Pap-Test

Papanicolaou-Test ⓘ
Papanicolaou-Test ⓘ
	Hochgradige intraepitheliale Plattenepithel-Läsion
ICD-9-CM	795.00
MeSH	D014626
MedlinePlus	003911
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Der Papanicolaou-Test (abgekürzt Pap-Test, auch Pap-Abstrich (AE), Gebärmutterhalsabstrich (BE), Zervix-Screening (BE) oder Abstrich (BE)) ist eine Methode der Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung, die dazu dient, potenziell präkanzeröse und krebsartige Prozesse im Gebärmutterhals (Öffnung der Gebärmutter oder der Gebärmutter) oder im Dickdarm (bei Männern und Frauen) zu erkennen. Bei auffälligen Befunden werden häufig empfindlichere diagnostische Verfahren eingesetzt und gegebenenfalls Maßnahmen ergriffen, um das Fortschreiten von Gebärmutterhalskrebs zu verhindern. Der Test wurde in den 1920er Jahren von Georgios Papanikolaou und Aurel Babeș unabhängig voneinander erfunden und nach Papanikolaou benannt. Eine vereinfachte Version des Tests wurde 1957 von Anna Marion Hilliard eingeführt. ⓘ

Ein Pap-Abstrich wird durchgeführt, indem die Vagina mit einem Spekulum geöffnet und Zellen an der äußeren Öffnung des Gebärmutterhalses in der Transformationszone (wo die äußeren Plattenepithelzellen des Gebärmutterhalses auf die inneren drüsigen Zellen des Gebärmutterhalses treffen) mit einem Ayre-Spatel oder einer Zytobürste entnommen werden. Ein ähnliches Verfahren wird zur Entnahme von Zellen aus dem Anus sowohl von Frauen als auch von Männern verwendet. Die entnommenen Zellen werden unter dem Mikroskop untersucht, um Anomalien festzustellen. Der Test zielt darauf ab, potenziell präkanzeröse Veränderungen (als zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) oder zervikale Dysplasie bezeichnet; das System der squamösen intraepithelialen Läsionen (SIL) wird ebenfalls zur Beschreibung von Anomalien verwendet) zu erkennen, die durch das humane Papillomavirus, ein sexuell übertragbares DNA-Virus, verursacht werden. Der Test ist nach wie vor eine wirksame, weit verbreitete Methode zur Früherkennung von Krebsvorstufen und Gebärmutterhalskrebs. Der Test kann zwar auch Infektionen und Anomalien des Gebärmutterhalses und der Gebärmutterschleimhaut aufspüren, ist aber nicht dafür ausgelegt. ⓘ

In den Vereinigten Staaten wird der Pap-Abstrich ab einem Alter von 21 Jahren bis zum Alter von 65 Jahren empfohlen. Die Richtlinien für die Häufigkeit variieren zwischen drei und fünf Jahren. Bei abnormalen Ergebnissen muss der Test je nach Art der Abnormalität in sechs bis zwölf Monaten wiederholt werden. Erfordert die Anomalie eine genauere Untersuchung, kann die Patientin zu einer detaillierten Inspektion des Gebärmutterhalses mittels Kolposkopie überwiesen werden, bei der die Oberflächen von Gebärmutterhals, Vagina und Vulva vergrößert dargestellt werden. Die Person kann auch für einen HPV-DNA-Test überwiesen werden, der als Ergänzung zum Pap-Test dienen kann. Weitere Biomarker, die als Zusatztests zum Pap-Test eingesetzt werden können, sind in der Entwicklung begriffen. ⓘ

Zwei Zellen mit Chlamydien-Vakuolen (Mitte) neben normalen Epithelzellen im PAP-Test. ⓘ

Der Pap-Test oder Papanicolaou-Test ist die mikroskopische Untersuchung von Zellen in einem Zellabstrich vom Gebärmutterhals zur früh- bzw. rechtzeitigen Entdeckung von Krebs und dessen Vorstadien. Der Pap-Test wurde von dem griechischen Arzt George Papanicolaou entwickelt und 1928 vorgestellt. Er beruht auf der Beurteilung von gefärbten Zellabstrichen vom Muttermund und dient der Früherkennung eines Gebärmutterhalskrebses. ⓘ

Mittels Watteträger (vorzugsweise mit einem speziell dafür entwickelten Spatel, dem sogenannten Szalay-Spatel, welcher der spezifischen Form der Portio entspricht, oder einer kleinen Bürste) werden aus dem Gebärmutterhals (Spatel für Portiooberfläche und Bürste für Zervikalkanal) Zellen entnommen und auf einem Objektträger ausgestrichen. Nach der Fixierung mit 96%igem Alkohol erfolgt das Färben mittels Hämatoxylin nach Harris und Orange G sowie nach einer aufsteigenden Alkoholreihe mittels einer speziellen Färbelösung (diverse Modifikationen). ⓘ

Im gefärbten Abstrich kann man nun mikroskopisch die Morphologie der Zellen beurteilen. Es können Rückschlüsse auf den Hormonstatus (siehe Vaginalzytologie) und die Zyklus-Phase gezogen werden (Differenzierung des vaginalen Platten- und des zervikoendometrialen Epithels), Entzündungen (Granulozyten) sowie Krebsvorstufen und Zervixkarzinome können nachgewiesen werden. Weiterhin können Hinweise auf Infektionen gefunden werden, z. B. Milchglaskerne bei Herpes, Koilozyten bei stark ausgeprägter (florider) HPV-Infektion, paranukleäre Vakuolen mit multiplen kleinen, rötlichen Einschlusskörperchen bei Chlamydien, Clue cells (Plattenepithelien vom Intermediärzelltyp, die von dicht gepackten kurzen basophilen Stäbchen bedeckt werden) bei Gardnerella vaginalis und Hefezellen von Candida. ⓘ

Medizinische Anwendungen

Zusammenfassung der Gründe für den Test ⓘ
Merkmal der Patientin	Indikation	Begründung
unter 21 Jahren, unabhängig von der sexuellen Vorgeschichte	kein Test	mehr Schaden als Nutzen
Alter 20-25 bis Alter 50-60	Test alle 3-5 Jahre bei normalen Ergebnissen	breite Empfehlung
über 65 Jahre; normale Testergebnisse in der Vergangenheit	keine weiteren Tests	Empfehlung von USPSTF, ACOG, ACS und ASCP;
Totale Hysterektomie wegen Nicht-Krebserkrankung - Gebärmutterhals entfernt	keine weiteren Tests	Schaden des Screenings nach Hysterektomie überwiegt den Nutzen
Teilweise Hysterektomie - Gebärmutterhals bleibt erhalten	Tests wie gewohnt fortsetzen
hat einen HPV-Impfstoff erhalten	Tests wie gewohnt fortsetzen	der Impfstoff deckt nicht alle krebsverursachenden HPV-Typen ab
Endometriumkrebs in der Vorgeschichte, mit Hysterektomie in der Vorgeschichte	Routinetests absetzen	der Test ist nicht mehr wirksam und führt wahrscheinlich zu einem falsch positiven Ergebnis

Die Richtlinien für das Screening variieren von Land zu Land. Im Allgemeinen beginnt das Screening im Alter von 20 oder 25 Jahren und wird bis zum Alter von 50 oder 60 Jahren durchgeführt. Lebensjahr fortgesetzt. In der Regel wird empfohlen, alle drei bis fünf Jahre ein Screening durchzuführen, solange die Ergebnisse normal sind. ⓘ

Der Amerikanische Kongress der Geburtshelfer und Gynäkologen (ACOG) und andere empfehlen, mit dem Screening im Alter von 21 Jahren zu beginnen. In vielen anderen Ländern wird mit dem Screening erst im Alter von 25 Jahren oder später begonnen. In einigen Teilen Großbritanniens zum Beispiel beginnt das Screening im Alter von 25 Jahren. Die allgemeine Empfehlung der ACOG lautet, dass Frauen mit weiblichen Fortpflanzungsorganen im Alter von 30 bis 65 Jahren jährlich eine Vorsorgeuntersuchung durchführen lassen sollten, dass sie nicht jedes Jahr einen Pap-Test machen sollten und dass sie in Abständen von drei bis fünf Jahren einen Pap-Test machen sollten. ⓘ

HPV wird durch Hautkontakt übertragen; es muss nicht zwangsläufig zu sexuellen Kontakten kommen, obwohl dies ein üblicher Weg ist, um es zu verbreiten. Es dauert durchschnittlich ein Jahr, kann aber bis zu vier Jahre dauern, bis das Immunsystem einer Person die Erstinfektion unter Kontrolle hat. Screening-Untersuchungen während dieses Zeitraums können diese Immunreaktion und -reparatur als leichte Anomalien aufzeigen, die in der Regel nicht mit Gebärmutterhalskrebs in Verbindung gebracht werden, aber für die Patientin Stress bedeuten und zu weiteren Untersuchungen und einer möglichen Behandlung führen können. Die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs dauert in der Regel einige Zeit, so dass eine Verzögerung des Beginns der Vorsorgeuntersuchung um einige Jahre nur ein geringes Risiko darstellt, eine potenzielle Krebsvorstufe zu übersehen. So führt beispielsweise das Screening von Personen unter 25 Jahren nicht zu einer Verringerung der Krebsrate unter 30 Jahren. ⓘ

HPV kann beim Geschlechtsverkehr zwischen Frauen übertragen werden. Daher sollten auch Frauen, die nur mit anderen Frauen Sex hatten, untersucht werden, obwohl sie ein etwas geringeres Risiko für Gebärmutterhalskrebs haben. ⓘ

Die Richtlinien für die Häufigkeit der Vorsorgeuntersuchungen variieren - in der Regel alle drei bis fünf Jahre bei Frauen, bei denen zuvor keine auffälligen Abstriche gemacht wurden. In einigen älteren Empfehlungen wurde empfohlen, das Screening nur alle ein bis zwei Jahre durchzuführen. Es gibt jedoch kaum Belege für ein derart häufiges Screening; ein jährliches Screening hat nur einen geringen Nutzen, führt aber zu stark erhöhten Kosten und vielen unnötigen Verfahren und Behandlungen. Schon vor 1980 wurde anerkannt, dass die meisten Menschen weniger häufig gescreent werden können. In einigen Leitlinien hängt die Häufigkeit vom Alter ab; in Großbritannien wird beispielsweise empfohlen, Frauen unter 50 Jahren alle drei Jahre und Frauen über 50 Jahren alle fünf Jahre zu untersuchen. ⓘ

Im Alter von 65 Jahren sollten die Untersuchungen eingestellt werden, es sei denn, es gibt eine Vorgeschichte mit abnormalen Testergebnissen oder Krankheiten. Bei Frauen über 60 Jahren, bei denen frühere Tests negativ ausgefallen sind, ist ein Screening wahrscheinlich nicht sinnvoll. Wenn die letzten drei Pap-Ergebnisse einer Frau normal waren, kann sie laut USPSTF, ACOG, ACS und ASCP mit 65 Jahren aufhören, sich testen zu lassen; der englische NHS sagt 64. Nach einer vollständigen Hysterektomie wegen einer gutartigen Erkrankung muss das Screening nicht fortgesetzt werden. ⓘ

Ein Pap-Abstrich-Screening wird nach wie vor für Personen empfohlen, die gegen HPV geimpft sind, da die Impfstoffe nicht alle HPV-Typen abdecken, die Gebärmutterhalskrebs verursachen können. Außerdem schützt der Impfstoff nicht vor einer HPV-Exposition vor der Impfung. ⓘ

Frauen mit einer Vorgeschichte von Gebärmutterhalskrebs sollten nach einer Hysterektomie keine routinemäßigen Pap-Tests mehr durchführen lassen. Es ist unwahrscheinlich, dass weitere Tests ein Wiederauftreten des Krebses aufdecken, aber sie bergen das Risiko falsch positiver Ergebnisse, was zu unnötigen weiteren Tests führen würde. ⓘ

Häufigere Pap-Abstriche können zur Nachsorge nach einem auffälligen Pap-Abstrich, nach der Behandlung auffälliger Pap- oder Biopsieergebnisse oder nach der Behandlung von Krebs (Gebärmutterhalskrebs, Dickdarmkrebs usw.) erforderlich sein. ⓘ

Effektivität

Der Pap-Test kann in Verbindung mit einem regelmäßigen Vorsorgeprogramm und einer angemessenen Nachsorge die Zahl der Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs um bis zu 80 % senken. ⓘ

Wenn die Krebsprävention durch den Pap-Test versagt, kann das viele Gründe haben, z. B. wenn man nicht regelmäßig zur Vorsorgeuntersuchung geht, wenn abnormale Ergebnisse nicht angemessen weiterverfolgt werden oder wenn Probenahme- und Interpretationsfehler auftreten. In den USA tritt mehr als die Hälfte aller invasiven Krebserkrankungen bei Frauen auf, die noch nie einen Pap-Abstrich gemacht haben; weitere 10 bis 20 % der Krebserkrankungen treten bei Frauen auf, die in den vorangegangenen fünf Jahren keinen Pap-Abstrich gemacht haben. Etwa ein Viertel der Gebärmutterhalskrebsfälle in den USA betrafen Personen, bei denen ein auffälliger Pap-Abstrich durchgeführt wurde, die aber keine angemessene Nachsorge erhielten (die Patientin kam nicht zur Nachsorge, oder der Arzt führte die empfohlenen Tests oder Behandlungen nicht durch). ⓘ

Es ist nicht erwiesen, dass sich Adenokarzinome des Gebärmutterhalses durch Pap-Tests verhindern lassen. Im Vereinigten Königreich, wo es ein Pap-Abstrich-Screening-Programm gibt, macht das Adenokarzinom etwa 15 % aller Gebärmutterhalskrebsfälle aus. ⓘ

Die Schätzungen über die Wirksamkeit des Call-and-Recall-Systems im Vereinigten Königreich gehen weit auseinander, aber es könnte etwa 700 Todesfälle pro Jahr im Vereinigten Königreich verhindern. ⓘ

Ergebnisse

Beim Screening einer allgemeinen oder risikoarmen Bevölkerung sind die meisten Pap-Ergebnisse normal. ⓘ

In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 2 bis 3 Millionen anormale Pap-Abstrich-Ergebnisse festgestellt. Die meisten abnormalen Ergebnisse sind leicht abnormal (ASC-US (typischerweise 2-5 % der Pap-Ergebnisse) oder niedriggradige intraepitheliale Plattenepithel-Läsionen (LSIL) (etwa 2 % der Ergebnisse)), was auf eine HPV-Infektion hinweist. Obwohl sich die meisten geringgradigen Dysplasien des Gebärmutterhalses spontan zurückbilden, ohne jemals zu Gebärmutterhalskrebs zu führen, können Dysplasien ein Hinweis darauf sein, dass erhöhte Wachsamkeit geboten ist. ⓘ

In einem typischen Szenario sind etwa 0,5 % der Pap-Ergebnisse hochgradige SIL (HSIL), und weniger als 0,5 % der Ergebnisse deuten auf Krebs hin; 0,2 bis 0,8 % der Ergebnisse weisen auf atypische Drüsenzellen von unbestimmter Signifikanz (AGC-NOS) hin. ⓘ

Da flüssigkeitsbasierte Präparate (LBP) zu einem gängigen Testmedium geworden sind, haben die Raten atypischer Ergebnisse zugenommen. Der Medianwert für alle Präparate mit niedriggradigen intraepithelialen Plattenepithel-Läsionen unter Verwendung von LBPs lag 2006 bei 2,9 %, verglichen mit einem Medianwert von 2,1 % im Jahr 2003. Die Raten für hochgradige intraepitheliale Plattenepithel-Läsionen (Median, 0,5 %) und atypische Plattenepithelzellen haben sich kaum verändert. ⓘ

Abnormale Ergebnisse werden nach dem Bethesda-System angegeben. Sie umfassen:

Plattenepithelanomalien (SIL)
- Atypische Plattenepithelzellen von unbestimmter Bedeutung (ASC-US)
- Atypische Plattenepithelzellen - kann HSIL nicht ausschließen (ASC-H)
- Niedriggradige intraepitheliale Plattenepithel-Läsion (LGSIL oder LSIL)
- Hochgradige intraepitheliale Plattenepithel-Läsion (HGSIL oder HSIL)
- Plattenepithelkarzinom
Anomalien der Drüsenepithelzellen
- Atypische Drüsenzellen, nicht anderweitig spezifiziert (AGC oder AGC-NOS) ⓘ

Auch endozervikale und endometriale Anomalien können nachgewiesen werden, ebenso wie eine Reihe infektiöser Prozesse, darunter Hefepilze, Herpes-simplex-Viren und Trichomoniasis. Der Pap-Test ist jedoch nicht sehr empfindlich für den Nachweis dieser Infektionen, so dass ein fehlender Nachweis auf einem Pap-Test nicht bedeutet, dass keine Infektion vorliegt. ⓘ

Mikroskopische Aufnahme eines normalen Pap-Abstrichs
Mikroskopische Aufnahme eines Pap-Tests, die eine niedriggradige intraepitheliale Läsion (LSIL) und gutartige endozervikale Schleimhaut zeigt. Pap-Färbung.
Mikroskopische Aufnahme eines Pap-Tests mit Trichomoniasis. Der Trichomonas-Organismus ist oben rechts zu sehen. Pap-Färbung.
Mikroskopische Aufnahme eines Pap-Tests, der Veränderungen des Herpes-simplex-Virus zeigt. Pap-Färbung.
Endozervikales Adenokarzinom auf einem Pap-Test.
Candida-Organismen auf einem Pap-Test.
Viraler zytopathischer Effekt, der auf Herpes-simplex-Viren zurückzuführen ist, bei einem Pap-Test.
Normale Plattenepithelzellen bei prämenopausalen Frauen
Atrophische Plattenepithelzellen bei postmenopausalen Frauen
Normale endozervikale Zellen sollten auf dem Objektträger vorhanden sein, als Beweis für eine gute Qualität der Probenahme.
Die Zytoplasmen der Plattenepithelzellen sind aufgeschmolzen; es sind viele Döderlein-Bazillen zu sehen.
Befall mit Trichomonas vaginalis
Es ist eine offensichtlich atypische Zelle zu sehen. ⓘ

Schwangerschaft

Pap-Tests können in der Regel während der Schwangerschaft bis zu einem Gestationsalter von mindestens 24 Wochen durchgeführt werden. Pap-Tests während der Schwangerschaft wurden nicht mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten in Verbindung gebracht. Eine entzündliche Komponente ist bei Pap-Abstrichen von schwangeren Frauen häufig zu sehen und scheint kein Risiko für eine spätere Frühgeburt darzustellen. ⓘ

Nach der Entbindung wird empfohlen, 12 Wochen zu warten, bevor ein Pap-Test durchgeführt wird, da die durch die Geburt verursachte Entzündung des Gebärmutterhalses die Auswertung des Tests beeinträchtigt. ⓘ

Verfahren

Gebärmutterhals im Verhältnis zum oberen Teil der Vagina und dem hinteren Teil der Gebärmutter. ⓘ

Transformationszonentypen, die den Ort des Pap-Tests bestimmen:
Typ 1: Vollständig ektozervikal.
Typ 2: Endozervikale Komponente, aber vollständig sichtbar.
Typ 3: Endozervikale Komponente, nicht vollständig sichtbar. ⓘ

Um optimale Ergebnisse zu erzielen, sollte ein Pap-Test nicht durchgeführt werden, wenn eine Frau menstruiert, zum einen, weil die zusätzlichen Zellen die Zellen des Gebärmutterhalses verdecken können, zum anderen, weil die weiblichen Organe in dieser Phase des Menstruationszyklus am stärksten entzündet sind. Allerdings können Pap-Abstriche auch während der Menstruation durchgeführt werden, insbesondere wenn der Arzt einen Test auf Flüssigkeitsbasis verwendet; bei sehr starken Blutungen können die Zellen des Endometriums die Zellen des Gebärmutterhalses verdecken, weshalb ein Pap-Abstrich bei starken Blutungen nicht ratsam ist. ⓘ

Ein Pap-Abstrich sollte keine großen Schmerzen verursachen, kann aber bei bestimmten unbehandelten vaginalen Problemen wie Gebärmutterhalsverengung oder Vaginismus auftreten. ⓘ

Der Abstrich ist jedoch aus zwei Gründen nicht angenehm: Der Gebärmutterhals ist voller Nozizeptoren (Schmerznerven), und die Bürste, mit der die Zellen entnommen werden, muss steif genug sein, um sie vom umliegenden Gewebe abzuschaben. Die Untersuchung kann also unangenehm sein, geht aber im Allgemeinen schnell, und die gewonnenen Informationen können entscheidend sein. Menschen mit Schmerzen oder Gewebeerkrankungen, die auf das Abschaben von Nozizeptoren oder auf übermäßige Kälte in den Schleimhäuten reagieren können, sollten entsprechende Vorsichtsmaßnahmen treffen und das Verfahren im Vorfeld mit ihrem Arzt besprechen. ⓘ

Bei vielen Menschen kommt es danach zu Schmierblutungen oder leichtem Durchfall. Die Schmierblutungen stammen in der Regel von der Ausschabung des Gebärmutterhalses, und der Durchfall kann auf eine indirekte Stimulation des unteren Darms während der Untersuchung zurückzuführen sein. ⓘ

Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass die Verwendung einer kleinen Menge eines Gleitgels auf Wasserbasis den Pap-Abstrich nicht beeinträchtigt, verdunkelt oder verfälscht. Auch die Zytologie wird nicht beeinträchtigt, ebenso wenig wie einige STD-Tests. ⓘ

Das medizinische Personal führt zunächst ein Spekulum in die Vagina der Frau ein, das die Vagina spreizt und den Zugang zum Gebärmutterhals ermöglicht. Anschließend entnimmt der Arzt eine Zellprobe von der äußeren Öffnung des Gebärmutterhalses, indem er sie mit einem Aylesbury-Spatel abkratzt. Eine endozervikale Bürste wird in der zentralen Öffnung des Gebärmutterhalses gedreht. Die Zellen werden auf einen Objektträger aus Glas gelegt und zur Untersuchung auf Anomalien ins Labor gebracht. ⓘ

Anstelle von Spatel und Bürste wird manchmal ein Besen mit Kunststoffborsten verwendet. Der Besen ist als Entnahmegerät nicht so gut geeignet, da er wesentlich weniger effektiv endozervikales Material aufnimmt als Spatel und Bürste. Mit dem Aufkommen der Flüssigzytologie wird der Besen häufiger verwendet, obwohl beide Arten von Entnahmegeräten für beide Arten der Zytologie verwendet werden können. ⓘ

Die Probe wird mit der Papanicolaou-Technik angefärbt, bei der Farbstoffe und Säuren selektiv von den Zellen zurückgehalten werden. Ungefärbte Zellen lassen sich mit einem Lichtmikroskop nicht ausreichend erkennen. Papanicolaou wählte Färbungen, die die zytoplasmatische Verhornung hervorheben, die eigentlich fast nichts mit den Kernmerkmalen zu tun hat, die heute zur Diagnose verwendet werden. ⓘ

In einigen Fällen werden die Objektträger von einem Computersystem vorgescannt, das diejenigen anzeigt, die nicht von einer Person untersucht werden müssen, oder Bereiche hervorhebt, die besondere Aufmerksamkeit erfordern. Die Probe wird dann in der Regel von einem speziell ausgebildeten und qualifizierten Zytotechnologen mit einem Lichtmikroskop untersucht. Die Terminologie, wer die Probe untersucht, variiert je nach Land; im Vereinigten Königreich wird das Personal als Cytoscreener, Biomedical Scientists (BMS), Advanced Practitioners und Pathologen bezeichnet. Die beiden letztgenannten sind für die Meldung abnormaler Proben zuständig, die möglicherweise weitere Untersuchungen erfordern. ⓘ

Automatisierte Analyse

In den letzten zehn Jahren gab es erfolgreiche Versuche, automatisierte Computer-Bildanalysesysteme für das Screening zu entwickeln. Obwohl auf der Grundlage der verfügbaren Daten die Einführung der automatisierten Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge in ein nationales Vorsorgeprogramm nicht empfohlen werden konnte, kam eine kürzlich durchgeführte Technologiebewertung des NHS Health zu dem Schluss, dass die "allgemeinen Argumente für die automatisierte Bildanalyse wahrscheinlich gegeben sind". Die Automatisierung kann die Empfindlichkeit verbessern und die Zahl der unbefriedigenden Proben verringern. Zwei Systeme wurden von der FDA zugelassen und werden in Referenzlaboratorien mit hohem Durchsatz und unter menschlicher Aufsicht eingesetzt. ⓘ

Arten des Screenings

Konventioneller Pap-Abstrich Bei einem konventionellen Pap-Abstrich werden die Proben nach der Entnahme direkt auf einen Objektträger gestrichen. Diese Methode ist jedoch schmerzhaft, da Holzspatel verwendet werden. Dies führt zu Schmerzen während des Verfahrens.
Flüssigzytologie - Die Probe der (Epithel-)Zellen wird aus der Übergangszone, der squamokolumnaren Verbindung des Gebärmutterhalses, zwischen Ektozervix und Endozervix entnommen. Bei der Flüssigzytologie wird häufig ein pfeilförmiger Pinsel anstelle des herkömmlichen Spatels verwendet. Die entnommenen Zellen werden in einer Flasche mit Konservierungsmittel suspendiert und ins Labor transportiert, wo sie mit Pap-Färbemitteln analysiert werden. ⓘ

Bei Pap-Tests wird in der Regel nach Epithelanomalien/ Metaplasien/ Dysplasien/ Borderline-Veränderungen gesucht, die alle auf CIN hindeuten können. Die Kerne färben sich dunkelblau, die Plattenepithelzellen grün und die verhornten Zellen rosa/orange. Koilozyten können bei einer gewissen Dyskaryose (des Epithels) beobachtet werden. Der Zellkern in Koilozyten ist typischerweise unregelmäßig, was auf einen möglichen Grund zur Besorgnis hinweist und weitere bestätigende Untersuchungen und Tests erfordert. ⓘ

Darüber hinaus kann ein Test auf humane Papillomaviren (HPV) durchgeführt werden, entweder wie bei abnormalen Pap-Ergebnissen angezeigt, oder in einigen Fällen wird ein Doppeltest durchgeführt, bei dem ein Pap-Abstrich und ein HPV-Test gleichzeitig durchgeführt werden (auch Pap-Co-Test genannt). ⓘ

Praktische Aspekte

Die Endozervix kann mit dem Gerät, das zur Gewinnung der ektozervikalen Probe verwendet wird, teilweise abgetastet werden, aber aufgrund der Anatomie dieses Bereichs kann eine konsistente und zuverlässige Probenahme nicht garantiert werden. Da abnorme endozervikale Zellen entnommen werden können, müssen die Untersucher lernen, diese zu erkennen. ⓘ

Die Gebärmutterschleimhaut wird mit dem Gerät, das zur Entnahme der Ektozervix verwendet wird, nicht direkt entnommen. Wie bei den Endozervixzellen können abnorme Zellen erkannt werden, wenn sie vorhanden sind, aber der Pap-Test sollte nicht als Screening-Instrument für Endometriummalignität verwendet werden. ⓘ

In den Vereinigten Staaten kostet ein Pap-Test selbst 20 bis 30 Dollar, aber die Kosten für die Pap-Test-Besuche können über 1.000 Dollar betragen, vor allem, weil zusätzliche Tests durchgeführt werden, die notwendig sein können oder auch nicht. ⓘ

Geschichte

Der Test wurde von dem griechischen Arzt Georgios Papanikolaou erfunden und nach ihm benannt, der 1923 mit seinen Forschungen begann. Aurel Babeș aus Rumänien machte 1927 unabhängig davon ähnliche Entdeckungen. Die Methode von Babeș unterschied sich jedoch grundlegend von der von Papanicolaou. ⓘ

Papanicolaous Name wurde dem Nobelkomitee wiederholt vorgelegt und jedes Mal abgelehnt. Das Nobelpreiskomitee beauftragte Professor Santesson, der damals Leiter der Pathologie am Stockholmer Krebsinstitut (Radiumhemmet) war, mit der eingehenden Untersuchung von Papanicolaous Vorzügen und Nachteilen. Santesson entdeckte Babeș' Beiträge, die nie von Papanicolaou zitiert worden waren, und meldete diese Tatsache ordnungsgemäß dem Komitee, das daraufhin Papanicolaous Nobelpreis ablehnte. ⓘ

George Nicolas Papanicolaou führte die grundlegenden Untersuchungen zwischen 1923 und 1943 durch, er veröffentlichte diese erstmals 1928 in seinem Aufsatz New Cancer Diagnosis im Rahmen der Battle Creek Med. Conference (2.–6. Januar). ⓘ

Die Häufigkeit des Gebärmutterhalskrebses wurde in Folge der Einführung des Pap-Tests in die gynäkologische Praxis erheblich reduziert, die Sterblichkeit bei Gebärmutterhalskrebs ging um zwei Drittel zurück. ⓘ

Experimentelle Techniken

In den Industrieländern gilt die kolposkopiegeführte Gebärmutterhalsbiopsie als "Goldstandard" für die Diagnose von Anomalien am Gebärmutterhals nach einem auffälligen Pap-Abstrich. Nach einem auffälligen Pap-Abstrich werden auch andere Verfahren wie der Dreifachabstrich durchgeführt. Das Verfahren erfordert einen ausgebildeten Kolposkopisten und kann teuer sein. Pap-Abstriche sind jedoch sehr empfindlich, und einige negative Biopsieergebnisse können auf eine Unterbeprobung der Läsion in der Biopsie zurückzuführen sein, so dass eine negative Biopsie mit positiver Zytologie eine sorgfältige Nachuntersuchung erfordert. ⓘ

Experimentelle Visualisierungstechniken verwenden Breitbandlicht (z. B. direkte Visualisierung, Spekuloskopie, Zervikographie, visuelle Inspektion mit Essigsäure oder Lugol's und Kolposkopie) und elektronische Nachweismethoden (z. B. Polarprobe und In-vivo-Spektroskopie). Diese Techniken sind weniger kostspielig und können mit deutlich geringerem Schulungsaufwand durchgeführt werden. Sie sind nicht so leistungsfähig wie das Pap-Abstrich-Screening und die Kolposkopie. Zum jetzigen Zeitpunkt sind diese Techniken noch nicht durch groß angelegte Studien validiert worden und werden nicht allgemein eingesetzt. ⓘ

Zugang

Australien

Australien verwendet den Pap-Test als Teil seines Gebärmutterhalsscreening-Programms seit dessen Einführung im Jahr 1991, das vorsieht, dass Frauen nach dem 18. Lebensjahr alle zwei Jahre getestet werden. Im Dezember 2017 stellte Australien die Verwendung des Pap-Tests ein und ersetzte ihn durch einen neuen HPV-Test, der nur noch alle fünf Jahre ab dem Alter von 25 Jahren durchgeführt werden muss. Medicare übernimmt die Kosten für den Test. Wenn Ihr Arzt jedoch keine Sammelabrechnung zulässt, müssen Sie möglicherweise den Termin selbst bezahlen und dann den Medicare-Rabatt beantragen. ⓘ

Taiwan

Kostenlose Pap-Tests wurden von 1974 bis 84 angeboten, bevor sie 1995 durch ein System ersetzt wurden, bei dem alle Frauen über 30 Jahren die Kosten für ihren Pap-Test von der Nationalen Krankenversicherung erstattet bekamen. Diese Politik, die Frauen dazu ermutigt, sich mindestens alle drei Jahre untersuchen zu lassen, gilt auch 2018 noch. ⓘ

Trotzdem ist die Zahl der Menschen, die sich einem Pap-Test unterziehen, immer noch geringer als in Ländern wie Australien. Einige glauben, dass dies auf einen Mangel an Bewusstsein für den Test und seine Verfügbarkeit zurückzuführen ist. Es wurde auch festgestellt, dass Frauen mit chronischen Krankheiten oder anderen reproduktiven Erkrankungen den Test seltener in Anspruch nehmen. ⓘ

England

Ab 2020 unterhält der NHS ein Gebärmutterhals-Screening-Programm, bei dem Frauen im Alter von 25 bis 49 Jahren alle drei Jahre und Frauen über 50 alle fünf Jahre zu einem Abstrich eingeladen werden. Ähnlich wie in Australien wird in England ein HPV-Test durchgeführt, bevor die positiv getesteten Zellen mit dem Pap-Test untersucht werden. Der Test ist im Rahmen des nationalen Gebärmutterhals-Screeningprogramms kostenlos. ⓘ

Kokkoide Bakterien

Der Nachweis von kokkoiden Bakterien bei einem Pap-Test ist bei ansonsten normalen Testergebnissen und ohne infektiöse Symptome nicht von Bedeutung. Liegt jedoch eine ausreichende Entzündung vor, die den Nachweis von Krebsvorstufen und Krebs verdeckt, kann eine Behandlung mit einem Breitbandantibiotikum gegen Streptokokken und anaerobe Bakterien (wie Metronidazol und Amoxicillin) vor der Wiederholung des Abstrichs angezeigt sein. Alternativ kann der Test auch zu einem früheren Zeitpunkt als sonst wiederholt werden. Bei Symptomen wie Scheidenausfluss, schlechtem Geruch oder Reizungen kann das Vorhandensein von Kokkenbakterien ebenfalls eine Behandlung mit Antibiotika (siehe oben) erforderlich machen. ⓘ

Zytologie

Die Zellen des äußeren Muttermundes bestehen aus mehrschichtigem, unverhorntem Plattenepithel. Sie lassen sich aufgrund ihres Aussehens von den Zellen des Gebärmutterhalskanals, welcher mit Zylinderepithel bedeckt ist, abgrenzen. Die Plattenepithelzellen lassen sich wiederum aufgliedern. Zellen der obersten Zellschicht werden als Superfizialzellen bezeichnet. Diese sind 45 bis 60 µm groß. Ihr Zellplasma zeigt sich zart rosa gefärbt. Die Zelle selbst ist von vieleckiger Form. Der Kern ist normalerweise mit 5 bis 7 µm im Vergleich zur Fläche des Zellplasmas sehr klein. Das Chromatin im Kern ist dabei dicht gepackt. Daraus folgt eine tiefe Blaufärbung der Zellkerne. Die Superfizialzellen stellen in der ersten Zyklusphase den Hauptteil der im Abstrich sichtbaren Zellen, da in dieser Phase unter dem Einfluss von Östrogen das Plattenepithel proliferiert. ⓘ

Tiefer liegende Plattenepithelzellen werden als kleine und große Intermediärzellen bezeichnet. Die großen Intermediärzellen haben wie die Superfizialzellen eine vieleckige Form. Sie weisen dieselbe Größe auf wie die Superfizialzellen. Jedoch ist ihr Zellplasma sehr reich an Glykogen, weswegen es zart blaugrün (cyanophil) gefärbt ist. Die Kerne sind bis zu 10 µm groß. Ihr Chromatin ist etwas lockerer gepackt als der Kerninhalt der oberflächlicheren Zellen. Die großen Intermediärzellen stellen in der zweiten Zyklushälfte durch den Einfluss der Gestagen die Mehrheit der sichtbaren Zellen. Als kleine Superfizialzellen bezeichnet man Zellen mit ebenso zart-blaugrünem Plasma. Sie sind jedoch kleiner und besitzen einen größeren Kern. Die Zellen sind von rundlicher Form. Sie können bei lang dauernder Einnahme eines Kontrazeptivums, den Wechseljahren und hormonellen Störungen vermehrt vorkommen. Außerdem enthält der Kern sehr kleine Zellen mit einem großen Kern und wenig Zellplasma, die zum Plattenepithel gehören. Diese sogenannten Parabasalzellen sind lichtmikroskopisch nicht ausreichend beurteilbar. Sie sind jedoch die Stammzellen des Plattenepithels, von denen sich Superfizial- und Intermediärzellen herleiten. ⓘ

Das Zylinderepithel der inneren Gebärmutterhalsseite lässt sich beim PAP-Abstrich in zwei Zellgruppen einteilen. Die wesentlich häufigeren ausgereiften Zylinderepithelzellen, mit kleinen Kernen, blauem Plasma und mitunter auch Fimbrien zeigen je nach Schnittführung Strukturen, die an Bienenwaben oder Palisaden erinnern. Die Zellen sind mechanisch sehr anfällig und können im Rahmen der Abstrichentnahme und Aufbereitung des Materials zerstört werden. Ihre Zelltrümmer sind dann unter dem Mikroskop sichtbar. Die Stammzellen des Zylinderepithels werden als Reservezellen bezeichnet. Sie sind lichtmikroskopisch nur schwierig zu beurteilen. Manche der Stammzellen sind noch pluripotent. Stammzellen des Zylinderepithels stellen den Ausgangspunkt für die physiologische Metaplasie an der Zervixaußenseite. Ebenso sind sie der Ausgangspunkt für Gebärmutterhalskrebs. ⓘ

Die Befunde werden insbesondere hinsichtlich der Zervix-Krebsdiagnostik in „Gruppen“ nach der Münchner Nomenklatur III klassifiziert:

Pap 0	Zellabstrich unzureichend ⓘ
Pap I	Normalbefund, unauffällig
Pap II	Befunde mit eingeschränkt protektivem Wert
Pap III	Unklare bzw. zweifelhafte Befunde
Pap IIID	Dysplasie-Befunde mit größerer Regressionsneigung
Pap IV	Unmittelbare Vorstadien des Zervixkarzinoms
Pap V	Malignome

Wie bei jedem medizinischen Test gibt es auch hier falsch positive und falsch negative Testergebnisse. Eine Studie zur Aussagekraft des Pap-Abstriches zeigte eine Sensitivität (die Fähigkeit Kranke als krank zu erkennen) von nur etwa 51 % und eine Spezifität (die Fähigkeit Gesunde als gesund zu erkennen) von etwa 98 %. Daher wird empfohlen, den Pap-Test 1–2 Mal jährlich durchführen zu lassen. Erst durch die häufige Wiederholung ergibt sich die Sicherheit dieses Tests. Bei einer jährlichen Abnahme etwa erhöht sich die Sensitivität nach 3 Jahren auf circa 90 %. ⓘ

Die Dünnschichtzytologie ist eine technische Weiterentwicklung bei der Präparation der entnommenen Zellen im Rahmen des Pap-Tests. ⓘ