Ringelröteln

Erythema infectiosum ⓘ
Andere Namen	Fünfte Krankheit, Slapcheek-Syndrom, Slapcheek, Slapface, Slapped Face
16 Monate altes Kind mit Erythema infectiosum
Fachgebiet	Infektiöse Krankheit
Symptome	Roter Ausschlag, besonders an den Wangen
Auslöser	Menschliches Parvovirus

Das Erythema infectiosum, die fünfte Krankheit oder das Ohrfeigensyndrom ist eine von mehreren möglichen Erscheinungsformen einer Infektion mit Parvovirus B19. Die fünfte Krankheit äußert sich typischerweise als Ausschlag und tritt häufiger bei Kindern auf. Zwar kann das Parvovirus B19 Menschen jeden Alters befallen, doch nur zwei von zehn Personen zeigen körperliche Symptome. ⓘ

Der Name "fünfte Krankheit" rührt daher, dass sie auf der Standardliste der Ausschlag verursachenden Kinderkrankheiten steht, zu der auch Masern (an erster Stelle), Scharlach (an zweiter Stelle), Röteln (an dritter Stelle), die Dukes-Krankheit (an vierter Stelle, wird aber nicht mehr allgemein als von Scharlach verschieden angesehen) und Roseola (an sechster Stelle) gehören. Die Behandlung ist meist unterstützend. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10 ⓘ
B08.3	Erythema infectiosum
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Hautausschlag bei Ringelröteln ⓘ

Ausschlag bei Ringelröteln ⓘ

Wie die Röteln (Rubella) zählen auch die Ringelröteln zu den sogenannten Kinderkrankheiten, obwohl auch Erwachsene noch daran erkranken können. Häufig verläuft die Infektion ohne Krankheitszeichen. Nur ein Teil der Patienten zeigt den charakteristischen Hautausschlag mit schmetterlingsförmiger Gesichtsrötung und ringelförmigem Extremitätenexanthem. Nur sehr selten treten ernsthafte Komplikationen auf. Es gibt keine Impfung und keine ursachenbezogene Therapie. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Die fünfte Krankheit beginnt mit niedrigem Fieber, Kopfschmerzen, Hautausschlag und erkältungsähnlichen Symptomen wie einer laufenden oder verstopften Nase. Diese Symptome vergehen, und einige Tage später tritt der Ausschlag auf. Der leuchtend rote Ausschlag tritt am häufigsten im Gesicht auf, insbesondere auf den Wangen. Dies ist ein typisches Symptom der Infektion bei Kindern (daher der Name "Ohrfeigenkrankheit"). Gelegentlich erstreckt sich der Ausschlag auch über den Nasenrücken oder um den Mund herum. Zusätzlich zu den roten Wangen entwickeln Kinder oft einen roten, spitzenartigen Ausschlag am restlichen Körper, wobei die Oberarme, der Rumpf und die Beine die häufigsten Stellen sind. Der Ausschlag hält in der Regel einige Tage an und kann jucken; in einigen Fällen kann er auch mehrere Wochen andauern. Die Patienten sind in der Regel nicht mehr ansteckend, sobald der Ausschlag aufgetreten ist. ⓘ

Bei Jugendlichen und Erwachsenen kann eine selbstbegrenzte Arthritis auftreten. Sie äußert sich in einer schmerzhaften Schwellung der Gelenke, die sich ähnlich wie Arthritis anfühlt. Ältere Kinder und Erwachsene mit der fünften Krankheit können Schwierigkeiten beim Gehen und beim Beugen von Gelenken wie Handgelenken, Knien, Knöcheln, Fingern und Schultern haben. ⓘ

Die Krankheit verläuft in der Regel mild, kann aber bei bestimmten Risikogruppen und unter seltenen Umständen auch schwerwiegende Folgen haben:

• Bei schwangeren Frauen wurde eine Infektion im ersten Trimester mit Hydrops fetalis in Verbindung gebracht, was zu einer spontanen Fehlgeburt führen kann.
• Bei Menschen mit Sichelzellenanämie oder anderen Formen der chronischen hämolytischen Anämie wie der hereditären Sphärozytose kann die Infektion eine aplastische Krise auslösen.
• Bei Personen mit geschwächtem Immunsystem (HIV/AIDS, Chemotherapie) besteht bei einer Infektion ein erhöhtes Risiko für Komplikationen.
• Bei weniger als 5 % der Frauen mit einer Parvovirus-B19-Infektion kann das Kind eine schwere Anämie entwickeln, die zu einer Fehlgeburt führt. Dies tritt am häufigsten in der ersten Hälfte der Schwangerschaft auf. ⓘ

In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Infektion symptomlos, und es findet eine stille Feiung (eine Immunisierung bei symptomloser Infektion) statt. In anderen Fällen finden sich grippeähnliche Symptome ohne Hautausschlag. ⓘ

Typische Gesichtsrötung bei Ringelröteln ⓘ

Bei jungen Erwachsenen wurden auch vaskulitische Hauterscheinungen mit strenger Begrenzung auf Hände und Füße beschrieben. ⓘ

Auslöser

Die fünfte Krankheit, die auch als Erythema infectiosum bezeichnet wird, wird durch das Parvovirus B19 verursacht, das nur den Menschen infiziert. Eine Infektion mit dem Parvovirus B19 kann zu verschiedenen klinischen Erscheinungen führen, die häufigste ist jedoch die fünfte Krankheit. ⓘ

Das Parvovirus B19 (B19V) ist ein kleines, einzelsträngiges, unbehülltes DNA-Virus. Die Bindung des B19V-Kapsids an den zellulären Rezeptor Globosid (Gb4Cer) führt zu einer Kaskade struktureller Veränderungen und nachfolgender Signaltransduktionsprozesse, die den Eintritt des Parvovirus B19 in die Wirtszelle erleichtern. Nach dem Eindringen in die Wirtszelle bindet BV19 an das Glykosphingolipid-Globosid (Blutgruppen-P-Antigen), das auf die erythroide Linie im Knochenmark abzielt. Die Replikation des viralen Genoms und die Freisetzung des Virus aus den infizierten Zellen führen zu verschiedenen komplexen Auswirkungen auf die zelluläre Umgebung des Wirts, wie z. B. Induktion von DNA-Schäden, Unterbrechung des Zellzyklus und Apoptose (Abtötung infizierter Zellen). ⓘ

B19V-DNA wurde in einer Vielzahl von Geweben bei gesunden und kranken Personen gefunden, was auf die Persistenz der B19V-Infektion hindeutet. Laut einer von Jianming Qiu veröffentlichten Übersichtsarbeit zur klinischen Mikrobiologie wurde die Persistenz viraler DNA in bis zu 50 % der Biopsieproben von Milz, Lymphknoten, Mandeln, Leber, Herz, Synovialgewebe, Haut, Gehirn und Hoden über Jahrzehnte nach der Infektion nachgewiesen." ⓘ

Die Genesung von einer Parvovirus B19-Infektion erfolgt durch die Produktion von IgM-Antikörpern, die für das Virus spezifisch sind und 10-12 Tage nach der Infektion gebildet werden. Nach dem 16. Tag, wenn Anzeichen der fünften Erkrankung (roter Hautausschlag) und Arthralgie (Gelenkschmerzen) auftreten, wird von den Immunzellen spezifisches Anti-B19-IgG gebildet. Die Produktion von Anti-B19-IgG im Serum hält die Infektion unter Kontrolle und erleichtert die Wiederherstellung der erythroiden Zellproduktion in Zellen der erythroiden Linie, die vom Parvovirus B19 angegriffen wurden. ⓘ

Diagnose

Der Ausschlag kann auf die fünfte Krankheit hindeuten, er kann aber auch mit anderen Hautkrankheiten oder Infektionen verwechselt werden. Eine Blutuntersuchung kann die Diagnose endgültig bestätigen. Der Antiparvovirus B19 IgM-Antikörper-Serumtest ist die bevorzugte Methode zum Nachweis einer früheren Infektion. Bei einem Antikörpertest werden Antikörper verwendet, die das Parvovirus-Antigen oder -Protein im Blutkreislauf nachweisen sollen. Der Test kann eine Woche nach der Erstinfektion positiv ausfallen. Ein negatives Ergebnis kann eine erneute Untersuchung in der Zukunft erforderlich machen, um eine frühzeitige Entnahme von Blutserum auszuschließen. Ein positives Ergebnis kann auch auf eine Infektion innerhalb der letzten zwei bis sechs Monate hinweisen. Menschen erwerben eine lebenslange Immunität, wenn als Reaktion auf eine Parvovirus-B19-Exposition IgG-Antikörper gebildet werden. Eine Infektion mit dem Parvovirus B19 kann auch durch Isolierung viraler DNA bestätigt werden, die durch PCR oder direkte Hybridisierung nachgewiesen wird. Die PCR gilt als wesentlich empfindlicher für den Nachweis viraler Antigene als die direkte DNA-Hybridisierung. Mit dem DNA-Hybridisierungstest können Varianten des Parvovirus B19 besser nachgewiesen werden. Es gibt 3 biologisch ähnliche Genotypen des Parvovirus B19, die mit eins bis drei nummeriert sind. Der am häufigsten zirkulierende Genotyp ist Genotyp eins. Labortests können auf Komplikationen der Infektion hinweisen, darunter Anämie, Leberschäden und eine niedrige Thrombozytenzahl. ⓘ

Übertragung

Die fünfte Krankheit wird in erster Linie durch Sekrete der Atemwege (Speichel, Schleim usw.) übertragen, kann aber auch durch Kontakt mit infiziertem Blut übertragen werden. Die Inkubationszeit (die Zeit zwischen der Erstinfektion und dem Auftreten der Symptome) beträgt in der Regel zwischen 4 und 21 Tagen. Personen mit der fünften Krankheit sind vor dem Auftreten der Symptome am ansteckendsten. In der Regel sind Schulkinder, Kinderbetreuer, Lehrer und Eltern am ehesten mit dem Virus in Kontakt. Wenn Symptome auftreten, ist das Risiko einer Übertragung gering; daher müssen symptomatische Personen nicht isoliert werden. Eine vertikale Übertragung durch eine Infektion der Mutter ist ebenfalls möglich, was aufgrund der schädlichen Auswirkungen der Infektion auf die Produktion roter Blutkörperchen zu Hydrops fetalis führen kann. ⓘ

Behandlung

Die Behandlung ist unterstützend, da die Infektion häufig selbstlimitierend ist. Eine spezifische Therapie wird nicht empfohlen. Zur Senkung des Fiebers werden in der Regel fiebersenkende Mittel eingesetzt. In Fällen von Arthropathie, z. B. bei Arthritis oder Arthralgie, können nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) oder andere Entzündungshemmer eingesetzt werden. Der Ausschlag juckt normalerweise nicht, kann aber leicht schmerzhaft sein. Der Ausschlag selbst gilt nicht als ansteckend. Die Infektion dauert im Allgemeinen etwa 5 bis 10 Tage. Stress, heiße Temperaturen, Sport und Sonneneinstrahlung können dazu beitragen, dass die Infektion innerhalb weniger Monate nach der Erstinfektion erneut auftritt. Nach Abklingen der Infektion gilt die Immunität als lebenslang. Bevölkerungsgruppen, bei denen ein höheres Risiko für Komplikationen besteht (siehe unten), müssen möglicherweise an einen Spezialisten überwiesen werden. Anämie ist eine schwerwiegendere Komplikation, die aus einer Parvovirus-B19-Infektion resultieren kann und eine Bluttransfusion als Teil der Therapie erfordert. ⓘ

Epidemiologie

Die Fifth Disease ist eine durch das Parvovirus B19 verursachte Viruserkrankung. Die Krankheit ist sehr häufig und selbstlimitierend. Die Übertragung erfolgt über Tröpfcheninfektion, Blut oder von der Mutter auf den Fötus. Die fünfte Krankheit tritt vor allem bei Kindern im Alter von 5 bis 15 Jahren auf. Bei Erwachsenen tritt die fünfte Krankheit in geringerem Maße auf. Das Virus breitet sich leicht aus, und wenn man sich einmal angesteckt hat, entwickelt der Körper eine dauerhafte Immunität gegen eine erneute Infektion. Die Prävalenz von Antikörpern beträgt bei Kindern 50 % und bei Erwachsenen 70 bis 85 %. Das Virus befällt Männer und Frauen gleichermaßen. Im Frühjahr und Winter sind epidemische Ausbrüche am wahrscheinlichsten. Im Sommer und Herbst kommt es zu sporadischen Fällen und Ausbrüchen. Die Ausbrüche treten am häufigsten in Kindertagesstätten und Schulen auf. Die Periodizität des Ausbruchszyklus beträgt drei bis sieben Jahre. Das Risiko, sich mit der Viruserkrankung anzustecken, steigt, wenn man mit einer infizierten Person oder kontaminiertem Blut in Kontakt kommt. Personen, die einen Beruf ausüben, der einen engen Kontakt mit infizierten Personen erfordert, wie z. B. Beschäftigte im Gesundheitswesen und Lehrer, haben ein erhöhtes Risiko, sich mit der Viruserkrankung anzustecken. Ein weiterer Risikofaktor für die fünfte Krankheit sind immungeschwächte Personen, und Personen mit Anämie haben ein höheres Risiko, Komplikationen zu entwickeln. Schwangere Frauen haben ein erhöhtes Risiko, sich mit der Viruserkrankung anzustecken, insbesondere in der ersten Hälfte der Schwangerschaft. Komplikationen sind jedoch sehr selten, und in weniger als 5 % der Fälle kommt es zu ernsthaften Komplikationen. Die häufigste Komplikation bei schwangeren Frauen ist Anämie. In seltenen Fällen kann eine schwere Anämie auftreten, und es kann sich eine Flüssigkeitsansammlung entwickeln. Eine Flüssigkeitsansammlung kann zu Herzversagen oder zum Tod führen. Eine Blutinfusion oder Induktion kann erforderlich sein. Es gibt keinen Impfstoff gegen das humane Parvovirus B19, obwohl Versuche unternommen wurden, einen solchen zu entwickeln. ⓘ

Geschichte

Das Parvovirus, das die fünfte Krankheit verursacht, wurde erstmals 1975 von Yvonne Cossart entdeckt. Das Parvovirus bzw. eine ähnliche Krankheit wurde erstmals 1808 von Robert Willan in seinem Buch On Cutaneous Diseases als "rubeola, sine catarrho" beschrieben. Anton Tschamer definierte sie 1889 als eine Variante der Röteln (Ortliche Rotheln) und beschrieb sie als abortive Röteln, Theodor Escherich identifizierte sie 1896 als eigenständige Krankheit und gab ihr 1899 den Namen "Erythema infectiosum". Der Begriff "Fünfte Krankheit" wurde 1905 von dem russisch-französischen Arzt Léon Cheinisse (1871-1924) geprägt, der eine nummerierte Klassifizierung der sechs häufigsten Kindheitsexantheme vorschlug. Das Virus wurde erstmals 1957 von Werner, Brachman et al. an der Universität von Pennsylvania beschrieben. ⓘ

Gefährdete Bevölkerungsgruppen

In einer systematischen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2019 wurden die Infektionsraten mit dem Parvovirus B19 bei Kindertagesstättenpersonal untersucht. Da die Übertragung in der Regel über Atemwegssekrete erfolgt, ging man davon aus, dass das Personal in Kindertagesstätten einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt ist, da kleine Kinder Speichel über den Sabber verbreiten können. Aus der systematischen Überprüfung geht hervor, dass für Tagespflegepersonen ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht. Eine weitere Übersichtsarbeit stützt ebenfalls die Feststellung, dass Tagespflegepersonen ein erhöhtes Risiko für eine Infektion mit dem Parvovirus B19 haben. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2019 untersuchte die Infektionsraten mit dem Parvovirus B19 bei Menschen mit Sichelzellenanämie (SCD) anhand des Nachweises von IgG- und IgM-Antikörpern. Die gepoolten Daten aus Afrika, Asien und Amerika ergaben eine Prävalenz der Parvovirus-B19-Infektion von 48,8 % bei Personen mit SCD. Die Prävalenz der Infektion wurde auch durch die geografische Lage bestimmt, wobei Gebiete mit eingeschränktem Zugang zu angemessenen Wohnverhältnissen eine höhere Prävalenz aufwiesen (Afrika: 55,5 %). Eine Literaturübersicht aus dem Jahr 2020 stützt ebenfalls die Feststellung, dass Personen mit SCD sowie Personen mit der Blutkrankheit Beta-Thalassämie ein höheres Risiko für eine Infektion mit dem Parvovirus B19 haben. ⓘ

Komplikationen

Es gibt einige bekannte Komplikationen im Zusammenhang mit der Fifth Disease in der Schwangerschaft. Das Parvovirus B19 wird in der Regel über Sekrete der Atemwege oder durch Kontakt von Hand zu Mund übertragen, es ist jedoch auch bekannt, dass es von schwangeren Müttern auf Föten übertragen wird. Etwa 50-75 % aller schwangeren Frauen sind immun gegen das Parvovirus B19, während die übrigen Frauen leicht erkranken können. Die Mehrheit der Föten, die mit dem Parvovirus B19 infiziert sind, zeigen entweder keine nennenswerten Symptome oder das Virus klingt vollständig ab. Die folgenden schwerwiegenden Komplikationen sind jedoch selten, aber möglich: Fehlgeburt, Totgeburt, fetale Anämie, Leberversagen und abnormale Neuroentwicklungsergebnisse. In einigen Fällen entwickeln die Föten aufgrund des angeborenen Parvovirus B19 einen Hydrops fetalis. Dieser Zustand wurde 2016 in einer systematischen Übersichtsarbeit als Determinante für spätere fetale Folgen wie Fehlgeburten oder perinatalen Tod untersucht. Die Übersichtsarbeit zeigte, dass diejenigen, die mit dem Parvovirus B19 geboren wurden und einen Hydrops fetalis verursachten, mit einem höheren Sterberisiko und einem höheren Risiko für Komplikationen verbunden waren. Während die potenziellen Folgen des Erythema infectiosum in der Schwangerschaft sehr schwerwiegend sein können, können Mütter über das Vorhandensein von IgG- und IgM-Antikörpern auf Immunität getestet werden. ⓘ

Neben Föten wurde die Infektion mit dem Parvovirus B19 und ihre Auswirkungen auch bei Erwachsenen untersucht. Das Virus wurde auch mit der Entwicklung neurologischer Komplikationen in Verbindung gebracht, wie eine systematische Überprüfung im Jahr 2014 ergab. Diese Analyse umfasste insgesamt 89 Studien zu Komplikationen im Zentral- und Nervensystem wie Enzephalitis, Meningitis und periphere Neuropathie. Die spezifische Pathophysiologie dieser Komplikationen muss jedoch erst noch entdeckt werden, aber die Übersichtsarbeit ermutigt die Verwendung von Antikörpertests, um das Risiko eines Patienten zu bestimmen. Die Infektion mit diesem Virus ist nicht auf das Nervensystem beschränkt. Das Parvovirus B19 wurde auch mit Fällen von Herzentzündungen in Verbindung gebracht, die mit der Zeit strukturelle Schäden am Herzen verursachen können. Wenn die Schädigung fortschreitet und erheblich ist, kann es zum Absterben von Herzzellen kommen. ⓘ

Menschen, die mit HIV leben, sind aufgrund ihrer geschwächten Immunabwehr ebenfalls anfällig für Komplikationen bei einer Infektion. Es kommt zwar relativ selten vor, aber Menschen, die sowohl mit HIV als auch mit dem Parovirus B19 infiziert sind, können das B19-Virus nicht abwehren. Dies kann zu einem erheblichen Verlust an roten Blutkörperchen führen und eine Anämie verursachen. ⓘ

Gelegentlich kommt es zu Gelenkbeteiligungen mit Gelenkschmerzen und Gelenkentzündungen bevorzugt der kleinen Gelenke, insbesondere bei Mädchen und jungen Frauen. Die Beschwerden dauern zwei Wochen bis mehrere Monate an und hören auch ohne spezifische Behandlung von alleine wieder auf. ⓘ

Andere Komplikationen erklären sich durch die besondere Vorliebe der Viren für die roten Blutkörperchen bzw. deren Vorläuferzellen. So kann es bei Patienten mit chronischer hämolytischer Anämie zu aplastischen Krisen kommen, bei denen das Knochenmark vorübergehend gar keine roten Blutzellen mehr bildet. Eine solche durch Parvovirus B19 ausgelöste aplastische Krise ist oft sogar das erste Anzeichen einer Kugelzellenanämie. Ein Hautausschlag fehlt bei diesen Patienten fast immer. ⓘ

Bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Defekten des Abwehrsystems ist die Auslöschung des Virus gestört. Dadurch kann es zu chronisch rezidivierenden Anämien kommen. Typischerweise sind bei diesen Patienten keine spezifischen Antikörper gegen Parvovirus B19 nachweisbar. ⓘ

Erreger

Das unbehüllte DNA-Virus aus der Familie der Parvoviren (Parvoviridae), deren Unterfamilie der Parvovirinae und Gattung Erythrovirus ist mit einem Durchmesser von nur 23 nm das kleinste den Menschen krankmachende (humanpathogene) Virus überhaupt. Seine Erbinformation besteht aus einem einzelnen Strang DNA. Es gibt drei verschiedene Genotypen, die mit Genotyp 1 bis 3 bezeichnet werden. Das Virus benutzt zur Vermehrung bevorzugt Vorläuferzellen der roten Blutkörperchen im Knochenmark, denn die roten Blutkörperchen selbst haben keinen Zellkern und auch keine Werkzeuge zur Vervielfältigung von Erbmaterial. ⓘ

Differentialdiagnose

Die Ringelröteln sollten vor allem gegen die anderen mit einem Hautausschlag einhergehenden Infektionskrankheiten abgegrenzt werden: Scharlach, Masern, Windpocken, Röteln, Drei-Tage-Fieber. Ein Gesichtserythem tritt auch bei disseminierter Borrelieninfektion auf (serologisch nachweisbar) oder bei Lupus erythematodes. ⓘ

Prophylaxe

Ein Impfstoff existiert nicht. Auch über die vorbeugende Wirkung von Immunglobulinen gibt es keine Erkenntnisse. Kinder mit chronischen Bluterkrankungen sind über längere Zeit hochansteckend. Sie müssen daher isoliert werden. Ferner muss beachtet werden, dass Parvoviren außerordentlich stabil sind und daher gründliche Händedesinfektion nötig ist, um nosokomiale Infektionen zu vermeiden. ⓘ

Therapie

Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Eine symptomatische Therapie ist zumeist nicht nötig. Bei Patienten mit Immundefekt, chronischer Anämie und Viruspersistenz sollten Immunglobuline eingesetzt werden. Bei frischer Infektion in der Schwangerschaft sind wöchentliche Ultraschallkontrollen angezeigt. Zeigen sich hier Zeichen eines Hydrops fetalis, sollte versucht werden, durch intrauterine Bluttransfusionen das Leben des Kindes zu erhalten und die Schwangerschaft erfolgreich zu beenden. ⓘ