Vaginismus

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
N94.2	Vaginismus
F52.5	Nichtorganischer Vaginismus
	ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Vaginismus ⓘ
Vaginismus ⓘ
Andere Namen	Vaginismus, genito-pelvine Schmerzstörung
	Eingeschlossene Muskeln
Fachgebiet	Gynäkologie
Symptome	Schmerzen beim Sex
Übliches Auftreten	Beim ersten Geschlechtsverkehr
Ursachen	Furcht vor Schmerzen
Risikofaktoren	Sexuelle Übergriffe in der Vorgeschichte, Endometriose, Vaginitis, vorherige Episiotomie
Diagnostische Methode	Anhand der Symptome und der Untersuchung
Differentialdiagnose	Dyspareunie
Behandlung	Verhaltenstherapie, allmähliche vaginale Dilatation
Prognose	Im Allgemeinen gut mit Behandlung
Häufigkeit	0,5 % der Frauen

Vaginismus ist ein Zustand, bei dem unwillkürliche Muskelkrämpfe den vaginalen Verkehr oder ein anderes Eindringen in die Vagina behindern. Dies führt oft zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Häufig beginnt die Erkrankung bereits bei den ersten Versuchen des vaginalen Geschlechtsverkehrs. ⓘ

Die formalen Diagnosekriterien verlangen ausdrücklich Störungen beim Vaginalverkehr und den Wunsch nach Geschlechtsverkehr. Der Begriff Vaginismus wird jedoch manchmal weiter gefasst und bezieht sich auf alle Muskelkrämpfe, die beim Einführen bestimmter oder aller Arten von Objekten in die Vagina auftreten, sei es aus sexuellen oder anderen Gründen, einschließlich der Verwendung von Spekulum und Tampon. ⓘ

Die zugrunde liegende Ursache ist im Allgemeinen die Angst, dass die Penetration wehtun könnte. Zu den Risikofaktoren gehören sexuelle Übergriffe in der Vergangenheit, Endometriose, Vaginitis oder ein früherer Dammschnitt. Die Diagnose stützt sich auf die Symptome und die Untersuchung. Sie setzt voraus, dass keine anatomischen oder körperlichen Probleme vorliegen und die Frau den Wunsch nach Penetration verspürt. ⓘ

Die Behandlung kann eine Verhaltenstherapie umfassen, z. B. eine abgestufte Expositionstherapie und eine allmähliche Dehnung der Scheide. Ein chirurgischer Eingriff ist im Allgemeinen nicht angezeigt. Botulinumtoxin (Botox), ein Mittel gegen Muskelkrämpfe, wird derzeit untersucht. Es gibt unterschiedliche Schätzungen über die Häufigkeit der Erkrankung. In einem Lehrbuch wird geschätzt, dass 0,5 % der Frauen betroffen sind. Die Behandlungserfolge sind im Allgemeinen gut. ⓘ

Unter Vaginismus (oder auch Scheidenkrampf) versteht man eine unwillkürliche Verkrampfung oder Verspannung des Beckenbodens und des äußeren Drittels der Vaginalmuskulatur, wodurch der Scheideneingang eng oder wie verschlossen erscheint. Vaginalverkehr, eine gynäkologische Untersuchung und das Einführen von Tampons oder anderen Objekten können dadurch sehr schmerzhaft oder – bei Vaginismus in seiner schwersten Ausprägung – unmöglich sein. ⓘ

Eine neuere Definition von Basson et al. lässt den Aspekt der Verkrampfung beiseite, weil er niemals nachgewiesen wurde, und bezeichnet Vaginismus als „andauernde oder wiederkehrende Schwierigkeiten des Körpers, das Einführen eines Penis, Fingers oder eines anderen Objektes in die Vagina zuzulassen, trotz des eigenen, ausdrücklich geäußerten Wunsches, etwas einzuführen.“ ⓘ

Vaginismus gehört zu den sexuellen Funktionsstörungen, genauer zu den Schmerzstörungen (der Sexualorgane), und ist häufig zumindest organisch mitbedingt, kann aber auch rein psychisch („besonders nach den ersten Beischlafversuchen nervöser Weiber“) bedingt sein. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Schweregrad und Schmerzen bei der vaginalen Penetration sind unterschiedlich. ⓘ

Ursachen

Primärer Vaginismus

Vaginismus tritt auf, wenn penetrativer Geschlechtsverkehr oder andere vaginale Penetrationen nicht schmerzfrei erlebt werden können. Er wird häufig bei Mädchen im Teenageralter und bei Frauen in ihren frühen Zwanzigern entdeckt, da viele Mädchen und junge Frauen zu diesem Zeitpunkt zum ersten Mal versuchen, Tampons zu benutzen, penetrativen Sex zu haben oder sich einem Pap-Abstrich zu unterziehen. Das Bewusstsein für Vaginismus kann sich erst einstellen, wenn eine vaginale Penetration versucht wird. Die Gründe für diesen Zustand können unbekannt sein. ⓘ

Einige der wichtigsten Faktoren, die zu primärem Vaginismus beitragen können, sind:

chronische Schmerzzustände und Schadensvermeidungsverhalten
negative emotionale Reaktionen auf sexuelle Stimulation, z. B. Ekel sowohl auf einer bewussten als auch auf einer eher impliziten Ebene
eine streng konservative moralische Erziehung, die ebenfalls negative Emotionen auslösen kann ⓘ

Beim primären Vaginismus ist die Ursache oft unbekannt. ⓘ

Vaginismus wurde von Lamont nach dem Schweregrad der Erkrankung klassifiziert. Lamont beschreibt vier Grade des Vaginismus: Beim Vaginismus ersten Grades hat die betroffene Person einen Krampf des Beckenbodens, der durch Beruhigung gelindert werden kann. Bei Vaginismus zweiten Grades ist die Verkrampfung vorhanden, bleibt aber auch bei Beruhigung im ganzen Becken erhalten. Bei drittgradigem Vaginismus hebt die betroffene Person das Gesäß an, um eine Untersuchung zu vermeiden. Beim Vaginismus vierten Grades (auch als Vaginismus 4. Grades bezeichnet), der schwersten Form des Vaginismus, hebt die betroffene Person das Gesäß an, zieht sich zurück und schließt die Oberschenkel fest zusammen, um eine Untersuchung zu vermeiden. Pacik erweiterte die Lamont-Klassifikation um einen fünften Grad, bei dem die Person eine viszerale Reaktion wie Schwitzen, Hyperventilation, Herzklopfen, Zittern, Schütteln, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstlosigkeit, den Wunsch, vom Tisch zu springen oder den Arzt anzugreifen, zeigt. ⓘ

Obwohl man gemeinhin davon ausgeht, dass der Musculus pubococcygeus der primär am Vaginismus beteiligte Muskel ist, identifizierte Pacik zwei zusätzlich beteiligte spastische Muskeln bei Personen, die unter Sedierung behandelt wurden. Dazu gehören der Eingangsmuskel (Bulbocavernosum) und der mittlere Vaginalmuskel (Puborectalis). Spasmen des Eingangsmuskels sind der Grund für die häufigen Beschwerden, über die Betroffene berichten, wenn sie versuchen, Geschlechtsverkehr zu haben: "Es ist, als ob man gegen eine Mauer stößt". ⓘ

Sekundärer Vaginismus

Sekundärer Vaginismus tritt auf, wenn eine Person, die zuvor in der Lage war, eine Penetration zu erreichen, Vaginismus entwickelt. Dies kann körperliche Ursachen haben, z. B. eine Hefepilzinfektion oder ein Trauma bei der Geburt, in manchen Fällen aber auch psychische Ursachen oder eine Kombination von Ursachen. Die Behandlung von sekundärem Vaginismus ist die gleiche wie bei primärem Vaginismus, obwohl in diesen Fällen frühere Erfahrungen mit erfolgreicher Penetration zu einem schnelleren Abklingen des Leidens beitragen können. Vaginismus in der Perimenopause und in den Wechseljahren, der häufig auf eine Austrocknung des Vulva- und Vaginalgewebes infolge eines Östrogenabfalls zurückzuführen ist, kann durch "Mikrorisse" entstehen, die zunächst sexuelle Schmerzen verursachen und dann zu Vaginismus führen. ⓘ

Mechanismus

Die spezifische Muskelbeteiligung ist unklar, aber die Erkrankung kann den Musculus pubococcygeus, den Levator ani, den Bulbocavernosus, den Circumvaginal- oder den Perivaginalmuskel betreffen. ⓘ

Diagnose

Die Diagnose Vaginismus kann, wie auch andere Diagnosen weiblicher sexueller Funktionsstörungen, gestellt werden, wenn die Symptome ausreichen, um persönliches Leid zu verursachen". Das DSM-IV-TR definiert Vaginismus als "wiederkehrende oder anhaltende unwillkürliche Verkrampfung der Muskulatur des äußeren Drittels der Vagina, die den Geschlechtsverkehr beeinträchtigt und zu ausgeprägtem Leidensdruck oder zwischenmenschlichen Schwierigkeiten führt". ⓘ

Behandlung

Mögliche Therapien sind das Training mit Vaginaldilatatoren, Biofeedback und Beckenbodentraining. ⓘ

Vaginaldilatatoren sind glatte, konisch geformte Stäbe (Hegarstifte, meistens in Sets mit mehreren Stäben unterschiedlicher Durchmesser erhältlich). Mit diesen wird die Vagina an das Einführen gewöhnt und desensibilisiert sowie das verspannte Gewebe gelockert. ⓘ

Auch Beckenbodentraining, bisweilen gemeinsam mit vaginaler Selbstuntersuchung eingesetzt, kann einen wesentlichen Beitrag zur Heilung von Vaginismus leisten. Durch das Training der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur kann die Kontrolle über die Muskulatur (zurück)gewonnen werden, da die Betroffenen lernen, sie bewusst anzuspannen oder zu entspannen. ⓘ

Psychotherapien können unterstützend sinnvoll sein, aber der hauptsächliche Behandlungserfolg wird in den meisten Fällen durch die körperliche Therapie erreicht. Zur systematischen Desensibilisierung im Rahmen einer Verhaltenstherapie werden Hegarstifte mit zunehmendem Durchmesser verwendet, die die Frau während sie sich entspannt selbst in ihre Vagina einführt. In den Therapiesitzungen werden die zu Grunde liegenden psychosozialen und partnerschaftlichen Konflikte besprochen. ⓘ

Eine Cochrane-Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2012 ergab nur wenige qualitativ hochwertige Belege für die Behandlung von Vaginismus. Insbesondere ist unklar, ob eine systematische Desensibilisierung besser ist als andere Maßnahmen oder gar nichts. ⓘ

Psychologische

Einer Studie aus dem Jahr 2011 zufolge ist die Wahrscheinlichkeit, dass Menschen mit Vaginismus in ihrer Kindheit sexuelle Übergriffe erlebt haben, doppelt so hoch wie bei anderen und sie haben eine weniger positive Einstellung zu ihrer Sexualität. ⓘ

Somatic Experiencing-Sitzungen können helfen, körperbezogene Traumata zu heilen. ⓘ

Körperliche

Dilatatoren zur Behandlung von Vaginismus ⓘ

Wenn eine Person unter schmerzhaftem Geschlechtsverkehr leidet, empfiehlt der Gynäkologe häufig umgekehrte Kegelübungen und zusätzliche Gleitmittel. Es ist zwar nicht erwiesen, dass Vaginismus die Fähigkeit einer Person, Gleitmittel zu produzieren, beeinträchtigt, aber die Gabe von zusätzlichem Gleitmittel kann für eine erfolgreiche Penetration hilfreich sein. Das liegt daran, dass Frauen bei Angst oder Schmerzen möglicherweise keine natürliche Lubrikation produzieren. Das Erreichen einer ausreichenden Erregung während des Vorspiels ist entscheidend für die Freisetzung von Gleitmittel, das zur Leichtigkeit der sexuellen Penetration und zu einem schmerzfreien Verkehr beitragen kann. ⓘ

Obwohl Kräftigungsübungen wie Kegel-Übungen früher als hilfreiche Maßnahme bei Beckenschmerzen galten, deuten neue Forschungsergebnisse darauf hin, dass diese Übungen zur Stärkung des Beckenbodens möglicherweise nicht hilfreich sind oder Erkrankungen, die durch überaktive Muskeln verursacht werden, wie Vaginismus, verschlimmern können. Übungen, die den Beckenboden dehnen oder entspannen, sind möglicherweise eine bessere Behandlungsoption für Vaginismus. ⓘ

Um einen Behandlungsplan zu entwickeln, der den Bedürfnissen der Patientin am besten entspricht, kann ein Gynäkologe oder Allgemeinmediziner eine Person, die unter Schmerzen beim Geschlechtsverkehr leidet, an einen Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten für den Beckenboden überweisen. Diese Therapeuten sind auf die Behandlung von Störungen der Beckenbodenmuskulatur wie Vaginismus, Dyspareunie, Vulvodynie, Verstopfung und Stuhl- oder Harninkontinenz spezialisiert. Nach einer manuellen Untersuchung von innen und außen zur Beurteilung der Muskelfunktion und zur Isolierung möglicher Triggerpunkte für Schmerzen oder Verspannungen der Muskeln entwickeln Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten für den Beckenboden einen Behandlungsplan, der aus Muskelübungen, Muskeldehnungen, Dilatationstraining, Elektrostimulation und/oder Biofeedback-Interventionen besteht. Die Behandlung von Vaginismus umfasst häufig die Verwendung von Hegar-Dilatoren (manchmal auch Vaginaltrainer genannt), wobei die Größe des in die Vagina eingeführten Dilatators schrittweise erhöht wird. Mit dieser Technik wird die bewusste Zwerchfellatmung geübt (tief einatmen und den Bauch ausdehnen) und die Beckenbodenmuskulatur beim Einatmen gedehnt; dann ausatmen, den Bauch einziehen und wiederholen. Die Forschung legt nahe, dass physikalische oder Beschäftigungstherapie für den Beckenboden eine der sichersten und wirksamsten Behandlungen für Vaginismus ist. ⓘ

Neuromodulatoren

Botulinumtoxin A (Botox) wurde als Behandlungsoption in Betracht gezogen, um die Hypertonizität der Beckenbodenmuskulatur vorübergehend zu reduzieren. Obwohl keine randomisierten, kontrollierten Studien mit dieser Behandlung durchgeführt wurden, haben experimentelle Studien mit kleinen Stichproben gezeigt, dass sie wirksam ist und über 10 Monate hinweg anhaltende positive Ergebnisse zeigt. Ein ähnlicher Behandlungsmechanismus wurde auch mit Lidocain als experimentelle Option erprobt. ⓘ

Anxiolytika und Antidepressiva sind weitere Pharmakotherapien, die Menschen in Verbindung mit anderen Psychotherapien angeboten werden, oder wenn diese Menschen aufgrund ihrer Erkrankung unter starken Angstzuständen leiden. Die Nachweise für diese Medikamente sind jedoch begrenzt. ⓘ

Epidemiologie

Es gibt unterschiedliche Schätzungen über die Häufigkeit der Erkrankung. Ein Lehrbuch aus dem Jahr 2016 schätzt, dass etwa 0,5 % der Frauen betroffen sind, während die Raten in Marokko und Schweden auf 6 % geschätzt werden. ⓘ

Bei denjenigen, die sich wegen sexueller Funktionsstörungen in eine Klinik begeben, können die Raten zwischen 12 und 47 % liegen. ⓘ