Bindungsstörung

Reaktive Bindungsstörung ⓘ
Kinder brauchen einfühlsame und aufmerksame Bezugspersonen, um sichere Bindungen zu entwickeln. RAD entsteht, wenn es in der frühen Kindheit nicht gelingt, normale Bindungen zu primären Bezugspersonen aufzubauen.
Fachgebiet	Psychiatrie, Pädiatrie

Die reaktive Bindungsstörung (RAD) wird in der klinischen Literatur als eine schwere und relativ seltene Störung beschrieben, die Kinder betreffen kann, obwohl diese Probleme gelegentlich bis ins Erwachsenenalter andauern. Die RAD ist durch eine stark gestörte und entwicklungsbedingt unangemessene Art und Weise gekennzeichnet, sich in den meisten Kontexten sozial zu verhalten. Sie kann sich in Form eines anhaltenden Versagens äußern, die meisten sozialen Interaktionen in einer entwicklungsangemessenen Weise zu initiieren oder darauf zu reagieren - bekannt als die "gehemmte Form". Im DSM-5 wird die "enthemmte Form" als eigene Diagnose mit dem Namen "Enthemmte Bindungsstörung" geführt. ⓘ

RAD entsteht, wenn es in der frühen Kindheit nicht gelingt, normale Bindungen zu primären Bezugspersonen aufzubauen. Ein solches Versagen kann durch schwere frühe Erfahrungen mit Vernachlässigung, Missbrauch, abrupte Trennung von den Bezugspersonen im Alter zwischen sechs Monaten und drei Jahren, häufigen Wechsel der Bezugspersonen oder mangelndes Eingehen der Bezugspersonen auf die kommunikativen Bemühungen des Kindes verursacht werden. Nicht alle oder sogar die meisten dieser Erfahrungen führen zu dieser Störung. Sie wird unterschieden von einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung oder Entwicklungsverzögerung und von möglichen Begleiterkrankungen wie einer geistigen Behinderung, die alle das Bindungsverhalten beeinflussen können. Die Kriterien für die Diagnose einer reaktiven Bindungsstörung unterscheiden sich stark von den Kriterien, die bei der Beurteilung oder Kategorisierung von Bindungsstilen wie unsicherer oder desorganisierter Bindung verwendet werden. ⓘ

Man geht davon aus, dass Kinder mit RAD ein stark gestörtes internes Beziehungsmodell haben, das im späteren Leben zu zwischenmenschlichen Schwierigkeiten und Verhaltensstörungen führen kann. Es gibt nur wenige Studien zu den Langzeitfolgen, und es herrscht Unklarheit darüber, wie sich die Störung jenseits des fünften Lebensjahres darstellt. Die Eröffnung von Waisenhäusern in Osteuropa nach dem Ende des Kalten Krieges in den frühen 1990er Jahren bot jedoch die Möglichkeit zur Erforschung von Säuglingen und Kleinkindern, die in sehr ärmlichen Verhältnissen aufwuchsen. Diese Forschungen erweiterten das Verständnis der Prävalenz, der Ursachen, der Mechanismen und der Bewertung von Bindungsstörungen und führten ab Ende der 1990er Jahre zu Bemühungen, Behandlungs- und Präventionsprogramme sowie bessere Bewertungsmethoden zu entwickeln. Mainstream-Theoretiker auf diesem Gebiet haben vorgeschlagen, über die derzeitigen Klassifikationen hinaus eine breitere Palette von Zuständen zu definieren, die durch Bindungsprobleme entstehen. ⓘ

Die gängigen Behandlungs- und Präventionsprogramme, die auf RAD und andere problematische frühe Bindungsverhaltensweisen abzielen, basieren auf der Bindungstheorie und konzentrieren sich darauf, die Reaktionsfähigkeit und Sensibilität der Betreuungsperson zu erhöhen oder, falls dies nicht möglich ist, das Kind bei einer anderen Betreuungsperson unterzubringen. Die meisten dieser Strategien werden derzeit evaluiert. Die Diagnose und Behandlung der angeblichen reaktiven Bindungsstörung oder der theoretisch unbegründeten "Bindungsstörung" im Rahmen der umstrittenen Psychotherapie, die gemeinhin als Bindungstherapie bezeichnet wird, wird von Fachleuten und Theoretikern stark kritisiert. Die Bindungstherapie hat eine wissenschaftlich nicht untermauerte theoretische Grundlage und verwendet diagnostische Kriterien oder Symptomlisten, die sich deutlich von den Kriterien des ICD-10 oder des DSM-IV-TR oder vom Bindungsverhalten unterscheiden. In der Bindungstherapie wird eine Reihe von Behandlungsansätzen angewandt, von denen einige physisch und psychisch zwingend sind und als gegen die Bindungstheorie gerichtet gelten. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
F94.1	Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters
F94.2	Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Anzeichen und Symptome

Kinderärzte sind häufig die ersten Fachleute, die Kinder mit dieser Störung untersuchen und einen Verdacht auf RAD äußern. Das anfängliche Erscheinungsbild variiert je nach Entwicklungsstand und chronologischem Alter des Kindes, obwohl es immer mit einer Störung der sozialen Interaktion einhergeht. Säuglinge bis zu einem Alter von etwa 18-24 Monaten können eine nicht organisch bedingte Gedeihstörung und eine abnorme Reaktionsfähigkeit auf Reize aufweisen. Die Laboruntersuchungen sind unauffällig, abgesehen von möglichen Befunden, die auf Unterernährung oder Dehydrierung hindeuten, während die Serum-Wachstumshormonwerte normal oder erhöht sind. ⓘ

Das Hauptmerkmal ist ein stark unangemessenes soziales Verhalten der betroffenen Kinder. Dies kann sich auf drei Arten äußern:

1. Wahllose und übermäßige Versuche, Trost und Zuneigung von jedem verfügbaren Erwachsenen zu erhalten, selbst von relativ Fremden (ältere Kinder und Jugendliche können sich auch an Gleichaltrige wenden). Dies kann oft auch als Verweigerung von Trost durch andere Personen erscheinen.
2. Extremer Widerwille, Trost und Zuneigung zu erbitten oder anzunehmen, selbst von vertrauten Erwachsenen, insbesondere wenn sie in Not sind.
3. Handlungen, die andernfalls als Verhaltensstörung eingestuft würden, wie das Verstümmeln von Tieren, das Verletzen von Geschwistern oder anderen Familienmitgliedern oder das absichtliche Verletzen von sich selbst. ⓘ

RAD tritt zwar im Zusammenhang mit vernachlässigender und missbräuchlicher Behandlung auf, aber eine automatische Diagnose allein auf dieser Grundlage kann nicht gestellt werden, da Kinder trotz ausgeprägter Misshandlung und Vernachlässigung stabile Bindungen und soziale Beziehungen aufbauen können. Diese Fähigkeit kommt jedoch nur selten vor. ⓘ

Der Name der Störung unterstreicht die Bindungsprobleme, aber die Kriterien umfassen auch Symptome wie Gedeihstörung, fehlende entwicklungsgemäße soziale Reaktionsfähigkeit, Apathie und Beginn vor dem achten Monat. ⓘ

Bewertungsinstrumente

Es gibt noch kein allgemein anerkanntes Diagnoseprotokoll für die reaktive Bindungsstörung. In der Forschung und bei der Diagnose wird häufig eine Reihe von Messinstrumenten verwendet. Zu den anerkannten Methoden zur Beurteilung von Bindungsstilen, -schwierigkeiten oder -störungen gehören das Strange Situation Procedure (entwickelt von der Entwicklungspsychologin Mary Ainsworth), das Trennungs- und Wiedervereinigungsverfahren und das Preschool Assessment of Attachment, das Observational Record of the Caregiving Environment, der Attachment Q-sort und eine Reihe von Erzähltechniken mit Stammgeschichten, Puppen oder Bildern. Bei älteren Kindern können aktuelle Interviews wie das Child Attachment Interview und der Autobiographical Emotional Events Dialogue eingesetzt werden. Betreuungspersonen können auch mit Verfahren wie dem Working Model of the Child Interview beurteilt werden. ⓘ

In der neueren Forschung wird auch das von Smyke und Zeanah (1999) entwickelte Disturbances of Attachment Interview (DAI) verwendet. Das DAI ist ein halbstrukturiertes Interview, das von Klinikern mit Betreuungspersonen durchgeführt werden kann. Es umfasst 12 Items, nämlich "einen bestimmten, bevorzugten Erwachsenen haben", "Trost suchen, wenn sie verzweifelt sind", "auf Trost reagieren, wenn er angeboten wird", "soziale und emotionale Reziprozität", "emotionale Regulierung", "sich zurückziehen, nachdem sie sich von der Betreuungsperson entfernt haben", "Zurückhaltung bei unbekannten Erwachsenen", "Bereitschaft, mit relativ Fremden wegzugehen", "selbstgefährdendes Verhalten", "übermäßiges Anklammern", "Wachsamkeit/Überkonformität" und "Rollenumkehr". Mit dieser Methode sollen nicht nur RAD, sondern auch die vorgeschlagenen neuen alternativen Kategorien von Bindungsstörungen erfasst werden. ⓘ

Ursachen

Obwohl immer mehr psychische Probleme in der Kindheit auf genetische Defekte zurückgeführt werden, beruht die reaktive Bindungsstörung per definitionem auf einer problematischen Geschichte von Betreuung und sozialen Beziehungen. Missbrauch kann neben den erforderlichen Faktoren auftreten, ist aber für sich genommen keine Erklärung für eine Bindungsstörung. Es wird vermutet, dass bestimmte Temperamente oder konstitutionelle Reaktionen auf die Umwelt manche Menschen für den Stress unvorhersehbarer oder feindseliger Beziehungen zu Betreuungspersonen in den ersten Lebensjahren anfällig machen können. Wenn keine verfügbaren und ansprechbaren Bezugspersonen zur Verfügung stehen, scheinen die meisten Kinder besonders anfällig für die Entwicklung von Bindungsstörungen zu sein. ⓘ

Während die beiden unterschiedlichen Formen der Bindungsstörung, die gehemmte und die enthemmte Form, durch eine ähnliche abnormale Erziehung hervorgerufen werden können, zeigen Studien, dass Missbrauch und Vernachlässigung in den Fällen des enthemmten RAD-Typs weitaus ausgeprägter und schwerer waren. Die Frage des Temperaments und seines Einflusses auf die Entwicklung von Bindungsstörungen muss noch geklärt werden. Es wurde noch nie über RAD berichtet, wenn keine schwerwiegenden Umweltbelastungen vorlagen, doch die Ergebnisse für Kinder, die in der gleichen Umgebung aufwuchsen, sind dieselben. ⓘ

Bei der Erörterung der neurobiologischen Grundlagen für Bindungs- und Traumasymptome in einer siebenjährigen Zwillingsstudie wurde die Vermutung geäußert, dass die Wurzeln verschiedener Formen von Psychopathologie, einschließlich RAD, Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) und posttraumatischer Belastungsstörung (PTSD), in Störungen der Affektregulation zu suchen sind. Die anschließende Entwicklung der Selbstregulierung höherer Ordnung ist gefährdet und die Bildung interner Modelle ist beeinträchtigt. Folglich können die "Schablonen" im Kopf, die das organisierte Verhalten in Beziehungen steuern, beeinträchtigt werden. Das Potenzial für eine "Re-Regulierung" (Modulation der emotionalen Reaktionen in den normalen Bereich) in Anwesenheit von "korrigierenden" Erfahrungen (normative Pflege) scheint möglich. ⓘ

Es gibt viele Ursachen, die Bindungsstörungen bei Kindern auslösen können. Einige auslösende Faktoren können sein:

• Frühgeburt
• In-Utero-Trauma, wie z. B. Alkoholembryopathie oder durch Drogenmissbrauch der Mutter
• Extreme Misshandlungen oder Vernachlässigung in den ersten drei Lebensjahren
• Emotional gleichgültige Pflegeperson z. B. durch postnatale Depression der Mutter
• Trennung von Mutter, Vater oder Pflegeeltern
• Wechselnde Pfleger
• Sexuelle Misshandlung
• Häufige Krankenhausaufenthalte, schmerzhafte medizinische Eingriffe oder chronische Schmerzen
• Autismus bzw. Frühkindlicher Autismus, Asperger-Syndrom ⓘ

Die Bindungsstörung mit Enthemmung entwickelt sich häufig im fünften Lebensjahr aus Verwahrlosung und emotionaler Vernachlässigung. Ein Erklärungsmodell ist die Bindungstheorie von John Bowlby. Bowlby geht davon aus, dass eine zwischenmenschliche Bindung ein wichtiger Schritt der menschlichen Entwicklung ist. ⓘ

Die Diagnose

RAD ist eine der am wenigsten erforschten und am schlechtesten verstandenen Störungen im DSM. Es gibt nur wenige systematische epidemiologische Informationen über RAD, der Verlauf ist nicht gut erforscht, und es scheint schwierig zu sein, eine genaue Diagnose zu stellen. Es besteht Unklarheit darüber, wie sich Bindungsstörungen im Alter von über fünf Jahren darstellen, und es ist schwierig, zwischen Aspekten von Bindungsstörungen, desorganisierter Bindung oder den Folgen von Misshandlung zu unterscheiden. ⓘ

Nach Angaben der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) benötigen Kinder, die Anzeichen einer reaktiven Bindungsstörung aufweisen, eine umfassende psychiatrische Beurteilung und einen individuellen Behandlungsplan. Die Anzeichen oder Symptome von RAD können auch bei anderen psychiatrischen Störungen auftreten, und die AACAP rät davon ab, einem Kind diese Bezeichnung oder Diagnose ohne eine umfassende Beurteilung zu geben. In ihrem Praxis-Parameter heißt es, dass die Beurteilung einer reaktiven Bindungsstörung Beweise erfordert, die direkt aus einer Reihe von Beobachtungen der Interaktion des Kindes mit seinen primären Bezugspersonen und der Anamnese (soweit verfügbar) der Bindungsverhaltensmuster des Kindes mit diesen Bezugspersonen gewonnen werden. Außerdem sind Beobachtungen des Verhaltens des Kindes gegenüber fremden Erwachsenen und eine umfassende Anamnese des frühen Betreuungsumfelds des Kindes erforderlich, z. B. von Kinderärzten, Lehrern oder Sozialarbeitern. In den USA können Erstuntersuchungen von Psychologen, Psychiatern, zugelassenen Ehe- und Familientherapeuten, zugelassenen Berufsberatern, spezialisierten klinischen Sozialarbeitern oder psychiatrischen Krankenschwestern durchgeführt werden. ⓘ

Im Vereinigten Königreich rät die British Association for Adoption and Fostering (BAAF), dass nur ein Psychiater eine Bindungsstörung diagnostizieren kann und dass jede Beurteilung eine umfassende Bewertung der individuellen und familiären Geschichte des Kindes beinhalten muss. ⓘ

Dem AACAP-Praxisparameter (2005) zufolge ist die Frage, ob Bindungsstörungen bei älteren Kindern und Erwachsenen zuverlässig diagnostiziert werden können, noch nicht geklärt. Das für die Diagnose von RAD herangezogene Bindungsverhalten verändert sich im Laufe der Entwicklung deutlich, und es ist schwierig, analoge Verhaltensweisen bei älteren Kindern zu definieren. Für die mittlere Kindheit oder das frühe Jugendalter gibt es keine ausreichend validierten Bindungsmessungen. Eine Beurteilung von RAD nach dem Schulalter ist möglicherweise gar nicht mehr möglich, da sich die Kinder zu diesem Zeitpunkt bereits so weit individuell entwickelt haben, dass frühe Bindungserfahrungen nur ein Faktor unter vielen sind, die Emotionen und Verhalten bestimmen. ⓘ

Kriterien

ICD-10 beschreibt die reaktive Bindungsstörung der Kindheit, bekannt als RAD, und die enthemmte Bindungsstörung, weniger bekannt als DAD. Das DSM-IV-TR beschreibt ebenfalls eine reaktive Bindungsstörung im Säuglingsalter oder in der frühen Kindheit, die in zwei Untertypen unterteilt wird, den gehemmten und den enthemmten Typ, beide bekannt als RAD. Die beiden Klassifizierungen sind ähnlich und umfassen Folgendes:

• deutlich gestörtes und entwicklungsbedingt unangemessenes soziales Bindungsverhalten in den meisten Kontexten (z. B. vermeidet das Kind Zuwendung oder reagiert nicht darauf, wenn sie von Bezugspersonen angeboten wird, oder es ist Fremden gegenüber wahllos anhänglich);
• Die Störung ist nicht allein auf eine Entwicklungsverzögerung zurückzuführen und erfüllt nicht die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung;
• Beginn vor dem fünften Lebensjahr (es gibt keine Altersangabe vor dem fünften Lebensjahr, ab der RAD nicht diagnostiziert werden kann);
• eine Vorgeschichte von erheblicher Vernachlässigung;
• ein implizites Fehlen einer identifizierbaren, bevorzugten Bezugsperson. ⓘ

ICD-10 besagt nur in Bezug auf die gehemmte Form, dass das Syndrom wahrscheinlich als direkte Folge von schwerer elterlicher Vernachlässigung, Misshandlung oder schwerem Fehlverhalten auftritt. Im DSM heißt es für beide Formen, dass eine pathogene Pflege" vorliegen muss, die als anhaltende Missachtung der grundlegenden emotionalen oder körperlichen Bedürfnisse des Kindes oder als wiederholter Wechsel der primären Betreuungsperson definiert ist und die Bildung einer diskriminierenden oder selektiven Bindung verhindert, die als Ursache der Störung angenommen wird. Aus diesem Grund ist ein Teil der Diagnose die Betreuungsgeschichte des Kindes und nicht die Beobachtung der Symptome. ⓘ

Im DSM-IV-TR wird die gehemmte Form als anhaltende Unfähigkeit beschrieben, die meisten sozialen Interaktionen zu initiieren oder in einer entwicklungsangemessenen Weise darauf zu reagieren, was sich durch übermäßig gehemmte, hypervigilante oder sehr ambivalente und widersprüchliche Reaktionen äußert (z. B. kann das Kind auf Betreuungspersonen mit einer Mischung aus Annäherung, Vermeidung und Widerstand gegen das Trösten reagieren oder eine "eingefrorene Wachsamkeit", Hypervigilanz bei gleichzeitig teilnahmslosem und ruhigem Verhalten zeigen). Solche Säuglinge suchen oder akzeptieren keinen Trost in Zeiten der Bedrohung, des Schreckens oder der Not und schaffen es somit nicht, "Nähe", ein wesentliches Element des Bindungsverhaltens, aufrechtzuerhalten. Die enthemmte Form zeigt diffuse Bindungen, die sich in wahlloser Kontaktfreudigkeit mit einer ausgeprägten Unfähigkeit zu angemessener selektiver Bindung äußern (z. B. übermäßige Vertrautheit mit relativ fremden Personen oder mangelnde Selektivität bei der Auswahl der Bindungspersonen). Es fehlt also an einer "Spezifität" der Bezugsperson, dem zweiten Grundelement des Bindungsverhaltens. ⓘ

Die ICD-10-Beschreibungen sind vergleichbar, mit der Ausnahme, dass ICD-10 in seiner Beschreibung mehrere Elemente enthält, die im DSM-IV-TR nicht enthalten sind, wie z. B:

• Missbrauch (psychisch oder physisch), zusätzlich zur Vernachlässigung;
• damit verbundene emotionale Störung;
• schlechte soziale Interaktion mit Gleichaltrigen, Aggression gegen sich selbst und andere, Elend und in einigen Fällen Wachstumsstörungen (nur bei der gehemmten Form);
• Anzeichen für die Fähigkeit zu sozialer Reziprozität und Reaktionsfähigkeit, die sich in Elementen normaler sozialer Beziehungen in Interaktionen mit angemessen reagierenden, nicht abweichenden Erwachsenen zeigt (nur enthemmte Form). ⓘ

Die erste dieser beiden Formen ist etwas umstritten, da es sich eher um einen Auftrag als um eine Unterlassung handelt und weil Missbrauch an sich nicht zu einer Bindungsstörung führt. ⓘ

Die gehemmte Form hat eine größere Tendenz zur Besserung bei einer geeigneten Betreuungsperson, während die enthemmte Form dauerhafter ist. Im ICD-10 heißt es, dass die enthemmte Form dazu neigt, trotz deutlicher Veränderungen der Umweltbedingungen fortzubestehen". Enthemmt und gehemmt sind keine Gegensätze in Bezug auf die Bindungsstörung und können bei ein und demselben Kind nebeneinander auftreten. Es ist die Frage aufgeworfen worden, ob es zwei Subtypen gibt. Die Weltgesundheitsorganisation räumt ein, dass hinsichtlich der diagnostischen Kriterien und der geeigneten Unterteilung Unsicherheit besteht. Ein Gutachter hat sich zu den Schwierigkeiten geäußert, die Kernmerkmale und Unterschiede zwischen atypischen Bindungsstilen und Möglichkeiten zur Kategorisierung schwerer Bindungsstörungen zu klären. ⓘ

Im Jahr 2010 hat die American Psychiatric Association vorgeschlagen, RAD im DSM-V in zwei verschiedene Störungen umzudefinieren. Entsprechend dem gehemmten Typus wird eine Störung als Reaktive Bindungsstörung des Säuglings- und Kleinkindalters neu klassifiziert. ⓘ

In Bezug auf die pathogene Pflege oder die Art der Pflege, bei der diese Verhaltensweisen auftreten, umfasst ein neues Kriterium für die gehemmte Störung des sozialen Engagements nun auch chronisch harte Bestrafung oder andere Arten schwer unangemessener Pflege. Im Zusammenhang mit der pathogenen Betreuung für beide vorgeschlagenen Störungen ist ein neues Kriterium die Aufzucht in atypischen Umgebungen, wie z. B. in Einrichtungen mit einem hohen Verhältnis zwischen Kind und Betreuungsperson, das die Möglichkeiten zur Bildung von Bindungen zu einer Betreuungsperson einschränkt. ⓘ

Differenzialdiagnose

Die diagnostische Komplexität von RAD bedeutet, dass eine sorgfältige diagnostische Bewertung durch einen geschulten Experten für psychische Gesundheit mit besonderer Expertise in der Differentialdiagnose als wesentlich angesehen wird. Verschiedene andere Störungen wie Verhaltensstörungen, oppositionelles Trotzverhalten, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörung und soziale Phobie weisen viele gemeinsame Symptome auf und werden oft mit RAD verwechselt, was zu Über- oder Unterdiagnosen führt. RAD kann auch mit neuropsychiatrischen Störungen wie Autismus, pervasiver Entwicklungsstörung, Schizophrenie im Kindesalter und einigen genetischen Syndromen verwechselt werden. Kinder mit dieser Störung lassen sich von Kindern mit organischen Erkrankungen dadurch unterscheiden, dass sie sich nach dem Krankenhausaufenthalt rasch körperlich erholen. Autistische Kinder haben wahrscheinlich eine normale Größe und ein normales Gewicht und weisen oft eine gewisse geistige Behinderung auf. Es ist unwahrscheinlich, dass sie sich bessern, wenn sie von zu Hause weggenommen werden. ⓘ

Alternative Diagnose

In Ermangelung eines standardisierten Diagnosesystems wurden viele populäre, informelle Klassifizierungssysteme oder Checklisten außerhalb des DSM und ICD auf der Grundlage klinischer und elterlicher Erfahrungen im Rahmen der sogenannten Bindungstherapie entwickelt. Diese Listen sind nicht validiert, und Kritiker behaupten, sie seien ungenau, zu weit gefasst oder würden von unqualifizierten Personen angewendet. Viele finden sich auf den Websites von Bindungstherapeuten. Gemeinsame Elemente dieser Listen, wie z. B. Lügen, fehlende Reue oder Gewissenlosigkeit und Grausamkeit, sind weder im DSM-IV-TR noch im ICD-10 Bestandteil der Diagnosekriterien. Bei vielen Kindern wird die Diagnose RAD aufgrund von Verhaltensproblemen gestellt, die nicht unter die Kriterien fallen. In der Bindungstherapie liegt der Schwerpunkt auf aggressivem Verhalten als Symptom einer Bindungsstörung, wohingegen Mainstream-Theoretiker diese Verhaltensweisen als komorbide, externalisierende Verhaltensweisen betrachten, die eine angemessene Bewertung und Behandlung erfordern, und nicht als Bindungsstörungen. Das Wissen über Bindungsbeziehungen kann jedoch zur Ursache, Aufrechterhaltung und Behandlung von externalisierenden Störungen beitragen. ⓘ

Der Randolph Attachment Disorder Questionnaire (RADQ) ist eine der bekannteren dieser Checklisten und wird von Bindungstherapeuten und anderen verwendet. Die Checkliste umfasst 93 diskrete Verhaltensweisen, von denen sich viele entweder mit anderen Störungen wie Verhaltensstörungen und oppositionellem Trotzverhalten überschneiden oder nicht mit Bindungsstörungen zusammenhängen. Kritiker bemängeln, dass sie nicht validiert ist und es ihr an Spezifität mangelt. ⓘ

Behandlung

Die Beurteilung der Sicherheit des Kindes ist ein wichtiger erster Schritt, der darüber entscheidet, ob künftige Interventionen in der Familie stattfinden können oder ob das Kind in eine sichere Umgebung gebracht werden sollte. Zu den Interventionen können psychosoziale Unterstützungsdienste für die Familie (einschließlich finanzieller oder häuslicher Hilfe, Unterbringung und sozialarbeiterischer Unterstützung), psychotherapeutische Interventionen (einschließlich der Behandlung von psychischen Erkrankungen der Eltern, Familientherapie, Einzeltherapie), Erziehung (einschließlich der Vermittlung grundlegender elterlicher Fähigkeiten und der Entwicklung des Kindes) und die Überwachung der Sicherheit des Kindes im familiären Umfeld gehören. ⓘ

Im Jahr 2005 legte die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry auf der Grundlage der von ihr veröffentlichten Parameter Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von RAD fest (ausgearbeitet von N. W. Boris und C. H. Zeanah). In den Leitlinien wird unter anderem Folgendes empfohlen:

1. "Die wichtigste Intervention bei Kleinkindern, bei denen eine reaktive Bindungsstörung diagnostiziert wurde und die keine Bindung zu einer diskriminierten Bezugsperson haben, besteht darin, dass sich der Arzt dafür einsetzt, dem Kind eine emotional verfügbare Bezugsperson zur Verfügung zu stellen".
2. "Obwohl die Diagnose einer reaktiven Bindungsstörung auf den vom Kind gezeigten Symptomen beruht, ist es für die Auswahl der Behandlung wichtig, die Einstellung der Betreuungsperson und ihre Wahrnehmung des Kindes zu beurteilen.
3. "Bei Kindern mit reaktiver Bindungsstörung wird davon ausgegangen, dass sie ein stark gestörtes internes Modell für die Beziehung zu anderen haben. Nachdem sichergestellt ist, dass das Kind in einer sicheren und stabilen Umgebung untergebracht ist, muss sich eine wirksame Bindungsbehandlung auf die Schaffung positiver Interaktionen mit den Betreuungspersonen konzentrieren."
4. "Kinder, die die Kriterien für eine reaktive Bindungsstörung erfüllen und aggressives und oppositionelles Verhalten zeigen, benötigen ergänzende (zusätzliche) Behandlungen. ⓘ

Die gängigen Präventionsprogramme und Behandlungsansätze für Bindungsschwierigkeiten oder -störungen bei Säuglingen und jüngeren Kindern basieren auf der Bindungstheorie und konzentrieren sich darauf, die Reaktionsfähigkeit und Sensibilität der Betreuungsperson zu erhöhen oder, wenn dies nicht möglich ist, das Kind bei einer anderen Betreuungsperson unterzubringen. Diese Ansätze befinden sich zumeist noch in der Evaluierungsphase. Die Programme beinhalten immer eine detaillierte Bewertung des Bindungsstatus oder der Betreuungsreaktionen der erwachsenen Betreuungsperson, da Bindung ein wechselseitiger Prozess ist, der das Bindungsverhalten und die Reaktion der Betreuungsperson einschließt. Einige dieser Behandlungs- oder Präventionsprogramme richten sich speziell an Pflegepersonen und nicht an Eltern, da das Bindungsverhalten von Säuglingen oder Kindern mit Bindungsschwierigkeiten oft keine angemessenen Reaktionen der Pflegepersonen hervorruft. Zu den Ansätzen gehören "Beobachten, abwarten und sich wundern", Manipulation der sensiblen Reaktionsfähigkeit, modifizierte "Interaction Guidance", "Clinician-Assisted Videofeedback Exposure Sessions (CAVES)", "Preschool Parent Psychotherapy", "Circle of Security", "Attachment and Biobehavioral Catch-up" (ABC), die New Orleans Intervention und Eltern-Kind-Psychotherapie. Zu den weiteren Behandlungsmethoden gehören die Entwicklungs-, Individualdifferenz- und beziehungsorientierte Therapie (DIR, auch Floor Time genannt) von Stanley Greenspan, obwohl die DIR in erster Linie auf die Behandlung tiefgreifender Entwicklungsstörungen ausgerichtet ist. ⓘ

Die Relevanz dieser Ansätze für die Intervention bei Pflege- und Adoptivkindern mit RAD oder älteren Kindern mit erheblicher Misshandlungsvorgeschichte ist unklar. ⓘ

Bindungstherapie

Die Begriffe Bindungsstörung, Bindungsprobleme und Bindungstherapie werden zwar zunehmend verwendet, es gibt jedoch keine klaren, spezifischen oder übereinstimmenden Definitionen. Die Begriffe und Therapien werden jedoch häufig auf misshandelte Kinder angewandt, insbesondere auf Kinder in Pflegefamilien, Verwandtschaftspflege oder Adoptionssystemen sowie auf verwandte Bevölkerungsgruppen wie international adoptierte Kinder aus Waisenhäusern. ⓘ

Außerhalb der Mainstream-Programme gibt es eine Form der Behandlung, die allgemein als Bindungstherapie bekannt ist, eine Untergruppe von Techniken (und eine damit einhergehende neue Diagnose) für angebliche Bindungsstörungen einschließlich RAD. Bei diesen "Bindungsstörungen" werden Diagnosekriterien oder Symptomlisten verwendet, die sich von den Kriterien des ICD-10 oder DSM-IV-TR oder vom Bindungsverhalten unterscheiden. Menschen mit einer "Bindungsstörung" fehlt es angeblich an Empathie und Reue. ⓘ

Die Behandlungen dieser pseudowissenschaftlichen Störung werden als "Bindungstherapie" bezeichnet. Im Allgemeinen richten sich diese Therapien an Adoptiv- oder Pflegekinder mit dem Ziel, bei diesen Kindern eine Bindung zu ihren neuen Bezugspersonen herzustellen. Die theoretische Grundlage ist im Großen und Ganzen eine Kombination aus Regression und Katharsis, begleitet von Erziehungsmethoden, die den Schwerpunkt auf Gehorsam und elterliche Kontrolle legen. Es gibt erhebliche Kritik an dieser Form der Behandlung und Diagnose, da sie weitgehend nicht validiert ist und sich außerhalb des wissenschaftlichen Mainstreams entwickelt hat. Es gibt wenig oder gar keine Evidenzbasis, und die Techniken reichen von nicht-zwanghafter therapeutischer Arbeit bis hin zu extremeren Formen körperlicher, konfrontativer und zwanghafter Techniken, von denen die bekanntesten die Festhaltetherapie, das Rebirthing, der Wutabbau und das Evergreen-Modell sind. Diese Therapieformen können durchaus körperliche Zurückhaltung, die absichtliche Provokation von Wut und Zorn beim Kind durch körperliche und verbale Mittel wie Tiefengewebsmassage, aversives Kitzeln, erzwungenen Augenkontakt und verbale Konfrontation sowie den Zwang, frühere Traumata erneut zu durchleben, beinhalten. Kritiker behaupten, dass diese Therapien nicht dem Bindungsparadigma entsprechen, potenziell missbräuchlich sind und im Widerspruch zur Bindungstheorie stehen. Der APSAC-Taskforce-Bericht von 2006 stellt fest, dass sich viele dieser Therapien darauf konzentrieren, das Kind und nicht die Betreuungsperson zu verändern. Kinder werden als "RADs", "Radkids" oder "Radishes" bezeichnet, und es werden düstere Vorhersagen über ihre angeblich gewalttätige Zukunft gemacht, wenn sie nicht mit Bindungstherapie behandelt werden. Die Mayo Clinic, eine bekannte gemeinnützige medizinische Praxis und medizinische Forschungsgruppe in den USA, warnt davor, sich mit Anbietern psychischer Gesundheit zu beraten, die diese Art von Methoden fördern und Beweise zur Unterstützung ihrer Techniken vorlegen; bis heute sind diese Beweise nicht in angesehenen medizinischen oder psychiatrischen Fachzeitschriften veröffentlicht worden. ⓘ

Prognosen

In den AACAP-Leitlinien heißt es, dass bei Kindern mit reaktiver Bindungsstörung davon ausgegangen wird, dass ihr internes Modell für die Beziehung zu anderen stark gestört ist. Der Verlauf der RAD ist jedoch nur unzureichend untersucht, und es gibt nur wenige Bemühungen, die Symptommuster im Zeitverlauf zu untersuchen. Die wenigen vorhandenen Längsschnittstudien (die sich mit Entwicklungsveränderungen mit dem Alter über einen bestimmten Zeitraum hinweg befassen) betreffen ausschließlich Kinder aus schlecht geführten osteuropäischen Einrichtungen. ⓘ

Die Ergebnisse der Studien mit Kindern aus osteuropäischen Waisenhäusern deuten darauf hin, dass das gehemmte Muster der RAD bei Kindern, die aus Heimen in ein normales Betreuungsumfeld übernommen werden, nur selten fortbesteht. Es besteht jedoch ein enger Zusammenhang zwischen der Dauer der Deprivation und der Schwere des bindungsgestörten Verhaltens. Die Qualität der Bindungen, die diese Kinder zu ihren späteren Bezugspersonen aufbauen, kann beeinträchtigt sein, aber sie erfüllen wahrscheinlich nicht mehr die Kriterien für gehemmte RAD. Dieselbe Gruppe von Studien deutet darauf hin, dass eine Minderheit von adoptierten, in Heimen untergebrachten Kindern eine anhaltende wahllose Kontaktfreudigkeit zeigt, selbst nachdem ihnen ein normativeres Betreuungsumfeld geboten wurde. Die wahllose Kontaktfreudigkeit kann über Jahre hinweg bestehen bleiben, selbst bei Kindern, die später eine bevorzugte Bindung zu ihren neuen Bezugspersonen zeigen. Einige zeigen Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsprobleme sowie Schwierigkeiten in den Beziehungen zu Gleichaltrigen. In der einzigen Längsschnittstudie, in der Kinder mit wahllosem Verhalten bis ins Jugendalter hinein verfolgt wurden, wiesen diese Kinder mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit schlechte Beziehungen zu Gleichaltrigen auf. ⓘ

Studien über Kinder, die in Heimen aufgewachsen sind, haben gezeigt, dass sie unaufmerksam und überaktiv sind, unabhängig von der Qualität der Betreuung, die sie erhalten haben. In einer Untersuchung wurde berichtet, dass einige in Heimen untergebrachte Jungen unaufmerksam, überaktiv und in ihren sozialen Beziehungen ausgesprochen wahllos sind, während dies bei Mädchen, Pflegekindern und einigen in Heimen untergebrachten Kindern nicht der Fall war. Es ist noch nicht klar, ob diese Verhaltensweisen als Teil einer gestörten Bindung betrachtet werden sollten. ⓘ

Es gibt eine Fallstudie über misshandelte Zwillinge, die 1999 veröffentlicht und 2006 fortgesetzt wurde. In dieser Studie wurden die Zwillinge im Alter von 19 bis 36 Monaten untersucht, wobei sie in dieser Zeit mehrfach umgezogen und untergebracht waren. In dem Papier werden die Ähnlichkeiten, Unterschiede und die Komorbidität von RAD, desorganisierter Bindung und posttraumatischer Belastungsstörung untersucht. Das Mädchen zeigte Anzeichen für die gehemmte Form der RAD, während der Junge Anzeichen für die wahllose Form zeigte. Es wurde festgestellt, dass sich die RAD-Diagnose bei besserer Betreuung verbesserte, aber die Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung und die Anzeichen der desorganisierten Bindung kamen und gingen, als die Kinder mehrere Platzwechsel durchliefen. Im Alter von drei Jahren war eine dauerhafte Beziehungsstörung zu beobachten. ⓘ

In der Follow-up-Fallstudie, als die Zwillinge drei und acht Jahre alt waren, wurde der Mangel an Längsschnittstudien über misshandelte Kinder im Gegensatz zu Heimkindern erneut deutlich. Die Symptome der desorganisierten Bindung des Mädchens hatten sich zu kontrollierendem Verhalten entwickelt - ein gut dokumentiertes Ergebnis. Der Junge zeigte nach wie vor selbstgefährdende Verhaltensweisen, die zwar nicht den RAD-Kriterien entsprachen, aber möglicherweise unter die Verzerrung der sicheren Basis" fielen (bei der das Kind eine bevorzugte vertraute Bezugsperson hat, die Beziehung aber so beschaffen ist, dass das Kind den Erwachsenen nicht zur Sicherheit nutzen kann, während es allmählich die Umgebung erkundet). Im Alter von acht Jahren wurden die Kinder mit einer Reihe von Messinstrumenten untersucht, darunter auch solche, die die Repräsentationssysteme oder die "internen Arbeitsmodelle" des Kindes erfassen sollten. Die Symptome der Zwillinge wiesen auf unterschiedliche Verläufe hin. Das Mädchen zeigte externalisierende Symptome (insbesondere Täuschung), widersprüchliche Berichte über das aktuelle Funktionieren, chaotische persönliche Erzählungen, Probleme mit Freundschaften und emotionale Distanzierung von ihrer Bezugsperson, was zu einem klinischen Bild führte, das als "ziemlich beunruhigend" beschrieben wurde. Der Junge zeigte nach wie vor selbstgefährdende Verhaltensweisen sowie Vermeidungsverhalten in Beziehungen und beim emotionalen Ausdruck, Trennungsangst, Impulsivität und Aufmerksamkeitsstörungen. Es wurde deutlich, dass sich die Stressfaktoren im Leben auf jedes Kind unterschiedlich ausgewirkt hatten. Die verwendeten narrativen Maße wurden als hilfreich erachtet, um nachzuvollziehen, wie eine frühe Bindungsstörung mit späteren Erwartungen an Beziehungen zusammenhängt. ⓘ

In einer Arbeit, die Fragebögen verwendete, wurde festgestellt, dass Kinder im Alter von drei bis sechs Jahren, bei denen RAD diagnostiziert wurde, beim Einfühlungsvermögen schlechter abschnitten, dafür aber bei der Selbstkontrolle (Regulierung des eigenen Verhaltens, um "gut auszusehen") besser abschnitten. Diese Unterschiede waren besonders ausgeprägt, wenn man die Bewertungen der Eltern zugrunde legt, was darauf schließen lässt, dass Kinder mit RAD ihre Persönlichkeitsmerkmale systematisch übermäßig positiv bewerten. Ihre Werte wiesen auch auf erheblich mehr Verhaltensprobleme hin als die Werte der Kontrollkinder. ⓘ

Epidemiologie

Die epidemiologischen Daten sind begrenzt, aber die reaktive Bindungsstörung scheint sehr selten zu sein. Die Prävalenz der RAD ist unklar, aber wahrscheinlich ist sie recht selten, außer in Populationen von Kindern, die in extremen, benachteiligten Verhältnissen aufwachsen, wie etwa in einigen Waisenhäusern. Es gibt nur wenige systematisch gesammelte epidemiologische Informationen über RAD. Eine Kohortenstudie an 211 Kopenhagener Kindern im Alter von 18 Monaten ergab eine Prävalenz von 0,9 %. ⓘ

Bindungsstörungen treten in der Regel in einem definierbaren Kontext auf, z. B. in bestimmten Einrichtungen, bei wiederholtem Wechsel der primären Betreuungsperson oder bei extrem vernachlässigenden, identifizierbaren primären Betreuungspersonen, die die grundlegenden Bindungsbedürfnisse des Kindes anhaltend missachten, aber nicht alle Kinder, die unter diesen Bedingungen aufwachsen, entwickeln eine Bindungsstörung. Studien, die Mitte der 1990er Jahre an Kindern aus osteuropäischen Waisenhäusern durchgeführt wurden, ergaben signifikant höhere Werte für beide Formen von RAD und für unsichere Bindungsmuster bei den Heimkindern, unabhängig davon, wie lange sie schon dort waren. Es hat den Anschein, dass Kinder in solchen Einrichtungen nicht in der Lage sind, selektive Bindungen zu ihren Bezugspersonen aufzubauen. In der Folgestudie drei Jahre später hatte sich der Unterschied zwischen den Heimkindern und der Kontrollgruppe verringert, obwohl die Heimkinder weiterhin ein deutlich höheres Maß an wahlloser Freundlichkeit zeigten. Doch selbst unter den Kindern, die in den ärmsten Heimen aufwuchsen, zeigte die Mehrheit keine Symptome dieser Störung. ⓘ

Eine 2002 durchgeführte Studie an Kindern in Bukarester Kinderheimen, bei der das DAI verwendet wurde, stellte die aktuellen DSM- und ICD-Konzeptualisierungen von Bindungsstörungen in Frage und zeigte, dass gehemmte und enthemmte Störungen bei ein und demselben Kind nebeneinander bestehen können. ⓘ

Es gibt zwei Studien über die Häufigkeit von RAD bei Hochrisikokindern und misshandelten Kindern in den USA. Beide verwendeten ICD, DSM und das DAI. In der ersten Studie aus dem Jahr 2004 wurde berichtet, dass Kinder aus der Gruppe der misshandelten Kinder signifikant häufiger die Kriterien für eine oder mehrere Bindungsstörungen erfüllten als Kinder aus den anderen Gruppen, allerdings handelte es sich dabei hauptsächlich um die vorgeschlagene neue Klassifikation der gestörten Bindung und nicht um die DSM- oder ICD-Klassifikation RAD oder DAD. In der zweiten Studie, ebenfalls aus dem Jahr 2004, wurde versucht, die Prävalenz von RAD zu ermitteln und festzustellen, ob sie bei misshandelten und nicht bei vernachlässigten Kleinkindern zuverlässig festgestellt werden kann. Von den 94 misshandelten Kleinkindern in Pflegefamilien wurden 35 % mit ICD RAD und 22 % mit ICD DAD identifiziert, und 38 % erfüllten die DSM-Kriterien für RAD. Diese Studie ergab, dass RAD zuverlässig identifiziert werden kann und dass die gehemmten und enthemmten Formen nicht unabhängig voneinander sind. Allerdings gibt es bei dieser Studie einige methodische Bedenken. Eine Reihe von Kindern, die die Kriterien für RAD erfüllten, hatten tatsächlich eine bevorzugte Bezugsperson. ⓘ

Einige Vertreter der Bindungstherapie haben die Vermutung geäußert, dass RAD recht häufig vorkommt, weil schwere Kindesmisshandlung, die bekanntermaßen das Risiko für RAD erhöht, weit verbreitet ist und weil Kinder, die schwer misshandelt werden, ähnliche Verhaltensweisen wie RAD zeigen können. Die APSAC-Taskforce hält diese Schlussfolgerung für fehlerhaft und fragwürdig. Schwer misshandelte Kinder können ähnliche Verhaltensweisen wie RAD zeigen, aber es gibt mehrere weitaus häufigere und nachweislich behandelbare Diagnosen, die diese Schwierigkeiten besser erklären können. Außerdem werden viele Kinder schwer misshandelt und entwickeln keine klinischen Störungen. Resilienz ist eine häufige und normale menschliche Eigenschaft. RAD liegt nicht allen oder gar den meisten der Verhaltens- und emotionalen Probleme zugrunde, die bei Pflegekindern, Adoptivkindern oder misshandelten Kindern beobachtet werden, und die Raten von Kindesmissbrauch und/oder Vernachlässigung oder Problemverhalten sind kein Maßstab für Schätzungen von RAD. ⓘ

Es gibt nur wenige Daten zu komorbiden Erkrankungen, aber es gibt einige Erkrankungen, die unter denselben Umständen auftreten, unter denen RAD auftritt, wie z. B. Heimunterbringung oder Misshandlung. Dabei handelt es sich vor allem um Entwicklungsverzögerungen und Sprachstörungen, die mit Vernachlässigung einhergehen. Verhaltensstörungen, oppositionelles Trotzverhalten, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen und soziale Phobie weisen viele gemeinsame Symptome auf und werden häufig mit RAD verwechselt oder mit ihr kombiniert. Bindungsstörungen bei Heimkindern korrelieren mit Aufmerksamkeits- und Verhaltensproblemen sowie kognitiven Störungen, scheinen aber dennoch eine eigene Gruppe von Symptomen und Verhaltensweisen darzustellen. ⓘ

Geschichte

Die reaktive Bindungsstörung wurde erstmals 1980 im DSM-III in die Standardnomenklatur für psychische Störungen aufgenommen, nachdem sich die Erkenntnisse über Heimkinder gehäuft hatten. Zu den Kriterien gehörte, dass die Störung vor dem Alter von 8 Monaten auftrat und mit Gedeihstörung gleichgesetzt wurde. Diese beiden Merkmale wurden im DSM-III-R von 1987 gestrichen. Stattdessen wurde der Beginn der Störung auf die ersten 5 Lebensjahre festgelegt, und die Störung selbst wurde in zwei Unterkategorien unterteilt: gehemmt und enthemmt. Diese Änderungen ergaben sich aus weiteren Forschungsarbeiten über misshandelte und in Heimen untergebrachte Kinder und wurden in der aktuellen Version DSM-IV (1994) und ihrer Textrevision DSM-IV-TR (2000) sowie im ICD-10 (1992) beibehalten. Beide Nosologien konzentrieren sich auf Kleinkinder, die nicht nur ein erhöhtes Risiko für spätere Störungen aufweisen, sondern bereits klinisch gestört sind. ⓘ

Der breite theoretische Rahmen für die aktuellen Versionen von RAD ist die Bindungstheorie, die auf den Arbeiten von John Bowlby, Mary Ainsworth und René Spitz aus den 1940er bis 1980er Jahren basiert. Die Bindungstheorie ist ein Rahmen, der psychologische, ethologische und evolutionäre Konzepte verwendet, um das typische Sozialverhalten von Kleinkindern zu erklären. Die Bindungstheorie konzentriert sich auf die Tendenz von Säuglingen oder Kindern, in Situationen der Beunruhigung oder des Stresses die Nähe zu einer bestimmten Bezugsperson zu suchen, ein Verhalten, das einen Überlebenswert zu haben scheint. Dies wird als diskriminierende oder selektive Bindung bezeichnet. In der Folge beginnt das Kind, die Bezugsperson als Sicherheitsbasis zu nutzen, von der aus es die Umgebung erkundet, und kehrt in regelmäßigen Abständen zu der vertrauten Person zurück. Bindung ist nicht gleichbedeutend mit Liebe und/oder Zuneigung, auch wenn sie oft damit in Verbindung gebracht werden. Bindung und Bindungsverhalten entwickeln sich in der Regel im Alter zwischen sechs Monaten und drei Jahren. Säuglinge entwickeln eine Bindung zu Erwachsenen, die bei sozialen Interaktionen mit dem Säugling einfühlsam und reaktionsfreudig sind und die für einige Zeit als beständige Bezugspersonen fungieren. Die Reaktionen der Bezugspersonen führen zur Entwicklung von Bindungsmustern, die wiederum zu internen Arbeitsmodellen führen, die die Gefühle, Gedanken und Erwartungen der Person in späteren Beziehungen bestimmen. Für die Diagnose einer reaktiven Bindungsstörung müssen die Vorgeschichte des Kindes und sein atypisches Sozialverhalten darauf hindeuten, dass sich keine diskriminierende oder selektive Bindung entwickelt hat. ⓘ

Das pathologische Fehlen einer diskriminierenden oder selektiven Bindung muss von der Existenz von Bindungen mit entweder typischen oder eher atypischen Verhaltensmustern unterschieden werden, die als Stile oder Muster bezeichnet werden. In der Bindungsforschung werden vier Bindungsstile ermittelt und verwendet. Diese sind bekannt als sicher, ängstlich-ambivalent, ängstlich-vermeidend (alle organisiert) und desorganisiert. Die letzten drei werden als unsicher bezeichnet. Diese werden mit Hilfe der Strange-Situation-Prozedur bewertet, die dazu dient, die Qualität der Bindung zu beurteilen und nicht, ob überhaupt eine Bindung besteht. ⓘ

Ein sicher gebundenes Kleinkind erkundet frei die Umgebung, während die Betreuungsperson anwesend ist, lässt sich auf Fremde ein, ist sichtlich aufgeregt, wenn die Betreuungsperson weggeht, und freut sich, wenn sie zurückkommt. Das ängstlich-ambivalente Kleinkind ist ängstlich bei der Erkundung, extrem verzweifelt, wenn die Bezugsperson weggeht, und ambivalent, wenn die Bezugsperson zurückkehrt. Das ängstlich-vermeidende Kleinkind erkundet nicht viel, meidet oder ignoriert die Eltern und zeigt wenig Emotionen, wenn die Eltern weggehen oder zurückkommen. Das desorganisierte/desorientierte Kleinkind zeigt einen Mangel an einem kohärenten Stil oder Muster für die Bewältigung. Es gibt Hinweise darauf, dass dies auftritt, wenn die Bezugsperson auch ein Objekt der Angst ist und das Kind dadurch in eine unlösbare Situation hinsichtlich Annäherung und Vermeidung gerät. Beim Wiedersehen mit der Betreuungsperson können diese Kinder benommen oder verängstigt wirken, an Ort und Stelle erstarren, mit dem Rücken zur Betreuungsperson stehen bleiben oder sich mit abgewandtem Kopf nähern oder andere Verhaltensweisen zeigen, die auf Angst vor der gesuchten Person hindeuten. Man geht davon aus, dass es sich um einen Zusammenbruch einer unausgereiften Bindungsstrategie handelt, und es scheint die Fähigkeit zur Emotionsregulierung zu beeinträchtigen. ⓘ

Obwohl es innerhalb der Stile ein breites Spektrum von Bindungsschwierigkeiten gibt, die zu emotionalen Störungen führen und das Risiko späterer Psychopathologien erhöhen können, insbesondere der desorganisierte Stil, stellt keiner der Stile an sich eine Störung dar und keiner entspricht den Kriterien für RAD als solche. Eine Störung im klinischen Sinne ist ein behandlungsbedürftiger Zustand, im Gegensatz zu Risikofaktoren für spätere Störungen. Die reaktive Bindungsstörung bezeichnet eher einen Mangel an typischen Bindungsverhaltensweisen als einen Bindungsstil, wie problematisch dieser auch sein mag, da bei beiden Formen der Störung ein ungewöhnlicher Mangel an Unterscheidungsvermögen zwischen vertrauten und fremden Personen besteht. Eine solche Unterscheidung ist ein Merkmal des Sozialverhaltens von Kindern mit atypischem Bindungsstil. Sowohl das DSM-IV als auch das ICD-10 beschreiben die Störung als sozial abweichendes Verhalten im Allgemeinen, anstatt sich speziell auf das Bindungsverhalten als solches zu konzentrieren. DSM-IV betont die Unfähigkeit, soziale Interaktionen in einer Reihe von Beziehungen zu initiieren oder darauf zu reagieren, und ICD-10 konzentriert sich in ähnlicher Weise auf widersprüchliche oder ambivalente soziale Reaktionen, die sich über soziale Situationen erstrecken. Der Zusammenhang zwischen Bindungsmustern in der Fremden Situation und RAD ist noch nicht klar. ⓘ

Es besteht kein Konsens über die genaue Bedeutung des Begriffs "Bindungsstörung". Der Begriff wird häufig sowohl als Alternative zur reaktiven Bindungsstörung als auch in Diskussionen über verschiedene vorgeschlagene Klassifizierungen für Bindungsstörungen verwendet, die über die Grenzen der ICD- und DSM-Klassifikationen hinausgehen. Im Bereich der Bindungstherapie wird er ebenso wie der Begriff reaktive Bindungsstörung verwendet, um eine Reihe von problematischen Verhaltensweisen zu beschreiben, die nicht unter die ICD- oder DSM-Kriterien fallen oder nicht direkt mit Bindungsstilen oder -schwierigkeiten in Verbindung stehen. ⓘ

Forschung

Forschungsarbeiten aus den späten 1990er Jahren wiesen darauf hin, dass es Bindungsstörungen gibt, die nicht vom DSM oder ICD erfasst werden, und zeigten, dass RAD zuverlässig diagnostiziert werden kann, ohne dass es Beweise für eine pathogene Versorgung gibt, wodurch einige der konzeptionellen Schwierigkeiten mit der starren Struktur der aktuellen Definition von RAD deutlich werden. 2004 veröffentlichte Forschungsergebnisse zeigten, dass die enthemmte Form neben strukturiertem Bindungsverhalten (jeglicher Art) gegenüber den ständigen Bezugspersonen des Kindes bestehen kann. ⓘ

Einige Autoren haben ein breiteres Kontinuum von Definitionen von Bindungsstörungen vorgeschlagen, das von RAD über verschiedene Bindungsschwierigkeiten bis hin zu den problematischeren Bindungsstilen reicht. Bisher gibt es noch keinen Konsens zu diesem Thema, aber C.H. Zeanah und N. Boris haben eine neue Reihe von Praxisparametern vorgeschlagen, die drei Kategorien von Bindungsstörungen umfassen. Die erste dieser Kategorien ist die Bindungsstörung, bei der ein Kleinkind keine bevorzugte erwachsene Bezugsperson hat. Die vorgeschlagene Kategorie der Bindungsstörung verläuft parallel zur RAD mit ihren gehemmten und enthemmten Formen, wie sie im DSM und ICD definiert sind. Bei der zweiten Kategorie handelt es sich um eine Störung der sicheren Basis, bei der das Kind eine bevorzugte vertraute Bezugsperson hat, die Beziehung jedoch so beschaffen ist, dass das Kind sich nicht auf den Erwachsenen verlassen kann, um Sicherheit zu erlangen, während es allmählich die Umgebung erkundet. Solche Kinder können sich selbst gefährden, sich an den Erwachsenen klammern, übermäßig nachgiebig sein oder Rollentausch zeigen, bei dem sie den Erwachsenen versorgen oder bestrafen. Der dritte Typ ist die gestörte Bindung. Eine gestörte Bindung fällt nicht unter die ICD-10- und DSM-Kriterien und ist die Folge einer abrupten Trennung oder des Verlusts einer vertrauten Bezugsperson, zu der sich eine Bindung entwickelt hat. Diese Form der Kategorisierung könnte insgesamt eine größere klinische Genauigkeit aufweisen als die derzeitige DSM-IV-TR-Klassifikation, doch sind weitere Untersuchungen erforderlich. Die Praxisparameter würden auch den Rahmen für ein Diagnoseprotokoll bilden. In jüngster Zeit haben Daniel Schechter und Erica Willheim einen Zusammenhang zwischen einer posttraumatischen Belastungsstörung im Zusammenhang mit mütterlicher Gewalt und einer Verzerrung der sicheren Basis (siehe oben) aufgezeigt, die durch Rücksichtslosigkeit des Kindes, Trennungsangst, Hypervigilanz und Rollenumkehrung gekennzeichnet ist. ⓘ

Einige Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass es erhebliche Überschneidungen zwischen den Verhaltensweisen der gehemmten Form von RAD oder DAD und Aspekten der desorganisierten Bindung gibt, bei denen eine identifizierte Bezugsperson vorhanden ist. ⓘ

Es stellt sich immer wieder die Frage, ob RAD als eine Störung der Persönlichkeit des Kindes oder als eine Störung der Beziehung zwischen dem Kind und einer bestimmten anderen Person betrachtet werden sollte. Es wurde festgestellt, dass Bindungsstörungen von Natur aus Beziehungsstörungen sind und daher nicht ohne weiteres in Nosologien passen, die die Störung als auf die Person zentriert charakterisieren. Die Arbeit von C.H. Zeanah zeigt, dass atypische bindungsbezogene Verhaltensweisen bei einer Bezugsperson auftreten können, bei einer anderen jedoch nicht. Dies ist vergleichbar mit der Situation, die für Bindungsstile berichtet wurde, bei denen der ängstliche Ausdruck eines bestimmten Elternteils als möglicherweise verantwortlich für desorganisiertes/desorientiertes Wiedersehensverhalten während der Strange Situation Procedure angesehen wurde. ⓘ

Der Entwurf des vorgeschlagenen DSM-V schlägt vor, RAD in zwei Störungen aufzuteilen: Reactive Attachment Disorder (Reaktive Bindungsstörung) für die derzeitige gehemmte Form von RAD und Disinhibited Social Engagement Disorder (Enthemmte soziale Bindungsstörung) für die derzeitige enthemmte Form von RAD, mit einigen Änderungen in der vorgeschlagenen DSM-Definition. ⓘ

Symptome und Beschwerden

Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters, auch „gehemmte Form“ (ICD-10 F94.1)

• Störungen der sozialen Funktionen:
  • Abnormes Beziehungsmuster zu Betreuungspersonen mit einer Mischung aus Annäherung und Vermeidung sowie Widerstand gegen Zuspruch,
  • Eingeschränkte Interaktion mit Gleichaltrigen,
  • Beeinträchtigung des sozialen Spielens,
  • Gegen sich selbst und andere gerichtete Aggression
• Emotionale Auffälligkeiten:
  • Furchtsamkeit,
  • Übervorsichtigkeit,
  • Unglücklichsein,
  • Mangel an emotionaler Ansprechbarkeit,
  • Verlust/Mangel an emotionalen Reaktionen,
  • Apathie,
  • „frozen watchfulness“ („eingefrorene Wachsamkeit“) ⓘ

Nach der Definition sollten die Störungen der sozialen und emotionalen Reaktionen in verschiedenen Situationen bemerkbar sein. ⓘ

Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung, auch „ungehemmte Form“ (ICD-10 F94.2)

• Störungen der sozialen Funktionen (hierbei sind die ersten vier identisch mit denen des Typs F94.1):
  • Abnormes Beziehungsmuster zu Betreuungspersonen mit einer Mischung aus Annäherung und Vermeidung sowie Widerstand gegen Zuspruch,
  • Eingeschränkte Interaktion mit Gleichaltrigen,
  • Beeinträchtigung des sozialen Spielens,
  • Gegen sich selbst und andere gerichtete Aggressionen
• Zusätzlich zum Typ F94.1 können beim Typ F94.2 die folgenden Symptome auftreten:
  • Nicht-selektives Bindungsverhalten mit wahlloser Freundlichkeit und Distanzlosigkeit,
  • Gleichförmige Interaktionsmuster gegenüber Fremden,
  • Inadäquate Reaktionen auf Beziehungsangebote von Bezugspersonen ⓘ

Emotionale Auffälligkeiten stehen nicht im Vordergrund; gleichwohl können diese ggf. ebenfalls vorkommen. ⓘ

Verbreitung

Die reaktive Bindungsstörung (ICD 10-F94.1) tritt besonders bei jüngeren Kindern auf. Die Bindungsstörung mit Enthemmung (ICD 10-F94.2) entwickelt sich in der Regel aus der erstgenannten Störung im fünften Lebensjahr. ⓘ

Die Vernachlässigung stellt die am häufigsten vorkommende Kindesmisshandlung mit den gravierendsten langfristigen Auswirkungen dar. ⓘ

Differentialdiagnose

Für die Diagnose „Bindungsstörung“ müssen bestimmte andere Störungen ausgeschlossen sein, zum Beispiel psychosoziale Probleme als Folge von sexueller oder körperlicher Misshandlung im Kindesalter und körperliche Probleme infolge von Misshandlung. ⓘ

Wichtig ist auch die Unterscheidung vom frühkindlichen Autismus, vom Asperger-Syndrom, von kognitiver Behinderung, von der schizoiden Persönlichkeitsstörung, von der Anpassungsstörung sowie von bestimmten Formen der Schizophrenie. Bei beiden Formen der Bindungsstörung ist das Sprachvermögen anders als beim frühkindlichen Autismus intakt. Da das Sprachvermögen auch beim Asperger-Syndrom gegeben ist, muss die Unterscheidung durch Anamnese der Vorgeschichte erfolgen. Bindungsstörungen sind sozial erworben. Störungen im autistischen Bereich sind gemäß vielen Hinweisen genetisch bedingt. Im Unterschied zur kognitiven Behinderung ist die Intelligenz wie üblich ausgeprägt und es kommt nicht zu Wahnvorstellungen wie bei der Schizophrenie. ⓘ

Studie

Eine britische Studie an rumänischen Adoptivkindern mit unterschiedlich langer Deprivationsdauer kommt zu folgenden Ergebnissen: Unter den rumänischen Kindern mit langer Deprivationsdauer vor der Adoption lag die Häufigkeit schwerer Bindungsstörungen im Alter von sechs Jahren bei 30 %. ⓘ