Analfissur

Analfissur ⓘ
Andere Namen	Fissur im Anus, rektale Fissur

Eine Analfissur ist ein Riss in der Haut des Analkanals. Analfissuren machen sich durch hellrote Analblutungen auf Toilettenpapier und Unterwäsche oder manchmal auch auf der Toilette bemerkbar. Akute Analfissuren sind nach dem Stuhlgang schmerzhaft, aber bei chronischen Fissuren lässt die Schmerzintensität oft nach. Analfissuren erstrecken sich in der Regel von der Analöffnung aus und sind in der Regel posterior in der Mittellinie lokalisiert, wahrscheinlich aufgrund der relativ ungestützten Natur und der schlechten Durchblutung der Analwand an dieser Stelle. Die Tiefe der Fissur kann oberflächlich sein oder manchmal bis zum darunter liegenden Schließmuskel reichen. Bei unbehandelten Fissuren bilden sich haubenartige Hautanhängsel (Sentinel Piles), die die Fissur bedecken und Unbehagen und Schmerzen verursachen. ⓘ

Klassifikation nach ICD-10
K60.0	Akute Analfissur
K60.1	Chronische Analfissur
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Eine Analfissur (Fissura ani) ist ein in vielen Fällen schmerzhafter Einriss der Haut oder Schleimhaut des Afters. Sie betrifft stereotyp die hintere Kommissur des Analkanals („6 Uhr Steinschnittlage“) und verläuft radiär (strahlförmig). ⓘ

Ursachen

Die meisten Analfissuren werden durch eine Dehnung der Analschleimhaut über ihre Belastbarkeit hinaus verursacht. ⓘ

Oberflächliche oder oberflächliche Analfissuren sehen aus wie ein Papierschnitt und sind bei einer visuellen Inspektion kaum zu erkennen; sie heilen in der Regel innerhalb weniger Wochen von selbst ab. Manche Analfissuren werden jedoch chronisch und tief und heilen nicht mehr ab. Die häufigste Ursache für eine nicht abheilende Fissur ist eine Verkrampfung des inneren Analschließmuskels, die zu einer Beeinträchtigung der Blutversorgung der Analschleimhaut führt. Das Ergebnis ist ein nicht heilendes Geschwür, das sich mit Fäkalbakterien infizieren kann. Bei Erwachsenen können Fissuren durch Verstopfung, das Absetzen großer, harter Stühle oder durch anhaltenden Durchfall verursacht werden. Bei älteren Erwachsenen können Analfissuren durch eine verminderte Blutzufuhr in diesem Bereich verursacht werden. Wenn Fissuren seitlich auftreten, sollten Tuberkulose, okkulte Abszesse, leukämische Infiltrate, Karzinome, das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS) oder entzündliche Darmerkrankungen als Ursache in Betracht gezogen werden. Einige sexuell übertragbare Infektionen können den Abbau von Gewebe fördern, was zu einer Fissur führt. Beispiele für sexuell übertragbare Infektionen, die den Anorektalbereich betreffen können, sind Syphilis, Herpes, Chlamydien und das humane Papillomavirus. ⓘ

Andere häufige Ursachen für Analfissuren sind:

• Trauma bei der Geburt bei Frauen
• Analverkehr
• Morbus Crohn
• Colitis ulcerosa
• schlechte Toilettengänge bei Kleinkindern. ⓘ

Allgemeine Ursache ist das Einreißen des Anoderms bei der Passage harten Stuhles (etwa bei chronischer Verstopfung) sowie bei forcierter Defäkation. ⓘ

Weiterhin können Einrisse bei Entzündungszuständen (anodermale Ekzeme) durch einen Elastizitätsverlust der Analhaut entstehen. Zugrunde liegt häufig eine benachbarte kryptoglanduläre Entzündung, die im Wesentlichen auf flüssigem Stuhl oder vermehrtem analem Schleimabgang beruht, was meist auf chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen basiert. Folglich kann sich das Anoderm ebenfalls entzünden und verliert somit an Elastizität, so dass ein vermehrt konsistenter Stuhl zum Einriss (Fissur) führen kann. ⓘ

Auch können bestimmte Medikamente – v. A. Opioide und Opiate – eine Obstipation auslösen, und somit zuträglich zu einer Entstehung einer Analfissur führen. ⓘ

Daneben können Sexualpraktiken wie das Einführen von Gegenständen, Fisting oder Analverkehr eine Analfissur verursachen. Auch bei der Geburt eines Kindes kann durch die starke Dehnung die Haut der Analregion einreißen. ⓘ

Diagnose

Die Diagnose wird normalerweise aus den Angaben des Patienten und der Inspektion des Afters gestellt. Dabei ist die Fissur typischerweise bei 6 Uhr in Steinschnittlage (zum Steißbein hin), seltener bei 12 Uhr (zum Damm hin) sichtbar. Bei der Palpation sind ein tastbares schmerzhaftes Geschwür oder ein derber, schmerzhafter Strang sowie der Sphinkterspasmus richtungsweisend. Gelegentlich können auch geschwollene Analpapillen ertastet werden am Übergang von Schleimhaut zu Haut, welche in schweren Fällen zu einem Analprolaps führen können. ⓘ

Differenzialdiagnostisch sollten immer Hämorrhoiden ausgeschlossen werden, was häufig schon anhand der Lage der Endarterien bei 3, 7 und 11 Uhr gelingt. Auch eine Analvenenthrombose kann sich differenzialdiagnostisch mit dem Symptomkomplex einer Analfissur überschneiden. ⓘ

Äußere Analfissuren an der Analfurche können durch visuelle Inspektion diagnostiziert werden. ⓘ

Innere Analfissuren bei Erwachsenen auf der vorderen Seite, der hinteren Seite oder in einem beliebigen Teil des inneren Umfangs des Schließmuskels können mit dem Schnabelproktoskop (23 mm Durchmesser), dem Chelsea-Eaton-Analspekulum (23 mm Durchmesser), dem Park-Analretraktor oder durch eine digital-rektale Untersuchung mit dem Finger im Inneren des Schließmuskels diagnostiziert werden. Enge Analfissuren sind bei der rektalen Untersuchung aufgrund des Handschuhs möglicherweise nicht mit dem Finger tastbar. ⓘ

Beachten Sie, dass die Koloskopie, die Sigmoidoskopie oder die normale Proktoskopie der Diagnose von inneren Hämorrhoiden und anderen Erkrankungen des Enddarms dient und nicht der Diagnose von Analfissuren. ⓘ

Vorbeugung

Bei Erwachsenen können die folgenden Maßnahmen zur Vorbeugung von Analfissuren beitragen:

• Vermeiden von Überlastung beim Stuhlgang. Dazu gehört die Behandlung und Vorbeugung von Verstopfung durch eine ballaststoffreiche Ernährung, ausreichendes Trinken von Wasser, die gelegentliche Einnahme von Stuhlweichmachern und die Vermeidung von verstopfenden Mitteln. Ebenso kann eine rasche Behandlung von Durchfall die anale Belastung verringern.
• Sorgfältige Analhygiene nach dem Stuhlgang, einschließlich der Verwendung von weichem Toilettenpapier und der Reinigung mit Wasser, sowie die Verwendung von Hygienetüchern.
• Bei bereits bestehender oder vermuteter Fissur die Verwendung einer gleitenden Salbe (es ist wichtig zu beachten, dass Hämorrhoidensalbe kontraindiziert ist, da sie kleine Blutgefäße verengt und dadurch eine Verringerung des Blutflusses verursacht, was die Heilung verhindert). ⓘ

Bei Säuglingen kann häufiger Windelwechsel einer Analfissur vorbeugen. Da Verstopfung eine Ursache sein kann, ist es hilfreich, darauf zu achten, dass der Säugling ausreichend Flüssigkeit zu sich nimmt (z. B. Muttermilch, richtiges Mischungsverhältnis bei Säuglingsnahrung). Wenn bei Säuglingen eine Analfissur aufgetreten ist, reicht es in der Regel aus, die zugrunde liegenden Ursachen zu behandeln, um eine Heilung zu erreichen. ⓘ

Behandlung

Bei akuten und chronischen Analfissuren werden zunächst nicht-chirurgische Behandlungen empfohlen. Dazu gehören topisches Nitroglyzerin oder Kalziumkanalblocker (z. B. Diltiazem) oder die Injektion von Botulinumtoxin in den Analsphinkter. ⓘ

Weitere Maßnahmen sind warme Sitzbäder, topische Anästhetika, ballaststoffreiche Ernährung und Stuhlweichmacher. ⓘ

Medikation

Die lokale Verabreichung von Medikamenten zur Entspannung des Schließmuskels, um die Heilung voranzutreiben, wurde erstmals 1994 mit der Nitroglycerin-Salbe vorgeschlagen, und dann 1999 mit Kalziumkanalblockern in Form von Nifedipin-Salbe, und im darauf folgenden Jahr mit topischem Diltiazem. Inzwischen gibt es Markenpräparate von topischer Nitroglycerin-Salbe (Rectogesic (Rectiv) als 0,2 % in Australien und 0,4 % im Vereinigten Königreich und in den USA), topischer Nifedipin-Salbe (0,3 %) mit Lidocain (1,5 %) (Antrolin in Italien seit April 2004) und Diltiazem (2 %) (Anoheal im Vereinigten Königreich, allerdings noch in Phase III der Entwicklung). Eine häufige Nebenwirkung von Nitroglycerin-Salbe sind Kopfschmerzen, die durch die systemische Absorption des Medikaments verursacht werden, was die Akzeptanz bei den Patienten einschränkt. ⓘ

Eine kombinierte chirurgische und pharmakologische Behandlung, die von Kolorektalchirurgen durchgeführt wird, ist die direkte Injektion von Botulinumtoxin (Botox) in den Analsphinkter, um diesen zu entspannen. Diese Behandlung wurde erstmals 1993 untersucht. In vielen Fällen, in denen Botox gespritzt wurde, mussten sich die Patienten jedoch für eine andere Behandlung entscheiden, da sich die Injektionen als immer weniger wirksam erwiesen und sie in der Zwischenzeit Tausende von Dollar für eine teilweise Heilung ausgeben mussten. Die laterale Sphinkterotomie ist der Goldstandard für die Heilung dieses Leidens. Die Kombination von medizinischen Therapien kann Heilungsraten von bis zu 98 % bieten. ⓘ

Chirurgie

Chirurgische Eingriffe sind in der Regel Menschen mit Analfissur vorbehalten, die mindestens ein bis drei Monate lang medizinische Therapien ausprobiert haben und nicht geheilt wurden. Sie ist nicht die erste Behandlungsoption. ⓘ

Das größte Problem bei einer Operation ist die Entwicklung einer analen Inkontinenz. Anale Inkontinenz kann die Unfähigkeit beinhalten, Blähungen zu kontrollieren, leichte fäkale Verschmutzung oder den Verlust von festem Stuhl. Ein gewisses Maß an Inkontinenz kann bei bis zu 45 Prozent der Patienten in der unmittelbaren Erholungsphase nach der Operation auftreten. Diese Inkontinenz ist jedoch selten dauerhaft und in der Regel nur leicht ausgeprägt. Das Risiko sollte mit dem Chirurgen besprochen werden. ⓘ

Bei der chirurgischen Behandlung unter Vollnarkose handelt es sich entweder um eine Analdehnung (Operation nach Lord) oder um eine laterale Sphinkterotomie, bei der der innere Analschließmuskel eingeschnitten wird. Beide Operationen zielen darauf ab, den Spasmus des Schließmuskels zu verringern und dadurch die normale Blutversorgung der Analschleimhaut wiederherzustellen. Die chirurgischen Eingriffe erfolgen unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie. Die anale Dehnung geht in einem kleinen Teil der Fälle auch mit analer Inkontinenz einher, so dass die Sphinkterotomie die Operation der Wahl ist. ⓘ

Laterale innere Sphinkterotomie

Die laterale interne Sphinkterotomie (LIS) ist das chirurgische Verfahren der Wahl bei Analfissuren, da es einfach ist und eine hohe Erfolgsquote (~95 %) aufweist. Bei diesem Verfahren wird der innere Analsphinkter teilweise durchtrennt, um die Spasmen zu verringern und so die Blutversorgung des perianalen Bereichs zu verbessern. Diese verbesserte Blutzufuhr trägt zur Heilung der Fissur bei, und es wird angenommen, dass die Schwächung des Schließmuskels auch die Gefahr eines erneuten Auftretens verringert. Der Eingriff wird in der Regel als Tageschirurgie durchgeführt, nachdem der Patient eine Vollnarkose erhalten hat. Die Schmerzen bei der Sphinkterotomie sind in der Regel gering und oft weniger stark als die Schmerzen der Fissur selbst. Die Patienten können oft schon nach einer Woche wieder ihrer normalen Tätigkeit nachgehen. ⓘ

Die LIS hat jedoch eine Reihe potenzieller Nebenwirkungen, darunter Probleme mit der Heilung der Einschnittstelle und Inkontinenz bei Blähungen und Stuhlgang (einige Erhebungen über die Ergebnisse des Eingriffs lassen auf Inkontinenzraten von bis zu 36 % schließen). ⓘ

Obwohl die laterale interne Sphinkterotomie (LIS) kurzfristig als sicher gilt, gibt es Bedenken hinsichtlich ihrer langfristigen Sicherheit. Pankaj Garg et al. veröffentlichten eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, in der sie die langfristigen Kontinenzstörungen zwei Jahre nach dem LIS-Verfahren analysierten. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass die Inzidenz langfristiger Kontinenzstörungen bei 14 % liegt, so dass vor einer LIS-Behandlung Vorsicht und eine sorgfältige Auswahl der Patienten geboten sind. ⓘ

Analdehnung

Die anale Dilatation, d. h. die Dehnung des Analkanals (Operation nach Lord), ist in den letzten Jahren in Ungnade gefallen, vor allem wegen der unannehmbar hohen Inzidenz von Stuhlinkontinenz. Darüber hinaus kann die anale Dehnung die Rate der Flatusinkontinenz erhöhen. Man nimmt an, dass die Häufigkeit der Inkontinenz auf einen Mangel an Standardisierung zurückzuführen ist und dass die Wahrscheinlichkeit, dass sie auftritt, bei korrekter Technik gering ist. ⓘ

Anfang der 1990er Jahre erwies sich jedoch eine wiederholbare Methode der analen Dilatation als sehr wirksam und zeigte eine sehr geringe Inzidenz von Nebenwirkungen. Seitdem hat mindestens eine weitere kontrollierte, randomisierte Studie gezeigt, dass sich die Heilungsraten und Komplikationen zwischen der kontrollierten Analerweiterung und der LIS kaum unterscheiden, während eine andere Studie wiederum hohe Erfolgsraten bei der Analerweiterung und ein geringes Auftreten von Nebenwirkungen gezeigt hat. ⓘ

Fissurektomie

Bei der Fissurektomie wird die Haut an und um die Analfissur herum entfernt und der Wächterpfahl (falls vorhanden) herausgeschnitten. Die Operationswunde kann offen gelassen werden. Es wächst neues Hautgewebe nach und heilt ab. ⓘ

Epidemiologie

Die Häufigkeit von Analfissuren liegt bei etwa 1 von 350 Erwachsenen. Sie sind bei Männern und Frauen gleich häufig und treten am häufigsten bei Erwachsenen zwischen 15 und 40 Jahren auf. ⓘ

Symptome

Heller, stechender Schmerz während und anhaltendes Brennen nach dem Stuhlgang sind typisch. Der Schmerz führt zu einem reflektorischen Spasmus des Schließmuskels, wodurch der Stuhl oft nur forciert und in einem dünnen (bleistiftstarken) Strang abgegeben werden kann. Gelegentlich treten schwache hellrote Blutungen auf. Angst vor dem nächsten Stuhlgang kann zu einer das Leiden verstärkenden Verstopfung beitragen (→ Dyschezie). ⓘ

Therapie

Die Therapie der frischen (akuten) Analfissur beginnt mit Stuhlregulation. Bei starken Schmerzen oder Brennen nach dem Stuhlgang kann Auftragen einer Salbe mit Zusatz eines Lokalanästhetikums wie Lidocain (z. B. Posterisan, oder Xylocain) erforderlich sein und die Schmerzen so deutlich lindern. Das Auftragen auf die Analschleimhaut kann initial zu einem brennenden Schmerz führen, der aber für gewöhnlich schnell abklingt, und der analgetische Effekt tritt für gewöhnlich nach kurzer Zeit ein. Wie bei den meisten Schleimhautverletzungen heilt eine frische Analfissur zumeist nach wenigen Tagen ab, was auch für den stechenden Schmerz gilt. Bei stärkeren Läsuren und auch der chronischen Form, kann sich der Krankheitsverlauf auf sechs bis acht Wochen oder länger ziehen. Entscheidend ist das Erreichen einer dauerhaft weichen und geformten Stuhlkonsistenz, die wenn nötig auch mit Einsatz von Laxanzien (z. B. Macrogol) erfolgen kann. Eine Abführwirkung durch Rektalia, ist aufgrund des mechanischen Reizes eher zu vermeiden. Eine gute Analhygiene ist Voraussetzung für das Abheilen der Fissur und für die Verringerung des Schmerzes. Dabei wird der Afterbereich unter Zuhilfenahme von pH-neutralen Seifen und einem gut befeuchteten Waschlappen mit lauwarmem Wasser gereinigt. Auch Sitzbäder (wie Tannolact) können eine Linderung der Symptomatik ermöglichen, und zusätzlich zu einer besseren Hygiene und Durchblutung des erkrankten Bereiches beitragen. ⓘ

Bei einer chronischen Fissur bestehen die Symptome bereits länger als zwei Monate. Zusätzlich zur Stuhlregulation eingesetzte konservative Behandlungsmöglichkeiten und schmerzstillende Salben wie bei der akuten Form verwendet, sind die lokale Anwendung von Salben zur Verbesserung der Durchblutung und zur Entspannung des analen Schließmuskels. Hierfür regelmäßig eingesetzte Wirkstoffe sind Nitroglyzerin oder Calciumkanalblocker wie Diltiazem und Nifedipin. Alternativen sind die Injektion von Botulinumtoxin oder die chirurgische Sanierung. Langfristig betrachtet kann mit konservativer Salbenbehandlung bei jedem zweiten Patienten eine Abheilung erzielt werden, bei chirurgischer Sanierung in rund 90 % aller Fälle. ⓘ

Das klassische chirurgische Vorgehen besteht in der Ausschneidung (Exzision) der Fissur samt dem vernarbten Gewebe unter Mitnahme der anteiligen Krypten und der vergrößerten Analpapillen bzw. der so genannten Vorpostenfalte (Mariske). Da bei diesem Eingriff in der Regel keine Naht verwendet wird, nimmt die Wundheilung etwa vier bis sechs Wochen in Anspruch. Die Dehnung der analen Schließmuskulatur in Narkose gilt heute als veraltet und schädlich. ⓘ

Die Teildurchtrennung der Schließmuskulatur (Sphinkterotomie) ist heute keine Therapiemöglichkeit mehr. Problem dieser Methode ist, nach initial guten Therapieerfolgen, das Risiko der Entwicklung einer Stuhlinkontinenz im höheren Lebensalter (zum Teil Jahrzehnte nach dem eigentlichen Eingriff). Dies ist nicht zuletzt durch den im Alter physiologischerweise abnehmenden Schließmuskeltonus bedingt. ⓘ