SUDEP

Plötzlicher unerwarteter Tod bei Epilepsie ⓘ
Fachgebiet	Neurologie

Der plötzliche unerwartete Tod bei Epilepsie (SUDEP) ist eine tödliche Komplikation der Epilepsie. Er ist definiert als plötzlicher und unerwarteter, nicht traumatischer und nicht durch Ertrinken verursachter Tod einer Person mit Epilepsie, ohne dass bei der Obduktion eine toxikologische oder anatomische Todesursache festgestellt wird. ⓘ

Auch wenn die Mechanismen, die dem SUDEP zugrunde liegen, noch immer schlecht verstanden sind, ist er möglicherweise die häufigste Todesursache infolge von Komplikationen bei Epilepsie und macht zwischen 7,5 und 17 % aller epilepsiebedingten Todesfälle und 50 % aller Todesfälle bei refraktärer Epilepsie aus. Die Ursachen für SUDEP scheinen multifaktoriell zu sein und umfassen sowohl respiratorische, kardiale und zerebrale Faktoren als auch die Schwere der Epilepsie und der Anfälle. Zu den vorgeschlagenen pathophysiologischen Mechanismen gehören anfallsbedingte Herz- und Atemstillstände. ⓘ

SUDEP tritt jährlich bei etwa 1 von 1.000 Erwachsenen und 1 von 4.500 Kindern mit Epilepsie auf. Todesfälle infolge länger andauernder Anfälle (Status epilepticus) werden nicht als SUDEP eingestuft. ⓘ

Klassifikation nach ICD-11
MH15	Sudden unexpected death in epilepsy
ICD-11 2022-02 • letzte (WHO, englisch)

SUDEP (engl. sudden unexpected death in epilepsy) ist ein plötzlich auftretender, ungeklärter Tod bei Epilepsie ohne Anhaltspunkt für ein relevantes Trauma oder Ertrinken, mit oder ohne Anhaltspunkt für einen vorangegangenen epileptischen Anfall, aber ohne Anhaltspunkt für einen vorangegangenen Status epilepticus. Für Menschen mit Epilepsie besteht im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein 24-fach erhöhtes Risiko, plötzlich und unerwartet zu sterben. ⓘ

Häufigkeit

Der plötzliche Epilepsietod ist die häufigste unmittelbar epilepsiebedingte Todesursache bei Menschen mit Epilepsie. Dieses Risiko betrifft alle Menschen mit Epilepsie, Kinder genauso wie Jugendliche und Erwachsene. Bei Erwachsenen wird die Inzidenz in der Regel mit einem von 1.000 Patienten pro Jahr angegeben. Ging man früher von einer geringeren Inzidenz bei Kindern und Jugendlichen aus, sprechen sich neuere Publikationen auch hier für eine SUDEP-Inzidenz von 1,1 pro 1.000 Patienten pro Jahr aus. ⓘ

Das individuelle Risiko hängt jeweils von der Schwere der Epilepsie ab. So haben Personen mit schwer behandelbaren Syndromen, z. B. genetisch bedingten Syndromen wie Dup15q, ein höheres Risiko als Personen mit weniger schweren Epilepsieformen. Entgegen früherer Annahmen, kann es aber auch bei vermeintlich „benignen“ Epilepsien oder ganz zu Beginn einer Epilepsieerkrankung zu einem SUDEP kommen. ⓘ

SUDEP betrifft in vielen Fällen junge Erwachsene. Der durch SUDEP verursachte Verlust an Lebensjahren ist daher erheblich. Bei den neurologischen Erkrankungen steht SUDEP an zweiter Stelle gemessen an den verlorenen Lebensjahren, direkt hinter dem Schlaganfall und noch vor Multipler Sklerose. ⓘ

Ein Problem stellt nach wie vor die verlässliche statistische Erfassung von SUDEP-Todesfällen dar. Eine Anfrage beim statistischen Bundesamt brachte die Auskunft, dass SUDEP nicht in der Todesstatistik in Deutschland aufgeführt wird. Als Grund gibt das statistische Bundesamt an, dass keine Krankheit unter dem Namen SUDEP bekannt ist, da seit 2013 die ICD-10 verpflichtend bei Diagnosen ist. SUDEP wurde allerdings erstmals in der ICD-11 aufgenommen. Diese gilt ab 2021 und wird 2027 verbindlich. Erst mit der Umsetzung der ICD-11 wird es auch eine Erfassung der tatsächlichen Fallzahlen geben. ⓘ

Ablauf

Ein SUDEP wird fast immer durch einen vorhergehenden epileptischen Anfall ausgelöst. Gefährdet sind insbesondere Personen, die nachts oder unbeobachtet schwere epileptische Anfälle haben. Es wird davon ausgegangen, dass SUDEP-Todesfälle auf Einflüssen von Anfällen auf das vegetative Nervensystem beruhen. So kann es im Verlauf von epileptischen Anfällen zu erheblichen Veränderungen der Atmung und der Herztätigkeit (Herzfrequenz) kommen. Derzeit wird vermutet, dass SUDEP vor allem durch einen dauerhaften Atemstillstand nach Anfallsende verursacht wird, was wiederum zu einer Sauerstoffunterversorgung und zu einer zunehmenden Verlangsamung der Herztätigkeit (Bradykardien) bis hin zum Herzstillstand führt. ⓘ

Die meisten Patienten versterben im Schlaf. Das stark erhöhte SUDEP-Risiko bei nächtlichen Anfälle hängt wahrscheinlich damit zusammen, dass die Anfälle seltener bemerkt werden und keine adäquate Überwachung stattfindet, die ein schnelles Eingreifen ermöglichen würde. Ebenfalls zu beachten ist die im Schlaf ohnehin verminderte Reaktionsfähigkeit der Atemfunktionen bei Sauerstoffmangel oder Kohlendioxidüberschuss. Schläft der Patient in Bauchlage, kann dies die Atmung zusätzlich erschweren. Darüber hinaus ist ungeklärt, ob es weitere schlafspezifische Mechanismen gibt, die SUDEP begünstigen. ⓘ

Die Kommission für Patientensicherheit der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie (DGfE) empfiehlt, die Atmung nach einem Anfall für ca. 45 bis 60 Minuten zu beobachten. Setzt die Atmung nicht wieder ein oder treten Atemstörungen auf, sollte zeitnah eingegriffen werden. So wurde etwa berichtet, dass der Einsatz einfacher Maßnahmen wie Berühren oder Lagerung (in die stabile Seitenlage) zu einer Verkürzung der anfallsassoziierten Atmungsstörung und der postiktalen Bewegungslosigkeit führten. Kommt es zu einem völligen Atem- und Kreislaufstillstand scheint eine rasche kardiopulmonale Reanimation SUDEP verhindern zu können. ⓘ

Risikofaktoren

Die Mechanismen, die dem SUDEP zugrunde liegen, sind noch nicht genau bekannt, aber wahrscheinlich spielen mehrere pathophysiologische Mechanismen und Umstände eine Rolle. Am häufigsten sind anfallsbedingte Hypoventilation und Herzrhythmusstörungen beteiligt, doch können bei verschiedenen Personen unterschiedliche Mechanismen beteiligt sein, und bei einer Person kann mehr als ein Mechanismus beteiligt sein.

• Kardiale Faktoren: Es ist bekannt, dass Herzrhythmusstörungen und andere kardiale Ereignisse in einigen Fällen von SUDEP eine Rolle spielen. Solche Arrhythmien werden als ictal arrhythmia definiert und schließen die ictal asystole ein, die vor allem bei Menschen mit Temporallappenepilepsie selten vorkommt.
• Respiratorische Faktoren: Beeinträchtigte Atmung und anfallsbedingte pulmonale Dysfunktion sowie zentrale Apnoe als Folge der Unterdrückung der Atemzentren im Hirnstamm spielen in einigen Fällen von SUDEP eine Rolle.
• Dysregulation des zerebralen und autonomen Nervensystems: Herzrhythmusstörungen und Atemaussetzer als Folge anfallsbedingter Veränderungen der Hirnfunktion und Dysfunktion des autonomen Nervensystems sind bei SUDEP-Fällen beschrieben worden. Dazu gehören Fälle von postiktaler generalisierter EEG-Suppression, die als zerebraler Shutdown beschrieben wird, deren Bedeutung jedoch unklar bleibt.
• Genetische Faktoren: Mutationen in mehreren Genen wurden mit einer erhöhten Anfälligkeit für SUDEP in Verbindung gebracht. Mehr als 33 % davon stehen im Zusammenhang mit Mutationen, die zu einer erhöhten Anfälligkeit für Herzrhythmusstörungen führen. Zu den betroffenen Genen gehören die Gene für hyperpolarisationsaktivierte zyklische Nukleotidkanäle (HCN1, HCN2, HCN3 und HCN4).
• Antiepileptika: Die meisten Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Antiepileptika nicht mit einem erhöhten SUDEP-Risiko verbunden sind, sondern die Häufigkeit von SUDEP eher verringern. Einige Studien weisen jedoch darauf hin, dass einige Antiepileptika wie Lamotrigin und Carbamazepin das SUDEP-Risiko bei Frauen und bestimmten Personen erhöhen können. Es ist unklar, ob dies auf die potenziellen kardiorespiratorischen Nebenwirkungen wie die Verlängerung des QT-Intervalls und die Verringerung der Herzfrequenz zurückzuführen ist, die unter bestimmten Umständen mit diesen Arzneimitteln in Verbindung gebracht werden, oder darauf, dass eine hohe Medikamentendosis ein Surrogatmarker für eine schlechte Anfallskontrolle sein könnte.
• Stimulation des Vagusnervs: Es wurden Bedenken geäußert, dass die Stimulation des Vagusnervs zu Bradykardie oder Herzstillstand führen und die bei Epilepsiepatienten häufig auftretende Schlafapnoe verschlimmern könnte. ⓘ

Zu den konsistenten Risikofaktoren gehören:

• Schwere der Anfälle, erhöhte Refraktärität der Epilepsie und Vorhandensein von generalisierten tonisch-klonischen Anfällen: Der konsistenteste Risikofaktor ist eine erhöhte Häufigkeit tonisch-klonischer Anfälle.
• Schlechte Compliance. Eine unzureichende therapeutische Dosis von Antiepileptika, die Nichteinhaltung von Behandlungsschemata und häufige Änderungen der Schemata sind Risikofaktoren für den plötzlichen Tod.
• Junges Alter und frühes Auftreten von Anfällen
• Männliches Geschlecht
• Wenn man während eines Anfalls schläft, begünstigt dies wahrscheinlich das Auftreten eines SUDEP. ⓘ

Es wurden genetische Mutationen identifiziert, die das SUDEP-Risiko einer Person erhöhen (einige werden weiter unten erörtert), aber letztlich wird das genetische Risiko durch die Funktion mehrerer Gene bestimmt, die noch nicht gut verstanden ist. Es gibt Überschneidungen zwischen diesen Ionenkanalgenen und den verschiedenen plötzlichen Todesfällen, darunter SUDEP, SIDS, Plötzlicher unerwarteter Tod (SUD) und Plötzlicher unerwarteter Tod bei Jugendlichen (SUDY). Viele der Gene sind am Long-QT-Syndrom beteiligt. ⓘ

• Mutationen im KCNQ1-Gen, das für den spannungsabhängigen Kaliumkanal KV7.1 kodiert, wurden mit Herzrhythmusstörungen, wie dem Long-QT-Syndrom 1 (LQT1), und Epilepsie in Verbindung gebracht.
• Mutationen im Kaliumkanal-Gen KCNH2 wurden mit LQT2 in Verbindung gebracht.
• Mutationen im Natriumkanal-Gen SCN5A wurden mit LQT3 identifiziert.
• Mutationen im Kaliumkanal-Gen KCNJ2 wurden bei LQT7 festgestellt.
• Mutationen im Kalziumkanal-Gen CACNA1C wurden bei LQT8 festgestellt.
• Die Natrium-Ionenkanal-Gene SCN1A, SCN1B, SCN2A und SCN8A sowie der Kaliumkanal KCNA1 wurden sowohl mit Epilepsie als auch mit SUDEP in Verbindung gebracht. ⓘ

Die Autoren Dennig und May fassen im Jahr 2019 die aktuellen Erkenntnisse zu den Risikofaktoren, wie folgt, zusammen: Faktoren, die das Risiko erhöhen ⓘ

Faktoren, die das SUDEP-Risiko senken ⓘ

• Wahrscheinlich ist, dass eine nächtliche Überwachung des Patienten durch Geräte, die Anfälle registrieren, oder durch die Anwesenheit einer anderen Person (Co-Sleeping) das SUDEP-Risiko senken kann. Eine solche Überwachung ermöglicht das Bemerken von nächtlichen Anfällen und gibt dadurch auch die Möglichkeit zur Intervention.
• Wahrscheinlich ist auch, dass Anfallsfreiheit (unabhängig vom Anfallstyp) und die Gabe (neuer) Antiepileptika bei therapieschwieriger Epilepsie, das SUDEP-Risiko senken können. ⓘ

Aufklärungspraxis

Trotz eines Lebenszeitrisikos von 7–8 % sind nur wenige Betroffene oder Angehörige über das SUDEP-Risiko und mögliche Präventionsmaßnahmen informiert. Eine Befragung im deutschsprachigen Raum von 2016 hat gezeigt, dass die Mehrheit der behandelnden Fachärzte nie oder nur selten über den plötzlichen Epilepsietod spricht. Nur eine Minderheit von 2,7 % der befragten Neurologen und Neuropädiater gab an, alle Patienten über SUDEP zu informieren. Ganze 23,3 % sprachen hingegen nie über SUDEP mit ihren Patienten. ⓘ

Die aktuelle S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie stehen im Gegensatz zu dieser verbreiteten Aufklärungspraxis.

„Der SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy) ist ein oft unterschätztes Phänomen bei Epilepsiepatienten, eine Aufklärung darüber soll – auch zur Verbesserung der Compliance – frühzeitig erfolgen. Eine gute Anfallskontrolle, insbesondere der tonisch-klonischen Anfälle, vermindert das Risiko.“

– Deutsche Gesellschaft für Neurologie: S1-Leitlinie Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter ⓘ

Risikoverminderung

Die wichtigste Maßnahme, um das SUDEP-Risiko zu minimieren, ist eine optimale Epilepsiebehandlung. Therapieziel ist dabei immer die Anfallsfreiheit. Ist es nicht möglich, diese zu erreichen, sollte vor allem versucht werden, das Auftreten von tonisch-klonischen Anfällen (TKA) zu kontrollieren. ⓘ

Schlägt eine medikamentöse Behandlung nicht an, sollte die Suche nach einem anderen Behandlungsweg fortgeführt werden,

• etwa durch eine chirurgische Maßnahme oder
• die Implantierung eines Vagusnerv-Stimulators,
• die stationäre Beobachtung und Untersuchung in Epilepsiezentren. Dort können gelegentlich auch neuere, noch nicht auf dem Markt zugelassene Antiepileptika erfolgreich erprobt werden.
• Kein plötzliches Absetzen von Medikamenten, da dies zu gefährlichen Anfällen führen kann.

Inwieweit weitere Maßnahmen, wie die Anwendung von Überwachungssystemen, SUDEP-Fälle verhindern können, ist wissenschaftlich noch nicht nachgewiesen, aber durchaus wahrscheinlich. Schätzungen zufolge könnten etwa zwei Drittel der SUDEP-Fälle bei alleinlebenden Epilepsiepatienten mit TKA verhindert werden, wenn die TKA vollständig kontrolliert wären oder eine nächtliche Überwachung vorhanden wäre. ⓘ

Wird ein drohender SUDEP bemerkt, ist es von größter Bedeutung, schnell handeln zu können. Hierfür sollten sich Angehörige und Betreuer von Menschen mit Epilepsie regelmäßig in Erste-Hilfe-Maßnahmen schulen lassen. Nach einem Anfall sollte darauf geachtet werden, dass die Atmung der Person wieder einsetzt. Gegebenenfalls können einfache Maßnahmen, wie Anfassen, Umdrehen und Ansprechen dabei helfen. Die Person sollte ebenfalls aus einer Bauch- oder Rückenlage in eine stabile Seitenlage gebracht werden. ⓘ

Chirurgischer Eingriff

Die Vermutung, dass das Entfernen eines epileptogenen Areals das SUDEP-Risiko senkt oder sogar normalisiert, untermauern Studien. So wurde nachgewiesen, dass nach epilepsiechirurgischen Temporallappeneingriffen sich die Herztätigkeit selbstständig verbesserte. ⓘ

Es bleiben jedoch viele Fragen offen, da mit unterschiedlichen Methoden und Gesichtspunkten die Studien durchgeführt wurden und sich so keine absolut gemeinsamen Ergebnisse erzielen ließen. So bleibt der Vergleich von Patientendaten zwischen denen, die für einen epilepsiechirurgischen Eingriff geeignet waren und denen, die ungeeignet und weiterhin medikamentös behandelt werden. Die Vermutung liegt jedoch nahe, dass für den Eingriff geeignete Personen von vornherein ein geringeres SUDEP-Risiko haben. ⓘ

Pharmakologische Einflüsse

Es konnte praktisch kein spezielles Antiepileptikum mit einem erhöhten Risiko für SUDEP in Verbindung gebracht werden. Ein Risiko ist bei der Einnahme von mehr als einem Präparat eher gegeben. Geklärt konnte jedoch nicht werden, ob die Medikamente oder die in der Regel schwer behandelbare Epilepsie verantwortlich ist. ⓘ

Empfehlungen der Kommission für Patientensicherheit der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie

„Therapieziel ist Anfallsfreiheit. Wenn dies nicht möglich ist, soll versucht werden, zumindest TKA zu kontrollieren. Alle Epilepsiepatienten und ihre Angehörigen sollen über SUDEP und Risikofaktoren aufgeklärt werden. Patienten und Angehörige sollen über Maßnahmen informiert werden, die einem erhöhten Risiko bzw. einem drohenden SUDEP entgegenwirken. Die Aufklärung soll in einem persönlichen Gespräch erfolgen, bei Diagnosestellung oder später. Die Aufklärung sollte dokumentiert werden. Wearables zur Detektion von TKA können empfohlen werden. Bei persistierenden TKA sollen Therapieversuche zur Anfallskontrolle fortgeführt werden. Nach SUDEP sollten Hinterbliebene kontaktiert werden.“

– Rainer Surges et al.: SUDEP kompakt – praxisrelevante Erkenntnisse und Empfehlungen zum plötzlichen, unerwartetenTod bei Epilepsie ⓘ

Kategorien

Der übergeordnete Begriff SUDEP lässt sich in vier verschiedene Kategorien unterteilen: Definitiv, Wahrscheinlich, Möglich und Unwahrscheinlich. ⓘ

1. Definitiver SUDEP: ein nicht traumatischer und nicht durch Ertrinken verursachter Tod bei einer Person mit Epilepsie, für den nach der Obduktion keine Todesursache festgestellt werden kann.
   • Definitiver SUDEP plus: schließt das Vorhandensein einer anderen Begleiterkrankung als Epilepsie ein, wobei der Tod auf die kombinierten Auswirkungen sowohl der Epilepsie als auch der anderen Erkrankung zurückzuführen sein kann.
2. Wahrscheinlicher SUDEP: Alle Kriterien für einen definitiven SUDEP sind erfüllt, aber es wird keine Obduktion durchgeführt.
3. Möglicher SUDEP: Es liegen keine ausreichenden Informationen über den Todesfall vor, und es wurde keine Obduktion durchgeführt.
4. Unwahrscheinlicher SUDEP: Es wurde eine andere Todesursache festgestellt, so dass ein SUDEP als Ursache ausgeschlossen werden kann. ⓘ