Pränataldiagnostik

Pränatale Tests ⓘ
Synonyme	Pränatales Screening, Pränatale Diagnose
Zweck	Erkennung von Problemen in der Schwangerschaft

Pränatale Tests umfassen das pränatale Screening und die Pränataldiagnostik, d. h. Aspekte der Schwangerenvorsorge, die darauf abzielen, Probleme in der Schwangerschaft so früh wie möglich zu erkennen. Dabei kann es sich um anatomische und physiologische Probleme mit der Gesundheit der Zygote, des Embryos oder des Fötus handeln, und zwar entweder noch vor Beginn der Schwangerschaft (wie bei der genetischen Präimplantationsdiagnostik) oder so früh wie möglich während der Schwangerschaft. Durch das Screening können Probleme wie Neuralrohrdefekte, Chromosomenanomalien und Genmutationen aufgedeckt werden, die zu genetischen Störungen und Geburtsfehlern wie Spina bifida, Gaumenspalte, Down-Syndrom, Tay-Sachs-Krankheit, Sichelzellenanämie, Thalassämie, zystische Fibrose, Muskeldystrophie und Fragiles-X-Syndrom führen. Einige Tests dienen der Erkennung von Problemen, die in erster Linie die Gesundheit der Mutter betreffen, wie z. B. PAPP-A zur Feststellung einer Präeklampsie oder Glukosetoleranztests zur Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes. Durch das Screening können auch anatomische Defekte wie Hydrozephalus, Anenzephalie, Herzfehler und das Amnionbandsyndrom festgestellt werden. ⓘ

Beim pränatalen Screening geht es darum, mit erschwinglichen und nicht-invasiven Methoden Probleme in einer großen Bevölkerungsgruppe zu erkennen. Bei der Pränataldiagnose geht es darum, zusätzliche detaillierte Informationen zu erhalten, sobald ein bestimmtes Problem gefunden wurde, und sie kann manchmal invasiver sein. Die häufigsten Screening-Verfahren sind Routine-Ultraschalluntersuchungen, Bluttests und Blutdruckmessungen. Zu den gängigen Diagnoseverfahren gehören die Amniozentese und die Chorionzottenbiopsie. In einigen Fällen werden die Tests durchgeführt, um festzustellen, ob der Fötus abgetrieben werden soll. Ärzte und Patientinnen halten es jedoch auch für sinnvoll, Risikoschwangerschaften frühzeitig zu diagnostizieren, damit die Entbindung in einem Krankenhaus der Tertiärversorgung geplant werden kann, in dem das Baby angemessen versorgt werden kann. ⓘ

Die pränatale Diagnostik hat sich in den letzten Jahren auf nicht-invasive Methoden verlagert, um das fetale Risiko für genetische Störungen zu bestimmen. Die rasante Entwicklung moderner molekularer Hochleistungstechnologien hat zusammen mit der Entdeckung zellfreier fetaler DNA (cffDNA) im mütterlichen Plasma zu neuen Methoden für die Bestimmung fetaler Chromosomenaneuploidien geführt. Diese Art von Tests wird als nicht-invasive pränatale Tests (NIPT) bezeichnet. Invasive Verfahren sind jedoch nach wie vor wichtig, vor allem wegen ihres diagnostischen Wertes bei der Bestätigung positiver nichtinvasiver Befunde und der Erkennung genetischer Störungen. ⓘ

Der Begriff Pränataldiagnostik oder Pränatale Diagnostik (Abkürzung PND; zusammengesetzt aus lat. prae „vor“ und natal „geburtlich“, siehe pränatal, sowie Diagnostik) bezeichnet Untersuchungen an Feten und schwangeren Frauen (vgl. auch Früherkennung von Krankheiten). ⓘ

Gängige Methoden sind zum einen die nicht-invasiven, nur von außerhalb des Körpers vorgenommenen Untersuchungen wie die Ultraschalluntersuchung (Sonographie), zu der die Nackentransparenzmessung, die Nasenbeinmessung (in der 12. bis 14. Schwangerschaftswoche), die Fetometrie, der Feinultraschall, die Doppler-Sonographie, der 3D-Ultraschall und der 4D-Ultraschall gehört. Auch die Untersuchungen von Hormonkonzentrationen im mütterlichen Blut (serologische Untersuchungen) wie beispielsweise der Triple-Test, der Quadruple-Test und als Kombination beider Methoden das Erst-Trimester-Screening (ETS, eine Untersuchung im ersten Schwangerschaftsdrittel) und das integrierte Screening (kombinierte Untersuchung der biochemischen Serum-Parameter zur Risikoermittlung für fetale Chromosomen- und Verschlussstörungen) gehören zu den nicht-invasiven Methoden. Ebenso zu der nichtinvasiven Diagnostik zählt der bereits ab der 9. Schwangerschaftswoche mögliche pränatale Vaterschaftstest, bei dem fetale DNA anhand einer Blutprobe der Mutter isoliert und analysiert wird. Invasive, das heißt innerhalb des Körpers vorgenommene Untersuchungen der Pränataldiagnostik sind die Chorionzottenbiopsie (CVS), die Amniozentese (AC) und die Nabelschnurpunktion. Eine frühere Methode der Pränataldiagnostik war die Amnioskopie. ⓘ

Sonografische Aufnahme eines Fötus mit 12 Schwangerschaftswochen ⓘ

Zweck

Mit der Pränataldiagnostik werden drei Ziele verfolgt: (1) eine rechtzeitige medizinische oder chirurgische Behandlung einer Erkrankung vor oder nach der Geburt zu ermöglichen, (2) den Eltern die Möglichkeit zu geben, einen Fötus mit der diagnostizierten Erkrankung abzutreiben, und (3) den Eltern die Möglichkeit zu geben, sich psychologisch, sozial, finanziell und medizinisch auf ein Baby mit einem gesundheitlichen Problem oder einer Behinderung oder auf die Wahrscheinlichkeit einer Totgeburt vorzubereiten. Eine frühzeitige Information über Probleme in der Schwangerschaft bedeutet, dass sich sowohl das Gesundheitspersonal als auch die Eltern besser auf die Geburt eines Kindes mit einem gesundheitlichen Problem vorbereiten können. Das Down-Syndrom geht beispielsweise mit Herzfehlern einher, die möglicherweise unmittelbar nach der Geburt behandelt werden müssen. ⓘ

Kritiker der Pränataldiagnostik geben zu bedenken, dass durch die diagnostischen Möglichkeiten der pränatalen Untersuchungen in der Gesellschaft der Eindruck entstehe, Behinderungen und Fehlbildungen seien vermeidbar: „Es scheint sich beispielsweise subtil zu entwickeln, dass Schwangere dafür verantwortlich gemacht werden, ein gesundes, mit allen Möglichkeiten der Medizin abgeklärtes Baby bekommen zu sollen“ und „Nichtwissen .. zunehmend als Schuld oder Haftung betrachtet“ wird. In der Praxis finden sich bereits Bestätigungen dieser Tendenzen: So wurde bei einer Studie herausgefunden, dass sich mittlerweile die große Mehrzahl der Eltern eines Kindes mit Down-Syndrom (72 % der befragten Mütter, 100 % der befragten Väter) nach der Geburt mit der Frage konfrontiert sieht, warum man keine pränatale Diagnostik in Anspruch genommen hätte. ⓘ

Qualifizierende Risikofaktoren

Die Richtlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfehlen derzeit, dass allen schwangeren Frauen, unabhängig von ihrem Alter, invasive Tests angeboten werden, um eine endgültige Diagnose bestimmter Geburtsfehler zu erhalten. Die meisten Ärzte bieten daher allen ihren Patientinnen diagnostische Tests an, mit oder ohne vorheriges Screening, und lassen die Patientin entscheiden. Auch die ACOG empfiehlt allen Frauen, die eine Familie gründen wollen, ein genetisches Screening vor der Schwangerschaft. ⓘ

Im Folgenden werden einige Gründe genannt, warum eine Patientin ihr Risiko für Geburtsfehler bereits als so hoch einstufen könnte, dass es sich lohnt, das Screening zu überspringen und sich direkt einem invasiven Test zu unterziehen. ⓘ

• Frauen im Alter von über 35 Jahren
• Frauen, die schon einmal eine Frühgeburt oder ein Kind mit einem Geburtsfehler hatten, insbesondere mit Herz- oder genetischen Problemen
• Frauen, die an Bluthochdruck, Lupus, Diabetes, Asthma oder Epilepsie leiden
• Frauen, die familiär oder ethnisch zu genetischen Störungen neigen oder deren Partner diese haben
• Frauen, die mit Mehrlingen (Zwillingen oder mehr) schwanger sind
• Frauen, die bereits Fehlgeburten erlitten haben ⓘ

Nach Invasivität

Die Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) ist ein Beispiel für einen invasiven diagnostischen Pränataltest. ⓘ

Pränataldiagnostische Tests können mit invasiven oder nicht-invasiven Methoden durchgeführt werden. Bei einer invasiven Methode werden Sonden oder Nadeln in die Gebärmutter eingeführt, z. B. bei der Fruchtwasseruntersuchung, die ab etwa 14 Schwangerschaftswochen und in der Regel bis zu etwa 20 Wochen durchgeführt werden kann, und bei der Chorionzottenbiopsie, die schon früher (zwischen 9,5 und 12,5 Schwangerschaftswochen) durchgeführt werden kann, aber für den Fötus etwas riskanter sein kann. In einer Studie, in der die transabdominale Chorionzottenbiopsie mit der Fruchtwasseruntersuchung im zweiten Trimester verglichen wurde, wurde kein signifikanter Unterschied in Bezug auf den Gesamtschwangerschaftsverlust zwischen den beiden Verfahren festgestellt. Allerdings ist die transzervikale Chorionzottenbiopsie im Vergleich zur Zweittrimester-Amniozentese mit einem signifikant höheren Risiko für einen Gesamtschwangerschaftsverlust (relatives Risiko 1,40; 95 % Konfidenzintervall 1,09 bis 1,81) und eine spontane Fehlgeburt (9,4 % Risiko; relatives Risiko 1,50; 95 % Konfidenzintervall 1,07 bis 2,11) verbunden. ⓘ

Die Ultraschalluntersuchung ist ein Beispiel für einen nicht-invasiven pränatalen Diagnosetest. ⓘ

Zu den nicht-invasiven Techniken gehören Untersuchungen der Gebärmutter der Frau mittels Ultraschall und mütterliche Serumuntersuchungen (z. B. Alpha-Fetoprotein). Inzwischen gibt es auch Bluttests für ausgewählte Trisomien (Down-Syndrom in den USA, Down- und Edwards-Syndrom in China), die auf dem Nachweis zellfreier Plazenta-DNA im mütterlichen Blut beruhen und auch als nicht-invasive pränatale Tests (NIPT) bezeichnet werden. Wenn ein nicht-invasiver Screening-Test auf ein erhöhtes Risiko für Chromosomen- oder genetische Anomalien hinweist, kann eine invasivere Technik eingesetzt werden, um mehr Informationen zu erhalten. Im Falle von Neuralrohrdefekten kann ein detaillierter Ultraschall nicht-invasiv eine endgültige Diagnose liefern. ⓘ

Einer der größten Vorteile der nicht-invasiven pränatalen Tests ist, dass die Wahrscheinlichkeit eines falsch positiven Ergebnisses sehr gering ist. Diese Genauigkeit ist für die Schwangere sehr wichtig, da aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität der Tests, insbesondere für das Down-Syndrom, invasive Tests vermieden werden können, die das Risiko einer Fehlgeburt beinhalten. ⓘ

Testmethoden, nach Invasivität

Invasivität	Test	Kommentare	Zeit ⓘ
Nicht-invasiv	Genetische Präimplantationsdiagnostik (PGD)	Bei der In-vitro-Fertilisation (IVF) ist es möglich, vor der Einpflanzung Zellen von menschlichen Embryonen zu entnehmen. Die PID ist an sich nicht invasiv, aber bei der IVF sind in der Regel invasive Verfahren wie die transvaginale Entnahme von Eizellen	vor der Einpflanzung
Nicht-invasiv	Externe Untersuchung	Untersuchung der Gebärmutter der Frau von außerhalb des Körpers. Die Gebärmutter wird in der Regel abgetastet, um festzustellen, ob es Probleme mit der Lage des Fötus gibt (z. B. Steißlage). Auch die Höhe des Fundus kann gemessen werden.	Zweites oder drittes Trimester
Nicht-invasiv	Erkennung mit dem Ultraschall	Übliche Datierungs-Scans (manchmal auch als Buchungs-Scans oder Datierungs-Ultraschall bezeichnet) ab der 7. Woche zur Bestätigung des Schwangerschaftsdatums und zur Feststellung von Mehrlingsschwangerschaften. Der spezielle Nackenscan in der 11. bis 13. Woche kann zur Feststellung eines erhöhten Risikos für das Downs-Syndrom eingesetzt werden. Spätere Morphologie-Scans, auch Anatomie-Ultraschall genannt, ab der 18. Woche können eine anormale Entwicklung feststellen. Weitere Ultraschalluntersuchungen können durchgeführt werden, wenn es andere Probleme in der Schwangerschaft gibt oder wenn die Schwangerschaft nach der Geburt eintritt.	Erstes oder zweites Trimester
Nicht-invasiv	Herzschlag des Fötus	Abhören des fetalen Herzschlags über einen externen Monitor, der an der Außenseite des Bauches angebracht wird.	Erstes oder zweites Trimester
Nicht-invasiv	Nicht-Stress-Test	Einsatz der Kardiotokographie im dritten Trimester zur Überwachung des fetalen Wohlbefindens.	Drittes Trimester
Nicht-invasiv	Mütterlicher Blutdruck	Wird während der gesamten Schwangerschaft zum Screening auf Präeklampsie eingesetzt.	Erstes, zweites und drittes Trimester
Nicht-invasiv	Mütterliches Wiegen	Ungewöhnlich niedriges oder hohes mütterliches Gewicht kann auf Probleme in der Schwangerschaft hinweisen.	Erstes, zweites und drittes Trimester.
Weniger invasiv	Fötale Zellen im mütterlichen Blut (FCMB)	Erfordert eine mütterliche Blutabnahme. Basiert auf der Anreicherung von fötalen Zellen, die im mütterlichen Blut zirkulieren. Da die fetalen Zellen die gesamte genetische Information des sich entwickelnden Fötus enthalten, können sie zur pränatalen Diagnose verwendet werden.	Erstes Trimester
Weniger invasiv	Zellfreie fötale DNA im mütterlichen Blut	Erfordert eine mütterliche Blutabnahme. Basiert auf DNA fötalen Ursprungs, die im mütterlichen Blut zirkuliert. Der Test kann bereits in der sechsten Schwangerschaftswoche die fetale Aneuploidie (ab 2011 in den Vereinigten Staaten verfügbar) und das Geschlecht des Fötus bestimmen. Die fetale DNA macht etwa 2-10 % der gesamten DNA im mütterlichen Blut aus. Zellfreie fetale DNA ermöglicht auch die Sequenzierung des gesamten Genoms des Fötus und damit die Bestimmung der vollständigen DNA-Sequenz aller Gene.	Erstes Trimester
Weniger invasiv	Glukosetoleranztest	Erfordert eine mütterliche Blutabnahme. Wird zum Screening auf Schwangerschaftsdiabetes verwendet.	Zweites Trimester
Weniger invasiv	Transzervikale Entnahme von Trophoblastzellen	Zervikalschleimabsaugung, Zervikalabstriche und zervikale oder intrauterine Lavage können zur Gewinnung von Trophoblastzellen für diagnostische Zwecke, einschließlich pränataler genetischer Analysen, verwendet werden. Die Erfolgsquote bei der Gewinnung fetaler Trophoblastzellen liegt zwischen 40 und 90 %. Sie kann zur Bestimmung des fetalen Geschlechts und zur Identifizierung von Aneuploidien verwendet werden. Antikörpermarker haben sich als nützlich erwiesen, um Trophoblastzellen für die genetische Analyse auszuwählen und nachzuweisen, dass die Menge der gewinnbaren Trophoblastzellen bei abnormalen Schwangerschaften, wie z. B. bei Eileiterschwangerschaften oder anembryonalen Schwangerschaften, abnimmt.	Erstes Trimester
Weniger invasiv	Mütterliches Serum-Screening	Einschließlich β-hCG, PAPP-A, Alpha-Fetoprotein, Inhibin-A.	Erstes oder zweites Trimester
Mehr invasiv	Chorionzottenbiopsie	Hierbei wird eine Probe des Chorionzottengewebes entnommen und untersucht. Sie kann früher als die Fruchtwasseruntersuchung durchgeführt werden, birgt aber ein höheres Risiko einer Fehlgeburt, das auf 1 % geschätzt wird.	Nach 10 Wochen
Mehr invasiv	Amniozentese	Diese Untersuchung kann durchgeführt werden, sobald sich genügend Fruchtwasser für eine Probe entwickelt hat. In dieser Flüssigkeit schwimmen Zellen des Fötus, die abgetrennt und untersucht werden können. Das Fehlgeburtsrisiko einer Amniozentese wird allgemein mit 0,06 % (1:1600) angegeben. Durch die Amniozentese ist es auch möglich, Fruchtwasserstammzellen zu kryokonservieren.	Nach 15 Wochen
Mehr invasiv	Embryoskopie und Fetoskopie	Bei diesen seltenen Untersuchungen wird eine Sonde in die Gebärmutter der Frau eingeführt, um den Embryo oder Fötus zu beobachten (mit einer Videokamera) oder um Blut oder Gewebe zu entnehmen.
Mehr invasiv	Perkutane Nabelschnurblutentnahme	PUBS ist ein diagnostischer Gentest, bei dem Blut aus der Nabelschnur des Fötus untersucht wird, um fötale Anomalien festzustellen.	24-34 Wochen

Nach Schwangerschaftsstadium

Vor der Empfängnis

Vor der Empfängnis können Paare einen Gentest durchführen lassen, um die Wahrscheinlichkeit zu bestimmen, ein Kind mit einer bekannten genetischen Anomalie zu bekommen. Die häufigsten in der kaukasischen Bevölkerung sind:

• Mukoviszidose
• Fragiles X-Syndrom
• Blutkrankheiten wie die Sichelzellkrankheit
• Tay-Sachs-Krankheit
• Spinale Muskelatrophie ⓘ

Hunderte weiterer Krankheiten sind bekannt, und es werden regelmäßig neue entdeckt. Die wirtschaftliche Rechtfertigung für bevölkerungsweite Tests auf alle bekannten Krankheiten ist jedoch nicht gut begründet, insbesondere wenn man die Kosten für mögliche falsch-positive Ergebnisse und begleitende Nachuntersuchungen berücksichtigt. Es gibt auch ethische Bedenken im Zusammenhang mit dieser oder jeder anderen Art von Gentests. ⓘ

Einer oder beide Partner wissen möglicherweise, dass andere Familienmitglieder an diesen Krankheiten leiden. Ein Test vor der Empfängnis kann die Besorgnis lindern, das Paar auf die möglichen kurz- oder langfristigen Folgen eines Kindes mit der Krankheit vorbereiten, das Paar zur Adoption oder Pflegeelternschaft veranlassen oder einen genetischen Präimplantationstest während der In-vitro-Fertilisation veranlassen. Wird eine genetische Störung festgestellt, wird in der Regel eine professionelle genetische Beratung empfohlen, da eine Vielzahl von ethischen Erwägungen im Zusammenhang mit den späteren Entscheidungen der Partner und den möglichen Auswirkungen auf ihre Großfamilien zu berücksichtigen sind. Die meisten, aber nicht alle, dieser Krankheiten folgen dem Mendelschen Vererbungsmuster. Das Fragile-X-Syndrom hängt mit der Expansion bestimmter wiederholter DNA-Abschnitte zusammen und kann sich von Generation zu Generation ändern. ⓘ

Erstes Trimester

Bei Eintritt der Schwangerschaft in der 6. Woche kann eine frühzeitige Ultraschalluntersuchung angeboten werden, um das Schwangerschaftsalter des Embryos zu bestätigen und eine Einlings- oder Zwillingsschwangerschaft festzustellen, doch ist eine solche Untersuchung nicht in der Lage, häufige Anomalien zu erkennen. Einzelheiten zu pränatalen Screening- und Testmöglichkeiten können mitgeteilt werden. ⓘ

Um die 11. bis 13. Woche herum kann eine Nackentransparenzuntersuchung (NT) angeboten werden, die mit Bluttests auf PAPP-A und beta-hCG, zwei Serummarkern, die mit Chromosomenanomalien korrelieren, im so genannten kombinierten Ersttrimester-Test kombiniert werden kann. Die Ergebnisse des Bluttests werden dann mit den NT-Ultraschallmessungen, dem mütterlichen Alter und dem Schwangerschaftsalter des Fötus kombiniert, um einen Risikoscore für Down-Syndrom, Trisomie 18 und Trisomie 13 zu erhalten. Der kombinierte Ersttrimester-Test hat eine Sensitivität (d.h. Entdeckungsrate für Anomalien) von 82-87% und eine falsch-positive Rate von etwa 5%. ⓘ

Zweites Trimester

Der Anomalie-Scan wird zwischen 18 und 22 Schwangerschaftswochen durchgeführt. Die Internationale Gesellschaft für Ultraschall in der Geburtshilfe und Gynäkologie (ISUOG) empfiehlt, diese Ultraschalluntersuchung im Rahmen der routinemäßigen Schwangerenvorsorge durchzuführen, um den Fötus zu vermessen, damit Wachstumsanomalien im späteren Verlauf der Schwangerschaft schnell erkannt werden können, und um angeborene Fehlbildungen und Mehrlingsschwangerschaften (z. B. Zwillinge) festzustellen. Mit der Untersuchung können Anenzephalie, offene Spina bifida, Lippenspalte, Zwerchfellbruch, Gastroschisis, Omphalozele, angeborener Herzfehler, beidseitige Nierenagenesie, Osteochondrodysplasie, Edwards-Syndrom und Patau-Syndrom festgestellt werden. ⓘ

Im zweiten Trimester kann ein Quad-Bluttest durchgeführt werden (der Triple-Test gilt weithin als veraltet, aber in einigen Bundesstaaten, wie z. B. Missouri, wo Medicaid nur den Triple-Test abdeckt, erhält die Patientin in der Regel genau diesen Test). Beim integrierten Screening werden sowohl ein kombinierter Ersttrimester-Test als auch ein Triple/Quad-Test durchgeführt, und ein Bericht wird erst erstellt, nachdem beide Tests ausgewertet wurden. Es kann jedoch sein, dass die Patienten nicht zwischen diesen beiden Tests warten möchten. Beim sequentiellen Screening wird ein erster Bericht erstellt, nachdem die erste Trimesterprobe eingereicht wurde, und ein abschließender Bericht nach der zweiten Probe. Beim kontingenten Screening erhalten Patientinnen mit sehr hohem oder sehr niedrigem Risiko einen Bericht, nachdem die Ersttrimesterprobe eingereicht wurde. Nur Patientinnen mit mäßigem Risiko (Risikoscore zwischen 1:50 und 1:2000) werden aufgefordert, eine Zweittrimesterprobe einzureichen, woraufhin sie einen Bericht erhalten, der Informationen aus beiden Serumproben und der NT-Messung kombiniert. Der kombinierte Ersttrimester-Test und der Triple/Quad-Test haben zusammen eine Sensitivität von 88-95 % bei einer falsch-positiven Rate von 5 % für das Down-Syndrom, können aber auch so analysiert werden, dass sie eine Sensitivität von 90 % bei einer falsch-positiven Rate von 2 % bieten. Schließlich können Patientinnen, bei denen im ersten Trimester kein NT-Ultraschall durchgeführt wird, dennoch einen integrierten Serumtest erhalten, bei dem die PAPP-A-Serumspiegel im ersten Trimester gemessen werden und dann im zweiten Trimester ein Quad-Test durchgeführt wird. Trimester ein Quad-Test durchgeführt wird. Dieser bietet eine Sensitivität von 85-88 % und eine falsch-positive Rate von 5 % für das Down-Syndrom. Eine Patientin kann das Screening im 1. Trimester auch ganz auslassen und nur einen Quad-Test im 2. Trimester durchführen lassen, der eine Empfindlichkeit von 81 % für das Down-Syndrom und eine Falsch-positiv-Rate von 5 % aufweist. ⓘ

Drittes Trimester

Die pränatalen Tests im dritten Trimester konzentrieren sich im Allgemeinen auf das Wohlbefinden der Mutter und die Verringerung der fötalen Morbidität/Mortalität. Es kann eine Streptokokkeninfektion der Gruppe B (auch Gruppe-B-Streptokokken genannt) angeboten werden, die eine der Hauptursachen für neonatale Morbidität und Mortalität ist. Streptokokken der Gruppe B sind eine Infektion, die während der Geburt auf den Säugling übertragen werden kann. Das vaginale Screening auf GBS wird zwischen der 34. und 37. Schwangerschaftswoche durchgeführt, damit Mütter, die positiv auf das Bakterium reagieren, vor der Geburt behandelt werden können. Während des dritten Trimesters können einige Einrichtungen die Bestimmung von Hämoglobin/Hämatokrit, Syphilis-Serologie und HIV-Screening verlangen. Außerdem werden vor der Entbindung die Lage des Fötus und das geschätzte fötale Gewicht dokumentiert. ⓘ

Mütterliches Serum-Screening

Im Rahmen des mütterlichen Ersttrimester-Serumscreenings kann der Gehalt an freiem β-hCG, PAPP-A, intaktem oder Beta-hCG oder h-hCG im Serum der Frau überprüft und mit der Messung der Nackentransparenz (NT) kombiniert werden. Einige Einrichtungen achten auch auf das Vorhandensein eines fetalen Nasenbeins auf dem Ultraschallbild. ⓘ

Mit dem mütterlichen Serum-Screening im zweiten Trimester (AFP-Screening, Triple-Screen, Quad-Screen oder Penta-Screen) können die Werte von Alpha-Fetoprotein, β-hCG, Inhibin-A, Östriol und h-hCG (hyperglykosoliertes hCG) im Serum der Frau überprüft werden. ⓘ

Der Triple-Test misst die Serumspiegel von AFP, Östriol und beta-hCG mit einer Empfindlichkeit von 70 % und einer falsch-positiven Rate von 5 %. In einigen Regionen der Vereinigten Staaten wird er als Quad-Test ergänzt (durch Hinzufügen von Inhibin A zum Panel, was zu einer Empfindlichkeit von 81 % und einer Falsch-positiv-Rate von 5 % für den Nachweis des Down-Syndroms führt, wenn er in der 15. bis 18.) ⓘ

Die Biomarker PAPP-A und β-hCG scheinen bei Schwangerschaften, die durch ICSI entstanden sind, verändert zu sein, was zu einer höheren falsch-positiven Rate führt. Es wurden Korrekturfaktoren entwickelt, die sollten beim Screening auf Down-Syndrom bei Einlingsschwangerschaften nach ICSI verwendet werden, aber bei Zwillingsschwangerschaften sind solche Korrekturfaktoren noch nicht vollständig geklärt. Bei verschwindenden Zwillingsschwangerschaften mit einer zweiten Fruchtblase mit einem toten Fötus sollte das Ersttrimester-Screening ausschließlich auf dem mütterlichen Alter und der Nackentransparenzuntersuchung beruhen, da die Biomarker in diesen Fällen verändert sind. ⓘ

Fortschritte im pränatalen Screening

Die Messung fetaler Proteine im mütterlichen Serum ist Teil des pränatalen Standardscreenings auf fetale Aneuploidie und Neuralrohrdefekte. Ein computergestütztes Vorhersagemodell zeigt, dass während der Schwangerschaft ein umfangreicher und vielfältiger feto-maternaler Proteinverkehr stattfindet, der leicht nicht-invasiv im mütterlichen Vollblut nachgewiesen werden kann. Mit diesem rechnerischen Ansatz wurde eine wesentliche Einschränkung der fetalen Proteomanalyse von mütterlichem Blut umgangen, nämlich die Fülle mütterlicher Proteine, die den Nachweis fetaler Proteine beeinträchtigen. Die Eingabe fetaler Gentranskripte, die zuvor im mütterlichen Vollblut identifiziert wurden, in ein computergestütztes Vorhersagemodell half bei der Entwicklung eines umfassenden proteomischen Netzwerks des Neugeborenen. Es zeigt auch, dass die im Blut der Schwangeren nachgewiesenen fetalen Proteine aus einer Vielzahl von Geweben und Organen des sich entwickelnden Fötus stammen. Die Entwicklungsproteomnetze dominieren die funktionelle Charakterisierung der vorhergesagten Proteine und veranschaulichen die potenzielle klinische Anwendung dieser Technologie zur Überwachung der normalen und anormalen fötalen Entwicklung. ⓘ

Der Unterschied in der Methylierung spezifischer DNA-Sequenzen zwischen Mutter und Fötus kann genutzt werden, um fötalspezifische DNA im Blutkreislauf der Mutter zu identifizieren. In einer Studie, die in der Online-Ausgabe von Nature vom 6. März 2011 veröffentlicht wurde, konnte eine Gruppe von Forschern aus Griechenland und dem Vereinigten Königreich mit dieser nicht-invasiven Technik 14 Trisomien 21 (Down-Syndrom) und 26 normale Fälle korrekt diagnostizieren. In einer Studie, in der nur auf Trisomie 21 getestet wurde, wurden mit Hilfe der massiven parallelen Sequenzierung 209 von 212 Fällen (98,6 %) mit 3 falsch-positiven Ergebnissen bei 1.471 Schwangerschaften (0,2 %) erfolgreich erkannt. Nachdem kommerziell verfügbare nicht-invasive (Blut-)Tests für das Down-Syndrom für Patienten in den Vereinigten Staaten verfügbar geworden und in China bereits erhältlich sind, hat die Internationale Gesellschaft für Pränataldiagnose im Oktober 2011 einige Leitlinien erstellt. Auf der Grundlage seiner Sensitivität und Spezifität stellt er einen fortgeschrittenen Screening-Test dar, dessen positive Ergebnisse durch einen invasiven Test bestätigt werden müssen, und der zwar für die Diagnose des Down-Syndroms wirksam ist, aber nicht die Hälfte der durch invasive Tests festgestellten Anomalien erfassen kann. Der Test wird nicht für den allgemeinen Gebrauch empfohlen, solange keine Ergebnisse aus umfassenderen Studien vorliegen, kann aber bei Hochrisikopatienten in Verbindung mit einer genetischen Beratung nützlich sein. ⓘ

In einer Studie aus dem Jahr 2012 wurde festgestellt, dass der Test auf zellfreie DNA im mütterlichen Plasma auch Trisomie 18 (Edwards-Syndrom) in 100 % der Fälle (59/59) bei einer falsch-positiven Rate von 0,28 % und Trisomie 13 (Patau-Syndrom) in 91,7 % der Fälle (11/12) bei einer falsch-positiven Rate von 0,97 % nachweisen konnte. Der Test interpretierte 99,1% der Proben (1.971/1.988); von den 17 Proben ohne Interpretation waren drei Trisomie 18. In der Studie wurde festgestellt, dass bei einer leichten Anhebung der z-Score-Cutoffs für Trisomie 18 und 13 die Gesamtrate der falsch-positiven Ergebnisse für die drei Aneuploidien nur 0,1 % (2/1.688) betragen könnte, bei einer Gesamtentdeckungsrate von 98,9 % (280/283) für häufige Aneuploidien (dies umfasst alle drei Trisomien: Down, Edwards und Patau). ⓘ

Screening auf Aneuploidie

Ultraschall

Die Ultraschalluntersuchung der Nackentransparenz dient dem Screening auf Aneuploidien wie das Down-Syndrom (Trisomie 21), das Edwards-Syndrom (Trisomie 18) und das Patau-Syndrom (Trisomie 13), während Untersuchungen, die nur Serummarker verwenden, zwar das Down-Syndrom und die Trisomie 18, nicht aber die Trisomie 13 erfassen. Wenn man bedenkt, dass Trisomie 13 extrem selten ist, vielleicht 1:5000 Schwangerschaften und 1:16000 Geburten, ist dieser Unterschied wahrscheinlich nicht signifikant. Mit dem AFP-Marker, ob allein oder als Teil des Quad-Tests, können 80 % der Spina bifida, 85 % der Bauchwanddefekte und 97 % der Anenzephalie erkannt werden. Häufig wird eine Frau unabhängig von ihrem AFP-Wert in den Wochen 18-20 einer detaillierten Ultraschalluntersuchung im zweiten Trimester unterzogen (Morphologieuntersuchung), so dass der AFP-Wert nicht mehr benötigt wird. Morphologie-Ultraschalluntersuchungen, die bei größeren Föten als bei früheren Untersuchungen durchgeführt werden, decken andere strukturelle Anomalien wie Herz- und Nierenanomalien auf. ⓘ

Die Interphasen-Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH), die quantitative PCR und die direkte Präparation von Chromosomen aus den Chorionzotten sind die derzeit am besten geeigneten Methoden zum Nachweis fetaler Aneuploidie. ⓘ

Genetische Tests

Aufgrund des Nachweises von fetalen Zellen und fetaler DNA, die im mütterlichen Blut zirkulieren, wird die nichtinvasive Diagnose der fetalen Aneuploidie immer vielversprechender. Die Entwicklung einer Vielzahl von Screening-Methoden für fetale Aneuploidie und andere Chromosomenaberrationen ist aufgrund der Entdeckung zirkulierender fetaler Nukleinsäure im mütterlichen Blutplasma ein wichtiges Forschungsgebiet. Eine Meta-Analyse, die die Erfolgsrate der Verwendung von fetaler zellfreier DNA aus mütterlichem Blut zum Screening auf Aneuploidien untersuchte, ergab, dass diese Technik Trisomie 13 in 99% der Fälle, Trisomie 18 in 98% der Fälle und Trisomie 21 in 99% der Fälle nachweisen konnte. Fehlgeschlagene Tests mit fetaler zellfreier DNA treten eher bei Föten mit Trisomie 13 und Trisomie 18 auf, nicht jedoch bei Trisomie 21. Frühere Studien fanden erhöhte Spiegel von zellfreier fetaler DNA für Trisomie 13 und 21 im mütterlichen Serum im Vergleich zu Frauen mit euploiden Schwangerschaften. Eine Erhöhung der zellfreien DNA für Trisomie 18 wurde jedoch nicht beobachtet. Das Hauptproblem bei der Verwendung von zellfreier DNA ist, dass zirkulierende fetale kernhaltige Zellen nur drei bis sechs Prozent der DNA im mütterlichen Blutplasma ausmachen. Daher wurden zwei wirksame Methoden entwickelt, die für den Nachweis fetaler Aneuploidie verwendet werden können. Der erste besteht in der Messung des Allelverhältnisses von Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNPs) in der mRNA-kodierenden Region in der Plazenta. Der nächste Ansatz besteht darin, sowohl die mütterliche als auch die fetale DNA zu analysieren und nach Unterschieden in den DNA-Methylierungsmustern zu suchen. ⓘ

Digitale PCR

Kürzlich wurde vorgeschlagen, dass die digitale PCR zum Nachweis von fetaler Aneuploidie unter Verwendung von fetaler DNA und RNA im mütterlichen Blutplasma eingesetzt werden kann. Die Forschung hat gezeigt, dass die digitale PCR zur Unterscheidung zwischen normaler und aneuploider DNA unter Verwendung fetaler DNA im mütterlichen Blutplasma eingesetzt werden kann. ⓘ

Eine Abwandlung der PCR-Technik, die so genannte Multiplex-Ligations-abhängige Sondenamplifikation (MLPA), die auf DNA abzielt, wurde nach und nach für die Diagnose der fetalen Aneuploidie als chromosomen- oder genspezifischer Test eingesetzt. ⓘ

Shotgun-Sequenzierung

Fötale Zell-DNA wurde mit Hilfe der Shotgun-Sequenzierungstechnologie direkt sequenziert. Diese DNA wurde aus dem Blutplasma von achtzehn schwangeren Frauen gewonnen. Anschließend wurde das Chromosom anhand der Quantifizierung der Fragmente kartiert. Dabei wurden fortschrittliche Methoden der DNA-Sequenzierung eingesetzt, die zu einer parallelen Sequenzierung der fötalen DNA führten. Die Anzahl der Sequenz-Tags, die jedem Chromosom zugeordnet wurden, wurde gezählt. Ein Überschuss oder Mangel an einem der Chromosomen bedeutete, dass es sich um ein fetales Aneuploid handelte. Mit dieser Methode der Shotgun-Sequenzierung konnten die Trisomie 21 (Down-Syndrom), die Trisomie 18 (Edward-Syndrom) und die Trisomie 13 (Patau-Syndrom) erfolgreich identifiziert werden. Diese nichtinvasive Diagnosemethode wird nun verstärkt eingesetzt und weiter erforscht. ⓘ

Andere Techniken

Fötale Komponenten in Proben aus mütterlichem Blutplasma können mit genomweiten Techniken nicht nur durch Gesamt-DNA, sondern auch durch methylierte DNA-Immunpräzipitation (mit Tiling Array), microRNA (wie mit Megaplex) und Gesamt-RNA (RNA-Sequenzierung) analysiert werden. ⓘ

Akzeptanz der Patientinnen

Es wurde untersucht, wie die Frauen über die nichtinvasive Diagnose von fetalen Aneuploiden anhand von mütterlichem Blut denken. Diese Studie wurde anhand von Umfragen durchgeführt. Es wurde berichtet, dass zweiundachtzig Prozent der schwangeren Frauen und neunundsiebzig Prozent der Medizinstudentinnen dieser Art der Diagnose positiv gegenüberstehen und zustimmen, dass sie für die pränatale Betreuung wichtig ist. Insgesamt äußerten sich die Frauen optimistisch, dass diese Form der Diagnose in Zukunft verfügbar sein wird. ⓘ

Ethische und praktische Fragen

Nicht-genetische pränatale Tests

Die Eltern müssen fundierte Entscheidungen über Screening, Diagnose und die daraus resultierenden Maßnahmen treffen. Viele Screening-Tests sind ungenau, so dass ein besorgniserregendes Testergebnis häufig zu zusätzlichen, invasiveren Tests führt. Wenn ein pränataler Test eine schwere Behinderung bestätigt, stehen viele Eltern vor der Entscheidung, die Schwangerschaft fortzusetzen oder abzutreiben. Die "Option" des Screenings wird zu einer unerwarteten Entscheidungspflicht. Siehe Unrechtmäßiger Schwangerschaftsabbruch. ⓘ

Bei einigen genetischen Erkrankungen, z. B. Mukoviszidose, kann eine Anomalie nur festgestellt werden, wenn dem Fötus DNA entnommen wird. In der Regel ist dazu eine invasive Methode erforderlich. ⓘ

Bei der Ultraschalluntersuchung eines Fötus, die als Screeningtest gilt, können manchmal subtile Anomalien übersehen werden. Studien zeigen zum Beispiel, dass ein detaillierter Ultraschall im 2. Trimester, auch Level-2-Ultraschall genannt, etwa 97 % der Neuralrohrdefekte wie Spina bifida erkennen kann. Die Ultraschallergebnisse können auch "weiche Anzeichen" wie einen echogenen intrakardialen Herd oder eine Choroidplexuszyste zeigen, die normalerweise normal sind, aber mit einem erhöhten Risiko für Chromosomenanomalien verbunden sein können. ⓘ

Auch bei anderen Screening-Tests, wie dem Quad-Test, kann es zu falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnissen kommen. Selbst wenn die Ergebnisse des Quad-Tests positiv sind (oder, genauer gesagt, wenn der Quad-Test ein Ergebnis liefert, das ein Risiko von mindestens 1:270 für eine Anomalie aufweist), ist die Schwangerschaft in der Regel normal, aber es werden zusätzliche diagnostische Tests angeboten. Bedenken Sie, dass das Down-Syndrom bei etwa 1:400 Schwangerschaften auftritt; wenn Sie 4000 Schwangerschaften mit einem Quad-Test untersuchen würden, gäbe es wahrscheinlich 10 Down-Syndrom-Schwangerschaften, von denen der Quad-Test mit seiner 80-prozentigen Sensitivität 8 als risikoreich einstufen würde. Der Quad-Test würde auch 5 % (~200) der 3990 normalen Frauen als Hochrisikoschwangerschaft einstufen. Daher würde man etwa 208 Frauen sagen, dass sie ein hohes Risiko haben, aber wenn sie sich einem invasiven Test unterziehen, werden nur 8 (oder 4 % des Pools mit hohem Risiko) als positiv bestätigt, und 200 (96 %) werden erfahren, dass ihre Schwangerschaften normal sind. Da bei der Fruchtwasseruntersuchung die Wahrscheinlichkeit einer Fehlgeburt bei etwa 0,5 % liegt, könnte es bei einer dieser 200 normalen Schwangerschaften aufgrund des invasiven Verfahrens zu einer Fehlgeburt kommen. Von den 3792 Frauen, denen der Quad-Test ein geringes Risiko bescheinigt, werden 2 ein Baby mit Down-Syndrom zur Welt bringen. Der Quad-Test hat also einen positiven Vorhersagewert (PPV) von 4 %, da nur 4 % der Frauen, die durch den Screening-Test als "Hochrisiko" eingestuft werden, tatsächlich einen betroffenen Fötus bekommen. Die anderen 96 % der Frauen, denen ein "hohes Risiko" attestiert wird, stellen fest, dass ihre Schwangerschaft normal verläuft. ⓘ

Zum Vergleich: Bei denselben 4000 Frauen würde ein Screening-Test mit einer Sensitivität von 99 % und einer Falsch-Positiv-Rate von 0,5 % alle 10 Positiven aufspüren, während er 20 normalen Frauen mitteilt, dass sie positiv sind. Daher würden sich 30 Frauen einem bestätigenden invasiven Verfahren unterziehen, und 10 von ihnen (33 %) würden als positiv bestätigt und 20 würden erfahren, dass sie eine normale Schwangerschaft haben. Von den 3970 Frauen, bei denen das Screening einen negativen Befund ergibt, würde bei keiner der Frauen eine Schwangerschaft eintreten. Daher hätte ein solches Screening einen positiven Vorhersagewert von 33 %. ⓘ

Die reale Falsch-positiv-Rate für den Quad-Test (wie auch für den kombinierten 1. Trimester-Test, den integrierten Test usw.) liegt bei über 5 %. 5 % war die Rate, die in den großen klinischen Studien angegeben wurde, die von den besten Forschern und Ärzten durchgeführt wurden, bei denen alle Ultraschalluntersuchungen von gut ausgebildeten Sonographen durchgeführt wurden und das Schwangerschaftsalter des Fötus so genau wie möglich berechnet wurde. In der realen Welt, in der die Berechnung des Schwangerschaftsalters eine weniger präzise Kunst ist, sind die Formeln, mit denen der Risikowert einer Patientin ermittelt wird, nicht so genau, und die falsch-positive Rate kann höher sein, sogar 10 %. ⓘ

Aufgrund der geringen Genauigkeit herkömmlicher Screening-Tests entscheiden sich 5-10 % der Frauen, häufig ältere Frauen, für einen invasiven Test, selbst wenn sie bei dem Screening einen niedrigen Risikowert erhalten haben. Eine Patientin, die einen Risikowert von 1:330 erhalten hat, ist zwar technisch gesehen risikoarm (da der Grenzwert für hohes Risiko üblicherweise mit 1:270 angegeben wird), wird sich aber mit größerer Wahrscheinlichkeit dennoch für einen invasiven Bestätigungstest entscheiden. Andererseits wird eine Patientin, die einen Risikowert von 1:1000 erhält, eher davon überzeugt sein, dass ihre Schwangerschaft normal ist. ⓘ

Sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Ergebnisse haben große Auswirkungen auf ein Paar, wenn es das Ergebnis erfährt oder wenn das Kind geboren wird. Diagnostische Tests wie die Fruchtwasseruntersuchung gelten in Bezug auf die Defekte, auf die sie prüfen, als sehr genau, obwohl auch diese Tests nicht perfekt sind und eine Fehlerquote von 0,2 % aufweisen (oft aufgrund seltener Anomalien wie dem Mosaik-Down-Syndrom, bei dem nur einige der fötalen/lazentaren Zellen die genetische Anomalie tragen). ⓘ

Ein höherer mütterlicher AFP-Serumspiegel weist auf ein größeres Risiko für Anenzephalie und offene Spina bifida hin. Dieses Screening ist zu 80 % für Spina bifida und zu 90 % für Anenzephalie empfindlich. ⓘ

Die Acetylcholinesterase und der AFP-Spiegel im Fruchtwasser sind bei der Vorhersage von Neuralrohrdefekten empfindlicher und spezifischer als AFP. ⓘ

Viele Fetalmediziner machen sich nicht einmal die Mühe, einen AFP-Test bei ihren Patientinnen durchzuführen, da sie im zweiten Trimester bei allen einen ausführlichen Ultraschall machen, der eine 97%ige Entdeckungsrate für Neuralrohrdefekte wie Anenzephalie und offene Spina bifida hat. Die Durchführung von Tests zur Feststellung möglicher Geburtsfehler ist in allen US-Bundesstaaten vorgeschrieben. Werden die Probleme nicht frühzeitig erkannt, kann dies gefährliche Folgen für die Mutter und das Kind haben. OBGYNs können dafür verantwortlich gemacht werden. In einem Fall wurde einem Mann, der mit Spina bifida geboren wurde, aufgrund der Nachlässigkeit des Gynäkologen bei der Durchführung von AFP-Tests eine Entschädigung in Höhe von 2 Millionen Dollar zugesprochen, abgesehen von den medizinischen Kosten. ⓘ

Kein pränataler Test kann alle Formen von Geburtsfehlern und Anomalien aufdecken. ⓘ

Pränatale Gentests

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Unsicherheit bei pränatalen Gentests. Die Unsicherheit bei Gentests resultiert aus mehreren Gründen: Der Gentest wird mit einer Krankheit in Verbindung gebracht, aber die Prognose und/oder Wahrscheinlichkeit ist unbekannt, der Gentest liefert andere Informationen als die bekannte Krankheit, auf die er getestet wurde, gefundene genetische Varianten haben eine unbekannte Bedeutung, und schließlich können die Ergebnisse nicht mit den gefundenen fötalen Anomalien in Verbindung gebracht werden. Richardson und Ormond haben sich eingehend mit dem Problem der Ungewissheit bei Gentests befasst und dessen Auswirkungen auf die Bioethik erläutert. Erstens wird bei pränatalen Tests der Grundsatz der Wohltätigkeit vorausgesetzt, da sie das Risiko einer Fehlgeburt verringern. Allerdings können unsichere Informationen aus Gentests den Eltern schaden, indem sie Ängste auslösen und zum Abbruch eines Fötus führen, der wahrscheinlich gesund ist. Zweitens wird der Grundsatz der Autonomie aufgrund des mangelnden Verständnisses der neuen Technologien und des sich wandelnden Wissens auf dem Gebiet der Genetik untergraben. Und drittens wirft der Grundsatz der Gerechtigkeit Fragen hinsichtlich des gleichberechtigten Zugangs zu neuen pränatalen Tests auf. ⓘ

Verfügbarkeit von Behandlungen

Wenn eine genetische Krankheit festgestellt wird, gibt es oft keine Behandlung, die dem Fötus vor der Geburt helfen kann. In den USA gibt es jedoch pränatale Operationen für Spina bifida-Föten. Eine frühzeitige Diagnose gibt den Eltern Zeit, sich über die Behandlung und Pflege nach der Geburt oder in einigen Fällen über einen Schwangerschaftsabbruch zu informieren und zu beraten. Genetische Berater werden in der Regel hinzugezogen, um den Familien zu helfen, informierte Entscheidungen über die Ergebnisse der pränatalen Diagnose zu treffen. ⓘ

Aufklärung der Patienten

Forscher haben untersucht, wie sich die Bekanntgabe der Ergebnisse einer Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) oder einer Chorionzottenbiopsie (CVS) zu einem festen Datum im Vergleich zu einem variablen Datum (d. h. "wenn verfügbar") auf die Ängste der Mütter auswirkt. Die systematische Durchsicht der einschlägigen Artikel ergab keine schlüssigen Beweise für die Herausgabe von Fruchtwasserergebnissen, sobald sie verfügbar sind (im Vergleich zur Herausgabe der Ergebnisse zu einem vorher festgelegten festen Datum). Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass weitere Studien erforderlich sind, in denen die Auswirkungen verschiedener Strategien zur Bekanntgabe von CVS-Ergebnissen auf die Ängste von Müttern untersucht werden. ⓘ

Bedenken von Behindertenrechtsaktivisten und Wissenschaftlern

Behindertenrechtsaktivisten und Wissenschaftler haben eine kritischere Sicht auf pränatale Tests und ihre Auswirkungen auf Menschen mit Behinderungen vorgeschlagen. Sie argumentieren, dass es Druck gibt, Föten abzutreiben, die mit Behinderungen geboren werden könnten, und dass dieser Druck auf eugenischen Interessen und ableistischen Stereotypen beruht. Diese selektive Abtreibung beruht auf der Vorstellung, dass Menschen mit Behinderungen kein erstrebenswertes Leben führen können, dass sie "defekt" sind und dass sie eine Belastung darstellen, während Behindertenwissenschaftler argumentieren, dass "Unterdrückung das ist, was an Behinderung am meisten behindert". Marsha Saxton schlägt vor, dass Frauen sich fragen sollten, ob sie sich auf reale, sachliche Informationen über Menschen mit Behinderungen oder auf Stereotypen verlassen, wenn sie sich für die Abtreibung eines behinderten Fötus entscheiden. ⓘ

Gesellschaftlicher Druck

Die Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) ist zum Standard bei der Schwangerenvorsorge für Frauen geworden, die "gefährdet" sind oder ein bestimmtes Alter überschritten haben. Die breite Anwendung der Fruchtwasseruntersuchung wurde als konsumorientiert bezeichnet, und einige argumentieren, dass dies mit dem Recht auf Privatsphäre kollidieren kann. Die meisten Geburtshelfer (je nach Land) bieten ihren Patientinnen routinemäßig den AFP-Triple-Test, den HIV-Test und Ultraschalluntersuchungen an. Fast alle Frauen treffen sich jedoch mit einem genetischen Berater, bevor sie sich für eine Pränataldiagnose entscheiden. Aufgabe des genetischen Beraters ist es, die Frauen genau über die Risiken und Vorteile der Pränataldiagnostik zu informieren. Genetische Berater sind darin geschult, nicht-direktiv zu sein und die Entscheidung der Patientin zu unterstützen. Einige Ärzte raten Frauen zu bestimmten pränatalen Tests, und auch der Partner der Patientin kann die Entscheidung der Frau beeinflussen. ⓘ

Anwendungsrisiken

Psychische Belastung

Bis zu einem aussagekräftigen Untersuchungsergebnis besteht mitunter eine eingeschränkte Mutter-Kind-Beziehung durch die gesellschaftlich und persönlich zumindest latent als „Schwangerschaft auf Probe“ bewertete Basis. Eine gefühlsmäßig starke Bindung wird teilweise erst bei unauffälligem Befund zugelassen, wodurch sich die Option des Schwangerschaftsabbruches bei auffälligem Befund auch emotional weitestmöglich offen gehalten wird. Mitunter ist für die Schwangere die Zeit bis dahin psychisch schwierig; „aus dem Gefühl, das Kind zur Disposition gestellt zu haben, erwachsen die meisten Schuldgefühle“, da die Gesundheit des Fötus als ausschlaggebendes Kriterium für dessen Annahme oder Ablehnung betrachtet wird. Andererseits trägt ein unauffälliger Befund zur Beruhigung der Eltern bei. Werdenden Eltern wird vor der Inanspruchnahme pränataler Diagnostik empfohlen, Beratungsangebote in Anspruch zu nehmen. Vor allem bei familiären Vorbelastungen ist es ratsam, eine Genetische Beratungsstelle aufzusuchen. ⓘ

Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland

Die im Laufe der Schwangerschaft anzuwendenden Untersuchungen sind in den sogenannten „Mutterschaftsrichtlinien“ (Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, 1999; siehe auch Abbildung) beschrieben. Zu diesen Untersuchungen zählen das Anamnesegespräch, eine allgemeinmedizinische Untersuchung, verschiedene serologische Untersuchungen wie Tests auf Infektionskrankheiten wie Röteln, HIV, Hepatitis B und Toxoplasmose (bei begründetem Verdacht) und auf das Vorhandensein mütterlicher Blutgruppenantikörper, die zu einer Läsion fetaler Erythrozyten führen könnten, drei Ultraschalluntersuchungen, wovon eine explizit zur Aufspürung von körperlichen Fehlbildungen dient (Feinultraschall), und so weiter. Sollten sich aufgrund der Vorsorgeuntersuchungen Hinweise auf eine Risikoschwangerschaft, z. B. aufgrund von Fehlbildungen des Kindes ergeben, so ist der Arzt gehalten, die Schwangere über die Möglichkeiten einer humangenetischen Beratung und einer humangenetischen Untersuchung durch Chorionzottenbiopsie, Amniozentese o. Ä. aufzuklären. ⓘ

Möglichkeiten, Grenzen und gesellschaftliche Wirkung

Beispiel: Prävention der Thalassämie auf Zypern

Zypern ist ein Land mit besonders hoher Prävalenz der β-Thalassaemia major, einer vererbten Bluterkrankung, die nur mit sehr hohem Aufwand zu behandeln ist. Anfang der 1970er Jahre zeichnete sich ab, dass durch neue Therapien die Zahl der Erkrankten rapide anstieg, weil diese immer länger überlebten. Es wurde mit einer Verdopplung der Zahl der Erkrankten in etwa 8 Jahren gerechnet, damit war absehbar, dass die Kosten der Versorgung der Thalassämieerkrankten ohne weitere Maßnahmen zum Kollaps des Gesundheitssystems führen würden.
Seit 1976 gibt es darum auf Zypern ein Programm zur Aufklärung und freiwilligem genetischen Screening und auch die Pränataldiagnostik wurde gezielt ausgeweitet. Die Gentests, die vorgeburtliche Diagnostik und eine eventuelle Abtreibung sind kostenlos. Seit einigen Jahren ist auf Zypern anstelle der Pränataldiagnostik mit anschließender Abtreibung auch die Präimplantationsdiagnostik als Alternative verfügbar. Paaren mit Kinderwunsch, bei denen beide Partner Träger sind, wird in einer Beratung eine freiwillige Pränataldiagnostik nahegelegt. Etwa 200 solcher pränatalen Untersuchungen werden pro Jahr auf das Vorliegen einer Thalassämie durchgeführt und führen jährlich in etwa 50 Fällen zu einem Schwangerschaftsabbruch. ⓘ

Anfängliche Widerstände der orthodoxen Kirche gegen eine drohende Ausweitung der Schwangerschaftsabbrüche wurden soweit überwunden, dass seit 1983 die Kirche von allen Brautpaaren vor einer Heirat eine Bescheinigung über die Teilnahme am Screening und einer entsprechenden humangenetischen Beratung verlangt. Tatsächlich verzichten offensichtlich einige Paare (unter 3 %) nach einer solchen Beratung auf eine Heirat. ⓘ

Durch all diese Maßnahmen konnte eine Reduzierung der Neuerkrankungen von 70 pro Jahr Mitte der 1970er Jahre auf heute etwa 2 pro Jahr erreicht werden. Die Ausgaben für das Thalassämiemedikament Deferoxamin sind um die Hälfte gesunken, die Zahl der Patienten seit einiger Zeit konstant bei etwa 630. Da auf Zypern nahezu jede Familie von der Thalassämie betroffen ist, gibt es gegen diese freiwillige Eugenik keinen nennenswerten Widerstand in der Bevölkerung. Nahezu jeder erwachsene Einwohner im heiratsfähigen Alter kennt aufgrund eines Gentests seinen eigenen Thalassämie-Status, weiß also, ob er Träger des Gendefektes ist. ⓘ

Gesetzliche Einschränkungen

In Kulturen mit der gesellschaftlichen Erwartung an die Frauen, Söhne zu gebären (z. B. Staaten wie China, Indien), wird häufig ein Schwangerschaftsabbruch eingeleitet, sobald vorgeburtliche Untersuchungen ein Mädchen ankündigen. Verstärkt durch die Ein-Kind-Politik kommen z. B. in China auf 10 neugeborene Mädchen 12 Jungen. Um Frauenmangel als eine daraus resultierende gesellschaftliche Spätfolge zu verhindern, wird in vielen Ländern die vorgeburtliche Diagnostik nur eingeschränkt erlaubt. ⓘ