Karpaltunnelsyndrom
| Karpaltunnelsyndrom ⓘ | |
|---|---|
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| Unbehandeltes Karpaltunnelsyndrom, das eine Schrumpfung (Atrophie) der Muskeln an der Daumenbasis zeigt. | |
| Fachgebiet | Orthopädische Chirurgie, Plastische Chirurgie |
| Symptome | Taubheitsgefühl, Kribbeln in Daumen, Zeige- und Mittelfinger sowie in der Hälfte des Ringfingers. |
| Ursachen | Kompression des Medianusnervs am Karpaltunnel |
| Risikofaktoren | Genetik, Arbeitsaufgaben |
| Diagnostische Methode | Anhand der Symptome, körperliche Untersuchung, elektrodiagnostische Tests |
| Vorbeugung | Keine |
| Behandlung | Handgelenkschiene, Kortikosteroid-Injektionen, Operation |
| Häufigkeit | 5–10% |
Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) ist eine Sammlung von Symptomen und Anzeichen, die mit einer Medianusneuropathie am Karpaltunnel einhergehen. Die meisten CTS sind auf eine idiopathische Kompression des Medianusnervs auf seinem Weg durch das Handgelenk am Karpaltunnel zurückzuführen (IMNCT). Idiopathisch bedeutet, dass es keinen anderen Krankheitsprozess gibt, der zum Druck auf den Nerv beiträgt. Wie bei den meisten strukturellen Problemen tritt es in beiden Händen auf, und der größte Risikofaktor ist die Genetik. ⓘ
Auch andere Erkrankungen können ein CTS verursachen, z. B. eine Handgelenksfraktur oder rheumatoide Arthritis. Nach einer Fraktur wird der Medianusnerv durch Schwellungen, Blutungen und Verformungen zusammengedrückt. Bei rheumatoider Arthritis verursacht die vergrößerte Synovialschicht der Sehnen eine Kompression. ⓘ
Die Hauptsymptome sind Taubheit und Kribbeln in Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und der Daumenseite des Ringfingers. Die Betroffenen berichten häufig über Schmerzen, aber Schmerzen ohne Kribbeln sind nicht charakteristisch für IMNCT. Vielmehr kann das Taubheitsgefühl so stark sein, dass es als schmerzhaft beschrieben wird. ⓘ
Die Symptome sind in der Regel nachts am störendsten. Unbehandelt und über Jahre bis Jahrzehnte hinweg führt die IMNCT zu einem Verlust der Sensibilität sowie zu Schwäche und Schrumpfung (Atrophie) der Muskeln an der Daumenbasis. ⓘ
Arbeitsbedingte Faktoren wie Vibration, Streckung oder Beugung des Handgelenks, Handkraft und Wiederholungen erhöhen das Risiko, ein CTS zu entwickeln. Der einzige sichere Risikofaktor für IMNCT ist die Genetik. Alle anderen Risikofaktoren sind umstritten. Es ist wichtig, IMNCT bei Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis getrennt von CTS zu betrachten. ⓘ
Die Diagnose IMNCT kann mit hoher Wahrscheinlichkeit anhand der charakteristischen Symptome und Anzeichen gestellt werden. IMNCT kann mit elektrodiagnostischen Tests gemessen werden. ⓘ
Die Betroffenen wachen nachts seltener auf, wenn sie eine Handgelenksprothese tragen. Die Injektion von Kortikosteroiden kann eine bessere Linderung bewirken als eine simulierte Injektion (Placebo), muss aber nicht. Es gibt keine Belege dafür, dass die Kortikosteroidinjektion den natürlichen Verlauf der Krankheit verändert, der in einem allmählichen Fortschreiten der Neuropathie zu bestehen scheint. ⓘ
Ein chirurgischer Eingriff zur Durchtrennung des transversalen Karpalbandes ist die einzige bekannte krankheitsmodifizierende Behandlung. ⓘ
| Klassifikation nach ICD-10 ⓘ | |
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| G56.0 | Karpaltunnel-Syndrom |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Das Karpaltunnelsyndrom (KTS, Synonyme unter anderem: Carpaltunnelsyndrom, CTS, Medianuskompressionssyndrom, Brachialgia paraesthetica nocturna) ist ein sehr häufiges Nervenkompressionssyndrom. Der durch den Karpaltunnel am Handgelenk verlaufende Nervus medianus wird an dieser Engstelle durch Druck geschädigt, wodurch es vor allem nachts zu Missempfindungen und Schmerzen, insbesondere im Daumen, Zeige- und Mittelfinger kommt. Im Verlauf ist auch eine Abnahme des Tastgefühls sowie eine Störung der vom Nervus medianus versorgten Muskulatur mit Lähmungserscheinungen und Muskelschwund (Atrophie) möglich. Die Verdachtsdiagnose wird mittels einer elektroneurografischen Untersuchung gesichert. Die Behandlung kann konservativ, insbesondere durch das Tragen von Handgelenksschienen, und operativ erfolgen. ⓘ
Anatomie
Der Karpaltunnel ist ein anatomisches Kompartiment, das sich an der Basis der Handfläche befindet. Neun Beugesehnen und der Medianusnerv ziehen durch den Karpaltunnel, der an drei Seiten von den Handwurzelknochen umgeben ist, die einen Bogen bilden. Der Nervus medianus versorgt Daumen, Zeigefinger, Langfinger und die Hälfte des Ringfingers mit Gefühlen und Empfindungen. In Höhe des Handgelenks versorgt der Medianusnerv die Muskeln an der Daumenbasis, die es dem Daumen ermöglichen, sich abzuspreizen, sich von den anderen vier Fingern zu entfernen und sich aus der Ebene der Handfläche herauszubewegen. Der Karpaltunnel befindet sich im mittleren Drittel der Handwurzel, begrenzt durch die knöchernen Vorsprünge des Kahnbeins und des Trapeziums an der Daumenwurzel sowie durch den Hamatushaken, der entlang der Achse des Ringfingers ertastet werden kann. Von der anatomischen Lage her wird der Karpaltunnel auf der Vorderseite durch das transversale Karpalband begrenzt, das auch als Retinaculum flexorum bezeichnet wird. Das Retinaculum flexorum ist ein starkes, faseriges Band, das am Pisiform und am Hamulus des Hamates ansetzt. Die proximale Grenze ist die distale Hautfalte des Handgelenks, und die distale Grenze wird durch eine Linie angenähert, die als Kaplansche Kardinallinie bekannt ist. Diese Linie verwendet Oberflächenmarkierungen und wird zwischen dem Scheitelpunkt der Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger und dem ertasteten Hamatushaken gezogen. ⓘ
Der Karpaltunnel ist eine tunnelartige, bindegewebig fest umschlossene Röhre vom Unterarm zur Hand auf der Palmarseite (Handflächenseite) des Handgelenks. Der „Boden“ und die Seitenwände des Tunnels werden von den Handwurzelknochen gebildet (einem Teil des knöchernen Handskeletts), während das „Dach“ von einem breiten Band, dem Retinaculum flexorum, gebildet wird, das sich quer zwischen den Handwurzelknochen ausspannt. Durch den Tunnel verläuft – zusammen mit neun Beugesehnen (je vier des oberflächlichen und tiefen Fingerbeugers sowie die des langen Daumenbeugers) – der Nervus medianus, der unter anderem die Bewegungen der Finger und des Daumens steuert, Empfindungen rückmeldet und vegetative Funktionen an der Hand erfüllt. ⓘ
Meist am distalen Ausgang des Karpaltunnels gibt der Nervus medianus zum Daumenballen hin einen kleinen motorischen Ramus palmaris ab. Allerdings gibt es zahlreiche Varianten mit proximalerem Abgang, oder direkt durch das Retinakulum. Auch der Mediannerv kann manchmal zweigeteilt sein oder sogar durch getrennte Retinakulumsepten laufen. ⓘ
Pathophysiologie
Der Medianusnerv kann durch eine Verkleinerung des Kanals, eine Vergrößerung des Inhalts (z. B. die Schwellung des Gewebes um die Beugesehnen) oder beides zusammengedrückt werden. Wenn sich der Druck im Tunnel aufbaut, wird der Medianusnerv geschädigt (Medianusneuropathie). ⓘ
Mit zunehmender Verschlimmerung der medianen Neuropathie kommt es zum Verlust der Sensibilität von Daumen, Zeige-, Mittel- und Daumenseite des Ringfingers. Mit dem Fortschreiten der Neuropathie kann es zunächst zu einer Schwäche und dann zu einer Atrophie der Muskeln des Daumenbeins (Flexor pollicis brevis, Opponens pollicis und Abductor pollicis brevis) kommen. Die Sensibilität der Handfläche bleibt normal, da der oberflächliche sensorische Ast des Nervus medianus proximal des TCL abzweigt und oberflächlich zu ihm verläuft. ⓘ
Die Rolle der Nervenverklebung ist spekulativ. ⓘ
Epidemiologie
Schätzungen zufolge ist einer von zehn Menschen im Laufe seines Lebens von IMNCT betroffen, und es ist das häufigste Nervenkompressionssyndrom. Die Schätzungen variieren erheblich, je nachdem, wie man das Problem definiert, insbesondere, ob man Menschen mit Symptomen oder mit messbarer medianer Neuropathie (IMNCT) untersucht, unabhängig davon, ob die Betroffenen Hilfe suchen oder nicht. Sie macht etwa 90 % aller Nervenkompressionssyndrome aus. Die besten Daten zu IMNCT und CTS stammen aus bevölkerungsbezogenen Studien, die keinen Zusammenhang mit dem Geschlecht und eine zunehmende Prävalenz (Häufung) mit dem Alter zeigen. ⓘ
Symptome
Typisches Erstsymptom sind Schmerzen oder Missempfindungen, die von der Hand in den Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger einstrahlen können und anfangs oftmals nachts auftreten –, daher der klassische Name Brachialgia Nocturna. Später treten die Beschwerden auch zunehmend tagsüber auf, im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einem Muskelschwund vor allem im Bereich des Daumenballens, Schwäche beim Greifen und zu einer Minderung des Tastgefühls (Taubheitsgefühl) kommen. Nicht selten kommt es auch zu vegetativen Störungen, zum Beispiel zu trophischen und vaskulären Störungen. ⓘ
Wenn die Nervenschädigung fortschreitet, kommt es zu einer Zunahme der Schwäche typischer Handmuskeln und Minderung des Tastgefühls in einem umschriebenen Hautbereich. Insbesondere durch Funktionsminderung des Daumens kommt es zu einer Behinderung. Andererseits lassen aber in diesem Stadium die Schmerzen nach, da auch die Schmerzfasern zerstört werden. ⓘ
Wenn die Feinmotorik und die Sensibilität vermindert sind, betrifft dies in der Regel Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger entsprechend dem Versorgungsgebiet des Nervus medianus mit einer Hyp- und Parästhesie der drei Fingerkuppen und Atrophie der seitlichen (lateralen) Daumenballenmuskulatur im fortgeschrittenen Stadium. ⓘ
Oft ist der Karpalkanal (Canalis carpi) auf Druck und leichtes Beklopfen empfindlich (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Bei Überstreckung (oder starker Beugung) des Handgelenks kommt es zu den typischen Missempfindungen im sensiblen Versorgungsgebiet des Nervus medianus (Phalen-Zeichen). Der Medianuskompressionstest ist nach circa einer Minute positiv. ⓘ
Das charakteristische Symptom des CTS ist ein Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Brennen in Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und der radialen Hälfte des Ringfingers. Diese Bereiche leiten Empfindungen über den Medianusnerv weiter. Das Taubheitsgefühl oder Kribbeln wird in der Regel im Schlaf schlimmer. Die meisten Menschen schlafen mit gebeugtem Handgelenk, was den Druck auf den Nerv erhöht. Schmerzen und Unwohlsein können auch im Unterarm oder sogar im Oberarm auftreten, aber der Zusammenhang mit der IMNCT ist unklar. Zu den Symptomen, die nicht charakteristisch für ein CTS sind, gehören Schmerzen in den Handgelenken oder Händen, Verlust der Griffkraft, leichte Schlafstörungen und Verlust der manuellen Geschicklichkeit. ⓘ
Die Symptome des Nervus medianus können durch eine Kompression in Höhe des Thoraxausgangs oder in dem Bereich entstehen, in dem der Nervus medianus zwischen den beiden Köpfen des Pronator teres im Unterarm verläuft, obwohl dies umstritten ist. ⓘ
Anzeichen
Eine schwere IMNCT geht mit einem messbaren Verlust der Sensibilität einher. Eine verminderte Schwellensensibilität (die Fähigkeit, verschiedene Druckstärken zu unterscheiden) kann mit dem Semmes-Weinstein-Monofilament-Test gemessen werden. Eine verminderte diskriminante Sensibilität lässt sich durch einen Test der Zweipunktdiskriminierung messen: die Anzahl der Millimeter, die zwei Berührungspunkte voneinander entfernt sein müssen, bevor man sie unterscheiden kann. ⓘ
Eine Person mit idiopathischer medianer Neuropathie am Karpaltunnel wird keinen sensorischen Verlust über der Thenar-Eminenz (Muskelwulst in der Handfläche und an der Daumenbasis) haben. Dies liegt daran, dass der palmaren Ast des Nervus medianus, der diesen Bereich der Handfläche innerviert, sich vom Nervus medianus trennt und über den Karpaltunnel verläuft. ⓘ
Schwere IMNCT geht auch mit einer Schwäche und Atrophie der Muskeln an der Daumenbasis einher. Die Betroffenen können die Fähigkeit verlieren, den Daumen nach palmar abzuspreizen. Die IMNCT kann bei der Untersuchung mit einem von mehreren Manövern nachgewiesen werden, die eine Parästhesie (ein Kribbeln oder "Nadelstiche" im Bereich des Medianusnervs) hervorrufen. Zu diesen so genannten Provokationszeichen gehören:
- Phalen'sches Manöver. Bei diesem Test wird das Handgelenk vollständig gebeugt, dann wird diese Position gehalten und auf Symptome gewartet. Ein positiver Test ist dann gegeben, wenn innerhalb von sechzig Sekunden eine Parästhesie im Bereich des Nervus medianus auftritt.
- Das Tinel-Zeichen wird durch leichtes Klopfen auf den Nervus medianus unmittelbar proximal des Retinaculum flexorum durchgeführt, um eine Parästhesie hervorzurufen.
- Durkan-Test, Karpalkompressionstest oder fester Druck auf die Handfläche über dem Nerv für bis zu 30 Sekunden, um eine Parästhesie hervorzurufen.
- Hand-Elevationstest Der Hand-Elevationstest wird durchgeführt, indem beide Hände über den Kopf gehoben werden. Eine Parästhesie im Bereich des Nervus medianus innerhalb von 2 Minuten gilt als positiv. ⓘ
Diagnostische Leistungsmerkmale wie Sensitivität und Spezifität werden berichtet, sind aber schwer zu interpretieren, da es keinen einheitlichen Referenzstandard für CTS oder IMNCT gibt. ⓘ
Ursachen
Durch eine Einengung des Karpaltunnels wird der Nerv geschädigt. Zumeist entsteht das Karpaltunnelsyndrom bei vorbestehender relativer anatomischer Enge, wenn eine Gewebeschwellung durch eine mechanische Überlastung, eine Entzündung oder durch Allgemeinerkrankungen hinzukommt. ⓘ
Zu einem Karpaltunnelsyndrom disponieren
- konstitutionelle Enge des Karpalkanals
- Arbeitshand meist stärker betroffen (beidseitiges Auftreten ist aber häufig)
- manuelle Arbeit
- Schwangerschaft
- Nierenschädigungen
- Handgelenk- oder distale Unterarmfrakturen und Narbenbildungen
- Diabetes mellitus
- Sehnenscheidenentzündung der Fingerbeuger
- verlängertes Muskelprofil der langen Fingerbeugemuskeln
- Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)
- chronische Polyarthritis
- Akromegalie
- Infektionen im Handbereich
- erhöhter venöser Druck, etwa am Shuntarm bei Dialysepatienten
- Alkoholmissbrauch
- Amyloidose
- Sklerodermie
- Fluorchinolone ⓘ
Frauen sind etwa dreimal häufiger davon betroffen als Männer. ⓘ
Bei Kindern ist ein Karpaltunnelsyndrom praktisch unbekannt, es tritt jedoch bei Mukopolysaccharidosen vom Typ I, II und VI häufig bereits im Kindesalter auf. Typischerweise bestehen keine Schmerzen, und oft ist das Karpaltunnelsyndrom mit einem Triggerfinger assoziiert. ⓘ
Selten können auch Fehlbildungen des Handgelenkes wie die Madelung-Deformität ein Karpaltunnelsyndrom bereits in der Kindheit auslösen. ⓘ
Idiopathische mediane Neuropathie am Karpaltunnel
Es wird angenommen, dass genetische Faktoren die wichtigsten Determinanten dafür sind, wer ein Karpaltunnelsyndrom aufgrund einer IMNCT entwickelt. Mit anderen Worten: Die Struktur Ihres Handgelenks scheint von Geburt an darauf programmiert zu sein, später im Leben ein IMNCT zu entwickeln. In einer genomweiten Assoziationsstudie (GWAS) zum Karpaltunnelsyndrom wurden 16 genomische Loci identifiziert, die signifikant mit der Krankheit assoziiert sind, darunter mehrere Loci, von denen bereits bekannt war, dass sie mit der menschlichen Körpergröße in Verbindung stehen. ⓘ
Zu den Faktoren, die zu den Symptomen beitragen können, aber nicht experimentell mit Neuropathie in Verbindung gebracht wurden, gehören Fettleibigkeit und Diabetes mellitus. In einer Fall-Kontroll-Studie wurde festgestellt, dass bei Personen, die als fettleibig eingestuft wurden (BMI > 29), ein 2,5-mal höheres Risiko besteht, an einem CTS zu erkranken als bei schlanken Personen (BMI < 20). Es ist unklar, ob diese Assoziation auf eine Veränderung der Pathophysiologie, eine Veränderung der Symptome oder eine Veränderung bei der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen zurückzuführen ist. ⓘ
Diskrete Pathophysiologie und Karpaltunnelsyndrom
Hereditäre Neuropathie mit Anfälligkeit für Drucklähmungen ist eine genetische Erkrankung, die die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines MNCT zu erhöhen scheint. Heterozygote Mutationen im Gen SH3TC2, das mit Charcot-Marie-Tooth assoziiert ist, können eine Anfälligkeit für Neuropathie, einschließlich CTS, verleihen. ⓘ
Assoziationen zwischen häufigen gutartigen Tumoren wie Lipomen, Ganglien und vaskulären Fehlbildungen sollten mit Vorsicht behandelt werden. Solche Tumore sind sehr häufig und eine Überschneidung mit IMNCT ist wahrscheinlicher als Druck auf den Nervus medianus. In ähnlicher Weise wird untersucht, inwieweit die Transthyretin-Amyloidose-assoziierte Polyneuropathie und das Karpaltunnelsyndrom zusammenhängen. Bei Personen, die später an einer Transthyretin-Amyloidose-assoziierten Kardiomyopathie erkranken, wird häufig eine frühere Karpaltunnelentlassung festgestellt. Es wird erwogen, dass das bilaterale Karpaltunnelsyndrom ein Grund sein könnte, eine Amyloidose in Betracht zu ziehen, deren rechtzeitige Diagnose die Herzgesundheit verbessern könnte. Amyloidose ist selten, selbst bei Menschen mit Karpaltunnelsyndrom (0,55 % Inzidenz innerhalb von 10 Jahren nach Karpaltunnelentlassung). In Ermangelung anderer Faktoren, die mit einer nennenswerten Wahrscheinlichkeit einer Amyloidose einhergehen, ist nicht klar, ob eine Biopsie zum Zeitpunkt der Karpaltunnelentlastung ein angemessenes Verhältnis zwischen potenziellen Schäden und potenziellem Nutzen aufweist. ⓘ
Andere spezifische Pathophysiologien, die eine mediane Neuropathie durch Druck verursachen können, sind
- Rheumatoide Arthritis und andere Krankheiten, die eine Entzündung der Beugesehnen verursachen.
- Bei schwerer unbehandelter Hypothyreose führt ein generalisiertes Myxödem zu Ablagerungen von Mucopolysacchariden sowohl im Perineurium des Nervus medianus als auch in den Sehnen, die durch den Karpaltunnel verlaufen. Ein Zusammenhang zwischen CTS und IMNCT und einer weniger ausgeprägten Hypothyreose wird in Frage gestellt.
- Eine Schwangerschaft kann bei genetisch prädisponierten Personen Symptome hervorrufen. Möglicherweise erhöhen die Veränderungen der Hormone und der Flüssigkeit den Druck im Karpaltunnel vorübergehend. Ein hoher Progesteronspiegel und Wassereinlagerungen können die Größe der Gelenkinnenhaut erhöhen.
- Blutungen und Schwellungen infolge eines Bruchs oder einer Verrenkung. Dies wird als akutes Karpaltunnelsyndrom bezeichnet.
- Die Akromegalie verursacht eine übermäßige Ausschüttung von Wachstumshormonen. Dies führt dazu, dass die Weichteile und Knochen um den Karpaltunnel herum wachsen und den Medianusnerv zusammendrücken.
Andere Überlegungen ⓘ
- Das Double-Crush-Syndrom ist eine umstrittene Hypothese, die besagt, dass die Kompression oder Irritation von Nervenästen, die zum Medianusnerv im Nacken oder irgendwo oberhalb des Handgelenks beitragen, die Empfindlichkeit des Nervs gegenüber einer Kompression im Handgelenk erhöht. Es gibt nur wenige Belege für diese Theorie und die Befürchtung, dass sie zur Rechtfertigung weiterer Operationen herangezogen werden könnte. ⓘ
Mediane Neuropathie und Aktivität
Zu den arbeitsbedingten Faktoren, die das CTS-Risiko erhöhen, gehören Vibrationen (5,4 Effektverhältnis), Handkraft (4,2) und Wiederholungen (2,3). Eine Streckung oder Beugung des Handgelenks bei der Arbeit erhöht das Risiko für ein CTS um das Zweifache. Alles deutet darauf hin, dass die Benutzung von Tastaturen und Computern kein CTS verursacht. ⓘ
Die internationale Debatte über den Zusammenhang zwischen CTS und repetitivem Handgebrauch (insbesondere bei der Arbeit) ist noch nicht abgeschlossen. Die Occupational Safety and Health Administration (OSHA) hat Regeln und Vorschriften zu den so genannten "kumulativen Traumastörungen" erlassen, die auf Bedenken hinsichtlich möglicher Schäden durch die Belastung durch sich wiederholende Aufgaben, Kraft, Körperhaltung und Vibrationen basieren. ⓘ
Eine Überprüfung der verfügbaren wissenschaftlichen Daten durch das National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) ergab, dass Arbeitsaufgaben, die sich stark wiederholende manuelle Tätigkeiten oder bestimmte Handgelenkhaltungen beinhalten, mit CTS-Symptomen in Verbindung gebracht werden, wobei jedoch keine klare Unterscheidung zwischen Parästhesien (angemessen) und Schmerzen (unangemessen) getroffen und die Ursache nicht festgestellt wurde. Die Abgrenzung zu arbeitsbedingten Armbeschwerden, die kein Karpaltunnelsyndrom sind, war nicht eindeutig. Es wurde vorgeschlagen, dass die wiederholte Verwendung des Arms die Biomechanik der oberen Gliedmaßen beeinträchtigen oder Gewebeschäden verursachen kann. Es wurde auch vorgeschlagen, dass die Beurteilung der Haltung und der Wirbelsäule zusammen mit ergonomischen Beurteilungen in die Gesamtbestimmung der Erkrankung einbezogen werden sollte. In einigen Studien wurde festgestellt, dass die Berücksichtigung dieser Faktoren den Komfort verbessert. Eine Erhebung des NIOSH aus dem Jahr 2010 ergab, dass 2/3 der 5 Millionen Karpaltunnelfälle in den USA in jenem Jahr auf die Arbeit zurückzuführen waren. Frauen haben häufiger ein arbeitsbedingtes Karpaltunnelsyndrom als Männer. ⓘ
Begleitende Bedingungen
Eine Vielzahl von Patientenfaktoren kann zu einem CTS führen, darunter Vererbung, die Größe des Karpaltunnels, lokale und systematische Begleiterkrankungen und bestimmte Gewohnheiten. Nichttraumatische Ursachen treten im Allgemeinen über einen längeren Zeitraum auf und werden nicht durch ein bestimmtes Ereignis ausgelöst. Viele dieser Faktoren sind Ausdruck des physiologischen Alterungsprozesses. ⓘ
Diagnose
Für die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms gibt es keine einheitliche Referenznorm. Es kann eine Kombination aus beschriebenen Symptomen, klinischen Befunden und elektrophysiologischen Tests verwendet werden. Zur korrekten Diagnose muss festgestellt werden, ob die Symptome mit dem Verteilungsmuster des Nervus medianus übereinstimmen (der normalerweise nicht den 5. Finger einschließt). ⓘ
Die Untersuchung des CTS ist die häufigste Überweisung an ein elektrodiagnostisches Labor. In der Vergangenheit wurde die Diagnose durch eine Kombination aus gründlicher Anamnese und körperlicher Untersuchung in Verbindung mit einem elektrodiagnostischen Test (EDX) zur Bestätigung gestellt. Darüber hinaus wurde im Zuge der technologischen Entwicklung auch die Ultraschalluntersuchung zur Diagnose des CTS eingesetzt. Es ist jedoch erwiesen, dass Provokationsmanöver bei der körperlichen Untersuchung weder sensitiv noch spezifisch sind. Darüber hinaus kann die EDX-Untersuchung die Diagnose eines CTS aufgrund ihrer mangelnden Sensitivität nicht vollständig ausschließen. Ein gemeinsamer Bericht, der von der American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM), der American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPM&R) und der American Academy of Neurology veröffentlicht wurde, definiert Praxisparameter, Standards und Richtlinien für EDX-Untersuchungen von CTS auf der Grundlage einer umfassenden kritischen Literaturanalyse. Diese gemeinsame Überprüfung kam zu dem Schluss, dass Studien zur Erregungsleitung des medianen und sensorischen Nervs in einer klinischen Laborumgebung valide und reproduzierbar sind und eine klinische Diagnose von CTS mit einer Sensitivität von über 85 % und einer Spezifität von über 95 % gestellt werden kann. Angesichts der Schlüsselrolle elektrodiagnostischer Tests bei der Diagnose des CTS hat die AANEM evidenzbasierte Praxisleitlinien für die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms herausgegeben. ⓘ
Taubheitsgefühle im Bereich des Nervus medianus, nächtliche Symptome, Schwäche/Atrophie der Thenarmuskulatur, positives Tinel-Zeichen am Karpaltunnel und abnormale sensorische Tests wie die Zwei-Punkt-Diskriminierung wurden von Expertengremien im Konsens als klinische Diagnosekriterien festgelegt. Schmerzen können ebenfalls ein Symptom sein, auch wenn sie seltener auftreten als sensorische Störungen. ⓘ
Elektrodiagnostische Tests (Elektromyographie und Nervenleitgeschwindigkeit) können die Funktionsstörung des Medianusnervs objektiv nachweisen. Normale Nervenleitfähigkeitsstudien schließen die Diagnose eines CTS jedoch nicht aus. Die klinische Beurteilung durch Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung kann die Diagnose eines CTS unterstützen. Wenn der klinische Verdacht auf ein CTS besteht, sollte trotz normaler elektrodiagnostischer Tests eine Behandlung eingeleitet werden. ⓘ
Körperliche Untersuchung
Obwohl der Phalen-Test, das Tinel-Zeichen, das Flick-Zeichen oder ein positiver Nerventest der oberen Gliedmaßen weit verbreitet sind, reicht das Vorhandensein eines solchen Tests allein für die Diagnose nicht aus.
- Das Phalen-Manöver wird durchgeführt, indem das Handgelenk so weit wie möglich gebeugt wird, dann wird diese Position gehalten und auf Symptome gewartet. Ein positiver Test ist dann gegeben, wenn beim Halten des Handgelenks in akuter Beugestellung innerhalb von sechzig Sekunden ein Taubheitsgefühl im Bereich des Nervus medianus auftritt. Je schneller das Taubheitsgefühl einsetzt, desto fortgeschrittener ist die Erkrankung. Das Phalen-Zeichen ist definiert als Schmerz oder Parästhesien in den Fingern mit Medianusnerv bei einer Minute Beugung des Handgelenks. Nur dieser Test korreliert nachweislich mit dem Schweregrad des CTS, wenn er prospektiv untersucht wird. Die Testeigenschaften des Phalen-Manövers variieren in den verschiedenen Studien und reichen von 42 bis 85 % Sensitivität und 54 bis 98 % Spezifität.
- Das Tinel-Zeichen ist ein klassischer Test zum Nachweis einer Reizung des Medianusnervs. Das Tinel-Zeichen wird durch leichtes Klopfen der Haut über dem Retinaculum flexorum durchgeführt, um ein Kribbeln oder "Nadelstiche" in der Verteilung des Nervus medianus hervorzurufen. Das Tinel-Zeichen (Schmerzen oder Parästhesien der medianen Finger bei Perkussion des Nervus medianus) hat je nach Studie eine Sensitivität von 38 bis 100 % und eine Spezifität von 55 bis 100 % für die Diagnose eines CTS.
- Der Durkan-Test, der Karpalkompressionstest oder die Anwendung von festem Druck auf die Handfläche über dem Nerv für bis zu 30 Sekunden, um Symptome hervorzurufen, wurden ebenfalls vorgeschlagen.
- Hand-Elevationstest Der Hand-Elevationstest wird durchgeführt, indem beide Hände über den Kopf gehoben werden. Wenn innerhalb von 2 Minuten Symptome in der Verteilung des Nervus medianus reproduziert werden, gilt er als positiv. Der Handhebungs-Test hat eine höhere Sensitivität und Spezifität als der Tinel-Test, der Phalen-Test und der Karpalkompressionstest. Eine statistische Chi-Quadrat-Analyse hat gezeigt, dass der Handelevationstest genauso effektiv, wenn nicht sogar besser ist als der Tinel-Test, der Phalen-Test und der Karpalkompressionstest. ⓘ
Bei Personen mit echtem Karpaltunnelsyndrom (Einklemmung des Nervus medianus im Karpaltunnel) kommt es zu keinem Gefühlsverlust über dem Daumenballen (Muskelwulst in der Handfläche und an der Daumenbasis). Das liegt daran, dass der palmaren Ast des Nervus medianus, der diesen Bereich der Handfläche innerviert, vom Nervus medianus abzweigt und über den Karpaltunnel verläuft. Diese Eigenschaft des Medianusnervs kann helfen, das Karpaltunnelsyndrom vom Thoracic-Outlet-Syndrom oder dem Pronator-Teres-Syndrom zu unterscheiden. ⓘ
Auch andere Erkrankungen können als Karpaltunnelsyndrom fehldiagnostiziert werden. Wenn also Anamnese und körperliche Untersuchung auf ein CTS hindeuten, werden die Patienten manchmal elektrodiagnostisch mit Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen und Elektromyographie getestet. Die Rolle von bestätigenden Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen ist umstritten. Ziel der elektrodiagnostischen Untersuchungen ist es, die Leitungsgeschwindigkeit im Nervus medianus mit der in anderen Nerven, die die Hand versorgen, zu vergleichen. Wenn der Medianusnerv komprimiert ist, wie beim CTS, leitet er langsamer als normal und langsamer als andere Nerven. Es gibt viele elektrodiagnostische Tests, die zur Diagnose von CTS eingesetzt werden, aber der empfindlichste, spezifischste und zuverlässigste Test ist der Combined Sensory Index (auch bekannt als Robinson-Index). Die Elektrodiagnose beruht auf dem Nachweis einer gestörten Leitung des Medianusnervs durch den Karpaltunnel im Zusammenhang mit einer normalen Leitung an anderen Stellen. Eine Kompression führt zu einer Schädigung der Myelinscheide und äußert sich in verzögerten Latenzen und verlangsamten Leitungsgeschwindigkeiten. Normale elektrodiagnostische Untersuchungen schließen jedoch das Vorhandensein eines Karpaltunnelsyndroms nicht aus, da ein Schwellenwert für eine Nervenschädigung erreicht werden muss, bevor die Untersuchungsergebnisse anormal werden, und die Grenzwerte für Anomalien variieren. Ein Karpaltunnelsyndrom mit normalen elektrodiagnostischen Untersuchungen ist im schlimmsten Fall sehr, sehr leicht. ⓘ
Bildgebung
Die Rolle der MRT- oder Ultraschall-Bildgebung bei der Diagnose des Karpaltunnelsyndroms ist unklar. Ihre routinemäßige Anwendung wird nicht empfohlen. Die MRT hat eine hohe Sensitivität, aber eine geringe Spezifität für das CTS. Eine hohe Signalintensität würde eine Anhäufung von axonalem Transport, eine Degeneration der Myelinscheide oder ein Ödem anzeigen. ⓘ
Differentialdiagnose
Es gibt nur wenige Erkrankungen, die zur Differentialdiagnose des Karpaltunnelsyndroms gehören. Die zervikale Radikulopathie kann mit dem Karpaltunnelsyndrom verwechselt werden, da sie ebenfalls abnorme oder schmerzhafte Empfindungen in den Händen und im Handgelenk verursachen kann. Im Gegensatz zum Karpaltunnelsyndrom beginnen die Symptome der zervikalen Radikulopathie in der Regel im Nacken und wandern den betroffenen Arm hinunter, wobei sie sich durch Nackenbewegungen verschlimmern können. Elektromyographie und Bildgebung der Halswirbelsäule können bei unklarer Diagnose helfen, die zervikale Radikulopathie vom Karpaltunnelsyndrom zu unterscheiden. Das Karpaltunnelsyndrom wird manchmal als Bezeichnung für alle Personen verwendet, die an Schmerzen, Taubheitsgefühlen, Schwellungen oder Brennen in der radialen Seite der Hände oder Handgelenke leiden. Wenn Schmerzen das Hauptsymptom sind, ist es unwahrscheinlich, dass das Karpaltunnelsyndrom die Ursache für die Symptome ist. Insgesamt werden Triggerpunkt-Theorien von der medizinischen Gemeinschaft derzeit nicht akzeptiert, da es an wissenschaftlichen Beweisen für ihre Wirksamkeit mangelt. ⓘ
Vorbeugung
Es gibt nur wenige oder gar keine Daten, die das Konzept unterstützen, dass eine Anpassung der Aktivität das Karpaltunnelsyndrom verhindert. Die Beweise für die Handgelenksruhe sind umstritten. Es gibt auch nur wenige Forschungsergebnisse, die belegen, dass die Ergonomie mit dem CTS zusammenhängt. Da die Risikofaktoren für Funktionsstörungen der Hand und des Handgelenks multifaktoriell und sehr komplex sind, ist es schwierig, die tatsächlichen physischen Faktoren des CTS zu beurteilen. ⓘ
Biologische Faktoren wie genetische Veranlagung und anthropometrische Merkmale standen in einem deutlich stärkeren Kausalzusammenhang mit dem Karpaltunnelsyndrom als berufs- und umweltbedingte Faktoren wie repetitiver Handgebrauch und belastende manuelle Arbeit. Dies deutet darauf hin, dass das Karpaltunnelsyndrom möglicherweise nicht verhindert werden kann, indem man einfach bestimmte Tätigkeiten oder Arten von Arbeiten/Tätigkeiten vermeidet. ⓘ
Behandlung
Zu den allgemein anerkannten Behandlungsmethoden gehören: Physiotherapie, Steroide, die entweder oral oder durch lokale Injektion verabreicht werden, Schienung und chirurgische Lösung des transversalen Karpalbandes. Begrenzte Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Gabapentin bei der Behandlung von CTS nicht wirksamer ist als Placebo. Für therapeutischen Ultraschall, Yoga, Akupunktur, Low-Level-Lasertherapie, Vitamin B6 und Bewegung gibt es keine ausreichenden Belege. Eine Änderung der Aktivität kann darin bestehen, Tätigkeiten zu vermeiden, die die Symptome verschlimmern. ⓘ
Die American Academy of Orthopedic Surgeons empfiehlt ein konservatives Vorgehen mit einer Reihe von nicht-chirurgischen Therapien, bevor eine Entlassungsoperation in Betracht gezogen wird. Wenn die aktuelle Behandlung die Symptome nicht innerhalb von 2 bis 7 Wochen behebt, sollte eine andere Behandlung versucht werden. Eine frühzeitige Operation mit Freisetzung des Karpaltunnels ist indiziert, wenn es Anzeichen für eine Denervierung des Nervus medianus gibt oder wenn sich eine Person für eine direkte chirurgische Behandlung entscheidet. Die Empfehlungen können abweichen, wenn das Karpaltunnelsyndrom in Verbindung mit folgenden Erkrankungen auftritt: Diabetes mellitus, gleichzeitige zervikale Radikulopathie, Hypothyreose, Polyneuropathie, Schwangerschaft, rheumatoide Arthritis und Karpaltunnelsyndrom am Arbeitsplatz. ⓘ
Schienen
Die Bedeutung von Handgelenkschienen in der Therapie des Karpaltunnelsyndroms ist bekannt, aber viele Menschen sind nicht bereit, eine Schiene zu tragen. 1993 empfahl die American Academy of Neurology eine nicht-invasive Behandlung des CTS zu Beginn (außer bei sensiblen oder motorischen Defiziten oder schwerwiegenden Befunden im EMG/ENG): eine Therapie mit Schienen war bei leichter und mittelschwerer Pathologie angezeigt. Die aktuellen Empfehlungen empfehlen im Allgemeinen keine immobilisierenden Schienen, sondern stattdessen eine Änderung der Aktivität und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente als Anfangstherapie, gefolgt von aggressiveren Optionen oder der Überweisung an einen Spezialisten, wenn sich die Symptome nicht bessern. ⓘ
Viele Mediziner raten, die Zahnspange nachts zu tragen, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Wenn möglich, kann die Spange während der Tätigkeit getragen werden, die die Handgelenke am meisten belastet. Tagsüber sollte die Bandage in der Regel nicht getragen werden, da die Aktivität des Handgelenks notwendig ist, um zu verhindern, dass das Handgelenk steif wird und die Muskeln schwächer werden. ⓘ
Kortikosteroide
Kortikosteroid-Injektionen können eine vorübergehende Linderung der Symptome bewirken, während der Betroffene eine langfristige Strategie entwickelt, die seinem Lebensstil entspricht. Man geht davon aus, dass diese Form der Behandlung die Beschwerden von CTS-Patienten reduziert, da sie die Schwellung des Medianusnervs verringert. Der Einsatz von Ultraschall bei der Injektion ist zwar teurer, führt aber zu einer schnelleren Besserung der CTS-Symptome. Die Injektionen werden unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Diese Behandlung ist jedoch nicht für längere Zeiträume geeignet. Im Allgemeinen werden lokale Steroidinjektionen nur so lange eingesetzt, bis endgültigere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Kortikosteroidinjektionen scheinen das Fortschreiten der Krankheit nicht sehr wirksam zu verlangsamen. ⓘ
Chirurgie
Die Lösung des transversalen Karpalbandes wird als Karpaltunnel-Release-Operation" bezeichnet. Sie wird empfohlen, wenn ein statisches (konstantes, nicht nur intermittierendes) Taubheitsgefühl, eine Muskelschwäche oder eine Atrophie vorliegt und wenn nächtliche Schienung oder andere konservative Maßnahmen die intermittierenden Symptome nicht mehr kontrollieren. Der Eingriff kann in lokaler oder regionaler Anästhesie mit oder ohne Sedierung oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Im Allgemeinen können leichtere Fälle über Monate bis Jahre hinweg unter Kontrolle gehalten werden, schwere Fälle sind jedoch symptomatisch unerbittlich und führen wahrscheinlich zu einer chirurgischen Behandlung. ⓘ
Ein chirurgischer Eingriff ist zur kurzfristigen Linderung der Symptome (bis zu sechs Monate) vorteilhafter als das Tragen einer Orthese für einen Zeitraum von mindestens sechs Wochen. Langfristig (nach 12 bis 18 Monaten) bewirken die Operation und das Tragen einer Orthese jedoch eine ähnliche Linderung der Symptome. ⓘ
Physikalische Therapie
In einer von der American Academy of Orthopedic Surgeons erstellten evidenzbasierten Leitlinie wurden der Physiotherapie und anderen nicht-chirurgischen Behandlungen verschiedene Empfehlungsgrade zugewiesen. Eines der Hauptprobleme der Physiotherapie besteht darin, dass sie versucht, die (oft) jahrelang bestehende Pathologie im Karpaltunnel rückgängig zu machen. Die Selbstdehnung der myofaszialen Bänder kann eine einfache, zu Hause durchführbare Behandlung sein, um die Symptome zu lindern. Bei der selbstmyofaszialen Dehnung wird das Karpalband 6-mal täglich 30 Sekunden lang gedehnt, und zwar etwa 6 Wochen lang. Viele Patienten berichten von Verbesserungen der Symptome wie Schmerzen, Funktion und Nervenleitung. Mediziner weisen darauf hin, dass eine Physiotherapie wie die myofasziale Entlastung möglicherweise wochenlang angewendet werden muss, um das Karpaltunnelsyndrom wirksam zu behandeln. ⓘ
Auch hier wird behauptet, dass proaktive Maßnahmen zur Verringerung der Belastung der Handgelenke und damit zur Linderung von Handgelenksschmerzen und -belastungen darin bestehen, die Arbeits- und Lebensbedingungen ergonomischer zu gestalten. So wird beispielsweise behauptet, dass die Umstellung von einer QWERTY-Computertastatur auf ein optimiertes ergonomisches Layout wie Dvorak in frühen CTS-Studien häufig als vorteilhaft bezeichnet wurde; einige Metaanalysen dieser Studien weisen jedoch darauf hin, dass die Beweise, die sie liefern, begrenzt sind. ⓘ
Sehnen- und Nervengleitübungen scheinen beim Karpaltunnelsyndrom nützlich zu sein. ⓘ
Eine im Jahr 2017 veröffentlichte randomisierte Kontrollstudie untersuchte die Wirksamkeit manueller Therapietechniken bei der Behandlung des Karpaltunnelsyndroms. Die Studie umfasste insgesamt 140 Personen, bei denen ein Karpaltunnelsyndrom diagnostiziert wurde, und die Patienten wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Eine Gruppe erhielt eine Behandlung, die aus manueller Therapie bestand. Die manuelle Therapie umfasste bestimmte neurodynamische Techniken, funktionelle Massage und Mobilisierung der Handwurzelknochen. Die andere Gruppe erhielt nur eine Behandlung mit elektrophysikalischen Methoden. Die Dauer der Studie erstreckte sich über 20 Physiotherapiesitzungen für beide Gruppen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass die Gruppe, die mit manuellen Techniken und Mobilisationen behandelt wurde, eine Verringerung der Gesamtschmerzen um 290 % im Vergleich zu den Berichten über die Schmerzen vor der Durchführung der Studie erzielte. Die Gesamtfunktion verbesserte sich um 47 %. Die Gruppe, die mit elektrophysikalischen Verfahren behandelt wurde, meldete dagegen eine Verringerung der Gesamtschmerzen um 47 % und eine Verbesserung der Funktion um 9 %. ⓘ
Alternative Medizin
Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2018 über Akupunktur und verwandte Interventionen zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms kam zu dem Schluss, dass "Akupunktur und Laserakupunktur im Vergleich zu Placebo oder Scheinakupunktur kurzfristig wenig oder keine Wirkung auf die Symptome des Karpaltunnelsyndroms (CTS) haben." Es wurde auch festgestellt, dass alle Studien ein unklares oder hohes Gesamtrisiko für Verzerrungen aufwiesen und dass alle Belege von geringer oder sehr geringer Qualität waren. ⓘ
Prognose
Die meisten Menschen, deren Karpaltunnelsymptome durch eine konservative oder chirurgische Behandlung gelindert werden konnten, weisen nur minimale Rest- oder "Nervenschäden" auf. Ein langfristiges chronisches Karpaltunnelsyndrom (typischerweise bei älteren Menschen) kann zu dauerhaften "Nervenschäden" führen, d. h. zu irreversiblen Taubheitsgefühlen, Muskelschwund und Schwäche. Bei Personen, die sich einer Karpaltunnelentlastung unterziehen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie in den Monaten nach dem Eingriff einen Triggerdaumen entwickeln, fast doppelt so hoch wie bei Personen, die nicht operiert wurden. ⓘ
Obwohl die Ergebnisse im Allgemeinen gut sind, können bestimmte Faktoren zu schlechteren Ergebnissen beitragen, die wenig mit den Nerven, der Anatomie oder der Art des Eingriffs zu tun haben. Eine Studie zeigte, dass Parameter des mentalen Status oder Alkoholkonsum zu deutlich schlechteren Gesamtergebnissen der Behandlung führen. ⓘ
Ein Wiederauftreten des Karpaltunnelsyndroms nach einer erfolgreichen Operation ist selten. ⓘ
Vorgeschichte
Die als Karpaltunnelsyndrom bekannte Erkrankung trat im Laufe der Jahre immer wieder auf, am häufigsten wurde sie jedoch in den Jahren nach dem Zweiten Weltkrieg beschrieben. In der chirurgischen Literatur werden seit Mitte des 19. Jahrhunderts Menschen mit dieser Erkrankung beschrieben. Jahrhunderts beschrieben. 1854 war Sir James Paget der erste, der über eine Kompression des Medianusnervs am Handgelenk in zwei Fällen berichtete. ⓘ
Die ersten, die den Zusammenhang zwischen der Pathologie des Karpalbandes und der Kompression des Medianusnervs erkannten, waren Pierre Marie und Charles Foix im Jahr 1913. Sie beschrieben die Ergebnisse der Obduktion eines 80-jährigen Mannes mit beidseitigem Karpaltunnelsyndrom. Sie schlugen vor, dass die Durchtrennung des Karpalbandes in solchen Fällen heilsam sein könnte. Putman hatte zuvor eine Serie von 37 Patienten beschrieben und einen vasomotorischen Ursprung vermutet. Der Zusammenhang zwischen der Atrophie des Thenarmuskels und der Kompression wurde 1914 festgestellt. Der Name "Karpaltunnelsyndrom" scheint 1938 von Moersch geprägt worden zu sein. ⓘ
Zu Beginn des 20. Jahrhunderts gab es verschiedene Fälle von Kompression des Nervus medianus unterhalb des transversalen Karpalbandes. Der Arzt George S. Phalen von der Cleveland Clinic identifizierte die Pathologie, nachdem er in den 1950er und 1960er Jahren mit einer Gruppe von Patienten gearbeitet hatte. ⓘ
- Behandlung ⓘ
Paget beschrieb zwei Fälle von Karpaltunnelsyndrom. Der erste Fall war auf eine Verletzung zurückzuführen, bei der ein Seil um das Handgelenk eines Mannes gewickelt worden war. Der zweite Fall war auf eine distale Radiusfraktur zurückzuführen. Im ersten Fall führte Paget eine Amputation der Hand durch. Für den zweiten Fall empfahl Paget eine Handgelenksschiene - eine Behandlung, die auch heute noch angewendet wird. Bei der chirurgischen Behandlung dieses Leidens wurden trotz der von Marie und Foix vorgeschlagenen Behandlung zunächst die Rippen des Halses entfernt. Im Jahr 1933 stellte Sir James Learmonth eine Methode zur Dekompression des Nervs am Handgelenk vor. Dieses Verfahren scheint von den kanadischen Chirurgen Herbert Galloway und Andrew MacKinnon 1924 in Winnipeg entwickelt worden zu sein, wurde aber nicht veröffentlicht. Die endoskopische Freisetzung wurde 1988 beschrieben. ⓘ
Diagnostik
Auch wenn Anamnese und der körperliche Untersuchungsbefund häufig für ein Karpaltunnelsyndrom charakteristisch sind, kann nur die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten die Diagnose sichern. Es wird die motorische Überleitungszeit („distale motorische Latenz“) des Nervus medianus zwischen dem Stimulationsort am Handgelenk und der von diesem Nerv innervierten Daumenballenmuskulatur gemessen. Als normal gelten Werte < 4,2 Millisekunden. Die Normwerte hängen dabei aber von der gewählten Technik ab und sind nicht unbedingt von Untersucher zu Untersucher gleich. Daher sollten immer beide Hände im Seitenvergleich gemessen werden und die ermittelten Werte auch mit den entsprechenden Werten des N. ulnaris verglichen werden. Typischerweise ist bei Vorliegen eines Karpaltunnelsyndroms auch die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus zwischen Zeigefinger- oder Mittelfingermittelgelenk und Handgelenk langsamer als die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des zum Vergleich gemessenen Nervus ulnaris derselben Hand (sie liegt beim Gesunden für beide Nerven bei etwa 48 m/s). Oft zeigt sich, dass an einer beschwerdefreien Gegenhand elektrophysiologisch bereits (wenn auch geringer) auffällige Werte zu finden sind. Eine Antwort auf die Frage, ob es sich um eine (vorübergehende) Blockade der Nervenleitung (Neurapraxie) oder gar um einen aktuellen Nervenfaseruntergang (Axonotmesis) handelt, kann nur die Elektromyographie liefern. ⓘ
Bei einer Diskrepanz zwischen Untersuchungsbefunden und gefundenen Messwerten kann die Messung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit durch Reiz am Finger und Ableitung sowohl in der Hohlhand als auch jenseits des Karpaltunnels erfolgen, um die Leitgeschwindigkeit selektiv im Bereich des Karpaltunnels zu messen. Auch der Vergleich der Antworten des N. medianus und N. ulnaris nach Ringfingerreiz kann dann nützlich für die Diagnosestellung sein. ⓘ
Falls keine Vergleichsmessungen vorgenommen werden, sollten bei den Messungen der Nervenleitgeschwindigkeiten die Hände ausreichend warm sein, da die Geschwindigkeit pro °C um etwa 2 m/s langsamer wird. Die ideale Messtemperatur liegt bei 34 °C. ⓘ
Wegen der Kompression durch das Retinakulum kommt es zu einer eng lokalisierten Schwellung (Pseudoneurom) des N. medianus am Karpaltunneleingang. Diese kann mit einer Ultraschalluntersuchung beurteilt werden. Dabei wird die Nervenquerschnittsfläche an mehreren Stellen gemessen. Spezialisierte handchirurgische Zentren können in den meisten Fällen bereits hierdurch eine verlässliche Diagnose stellen, so dass in Verbindung mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik auf die (häufig schmerzhafte) Messung der Nervenleitgeschwindigkeit verzichtet werden kann. Zusätzlich können bei der Ultraschalluntersuchung andere, in diesem Zusammenhang aber wichtige krankhafte Veränderungen erkannt werden wie Sehnenscheidenentzündungen, überlange Muskelbäuche oder Mittelarterien. ⓘ
Differentialdiagnostisch kommen vor allem Schäden im Bereich der Halswirbelsäule in Betracht, die zu einer Irritation des Rückenmarks oder von Spinalnervenwurzeln führen (Cervicobrachialsyndrom, vor allem Nervenwurzel C6). Auch bei diesen Erkrankungen können Schmerzen und Missempfindungen über den Arm bis ins Handgelenk einstrahlen. Daneben kann der Nervus medianus weiter proximal komprimiert sein, als Pronator-teres-Syndrom. In Einzelfällen können auch Erkrankungen oder ein Kompressionssyndrom der arteriellen Gefäße entsprechende Beschwerden auslösen. Es sollte deshalb bei der Untersuchung nicht auf ein Tasten des Radialispulses und eine vergleichende Messung des Blutdrucks an beiden Armen verzichtet werden. ⓘ
Konservative Therapie
Im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms kann eine konservative Behandlung versucht werden. ⓘ
Zumindest im Frühstadium lassen sich die Symptome durch „Ausschütteln“ und Reiben, Pumpbewegungen der Finger, Lageänderung, Halten unter kaltes Wasser usw. bessern oder beseitigen. ⓘ
Findet sich anamnestisch eine schwere mechanische, repetitive Überbelastung, so kann der Verzicht auf die beschwerdeauslösende Tätigkeit eine Besserung bringen. Das Tragen spezieller Nachtschienen oder auch das Anlegen von geformten Stützverbänden, die vom Sanitätsfachhandel auch für tagsüber angeboten werden, vermag die Beschwerden zumindest für eine Zeit lang zu beseitigen oder abzumildern. Die Nachtschiene verhindert dabei das nächtliche Abknicken der Hand, indem das Handgelenk ruhig gestellt wird. ⓘ
Als unterstützende oder alternative Therapie können schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente eingesetzt werden, wie zum Beispiel nichtsteroidale Entzündungshemmer oder eine lokale Infiltration von Kortikoiden in den Karpaltunnel. Ebenfalls angewandt werden Kältetherapie zur Senkung der Entzündungsaktivität oder Wärmetherapie zur Durchblutungsförderung. ⓘ
Im Kontext einer Schwangerschaft kann das Abklingen der Symptomatik nach Abschluss der Geburt erwartet werden. ⓘ
Operative Therapie
Ein operativer Eingriff wird bei andauernden Beschwerden trotz konservativer Behandlung eingesetzt, um bleibende Schäden zu vermeiden. Dieser kann in der Regel ambulant durchgeführt werden. ⓘ
Anästhesie
Der Eingriff wird in der Regel in Regionalanästhesie durchgeführt. Eine Betäubung des ganzen Armes ist erforderlich, damit die für die Operation benötigte Blutleere besser ertragen wird. Sie kann als axilläre Blockade oder intravenöse Regionalanästhesie durchgeführt werden. Zur Herstellung der Blutleere wird das Blut mit einer Straffen Binde aus dem Arm „gewickelt“, das Rückströmen des Blutes wird durch eine Blutsperrmanschette verhindert. Bei der intravenösen Regionalanästhesie wird dann durch Auffüllen der Venen mit einem Lokalanästhetikum eine Schmerzfreiheit des ganzen Armes bewirkt. Bei der subaxillären Regionalanästhesie werden die zum Arm ziehenden Nerven in der Achselhöhle betäubt. ⓘ
Auch eine Vollnarkose kommt in Betracht. ⓘ
Offene Operationstechnik
Der Operateur arbeitet von außen mit direkter Sicht auf das Operationsfeld, teilweise mit optischer Vergrößerung. Der Hautschnitt kann in der ulnaren Verlängerung des Mittelfingers kurvenförmig parallel zur oder auf der Thenarfalte hin verlaufen. Die Handgelenksbeugefalte sollte nicht überschritten werden, um den Ramus palmaris nervi mediani und den Nervus ulnaris zu schützen. Weiters ist auch das Eröffnen des Canalis ulnaris (Guyon-Loge) auf der ulnaren Seite zu vermeiden. ⓘ
Eine Alternative ist die „Kurzschnitt-Technik“ mit einem Hautschnitt unmittelbar distal der Handgelenksbeugefalte oder eine weiter körperfern gelegene „Mini-Inzision“ oder ein Doppelschnitt. ⓘ
Das Prinzip der Operation ist die komplette Durchtrennung des Retinaculum flexorum, jenes Bandes, welches die Handwurzelknochen überspannt und den Karpaltunnel hohlhandwärts begrenzt. Der Nerv erholt sich in der Folge, falls die Schädigung durch das Karpaltunnelsyndrom noch nicht zu lange bestanden hat, durch die erreichte Druckentlastung. Entgegen früheren Gepflogenheiten sind Maßnahmen direkt am Nerv nur in seltenen, gut begründeten Ausnahmefällen angezeigt. Eine routinemäßige Eröffnung der Bindegewebshülle um den Nerven (Epineurotomie) ist bei Ersteingriffen in der Regel nicht notwendig, eine operative Aufspaltung der einzelnen Nervenbündel (interfaszikuläre Neurolyse) führt zu schlechteren Ergebnissen und ist meist nicht angezeigt. Die Darstellung des motorischen Thenarastes, der die Bewegung des Daumenballen steuert, ist meist nicht erforderlich, jedoch ist Vorsicht bei atypischem Abgang bzw. Normvarianten geboten. Eine Entfernung der Schleimhaut (Synovialektomie) ist ebenfalls meist nicht erforderlich, sondern nur bei auffallenden krankhaften Veränderungen wie beispielsweise bei vermehrter Schleimhautbildung oder entzündlich-rheumatischer Schleimhautentzündung (Synovialitis) und Amyloidose bei Dialysepatienten. Eine Entfernung der Palmaris-longus-Sehne sollte nur bei anschließender autologer Transplantation erfolgen. Atypische Muskeln oder Sehnen innerhalb des Karpalkanals können im Einzelfall entfernt werden. Eine Rekonstruktion des Retinakulum (z. B. durch eine Z-Plastik) zur Verbesserung der Grobkraft nach Operation wurde vorgeschlagen, aber nur von einzelnen Chirurgen durchgeführt bei widersprüchlichen Aussagen. ⓘ
Der Eingriff ist eine der häufigsten handchirurgischen Operationen, dauert wenige Minuten und ist sehr sicher, d. h. mit minimaler Komplikationsrate behaftet. Typische Probleme sind gelegentliche Narbenbeschwerden, die einer Abhärtungsbehandlung bedürfen, und eine Kraftminderung der groben Kraft über einige Monate. ⓘ
Endoskopische Operationstechnik
Der Operateur arbeitet endoskopisch, also von innen her, mit instrumenteller Sicht auf das Operationsfeld. ⓘ
Ergebnisse und Komplikationen
Der Therapieerfolg hängt wesentlich von Dauer und Ausmaß der bisherigen Nervschädigung ab. In unkomplizierten Fällen behebt die Karpaltunnelspaltung sofort sämtliche Beschwerden und beseitigt Schmerzen und nächtliche Missempfindungen. Sofern bereits Gefühlsstörungen, Missempfindungen und/oder Muskelschwäche bestanden haben, kann nicht in jedem Fall von sofortigem oder vollständigem Verschwinden ausgegangen werden. ⓘ
Die allgemeinen Gefahren chirurgischer Eingriffe (z. B. Nachblutung, Infektion, Schwellungen oder Verletzung von Nerven und Blutgefäßen) sind selten geworden. In Ausnahmefällen kann es unabhängig von der gewählten Operationstechnik zu einer langwierigen, unter Umständen sehr schmerzhaften Knochenentkalkung und/oder Weichteilschwellung kommen, die auch Gelenkversteifungen zur Folge haben kann (Morbus Sudeck). ⓘ
Vergleich der offenen und endoskopischen Technik
In einer amerikanischen Übersichtsarbeit wurden Daten von über 58.000 Eingriffen zwischen 2007 – 2014 ausgewertet, und es erfolgte in 86 % ein offenes Vorgehen gegen 14 % endoskopische Eingriffe. 60 % der Patienten waren Frauen, die größte Alterskohorte war die zwischen 65 – 69 Jahre. ⓘ
Die endoskopischen Verfahren haben gegenüber den offenen Techniken weder eindeutige Vor- noch Nachteile. Die Operationsergebnisse sind insgesamt vergleichbar mit denen der offenen Operation, auch im Vergleich zur Mini-Inzision. Der höheren Patientenzufriedenheit bei unkompliziertem Verlauf und dem geringeren Narbenschmerz bei endoskopischen Verfahren stehen eine höhere Komplikationsrate und schlechtere Langzeitergebnisse gegenüber als bei der offenen Operation. Vor allem ist die unvollständige Spaltung des Retinakulums und eine Verletzung des motorischen Thenarastes möglich. Der endoskopische Eingriff ist mit einem höheren Materialaufwand, höheren technischen Schwierigkeit und längeren Operationszeit verbunden. Die Revisionsrate, d. h. die Notwendigkeit, erneut zu operieren, ist ebenfalls höher. Ebenso sind die OP-Kosten und die Krankenhauskosten höher, jedoch die Kosten für anschließende Krankengymnastik niedriger. ⓘ
Beim offenen Eingriff ebenso wie bei endoskopischem Vorgehen kann es vorkommen, dass das Retinakulum unvollständig gespalten wird oder der N. medianus und seine Äste, aber auch der N. ulnaris geschädigt werden. ⓘ
In einer Nachuntersuchung nach durchschnittlich 13 Jahren waren von 113 Patienten, die „offen“ in Massachusetts/U.S.A. operiert wurden, 74 % komplett beschwerdefrei (davon 80 % der Frauen und nur 59 % der Männer) und 88 % zufrieden bis sehr zufrieden. Nur zweimal (1,8 %) musste eine erneute Operation durchgeführt werden. Alle Patienten ohne Begleiterkrankungen waren komplett beschwerdefrei, während das Ergebnis umso schlechter war, je mehr Begleiterkrankungen vorlagen. Besonders bei Diabetes, Polyneuropathie, Rheuma und Arthrose waren Funktion und Zufriedenheit postoperativ seltener gut bis sehr gut. ⓘ
Nachbehandlung
Für die ersten Tage ist ein Watteverband oder ein Verband mit leichter Kompression im Wundgebiet ohne Einschnürung erforderlich. Manchmal wird auch eine kurzzeitige Ruhigstellung des Handgelenks durch eine Handgelenksorthese oder eine Gipsschiene durchgeführt. Bei Bedarf kann eine schmerzlindernde Medikation erfolgen. Postoperative Kältepacks können schmerzlindernd wirken. Spezielle „Narbensalben“ sind nicht erforderlich, allenfalls kann eine fetthaltige Salbe zur Narbenbehandlung empfohlen werden. ⓘ
Eine frühe funktionelle Behandlung mit selbständigen Bewegungsübungen der Finger ohne oder nur mit geringer Belastung bereits am ersten postoperativen Tag beugt einem Handödem und einer Fingersteife vor und führt zu einer früheren Gebrauchsfähigkeit der Hand im täglichen Leben und im Beruf. ⓘ
Die Narbe ist meist nach sechs Monaten annähernd unsichtbar verheilt. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt je nach Tätigkeitsfeld wenige Tage bis einige Wochen. ⓘ