Multiorganversagen

Syndrom der multiplen Organdysfunktion ⓘ
Andere Bezeichnungen	Totales Organversagen, Multisystemorganversagen, multiples Organversagen
Ursachen	Infektion, Verletzung, Hypermetabolismus
Prognose	Sterblichkeitsrate 30-100 %, je nach Anzahl der ausgefallenen Organe

Das Syndrom der multiplen Organdysfunktion (MODS) ist eine veränderte Organfunktion bei einem akut erkrankten Patienten, die eine medizinische Intervention zur Erreichung der Homöostase erfordert. ⓘ

Obwohl Irwin und Rippe 2005 warnten, dass die Verwendung von "Multiorganversagen" oder "Multisystemorganversagen" vermieden werden sollte, verwenden sowohl Harrison (2015) als auch Cecil (2012) in ihren medizinischen Lehrbüchern in mehreren Kapiteln immer noch die Begriffe "Multiorganversagen" und "Multiorganversagen" und überhaupt nicht den Begriff "Syndrom der multiplen Organfunktionsstörung". ⓘ

Es gibt verschiedene Stadien von Organdysfunktionen für bestimmte Organe, sowohl bei akutem als auch bei chronischem Auftreten, unabhängig davon, ob ein oder mehrere Organe betroffen sind oder nicht. Für jedes Stadium der Funktionsstörung (sei es Herz, Lunge, Leber oder Niere) gibt es definierte Parameter in Form von Laborwerten, die auf Blut- und anderen Tests beruhen (jedes Stadium des Versagens dieser Organe wird in Stadium I, II, III, IV und V unterteilt). Das Wort "Versagen" wird üblicherweise für die späteren Stadien, insbesondere IV und V, verwendet, in denen in der Regel künstliche Unterstützung notwendig wird, um das Leben aufrechtzuerhalten; die Schäden können ganz oder teilweise reversibel sein. ⓘ

Multiorganversagen (MOV, oder MOF von englisch multiple organ failure), in abgeschwächter Form auch multiple Organdysfunktion (MODS, von englisch multiple organ dysfunction syndrome), etwa infolge eines SIRS, bezeichnet das Versagen bzw. die schwere Funktionseinschränkung verschiedener lebenswichtiger Organsysteme des Körpers. ⓘ

Ursache

Der Zustand entsteht durch Infektionen, Verletzungen (Unfall, Operation), Hypoperfusion und Hypermetabolismus. Die primäre Ursache löst eine unkontrollierte Entzündungsreaktion aus. ⓘ

Die Sepsis ist die häufigste Ursache des Syndroms der multiplen Organfunktionsstörung und kann zu einem septischen Schock führen. Liegt keine Infektion vor, wird eine sepsisähnliche Störung als systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) bezeichnet. Sowohl das SIRS als auch die Sepsis können letztlich zu einem Syndrom der multiplen Organfunktionsstörung führen. Bei einem Drittel der Patienten lässt sich jedoch kein primärer Schwerpunkt finden. Das Syndrom der multiplen Organdysfunktion ist als Endstadium eines Kontinuums gut etabliert: SIRS + Infektion → Sepsis → schwere Sepsis → Syndrom der multiplen Organfunktionsstörung. ⓘ

Derzeit wird nach genetischen Zielen für eine mögliche Gentherapie gesucht, um das Fortschreiten des Syndroms der multiplen Organfunktionsstörung zu verhindern. Einige Autoren vermuten, dass die Inaktivierung der Transkriptionsfaktoren NF-κB und AP-1 geeignete Ziele für die Verhinderung von Sepsis und SIRS wären. Diese beiden Gene sind proinflammatorisch. Sie sind jedoch wesentliche Bestandteile einer normalen, gesunden Immunreaktion, so dass die Gefahr besteht, dass sie die Anfälligkeit für Infektionen erhöhen, was ebenfalls zu einer klinischen Verschlechterung führen kann. ⓘ

Ein MODS kann die Folge einer Vielzahl von krankhaften Veränderungen des Körpers sein. Häufig kommt es bei einer Sepsis, bei polytraumatisierten Patienten oder bei dekompensierten internistischen Krankheitsbildern wie Herzinsuffizienz oder infolge einer ausgeprägten allergischen Reaktion (anaphylaktischer Schock) zu einem MODS. ⓘ

Multiorganversagen kann auch bei erblichem Transaldolasemangel auftreten. ⓘ

Folgende Organsysteme können betroffen sein:

• Lunge: ARDS
• Herz-Kreislauf-System: akute Kreislaufinsuffizienz
• Niere: Akutes Nierenversagen
• Leber: Akutes Leberversagen bis hin zum Leberausfall
• Gerinnungssystem: Abfall der Thrombozyten, gesteigerte Blutungsneigung
• Magen-Darm-Trakt: Cholezystitis, Stressulkus bis hin zu Kolitis und Durchwanderungsperitonitis ⓘ

Pathophysiologie

Eine eindeutige Erklärung ist nicht gefunden worden. Lokale und systemische Reaktionen werden durch Gewebeschäden ausgelöst. In den ersten 72 Stunden kommt es häufig zu einem Versagen der Atmung. Danach kann es zu Leberversagen (5-7 Tage), gastrointestinalen Blutungen (10-15 Tage) und Nierenversagen (11-17 Tage) kommen. ⓘ

Darm-Hypothese

Die beliebteste Hypothese von Deitch zur Erklärung von MODS bei kritisch kranken Patienten ist die Darmhypothese. Aufgrund der splanchnischen Hypoperfusion und der anschließenden Schleimhautischämie kommt es zu strukturellen Veränderungen und Veränderungen der Zellfunktionen. Dies führt zu einer erhöhten Darmdurchlässigkeit, einer veränderten Immunfunktion des Darms und einer verstärkten Translokation von Bakterien. Eine Funktionsstörung der Leber führt dazu, dass Toxine in den Körperkreislauf gelangen und eine Immunreaktion auslösen. Dies führt zu Gewebeschäden und Organdysfunktion. ⓘ

Endotoxin-Makrophagen-Hypothese

Gramnegative Infektionen sind bei MODS-Patienten relativ häufig, weshalb Endotoxine als Hauptvermittler dieser Erkrankung angeführt wurden. Es wird angenommen, dass nach dem ersten Ereignis Zytokine produziert und freigesetzt werden. Die pro-inflammatorischen Mediatoren sind: Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α), Interleukin-1, Interleukin-6, Thromboxan A2, Prostazyklin, plättchenaktivierender Faktor und Stickstoffoxid. ⓘ

Hypoxie und mikrovaskuläre Hypothese des Gewebes

Als Folge der makro- und mikrovaskulären Veränderungen kommt es zu einer unzureichenden Sauerstoffzufuhr. Die Hypoxämie führt zum Zelltod und zur Dysfunktion der Organe. ⓘ

Mitochondriale DNA-Hypothese

Nach den Erkenntnissen von Professor Zsolt Balogh und seinem Team an der Universität von Newcastle (Australien) ist die mitochondriale DNA die Hauptursache für schwere Entzündungen, da bei Patienten, die ein schweres Trauma überlebt haben, eine große Menge mitochondrialer DNA durch den Zelltod in den Blutkreislauf gelangt. ⓘ

Mitochondriale DNA ähnelt der bakteriellen DNA. Wenn Bakterien Leukozyten auslösen, kann die mitochondriale DNA dasselbe tun. Wenn sie mit Bakterien konfrontiert werden, verhalten sich die weißen Blutkörperchen, die neutrophilen Granulozyten, wie räuberische Spinnen. Sie spucken ein Netz aus, um die Eindringlinge zu fangen, und attackieren sie dann mit einer tödlichen oxidativen Explosion, wobei sie neutrophile extrazelluläre Fallen (NETs) bilden. ⓘ

Dies führt zu einer katastrophalen Immunreaktion, die das Syndrom der multiplen Organdysfunktion zur Folge hat. ⓘ

Integrierte Hypothese

Da in den meisten Fällen keine primäre Ursache gefunden wird, könnte die Erkrankung Teil einer gestörten Homöostase sein, an der die oben genannten Mechanismen beteiligt sind. ⓘ

Diagnose

Die European Society of Intensive Care organisierte 1994 eine Konsenssitzung, auf der der "Sepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA)"-Score zur Beschreibung und Quantifizierung des Grades der Organdysfunktion in sechs Organsystemen entwickelt wurde. Unter Verwendung ähnlicher physiologischer Variablen wurde der Multiple Organ Dysfunction Score entwickelt. ⓘ

Es wurden vier klinische Phasen vorgeschlagen:

• Stadium 1: Der Patient hat einen erhöhten Volumenbedarf und eine leichte respiratorische Alkalose, die von Oligurie, Hyperglykämie und erhöhtem Insulinbedarf begleitet wird.
• Stadium 2: Der Patient ist tachypnoeisch, hypokapnisch und hypoxämisch; er entwickelt eine mäßige Leberfunktionsstörung und möglicherweise hämatologische Anomalien.
• Stadium 3: Der Patient entwickelt einen Schock mit Azotämie und Störungen des Säure-Basen-Haushalts; er weist erhebliche Gerinnungsstörungen auf.
• Stadium 4: Der Patient ist vasopressorabhängig und oligurisch oder anurisch; in der Folge entwickelt er eine ischämische Kolitis und eine Laktatazidose. ⓘ

Definition

Das Syndrom der multiplen Dysfunktion ist das Vorhandensein einer veränderten Organfunktion bei akut erkrankten Patienten, so dass die Homöostase nicht ohne Intervention aufrechterhalten werden kann. In der Regel sind zwei oder mehr Organsysteme betroffen. Es erfordert ein sofortiges Eingreifen. ⓘ

Behandlung

Derzeit gibt es kein Medikament oder Gerät, das ein Organversagen rückgängig machen kann, das vom Behandlungsteam als medizinisch und/oder chirurgisch irreversibel eingestuft wurde (die Organfunktion kann sich bei Patienten, deren Organe stark gestört sind, zumindest bis zu einem gewissen Grad wiederherstellen, wenn der Patient nicht gestorben ist; und einige Organe, wie die Leber oder die Haut, können sich besser regenerieren als andere), mit der möglichen Ausnahme einer einzelnen oder mehreren Organtransplantationen oder der Verwendung künstlicher Organe oder Organteile bei bestimmten Kandidaten in bestimmten Situationen. Die Therapie beschränkt sich daher in der Regel auf die unterstützende Pflege, d. h. die Sicherung der Hämodynamik und der Atmung. Die Aufrechterhaltung einer angemessenen Gewebeoxygenierung ist ein Hauptziel. Der Beginn der enteralen Ernährung innerhalb von 36 Stunden nach der Aufnahme in eine Intensivstation hat die infektiösen Komplikationen verringert. ⓘ

Die Behandlung des MODS ist im Regelfall mit der Aufnahme auf einer Intensivstation verbunden, da es sich hierbei um einen lebensbedrohlichen Zustand handelt. In der Intensivmedizin gibt es Verfahren, um die Funktion ausgefallener Organe zu unterstützen oder ganz zu ersetzen (z. B. Beatmung, Dialyse, Kreislaufunterstützung durch Medikamente), dennoch ist ein MODS mit einer sehr hohen Letalität verbunden. ⓘ

Prognose

Die Sterblichkeit ist zwar zumindest in den Industrieländern mit rechtzeitigem Zugang zur Erst- und Tertiärversorgung in begrenztem Maße zurückgegangen, aber die Überlebenschancen nehmen mit der Zahl der betroffenen Organe ab. Die Sterblichkeit bei MODS durch septischen Schock (der selbst eine hohe Sterblichkeitsrate von 25-50 % aufweist) und durch Mehrfachtraumata scheint besonders hoch zu sein, vor allem wenn sie nicht rasch behandelt werden. Wenn mehr als ein Organsystem betroffen ist, ist die Sterblichkeitsrate noch höher, insbesondere wenn fünf oder mehr Systeme oder Organe betroffen sind. Ein hohes Alter ist an sich schon ein Risikofaktor, und immungeschwächte Patienten, z. B. mit Krebs, AIDS oder einer Transplantation, sind ebenfalls gefährdet. Bei der Prognose müssen etwaige Begleiterkrankungen des Patienten, sein früherer und aktueller Gesundheitszustand, etwaige genetische oder umweltbedingte Anfälligkeiten, die Art und der Typ der Krankheit oder Verletzung (so werden beispielsweise die Daten von COVID-19 noch ausgewertet, während andere Fälle von seit langem bestehenden Krankheiten viel besser bekannt sind) sowie etwaige Resistenzen gegen Medikamente zur Behandlung mikrobieller Infektionen oder etwaige im Krankenhaus erworbene Co-Infektionen berücksichtigt werden. Eine frühere und aggressive Behandlung, der Einsatz experimenteller Therapien oder zumindest moderner Hilfsmittel wie Beatmungsgeräte, ECMO, Dialyse, Bypass und Transplantation, insbesondere in einem Traumazentrum, kann die Ergebnisse in bestimmten Fällen verbessern, doch hängt dies zum Teil von einem schnellen und erschwinglichen Zugang zu einer hochwertigen Versorgung ab, der in vielen Gebieten fehlt. Die Messung von Laktat, Zytokinen, Albumin und anderen Proteinen, Harnstoff, Blutsauerstoff und Kohlendioxid, Insulin und Blutzucker, eine angemessene Flüssigkeitszufuhr, die ständige Überwachung der Vitalparameter, eine gute Kommunikation innerhalb und zwischen den Einrichtungen und dem Personal sowie eine angemessene Personalausstattung, Schulung und Protokollierung sind bei MODS wie bei jeder schweren Erkrankung wichtig. ⓘ

Bei Patienten mit Sepsis, septischem Schock oder multiplem Organdysfunktion-Syndrom, das auf ein schweres Trauma zurückzuführen ist, ist der Polymorphismus rs1800625 ein funktioneller Einzelnukleotid-Polymorphismus, der Teil des Transmembran-Rezeptor-Gens für fortgeschrittene Glykierungsendprodukte (RAGE) (der Immunglobulin-Superfamilie) ist und bei diesen Patienten eine Anfälligkeit für Sepsis und MODS bedingt. ⓘ

Geschichte

Viele Jahre lang wurden einige Patienten grob als Patienten mit Sepsis oder Sepsis-Syndrom klassifiziert. In den letzten Jahren wurden diese Konzepte verfeinert, so dass es nun spezifische Definitionen der Sepsis gibt, und es wurden zwei neue Konzepte entwickelt: das SIRS und das MODS. ⓘ