Mammographie

Mammographie ⓘ
Mammographie
Andere Namen	Mastographie
ICD-10-PCS	BH0
ICD-9-CM	87.37
MeSH	D008327
OPS-301-Code	3–10
MedlinePlus	003380

Die Mammographie (auch Mastographie genannt) ist ein Verfahren zur Untersuchung der menschlichen Brust mit niederenergetischen Röntgenstrahlen (in der Regel um 30 kVp) zu Diagnose- und Screeningzwecken. Das Ziel der Mammografie ist die Früherkennung von Brustkrebs, in der Regel durch die Erkennung charakteristischer Massen oder Mikroverkalkungen. ⓘ

Wie bei allen Röntgenuntersuchungen werden auch bei der Mammographie Bilder mit einer bestimmten Dosis ionisierender Strahlung erzeugt. Diese Bilder werden dann auf abnorme Befunde hin analysiert. Üblicherweise werden Röntgenstrahlen mit niedrigerer Energie verwendet, typischerweise Mo (K-Schalen-Röntgenenergien von 17,5 und 19,6 keV) und Rh (20,2 und 22,7 keV) als bei der Röntgenaufnahme von Knochen. Ultraschall, Duktographie, Positronenemissionsmammographie (PEM) und Magnetresonanztomographie (MRT) sind ergänzende Verfahren zur Mammographie. Ultraschall wird in der Regel zur weiteren Abklärung von in der Mammographie entdeckten Massen oder von tastbaren, in der Mammographie nicht sichtbaren Massen eingesetzt. Duktogramme werden in einigen Einrichtungen immer noch zur Beurteilung von blutigem Brustwarzenausfluss eingesetzt, wenn die Mammographie nicht diagnostisch ist. Die MRT kann für die weitere Beurteilung fragwürdiger Befunde sowie für die Untersuchung vor der Operation bei Patientinnen mit bekanntem Brustkrebs nützlich sein, um zusätzliche Läsionen zu entdecken, die den chirurgischen Ansatz ändern könnten, z. B. von der brusterhaltenden Lumpektomie zur Mastektomie. Zu den weiteren untersuchten Verfahren gehört die Tomosynthese. ⓘ

Für die durchschnittliche Frau empfiehlt die U.S. Preventive Services Task Force (2016) alle zwei Jahre eine Mammographie im Alter von 50 bis 74 Jahren. Sie kommt zu dem Schluss, dass "der Nutzen der Screening-Mammographie im Alter von 50 bis 74 Jahren den Schaden zumindest mäßig überwiegt und bei Frauen im Alter von 60 Jahren am größten ist". Das American College of Radiology und die American Cancer Society empfehlen ein jährliches Mammographie-Screening ab einem Alter von 40 Jahren. Die kanadische Task Force on Preventive Health Care (2012) und das Europäische Krebsobservatorium (2011) empfehlen eine Mammographie alle 2 bis 3 Jahre im Alter zwischen 50 und 69 Jahren. Diese Task Force-Berichte weisen darauf hin, dass zu den Risiken häufigerer Mammographien neben unnötigen Eingriffen und Ängsten auch ein geringer, aber signifikanter Anstieg der durch die Strahlung verursachten Brustkrebsfälle gehört. Darüber hinaus sollten Mammographien bei Patientinnen, die sich einer Brustoperation unterziehen, einschließlich Brustvergrößerung, Mastopexie und Brustverkleinerung, nicht häufiger durchgeführt werden. Die Cochrane Collaboration (2013) kam nach zehn Jahren zu dem Schluss, dass Studien mit angemessener Randomisierung keinen Effekt des Mammographie-Screenings auf die Gesamtkrebssterblichkeit, einschließlich Brustkrebs, gefunden haben. Die Autoren dieses Cochrane-Reviews schreiben: "Wenn wir davon ausgehen, dass das Screening die Brustkrebssterblichkeit um 15 % senkt und dass die Überdiagnose und Überbehandlung bei 30 % liegt, bedeutet dies, dass von 2.000 Frauen, die über einen Zeitraum von 10 Jahren zum Screening eingeladen werden, eine nicht an Brustkrebs stirbt und 10 gesunde Frauen, die ohne Screening nicht diagnostiziert worden wären, unnötig behandelt werden. Darüber hinaus werden mehr als 200 Frauen aufgrund von falsch-positiven Befunden jahrelang unter erheblichem psychischen Stress, einschließlich Angst und Unsicherheit, leiden". Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass es an der Zeit ist, erneut zu prüfen, ob ein allgemeines Mammographie-Screening für alle Altersgruppen empfohlen werden sollte. Sie stellen fest, dass ein allgemeines Screening möglicherweise nicht sinnvoll ist. Die Nordic Cochrane Collection aktualisierte 2012 die Forschungsergebnisse und stellte fest, dass das Mammographie-Screening aufgrund von Fortschritten in der Diagnose und Behandlung heute weniger wirksam ist und daher "nicht mehr effektiv" ist. Sie kommen zu dem Schluss, dass eine Teilnahme am Brustkrebs-Screening in jedem Alter nicht mehr sinnvoll erscheint, und warnen vor irreführenden Informationen im Internet. Im Gegenteil, ein Bericht im New England Journal of Medicine führt die geringe Wirksamkeit der nationalen Mammographie-Screening-Programme bei der Verringerung der Brustkrebssterblichkeit auf strahleninduzierte Krebserkrankungen zurück. ⓘ

Die Mammographie hat eine falsch-negative (nicht erkannte Krebserkrankung) Rate von mindestens zehn Prozent. Dies ist zum Teil darauf zurückzuführen, dass dichtes Gewebe den Krebs verdeckt und sich das Erscheinungsbild von Krebs auf Mammographien stark mit dem Erscheinungsbild von normalem Gewebe überschneidet. Eine Meta-Analyse von Programmen in Ländern mit organisiertem Screening ergab eine Überdiagnoserate von 52 %. ⓘ

Die weltweit erste klinische Mammographie fertigte der Chirurg Otto Kleinschmidt 1927 am Leipziger Uniklinikum an. Ein weiterer Pionier war Ende der 1950er Jahre Robert Egan am University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, der 1964 ein Buch über Mammographie veröffentlichte. Die Breitenanwendung der Mammographie setzte aber erst nach einer umfangreichen klinischen Studie in New York ein, die 1966 veröffentlicht wurde (Leiter Philip Strax). ⓘ

Geschichte

Als medizinisches Verfahren, das mit ionisierender Strahlung arbeitet, geht der Ursprung der Mammografie auf die Entdeckung der Röntgenstrahlen durch Wilhelm Röntgen im Jahr 1895 zurück. ⓘ

Im Jahr 1913 führte der deutsche Chirurg Albert Salomon eine Mammographie-Studie an 3.000 Brustamputationen durch, bei der er Röntgenbilder der Brüste mit dem tatsächlich entfernten Gewebe verglich und dabei insbesondere Mikroverkalkungen beobachtete. Auf diese Weise war er in der Lage, auf einem Röntgenbild den Unterschied zwischen krebsartigen und nicht krebsartigen Tumoren in der Brust festzustellen. Salomons Mammographien lieferten wesentliche Informationen über die Ausbreitung von Tumoren und deren Grenzen. ⓘ

1930 veröffentlichte der amerikanische Arzt und Radiologe Stafford L. Warren "A Roentgenologic Study of the Breast", eine Studie, in der er stereoskopische Röntgenbilder anfertigte, um Veränderungen des Brustgewebes als Folge von Schwangerschaft und Mastitis zu verfolgen. Bei 119 Frauen, die sich anschließend einer Operation unterzogen, stellte er in 54 von 58 Fällen korrekt Brustkrebs fest. ⓘ

Bereits 1937 entwickelte Jacob Gershon-Cohen eine Form der Mammographie zur Diagnose von Brustkrebs in früheren Stadien, um die Überlebensraten zu verbessern. In den frühen 1950er Jahren entwickelte der uruguayische Radiologe Raul Leborgne die Technik der Brustkompression, um eine bessere Bildqualität zu erzielen, und beschrieb die Unterschiede zwischen gutartigen und bösartigen Mikroverkalkungen. Im Jahr 1956 führte Gershon-Cohen am Albert Einstein Medical Center klinische Studien an über 1 000 asymptomatischen Frauen mit seiner Screening-Technik durch, und im selben Jahr kombinierte Robert Egan am M.D. Anderson Cancer Center der Universität Texas eine Technik mit niedrigem kVp-Wert mit hohem mA-Wert und Einzel-Emulsionsfilmen, um eine Methode für die Screening-Mammographie zu entwickeln. Er veröffentlichte diese Ergebnisse 1959 in einer Abhandlung, die später in einem Buch mit dem Titel Mammography (Mammographie) aus dem Jahr 1964 veröffentlicht wurde. Die "Egan-Technik", wie sie genannt wurde, ermöglichte es Ärzten, Verkalkungen im Brustgewebe zu erkennen; von den 245 Brustkrebsfällen, die bei 1.000 Patientinnen durch eine Biopsie bestätigt wurden, konnten Egan und seine Kollegen am M.D. Anderson mit seiner Methode 238 Fälle identifizieren, davon 19 bei Patientinnen, deren körperliche Untersuchung keine Brustpathologie ergeben hatte. ⓘ

Der Einsatz der Mammographie als Screening-Methode verbreitete sich klinisch nach einer Studie von Philip Strax aus dem Jahr 1966, in der die Auswirkungen von Mammographien auf die Sterblichkeit und die Behandlung nachgewiesen wurden. Diese in New York durchgeführte Studie war die erste groß angelegte randomisierte kontrollierte Studie zum Mammographie-Screening. ⓘ

Verfahren

Illustration eines Mammogramms ⓘ

Eine mobile Mammographie-Einheit in Neuseeland ⓘ

Während des Verfahrens wird die Brust mit Hilfe eines speziellen Mammographiegerätes komprimiert. Die parallele Plattenkompression gleicht die Dicke des Brustgewebes aus, um die Bildqualität zu verbessern, indem die Dicke des Gewebes, das die Röntgenstrahlen durchdringen müssen, reduziert wird, die Streustrahlung verringert wird (Streustrahlung verschlechtert die Bildqualität), die erforderliche Strahlendosis verringert wird und die Brust ruhig gehalten wird (Vermeidung von Bewegungsunschärfe). Bei der Screening-Mammografie werden Bilder der Brust sowohl in Kopf-Fuß-Ansicht (craniocaudal, CC) als auch in schräger Seitenansicht (mediolateral oblique, MLO) aufgenommen. Die diagnostische Mammografie kann diese und andere Ansichten umfassen, einschließlich geometrisch vergrößerter und punktkomprimierter Ansichten des betreffenden Bereichs. Deodorant, Talkumpuder oder Lotion können auf dem Röntgenbild als Kalkflecken erscheinen, daher wird Frauen davon abgeraten, sie am Tag der Untersuchung aufzutragen. Es gibt zwei Arten von Mammographie-Untersuchungen: Screening-Mammogramme und diagnostische Mammogramme. Screening-Mammogramme, die aus vier Standard-Röntgenbildern bestehen, werden jährlich bei Patientinnen durchgeführt, die keine Symptome aufweisen. Diagnostische Mammographien sind Patientinnen vorbehalten, bei denen in den Screening-Mammographien Brustsymptome, -veränderungen oder abnorme Befunde festgestellt wurden. Diagnostische Mammographien werden auch bei Patientinnen mit Brustimplantaten, Brustverkleinerungen und bei Patientinnen mit einer persönlichen und/oder familiären Vorgeschichte von Brustkrebs durchgeführt. ⓘ

Bis vor einigen Jahren wurde die Mammographie in der Regel mit Siebfilmkassetten durchgeführt. Heute wird die Mammographie auf digitale Detektoren umgestellt, die als digitale Mammographie oder digitale Vollfeld-Mammographie (FFDM) bezeichnet werden. Das erste FFDM-System wurde im Jahr 2000 von der FDA in den USA zugelassen. Dieser Fortschritt vollzieht sich einige Jahre später als in der allgemeinen Radiologie. Dies ist auf mehrere Faktoren zurückzuführen:

1. Die höheren Anforderungen an die räumliche Auflösung der Mammographie
2. Erheblich höhere Kosten für die Ausrüstung
3. die Forderung der FDA, dass digitale Mammographiegeräte nachweisen müssen, dass sie bei der Erkennung von Brustkrebs mindestens so gut sind wie die Screening-Film-Mammographie, ohne dass die Dosis oder die Zahl der Frauen, die zur weiteren Untersuchung zurückgerufen werden, steigt. ⓘ

Mit Stand vom 1. März 2010 verfügen 62 % der Einrichtungen in den Vereinigten Staaten und ihren Territorien über mindestens ein FFDM-Gerät. (Die FDA schließt in dieser Zahl auch Geräte für die Computerradiographie ein.) ⓘ

Mammogramme werden entweder von einem (Single Reading) oder zwei (Double Reading) geschulten Fachleuten begutachtet: Bei diesen Filmlesern handelt es sich in der Regel um Radiologen, aber auch um Röntgenassistenten, Strahlentherapeuten oder Brustspezialisten (Ärzte, die keine Radiologen sind und sich auf Brusterkrankungen spezialisiert haben). Das doppelte Lesen, das im Vereinigten Königreich gängige Praxis ist, in den USA jedoch weniger verbreitet, verbessert die Sensitivität und Spezifität des Verfahrens erheblich. Klinische Entscheidungshilfesysteme können bei der digitalen Mammographie (oder bei digitalisierten Bildern aus der analogen Mammographie) eingesetzt werden, aber Studien deuten darauf hin, dass diese Ansätze die Leistung nicht oder nur geringfügig verbessern. ⓘ

Digital

Die digitale Mammografie ist eine spezielle Form der Mammografie, bei der digitale Rezeptoren und Computer anstelle von Röntgenfilmen verwendet werden, um das Brustgewebe auf Brustkrebs zu untersuchen. Die elektrischen Signale können auf Computerbildschirmen abgelesen werden, was eine stärkere Manipulation der Bilder ermöglicht, damit die Radiologen die Ergebnisse deutlicher sehen können. Die digitale Mammographie kann als "Spot View" für die Brustbiopsie oder als "Full Field" (FFDM) für das Screening eingesetzt werden. ⓘ

Die digitale Mammographie wird auch bei der stereotaktischen Biopsie eingesetzt. Die Brustbiopsie kann auch mit einer anderen Modalität durchgeführt werden, z. B. mit Ultraschall oder Magnetresonanztomographie (MRT). ⓘ

Obwohl die Radiologen auf eine deutlichere Verbesserung gehofft hatten, wurde 2004 festgestellt, dass die Wirksamkeit der digitalen Mammographie mit den herkömmlichen Röntgenmethoden vergleichbar ist, obwohl die Technik eine geringere Strahlenbelastung mit sich bringt und zu weniger Wiederholungsuntersuchungen führen kann. Insbesondere bei Frauen nach der Menopause, die mehr als drei Viertel der Frauen mit Brustkrebs ausmachen, schneidet sie nicht besser ab als die Filmtechnik. Die U.S. Preventive Services Task Force kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Beweise für eine Empfehlung für oder gegen die digitale Mammographie gibt. ⓘ

Die digitale Mammografie ist ein NASA-Spin-off, bei dem die für das Hubble-Weltraumteleskop entwickelte Technologie zum Einsatz kommt. Im Jahr 2007 nutzten etwa 8 % der amerikanischen Screening-Zentren die digitale Mammografie. Weltweit sind die Systeme der Fujifilm Corporation am weitesten verbreitet. In den Vereinigten Staaten kosten die digitalen Bildgebungsgeräte von GE in der Regel 300.000 bis 500.000 US-Dollar und damit weit mehr als filmbasierte Bildgebungssysteme. Die Kosten könnten sinken, wenn GE beginnt, mit den preiswerteren Systemen von Fuji zu konkurrieren. ⓘ

Die Untersuchung erfolgt an speziellen Röntgengeräten. Die angewendete Röntgenstrahlung ist eine weiche Strahlung mit einer Energie von ungefähr 25 bis 35 keV (Kiloelektronenvolt). In der Mammographie kommen praktisch kaum noch Film-Folien-Systeme, sondern hauptsächlich digitale Röntgengeräte zum Einsatz. Letztere teilen sich in Speicherfoliensysteme und Flachdetektorsysteme auf. Diese wiederum teilen sich auf in direkt digitale Detektoren, bei denen die Röntgenstrahlung direkt in ein elektrisches Signal umgewandelt wird und in indirekt digitale Detektoren, bei denen die Röntgenstrahlung erst in sichtbares Licht und dann in ein elektrisches Signal umgewandelt werden. Die Röntgenaufnahmen werden auf einer speziellen Mammographie-Befundstation betrachtet, welche sich im Wesentlichen durch zwei Graustufenmonitore mit jeweils 5 Megapixeln auszeichnet oder aber einen Graustufenmonitor mit mindestens 10 Megapixeln. ⓘ

3D-Mammographie

Die dreidimensionale Mammographie, auch bekannt als digitale Brusttomosynthese (DBT), Tomosynthese und 3D-Brustbildgebung, ist eine Mammographietechnik, die mithilfe von Röntgenstrahlen ein 3D-Bild der Brust erstellt. Wird sie zusätzlich zur herkömmlichen Mammografie eingesetzt, führt sie zu mehr positiven Tests. Die Kostenwirksamkeit ist seit 2016 unklar. Ein weiteres Problem ist, dass sich die Strahlenbelastung mehr als verdoppelt. ⓘ

Photonenzählung

Die photonenzählende Mammografie wurde 2003 auf dem Markt eingeführt und konnte die Röntgendosis für die Patientin im Vergleich zu herkömmlichen Methoden um etwa 40 % senken, wobei die Bildqualität gleich oder besser blieb. Die Technologie wurde in der Folge weiterentwickelt, um eine spektrale Bildgebung zu ermöglichen, die eine weitere Verbesserung der Bildqualität, die Unterscheidung zwischen verschiedenen Gewebetypen und die Messung der Brustdichte erlaubt. ⓘ

Galaktographie

Die Galaktographie (oder Brustduktographie) ist eine Form der Mammographie, die zur Darstellung der Milchgänge verwendet wird. Vor der eigentlichen Mammographie wird eine röntgendichte Substanz in das Gangsystem injiziert. Diese Untersuchung ist angezeigt, wenn Ausfluss aus der Brustwarze besteht. ⓘ

Auswertung

Die Ergebnisse der Mammographie werden häufig in Form der BI-RADS-Bewertungskategorie ausgedrückt, die auch als "BI-RADS-Score" bezeichnet wird. Die Kategorien reichen von 0 (unvollständig) bis 6 (bekannte Biopsie - nachgewiesenes Malignom). Im Vereinigten Königreich werden Mammogramme auf einer Skala von 1-5 bewertet (1 = normal, 2 = gutartig, 3 = unbestimmt, 4 = verdächtig auf Bösartigkeit, 5 = bösartig). Es gibt Hinweise darauf, dass die Berücksichtigung von genetischen Risikofaktoren die Vorhersage des Brustkrebsrisikos verbessert. ⓘ

"Work-up"-Verfahren

In den letzten Jahren ist der "Work-up"-Prozess stark formalisiert worden. Er besteht in der Regel aus einer Screening-Mammographie, einer diagnostischen Mammographie und, falls erforderlich, einer Biopsie, die häufig mittels stereotaktischer Kernbiopsie oder ultraschallgesteuerter Kernbiopsie durchgeführt wird. Nach einer Screening-Mammographie können bei einigen Frauen Bereiche auffallen, die mit den Informationen aus der Screening-Mammographie allein nicht zu klären sind. In diesem Fall werden sie zu einer "diagnostischen Mammographie" zurückgerufen. Dieser Ausdruck bedeutet im Wesentlichen eine Problemlösungs-Mammographie. Während dieser Sitzung überwacht der Radiologe jede der zusätzlichen Aufnahmen, die von einem Röntgenassistenten angefertigt werden. Je nach Art des Befundes wird oft auch ein Ultraschall durchgeführt. ⓘ

In der Regel wird die Ursache für die ungewöhnliche Erscheinung als gutartig eingestuft. Kann die Ursache nicht mit ausreichender Sicherheit festgestellt werden, wird eine Biopsie empfohlen. Bei der Biopsie wird echtes Gewebe aus der Stelle entnommen, das der Pathologe mikroskopisch untersuchen kann, um die genaue Ursache der Anomalie zu ermitteln. In der Vergangenheit wurden Biopsien meist in der Chirurgie unter lokaler oder allgemeiner Anästhesie durchgeführt. Heute werden die meisten Biopsien mit Nadeln und unter Ultraschall- oder Mammographiekontrolle durchgeführt, um sicher zu sein, dass der betreffende Bereich auch der biopsierte Bereich ist. Diese Kernbiopsien erfordern nur eine örtliche Betäubung, ähnlich wie bei einem kleinen zahnärztlichen Eingriff. ⓘ

Risiken

Normales (links) versus krebsartiges (rechts) Mammographiebild ⓘ

Der Einsatz der Mammografie als Screening-Instrument zur Erkennung von Brustkrebs im Frühstadium bei ansonsten gesunden Frauen ohne Symptome ist umstritten. ⓘ

Keen und Keen gaben an, dass eine wiederholte Mammographie ab dem Alter von fünfzig Jahren über einen Zeitraum von 15 Jahren etwa 1,8 Leben pro 1.000 untersuchte Frauen rettet. Dieses Ergebnis muss vor dem Hintergrund der negativen Auswirkungen von Fehldiagnosen, Überbehandlungen und Strahlenbelastung gesehen werden. Aus der Cochrane-Analyse des Screenings geht hervor, dass es "nicht klar ist, ob das Screening mehr Nutzen als Schaden bringt". Der Analyse zufolge wird das Leben von 1 von 2 000 Frauen durch 10 Jahre Screening verlängert, während sich 10 gesunde Frauen einer unnötigen Brustkrebsbehandlung unterziehen. Außerdem werden 200 Frauen aufgrund falsch positiver Ergebnisse erheblichen psychischen Stress erleben. Newman weist darauf hin, dass das Mammographie-Screening die Zahl der Todesfälle insgesamt nicht verringert, sondern erheblichen Schaden anrichtet, indem es Krebsängste und unnötige chirurgische Eingriffe hervorruft. Die Nordische Cochrane-Sammlung stellt fest, dass Fortschritte in der Diagnose und Behandlung von Brustkrebs dazu führen können, dass das Brustkrebs-Screening die Zahl der Brustkrebs-Todesfälle nicht mehr verringern kann, und empfiehlt daher kein Routine-Screening mehr für gesunde Frauen, da die Risiken den Nutzen überwiegen könnten. ⓘ

Oft sind Frauen sehr verzweifelt, wenn sie zu einer diagnostischen Mammographie zurückgerufen werden. Bei den meisten dieser Rückrufe handelt es sich um falsch positive Ergebnisse. Von 1.000 Frauen in den USA, die sich einem Screening unterziehen, werden etwa 7 % zu einer diagnostischen Sitzung zurückgerufen (obwohl einige Studien die Zahl auf 10 bis 15 % schätzen). Etwa 10 dieser Frauen werden zu einer Biopsie überwiesen; in den übrigen 60 Fällen wird eine gutartige Ursache festgestellt. Von den 10 Personen, die zur Biopsie überwiesen werden, haben etwa 3,5 Krebs und 6,5 nicht. Von den 3,5, die Krebs haben, werden etwa 2 ein frühes Krebsstadium haben, das nach einer Behandlung geheilt werden kann. ⓘ

Die Mammographie kann auch falsch-negative Ergebnisse liefern. Schätzungen über die Zahl der durch die Mammographie übersehenen Krebsfälle liegen in der Regel bei etwa 20 %. Die Gründe dafür, dass der Krebs nicht erkannt wird, sind u. a. Fehler des Beobachters, aber häufiger liegt es daran, dass der Krebs durch anderes dichtes Gewebe in der Brust verdeckt wird und selbst nach einer nachträglichen Überprüfung des Mammogramms nicht erkannt werden kann. Außerdem hat eine Form von Brustkrebs, das lobuläre Karzinom, ein Wachstumsmuster, das auf der Mammographie Schatten erzeugt, die von normalem Brustgewebe nicht zu unterscheiden sind. ⓘ

Sterblichkeit

Die Cochrane Collaboration stellt fest, dass die qualitativ besten Belege keine Verringerung der Sterblichkeit oder eine Verringerung der Sterblichkeit bei allen Krebsarten durch die Screening-Mammographie belegen. ⓘ

Die kanadische Task Force kam zu dem Schluss, dass bei Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren ein Screening von 720 Frauen alle 2 bis 3 Jahre über 11 Jahre hinweg einen Todesfall durch Brustkrebs verhindern würde. Bei Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren müssten 2.100 Frauen in der gleichen Häufigkeit und über den gleichen Zeitraum gescreent werden, um einen einzigen Todesfall durch Brustkrebs zu verhindern. ⓘ

Frauen, deren Brustkrebs durch eine Screening-Mammographie entdeckt wurde, bevor ein Knoten oder andere Symptome auftraten, gehen häufig davon aus, dass die Mammographie "ihr Leben gerettet" hat. In der Praxis hat die große Mehrheit dieser Frauen keinen praktischen Nutzen aus der Mammographie gezogen. Es gibt vier Kategorien von Krebsarten, die durch die Mammographie entdeckt werden:

1. Krebsarten, die so gut behandelbar sind, dass eine spätere Entdeckung die gleiche Heilungsrate zur Folge gehabt hätte (die Frauen hätten auch ohne Mammografie überlebt).
2. Krebsarten, die so aggressiv sind, dass selbst eine frühzeitige Erkennung zu spät ist, um der Patientin noch zu helfen (Frauen, die trotz der Entdeckung durch die Mammographie sterben).
3. Krebsarten, die sich von selbst zurückgebildet hätten oder die so langsam wachsen, dass die Frau an anderen Ursachen sterben würde, bevor der Krebs Symptome hervorruft (die Mammographie führt zu einer Überdiagnose und Überbehandlung dieser Klasse).
4. Eine kleine Anzahl von Brustkrebsarten, die durch die Screening-Mammographie entdeckt werden und deren Behandlungsergebnis sich durch die frühere Erkennung verbessert. ⓘ

Nur 3 % bis 13 % der durch Screening-Mammografie entdeckten Brustkrebsfälle fallen in diese letzte Kategorie. Daten aus klinischen Studien deuten darauf hin, dass 1 Frau von 1.000 gesunden Frauen, die über einen Zeitraum von 10 Jahren untersucht werden, in diese Kategorie fällt. Für die übrigen 87 % bis 97 % der Frauen bringt das Mammographie-Screening keinen Nutzen. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau in eine der vier oben genannten Kategorien fällt, variiert mit dem Alter. ⓘ

Eine 2016 im Auftrag der United States Preventive Services Task Force durchgeführte Überprüfung ergab, dass die Mammografie in verschiedenen Altersgruppen mit einem Rückgang der Brustkrebssterblichkeit um 8 % bis 33 % verbunden war, dass dieser Rückgang jedoch in den Altersgruppen 39-49 und 70-74 Jahre statistisch nicht signifikant war. Dieselbe Untersuchung ergab, dass die Mammografie das Risiko für fortgeschrittenen Krebs bei Frauen ab 50 Jahren um 38 % senkte, bei den 39- bis 49-Jährigen jedoch nur um nicht signifikante 2 %. ⓘ

Falsch-positive Ergebnisse

Das Ziel eines jeden Screening-Verfahrens besteht darin, eine große Zahl von Patienten zu untersuchen und die wenigen zu finden, die am ehesten eine ernsthafte Erkrankung aufweisen. Diese Patienten werden dann für weitere, in der Regel invasivere Tests überwiesen. Eine Screening-Untersuchung soll also nicht endgültig sein, sondern eine ausreichende Sensitivität haben, um einen nützlichen Anteil von Krebserkrankungen zu entdecken. Der Preis für eine höhere Empfindlichkeit ist eine größere Anzahl von Ergebnissen, die bei Patienten ohne Krankheit als verdächtig gelten würden. Das gilt auch für die Mammographie. Die Patientinnen ohne Krankheit, die von einem Screening zu weiteren Untersuchungen zurückgerufen werden (etwa 7 %), werden manchmal als "falsch positiv" bezeichnet. Es besteht eine Abwägung zwischen der Zahl der Patientinnen, bei denen eine Krankheit festgestellt wird, und der viel größeren Zahl von Patientinnen ohne Krankheit, die erneut untersucht werden müssen. ⓘ

Untersuchungen zeigen, dass falsch-positive Mammogramme das Wohlbefinden und das Verhalten von Frauen beeinträchtigen können. Einige Frauen, die falsch-positive Ergebnisse erhalten haben, nehmen möglicherweise häufiger an Routine-Screenings teil oder führen häufiger Selbstuntersuchungen der Brust durch. Einige Frauen, die falsch-positive Ergebnisse erhalten haben, werden jedoch ängstlich, besorgt und verzweifelt über die Möglichkeit, Brustkrebs zu haben, was viele Jahre lang anhalten kann. ⓘ

Falsch-positive Ergebnisse bedeuten auch höhere Kosten, sowohl für die Betroffenen als auch für das Screening-Programm. Da Nachsorgeuntersuchungen in der Regel sehr viel teurer sind als die Erstuntersuchung, bedeutet eine größere Anzahl falsch positiver Befunde (die nachuntersucht werden müssen), dass für einen bestimmten Geldbetrag weniger Frauen untersucht werden können. Mit zunehmender Sensitivität wird ein Screening-Programm also teurer oder kann nur eine geringere Anzahl von Frauen untersuchen. ⓘ

Überdiagnose

Der zentrale Schaden des mammographischen Brustkrebs-Screenings ist die Überdiagnose: die Entdeckung von Anomalien, die zwar der pathologischen Definition von Krebs entsprechen, aber nie zu Symptomen oder zum Tod führen werden. Dr. H. Gilbert Welch, Forscher am Dartmouth College, stellt fest, dass "Überlebende von Brust- und Prostatakrebs, die durch das Screening entdeckt wurden, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Überdiagnose erhalten haben, als dass ihnen der Test tatsächlich geholfen hat." Die Schätzungen der Überdiagnosen im Zusammenhang mit der Mammographie reichen von 1 % bis 54 %. Im Jahr 2009 überprüften Peter C. Gotzsche und Karsten Juhl Jørgensen die Literatur und kamen zu dem Ergebnis, dass jeder dritte Fall von Brustkrebs, der in einer Bevölkerung entdeckt wird, der ein Mammographie-Screening angeboten wird, überdiagnostiziert wird. Im Gegensatz dazu kam ein 2012 vom nationalen Krebsdirektor Englands und von Cancer Research UK einberufenes Gremium zu dem Schluss, dass 1 von 5 Fällen von Brustkrebs, der bei Frauen diagnostiziert wird, die an einem Brustkrebs-Screening teilgenommen haben, überdiagnostiziert wird. Das bedeutet eine Überdiagnoserate von 129 Frauen pro 10.000 Frauen, die zum Screening eingeladen wurden. ⓘ

Falsch-negative Ergebnisse

Auch bei Mammographien gibt es eine Rate von übersehenen Tumoren oder "falsch-negativen" Ergebnissen. Genaue Daten über die Anzahl der falsch-negativen Befunde sind nur sehr schwer zu erhalten, da nicht bei jeder Frau, die eine Mammographie gemacht hat, eine Mastektomie durchgeführt werden kann, um die falsch-negative Rate zu ermitteln. Die Schätzung der Falsch-Negativ-Rate hängt von der genauen Beobachtung einer großen Zahl von Patientinnen über viele Jahre hinweg ab. Dies ist in der Praxis schwierig, da viele Frauen nicht regelmäßig zur Mammographie gehen, so dass es unmöglich ist, festzustellen, ob sie jemals an Krebs erkrankt sind. In seinem Buch The Politics of Cancer (Die Politik des Krebses) behauptet Dr. Samuel S. Epstein, dass bei Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren eine von vier Krebserkrankungen bei jeder Mammographie übersehen wird. Forscher haben herausgefunden, dass das Brustgewebe bei jüngeren Frauen dichter ist, was die Erkennung von Tumoren erschwert. Aus diesem Grund ist die Wahrscheinlichkeit falsch negativer Ergebnisse bei Mammographien vor den Wechseljahren doppelt so hoch (Prate). Aus diesem Grund werden Frauen im Rahmen des Screening-Programms im Vereinigten Königreich erst ab dem Alter von 50 Jahren zu Screening-Mammographien aufgefordert. ⓘ

Die Bedeutung dieser entgangenen Krebsfälle ist nicht klar, insbesondere wenn die Frau jährlich eine Mammographie erhält. Forschungen zu einer eng verwandten Situation haben gezeigt, dass kleine Krebserkrankungen, auf die nicht sofort reagiert wird, sondern die über einen Zeitraum von mehreren Jahren beobachtet werden, ein gutes Ergebnis haben. Bei einer Gruppe von 3 184 Frauen wurden Mammographien durchgeführt, die formal als "wahrscheinlich gutartig" eingestuft wurden. Diese Einstufung gilt für Patientinnen, die nicht eindeutig normal sind, sondern einen Bereich aufweisen, der geringfügig besorgniserregend ist. Dies hat nicht zur Folge, dass eine Biopsie durchgeführt wird, sondern dass die Patientinnen drei Jahre lang alle sechs Monate eine Kontrollmammographie erhalten, um festzustellen, ob sich ihr Zustand verändert hat. Von diesen 3.184 Frauen hatten 17 (0,5 %) tatsächlich Krebs. Das Wichtigste: Als die Diagnose schließlich gestellt wurde, befanden sich alle noch im Stadium 0 oder 1, also im frühesten Stadium. Fünf Jahre nach der Behandlung gab es bei keiner dieser 17 Frauen Anzeichen für ein Wiederauftreten des Krebses. Somit waren kleine Krebserkrankungen im Frühstadium, auch wenn nicht sofort gehandelt wurde, noch zuverlässig heilbar. ⓘ

Strahlung

Die mit der Mammographie verbundene Strahlenbelastung ist ein potenzielles Risiko des Screenings, das bei jüngeren Frauen größer zu sein scheint. Eine Studie über das Strahlenrisiko der Mammographie kam zu dem Schluss, dass bei Frauen ab 40 Jahren das Risiko für strahleninduzierten Brustkrebs verschwindend gering ist, vor allem im Vergleich zum potenziellen Nutzen des Mammographie-Screenings: Für jedes durch die Strahlenbelastung verlorene Leben werden 48,5 Leben gerettet. Diese Schätzung beruht jedoch auf Modellrechnungen und nicht auf Beobachtungen. Im Gegensatz dazu zeigen epidemiologische Studien eine hohe Inzidenz von Brustkrebs nach Mammographie-Screening. Organisationen wie das National Cancer Institute und die United States Preventive Task Force berücksichtigen solche Risiken bei der Formulierung von Screening-Richtlinien nicht. ⓘ

Andere Risiken

Die Mehrheit der Gesundheitsexperten ist sich einig, dass das Brustkrebsrisiko für asymptomatische Frauen unter 35 Jahren nicht hoch genug ist, um das Risiko einer Strahlenbelastung zu rechtfertigen. Aus diesem Grund und weil die Strahlenempfindlichkeit der Brust bei Frauen unter 35 Jahren möglicherweise größer ist als bei älteren Frauen, führen die meisten Radiologen bei Frauen unter 40 Jahren keine Screening-Mammografie durch. Wenn jedoch bei einer bestimmten Patientin ein erhebliches Krebsrisiko besteht (BRCA-positiv, positive Familienanamnese, tastbare Masse), kann eine Mammographie dennoch wichtig sein. Oft wird der Radiologe versuchen, die Mammographie durch Ultraschall- oder MRT-Untersuchungen zu vermeiden. ⓘ

Obwohl das Screening im Alter zwischen 40 und 50 Jahren immer noch umstritten ist, deutet die überwiegende Zahl der Beweise darauf hin, dass es einen kleinen Nutzen in Bezug auf die Früherkennung gibt. Gegenwärtig empfehlen die American Cancer Society, das American College of Radiology und der American Congress of Obstetricians and Gynecologists jährliche Mammographien ab einem Alter von 40 Jahren. Das National Cancer Institute rät Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren zu ein- bis zweijährlichen Mammogrammen. Im Gegensatz dazu hat das American College of Physicians, eine große Gruppe von Ärzten für innere Medizin, vor kurzem individuelle Screening-Pläne anstelle eines pauschalen halbjährlichen Screenings für Frauen zwischen 40 und 49 Jahren empfohlen. Im Jahr 2009 empfahl die U.S. Preventive Services Task Force, dass das Screening von Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren auf individuellen Risikofaktoren beruhen und in dieser Altersgruppe nicht routinemäßig durchgeführt werden sollte. In ihrem Bericht heißt es, dass der Nutzen von Vorsorgeuntersuchungen vor dem Alter von 50 Jahren die Risiken nicht überwiegt. ⓘ

Schmerzen

Das Mammographieverfahren kann schmerzhaft sein. Die gemeldeten Schmerzraten liegen zwischen 6 und 76 %, wobei 23 bis 95 % Schmerzen oder Unbehagen verspüren. Das Erleben von Schmerzen ist ein wichtiger Prädiktor dafür, dass Frauen nicht wieder zum Screening gehen. Es gibt nur wenige nachgewiesene Maßnahmen zur Verringerung der Schmerzen bei der Mammographie, aber es gibt Hinweise darauf, dass die Information der Frauen über das Mammographieverfahren vor der Untersuchung die Schmerzen und das Unbehagen verringern kann. Darüber hinaus hat die Forschung gezeigt, dass standardisierte Kompressionsstärken dazu beitragen können, die Schmerzen der Patientinnen zu verringern, während gleichzeitig optimale diagnostische Bilder erzeugt werden können. ⓘ

Teilnahme an der Untersuchung

Viele Faktoren wirken sich darauf aus, wie viele Menschen an Brustkrebs-Screenings teilnehmen. So nehmen beispielsweise Angehörige ethnischer Minderheiten seltener an Krebsvorsorgeuntersuchungen teil. Im Vereinigten Königreich nehmen Frauen südasiatischer Herkunft am seltensten an der Brustkrebsvorsorge teil. Es besteht noch Forschungsbedarf, um die spezifischen Hindernisse für die verschiedenen südasiatischen Gemeinschaften zu ermitteln. So hat eine Studie gezeigt, dass britisch-pakistanische Frauen mit kulturellen und sprachlichen Barrieren konfrontiert sind und nicht wissen, dass die Brustkrebsvorsorgeuntersuchung nur für Frauen angeboten wird. ⓘ

Auch Menschen mit psychischen Erkrankungen nehmen seltener an Krebsvorsorgeuntersuchungen teil. In Nordirland wurde festgestellt, dass Frauen mit psychischen Problemen seltener zur Brustkrebsvorsorge gehen als Frauen ohne diese Probleme. Die geringere Teilnahmequote blieb auch dann gleich, wenn der Familienstand und die soziale Benachteiligung berücksichtigt wurden. ⓘ

Verordnung

Die Mammographie-Einrichtungen in den Vereinigten Staaten und ihren Territorien (einschließlich Militärbasen) unterliegen dem Mammography Quality Standards Act (MQSA). Das Gesetz schreibt jährliche Inspektionen und alle drei Jahre eine Akkreditierung durch eine von der FDA zugelassene Stelle vor. Einrichtungen, bei denen während des Inspektions- oder Akkreditierungsverfahrens Mängel festgestellt werden, können von der Durchführung von Mammographien ausgeschlossen werden, bis Abhilfemaßnahmen verifiziert worden sind, oder sie können in extremen Fällen dazu verpflichtet werden, frühere Patientinnen darüber zu informieren, dass ihre Untersuchungen nicht den Standards entsprachen und sie sich nicht auf sie verlassen sollten. ⓘ

Derzeit gilt das MQSA nur für die herkömmliche Mammographie und nicht für verwandte Untersuchungen wie Brustultraschall, stereotaktische Brustbiopsie oder MRT der Brust. ⓘ

In vielen US-Bundesstaaten müssen Frauen mit dichter Brust darüber informiert werden, dass die Mammografie bei hoher Brustgewebedichte weniger genau ist. Im Jahr 2019 schlug die Food and Drug Administration eine Regelung vor, nach der Ärzte diese Frauen darüber informieren müssen, dass sie neben der Mammografie möglicherweise weitere bildgebende Untersuchungen benötigen. ⓘ

Alternative Untersuchungsmethoden

Für Patientinnen, die sich keiner Mammografie unterziehen wollen, bieten die MRT und auch die Brust-Computertomografie (auch Brust-CT genannt) eine schmerzfreie Alternative. Ob die jeweilige Methode geeignet ist, hängt vom Krankheitsbild ab und wird vom Arzt entschieden. ⓘ

Technik der Untersuchung

Aufnahmetechniken

Jede Brust wird aus zwei, gegebenenfalls auch mehreren Richtungen aufgenommen. Die beiden am häufigsten und üblicherweise angewendeten Projektionen sind die cranio-caudale Abbildung (Röntgenbild der Brust von oben) und die MLO-Aufnahme (mediolateral oblique, Röntgenbild der Brust von der Mitte nach außen). Während der Aufnahme wird die Brust zwischen dem Objekttisch und einer Plexiglasplatte moderat komprimiert. Dies ist notwendig, um die Strahlendosis gering zu halten und die zu untersuchende Brustregion bestmöglich abzubilden. Die Untersuchung wird von einem Teil der Patientinnen als unangenehm empfunden. ⓘ

Gesunde Brust (links) und Mammakarzinom (rechts) ⓘ

Die weiche Strahlung führt zu kontrastreicheren Aufnahmen, als sie bei anderen Röntgenuntersuchungen mit harter Strahlung möglich wären. Mit der Untersuchung können kleine, nicht tastbare Gewebeformationen sowie Mikrokalk erkannt werden. Die Röntgenbilder werden durch den untersuchenden Arzt ausgewertet, wobei in den europäischen Screeningprogrammen die Doppelbefundung durch zwei Ärzte erfolgt. Hierbei können CAD-Systeme (Computer-assisted Detection) die Radiologen bei der Auswertung von Röntgenaufnahmen unterstützen. Sie sind in den USA und den Niederlanden abrechnungsfähig. ⓘ

Mammographie als individuelle Untersuchung

Die Mammographie kann zur weiteren Abklärung tumorverdächtiger Befunde eingesetzt werden, meist ein tastbarer Knoten oder eine Sekretion aus der Brustwarze. Unter Fachleuten ist dafür der Begriff kurative Mammographie gebräuchlich. Das Ergebnis der Untersuchung fließt in die Planung der weiteren Therapie ein. ⓘ

Qualitätssicherung

Durch radiologische und pathologische Doppelbefundung wird erreicht, dass die Rate kleiner Karzinome und präinvasiver Läsionen (z. B. DCIS) hoch ist und andererseits möglichst wenige Biopsien gutartiger Mammatumoren durchgeführt oder diese operativ entfernt werden. Die EUREF-Richtlinie verlangt mindestens 50 % bösartige Tumoren bei den Bioptaten; manche Programme erreichen bis zu 80 %. ⓘ

Eine Qualitätssicherung hat die Senkung der Rate falsch-positiver oder übersehener Befunde zum Ziel. Speziell ausgebildete Radiologen, die in der Beurteilung an vielen Mammogrammen geübt sind, können sowohl die Spezifität als auch die Sensitivität stark verbessern. Unerlässlicher Bestandteil des Mammographie-Screenings sind auch spezialisierte Pathologen, die entnommene Proben (z. B. Vakuumbiopsie) histologisch beurteilen. Zu der individuellen Diagnosefindung geben sie dem Radiologen auch eine Rückmeldung über die Richtigkeit seiner Befundinterpretation (Korrelation der Befunde) in einer sogenannten Screening-Einheit. Das sind Zentren, die auf das Mammographie-Screening spezialisiert sind und eine gültige Zulassung (Zertifikat) hierfür besitzen. Ärzte, die die strengen Kriterien der EuRef-Norm für Mammographieuntersuchungen erfüllen, bekommen dafür ein Zertifikat verliehen, das jährlich erneuert werden muss. Frauen, die eine Mammographie durchführen lassen wollen oder müssen, sollten sich im Vorfeld erkundigen, ob der Röntgenarzt ein solches Zertifikat besitzt. Dies gibt ihnen weitgehende Sicherheit, sowohl was das Strahlenrisiko und die Bildqualität angeht, als auch bezüglich der Qualifikation des Arztes und seiner Mitarbeiter. Weiter dienen der Qualitätssicherung ein Brustkrebsregister und eine Qualitätssicherung der technischen Apparate. ⓘ

Kritik am Mammographie-Screening

Kritik der Strahlenbelastung

Die Mammographie selbst kann, da es sich um ionisierende Strahlung handelt, zumindest statistisch Karzinome hervorrufen. Die Häufigkeit ist jedoch nicht direkt messbar, es existieren nur Daten historischer Untersuchungen, die das theoretische Risiko auf 0,01 % schätzen. ⓘ

Kritik der „ungefährlichen Karzinome“ und unnötigen Operationen

Der Brustkrebs ist keine einzelne Erkrankung, sondern besteht aus einer heterogenen Gruppe verschiedener Tumoren mit unterschiedlicher Prognose. Grundsätzlich ist die Überlebensrate von bestimmten Faktoren abhängig. Dazu zählen Tumorgröße, Absiedlungen in den Lymphknoten der Achselhöhle, Fernmetastasen (TNM-Klassifikation), histologischer Differenzierungsgrad und die Art der Tumortherapie. ⓘ

Screening-Kritiker weisen darauf hin, dass unter anderem durch die mammographische Reihenuntersuchung auch Karzinome entdeckt werden, die – wären sie nicht in der Mammographie aufgefallen – einen nicht lebensbedrohlichen Verlauf nehmen könnten (indolenter Tumor). Dadurch, so die Kritik, würden unnötige Operationen und Krebstherapien durchgeführt, die die Lebensqualität der Patientin einschränken, auch wenn sie unbehandelt nicht an Brustkrebs gestorben wäre. Da der individuelle Verlauf einer Krebserkrankung nicht mit ausreichender Sicherheit vorhergesagt werden kann, ist diese Haltung unter Experten stark umstritten. Italienischen Forschern zufolge ist der Nutzen des Screenings größer als die Gefahr der Überdiagnostik. ⓘ

Befürworter des Screening-Programmes verweisen auf die gesunkene Mortalität (Sterblichkeit) seit Einführung des Screenings. Die Sterblichkeit bei Frauen über 70 Jahren ist dabei jedoch nicht verringert, d. h. die Frauen profitierten aufgrund ihres Lebensalters nicht von der Untersuchung. Die obere Altersgrenze für die Teilnahme am Mammographie-Screening liegt deshalb bei 70 Jahren. ⓘ

In Zusammenhang mit indolenten Tumoren wird häufig auch von unnötigen Operationen gesprochen, die zu einer Stigmatisierung oder Verstümmelung führen könnten. Tatsächlich stellt die weibliche Brust besondere Anforderungen an den Operateur, um sowohl bei brusterhaltender Therapie als auch bei einer Mastektomie ein onkologisch gerechtes und gleichzeitig kosmetisch ansprechendes Ergebnis zu erzielen. Der Anspruch, ein möglichst gutes kosmetisches Ergebnis bei jeder Operation zu erzielen, ist auch in den S3-Leitlinien zur Behandlung des Mammakarzinoms verankert. Deshalb wird generell die Behandlung in einem zertifizierten Brustzentrum empfohlen. ⓘ

Kosten

Bei einer Teilnahmerate von 70 Prozent belaufen sich die Kosten in Deutschland auf etwa 300 Millionen Euro, die von den gesetzlichen Krankenkassen getragen werden. Für die teilnehmenden Frauen ist die Untersuchung kostenlos. ⓘ

Forschung an weiteren Methoden

Die Darstellung der Brust mit Hilfe von Mikrowellen wird für die Erkennung und Beobachtung, Screening und Chemotherapie-Monitoring erforscht. Das Potenzial derartiger Verfahren liegt in den unterschiedlichen dielektrischen Eigenschaften, die zwischen gesunden und von Krebs befallenen Gewebe zu beobachten sind. ⓘ