Blutung

Blutungen ⓘ
Andere Namen	Hämorrhagie, Hämorrhagie
Eine blutende Wunde im Finger
Fachgebiet	Notfallmedizin, Hämatologie
Komplikationen	Verbluten, hypovolämischer Schock, Koma, Schock

Als Blutung, Hämorrhagie, Hämorrhagie oder Blutverlust bezeichnet man den Austritt von Blut aus dem Kreislaufsystem aus beschädigten Blutgefäßen. Blutungen können innerlich oder äußerlich auftreten, entweder durch eine natürliche Öffnung wie Mund, Nase, Ohr, Harnröhre, Vagina oder Anus oder durch eine Wunde in der Haut. Hypovolämie ist eine massive Abnahme des Blutvolumens, und der Tod durch übermäßigen Blutverlust wird als Ausbluten bezeichnet. Normalerweise kann ein gesunder Mensch einen Verlust von 10-15 % des gesamten Blutvolumens ohne ernsthafte medizinische Probleme verkraften (zum Vergleich: bei einer Blutspende werden normalerweise 8-10 % des Blutvolumens des Spenders entnommen). Das Stoppen oder Kontrollieren von Blutungen wird als Hämostase bezeichnet und ist ein wichtiger Bestandteil sowohl der Ersten Hilfe als auch der Chirurgie. Die Verwendung von Cyanacrylat-Klebstoff zur Blutstillung und zum Verschließen von Kampfwunden wurde im Vietnamkrieg entwickelt und erstmals eingesetzt. Heute wird bei vielen medizinischen Behandlungen eine medizinische Version des "Superklebers" verwendet, anstatt die traditionellen Nähte zu verwenden, die für kleine Wunden verwendet werden, die auf Hautniveau geschlossen werden müssen. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
R58	Blutung, anderenorts nicht klassifiziert
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Subkonjunktivale Blutung (ICD-10 H11.3) am Auge, eine häufige Komplikation nach einem LASIK-Eingriff ⓘ

Eine Blutung, auch Hämorrhagie (altgriechisch αἱμορραγία ‚Blutfluss, Blutsturz‘, von αἷμα ‚Blut‘, latinisiert: haemorrhagia), ist das Austreten von Blut aus einem beliebigen Bereich der Blutbahn bzw. des Blutkreislaufs. Blutungen sind aus allen Gefäßen des Körperkreislaufs oder des Lungenkreislaufs möglich. ⓘ

Blutungen können nach außen aus dem Körper austreten (äußere Blutung) oder nach innen in den Körper einbluten (innere Blutung). In Folge einer Blutung kann sich ein Hämatom (Bluterguss) bilden. ⓘ

Wenn der Blutverlust groß ist (Hypovolämie), kann er sehr schnell zum Schock und schließlich zum Tod führen (Verbluten). Dies kann auch bei Blutungen allein aus den Kapillaren, wie bei Hämorrhagischem Fieber (z. B. Marburg-Fieber oder Ebolafieber), der Fall sein. ⓘ

Erhöhte Blutungsneigungen werden als hämorrhagische Diathese bezeichnet. Nach der Größe unterscheidet man punktförmige (Petechien), fleckenartige (Ekchymosen), münzgroße (Sugillationen) und großflächige Blutungen (Suffusionen). ⓘ

Arten

• Oberer Kopf
  • Intrakranielle Blutung - Blutung im Schädel.
  • Zerebralblutung - eine Art der intrakraniellen Blutung, Blutung im Hirngewebe selbst.
  • Intrazerebrale Blutung - Blutung im Gehirn, die durch den Riss eines Blutgefäßes im Kopf verursacht wird. Siehe auch hämorrhagischer Schlaganfall.
  • Subarachnoidalblutung (SAH) bedeutet das Vorhandensein von Blut im Subarachnoidalraum aufgrund eines pathologischen Prozesses. Die gängige medizinische Verwendung des Begriffs SAH bezieht sich auf die nicht-traumatischen Blutungen, die in der Regel durch die Ruptur eines Aneurysmas oder einer arteriovenösen Malformation (AVM) verursacht werden. Der Umfang dieses Artikels beschränkt sich auf diese nicht traumatischen Blutungen.
• Augen
  • Subkonjunktivale Blutung - blutiges Auge, das durch ein geplatztes Blutgefäß in der Sklera (Augenweiß) entsteht. Häufig die Folge von Überanstrengung, einschließlich Niesen, Husten, Erbrechen oder anderen Belastungen.
• Nase
  • Epistaxis - Nasenbluten
• Mund
  • Zahndurchbruch - Verlust eines Zahns
  • Hämatemesis - Erbrechen von frischem Blut
  • Hämoptyse - Abhusten von Blut aus der Lunge
• Lunge
  • Pulmonale Blutung
• Gastrointestinaler Bereich
  • Obere gastrointestinale Blutung
  • Untere gastrointestinale Blutung
  • Okkulte gastrointestinale Blutung
• Harnwege
  • Hämaturie - Blut im Urin aufgrund einer Blutung im Urin
• Gynäkologie
  • Vaginale Blutungen
    • Postpartale Blutung
    • Durchbruchsblutung
  • Blutungen aus den Eierstöcken - Dies ist eine potenziell katastrophale und gar nicht so seltene Komplikation bei schlanken Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom, die sich einer transvaginalen Eizellentnahme unterziehen.
• Anus
  • Meläna - obere gastrointestinale Blutung
  • Hämatochezie - untere gastrointestinale Blutung oder rege obere gastrointestinale Blutung
• Gefäße
  • Rupturiertes Aneurysma
  • Aortendurchtrennung
  • Iatrogene Verletzung ⓘ

Verursacht

Blutungen entstehen entweder aufgrund einer traumatischen Verletzung, einer medizinischen Grunderkrankung oder einer Kombination dieser Ursachen. ⓘ

Traumatische Verletzung

Traumatische Blutungen werden durch eine Art von Verletzung verursacht. Es gibt verschiedene Arten von Wunden, die traumatische Blutungen verursachen können. Dazu gehören:

• Abrasion - Diese auch als Schürfwunde bezeichnete Wunde wird durch die Quereinwirkung eines Fremdkörpers auf die Haut verursacht und dringt in der Regel nicht unter die Epidermis ein.
• Exkoriation - Wie bei der Abrasion handelt es sich um eine mechanische Zerstörung der Haut, die jedoch meist eine medizinische Ursache hat.
• Hämatom - Verursacht durch die Beschädigung eines Blutgefäßes, die wiederum dazu führt, dass sich Blut in einem umschlossenen Bereich sammelt.
• Risswunde - Unregelmäßige Wunde, die durch einen stumpfen Aufprall auf weiches Gewebe, das über hartem Gewebe liegt, oder durch einen Riss wie bei einer Entbindung verursacht wird. In einigen Fällen kann dies auch als Bezeichnung für einen Einschnitt verwendet werden.
• Einschnitt - Ein Schnitt in ein Körpergewebe oder ein Organ, z. B. durch ein Skalpell, der bei einer Operation vorgenommen wird.
• Einstichwunde - Verursacht durch einen Gegenstand, der die Haut und die darunter liegenden Schichten durchstoßen hat, z. B. ein Nagel, eine Nadel oder ein Messer.
• Prellung - Auch als Bluterguss bekannt, handelt es sich um ein stumpfes Trauma, das das Gewebe unter der Hautoberfläche beschädigt.
• Quetschungen - Verursacht durch eine große oder extreme Krafteinwirkung über einen längeren Zeitraum. Das Ausmaß einer Quetschverletzung ist möglicherweise nicht sofort ersichtlich.
• Ballistisches Trauma - Verursacht durch eine Projektilwaffe wie z. B. eine Schusswaffe. Dazu können zwei äußere Wunden (Eintritts- und Austrittswunde) und eine dazwischen liegende Wunde gehören. ⓘ

Das Verletzungsmuster, die Bewertung und die Behandlung hängen vom Mechanismus der Verletzung ab. Ein stumpfes Trauma verursacht eine Verletzung durch einen Schockeffekt, bei dem Energie auf ein Gebiet übertragen wird. Die Wunden sind oft nicht gerade und die unversehrte Haut kann erhebliche Verletzungen verbergen. Das penetrierende Trauma folgt dem Verlauf des verletzenden Geräts. Da die Energie gezielter eingesetzt wird, ist weniger Energie erforderlich, um eine erhebliche Verletzung zu verursachen. Jedes Körperorgan, einschließlich Knochen und Gehirn, kann verletzt werden und bluten. Blutungen sind möglicherweise nicht ohne weiteres erkennbar; innere Organe wie Leber, Niere und Milz können in die Bauchhöhle bluten. Die einzigen offensichtlichen Anzeichen können mit dem Blutverlust einhergehen. Blutungen aus einer Körperöffnung wie dem Rektum, der Nase oder den Ohren können auf innere Blutungen hinweisen, sind aber nicht verlässlich. Blutungen nach einem medizinischen Eingriff fallen ebenfalls in diese Kategorie. ⓘ

Medizinischer Zustand

"Medizinische Blutungen" sind Blutungen, die auf eine medizinische Grunderkrankung zurückzuführen sind (d. h. Blutungsursachen, die nicht direkt auf ein Trauma zurückzuführen sind). Blut kann aus Blutgefäßen infolge von 3 grundlegenden Verletzungsmustern austreten:

• Intravaskuläre Veränderungen - Veränderungen des Blutes innerhalb der Gefäße (z. B. ↑ Blutdruck, ↓ Gerinnungsfaktoren)
• Intramurale Veränderungen - Veränderungen, die innerhalb der Wände von Blutgefäßen entstehen (z. B. Aneurysmen, Dissektionen, AVMs, Vaskulitiden)
• Extravaskuläre Veränderungen - Veränderungen, die außerhalb der Blutgefäße entstehen (z. B. H. pylori-Infektion, Hirnabszess, Hirntumor) ⓘ

Die wissenschaftlichen Grundlagen der Blutgerinnung und Hämostase werden in den Artikeln Gerinnung, Hämostase und verwandten Artikeln ausführlich behandelt. Die Diskussion hier beschränkt sich auf die allgemeinen praktischen Aspekte der Blutgerinnung, die sich als Blutungen manifestieren. ⓘ

Einige Erkrankungen können Patienten auch anfällig für Blutungen machen. Dabei handelt es sich um Erkrankungen, die die normalen hämostatischen (blutungskontrollierenden) Funktionen des Körpers beeinträchtigen. Solche Erkrankungen sind entweder Blutungsdiathesen oder verursachen solche. Die Hämostase besteht aus mehreren Komponenten. Zu den Hauptkomponenten des hämostatischen Systems gehören die Blutplättchen und das Gerinnungssystem. ⓘ

Thrombozyten sind kleine Blutbestandteile, die einen Pfropfen in der Blutgefäßwand bilden, der die Blutung stoppt. Thrombozyten produzieren auch eine Reihe von Substanzen, die die Bildung eines Blutgerinnsels anregen. Eine der häufigsten Ursachen für ein erhöhtes Blutungsrisiko ist die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs). Der Prototyp für diese Medikamente ist Aspirin, das die Produktion von Thromboxan hemmt. NSAIDs hemmen die Aktivierung der Blutplättchen und erhöhen dadurch das Blutungsrisiko. Die Wirkung von Aspirin ist irreversibel, d. h. die hemmende Wirkung von Aspirin hält an, bis die Blutplättchen ersetzt sind (etwa zehn Tage). Andere NSAIDs wie Ibuprofen (Motrin) und verwandte Medikamente sind reversibel, so dass die Wirkung auf die Blutplättchen nicht so lange anhält. ⓘ

Es gibt mehrere Gerinnungsfaktoren, die auf komplexe Weise zusammenwirken, um Blutgerinnsel zu bilden, wie im Artikel über die Blutgerinnung beschrieben. Ein Mangel an Gerinnungsfaktoren wird mit klinischen Blutungen in Verbindung gebracht. So verursacht ein Mangel an Faktor VIII die klassische Hämophilie A, während ein Mangel an Faktor IX die "Weihnachtskrankheit" (Hämophilie B) verursacht. Antikörper gegen Faktor VIII können auch den Faktor VII inaktivieren und zu schwer kontrollierbaren Blutungen führen. Dies ist eine seltene Erkrankung, die am ehesten bei älteren Patienten und bei Personen mit Autoimmunerkrankungen auftritt. Eine weitere häufige Blutungsstörung ist die Von-Willebrand-Krankheit. Sie wird durch einen Mangel oder eine abnorme Funktion des "Von-Willebrand-Faktors" verursacht, der an der Aktivierung der Blutplättchen beteiligt ist. Mängel bei anderen Faktoren, wie Faktor XIII oder Faktor VII, werden gelegentlich beobachtet, sind jedoch nicht mit schweren Blutungen verbunden und werden nicht so häufig diagnostiziert. ⓘ

Neben NSAR-bedingten Blutungen sind Blutungen im Zusammenhang mit dem Medikament Warfarin ("Coumadin" und andere) eine weitere häufige Ursache. Dieses Medikament muss genau überwacht werden, da das Blutungsrisiko durch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten deutlich erhöht werden kann. Warfarin wirkt, indem es die Produktion von Vitamin K im Darm hemmt. Vitamin K wird für die Produktion der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X in der Leber benötigt. Eine der häufigsten Ursachen für warfarinbedingte Blutungen ist die Einnahme von Antibiotika. Die Darmbakterien stellen Vitamin K her und werden durch Antibiotika abgetötet. Dadurch sinkt der Vitamin-K-Spiegel und damit die Produktion dieser Gerinnungsfaktoren. ⓘ

Ein Mangel an Thrombozyten kann eine Thrombozytentransfusion erforderlich machen, während ein Mangel an Gerinnungsfaktoren entweder die Transfusion von gefrorenem Frischplasma oder von spezifischen Gerinnungsfaktoren, wie Faktor VIII für Patienten mit Hämophilie, erforderlich machen kann. ⓘ

Infektion

Infektionskrankheiten wie Ebola, das Marburg-Virus und Gelbfieber können Blutungen verursachen. ⓘ

Diagnostik/Bildgebung

Die Dioxaborolan-Chemie ermöglicht die Markierung roter Blutkörperchen mit radioaktivem Fluorid (¹⁸F), was die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zur Darstellung von intrazerebralen Blutungen ermöglicht. ⓘ

Klassifizierung

Eine subkonjunktivale Blutung ist eine häufige und relativ geringfügige Komplikation nach LASIK. ⓘ

Mikroskopische Aufnahme mit reichlich hämosideringeladenen Alveolarmakrophagen (dunkelbraun), wie sie bei einer Lungenblutung auftreten. H&E-Färbung. ⓘ

Blutverlust

Blutungen werden nach dem Advanced Trauma Life Support (ATLS) des American College of Surgeons in vier Klassen eingeteilt.

• Eine Blutung der Klasse I umfasst bis zu 15 % des Blutvolumens. Die Vitalzeichen verändern sich in der Regel nicht, und eine Flüssigkeitsreanimation ist in der Regel nicht erforderlich.
• Bei Blutungen der Klasse II sind 15-30 % des gesamten Blutvolumens betroffen. Der Patient ist häufig tachykard (schneller Herzschlag) mit einer Verringerung der Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck. Der Körper versucht, dies durch eine periphere Gefäßverengung auszugleichen. Die Haut kann anfänglich blass aussehen und sich kühl anfühlen. Der Patient kann leichte Veränderungen im Verhalten zeigen. In der Regel ist nur eine Volumenreanimation mit kristalloiden Flüssigkeiten (Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat-Lösung) erforderlich. Eine Bluttransfusion ist in der Regel nicht erforderlich.
• Bei einer Blutung der Klasse III kommt es zu einem Verlust von 30-40 % des zirkulierenden Blutvolumens. Der Blutdruck des Patienten sinkt, die Herzfrequenz steigt, es kommt zu einer peripheren Hypoperfusion (Schock) mit verminderter Kapillarfüllung, und der mentale Status verschlechtert sich. In der Regel sind eine Flüssigkeitsreanimation mit Kristalloiden und eine Bluttransfusion erforderlich.
• Eine Blutung der Klasse IV bedeutet einen Verlust von mehr als 40 % des zirkulierenden Blutvolumens. Die Grenze der körpereigenen Kompensation ist erreicht und eine aggressive Wiederbelebung ist erforderlich, um den Tod zu verhindern. ⓘ

Dieses System ist im Grunde dasselbe, das auch bei der Einteilung des hypovolämischen Schocks verwendet wird. ⓘ

Personen in hervorragender körperlicher und kardiovaskulärer Verfassung verfügen möglicherweise über effektivere Kompensationsmechanismen, bevor sie einen kardiovaskulären Kollaps erleiden. Diese Patienten können trügerisch stabil aussehen, mit minimalen Abweichungen bei den Vitalzeichen, obwohl sie eine schlechte periphere Durchblutung haben. Ältere Patienten oder Patienten mit chronischen Erkrankungen haben möglicherweise eine geringere Toleranz gegenüber Blutverlusten, eine geringere Kompensationsfähigkeit und nehmen möglicherweise Medikamente wie Betablocker ein, die die kardiovaskuläre Reaktion abschwächen können. Bei der Beurteilung ist Vorsicht geboten. ⓘ

Massive Blutung

Obwohl es keine allgemein anerkannte Definition der massiven Blutung gibt, kann der Zustand anhand der folgenden Kriterien bestimmt werden: "(i) Blutverlust, der das zirkulierende Blutvolumen innerhalb von 24 Stunden übersteigt, (ii) Blutverlust von 50 % des zirkulierenden Blutvolumens innerhalb von drei Stunden, (iii) Blutverlust von mehr als 150 ml/min oder (iv) Blutverlust, der eine Plasma- und Thrombozytentransfusion erforderlich macht." ⓘ

Weltgesundheitsorganisation

Die Weltgesundheitsorganisation hat eine standardisierte Bewertungsskala erstellt, um den Schweregrad von Blutungen zu messen. ⓘ

Grad 0	keine Blutung; ⓘ
Grad 1	petechiale Blutungen;
Grad 2	leichter Blutverlust (klinisch signifikant);
Grad 3	großer Blutverlust, erfordert Transfusion (schwer);
Grad 4	Schwere Blutverluste, retinal oder zerebral, mit Todesfolge

Behandlung

Akute Blutungen aus einer Hautverletzung werden häufig durch direkte Druckanwendung behandelt. Bei schwer verletzten Patienten sind Tourniquets hilfreich, um Schockkomplikationen zu verhindern. Bei Patienten mit klinisch bedeutsamen Blutungen müssen gerinnungshemmende Medikamente abgesetzt und möglicherweise umgestellt werden. Patienten, die übermäßig viel Blut verloren haben, benötigen möglicherweise eine Bluttransfusion. ⓘ

Etymologie

Das Wort "Hämorrhagie" (oder hæmorrhage; unter Verwendung der æ-Ligatur) stammt von lateinisch haemorrhagia, von altgriechisch αἱμορραγία (haimorrhagía, "eine heftige Blutung"), von αἱμορραγής (haimorrhagḗs, "heftig bluten"), von αἷμα (haîma, "Blut") + -ραγία (-ragía), von ῥηγνύναι (rhēgnúnai, "brechen, platzen"). ⓘ

Maßnahmen zur Blutstillung

Blutende Wunden sind zunächst mit einer Wundauflage abzudecken. Eventuelle Fremdkörper in der Wunde sollten abgepolstert, ihre Entfernung Fachpersonal überlassen werden. Bei starken Blutungen, die insbesondere bei Verletzung einer größeren Arterie (Schlagader) oder einer größeren Vene (Blutader) auftreten, kann es darüber hinaus nötig sein, einen Druckverband anzulegen. ⓘ

Sollte dadurch eine Blutung nicht zum Stillstand kommen, kann es notwendig sein, Arterien proximal der Blutung zu komprimieren. Das Abbinden wird eingesetzt, wenn durch Druck keine adäquate Blutstillung erreicht werden kann. ⓘ

Bagatellblutungen können unter Umständen unversorgt bleiben. Da die Blutung einen wundreinigenden Effekt hat, verringert sich die Gefährdung durch Wundinfektionen. Auf gar keinen Fall sollten Wunden ausgewaschen werden. ⓘ

Tod durch Verbluten

Bei einer Ruptur der Aorta und dem damit verbundenen schnellen Zusammenbruch des Blutkreislaufs tritt der Tod innerhalb von wenigen Sekunden ein. Bei einem langsamen Blutverlust kann es einige Stunden dauern, bis der Verletzte alle Stadien des hämorrhagischen Schocks durchlebt hat: Bei dem Volumen eines gesunden, erwachsenen Menschen von fünf bis sechs Litern Blut ist das Fehlen von bis zu 0,75 Litern Blut meist unkritisch. Eine Blutspende entspricht etwa 0,5 Litern. Der Verlust von 1,5 Litern führt zu Durst- und Schwächegefühl, die Atmung beschleunigt sich, der Betroffene verspürt Angst. Ab zwei Litern Blutverlust fühlt man sich verwirrt, schwindelig und verliert schließlich das Bewusstsein. Durch die massive Reduzierung des Herzzeitvolumens erfolgt der Zusammenbruch des Blutkreislaufs. Die möglichen Blutverluste bei Knochenverletzungen sind für das Becken mit 5000 ml, den Oberschenkel mit 2000 ml, den Unterschenkel mit 1000 ml, den Oberarm mit 800 ml und den Unterarm mit 400 ml realistisch. ⓘ