Klumpfuß

Klumpfuß ⓘ
Andere Namen	Klumpfüße, kongenitale Talipes equinovarus (CTEV)
Beidseitige Klumpfüße
Fachgebiet	Orthopädie, Podologie
Symptome	Fuß, der nach innen und unten gedreht ist
Übliches Auftreten	Während der Frühschwangerschaft
Ursachen	Unbekannt
Risikofaktoren	Genetik, rauchende Mutter, männliche Ethnie
Diagnostische Methode	Körperliche Untersuchung, Ultraschall während der Schwangerschaft
Differentialdiagnose	Metatarsus adductus
Behandlung	Ponseti-Methode (Manipulation, Gips, Durchtrennung der Achillessehne, Klammern), französische Methode, Operation
Prognose	Gut bei richtiger Behandlung
Häufigkeit	1 bis 4 von 1.000

Klumpfuß ist ein Geburtsfehler, bei dem ein oder beide Füße nach innen und unten gedreht sind. Der betroffene Fuß und das betroffene Bein können kleiner sein als das andere. Bei etwa 50 % der Klumpfußfälle sind beide Füße betroffen. Meistens ist er nicht mit anderen Problemen verbunden. Ohne Behandlung bleibt der Fuß deformiert, und die Betroffenen laufen auf den Seiten ihrer Füße. Dies kann zu Schmerzen und Schwierigkeiten beim Gehen führen. ⓘ

Die genaue Ursache ist in der Regel nicht bekannt. Es wird angenommen, dass sowohl genetische als auch umweltbedingte Faktoren eine Rolle spielen. Wenn ein eineiiger Zwilling betroffen ist, besteht eine 33%ige Wahrscheinlichkeit, dass der andere ebenfalls betroffen ist. Der zugrunde liegende Mechanismus besteht in einer Störung der Muskeln oder des Bindegewebes des Unterschenkels, die zu einer Gelenkkontraktur führt. In 20 % der Fälle treten weitere Anomalien auf, wobei die häufigsten eine distale Arthrogrypose und eine Myelomeningozele sind. Die Diagnose kann bei der Geburt durch eine Untersuchung oder vor der Geburt durch eine Ultraschalluntersuchung gestellt werden. ⓘ

Die Erstbehandlung erfolgt meist nach der Ponseti-Methode. Dabei wird der Fuß in eine verbesserte Position gebracht, gefolgt von einem Gips, der in wöchentlichen Abständen wiederholt wird. Sobald die Einwärtsbeugung verbessert ist, wird die Achillessehne häufig durchtrennt, und bis zum vierten Lebensjahr wird eine Schiene getragen. Anfänglich wird die Schiene fast ununterbrochen getragen, später nur noch nachts. In etwa 20 % der Fälle ist eine weitere Operation erforderlich. Die Behandlung kann von einer Reihe von Gesundheitsdienstleistern durchgeführt werden und ist in der Regel auch in Entwicklungsländern mit geringen Mitteln zu erreichen. ⓘ

Klumpfuß tritt bei 1 bis 4 von 1.000 Lebendgeburten auf und ist damit einer der häufigsten Geburtsfehler an den Beinen. Etwa 80 % der Fälle treten in Entwicklungsländern auf, in denen es nur einen begrenzten Zugang zu medizinischer Versorgung gibt. Klumpfuß ist häufiger bei Erstgeborenen und Männern anzutreffen. Bei den Māori ist er häufiger, bei den Chinesen seltener anzutreffen. ⓘ

Klumpfuß bei einem Kind ⓘ

Der Klumpfuß, Gemälde von Jusepe de Ribera (1642)

Klassifikation nach ICD-10
Q66.0	Angeborene Deformitäten der Füße
M21.5	Erworbene Klauenhand, Klumphand, erworbener Klauenfuß und Klumpfuß
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Unter Klumpfuß (Pes equinovarus, früher auch Pes varus und krummer Fuß genannt) versteht man verschiedene Fußdeformitäten. Neben der häufigsten, der angeborenen Form gibt es auch die erworbene Form, den sogenannten neurogenen Klumpfuß, welcher meist durch eine Störung der Nervenversorgung verursacht wird. ⓘ

Der angeborene Klumpfuß (Pes equinovarus et plantiflexus adductus congenitus) zählt zur Gruppe der Extremitätenfehlbildungen und ist eine Kombination aus verschiedenen Deformitäten am Fuß, meist einhergehend mit einer Einwärtsverdrehung (Supination) des Fußes (Fußsohle zeigt nach innen) und Anomalien der Unterschenkelmuskulatur. In der Regel kommen dabei mehrere Fehlstellungen zusammen:

• die genannte Supinations- oder Varusstellung des Rückfußes (Pes varus)
• Sichelfußstellung des Vorfußes (Pes adductus)
• Spitzfuß (Pes equinus)
• Anspreizfuß (Pes supinatus)
• Hohlfuß (Pes excavatus, Pes cavus)

Damit verbunden ist eine Verkürzung der Achillessehne. Die Therapie wird üblicherweise so bald wie möglich nach der Geburt begonnen. Auch bei frühzeitigem Beginn ist die Behandlung aber oft schwierig und langwierig. ⓘ

Anzeichen und Symptome

Beim Klumpfuß sind die Füße nach innen und unten gedreht. Der betroffene Fuß und das betroffene Bein können kleiner sein als das andere, und in etwa der Hälfte der Fälle sind beide Füße betroffen. Meistens ist der Klumpfuß nicht mit anderen Problemen verbunden. ⓘ

Ohne Behandlung bleibt der Fuß deformiert, und die Betroffenen laufen auf der Seite oder auf der Fußspitze, was zu Schwielen, Fußinfektionen, Schwierigkeiten beim Anziehen von Schuhen, Schmerzen, Gehbehinderungen und Behinderungen führen kann. ⓘ

Ursache

Es gibt verschiedene Hypothesen über die genaue Ursache des Klumpfußes, aber es spielen genetische Faktoren, Umweltfaktoren oder eine Kombination aus beidem eine Rolle. Die Forschung hat die eigentliche Ursache noch nicht ausfindig gemacht, aber viele Befunde stimmen darin überein, dass es wahrscheinlich mehr als eine unterschiedliche Ursache gibt und dass zumindest in einigen Fällen der Phänotyp als Ergebnis eines Schwelleneffekts verschiedener zusammenwirkender Faktoren auftritt". Die am häufigsten assoziierten Erkrankungen sind die distale Arthrogryposis oder die Myelomeningozele. ⓘ

Einige Forscher stellen aufgrund der frühen Entwicklungsstadien des Menschen die Hypothese auf, dass der Klumpfuß durch eine Fehlfunktion während der Trächtigkeit entsteht. Es wird angenommen, dass eine frühe Fruchtwasseruntersuchung (11-13 Wochen) die Klumpfußrate erhöht, da bei diesem Verfahren mehr Fruchtwasser austreten kann. Eine weitere Ursache könnte die Unterentwicklung der Knochen und Muskeln des embryonalen Fußes sein. In den frühen 1900er Jahren dachte man, dass die Verengung des Fußes durch die Gebärmutter zum Auftreten von Klumpfüßen beiträgt. ⓘ

Eine Unterentwicklung der Knochen wirkt sich auch auf die Muskeln und das Gewebe des Fußes aus. Anomalien des Bindegewebes verursachen "das Vorhandensein von vermehrtem faserigem Gewebe in Muskeln, Faszien, Bändern und Sehnenhüllen". ⓘ

Genetik

Wenn ein eineiiger Zwilling betroffen ist, besteht eine Wahrscheinlichkeit von 33 %, dass auch der andere Zwilling betroffen ist. ⓘ

Mutationen in Genen, die an der Muskelentwicklung beteiligt sind, sind Risikofaktoren für Klumpfuß, insbesondere in den Genen, die für den kontraktilen Muskelkomplex kodieren (MYH3, TPM2, TNNT3, TNNI2 und MYH8). Diese können bei distalen Arthrogrypose-Syndromen (DA) angeborene Kontrakturen, einschließlich Klumpfuß, verursachen. Klumpfuß kann auch bei Menschen mit genetischen Erkrankungen wie dem Loeys-Dietz-Syndrom und dem Ehlers-Danlos-Syndrom auftreten. ⓘ

Die genetische Kartierung und die Entwicklung von Krankheitsmodellen haben das Verständnis der Entwicklungsprozesse verbessert. Das Vererbungsmuster wird mit Hilfe eines polygenen Schwellenmodells als heterogene Störung erklärt. Der PITX1-TBX4-Transkriptionsweg ist zum Schlüssel für die Erforschung des Klumpfußes geworden. PITX1 und TBX4 werden ausschließlich in den hinteren Gliedmaßen exprimiert. ⓘ

Diagnose

Klumpfuß wird durch eine körperliche Untersuchung diagnostiziert. In der Regel werden Säuglinge kurz nach der Geburt von Kopf bis Fuß untersucht. Es gibt vier Komponenten der Klumpfußdeformität:

1		Cavus: Der Fuß hat ein hohes Gewölbe, das wie eine Höhle aussieht. ⓘ
2		Adduktus: Der Vorfuß wölbt sich nach innen in Richtung der großen Zehe.
3		Varus: Die Ferse ist nach innen gedreht, so dass man auf der Außenseite des Fußes laufen muss. Dies ist eine natürliche Bewegung, aber beim Klumpfuß ist der Fuß in dieser Position fixiert.
4		Equinus: Der Fuß ist nach unten gerichtet, so dass man auf den Zehenspitzen gehen muss. Dies ist eine natürliche Bewegung, aber bei einem Klumpfuß ist der Fuß in dieser Position fixiert. Dies liegt daran, dass die Achillessehne angespannt ist und den Fuß nach unten zieht.

Zur Beurteilung des Schweregrads werden u. a. folgende Faktoren herangezogen: die Steifheit der Deformität (inwieweit sie sich durch manuelle Manipulation des Fußes korrigieren lässt), das Vorhandensein von Hautfalten im Bereich des Fußgewölbes und der Ferse sowie eine schlechte Muskelkonsistenz. ⓘ

Manchmal ist es möglich, den Klumpfuß schon vor der Geburt mit Hilfe von Ultraschall zu erkennen. Die pränatale Ultraschalldiagnose ermöglicht es den Eltern, mehr über diese Erkrankung zu erfahren und die Behandlung nach der Geburt ihres Kindes zu planen. ⓘ

Weitere Untersuchungen und bildgebende Verfahren sind in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, es besteht der Verdacht auf andere Begleiterkrankungen. ⓘ

Behandlung

Klumpfüße im Verlauf der Korrektur ⓘ

Die Behandlung erfolgt in der Regel mit einer Kombination aus der Ponseti-Methode und der French-Methode. Die Ponseti-Methode umfasst eine Kombination aus Gips, Achillessehnenentlastung und Versteifung. Sie ist weit verbreitet und bis zum Alter von zwei Jahren sehr wirksam. Die French-Methode umfasst eine Neuausrichtung, Taping, langfristige Übungen zu Hause und eine nächtliche Schienung. Sie ist ebenfalls wirksam, aber die Ergebnisse sind unterschiedlich und hängen von der starken Beteiligung der Pflegekräfte ab. Im Allgemeinen wird die Ponseti-Methode bevorzugt. Eine andere Technik, die Kite-Methode, scheint nicht so wirksam zu sein. In etwa 20 % der Fälle ist nach der Erstbehandlung eine zusätzliche Operation erforderlich. ⓘ

Die Behandlung richtet sich nach Ätiologie und Schweregrad der Deformität. Frühtherapie ist wichtig. ⓘ

Ponseti-Methode

Eine Fußabduktionsschiene vom Typ Denis Browne Bar. Es werden verschiedene Arten von Fußabduktionsschienen verwendet, um die Füße des Kindes in der gewünschten Position zu halten. ⓘ

Bei der Ponseti-Methode wird der Klumpfuß in mehreren Schritten korrigiert.

• Serienabdruck: Zunächst wird der Fuß manuell in eine verbesserte Stellung gebracht und mit einem langen Beingips, der von den Zehen bis zum Oberschenkel reicht, fixiert. Nach einer Woche wird dieser Gips abgenommen, der Fuß erneut manipuliert und ein neuer Gips angelegt. Dieser Vorgang wiederholt sich, und der Fuß wird im Laufe von 4-6 Seriengipsen allmählich neu geformt, wobei bei manchen Füßen weitere Gipsverbände erforderlich sein können.
  • Das Ziel des ersten Gipses ist es, den Vorfuß mit dem Rückfuß in Einklang zu bringen. Nach Ponseti ist der Vorfuß im Verhältnis zum Rückfuß proniert, so dass die Supination des Vorfußes und die Anhebung des ersten Mittelfußknochens diese Ausrichtung verbessern.
  • Nach der Dehnung des Fußes werden weitere Gipsverbände angelegt, wobei der Schwerpunkt auf der Abduktion des Vorfußes mit seitlichem Druck auf den Talus liegt, um das Strahlbein nach lateral zu bringen und die Ausrichtung des Talonaviculargelenks zu verbessern. Im Gegensatz zur Kite-Methode ist es wichtig, dass das Fersenbeinköpfchen nicht eingeengt wird. Mit jedem weiteren Gipsverband wird die Abduktion erhöht, wodurch der Rückfuß von Varus in Valgus gedreht wird. Es ist wichtig, das Sprunggelenk im Equinus zu belassen, bis Vor- und Rückfuß korrigiert sind.
  • Die letzte Phase des Castings ist die Korrektur des Equinus. Nach der vollständigen Abduktion des Vorfußes und der spontanen Korrektur des Rückfußes wird versucht, das Sprunggelenk nach oben und in Dorsalflexion zu bringen. Der Fuß muss in der Lage sein, eine Dorsalflexion von mindestens 10 Grad über 0 (Neutral- oder L-Stellung) hinaus zu erreichen, wobei 15 Grad oder mehr besser und vorzuziehen sind. Kann der Fuß nicht ausreichend dorsal gebeugt werden, wird die Schiene nicht funktionieren/verträglich sein. Wenn festgestellt wird, dass der Fuß nicht um mindestens 10 Grad dorsal gebeugt werden kann, wird der chirurgische Eingriff der Achilles-Tenotomie durchgeführt.
• Freisetzung der Achillessehne: Am Ende des Seriengusses sind bei den meisten Kindern Cavus-, Adduktus- und Varusdeformitäten korrigiert, aber die Äquinusdeformität besteht weiterhin. Um dies zu korrigieren, wird ein Verfahren zur Freisetzung der Achillessehne (allgemein als Achilles-Tenotomie bezeichnet) durchgeführt. Vor dem Eingriff wird das Kind in vielen Zentren unter Sedierung oder überwachter Anästhesie behandelt, obwohl Ponseti empfahl, nur ein Lokalanästhetikum zu verwenden. Anschließend wird der Bereich um die Ferse gereinigt und betäubt, und mit einem kleinen Skalpell wird die Achillessehne durchtrennt. Der Schnitt ist klein, so dass es kaum blutet und nicht genäht werden muss. Die Haut wird mit einem kleinen Verband abgedeckt, und der Fuß wird in einen endgültigen Gipsverband mit langem Bein in vollständig korrigierter Position gelegt. Dieser Gips verbleibt in der Regel drei Wochen lang an seinem Platz. Während dieser Zeit wächst die Achillessehne in einer verlängerten Position nach.
• Versteifung: Nach der erfolgreichen Korrektur durch den Seriengips und die Achilles-Tenotomie muss der Fuß in den ersten Lebensjahren des Kindes in einer Schiene gehalten werden, um zu verhindern, dass er in die deformierte Position zurückkehrt. Die Schiene besteht aus zwei Schuhen oder Stiefeln, die durch eine Stange miteinander verbunden sind, die unter den Schuhen in einem Winkel von 10 bis 15 Grad gebogen ist, um eine Dorsalflexion von 10 bis 15 Grad zu erreichen. Diese Vorrichtung wird auch als Fußabduktionskorsett (FAB) oder allgemeiner als Stiefel und Stange (BnB) bezeichnet. Zu Beginn wird die Schiene ganztägig (23 Stunden pro Tag) an beiden Füßen getragen, unabhängig davon, ob der Klumpfuß einen oder zwei Füße betrifft. Nach drei Monaten des 23/7-Tragens wird die Schiene weniger häufig getragen, indem die Stundenzahl alle paar Monate schrittweise reduziert wird, so dass die Stundenzahl im Alter von etwa einem Jahr auf 12-14 pro Tag sinkt. Von diesem Zeitpunkt an bis zu einem Alter von mindestens 4 bis 5 Jahren oder sogar länger (6 bis 9 Jahre, falls erforderlich) wird die Schiene hauptsächlich nachts beim Schlafen und während des Mittagsschlafs getragen (12 bis 14 Stunden pro Tag). Die Korsettversorgung ist von entscheidender Bedeutung, um ein erneutes Auftreten der Fehlstellung zu verhindern, und ist ein wichtiger Faktor für das langfristige Ergebnis des Kindes. ⓘ

Die Ponseti-Methode ist mit kurzfristigen Erfolgsquoten von 90 % sehr wirksam. Dennoch kommt es bei 14 % bis 41 % der Kinder zu einem erneuten Auftreten der Deformität. Der häufigste Grund dafür ist die unzureichende Einhaltung der Spange, z. B. wenn die Spange nicht richtig getragen wird, wenn sie nicht über die empfohlene Dauer angelegt wird oder wenn sie nicht jeden Tag benutzt wird. Kinder, die sich nicht an das korrekte Tragen der Schiene halten, haben eine bis zu siebenmal höhere Rückfallquote als Kinder, die sich an das Schienbeinprotokoll halten, da die Muskeln um den Fuß herum ihn wieder in die abnorme Position ziehen können. Der niedrige Bildungsstand der Eltern und das Unverständnis für die Bedeutung der Schiene tragen wesentlich dazu bei, dass sie sich nicht an das Protokoll halten. Rückfälle werden durch Wiederholung des Gipsverfahrens behandelt. Rezidivierte Füße können auch zusätzliche, umfangreichere Operationen erfordern und haben eine geringere Chance auf eine spätere Korrektur. ⓘ

Ein weiterer Grund für ein Rezidiv ist ein angeborenes muskuläres Ungleichgewicht zwischen den Muskeln, die den Knöchel umdrehen (Tibialis posterior und Tibialis anterior), und den Muskeln, die den Knöchel umstülpen (Peronealmuskeln). Dieses Ungleichgewicht ist bei etwa 20 % der Kinder vorhanden, die erfolgreich mit der Ponseti-Gussmethode behandelt wurden, und macht sie anfälliger für einen Rückfall. Dieses Rezidiv wird in der Regel mit einem Ponseti-Gips behandelt und kann mehrmals durchgeführt werden, bevor eine Operation notwendig wird. Wenn alle nicht-chirurgischen Gips- und Stützmethoden ausgeschöpft sind und das Kind älter als vier Jahre ist (viele Ärzte ziehen es vor, bis nach dem siebten Lebensjahr zu warten), kann ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden, um die Tibialis-anterior-Sehne von ihrem medialen Ansatz (an der Navicula) in eine seitlichere Position (am lateralen Keilbein) zu verlegen. Der Eingriff erfordert eine Vollnarkose und einen anschließenden Gipsverband, während die Sehne heilt. Es handelt sich jedoch um einen relativ kleinen Eingriff, der die Fußmuskulatur wieder ins Gleichgewicht bringt, ohne die Gelenke zu beeinträchtigen. ⓘ

Möglichst aus einem leichten flexiblen Material wie beispielsweise Polyethylen. Diese Materialien erlauben dem Fuß leichte Mikro-Bewegungen und schaffen gleichzeitig eine bessere Verträglichkeit der Korrektur. Als Innenmaterial empfiehlt sich geschlossenzelliger vernetzter Schaumstoff aus Polyethylen; dieses kann allerdings bei Kindern, die unter einem halben Jahr alt sind, zu einer massiven Hautirritation führen. Deshalb wird bei solchen Kindern häufig eine Rehleder- oder Frotteefütterung verwendet. Die Verschlüsse zu Fixierung des Beines in der Orthese müssen immer gut gepolstert und vor allem breit genug sein, ansonsten könnte der Lymph- und Blutkreislauf beeinträchtigt werden. ⓘ

Es stehen konstruktiv verschiedene Orthesen zu Verfügung. Es gibt welche mit:

• plantaren Gelenk
• Extensions-Flexions-Gelenk im oberen Sprunggelenk
• Supinations-Pronations-Gelenk
• Abduktions-Adduktions-Gelenk im Vorfuß
• Korrekturzügen
• Unterschenkel-Schale (Schiene)
• Ober-Unterschenkel-Schale (Schiene),

wobei die häufigste Verordnung die Ober-Unterschenkelschiene ist. Die Ober-Unterschenkelschiene eignet sich vor allem bei kleinen Kindern zur Retention. Das Kniegelenk muss in der Schiene immer flektiert sein, damit der Fuß in Richtung Abduktion gehalten werden kann. Die Schiene wird meistens nur in der Nacht angelegt, da die Kinder hier am stärksten wachsen. Die Abduktionsstellung des Vorfußes wird meist durch die Muskulatur aktiv aufrechterhalten, da die verkürzte mediale Muskulatur (M. tibialis anterior und posterior, aber auch M. adductur hallucis) gegenüber der lateralen Muskelgruppe (vor allem Musculus peronaei) überaktiv ist. ⓘ

Französische Methode

Die französische Methode ist eine konservative, nicht-operative Methode zur Behandlung des Klumpfußes, bei der in den ersten zwei Monaten täglich Physiotherapie durchgeführt wird, gefolgt von dreimal wöchentlicher Physiotherapie in den nächsten vier Monaten und fortgesetzten Übungen zu Hause nach Abschluss der formellen Physiotherapie. Während jeder Physiotherapiesitzung werden die Füße manipuliert, gedehnt und anschließend mit Bändern fixiert, um den Bewegungsumfang der Füße zu erhalten. Die Übungen können sich auf die Stärkung der Peronäusmuskeln konzentrieren, was vermutlich zu einer langfristigen Korrektur beiträgt. Nach zwei Monaten kann die Häufigkeit der Physiotherapie-Sitzungen auf dreimal pro Woche statt täglich reduziert werden, bis das Kind sechs Monate alt ist. Nach Abschluss des Physiotherapieprogramms müssen die Betreuer weiterhin Übungen zu Hause durchführen und nachts eine Schiene anlegen, um die langfristige Korrektur aufrechtzuerhalten. ⓘ

Im Gegensatz zur Ponseti-Methode, bei der starre Gipsverbände und Klammern verwendet werden, werden bei der französischen Methode Bänder verwendet, die eine gewisse Bewegung der Füße ermöglichen. Obwohl sie darauf abzielt, eine Operation zu vermeiden, ist die Erfolgsquote unterschiedlich hoch, und eine Operation kann dennoch erforderlich sein. Die Ponseti-Methode wird im Allgemeinen der French-Methode vorgezogen. ⓘ

Operation

Wenn nicht-operative Behandlungen erfolglos sind oder eine unvollständige Korrektur der Deformität erreichen, ist manchmal eine Operation erforderlich. Vor der breiten Akzeptanz der Ponseti-Methode waren Operationen häufiger. Das Ausmaß der Operation hängt von der Schwere der Deformität ab. In der Regel wird die Operation im Alter von 9 bis 12 Monaten durchgeführt, wobei das Ziel darin besteht, alle Komponenten der Klumpfußdeformität zum Zeitpunkt der Operation zu korrigieren. ⓘ

Bei Füßen mit den typischen Komponenten der Deformität (Cavus, Adduktus des Vorfußes, Varus des Rückfußes und Equinus des Sprunggelenks) ist das typische Verfahren eine Posteromediale Release (PMR) Operation. Dabei wird ein Schnitt über die mediale Seite des Fußes und des Knöchels gemacht, der sich nach hinten und manchmal bis zur lateralen Seite des Fußes erstreckt. Bei diesem Verfahren ist es in der Regel erforderlich, die Plantarfaszie, mehrere Sehnen und Gelenkkapseln/Bänder zu lösen (zu schneiden) oder zu verlängern. In der Regel werden die wichtigen Strukturen freigelegt und dann nacheinander gelöst, bis der Fuß in eine angemessene plantigrade Stellung gebracht werden kann. Insbesondere ist es wichtig, den Knöchel in eine neutrale Position zu bringen, die Ferse in eine neutrale Position zu bringen, den Mittelfuß mit dem Rückfuß auszurichten (das Kahnbein mit dem Talus und den Cuboid mit dem Calcaneus). Sobald diese Gelenke ausgerichtet werden können, werden in der Regel dünne Drähte über diese Gelenke gelegt, um sie in der korrigierten Stellung zu halten. Diese Drähte sind vorübergehend und werden durch die Haut geführt und nach 3-4 Wochen entfernt. Sobald die Gelenke ausgerichtet sind, werden die Sehnen (in der Regel die Achillessehne, der hintere Schienbeinmuskel und der lange Beugesehnenmuskel) in angemessener Länge wiederhergestellt. Der Schnitt (oder die Schnitte) werden mit auflösbaren Nähten verschlossen. Der Fuß wird dann für 6-8 Wochen in der korrigierten Stellung eingegipst. In der Regel wird der Gips nach 3 bis 4 Wochen unter Narkose gewechselt, damit die Stifte entfernt und eine Form für die Anfertigung einer maßgefertigten AFO-Schiene angefertigt werden kann. Der neue Gips wird so lange angelegt, bis die AFO verfügbar ist. Wenn der Gips abgenommen wird, wird die AFO getragen, um zu verhindern, dass der Fuß in die alte Position zurückkehrt. ⓘ

Bei Füßen mit teilweiser Korrektur der Deformität durch eine nichtoperative Behandlung kann die Operation weniger umfangreich sein und nur den hinteren Teil des Fußes und des Knöchels betreffen. Dies kann als posteriores Release bezeichnet werden. Dabei wird durch einen kleineren Schnitt nur die hintere Kapsel des Sprunggelenks und der subtalaren Gelenke gelöst und die Achillessehne verlängert. ⓘ

Die Operation hinterlässt Narbengewebe und führt in der Regel zu mehr Steifheit und Schwäche als eine nicht-operative Behandlung. Da der Fuß wächst, besteht die Möglichkeit eines asymmetrischen Wachstums, das zu einer erneuten Fußdeformität führen kann, die den Vor-, Mittel- oder Rückfuß betreffen kann. Viele Patienten kommen gut zurecht, aber einige benötigen Orthesen oder zusätzliche Operationen. Langzeitstudien an Erwachsenen mit postoperativen Klumpfüßen, insbesondere an solchen, die mehrfach operiert werden mussten, zeigen, dass es ihnen auf lange Sicht nicht so gut geht. Manche Menschen benötigen im Laufe ihres Lebens weitere Operationen, wobei die Wirksamkeit solcher Eingriffe angesichts des häufig vorhandenen Narbengewebes aus früheren Operationen umstritten ist. ⓘ

Entwicklungsländer

Trotz wirksamer Behandlungen sind Kinder in den Entwicklungsländern mit vielen Hindernissen konfrontiert, wie z. B. dem begrenzten Zugang zu Hilfsmitteln (insbesondere Gipsmaterialien und Abduktionsspangen), dem Mangel an medizinischem Fachpersonal sowie dem niedrigen Bildungsniveau und sozioökonomischen Status von Betreuern und Familien. Diese Faktoren erschweren es, Kinder mit Klumpfuß zu erkennen und zu diagnostizieren, sie an eine Behandlung zu vermitteln und ihre Betreuer darin zu schulen, die richtige Behandlung zu befolgen und zu Nachuntersuchungen zu kommen. Man schätzt, dass nur 15 % der Kinder, bei denen ein Klumpfuß diagnostiziert wird, eine Behandlung erhalten. ⓘ

Um die Belastung durch Klumpfuß in LMICs zu verringern, gibt es Initiativen zur Verbesserung der Frühdiagnose, zur Organisation von Ponseti-Gusszentren mit hohem Volumen, zum Einsatz von Ärzten auf mittlerer Ebene und nichtärztlichem Gesundheitspersonal, zur Einbindung von Familien in die Versorgung und zur lokalen Nachsorge in der Gemeinde des Betroffenen. ⓘ

Operativ

Im Alter von drei Monaten sollte eine operative Korrektur aller konservativ nicht redressierbaren Strukturen erfolgen. Dieses Alter wird heute allgemein als idealer Zeitpunkt angesehen. Die Operation besteht in einer Verlängerung der Achillessehne, einem so genannten ausgedehnten „posterior release“, weiterhin wird hier die Aufrichtung zwischen Talus und Calcaneus korrigiert. ⓘ

Bei Subluxation des Os naviculare muss außerdem ein „medial release“, mit Durchtrennung der Ligamente zwischen Talus, Naviculare sowie Os cuneiforme mediale, Reposition des Os naviculare und eventuell Verlängerung der Sehne des Musculus tibialis posterior, erfolgen. Ziel der Operation ist die möglichst vollständige Reposition aller Komponenten. ⓘ

Konservativ

Klumpfußgips: für die Modellierung ist der klassische Gips den modernen Kunststoffen überlegen. Man legt beim Klumpfuß grundsätzlich Ober- und nicht Unterschenkelgipse an, da einerseits eine bessere Redression des Fußes nach außen möglich ist, andererseits der Unterschenkelgips (vor allem mit dem bestehenden Spitzfuß) leicht nach unten rutscht und dann Druckstellen verursacht. Damit der Fuß als Ganzes gegenüber dem Oberschenkel nach außen redressiert werden kann, muss das Kniegelenk um mindestens 60° gebeugt sein. Hierbei wird die Spitzfußstellung zunächst beibehalten. Die endgültige Korrektur des Spitzfußes erfolgt meist durch Verlängerung der Sehne des Musculus tibialis posterior. ⓘ

Klumpfußbehandlung nach Zukunft-Huber

Diese Art der Therapie wurde in den 90er Jahren entwickelt und beruht auf den manualtherapeutischen Kriterien der normalen Fußentwicklung des Kindes im ersten Lebensjahr. Sie bietet alternative Ansatzpunkte zur Therapie für Sichel-, Serpentinen-, Klump-, Knick-, Platt- und spastische Spitz-Knick-Plattfüße. Hierbei werden dem Säugling Bandagen angelegt und die Eltern entsprechend instruiert. Der Vorteil ist, dass man weder Schienen, Operationen noch Gipse benötigt. Auch trägt das Kind keine schweren Schienen oder Gipse, welche die Bewegung einschränken. Nachteil ist der Zeitaufwand, da dreimal pro Tag eine etwa 30-minütige Therapie selbstständig durchzuführen ist. Klumpfüße II und III Grades, die zur Operation vorgesehen waren, mussten oftmals nicht operiert werden, was jedoch vom Schweregrad der Fehlbildung abhängt und nicht in jedem Fall möglich ist. ⓘ

Epidemiologie

Die Prävalenz des Klumpfußes schwankt zwischen 0,51 und 2,03/1.000 Lebendgeburten in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen. Es handelt sich um einen der häufigsten Geburtsfehler an den Beinen. Klumpfuß tritt häufiger bei Erstgeborenen und Männern auf, die doppelt so häufig betroffen sind wie Frauen. Bei den Māori ist er häufiger, bei den Chinesen seltener anzutreffen. ⓘ

Klumpfuß ist in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) unverhältnismäßig häufig anzutreffen. Etwa 80 % der Menschen mit Klumpfuß, d. h. etwa 100 000 Kinder pro Jahr (Stand 2018), werden in LMICs geboren. ⓘ

Geschichte

Die Pharaonen Siptah und Tutanchamun hatten Klumpfuß, und die Krankheit wurde in ägyptischen Gemälden dargestellt. Indische Texte (ca. 1000 v. Chr.) und Hippokrates (ca. 400 v. Chr.) beschrieben die Behandlung. ⓘ

Kulturelle Referenzen

Ein bekannter Geschichtenerzähler aus Lappland, Juho "Nätti-Jussi" Nätti (der Nachname kann mit "hübsch" übersetzt werden) (1890-1964), war für seine Geschichten, aber auch für seinen unbehandelten linken Klumpfuß bekannt. Eine Geschichte besagt, dass "nicht einmal der Teufel selbst anhand von Fußspuren im Schnee erkennen könnte, welchen Weg Nätti gegangen ist". ⓘ

• Hippolyte Tautain, der Stallknecht im Gasthaus Lion D'Or in dem Roman Madame Bovary von Gustave Flaubert aus dem Jahr 1856, hat einen Klumpfuß. Charles Bovary versucht, ihn zu korrigieren, aber der Eingriff ist erfolglos, und Tautain muss amputiert werden.
• Philip Carey, die Hauptfigur des Romans Of Human Bondage von W. Somerset Maugham aus dem Jahr 1915, hat einen Klumpfuß. Er ist ein zentrales Thema des Werks.
• Velma, eine Figur in dem Film High Sierra von 1941, hat einen Klumpfuß. Er wird erfolgreich operativ behandelt.
• Gimpy, ein Kollege der Hauptfigur in der Science-Fiction-Kurzgeschichte "Blumen für Algernon" von Daniel Keyes aus dem Jahr 1959, hat einen Klumpfuß.
• Kashiwagi, eine Figur in dem 1956 erschienenen Roman Der Tempel des goldenen Pavillons" von Yukio Mishima, hat einen Klumpfuß. Er weist Parallelen zur Hauptfigur Mizoguchi auf, die stottert.
• Johnson, eine Figur in der Kurzgeschichte "The Lame Shall Enter First" von Flannery O'Connor aus dem Jahr 1965, hat einen Klumpfuß. Er ist ein wichtiges Symbol in der Erzählung.
• Die Hauptfigur des 1974 erschienenen Science-Fiction-Romans The Bladerunner von Alan E. Nourse hat einen Klumpfuß.
• Die Hauptfigur des Romans Das Parfüm: Die Geschichte eines Mörders von Patrick Süskind aus dem Jahr 1985 hat einen Klumpfuß. Er verursacht ein Hinken.
• Senji, eine Figur in der 1987 bis 1991 erschienenen Fantasy-Buchreihe The Mallorean von David Eddings, hat einen Klumpfuß.
• Kwai Geuk-Chat, eine Figur in dem 1993 erschienenen Film Once Upon a Time in China III, der Teil der Serie Once Upon a Time in China von 1991 bis 1997 ist, hat einen Klumpfuß. Er trägt den Spitznamen "Clubfoot Seven Chiu-Tsat" - "Clubfoot" wegen seines Fußes und "Seven Chiu-Tsat", weil er das siebte Mitglied der Lehrlinge, Schüler und Handlanger der Figur Chiu Tin-bak ist.
• Mordred, König von Dumonia, eine Figur in der historischen Fantasy-Buchreihe The Warlord Chronicles von Bernard Cornwell aus den Jahren 1995 bis 1997, hat einen Klumpfuß. Er wird oft als Symbol für seine Schwäche als Herrscher verwendet.
• Charlie Wilcox, die Hauptfigur des gleichnamigen Kinderbuchs von Sharon McKay aus dem Jahr 2000, hat einen Klumpfuß.
• Vulkan der Schmied, eine Figur in dem 2001 erschienenen Roman Die Geheimnisse des Vesuvs, der Teil der 2001 bis 2009 erschienenen historischen Romanserie The Roman Mysteries von Caroline Lawrence ist, hat einen Klumpfuß.
• Prinzessin Matilda, die Hauptfigur in Handbuch für Drachentöter von Merrie Haskell, einem 2013 bei HarperCollins erschienenen Roman, hat einen Klumpfuß.
• Ada, die Hauptfigur des 2016 erschienenen Kinderbuchs The War That Saved My Life von Kimberly Brubaker Bradley, hat einen Klumpfuß. Ihre Mutter missbraucht sie deshalb emotional und körperlich. ⓘ

Ursachen

Ein Klumpfuß kann angeboren oder erworben sein. Durchschnittlich kommt etwa eines von 1000 Kindern mit dieser Besonderheit zur Welt, wobei Jungen doppelt so häufig betroffen sind wie Mädchen. Die Ursache des angeborenen Klumpfußes ist nicht endgültig geklärt. ⓘ

In Frage kommen:

• ungünstige Lage des Embryos in der Gebärmutter
• Amniotisches-Band-Syndrom
• starke und vergleichsweise lang bestehende Verminderung der Fruchtwassermenge (Oligohydramnion)
• Begleiterscheinung bei Neuralrohrfehlbildungen (z. B. „Myelodysplasie“) als Folge einer Lähmung der Muskulatur des Unterschenkels
• Folge der Einnahme von Folsäure-Antagonisten, wie z. B. Aminopterin oder Methotrexat in der 4. bis 12. Schwangerschaftswoche (Aminopterinsyndrom, Aminopterin-Embryopathie) ⓘ

Ursache für den erworbenen Klumpfuß ist die Schwächung des Musculus peroneus longus und des Musculus peroneus brevis, welche von dem Nervus peroneus superficialis innerviert werden, was auch Folge von Verletzungen oder Infektionen sein kann. Als „Klumpfußmuskel“ wird der Musculus tibialis posterior bezeichnet, der den Fuß in Supination und Plantarflexion bringt. ⓘ

Krankheitsbild

Die klumpige Form weist beim angeborenen Klumpfuß folgendes Bild auf:

• Spitzfuß: Plantarflexion im oberen Sprunggelenk
• Supination des Rückfußes stärker als des Vorfußes
• Adduktion des Vorfußes ⓘ

Entwicklungsstörung im unteren Teil des Rückenmarkes, daher Schwächung der Wadenmuskulatur (Musculus gastrocnemius) und Übergewicht des hinteren Schienbeinmuskels (Musculus tibialis posterior); weiterhin eine Verkürzung der lateralen Bänder zwischen Wadenbein (Fibula) und Sprungbein (Talus) beziehungsweise Fersenbein (Calcaneus): Diese Bänder verhindern das Nach-vorne-Wandern der Fibula gegenüber dem Talus bei der Dorsalflexion, sodass eine zunehmende Spitzfußstellung entsteht. ⓘ

Im lateralen Röntgenbild des Säuglings ist unter anderem ein talokalkanealer Winkel von weniger als 30° typisch. ⓘ

Einlagen

Korrektur im 3-Punkt Korrektursystem:

1. Ferse medial
2. Würfelbein Basis Metatarsale V
3. Kopf Metatarsale 1 und Großzehe ⓘ

Wichtig: Je physiologischer die Korrekturabdrücke angepasst werden, desto besser ist die Korrekturmöglichkeit. Nach der Anpassung des Hilfsmittels ist eine nochmalige Kontrolle der Gesamtstellung notwendig. ⓘ

Anti-Varus-Schuh

Antivarusschuhe ⓘ

Der Anti-Varus-Schuh ist medial enger als ein normaler Schuh und korrigiert dadurch die Abduktions-Stellung des Schuhs zwischen Schuhgelenk und Vorderkappen-Korrekturstellung gegen Sichelfuß (Pes adductus). ⓘ

Charakteristiken des Anti-Varus-Schuhs:

• Fersenversteifung
• pronierende Fußlagerung
• leichte Flügelabsätze ⓘ

Fixierende und funktionelle Orthesen

Richtlinien

Besteht neben der Klumpfußdeformität eine Innenkreiselung im Unterschenkel, muss der Oberschenkel in die Korrektur miteinbezogen werden. ⓘ

Modellabnahme

Modellabnahme in absolut bestmöglicher Korrekturstellung des Fußes sollte bei Anpassung von Orthesen, Nachtschienen und Einlagen zur Beurteilung der Korrekturmöglichkeit unbedingt eingehalten werden. ⓘ

Korrektur-Prinzipien

Fuß – Bein:

• Bei gebeugtem Knie etwa 70° Bis 90° (schwere Fälle 90°, Leichte 70°)
• Redression des Fußes in maximaler Pronation und Abduktion. ⓘ

Ziel ist die anatomische Position im Vor-, Mittel- und Rückfuß zu erreichen und die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk zu ermöglichen, sodass bei optimaler Versorgung, außer den Narben und der Wadenatrophie der betroffenen Extremität keine Deformität mehr festzustellen ist. ⓘ

Historisches

Klumpfüße und Behandlung, Historische Lithographie 1854 ⓘ

Bereits auf ägyptischen Kunstwerken finden sich Klumpfußdarstellungen und die Redressionsbehandlung des Klumpfußes wurde schon durch Hippokrates von Kos (370 v. Chr.) bzw. im Corpus Hippocraticum sehr genau beschrieben. Dort wird auch das Anlegen von Verbänden und redressierenden Schuhen geschildert. Die Tenotomie (das Durchschneiden der Achillessehnen) ist ebenfalls seit der Antike bekannt, setzte sich als Behandlungsmethode jedoch erst in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts durch. Eine erste ausführliche Beschreibung von Maßnahmen zur Klumpfuß-Korrektur gab 1574 Francisco Arceo. Der französische Orthopäde Vincent Duval (auch literarische Vorlage für Dr. Bovary, den Ehemann von Madame Bovary) erhielt 1835 einen Preis für seine Klumpfußoperationen. Zu den Ersten, die sich in Deutschland mit der Klumpfuß-Behandlung befassten, gehörten Ehrmann in Frankfurt am Main (Venels Verfahren nachahmend) und der Hofmedicus August Brückner († 1797) in Gotha. ⓘ