen wurden.“ ⓘ

Heutige Sichtweisen

Dem historischen Erklärungsmodell wurde sowohl von feministischer Seite wie auch von Psychoanalytikerinnen heftig widersprochen. Seit den Forschungsergebnissen von Masters und Johnson gilt es als überholt (obsolet). Diese konnten die Unterscheidung zwischen klitoralem und vaginalem Orgasmus endgültig widerlegen. Die Forscher zeigten, dass Klitoris und Vagina durch ein Netzwerk von Muskeln und Nerven verbunden sind und gemeinsam die sexuelle Reaktion ermöglichen. ⓘ

Bedeutung der Klitoris

Da bei der Auslösung des weiblichen Orgasmus die Klitoris eine wesentliche Funktion hat, wird bei vielen Frauen durch das alleinige Bewegen des Penis in der Vagina kein Orgasmus ausgelöst, wohl aber, wenn dabei auch Berührungen der Klitoris erfolgen. Daher kann bei fehlender Stimulation der Klitoris während des Vaginalverkehrs nicht von "Unfähigkeit" gesprochen werden. ⓘ

Sigmund Freud schrieb 1931: "Wir haben ... verstanden, die Entwicklung der weiblichen Sexualität werde durch die Aufgabe kompliziert, die ursprünglich leitende genitale Zone, die Klitoris, gegen eine neue, die Vagina, aufzugeben." Marie Bonaparte führte hierüber eine Kontroverse mit Sigmund Freud. Helen O'Connell konnte die wesentliche Funktion der Klitoris nachweisen. Feministinnen, darunter Betty Dodson, widersprachen den Ansichten früherer Psychologen, die einen "vaginalen Orgasmus" ohne Klitorisstimulation für ein wesentliches Kennzeichen sexueller Gesundheit hielten. Lesbische Frauen feiern die klitorale Stimulation so weit, dass sie den Penis für verzichtbar erklären. ⓘ

Nach wie vor strittig ist allerdings die Frage, inwiefern bei der Klitoris und dem Penis von einer Homologie oder Analogie gesprochen werden kann. Anatomisch unterscheiden sich die männlichen und weiblichen Geschlechtsteile stark, so enthält die Glans penis auch Teile der erogenen Harnröhrenschwellkörper, die sich bei der Frau im Vorhof der Vagina befinden. Die von Sigmund Freud vorgenommene Gleichsetzung „Penis = Klitoris“ ist insofern anatomisch nicht korrekt. ⓘ

Nach Erkenntnissen von Volkmar Sigusch (2013) ist aus sexualphysiologischer Sicht die Hypothese von den zwei Modi des weiblichen Orgasmus nicht haltbar. Der Orgasmus könne nur als komplexe Reaktion des Gesamtorganismus verstanden werden. Es gäbe keinen Orgasmus der Klitoris, der Vagina oder anderer Organe allein, da viele Organe auf sexuelle Stimulation reagieren. Höchstwahrscheinlich seien alle Organsysteme beteiligt. Grundsätzlich ist ein Orgasmus aus sexualmedizinischer Sicht auch ohne genitale Stimulation möglich, die historische Literaturquelle, in welcher der Begriff vaginale Orgasmusunfähigkeit gebraucht wird, bezieht sich jedoch auf den Vaginalverkehr, bei dem die Eichel des Penis stimuliert wird, die Eichel der Klitoris hingegen nur gering oder gar nicht. ⓘ

Demnach wäre zu differenzieren, ob das Ausbleiben des Orgasmus beim Vaginalverkehr an fehlender Klitorisstimulation oder anderen Mängeln liegt, oder ob der Orgasmus trotz ausreichender Stimulation der Klitoris und sonstiger Stimuli ausbleibt, so dass man von einer sexuellen Funktionsstörung sprechen kann. ⓘ

Biologische Bedeutung des Orgasmus

Hinsichtlich der biologischen Bedeutung des Orgasmus ist durch die Koppelung von Ejakulation mit dem Erregungshöhepunkt für die Männer ein reproduktiver Vorteil unstrittig, der jedoch für Frauen nicht in gleichem Maße besteht. Beier et al. argumentieren, dass der Orgasmus bei Frauen ebenfalls reproduktive Vorteile mit sich bringen könnte, weil die Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur zu einer Absenkung des Uterus und damit zu einer Erleichterung für die Aufnahme des Ejakulats durch eine Saugwirkung führen könnte. Hierfür könnte auch die Dilatation (Weitung) des Cervix-Mundes sprechen, die orgasmusbegleitend eintritt. Dazu kommt die Prolaktin-Ausschüttung, die beim Orgasmus der Frau besonders hoch ist und damit die "Umschaltung" auf Mutterschaft neurobiologisch zum Ausdruck bringt. ⓘ

Kritik

Allgemein

Die HSDD, wie sie derzeit im DSM definiert ist, ist wegen der sozialen Funktion der Diagnose in die Kritik geraten.

HSDD könnte als Teil einer Geschichte der Medikalisierung der Sexualität durch die Ärzteschaft gesehen werden, um normale Sexualität zu definieren. Sie wurde auch in einem "breiteren Rahmen des historischen Interesses an der Problematisierung des sexuellen Appetits" untersucht.
Die HSDD wurde wegen der Pathologisierung normaler Variationen in der Sexualität kritisiert, weil die Parameter der Normalität unklar sind. Diese Unklarheit ist zum Teil darauf zurückzuführen, dass die Begriffe "anhaltend" und "wiederkehrend" nicht eindeutig definiert sind.
HSDD kann dazu dienen, Asexuelle zu pathologisieren, obwohl ihr Mangel an sexuellem Verlangen nicht unbedingt maladaptiv ist. Aus diesem Grund haben sich einige Mitglieder der asexuellen Gemeinschaft bei der psychiatrischen Gemeinschaft, die am DSM-5 arbeitet, dafür eingesetzt, Asexualität als legitime sexuelle Orientierung und nicht als psychische Störung zu betrachten. ⓘ

Andere Kritikpunkte beziehen sich eher auf wissenschaftliche und klinische Fragen.

Die HSDD ist eine so vielfältige Gruppe von Zuständen mit vielen Ursachen, dass sie kaum mehr als eine Ausgangsbasis für Kliniker zur Beurteilung von Menschen darstellt.
Die Bedingung, dass geringes sexuelles Verlangen Leiden oder zwischenmenschliche Schwierigkeiten verursacht, wurde kritisiert. Es wurde behauptet, dass dieses Kriterium klinisch nicht sinnvoll ist, da die Person keinen Arzt aufsuchen wird, wenn sie keine Probleme verursacht. Man könnte behaupten, dass dieses Kriterium (für alle sexuellen Funktionsstörungen, einschließlich HSDD) die wissenschaftliche Gültigkeit der Diagnosen beeinträchtigt oder einen Mangel an Daten darüber verschleiert, was eine normale sexuelle Funktion ist.
Das Erfordernis des Leidensdrucks wird auch deshalb kritisiert, weil der Begriff "Leidensdruck" nicht klar definiert ist. ⓘ

NICE (UK) Bewertung

Das Nationale Institut für Gesundheit und Pflege (National Institute for Health and Care Excellence) des britischen Nationalen Gesundheitsdienstes (National Health Service) erkennt die Hypoaktive Sexuelle Desire Störung nicht als Krankheit an. Das Urteil stützt sich auf einen Artikel im Journal of Medical Ethics, in dem es heißt: "Die Hypoaktive Sexuelle Desire Störung ist ein typisches Beispiel für eine Krankheit, die von der Industrie gefördert wurde, um den Markt für eine bestimmte Behandlung vorzubereiten". ⓘ

DSM-IV-Kriterien

Vor der Veröffentlichung des DSM-5 wurden die DSM-IV-Kriterien aus verschiedenen Gründen kritisiert. Es wurde vorgeschlagen, ein Kriterium für die Dauer hinzuzufügen, da mangelndes Interesse an Sex im letzten Monat wesentlich häufiger vorkommt als mangelndes Interesse über sechs Monate hinweg. Ebenso wurde ein Häufigkeitskriterium vorgeschlagen (d. h. die Symptome des mangelnden Verlangens müssen bei 75 % oder mehr der sexuellen Begegnungen vorhanden sein). ⓘ

Der derzeitige Rahmen für HSDD basiert auf einem linearen Modell der menschlichen sexuellen Reaktion, das von Masters und Johnson entwickelt und von Kaplan modifiziert wurde und aus Begehren, Erregung und Orgasmus besteht. Die sexuellen Funktionsstörungen im DSM beruhen auf Problemen in einer oder mehreren dieser Phasen. Viele der Kritiker des DSM-IV-Rahmens für sexuelle Funktionsstörungen im Allgemeinen und HSDD im Besonderen machten geltend, dass dieses Modell die Unterschiede zwischen männlicher und weiblicher Sexualität ignoriere. Mehrere Kritiken stützten sich auf die Unzulänglichkeit des DSM-IV-Rahmens für den Umgang mit weiblichen Sexualproblemen.

Es gibt immer mehr Belege dafür, dass es erhebliche Unterschiede zwischen der männlichen und der weiblichen Sexualität gibt. Das Ausmaß des Verlangens ist von Frau zu Frau sehr unterschiedlich, und es gibt einige Frauen, die als sexuell funktionsfähig gelten, die kein aktives Verlangen nach Sex haben, aber in für sie akzeptablen Kontexten erotisch gut reagieren können. Dies wird als "reaktives Verlangen" bezeichnet, im Gegensatz zum spontanen Verlangen.
Die Konzentration auf das rein Physiologische ignoriert die sozialen, wirtschaftlichen und politischen Faktoren, einschließlich sexueller Gewalt und mangelndem Zugang zu Sexualmedizin oder -erziehung in der ganzen Welt, die Frauen und ihre sexuelle Gesundheit beeinträchtigen.
Die Fokussierung auf das Physiologische lässt den Beziehungskontext der Sexualität außer Acht, obwohl dieser häufig die Ursache für sexuelle Probleme ist.
Die Fokussierung auf die Diskrepanz im Verlangen zwischen zwei Partnern kann dazu führen, dass der Partner mit dem geringeren Verlangen als "dysfunktional" abgestempelt wird, obwohl das eigentliche Problem in der Differenz zwischen den beiden Partnern liegt. Innerhalb von Paaren ist die Bewertung des Verlangens jedoch eher relativ. Das heißt, der Einzelne vergleicht sein eigenes Verlangen mit dem seines Partners und fällt so ein Urteil.
Die sexuellen Probleme, über die Frauen klagen, passen oft nicht in den DSM-IV-Rahmen für sexuelle Funktionsstörungen.
Das DSM-IV-System der Subtypen ist möglicherweise eher auf das eine Geschlecht anwendbar als auf das andere.
Forschungsergebnisse deuten auf ein hohes Maß an Komorbidität zwischen HSDD und weiblicher sexueller Erregungsstörung hin. Daher könnte eine Diagnose, die beide kombiniert (wie es das DSM-5 schließlich tat), angemessener sein. ⓘ

Auswirkungen

Das mangelnde sexuelle Interesse eines von beiden Partnern kann zu weitreichenden Problemen in der Partnerschaft führen, etwa zu beidseitigen Unzulänglichkeits- und Minderwertigkeitsgefühlen, gegenseitigem Ausweichen, Schuldzuweisungen, aggressivem Verhalten, Fremdgehen und gegenseitiger Entfremdung bis hin zu Trennungsabsichten. ⓘ

Um nicht als „frigide“ zu gelten, täuschen manche Frauen Lustgefühle und einen Orgasmus vor. ⓘ